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7/24/2019 Nicolle Nick
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Autorizaciones www.asisa.es
VOLANTE DE AUTORIZACIN DE SERVICIOS
VOLANTE PARA EL MDICO
AUTORIZADO
Nro. de Documento
Autorizaciones www.asisa.es
Asegurado
NICOLLE PEREZ BARBOSA1009 287968922 02 04-2001
3500
Fec. Nac.
DelegacinASISTENCIA SANITARIA ISFAS A
Mdico Ordenante
Sr(a) QUINTA MEDICA DE REPOSO S.A.
07-0-35108/35 Fecha de Prescripcin 12-11-2015
Mdico Realizador
Sr(a) CENTRO MEDICO FINLAY S.C.P.
07-0-35145/35
Fecha de Realizacin:
Firma del Realizador
Rgimen Asistencial 1. Consultas externas4 sesiones autorizadas (mximas)
Prestacin SESION PSICOTERAPIA
Actos Autorizados3406306 SESION PSICOTERAPIA
09163595705.01 Fec Autorizacin 12-11-2015 Caduca a los 30 das Terminal US3524
Observaciones COMIENZO TTO 2015
93.8
En cumplimiento de lo dispuesto en la LOPD y con la finalidad de cumplir, controlar y ejecutar la prestacin sanitaria garantizada en el contrato de seguro, as como llevar a cabo la planificacin, evaluacin y mejora de la atencin proporcionad
compaa, incluidos dentro de sus programas de mejora de la calidad de la asistencia, a travs de la identificacin de sus necesidades tanto preventivas, como curativas y de mantenimiento de su salud, el asegurado consiente expresamente q
datos de carcter personal, incluidos los de salud, sean tratados por ASISA, y a tal fin autoriza a la Clinica/Hospital que haya efectuado la prestacin, para que todos los datos y circunstancias derivadas de su proceso asistencial sean comunica
la misma en la forma que por su parte se solicite. Asimismo, el asegurado consiente expresamente a que sus datos de carcter personal, salvo los datos de salud, sean cedidos a entidades colaboradoras de ASISA.
Para ejecutar los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de l os datos, el asegurado deber dirigirse a ASISA (Calle Juan Ignacio Luca de Tena, 12. 28027 Madrid).
Autorizaciones www.asisa
09163595705
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