İnfluenza ve pnömokok bağışıklaması · 2015. 6. 10. · name of pandemic date deaths case...
TRANSCRIPT
İnfluenza ve Pnömokok
Bağışıklaması
Dr Şebnem Çalık
İnfluenza
Bağışıklaması
İnfluenza
• Tüm dünyada ciddi morbidite ve mortalite nedenidir
• Ani başlayan, 2-7 gün süren ateş, öksürük, baş ağrısı,
kas ve eklem ağrısı, keyifsizlik, ve burun akıntısı ile
karakterizedir, çoğu zaman tedavisiz iyileşir
– Çocuklar, gebeler, yaşlılarda, altta yatan hastalığı olanlarda ağır
hastalık, ciddi komplikasyonlar ölüm meydana gelebilir
• Kuzey yarımkürede genellikle sonbahar ve kış aylarında
salgınlara neden olur
İnfluenza Virüsleri
Tip A sub-tip H1N1 sub-tip H3N2 Sub-tip H1N2
Tip B
Tip C
• Orthomyxoviridae
ailesinden
• Pleomorfik ve kılıflı
• Negatif sarmallı ve
segmentli RNA
genomu
• A, B ve C tipleri
• Tip A: kuşlarda ve
memelilerde
• Tip B ve Tip C:
insanda
İnfluenza A Yüzey Antijenleri ve Türlerdeki
Dağılımı
Hemaglütinin tipleri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
İnsan X X X !
Domuz X X
At X X
Kuş X X X X X X X X X X X X X X X X
Nöraminidaz tipleri
1 2 3 4 5 6 7 8 9
İnsan X X
Domuz X X
At X X
Kuş X X X X X X X X X
17
X
Geçmişte İnfluenza Pandemileri
Name of pandemic Date Deaths Case fatality rate Subtype involved Pandemic Severity
Index
1889–1890 flu
pandemic
(Asiatic or Russian Flu)
1889–1890 1 million 0.15% possibly H3N8
or H2N2 N/A
1918 flu pandemic
(Spanish flu) 1918–1920 20 to 100 million 2% H1N1 5
Asian Flu 1957–1958 1 to 1.5 million 0.13% H2N2 2
Hong Kong Flu 1968–1969 0.75 to 1 million <0.1% H3N2 2
Russian flu 1977–1978 no accurate count N/A H1N1 N/A
2009 flu pandemic[ 2009–2010 105,700-395,600 0.03% H1N1 N/A
Riskli gruplar
• Altı- 59 ay arası çocuklar
• ≥50 yaş kişiler
• Kronik akciğer, kalp,
böbrek, karaciğer,
nörolojik, hematolojik,
metabolik hastalığı
olanlar
• Bağışıklık yetmezliği
• İnfluenza sezonunda
gebe yada gebe
kalacaklar
• Aspirin kullanan 6 ay-18
yaş arası çocuklar
• Bakımevlerinde kalanlar
• Aşırı şişmanlar (VKİ ≥40)
• İnfluenzaya bağlı
komplikasyon riski
taşıyanlarla yaşayan ya
da onlara bakanlar;
– Sağlık personeli*
Risk Grubunda Bulunan Bireylerin
Tahmini Sayısı
Risk Grupları Yaş Grubu Tahmini Sayı
Yaşlı ≥65 5 milyon
Diyabet >20 6.5 milyon
KOAH >40 4.4 milyon
Astım Her Yaştan 6.6 milyon
Kronik Böbrek H >18 7.4 milyon
Kronik Kalp H Her yaştan 3.0 milyon
Toplam 33.8 milyon 1.ADDRESS BASED POPULATION REGISTRATION SYSTEM POPULATION CENSUS RESULTS, 2009. Prime Ministry Republic of Turkey.
2. http://www.turkstat.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=6178 (accessed on 10. 11.2010)
3. http://www.itf.istanbul.edu.tr/index.php?option=com_content&view=article&id=707:turdep-ii-sonuclarnn-oezeti (accessed on 10. 11.2010)
4.Lancet 2007;370(9589): 741–50.
