Neuroprotección con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro.

Dieguina Díaz Pérez. R2 matrona HUVR.

Neuroprotección con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro.

Dieguina Díaz Pérez R2 matrona HUVR

Índice.1) Objetivos.2) Introducción3) Definiciones. Conceptos.4) Neuroprotección con sulfato de

magnesio.4.1. Definición4.2. Mecanismo de acción4.3. Indicaciones4.4 Contraindicaciones4.5.Efectos secundarios4.6. Interacción con fármacos.4.7. Pauta de administración.4.8. Monitorización.4.9. Revisión evidencia.

5)Discusión. Conclusiones.6) Caso clínico.7) Bibliografía

1) Objetivos- Conocer cuando está indicada

la administración de sulfato de magnesio.

- Saber cuál es la evidencia disponible al respecto, ventajas e inconvenientes.

- Conocer conducta obstétrica a seguir.

 

2) IntroducciónLa prematuridad principal causa de morbilidad neonatal, siendo

uno de los factores de riesgo más importante para parálisis cerebral (PC).En los últimos años se han publicado diferentes ensayos clínicos y metanálisis sobre la eficacia del Sulfato de Magnesio.

En base a ello diversas Guías Clínicas recomiendan su uso.

Ante un riesgo de parto pretérmino inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio durante

12- 24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral (A).

 

3) Definiciones. Conceptos .

3.1) Parto prematuro Según OMS, se define como aquel que tiene lugar antes de la semana 37 de gestación.

. Entre 34 y 36.6

Leve

Extrema • < 28 S.G

Severa• Entre 28.1 y

31.6 S.G

Moderada• Entre 32 y 33.6

S.G

3.1.1) Etiología - Multifactorial - Idiopática

  

Factores maternos Enfermedades graves, drogas, traumatismos

Factores fetales Malformaciones, hidrops, CIR, muerte fetal.

Factores uterinos Malformaciones, miomas

Alteraciones LA Polihidramnios, oligoamnios, RPM, coriamnionitis

Factores placentarios Placenta previa, DPPNI

Alteraciones cervicales Incompetencia cervical, cervicitis, vaginitis.

3.1.2) Diagnóstico

Anamnesis dirigida

Exploración físicaExploración obstétrica

3.1.3)Plan de actuación

Vigilancia estrecha

Tocolisis

Maduración pulmonar

Pruebas analíticas

Neuroprotección. Sulfato de magnesio

3.2) La parálisis cerebral Grupo heterogéneo de alteraciones

no progresivas del SNC secundarias a lesiones o malformaciones del cerebro producidas durante

su desarrollo. 3.2.1) Etiología y factores de riesgo.

En este momento el principal factor de riesgo de PC es la prematuridad y el bajo peso al nacer < 1500 g.

Esta asociación entre prematuridad y riesgo de parálisis cerebral se debe a una interrupción de la maduración cerebral normal que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular y lesión hipoxia de la sustancia blanca.

4) Neuroprotección con sulfato de magnesio.

4.1)Definición“Neuroprotección”: medidas tomadas concomitantemente o antes de una alteración hipóxica o isquémica incrementan la tolerancia neuronal y mejoran su supervivencia. Clásicamente →tocolítico.

Indicación actual → eclampsia → neuroprotección fetal.

Años 80 y 90 varios estudios retrospectivos: asociación entre la exposición a sulfato de magnesio y una ↓ de la incidencia de hemorragia intraventricular en neonatos ( de muy bajo peso)

En 1.996, Nelson y Grether : estudio caso-control comprobaron que su incidencia PCI era significativamente menor cuando las madres habían recibido sulfato de Sulfato de magnesio anteparto.A partir de estos resultados iniciales, se realizaron estudios multicéntricos controlados con placebo que confirmaron un riesgo menor de padecer PCI cuando la madre recibía Sulfato de magnesio antes del parto.

4.2) Mecanismo de acción.  

No está aclarado, pero se han propuesto distintos mecanismos:

Estabilización de la presión sanguínea. vasoconstricción de las arterias cerebrales.restablecimiento de la perfusión cerebral.

Mejora la permeabilidad de la BHE tras el daño isquémico.

Tras el insulto isquémico se liberan citoquinas que conducen a la apoptosis celular.

Por tanto, con los datos disponibles en la actualidad, podemos afirmar que el Sulfato de magnesio restaura la perfusión cerebral y protege frente a los daños inflamatorio, oxidativo y excitatorio ejerciendo así su efecto neuroprotector.

