neuropsicología para terapeutas ocupacionales 2009

En la parte 1 se describe la práctica de terapia ocupacional en re-lación con las necesidades de las personas con déficits cognitivos.Consta de tres capítulos.

El capítulo 1 resalta el papel fundamental de la cognición paratodas las actividades que se realizan con un propósito y presentaun modelo ocupacional para tratar los problemas cognitivos. Sepresentan al lector dos marcos teóricos: uno describe el campo dela terapia ocupacional, sus componentes y sus procesos; el otro esun marco internacional que define y desglosa los componentes dela salud y del bienestar. Se usan ambos marcos para conceptuali-zar y definir el papel y las funciones de la terapia ocupacional enla rehabilitación cognitiva.

El capítulo 2 versa sobre los objetivos y la práctica de las evalua-ciones en la rehabilitación cognitiva. Se revisan marcos teóricos enrelación con su aplicación en el proceso de evaluación, y se descri-ben prácticas y procedimientos de valoración. Se toman en cuentalos factores clave que contribuyen a un sólido proceso de razona-miento clínico y de toma de decisión a fin de realizar una valora-ción adecuada.

El capítulo 3 presenta una visión integral del proceso de inter-vención e incluye la valoración de los resultados de la intervención.Se consideran intervenciones terapéuticas en relación con el contex-to y la utilización de enfoques apropiados. Se describe, en formaconcisa, una variedad de métodos y técnicas comúnmente utiliza-dos, también teniendo en cuenta intervenciones progresivas.

En la parte 1, la intención es presentar pautas generales, consi-deraciones y recomendaciones para la práctica. No se trata de pre-sentar un conjunto de soluciones que incluyan evaluaciones e in-tervenciones para determinados problemas cognitivos, ni“recetas” ya preparadas para la práctica. Cada terapeuta deberáusar su propio conocimiento, razonamiento y aptitudes profesio-nales para brindar la mejor terapia ocupacional a cada uno de susclientes. La parte 1 tiene como objetivo apoyar dicho proceso.

Las pautas generales para las evaluaciones e intervenciones pre-sentadas en los capítulos 2 y 3 deberán ser consideradas junto conlas recomendaciones más detalladas que figuran al final de los ca-pítulos 5 al 10.

Parte 1 Cognición y el proceso de terapiaocupacional

Neuropsicología para Terapeutas Ocupacionales ©2009. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/4153/Neuropsicologia-para-Terapeutas-Ocupacionales.html

El alcance de la rehabilitación cognitiva

La ocupación se define como “las actividades significativas quelas personas realizan como parte de su vida cotidiana (...) todos losaspectos de la vida que contribuyen a la salud y a la realización delindividuo” (McColl y cols., 2003, p. 1). En un sentido más amplio,se la ha definido como “todo lo que las personas hacen para ocu-parse de sí mismas, incluyendo el cuidado de uno mismo y el apor-te social y económico a la comunidad” (Law y cols., 1997, p. 32).

Una visión, cada vez más aceptada, es la de que un problema desalud puede afectar todos los aspectos de la vida, y no sólo el es-tado físico y mental del individuo. Este concepto es avalado y ex-presado por la Organización Mundial de la Salud, que define“salud” como “un estado de completo bienestar físico, mental ysocial, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencias”(Organización Mundial de la Salud, 1946). De acuerdo con las de-finiciones de ocupación antes mencionadas, queda claro que loscomponentes ocupacionales en la vida del individuo son funda-mentales para su salud y su bienestar.

Para las personas con daño neurológico, los déficits cognitivosson, a menudo, la causa de problemas funcionales, aunque no selos reconoce o son difíciles de manejar. Cuando no existen déficitsmotores, la realización inadecuada de una tarea puede ser atribui-da a un deficiente reconocimiento de objetos o de secuencias (figu-ra 1.1). A un individuo que no puede reconocer a su familia, se lepuede adjudicar, erróneamente, la pérdida de memoria. Un indivi-duo que no responde a preguntas puede llegar a tener un proble-ma de atención, lo que a menudo se confunde con sordera.Además, existen varias posibles razones por las cuales una perso-na que vive sola puede ser incapaz de organizar su rutina diaria.