5. Eur Respir J 2009;33:724-33
6.Nephrol Dial Transplant 2010 Nov 4. [Epub ahead of print]
7. http://www.tekharf.org/2009.html (accessed on 11.11.2010)
8. http://www.turkstat.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=6178&tb_id=3 (accessed on 22. 11.2010)
İnfluenza ile Savaşma Yolları
• Sürveyans – DSÖ, Türkiye CDC, Halk Sağlığı Kurumu
– Etkenin saptanması, aşı ile suşların uyumu, antiviral direnç,
alınacak önlem, pandemik suşların belirlenmesi ve plan
hazırlanması
• Eğitim
• Bağışıklama
• Tedavi
http://www.flunewseurope.org/
Saptanan İnfluenza Virüsleri
Neden İnfluenza Bağışıklaması?
• Riskli gruplarda morbidite ve mortaliteyi azaltır
• Çocuklarda okul devamsızlığını azaltır
• Antibiyotik kullanımını azaltır
• Toplumda hastalığın yayılımını azaltır
• İşgücü kaybını azaltır
İnfluenza Aşısı
• DSÖ her yıl Şubat ayında Kuzey yarımkürede bir
sonraki sezonda aşıya alınacak suşlar ile ilgili
öneride bulunur
• Kuzey yarımkürede 2014-15 yılında önerilen aşı
suşunun içeriği
– A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus
– A/Texas/50/2012 (H3N2)-like virus
– B/Massachusetts/2/2012-like virus
– 4 valanlı aşıda B/Brisbane/60/2008-like virus de var http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0006/259404/WHO-Regional-Office-for-Europe-recommendations-on-
influenza-vaccination-during-the-2014-2015-winter-season-Eng.pdf
Aşının Koruyuculuk Süresi H
A (
geom
etr
ik o
rtala
ma t
itre
)
52 27 19 11 3
0
100
200
300
400
500
600
700
Koruma
Düzeyi
Haftalar
H1N1
H3N2
B
0
Hehme et al. 2002; Saenger et al. 2002
İnfluenza Aşıları
• İnaktif İnfluenza Aşısı (IIV)
– Yumurtada üretilmiş (IIV3)*
– Hücre kültüründe üretilmiş (ccIIV3)
– Yumurtada üretilmiş dörtlü aşı (IIV4)
• Rekombinan İnfluenza Aşısı (RIV3)
• Canlı Zayıflatılmış İnfluenza Aşısı (LAIV4)
İnfluenza Aşıları
Tam hücreli Split aşılar Subunit aşılar
Saflaştırılmış partiküller Saf NA ve HA Influenza virüsü
Manufacturer
Name of
product* Vaccine type Adjuvant Administration route Produced in Age recommended
Abbot healthcare Influvac
Imuvac Inactivated None im Egg From 6 months
AstraZeneca
Fluenz
(US trade
name Flumist)
Live attenuated None intranasal Egg From 24 months to
17 years
GlaxoSmithKline
Trivalent:
Fluarix**
Alpharix
Influsplit
Quadrivalent:
Fluarix Tetra
Alpharix Tetra
Influsplit Tetra
Inactivated/split None Trivalent im, sc
Quadrivalent im Egg
Trivalent:
From 6 months
Quadrivalent:
From 3 years
Novartis
Agrippal
Fluvirin
Optaflu
Fluad
Inactivated/subunit
None
None
None
Squalene
(MF59)
im
Egg
Egg
Cell
Egg
From 6 months
From 4 years
From 18 years
From 65 years
Omninvest Fluval AB Inactivated Aluminium
phosphate gel im Cell From 6 months
Pfizer/CSL Australia Afluria***
Enzira
Inactivated
Inactivated
None
None
im
im
Egg
Egg
From 5 years,
however increased
fever reported in
children 6 months to
5 years
Sanofi Pasteur
Vaxigrip**
Intanza 9µg
Intanza 15µg
Inactivated
Inactivated
Inactivated
None
None
None
im
