Neutropenia

I. DefinicinRAN < 1,500/uL, Neutropenia severa 500 y asintomtico, se puede mantener) y seguimiento con HMG. Si otras seriesEstudio MO. 80% se mejora al suspender la droga. G-CSF controversial, usar si infeccin. Infecciones: HIV, Parvovirus B19, Hepatitis, CMV, EBV, VZV, TBC, Sepsis, fiebre tifodea, shigella, brucella, malaria, leishmaniasis,Autoinmune:, LES, Sd.Felty (AR+esplenomegalia+neutropenia), Hematolgicas: Neutropenia cclica, Idioptica crnica, Aplasia pura de GB, Congnita, Anemia Aplsica, MDS, infiltracin MO.Nutricionales: B12/Folato.Hiperesplenismo.Neutropenia no NF: si leve sin enfermedad, descartar drogas y seguimiento, si moderadas o severas, o sintomticas, descartar drogas, estudio virus, B12/Folato, ANA, C3-C4, Anti DNA, +/- MO.

NF: FR para infeccin: duracin, profundidad neutropenia. Casi 100% tendr infeccin si RAN3sem. Tu Hematolgicos ms graves que otros: QMT por definicin es Mielotxica, adems alteraciones de fagocitos, dficit inmunitarios, hay ms mucositis y las neutropenias son ms prolongadas.

Predisponentes:Alteraciones inmunitarias: -Dao de barreras anatmicas por procedimientos invasivos, punciones, RT; obstruccin e irrupcin de mucosas por tumor. -Neutropenia absoluta o funcional, ms prolongada en cnceres hematolgicos que en tumores slidos.-Dficit de Inmunoglobulinas y complemento: La inmunidad humoral mediada por linf B alterada en LLC, LH y MM.-Deterioro de inmunidad celular por Esteroides, QMT, inmunosupresin tras TMO, Ac monoclonales. -Del Tratamiento:-QMT: Alt. funcin e integridad de mucosas, clulas fagocticas e inmunidad celular.-ATB: Seleccin de patgenos por uso de ATB (ej. Fluconazol y Candida no albicans)Del medio ambiente:-Comunidad: virus respiratorios por visitas, Aspergillus por construcciones.-Hospital: Personal es vectores grmenes resistentes (SARM, Enterobacterias, Pseudomonas); Agua, Plantas.

V. Microorganismos / focosOrigen infeccioso de la fiebre se documenta en un 60% veces (Hematolgicos>Slidos), cultivos (+) en 30% aprox o clnicamente (ej. Imgenes, 25-30%). Si no se documenta el foco FOD (30-40%.) puede ser por 2 a la neoplasia de base, drogas, etc. Focos importantes:- Bacteremia (asociada a CVC): (infeccin CVC v/s Colonizacin: CVC pitea >2h antes que perifrico (Infeccin de CVC), 3x en CVC que perifrico, o cultivo de punta catter >15UFC .- Respiratorio: Sinusitis, Neumona (distintos agentes: Virus, Bacterias, Hongos)- Piel y partes blandas: infecciones cutneas o manifestacin de otra (Cndida, Pseudomonas).-Gastrointestinal: Enteroroco, Cndida, Klebsiella, Pseudomonas, Clostridium. Tiflitis (puede haber Bacteremia por Clostridium septicum), Tb Patologa perianal-Urinario: Poco frecuente (3% aprox.).- Boca o faringe: Flegmn fargneo, periodontitis.

Microorganismos:Bacterias: Relacin CGP:BGN=1:1 (hay ms CGP dado profilaxis con quinolonas, ms CVC, QMT con ms mucositis.Hongos: en neutropenias prolongadas (Candida, Aspergillus, Mucormicosis) es ms tarda sospechar en un paciente con NF por 5-7 das con cobertura ATB amplio espectro y persistencia de fiebreVirus: respiratorios, HSV, VZV; (CMV es raro).