Los trastornos cerebrales, estructurales o funcionales, hereditarioso adquiridos, pueden generar dificultades en la forma de pensar, desentir o de actuar de las personas. Estas dificultades pueden provo-car la pérdida de capacidades y de habilidades, o la dificultad paraadquirirlas o conservarlas. Esto produce cambios en las condicionessociales, económicas y familiares del individuo y de su familia. Enel contexto de la ocupación, los déficits cognitivos pueden impactaren algunos, por no decir en todos los aspectos de la vida; la terapiaocupacional es un componente esencial de la rehabilitación.

1 Ocupación y rehabilitación cognitiva


Los terapeutas ocupacionales interactúan con pacientes, clien-tes, estudiantes, trabajadores y familiares, en una variedad de ám-bitos como hospitales, centros de día, escuelas, el lugar de trabajoy el hogar. Por lo tanto, la evaluación ocupacional es fundamentalpara averiguar el impacto de los déficits cognitivos en la vida dela persona afectada, y también en las personas con las cuales inter-actúa.

Podría decirse que el alcance de la rehabilitación cognitiva abar-ca casi todos los aspectos de la vida. La evaluación es sólo unaparte de un proceso que intenta que el individuo pueda desempe-ñarse de manera óptima en su entorno habitual, conservar susalud y su bienestar, y participar en actividades significativas(Crepeau y cols., 2003). Las causas de los déficits cognitivos (porejemplo, lesión encefálica traumática, enfermedad cerebrovascularo infección) y su naturaleza pueden requerir una rehabilitación in-termitente o a largo plazo, así como también servicios de apoyo encualquier momento de la vida.

Cognición, ocupación y la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud

Una intervención terapéutica eficaz requiere un medio para re-colectar y organizar información (un marco de trabajo). El marco

44 Cognición y el proceso de terapia ocupacional

Fig. 1.1. Los déficitscognitivos provocandificultades en larealización de tareas.


debe incluir no sólo el funcionamiento neurológico, sino tambiénla capacidad y habilidad del individuo para desempeñar ocupa-ciones necesarias y valoradas. Necesita medios para tratar la inte-rrelación del individuo y sus ocupaciones con el entorno y el con-texto donde se desempeña.

Los terapeutas ocupacionales suelen utilizar marcos de trabajoque derivan de modelos teóricos de la práctica y teorías de la ocu-pación humana. En forma paralela, en las últimas décadas, laOrganización Mundial de la Salud (OMS) ha estado trabajando enun marco que incluye la definición y la clasificación de todos losaspectos de la salud y los factores pertinentes.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidady de la Salud (CIF) (OMS, 2001) es un sistema de clasificación conmúltiples propósitos, producto de la colaboración internacional, elcual codifica la salud y los aspectos de la vida humana relaciona-dos con la salud. Su objetivo principal es proveer un idiomacomún para conceptos, definiciones y terminología que examinanla salud y la capacidad de funcionamiento de la persona. Ha sidodiseñado para brindar:

• Comunicación clara entre profesionales, organizaciones, usua-rios de servicios y público en general.

• Comparación de información que proviene de fuentes diversas(diferentes países, diferentes disciplinas de la salud).

• Codificación sistemática para sistemas de información de lasalud.

Así, la CIF también provee un marco para el análisis sistemáticode la relación entre los trastornos de la salud, la capacidad paradesempeñarse en una ocupación y la interacción de la persona conel entorno.

La CIF se presenta aquí como un medio para facilitar y ampliarla evaluación, la rehabilitación y el apoyo a personas con déficitscognitivos. Se trata de un marco biopsicosocial que considera lasalud en relación con actividades, participación y factores ambien-tales, entre otros. Por lo tanto, provee un enfoque integral para laidentificación, la medición y el tratamiento de los problemas desalud del individuo.