Intradermal
Intradermal
Egg
Egg
Egg
From 6 months
From 18-59 years
From 60 yrs
2014-2015 yılında ACIP önerileri
• ≥6 ay tüm bireylere her yıl aşı olması
önerilmektedir
• Canlı atenue aşı 2-8 yaş aralığındaki
çocuklara uygunsuz bir durum yoksa
önerilir (kategori A)
– 8 yaş sınırı etkinliğin 2-6 yaşta daha iyi olması
ve hiç aşılanmamış çocuklarda 2 doz aşı için
8’in üst sınır olması nedeniyle
Canlı Zayıflatılmış Aşının Önerilmediği
Kişiler (ACIP)
• <2 yaş, >49 yaş
• 2-17 yaş aralığındaki
aspirin kullananlar
• İnfluenza aşısına ciddi
alerji öyküsü
• Gebeler
• Bağışıklığı baskılanmış
olanlar
• Yumurta alerjisi
• Son bir yılda astım atağı
geçiren 2-4 yaş çocuklar*
• Son 48 saat içinde
İnfluenza için antiviral
alanlar
• Bağışıklığı
baskılanmışlara bakım
verenler (7 gün)
• Yıldan yıla
• Virüs tipi/alttipine göre
• Aşı tipine göre
• Daha önce aşılanmış olmaya göre
• Olgu tanımına göre
• Aşılanın yaşına göre
– <1 yaş çocuklar, yaşlılar
• Atak hızına göre değişmektedir
Aşının Etkinliği
Vaccine 2008;26S: D17
Aşının Türüne Göre Farklı Sonuçlar
Olgu Tanımına Göre
Aşının Etkinliği
Wood et al,
N=90 000
working adults
Merlin et al,
N=53 000
military personnel
Wood SC, et al Vaccine 17 (Suppl. 3); S81–S87 Merlin et al BEH 41;1975–6.
Virus Res 2004;103: 133
Eskiden Var Olan Bağışıklık
İnfluenza Aşısının Etkinliği
Influenza
Season† Reference Study Site(s) No. of Patients‡
Adjusted Overall
VE (%) 95% CI
2004-05 Belongia 2009 WI 762 10 -36, 40
2005-06 Belongia 2009 WI 346 21 -52, 59
2006-07 Belongia 2009 WI 871 52 22 ,70
2007-08 Belongia 2011 WI 1914 37 22, 49
2009-10 Griffin 2011 WI, MI, NY, TN 6757 56 23, 75
2010-11 Treanor 2011 WI, MI, NY, TN 4757 60 53, 66
2011-12 Ohmit 2014 WI, MI, PA, TX,
WA 4771 47 36, 56
2012-13 McLean 2014 WI, MI, PA, TX,
WA 6452 49 43, 55
2013-14 Unpublished WI, MI, PA, TX,
WA 5990 51 43, 58
2014-15 Flannery 2015 WI, MI, PA, TX,
WA 2321 23 8, 36
http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/effectiveness-studies.htm
Risks associated with seasonal influenza infection Risks associated with seasonal influenza vaccination*
Common symptoms
Fever, sore throat, runny nose, dry cough, fatigue, headache,
and muscle ache.
Croup and bronchiolitis common in children.
Common adverse event (<1/100)
Soreness/pain, redness and/or swelling around the injection
site.
Short-term fever (1–2 days), may be high (>39.0 C°) in
children.
Short-term fatigue (1–2 days).
Muscle ache (1–2 days).
Adverse reactions are more common in children not
previously exposed to the vaccine or virus than in adults.
Possible complications
Bacterial pneumonia.
Ear infection.
Sinus infection.
Myocarditis.
Pericarditis.
Worsening of chronic medical condition present before
influenza illness (e.g. congestive heart failure).
Precipitation of severe cardiovascular or cerebrovascular
event
Rare adverse event (<1/1000)
Urticaria.
Febrile convulsions.
Rare complications
Septicaemia.
Encephalopathy.
Death.
