neuromonitoria en cirugÍa cardÍaca

NEUROMONITORIA EN CIRUGÍA CARDÍACA

CAROLINA GARCÍA COSSIOResidente Anestesiología U de A

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Introducción

• Mortalidad en cirugía cardiaca secundaria a complicaciones del SNC va en aumento comparado con otras causas

• Implicaciones adicionales en calidad de vida y costos

• Amplio espectro de trastornosLancet 2006; 368: 694–703

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas

• ECV hasta el 6%• Disfunción neurocognitiva 50-60%• Mayor mortalidad – 21% en las pacientes con déficit neurológico focal

o en coma– 10% en pacientes sin déficit focal– 2% sin efectos adversos cerebrales

Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Estadísticas

Lanc

et 2

006;

368

: 694

–703

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Riesgo de lesión neurológica

Lancet 2006; 368: 694–703

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral

• ATEROESCLEROSIS DE LA AORTA ASCENDENTE – 5 veces más riesgo de ECV– Microembolismo

• HIPOPERFUSIÓN– Variable para cada paciente

• Arritmias– ECV o ICT

• Respuesta inflamatoria sistémica• Depresión• Predisposición genética: Alelos de la proteína C reactiva y la

polimorfismo de la IL-6, alelo ε4 de la apolipoproteína• Anestesia• Enfermedad cerebrovascular previa Lancet 2006; 368: 694–703

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Mecanismos de lesión cerebral

Lancet 2006; 368: 694–703

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Parámetros evaluados

FUNCIÓN CEREBRAL• Electroencefalograma• Potenciales evocados

somatosensoriales

PERFUSIÓN CEREBRAL• Doppler transcraneano• Oximetría cerebral• Saturación venosa del bulbo

yugular


NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Electroencefalograma

• Actividad eléctrica de la corteza cerebral

• Se afecta por la perfusión y el aporte de oxígeno a las neuronas

• Efecto de los anestésicos: ondas de mayor amplitud y baja frecuencia



• Electrodos no invasivos+ banda + amplificador de señal

• Transformación de Fourier– Delta (0,1-3 Hz)– Theta (3.5- 7.5 Hz)– Alfa (7,5-13 Hz)– Beta (13-30 Hz)

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23


VENTAJAS

• No invasivo• Continuo • Buena correlación con el

flujo sanguíneo cerebral• Monitoría “en línea”

DESVENTAJAS

• Personal experimentado• Se afecta con artefactos y

ruido eléctrico• Baja sensibilidad para

estructuras subcorticales• Afectada por los anestésicos• Afectada por la hipotermia


NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA BIS

• Tres subparámetros– Medición del EEG– Calculado de la

frecuencia de las bandas– Evalua el grado de

sincronía entre los componentes de las ondas

• 0-100


NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Potenciales evocados

• Monitoría neurofisiológica intraoperatoria• Sensitivos, motores y electromiografía• Combinados para mejorar la sensibilidad• Sensibles a factores farmacológicos y

fisiológicos– Halogenados disminuyen la longitud de onda y

aumentan la latencia– Anestesia total intravenosa

Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 14(1) 51–53


J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:S131-5


Minerva Anesthesiol 2011; 77:861-9

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Doppler transcraneano

• Medida indirecta del flujo sanguíneo cerebral

• Medida de la velocidad se correlaciona con el flujo

• Segmento proximal de la ACM• Ventana transtemporal,

transorbital, suboccipital• Dependiente de operador y de

la calidad de la señalSeminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23


• Velocidad del flujo y pulsatilidad

• Detección en tiempo real del embolismo

• Discriminación entre aéreo y sólido– Modificación de parámetros

de perfusión y quirúrgicos• Papel en el postoperatorio?



DESVENTAJAS• Operador dependiente• 10% de los pacientes no

tienen adecuada ventana • No reproducible en

situaciones de bajo flujo y de hipotermia extrema

VENTAJAS• No invasivo• Continuo• Inmediato• Detección de microembolos• Perfusión cerebral selectiva


NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetría cerebral

• Espectroscopia cercana al infrarrojo• Absorción, reflectancia y la dispersión• Saturación venosa de oxígeno en un

territorio cerebral• Buena correlación con el déficit neurocognitivo

Curr Opin Anaesthesiol 21:50–54Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 9, No 1, 2005: pp 17–23

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Oximetria cerebral

• rSO2 <50% o disminución > 20%

• rSO2 <40% correlación clara con disfunción cognitiva– Medidas de corrección para

mejorar la perfusión cerebral (CO2, PAM, temperatura, Hto)

• Especial utilidad en endarterectomía carotídeaCurr Opin Anaesthesiol 21:50–54


http://www.somanetics.com/invos-system/




VENTAJAS• No invasivo• Continua• Buena correlación con otras

medidas de metabolismo global

• Funciona aun en ausencia de flujo pulsátil

DESVENTAJAS• Incapacidad para distinguir

entre los cambios de flujo y oxigenación intracraneano de la extracreaneano

• Faltan estudios de validación


NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA Conclusión

• Los diferentes métodos de neuromonitoría ofrecen una estrategia para disminuir la morbilidad de origen neurológico asociada a la cirugía cardiaca, ofreciendo mejores descenlaces para el paciente, sin embargo hasta ahora no hay evidencia suficiente para preferir una de ellas o para recomendarla de rutina

“Se dice que la sabiduría es el

esfuerzo por conocer, no sé... yo me

esfuerzo por conocer y no me considero sabio,

sólo un aprendiz”.ANÓNIMO

NEUROMONITORÍA EN CIRUGÍA CARDIACA

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