La CIF consta de dos partes. En la primera parte se clasifican yse definen las estructuras y las funciones corporales, así como las ac-tividades y la participación del individuo (en situaciones de vida).En la segunda parte se clasifican y se definen los contextos para elfuncionamiento del individuo: ambientales (influencias externas) ypersonales (o influencias internas). La figura 1.2 provee un panora-ma general de los componentes principales de la CIF.

El carácter integral y preciso de la CIF le da el potencial para uti-lizarla como base para el desarrollo de herramientas de evaluación

Ocupación y rehabilitación cognitiva 55


apropiadas que pueden medir las interacciones entre la discapaci-dad del individuo y todos los aspectos de su vida. Dentro de cadacomponente de la CIF, todos los términos están claramente defini-dos y desglosados. Todos los elementos están codificados de talforma que, por ejemplo, dentro del componente de “funciones cor-porales” encontramos “funciones mentales: funciones mentalesglobales”, dentro del cual b110 es el código para “funciones de laconciencia” definida como “Funciones mentales generales del es-tado de conciencia y alerta, incluyendo la claridad y la continui-dad del estado consciente”. (OMS, 2001, p. 48).

Desde el punto de vista de la rehabilitación, la CIF categoriza ycodifica todos los componentes en la vida de una persona que po-drían ser afectados por su estado de salud o que, eventualmente,podrían tener un impacto en la salud. En el caso de las personas


Fig. 1.2. La Clasifi-cación Internacionalde Funcionamiento,Discapacidad ySalud (OMS, 2001):componentes y defi-niciones.


con déficits de las funciones cognitivas, facilita la evaluación y laplanificación de intervención de acuerdo con las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.

En el cuadro 1.1 se presenta un ejemplo de cómo se puede utili-zar el marco para asociar deficiencias en las funciones y estructu-ras corporales con actividades, participación y factores contextua-les relevantes, en el caso de una persona con una lesión encefálicaadquirida.

Se considera que, en el área de neuropsicología, no existen me-diciones de dichas interacciones entre factores, biológicos, ambien-tales y personales que revelen un determinado nivel de funciona-miento (Bilbao y cols., 2003). Muchos de los estudios sobre lasfunciones cognitivas en neuropsicología son estudios de laborato-rio y, probablemente, no toman en consideración el sexo, la ocupa-ción y el estilo de vida del individuo. No obstante, en los últimosaños se observó una tendencia a aumentar la validez ecológica enestudios de psicología. En investigaciones sobre la memoria, laorientación topográfica y las funciones ejecutivas en particular, sehan medido las respuestas de individuos con daño cerebral o y sinél durante actividades cotidianas (Shallice y Burgess, 1991).Además, en los casos clínicos en neuropsicología cognitiva, se pro-veen los antecedentes completos del caso. Se cree que un mayorentendimiento de las funciones cognitivas y la utilización de mar-cos sistemáticos como la CIF enriquecerán las mediciones y el en-tendimiento del impacto de los déficits cognitivos sobre el funcio-namiento.

La CIF en relación con la terapia ocupacional

Dentro de su marco, la CIF incluye todas aquellas actividades,tareas y roles que están dentro de las competencias profesionalesde la terapia ocupacional. El College of Occupational Therapists(Reino Unido) considera que la CIF “modifica la visión del concep-to de salud y discapacidad desde una perspectiva de causa a unade impacto, al tener en cuenta las cuestiones y problemas del indi-viduo a partir de su propio contexto más que del de un diagnósti-co médico” (COT, 2005, p. 3) (véase cuadro 1.3). De hecho, sepuede ver que la clasificación utilizada por la CIF coincide conconceptos y definiciones actuales de la terapia ocupacional en re-lación con el individuo como un ser ocupacional. Los marcos detrabajo para la práctica de la terapia ocupacional tienen semejan-zas significativas con muchas de las secciones de la CIF. Esto haceposible la transferencia de información y hallazgos propios de laprofesión, así como también la adquisición de dicha informacióndesde este formato multidisciplinario, usado por diferentes orga-nizaciones y reconocido a nivel internacional. Esto se ejemplifica




Cuadro 1.1. Ejemplo de las categorías de la CIF utilizadas para organizar ymostrar las probables consecuencias, dificultades y situaciones contextualespara un individuo con una lesión encefálica adquirida.

