New cholesterol guidelines: Worth the wait?

• Toledo Aluizo Ana María

Caso 2:Mujer blanca de 63 años, no fumadora con diagnostico reciente de diabetes, con hipertension en tratamiento con lisinopril 5mg diarios. Sus valores de lipidos son:• Colesterol total: 160 mg/dL• Hdl_c 64 mg/dL• Trigliceridos : 100 mg/dL• LDL-C calculado 76 mg/dL

Su presion sistólica es de 129 mm/Hg, y basados en el nuevo riesgo calculado, su riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años es de 10.2 %.

De acuerdo a las nuevas guias ella deberia iniciar un tratamiento de estatinas de alta intensidad. (Atorvastatina 40-80mg)

• Los estudios controlados usualmente toman en cuenta concentraciones de LDL-C menores o iguales a 25 mg/dL.

• Con una reduccion del 50% con el uso de la terapia intensa de tratamiento con estatinas.

• Se considera que puede ser un buen inicio del tratamiento sin efectos adversos para la paciente, aunque cada paciente responde de modo distinto a la terapia.

• Sin embargo la terapia de alta intensidad de terapia con estatinas puede no ser necesaria para reducir el riesgo en todos los pacientes con diabetes, pero sin enfermedad vascular preexistente.

• Se ha comparado el uso de 10 mg de atorvastaina vs placebo en personas con DM2, de 40 a 75 años, que han tenido uno o mas factores de riesgo cardiovascular, pero ningun sintoma o signo preexistente y con niveles de colesterol dentro del promedio o debajo del promedio.

• El estudio duro poco, ya que resulto claro el benficio obtenido en el grupo control. Se considera que una alternativa aceptable es iniciar con una terapia de estatinas moderada (atorvastatina 10mg).

• GRUPO 4:

• 40-75 AÑOS• LDL-C 70-189• NO ASCVD• RIESGO A 10 AÑOS MAYOR O IGUAL A 7.5%

• VENTAJAS• Reducir los eventos cardiovasculares en pacientes con alto

riesgo• El riesgo calculado es facil de usar y se enfoca en un riego

global.• Las guias promueven la discusión de los riesgos y beneficios

entre los pacientes

Limitation

s

• La nueva forma de calcular el riesgo es controversial• Existe el potencial tratamiento exagerado, en especial en pacientes

ancianos• Hay un potencial tratamiento deficiente en especial en pacientes

con cicfras de LDL-C elevadas, pero con un riegos 10 años menor de 7.5% debido a la edad.

• Las guias no incluyen a pacientes menores de 40 años o mayores de 75 años

• No toman cuenta factores de riesgo tradicionales como historia familiar, y otros no tradicionales como PCR.

Riesgo calculado• Se considera que el modo de calcular el riesgo se va en

estudios pasados que no poseen vigencia actual, e incluso se comenta que el nuevo calculo estima de mas el riesgo hasta en un 75 a 150%.

• Usandolo, serian elegibles al tratamiento con estatinas unos 30 millones de americanos. Asi que los pacientes con bajo riesgo serian expuestos a los riesgos potenciales de la terapia con estatinas.

• CASO 3• Usando las nuevas guias, cualquier hombre afro-americano

menor de 60 años con factores de riesgo a 10 años de 7.5% o mas deberia recibir por lo menos una terpaia de estatinas moderada.

• Un hombre americano, con una presion sistolica de 129 mm/mg, no fumador, sin DM, sin hipertensión y con niveles de colesterol 180 mg/dL

• HDL-C 70mg/dL• Trigliceridos 130 mg/dL• LDL-C 84 mg/dL• Su riesgo seria de 7.5%

• Suponiendo que su hermano, 64 años de edad, fumador de 2 cajetillas por dia, hipertenso sin tratamiento, presion sistolica de 150 mm/Hg, colesterol total: 153 mg/dL,

• HDL-C 70mg/dL• Trigliceridos 60 mg/dL• LDL-C 71 mg/dL• Riesgo calculado: 10.5%

• Según las nuevas guias requiere de una terapia intensa de estatinas.

• Claramente el paciente necesita un control adecuado de la presion arterial y dejar de fumar, lo cual disminuiria sus factores de riesgo, antes de usar una estatina.

• Las nuevas guias no individualizan el tratamiento de los pacientes.

• CASO 4: • Hombre blanco de 25 años sin historia médica, con cifras de

colesterol total: 310 md/dL,• HDL-C 50mg/dL, • Trigliceridos 400 mg/dL, • LDL-C 180mg/dL• No fumador, sin DM, sin hipertensión• Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. • Su padre murio por un infarto al miocardio a los 42 años.• Indice de masa corporal: 25 kg/m2

• Debido a su edad no representa un riesgo significativo, si volviera a la edad de 40 años, el riesgo solo aumentaria a un 3.1%, su riesgo llegaria a 7.5% hasta los 58 años.

• ¿Deberiamos iniciar terapia de estatina a los 33 años?

• CASO 5: Artritis reumatoide• Mujer blanca postmenopausica de 60 años que presenta artritis

reumatoide severa.• Colesterol 235 mg/dL• HDL-C 50 mg/dL• LDL-C 165mg/dL• No fumadora, no hipertensa, no DM • Presion sistolica 110 mm/Hg• Elevacion de PCR, lipoproteina a• Riesgo: 3.0%• Suponiendo que su estado de salud permaneciera igual su riesgo

seria de 7.5% a los 70 años.• Se recomienda iniciar terapia moderada o intensa de estatinas,

debido a los factores de riesgo.

Conclusiones• Se reconoce un gran avance la realizacion de las guias actuales, y

se aplaude al panel de expertos por su enfoque intensivo en los pacientes de alto riesgo y basados únicamente en estudios de control.

• Sin embargo debido a que no contempla ciertos factores importantes los pacientes puede llegar a verse infratratados o no tratados, ya que no todos los rangos de edad estan incluidos.

• El modo de calcular el riesgo no es el adecuado en todos los escenarios, por lo cual es necesario individualizarlo para cada paciente.

• Se recomienda precaución al seguir de manera estricta las nuevas guías.

Gracias