Very rare adverse event (<1/10.000)
Anaphylaxis.
Paresthesies.
Guillain-Barré syndrome occurs less than one in one million
doses, the same rate as in the general population
Hastalık ve Aşı Risklerinin Karşılaştırılması (ECDC)
Pnömokok Bağışıklaması
28
Pnömokoklar
• İlk kez Pasteur tarafından 1881’de
izole edilmiştir
• Gram (+) bakteriler
• 90’dan fazla serotipi vardır,
subtipler
• Polisakkarit kapsül virülans
faktörüdür
• Tipe özgü antikor koruyucudur
29
Ölümler
İnvaziv Hastalık
Menenjit, sepsis, ciddi
pnömoni
Yaygın ve hafif seyreden hastalık
pnömoni, otitis media,
sinuzit, hafif bakteriyemi
Kaynak genellikle taşıyıcı insanlardır (nazofarinkste kolonize)
Solunum yoluyla bulaşır
Genellikle kış aylarında, ilkbahar başında 30
Major Klinik Formlar
• Noninvaziv form invaziv form
• Pnömoni bakteremi
Serotip hastalık ciddiyeti ve invaziv özellikle ilişkilidir
1.WHO. Acute Respiratory Infections (Update September 2009).
www.who.int/vaccine_research/diseases/ari/en/print.html. Accessed December 20, 2010.
2.CDC. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases.
11th ed. 2009;217-230.
3.Jansen AG et al. Clin Infect Dis. 2009;49:e23-e29.
Pnömokoksik
Hastalık
Menenjit
Invaziv
Bakteremi
Noninvaziv
(Mukozal)
Pnömoni Sinuzit Akut
Otitis Media
10
Hastalık yükü
• Yılda yaklaşık 1,6 milyon kişinin
pnömokoksik hastalık nedeniyle öldüğü
tahmin edilmektedir (DSÖ)
– Bu ölümlerin 0,7–1 milyonunu, çoğunluğu
gelişmekte olan ülkelerdeki <5 yaş çocuklar
oluşturmaktadır
32
İnvaziv Pnömokok Enfeksiyonu İçin Risk
Grupları
• ≥65 yaş, <2 yaş
• Kronik kalp/akciğer hastalığı
• DM
• Kronik karaciğer hastalığı
• Alkolizm
• Nefrotik sendrom
• KBY
• Anatomik veya işlevsel aspleni
• Orak hücreli anemi
• BOS kaçağı olanlar
• Hematolojik kanserler
• Organ ve kemik iliği
nakli
• Kemoterapiler, uzun
süreli yüksek doz
kortikosteroit kullanımı
• HIV enfeksiyonu
• Kohlear implantı olanlar
33
34
1998 ve 2008 yıllarında yaş gruplarına göre invaziv hastalık insidansı
*Rate per 100,000 population
Source: Active Bacterial Core Surveillance/EIP Network
Hac ve Ümre Ziyareti Yapanlar Risk
Grubuna Dahil midir?
35
• Kalabalık
• Farklı toplumlardan insanlar
• Yaş
• Kronik hastalık varlığı
Serotipler
• İnvaziv hastalık etkeni, kolonize ve dirençli
suşlar serotiple ilişkilidir
– Tüm serotiplerin patojen olma gücü farklıdır
• Serotip dağılım yaş, coğrafik bölge ve
sosyoekonomik durum ile ilişkilidir
• Serotipler, aşılama stratejileri ve zamana bağlı
olarak değişebilir
36
Mevcut Pnömokok Aşıları
• 1977 – 14 valanlı polisakkarit aşı lisans
aldı
• 1983 – 23 valanlı polisakkarit aşı lisans
aldı (PPSV23)
• 2000 – 7 valanlı polisakkarit konjuge aşı
lisans aldı (PCV7)
• 2010 – 13 valanlı PCV lisans aldı (PCV13)
37
Mevcut Pnömokok Aşıları
• PPSV
–1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B,
17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F
• PCV7
–4, 6B, 9V, 14,18C, 19F, 23F
• PCV10
–1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
• PCV13
–1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14,18C, 19A, 19F, 23F
38
PPSV23
Kapsüler polisakkarit yapı, 23 serovalan
İnvaziv hastalıktan koruyuculuk %60-70
>65 yaş erişkinler
19-64 yaş arasında risk gruplarındaki kişiler
2008 yılında 19-64 yaş aralığındaki sigara içenler
ve astım hastalarına da önerilmiştir
CDC Pink Book
39
PPSV23
• <2 yaş kullanılamaz, çocukluk çağı aşı
takviminde yer alamaz
• Koruyuculuk süresi sınırlıdır (3-5 yıl)
• Tekrarlayan dozlar ile uyarılabilir bir immün yanıt
oluşmaz Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M. CMAJ 2009;180(1):48-58.
WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiolo-gical Record 2012;87(14):129-44.
40
PPSV23
• Rapel doz sonrası antikor düzeyindeki artış
daha düşüktür
– Düşük bağışık yanıt fenomeni
– Mekanizma? Musler DM et al. J Infect Dis 2010;201(4):516-24
• Nazofarenks taşıyıcılığını önlemez
• >65 yaş grubunda pnömoni ve komplikasyonları
önleyici etkisi net değildir Honkanen PO et al.Vaccine 1999; 17:2493-2500
Vila Corcoles A et al. Clin Infect Dis 2006; 43(7):86-68
41
Cost of pneumococcal infections and cost-
effectiveness analysis of pneumococcal
vaccination at risk adults and elderly in Turkey
• ≥ 65 yaş (%60 kapsamlı)
• Risk grubunda (%40 kapsamlı)
• Tek doz PPSV23 aşılaması, aşı
yapılmamasına göre tasarruf sağlayıcıdır
• Türkiye’de erişkinlerde aşılama oranı
erişkinlerde %2’dir Akin L, Kaya M, Altinel S, Durand L.
Hum Vaccin. 2011 Apr;7(4):441-50.
42
43
≥65 yaş grubunda eş zamanlı İnfluenza
aşılaması ile daha yüksek etkinlik
gösterilmiş, maliyet etkin
PCV
• Kapsül antijeni toksik olmayan difteri toksinine (CRM197, PCV 7 ve 13), tiplendirilemeyen Haemophilus influenza (protein D PCV 10) dış membran proteinine bağlı
• <2 yaş kullanılabilir
44
PCV
• Mukozal koruma sağlar, aşı içeriğindeki
serotiplerin taşıyıcılığı azalır
• İndirekt etki, herd etki
• Antibiyotik direnci ile ilişkisi bilinen
serotiplere bağlı enfeksiyonlarda azalma Huss A, Scott P, Stuck AE, Trotter C, Egger M.CMAJ 2009;180(1):48-58.
WHO. Pneumococcal vaccines, Weekly Epidemiological Record
2012;87(14):129-44.