Funciones corporales (ejemplos*)Funciones mentales generales:OrientaciónIntelectoFunciones mentales específicas:AtenciónMemoriaPensamientoFunciones mentales superiores

Las deficiencias en las estructuras y funciones encefálicas se traducen endéficits o cambios, por ejemplo, pérdida de tejido cortical, inatención,desorientación, etc. A su vez, las deficiencias pueden afectar las activida-des y la participación (en la capacidad o el desempeño) y dar lugar a limi-taciones en la actividad y restricciones en la participación...

Actividades y participación (ejemplos*)Aprendizaje y aplicación de conocimientos:Incorporación de habilidades complejasPensamientoLectura y escrituraResolución de problemasToma de decisiones

Vida social y de comunidad:Participación en pasatiemposSocialización

...dichas limitaciones y restricciones, su impacto e importancia, serán afec-tadas por otros factores. De manera similar, se pueden manipular otrosfactores para mitigar el efecto de las deficiencias en las actividades y laparticipación.

Factores ambientales (ejemplos*)Productos y tecnología:Para la comunicaciónPara el empleo

*Cada componente y subcomponente de la CIF tiene una definición detalladay un número de código. Esto brinda precisión y claridad para entender, reco-lectar y transmitir la información. En este cuadro sólo se muestran ejemplosespecíficos de algunas categorías de la CIF que son relevantes al caso.

Estructuras corporales (ejemplos*)Estructuras del sistema nervioso:Estructura cerebral

Lóbulo frontalLóbulo parietalLóbulo temporalLóbulo occipital

Tareas y demandas generales:Realización de una tarea complejaRealización de tareas múltiples

Trabajo y empleo:Conservar un trabajo

Apoyo y relaciones interpersonales:FamiliaAmigosPersonas en posiciones de autoridad


en el cuadro 1.2, donde se establecen las comparaciones entre laCIF y uno de los marcos de trabajo comúnmente utilizado en la te-rapia ocupacional: el Occupational Therapy Practice Framework(OTPF) –Marco de trabajo para la práctica de la terapia ocupacio-nal–, creado por la American Occupational Therapy Association(AOTA, 2002). La CIF y el OTPF serán los marcos de referencia queutilizaremos cuando tratemos el papel y las funciones de la terapiaocupacional en la rehabilitación cognitiva.

Dada la naturaleza multidisciplinaria de la CIF y sus objetivosintegrales, ésta no puede incluir todas las posibles variaciones enla categorización de la condición humana, debido a que cada pro-fesión relacionada con el cuidado de la salud se enfocará en dife-rentes aspectos y, para ello, necesitará sus propios conceptos y len-guaje. El cuadro 1.2 ejemplifica cómo el OTPF resalta la necesidadque tienen los terapeutas ocupacionales de analizar las actividadesteniendo en cuenta sus características, las demandas en el indivi-duo, como también, las habilidades del individuo para realizarlas.Así, las habilidades para el desempeño, los modelos de desempeño y lasdemandas de la actividad forman parte de los componentes y deman-das en el funcionamiento del individuo, aunque no figuren en laCIF. Éstas revelan información detallada relacionada con el desem-peño, la cual es necesaria para los terapeutas ocupacionales cuan-do analizan las necesidades funcionales y las dificultades para eldesempeño del individuo.


Fig. 1.3. El diagnósti-co no es la única ba-rrera para la partici-pación.



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Aplicación de marcos teóricos

La mayoría de los estudiantes y profesionales de terapia ocu-pacional utilizan una variedad de modelos y marcos de trabajopara identificar, organizar y entender las necesidades y proble-mas ocupacionales de las personas y grupos con los que traba-jan. En la sección anterior de este capítulo, se presentó la CIF yse la comparó con el OTPF. Ambos marcos nos ayudan a organi-zar de manera sistemática una gran cantidad de información, aveces muy diversa, y a identificar la relación que existe entreellos. Estos marcos no proveen teorías o explicaciones sobre elporqué de ciertos fenómenos o relaciones existentes, tampococonducen a los terapeutas a usar determinadas herramientas,métodos o técnicas para tratar los problemas y necesidades ocu-pacionales de un individuo. Esto último es función de las teorí-as cognitivas, teorías de rehabilitación y de los principios de laprofesión de terapia ocupacional. A ellos nos referiremos másadelante en el capítulo 3.