Estabilidad hemodinámica

Estabilidad neuronal y prevención de lesión

excitatoria

Propiedades antioxidantes

Propiedades antiinflamatorias

4.3) Indicaciones

Gestaciones únicas o múltiples de 24 a 31+6 S.G que cumplan:

4.3.1) Riesgo de parto inminente (en el contexto de APP y/o RPM, incompetencia cervical) 4.3.2) Planificación o posibilidad de finalización electiva de causa materna o fetal en menos de 24 horas. (RPM, CIR, coriamnionitis, metrorragias del tercer trimestre, preeclampsia.)

Mantener la perfusión un máximo de 12 horas ( Clínic).

Ante un riesgo de parto inminente, la gestante debe recibir sulfato de magnesio durante 12-24 horas para reducir el riesgo de parálisis cerebral (A).( SEGO)

A pesar de que existe controversia sobre edades gestacionales más avanzadas, el sulfato de magnesio antenatal debe considerarse desde la viabilidad hasta la semana 31+6. (NE: II a-B)

 

  

4.4) Contraindicaciones.

3.4.1) Fetales Malformaciones fetales letales Limitación del esfuerzo terapéutico.

Alteraciones hidroelectrolíticas3.4.2) Maternas Miastenia gravis Cardiopatía grave Insuficiencia respiratoria Insufiencia renal

4.5) Efectos secundarios. Déficit de la acomodación visualDiaforesis, rubefacciónNauseasCefalea Hipermagnesemia. Riesgo de parada cardiorrespiratoria si se acumula el fármaco.

Más frecuentes si se utiliza concomitantemente con fármacos bloqueantes de los canales del calcio.

En caso de aparecer toxicidad, el tratamiento de elección es la

aplicación intravenosa lenta (3-4 min) de 1 g. de gluconato cálcico (10ml de la dilución al 10%).

4.5) Efectos secundarios.

Como el sulfato de magnesio puede alterar la exploración neurología del recién nacido, causando hipotonía o apnea, los profesionales encargados de su asistencia tras el parto deben tenerlo en consideración. ( NE: IV-C).

Durante la administración de sulfato de magnesio, se debe monitorizar el estado fetal con los medios habituales de control de bienestar fetal anteparto.

( NE: IV-C).

4.6) Interacciones con otros fármacos.

Administración conjunta de sulfato de magnesio y tocolíticos

Teóricamente el efecto hipotensor y bloqueante neuromuscular del sulfato de magnesio puede verse potenciado por calcio-antagonistas

No existe acuerdo sobre si los tocolíticos se deben suspender cuando se comience con la infusión de sulfato de magnesio para la neuroprotección ( NE: IV-C)

4.7) Pauta de administración.

SO4Mg (Sulmetin®): (1 amp=10 ml=1.5gr)

Mantener la perfusión de mantenimiento hasta el parto o hasta un máximo de 12 horas. (Clinic)Si tras 12-24 horas no ha ocurrido el nacimiento, suspender. (SEGO)

Dosis de carga: Bolus de 4,5 gr ev ( 20-30

min) =150 ml/ h.30ml( 3 amp de 10 ml

en 100 S.F)

Dosis de mantenimiento:

1 g/ hora ev durante 12 horas=

6.6 ml/h80 ml (8 amp de 10

ml en 420 S.F) 12 gr/12 h

4.7) Pauta de administración.

Reevaluar la situación clínica pasadas las 12 horas de dosis de mantenimiento.RETRATAMIENTO

Si < 6 horas finalización…… Dosis de mantenimientoSi > 6 horas finalización……Dosis de carga + Dosis de mantenimiento.

En las finalizaciones electivas < 32 semanas, se mantendrá la perfusión durante aproximadamente 4 horas previas al parto.

En casos de partos préterminos programados por razones maternas o fetales, el sulfato de magnesio debe pautarse, si es posible 4 horas antes del nacimiento, aunque puede ser razonable hasta una hora antes. Se parará la dosis inicial en 30 minutos, seguida de la dosis de mantenimiento hasta el parto. ( NE: IIb-B).

Para gestantes con un parto pretérmino inminente, el sulfato de magnesio como neuroprotector debe administrarse en una dosis inicial de 4 g iv a pasar en 30 minutos, seguidos de 1 g/h como dosis de mantenimiento hasta el parto. (NE: IIb-B). Igualmente es válida una pauta con una dosis inicial de 6 g iv en 30 minutos y 2 g/h como dosis de mantenimiento. (NE:Ib-A)

4.8) Monitorización y manejo clínico.Cuando se administra sulfato de magnesio, deben ponerse en marcha los distintos

controles y protocolos que garanticen la seguridad de la paciente. (NE: IV-C)

Suspender tratamiento si:Hipotensión( disminución de la TAD> 15 mmHg respecto a TAD basal)

FR<12x”Reflejo patelar ausenteDiuresis < 100 ml en 4 horas.