VI. Clnica/EF:Signos y sntomas inflamatorios estn atenuados.Importa el tipo de neoplasia, da desde la ltima QMT, qu QMT, Fiebre, CEG, Mucositis, cambios en la piel, sntomas gastrointestinales-perianales, Respiratorios, Profilaxis ATB, historia microbiolgica previa. EF: Completo, buscar dirigidamente: Enf periodontal, mucositis, sitios CVC, dolor abdominal, perianal

VII. Estudio Laboratorio-ImgenesNF: Hemograma+VHS, PCR, Fx renal y Pruebas hepticas; adems de un estudio microbiolgico HC 2 o 1 + cada lumen de CVC, orina, RxTx, adems de dirigido a la sospecha de foco. Si infiltrados localizados al ingreso, estdio no invasivo de expectoracin, si no se resuelve (72h) o aparece nuevo infiltrado (caracterizar con TAC) y estudio con LBA/biopsia con sospecha de mltiples patgenos (ej. TBC, Hongos, Virus, etc.), adems de Galactomanano en suero.El TAC de entrada ayuda a tener diagnstico de certeza ms precoz pero no modifica mayormente los outcomes.

VIII. Manejo RAN 90), no EPOC, Tu Slido (o Hematolgico sin hongo demostrado previamente), no deshidratacin, posibilidad de manejo ambulatorio, 7d, Aspergillosis, mucositis extensa.

ATB Emprcos: Iniciar lo antes posible. La monoterapia IDSA 2011 Cefepime, Tazonam, Imipenem, Meropenem, (Gua chilena (2005): Cefepime o Ceftazidima).Doble cobertura (+aminoglicsidos) potenciar sinergia contra BGN ms virulentos, y reducir cepas resistentes. Nefro-otoxicidad, varias RS lo comparan Cochrane 2010 sin diferencias en mortalidad pero ms efectos adversos. Estudio UC 2004-2007, 22% BGN eran BLEE, iniciar doble cobertura con Amika y bajarse con cultivos?No cubrir MRSA de entrada, sin cmabios en mortalidad y ms efectos adversos, IDSA 2011:Inestabilidad hemodinmica, Neumona, G(+) aislado, sospecha infeccin CVC, piel o partes blandas, colonizacin conocida por: SAMR, VRE, Neumococo R a penicilina, mucositis severa.Si alergia a Penicilinas significativa (ej. Historia de Shock anafilctico), evitar derivados (Cefalosporinas, Carbapenmicos, etc.); IDSA Ciprofloxacino + Clindamicina o Aztreonam+Vancomicina.Ajustar ATB segn foco y cultivos.

Seguimiento: Evaluar fiebre y RAN. Si NF > 3 das cubrir CGP, si sigue NF>5-7 das, R de hongos, Varias estrategias: Profilaxis Antifngica: Se administran antimicticos sin evidencia de IFI a pacientes en riesgo. (TMO) Emprico: Antifngicos para pacientes con signos de infeccin (fiebre) y sin evidencias de presencia de hongos. Precoz (Pre-emptive): Antifngico para pacientes con signos de infeccin y evidencias iniciales de infeccin mictica (ej. Galactomanana positivo). Especfica: En infeccin fngica probada (Proven IFI).FR UC para IFI: Hematolgico, LMA, Foco GI, Das de neutropenia, Bacteremia por gram (+) en 5-7mo da de NF iniciar tratamiento emprico. Si no, monitorizar activamente TAC, serologa, e iniciar si corresponde (Pre-emptive). UC 63% Aspergilosis, 17% Candidiasis y 9,8% Mucormicosis. AnfoB liposomal, caspofungina, voriconazol, segn sospecha clnica.

Prevencin: - Atb profilcticos: disminuye mortalidad (RR 0.52-0.67) Profilaxis con quinolonas. Adems baja episodios de NF. Iniciar junto con la QMT y continuar hasta la resolucin de la neutropenia o ATB empricos si NF. IDSA: fluoroquinolonas en alto riesgo con Neutropenia que se espera prolongada y profunda (ej RAN 7 das). En una encuesta europea el 61% de los onclogos usa profilaxis en sus pacientes. No beneficio de profilaxis CGP.-CSF: No diferencias en mortalidad general (s las por infeccin) pero si bajan infecciones y NF y hospitalizaciones. La recomendacin es usarlos en pacientes seleccionados. Se agregan muchas veces a protocolos de leucemias.

IX. Pronstico: Mortalidad de 5% en globo, en tumores slidos (1% en casos de bajo riesgo), pero hasta 11% en algunas neoplasias hematolgicas. El pronstico empeora cuando se documenta bacteremia, reportndose mortalidad de 18% cuando hay BGN y 5% con Gram positivos. En relacin a Scores de estratificacin de riesgo la mortalidad reportada de un MASCC >21 es 3%, pero puede ser hasta 36% si el score es