Mediante un caso, se puede ilustrar el uso y el valor de la CIF yel OTPF. Primero, se considerará la aplicabilidad de la CIF.

Estudio de un caso

El Sr. B es un hombre de 35 años que sufrió una lesión encefálicatraumática cuando fue atropellado por un automóvil mientras cir-culaba en bicicleta. Sufrió algunas lesiones en los tejidos blandos(cortes y contusiones), las cuales evolucionaron de manera satisfac-toria. Su trabajo consistía en atender clientes en un restaurantedonde se sirven comidas rápidas, y vivía con sus padres. Luego dedos semanas de hospitalización, el Sr. B. fue dado de alta para re-gresar a su hogar y fue derivado al departamento de terapia ocu-pacional de la comunidad. En la entrevista inicial, el Sr. B se refirióa ciertas dificultades con su memoria. Sus padres habían observadoalgunos cambios en su comportamiento –falta de iniciativa para elcuidado personal y para las tareas domésticas, y una tendencia adistraerse y olvidarse de la tarea que estaba realizando– hechos queél no reconocía. Las evaluaciones más específicas revelaron ciertasdificultades con la evocación y el reconocimiento, la resolución deproblemas, el pensamiento abstracto y los cálculos. Otros aspectosde la cognición, por ejemplo memoria a corto plazo, secuencias yaptitudes para cálculos matemáticos simples, no presentaban difi-cultades.

El uso de la CIF permite organizar los déficits cognitivos y susimplicaciones en el desempeño ocupacional, e identificar la rela-ción entre ellos mismos y los factores contextuales en la vida delSr. B (véase figura 1.4).



¿Por qué los marcos son útiles?

Este caso ejemplifica el uso de la CIF y los indicadores paraidentificar, en forma sistemática, el impacto que tiene un cambioen el estado de salud del Sr. B sobre su desempeño ocupacional. Apartir de este punto, las habilidades y los conocimientos propiosde la terapia ocupacional son esenciales para explorar, entender ydiagnosticar la relación entre estos elementos, así como también lamanera en que cada uno contribuye a sus dificultades. Además del


Fig. 1.4. Ilustracióndel uso de la CIFpara delinear las limitaciones en la actividad y las restricciones en laparticipación quesurgen por un trau-matismo de cráneo.


marco básico de componentes y definiciones, la CIF describe doscomponentes de la actividad y participación de un individuo, loscuales juntos determinan su habilidad; éstos son llamados capaci-dad y desempeño. La “capacidad” es un calificador que se refiere ala habilidad de la persona, es decir, su mejor desempeño en un en-torno estandarizado (por ejemplo, en un laboratorio o una cocinadel departamento de rehabilitación). “Desempeño” se refiere aldesempeño real de la persona en su entorno habitual (por ejemplo,en su propio negocio o su propia cocina). En el caso del Sr. B, qui-zás pueda preparar una comida dentro del entorno familiar de sucocina, dado que es asistido por estímulos visuales y contextuales,pero probablemente no lo pueda hacer en la cocina del departa-mento de rehabilitación, la cual no le es familiar. Esto resalta la im-portancia de evaluar los dos componentes de las habilidades deuna persona, dado que la capacidad limitada para una determina-da tarea no significa, necesariamente, un desempeño limitado. A lainversa, el desempeño satisfactorio en una tarea no implica una ca-pacidad normal.

Si llevamos esto a la práctica clínica, una prueba neuropsicoló-gica de reconocimiento de objetos puede detectar una limitaciónen este proceso cognitivo. Esto amerita una evaluación en el ámbi-to habitual de la persona para determinar el grado de déficit y suimpacto.