Antes  del bolus Después del bolus Durante perfusión de mantenimiento

TAFCFRReflejo patelar

TAFCFRReflejo patelarSat O2

Cada 4/horasTAFCFRReflejo patelarSat O2Diuresis

4.9) Revisión diferentes artículos.

5 ensayos clínicos controlados( 2002-2008).- 4 evalúan efecto neuroprotector.- 1 eclampsia.

Se dispone de tres revisiones sistemáticas de los ensayos (metanálisis) que muestran el beneficio del sulfato de magnesio, en la disminución de la parálisis cerebral del niño.

La revisión de la Cochrane (Doyle LW 2009) incluye los 4 ensayos clínicos.

Establece el beneficio del sulfato de magnesio como neuroprotector. Después de la revisión de Cochrane fueron publicados los otros dos metaanálisis, incluyendo los mismos estudios y se llegó a conclusiones similares.

Recomendaciones actuales. A partir de los resultados de los estudios publicados la Sociedad de Medicina Materno-Fetal y el Colegio de Obstetras y Ginecólogos Americanos enunciaron en 2.010 que “la evidencia disponible sugiere que el sulfato de magnesio dado antes del parto pretérmino reduce el riesgo de parálisis cerebral en los neonatos supervivientes” En base a dichos estudios, proponen el desarrollo de guías que contemplen la incorporación del Sulfato de Magnesio como neuroprotector.Recientemente se han publicado dos guías:

Guía Australiana          (SOMANZ) Canadiense(SOGC)

Indicación Viabilidad a las 30 S.E Viabilidad a las 31+6 S.G

Duración del tratamiento 24 h (A) 24 h ( II-2B)

Posología Dosis de carga 4 grDosis de mantenimiento 1gr/h

Dosis de carga 4 grDosis de mantenimiento 1gr/h

Retratamiento Si indicado No evidencia suficiente para repetir dosis tras las 24 h

Monitorización Indicada Indicada

Interrumpir tocolisis si se inicia tto con sulfato magnesio ( III-A).

Propuesta Protocolo Protocolo Reves et al Protocolo Up to  Date

Indicación 23 - 31+6 24- 31+6

Duración 12 horas 24 horas

Dosis Dosis de carga: 6grDosis de mantenimiento: 2 gr/h

Dosis de carga: 4grDosis de mantenimiento 1 gr/h

Retratamiento Opcional Si indicado

Tocolíticos Indometacina Indometacina

5) Discusión, conclusiones.Algunos aspectos requerirían estudios adicionales:

Pocas dudas de su efecto neuroprotector.La investigación en el futuro evaluación de los niños a edades más tardías. Efectos a largo plazo.

Mecanismo de funcionamiento

Dosis a administrarRetratamiento

Edad gestacional

límite para su empleo

Suspender tto tocolítoco

6) Caso ClínicoNHC: XFecha ingreso: 22/9/2012 Motivo: Gestante de 25+1 derivada de centro privado por bolsa prominente en vagina.Antecedentes Personales: AP: hipotiroidismo.Enfermedad actual:Gestante de 25 semanas con bolsa prominente.G1A0P033 añosExploración: Normotensa, apirética, dolor abdominal. Útero sin tono.TV: dilatación de 4cms con bolsa prominente y se tocan pies fetales.EV: Bolsa en vagina, no se ve salir líquido.Pruebas complementariasECO TV: se observa dilatación de 36mm con pies fetales en final de polo de bolsa que sobrepasa limite cervical.ECO TA: pelviana, LF y MF positivos, biometría: 24+6 .PFE de 900 , LA normal.Juicio Clínico.Incompetencia cervical.

6) Caso ClínicoPlan de actuación.Se habla con UCI neonatal, comentan que no hay hueco en previsión de parto inminente.Tras sopesar riesgos y beneficios de un traslado en estas condiciones se pospone traslado, iniciando protocolo de neuroprotección y Celestone, así como antibioterapia de bolsa rota. Se cursan analíticas y cultivos. Posición trendelemburg.22/9/2012. 12:55, ingresa en UVE.13:00Se administra primera dosis de celestone .LF positivos aproximadamente 145 lat /min. Dejamos toco para C/C. Iniciamos protocolo antibiótica bolsa rota( ampicilina y gentamicina c/6 horas) Inicio protocolo de sulfato de magnesio. Dosis de carga 13:40. Dosis de mantenimiento 14:20. Control TA, FC, sat O2. controlamos diuresis. No sondaje.C/C es positivo, iniciamos tocolisis con Atosibán. 14: 30 primer paso, bolo inicial. 14:31 segundo paso: ritmo: 24 ml/h.17:30 tercer paso: ritmo a 8 ml/h. 20:10, C/C positivo pese a tto tocolitico, igual exploración.Criterios analíticos de posible coriamnionitis PCR: 38.3, leu aumentados, pero ante el buen estado general materno y la ausencia de criterios clínicos de coriamnionitis se decide continuar con la tocolisis con atosibán.