45
PCV7’nin Çocukluklarda İnvaziv Hastalık
İnsidansına Etkisi
Active Bacterial Core Surveillance/Emerging Infections Program
Network. J Infect Dis. 2010 ;201:32-41. 46
• İnvaziv pnömokok enfeksiyonlarında
azalma
• Pnömonilerde azalma
• Otit sayısı ve hastaneye başvuru
• Otit nedeni ile antibiyotik kullanımı
47
PCV
Şubat 2012’de PCV13, ABD’de ≥50 yaş
erişkinlerde FDA onayı almıştır
ACIP henüz >50 yaş sağlıklı erişkinlere
önermemektedir
Rapel önerilmez
48
PCV13
• PCV13’ün kapsadığı serotipler≥65 yaş
grubundaki invaziv hastalıkların 1/3’ünde
etkendir
• Bu yaş grubundaki invaziv hastalıkların %25’ine
sadece PPSV23 içeriğinde bulunan serotipler
neden olmaktadır
49 CDC. (PCV13) MMWR. 2012;61:394-5.
50
Uygulama Şeması
• ACIP ≥19 yaş grubundaki riskli bireylere PCV
aşı önermektedir
– Daha önce aşılanmamış olanlara, tek doz PCV13,
takiben en az sekiz hafta sonra PPSV23
– ≥1 PPSV23 uygulanmış olanlara, son dozdan en az
bir yıl sonra olmak üzere tek doz PCV13
– Ek PPSV23 uygulanması gerekenlere, PCV13’ten en
az sekiz hafta sonra, PPSV23’ten en az 5 yıl sonra
uygulanmalıdır
51
52
Yeni ACIP Önerileri (Eylül 2014)
• ≥65 yaş herkese PCV13 ve PPSV23 öneriliyor
• Daha önce hiç aşılanmamışsa önce PCV13 , 6-
12 ay sonra PPSV23 uygulanmalıdır
• Daha önce PPSV23 uygulanmışsa ≥12 ay sonra
PCV13 uygulanmalıdır
Ülkemizdeki durum
• 2008 yılında PCV7 ulusal çocukluk dönemi
bağışıklama programına dahil edildi
• 2011 yılında PCV13’e geçildi
54
Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?
• Yalçın ve ark 93 çocuk hasta ile yaptığı bir
çalışmada <2 y çocuklarda serotiplerin % 56’
sının PCV7 kapsamında olduğunu bildirmiştir Yalçin I, Gurler N, Alhan E et al. Serotype distribution and antibiotic susceptibility of invasive Streptococcus
pneumoniae diseases isolates from children in Turkey 2001-2004, Eur J Pediatr 2006; 165(9):654-7.
55
Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?
• Ceyhan ve ark menenjitli çocuklardan
yaygın serotipleri 5, 19F, 1 ve 23F
olduğunu bildirmiştir
• PCV 7, 10 ve 13 kapsayıcılığı tüm yaş
gruplarında tüm yaş gruplarında %41.8,
%85.2, %92.3’dür Ceyhan M, Yildirim I, Sheppard CL, George RC. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 29(3):289-93.
56
Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?
• Fırat ve ark yaş ayrımı yapılmaksızın 3
hastanede 72 menenjit etkeni suş ile yaptığı
çalışmada 23 (% 27.9), 19 (% 13.2) ve 14 (%
10.3) baskın serotipler olarak belirlemiştir
– Çocuk ve erişkin olgular
• Her iki aşıda da yer almaktadır
Firat M, Ersoy Y, Eşel D, Bayraktar M, Caylan R, Durmaz R. Mikrobiyol Bul 2006; 40(3):169-77.
57
Aşılar Ülkemizdeki Serotipleri Kapsıyor mu?
• ‘Pnömokokkal Hastalıklar Ulusal Laboratuvar
Sürveyans Ağı’ kapsamında 90’ın üzerindeki
invaziv izolatın analizinde 19F (% 19.4), 23F (%
9.7), 1 ve 3 (% 6.9) ve 14 (% 5.7) baskındır
• PCV7, 10 ve 13 ün kapsayıcılık oranı % 40.3, %
52.8 ve % 65.3’tür Yayınlanmamış veri, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı Daire Başkanlığı
Durmaz R. ANKEM Derg 2013;27(Ek 2):43-50
58
Pnömokok aşılarının maliyeti
•PNEUMO-23 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜSP. 1 KULL. HAZ. ENJEKTÖR -
SANOFI PASTEUR 22.98 TL (SGK kapsamında) ?
•PNEUMOVAX 23 0,5 ML ENJEKSIYONLUK COZELTI ICEREN 1
FLAKON - MERCK SHARP & DOHME 37.50 TL
•PREVENAR 13/0,5 ML IM ENJEKSIYON ICIN SUS. ICEREN
KUL.HAZIR ENJEKTOR - PFIZER 152.56 TL
•SYNFLORIX 0,5 ML ENJ. İÇİN SÜS.İÇEREN KUL.HAZIR ENJEKTÖR
- GLAXO SMITHKLINE 130,00 TL
59
60
İLGİNİZE TEŞEKKÜRLER