Importancia de un marco de trabajo de terapia ocupacional para una rehabilitación efectiva

La CIF describe la capacidad y el desempeño como dimensionesen la realización de actividades y la participación. También reco-noce la influencia del contexto en la situación del individuo (porejemplo, el entorno físico o la condición económica) y los identifi-ca como facilitadores o barreras para el funcionamiento de la perso-na (OMS, 2001). No obstante, más allá de las definiciones de capa-cidad y desempeño, la CIF no brinda un marco para el análisis delas habilidades humanas. Sugiere escalas de medición para valorarniveles de deficiencia, limitaciones en la actividad y restriccionesen la participación; pero éstas son genéricas y no describen la na-turaleza del problema en un área determinada. Describen una di-ficultad, aunque no dan un diagnóstico de su naturaleza o sucausa precisa.

Los terapeutas ocupacionales necesitan un marco de trabajo ocu-pacional para identificar y diagnosticar en detalle la naturaleza delas dificultades ocupacionales del individuo –y sus fortalezas– afin de planificar un tratamiento eficaz u otras intervenciones. ElOTPF (véase arriba cuadro 1.2) provee una estructura por la cualse puede:



• Definir con detalle las demandas que una actividad impone enun individuo.

• Analizar los aspectos ambientales en profundidad.• Analizar las habilidades y patrones de desempeño que el indi-

viduo necesita para realizarlas.

Sin dicho conocimiento, sería difícil analizar en detalle el impac-to de cualquier deficiencia (ya sea de la estructura o la función cor-poral) sobre el desempeño ocupacional del individuo. A título ilus-trativo, consideremos el ejemplo de conducir un automóvil. Lamayoría de los adultos tienen un conocimiento general de lo queimplica conducir un automóvil y las habilidades que se necesitan,sepan o no sepan conducir. Si nos preguntaran, la mayoría de nos-otros sabría que el acto de conducir requiere las siguientes habili-dades:

• Coordinar los movimientos de los miembros superiores y delos miembros inferiores.

• Tener una agudeza visual normal.• Conocer y aplicar las normas viales.• Operar los controles del automóvil.

No obstante, las que no son tan obvias son las demandas que laactividad impone en el individuo en relación con sus habilidadesde desempeño, y cómo influyen los factores del contexto. Las ha-bilidades de desempeño incluyen:

• Mantener la energía y un ritmo eficiente de desempeño.• Mantener atención y dirigir la atención a la información visual,

auditiva y táctil que sea importante.• Utilizar el conocimiento (mediante el uso de la memoria a corto

plazo, procesal y topográfica) para lograr un objetivo deseado(llegar a destino sin inconveniente).

• Organizarse uno mismo y el entorno inmediato para conducirel automóvil de manera eficaz.

• Iniciar, continuar y terminar las tareas implícitas en conducirde manera apropiada.

• Mantener la posición y generar una secuencia coordinada demovimientos bilaterales y unilaterales para operar los contro-les.

• Notar, responder y acomodarse a las condiciones cambiantes ylos eventos inesperados.

Hasta qué punto estas habilidades de desempeño son necesariasy usadas en un momento determinado durante la conducción, de-penderá de las condiciones viales, la geografía del lugar y el com-portamiento de otros conductores (véase figura 1.5).



El OTPF se refiere a habilidades de desempeño, patrones de de-sempeño y demandas de la actividad como dimensiones, enfatizan-do así que no sólo los atributos personales del individuo (estruc-turas y funciones corporales) determinan su capacidad, sinotambién, el entorno y las características de la actividad o del rol ensí mismo son importantes para su ejecución. Esto enfatiza tres con-ceptos:

1. La terapia ocupacional pone énfasis en el desempeño más queen la capacidad; es decir, la habilidad de la persona para“hacer” o funcionar en su entorno y contexto normales.

2. Los profesionales de terapia ocupacional saben que la naturale-za, el contenido y el contexto de una actividad también influ-yen en cómo se la realice y, por lo tanto, afectan las demandasimpuestas en el individuo.