23/9/2012.1:30.PCR: 44 ( en aumento). Leu: 23500DU regular que no se consigue frenar.

Juicio clínico: Sospecha de coriamnionitis en gestante de 25 semanas.Se retira tto tocolitico. Se dejara evolucionar. Se suspende neuroprotección con sulfato de magnesio. 3:15 pasa a paritorio, en dilatación completa y membranas integras. Se administra sedación en paritorio ( propofol+ sevofluorano).

Amniorrexis intraparto, LA: claro y no maloliente. Parto en podálica. Nace feto mujer viva a las 2:50. Apgar 7/8 ( IOT a los 5 min), sale intubada de paritorio con neonatólogos y se traslada a UCI neonatal.Extracción manual de placenta por rotura de cordón. Se toman muestras para cultivo y se remite placenta a AP.

La puérpera pasa a URPA, donde permanece1 hora. Durante su ingreso permanece estable hemodinámicamente, eupneica y afebril. Pasa a Planta.

 

Comentarios caso clínico.

Indicación: riesgo parto inminente 25+1

Pauta administración: dosis carga 4,5 gr.

Dosis mantenimiento: 1g/h

Administración conjunta con tocolíticos: Atosibán

Controles durante su administración

Duración y retratamiento ?

7) BibliografíaProtocolo: Neuroproteccion con sulfato de magnesio en mujeres con riesgo de parto prematuro, Servei de Medicina Maternofetal. Institut Clínic de Ginecologia, Obstetrícia i Neonatologia (ICGON), Hospital Clínic de Barcelona.Protocolo SEGO: sulfato de magnesio para la neuroprotección fetalMittendorf R, Dambrosia J, Pryde PG, et al. Association between the use of antenatal magnesium sulfate in preterm labor and adverse health outcomes in infants. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1111–8.Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al. Australasian Collaborative Trial of Magnesium Sulphate (ACTOMgSO4) Collaborative Group. Effect of magnesium sulphate given for neuroprotection before preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290:2669–76.Magpie Trial Follow-Up Study Collaborative Group. The Magpie Trial: a randomised trial comparing magnesium sulphate with placebo for pre-eclampsia. Outcome for children at 18 months. BJOG 2007;114:289–99.Marret S, Marpeau L, Zupan-Simunek V, et al, PREMAG Trial Group. Magnesium sulphate given before very-preterm birth to protect infant brain: the randomised controlled PREMAG trial. BJOG 2007;114:310–8.Rouse DJ, Hirtz DG, Thom E, et al, Eunice Kennedy Shriver NICHD Maternal- Fetal Medicine Units Network. A randomized trial of magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy. N Engl J Med 2008;359:895–905.Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009;(1):CD004661.Costantine MM, Weiner SJ. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on neuroprotection and mortality in preterm infants: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):354–64.

7) BibliografíaConde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy in preterm infants less than 34 weeks’ gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2009;200:595–609.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice; Society for Maternal-Fetal Medicine. Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Obstet Gynecol. 2010 Mar;115(3):669-71. PubMed PMID: 20177305.UpToDate: Simhan HN ,Himes KP. UpToDate: Neuroprotective effects of in utero exposure to magnesium sulfate. Version 19.2. May 2011Magee L, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. SOGC Clinical Practice Guideline. Magnesium sulphate for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can. 2011 May;33(5):516-29. PubMed PMID: 21639972.Reeves SA, Gibbs RS, Clark SL. Magnesium for fetal neuroprotection. Am J Obstet Gynecol. 2011 Mar;204(3):202.e1-4. PubMed PMID: 21376159.LD Huusom,a NJ Secher,a O Pryds,b K Whitfield,c C Gluud,c J Brok Antenatal magnesium sulphate may prevent cerebral palsy in preterm infants—but are we convinced? Evaluation of an apparently conclusive meta-analysis with trial sequential análisis RCOG BJOG. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2010.02782.x 2010Baha M. Sibai, MD Magnesium sulfate for neuroprotection in patients at risk for early preterm delivery: not yet OCTOBER 2011 American Journal of Obstetrics & Gynecology 296-7Dwight J. Rouse, MD Magnesium sulfate for fetal neuroprotection OCTOBER 2011 American Journal of Obstetrics & Gynecology 296-7Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Gracias por vuestra atención