3. Cuando se trata de resolver las dificultades ocupacionales deuna persona, no sólo se necesita tener en cuenta la salud y lashabilidades de la persona, sino también los factores contextua-les de su desempeño, dado que éstos pueden estar actuandocomo facilitadores o barreras para el desempeño.

De esta manera, se puede ver que la combinación de los dosmarcos de referencia provee un mecanismo sistemático para quelos terapeutas ocupacionales puedan:

• Analizar las características y las demandas de una tarea, activi-dad u ocupación determinada.

• Identificar las deficiencias, las limitaciones en la actividad y lasrestricciones en la participación que requieren una evaluaciónmás exhaustiva.


Fig. 1.5. Conducir un automóvil impone múltiples demandas en el individuo.


Necesidad de conocer el sistema cognitivo para el análisis de ocupaciones, tareas y actividades

Los procesos mentales individuales que constituyen la cognicióntienen, en ellos mismos, mecanismos complejos (por ejemplo, la per-cepción o la memoria); pero siempre operan en un complejo mayorde funciones integradas e interrelacionadas. La percepción requierememoria, porque sin memoria no aprenderíamos el significado delos objetos y, por lo tanto, no podríamos reconocerlos. A su vez, es-tablecer memorias requiere percepción porque, sin un proceso per-ceptivo, no podríamos dar significado a una experiencia.

Volvamos al ejemplo de conducir un automóvil y pensemos enla actividad de conducir en una calle muy transitada. El conductornecesitará un mapa mental de la ruta que está tomando. Esto re-quiere memoria y la habilidad para incorporar de manera constan-te el escenario que lo rodea y compararlo con su “mapa mental”,para saber cuándo llega. En otras palabras, debe poder percibir lainformación visual aferente, integrarla con la información almace-nada y usarla para planificar sus acciones subsiguientes.

Además, debe mantener la atención constante en la actividad deconducir, usar los comandos y corroborar la velocidad y su posi-ción en el camino. Debe detectar lo que pasa a su alrededor: tran-seúntes, otros vehículos, semáforos y señales. A su vez, puedeestar conversando con un pasajero o escuchando la radio.

Para llegar a hacer todo esto, nuestro conductor debe tener ca-pacidad de:

• Atención sostenida, selectiva y dispersa.• Percepción visuoespacial, auditiva, táctil.• Uso de memoria a corto plazo, procesal y topográfica.• Planificación motora y ejecución de movimientos coordinados.• Funciones ejecutivas: resolución de problemas y toma de deci-

sión rápida.

El análisis de conducir un vehículo demuestra la importanciafundamental de los procesos cognitivos, su integración y su inte-rrelación. El ejemplo anterior del Sr. B también ilustra la importan-cia de las funciones cognitivas en la vida cotidiana, cuando la pér-dida de una función individual, como por ejemplo la posibilidadde realizar un cálculo mental, puede llevar a la incapacidad deconservar un empleo.

Importancia del conocimiento de las deficiencias

Hasta ahora se ha determinado que el conocimiento de los pro-cesos cognitivos es importante para el análisis del desempeño ocu-



pacional y el diagnóstico de dificultades ocupacionales (limitacio-nes en la actividad y restricciones en la participación). Pero tam-bién es importante para los terapeutas ocupacionales ir más allá ypoder diferenciar los aportes relativos de diferentes deficienciascognitivas en una disfunción ocupacional determinada.

En el caso del Sr. B, sus problemas para completar tareas com-plejas pueden tener una o varias causas:

1. La dificultad para recordar puede impedirle que recuerde unaserie de instrucciones.

2. Los déficits en la resolución de problemas puede provocar in-capacidad para aplicar normas a nuevos problemas.

3. La falta de iniciativa puede significar que se desanima con faci-lidad al intentar hacer algo que parece difícil.

El conocimiento de posibles causas de las dificultades le permi-te al terapeuta detectar los aspectos cognitivos que deben ser eva-luados y elegir el mejor tratamiento para dicha disfunción. Si la di-ficultad del Sr. B es provocada sobre todo por su mala memoria,las instrucciones escritas lo ayudarán a realizar la tarea en formasatisfactoria. Por otra parte, si su dificultad principal es su déficitpara resolver problemas, necesitaría un tratamiento que le permi-tiera aprender normas y practicarlas en una serie de tareas ordena-das por grado de dificultad que aumentan de complejidad enforma progresiva.

Por consiguiente, una limitación en la actividad puede tener va-rias causas posibles, y requiere diferentes enfoques de tratamien-to, según sus causas. Si no se tiene conocimiento del sistema cog-nitivo y no se realiza un análisis y evaluación ocupacional de lasdeficiencias en forma detallada, la selección de un tratamientoconcluiría en un resultado poco satisfactorio.

Integrando el conocimiento y los marcos teóricos

Los marcos de referencia como la CIF y el OTPF nos brindan he-rramientas para analizar el funcionamiento humano, las activida-des, la influencia del entorno y la de otros factores contextuales enel desempeño ocupacional. Las aptitudes para la actividad y elanálisis ocupacional permiten identificar los componentes del des-empeño humano y las demandas de las actividades que el indivi-duo realiza. Las teorías neuropsicológicas, los casos clínicos y lametodología de investigación nos permiten comprender los siste-mas cognitivos y los procesos subyacentes. Las pruebas neuropsi-cológicas proveen al profesional de la salud de las herramientaspara medir deficiencias y brindan una base para el desarrollo deevaluaciones funcionales.



Cuando existe una deficiencia cognitiva por causa de un trau-matismo o de una enfermedad, el conocimiento, las aptitudes y lasherramientas de neuropsicología pueden combinarse con marcosde referencia (los cuales nos ayudan a esquematizar y organizar lainformación) a fin de brindar los medios para:

• Considerar la probable naturaleza de las deficiencias cognitivassegún el lugar y extensión del daño cerebral.

• Detectar o, más específicamente, evaluar las deficiencias cogni-tivas.

• Identificar y analizar los componentes cognitivos de las activi-dades y las ocupaciones.

• Analizar y evaluar las limitaciones en la actividad y las restric-ciones en la participación.

• Considerar y seleccionar las estrategias y los métodos de trata-miento efectivo.

• Determinar los resultados de las intervenciones.• Tener en cuenta las necesidades a largo plazo del individuo.

La figura 1.6 ilustra la contribución del conocimiento y los mar-cos de referencia al proceso de rehabilitación en el cual el terapeu-ta ocupacional participa.


Fig. 1.6. Resumen delos componentes dela rehabilitación cog-nitiva.


Resumen

1. Los déficits cognitivos afectan todos los aspectos de la vida ypueden crear dificultades en todas las áreas ocupacionales.Debido al papel central de la cognición en el funcionamientohumano, los terapeutas ocupacionales deben tener un buen en-tendimiento de la cognición y de cómo las habilidades cogniti-vas contribuyen al desempeño ocupacional.

2. La Organización Mundial de la Salud ha creado un marco dereferencia de la salud y condiciones relacionadas con la salud(OMS, 2001), el cual se utiliza para organizar, definir y exami-nar la relación existente entre todas las áreas y niveles del fun-cionamiento humano. Esto incluye las funciones cognitivas, lasestructuras corporales asociadas y su relación con las activida-des y participación del individuo.

3. Los conceptos de la CIF son compatibles y complementarios alOTPF (AOTA, 2001). Este último es un marco de referencia dela profesión que orienta a los terapeutas ocupacionales en suanálisis y entendimiento de la ocupación humana y en las difi-cultades del desempeño ocupacional.

4. Junto con el conocimiento del sistema cognitivo y sus deficien-cias, estos marcos se pueden aplicar dentro del proceso de ra-zonamiento clínico para lograr un análisis integral de las nece-sidades y los déficits en el desempeño ocupacional. A su vez,esto facilita la valoración adecuada y efectiva de los déficitscognitivos y la planificación de la intervención.



neuropsicología para terapeutas ocupacionales 2009

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