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NEUOMINA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD CON MALA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Dr. Jesús Antonio Marín Ruiz

Tegucigalpa. Mayo 2012.

NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD

¿POR QUE ES UNA PRIORIDAD?

Prevalencia entre 1 a 5 casos por 1000 Adultos, siendo mas frecuentes en hombres, en los extremos de la vida y mayor incidencia en tabacomanos, alcohólicos y con enfermedades crónicas. Se hospitalizan entre 1 a 4 pacientes de cada mil, varía según las series y de los ingresos, el 10% se hospitalizan en una UTI. Mortalidad de 1 al 5% en pacientes ambulatorios, 6 al 14 % de pacientes hospitalizados y 34 al 50% de los hospitalizados en UTI. En Latinoamérica una mortalidad del 6% y en Centro América y el Caribe forma parte de las 10 primeras causas de muerte.

Consenso CA y Caribe. NAC. FCCNYCT. 2011.


Morbilidad

Consenso Venezuela 2009


¿Cual es la Etiología de las NAC?

Entre el 40 al 60% de las etiologías de las NAC son desconocida. Mas frecuente el S. Pneumoniae, causa mas frecuentes en la mayoría de las edades. En frecuencia, le siguen los microorganismos atípicos principalmente Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Legionella pneumophila Luego de los atípicos, es el Haemophilus influenzae (principalmente en enfermos crónicos, fumadores y ancianos), y los virus respiratorios , hasta un 10% Consenso CA y Caribe. NAC. FCCNYCT. 2011.


Diagnostico de la NAC

Basado en 3 Pilares Principales I. Historia Clínica y el Examen Físico

II. La Radiografía de Tórax

III. Exámenes Complementarios Mínimos.




I. Historia Clínica y el Examen Físico Diferenciar la NAC de otras enfermedades con signos y síntomas similares (infección aguda de vías aéreas superiores, exacerbación infecciosa de la EPOC, bronquitis aguda, influenza, etc.). Evalúa la presencia de co morbilidades y estado del paciente.



I. Historia Clínica y el Examen Físico




I. La Radiografía de Tórax Confirma el diagnóstico, delimita la extensión del área anatómica afectada por la consolidación, informa sobre otras alteraciones sobreañadidas (derrames pleurales o cavitaciones). Existencia de enfermedades pulmonares asociadas, diagnósticos alternativos y evalúa la respuesta al tratamiento cuando se hace seriada.




I. Exámenes Complementarios Mínimos. Bioanalítica: No establece criterios etiológicos, pero auxilia en la valoración de comorbilidades. Entre la Bioanalítica básica, se incluyen: hemograma, glicemia, electrolitos y pruebas de función hepática y renal Oximetría de pulso y Gasometría arterial Biomarcadores: Proteína C Reactiva y Procalcitonina. Estudios microbiológicos y serológicos específicos: Tinción de Gram, cultivo de esputo, hemocultivos, pruebas serológicas, métodos invasivos: toracocentesis, cepillado bronquial, biopsia transbronquial, pulmonar etc.



Pronóstico de Gravedad Índice de Severidad de Neumonía PSI: Correlaciones Clases de Riesgo.

Sitios de Estancia, Clasificación de NAC y Porcentaje de Riesgo de Muerte.


Permanencia Clases de Riesgo NAC Riesgo de Muerte

Ambulatorio 0 = Clase de Riesgo 1 Leve 0,1% - 2,8%

∑ <70 = Clase de riesgo II

Hospitalización en

Corta Estancia

∑ 71-90 = Clase de riesgo III

Hospitalización ∑ 91-130 = Clase de riesgo IV Intermedio 8,2% – 9,3%

∑ >130 = Clase de riesgo V Elevado 27% - 31%


Pronóstico de Gravedad Clases de Riesgo: Índice de Clasificación de Severidad de

Neumonía Adquirida en la Comunidad CURB-65. .

Sociedad Británica de Tórax.

Índice CURB 65 Mortalidad Recomendación

0 1

0,6 2,7

Bajo riesgo. Considerar tratamiento ambulatorio

2 6,8 Hospitalización o tratamiento ambulatorio supervisado

3 14 Neumonía Severa. Hospitalizar, considerar ingreso a UCI

4 ó 5 27,8


Pronóstico de Gravedad Criterios para la Neumonía Adquirida en la Comunidad Severa.

.

American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) y la British Thoracic Society (BTS)

1) Criterios Menores* -Frecuencia Respiratoria** > --Respiraciones/min. -PaO2/FiO2 **< 250 -Infiltrados Multilobares. -Confusión/Desorientación. -Uremia (Nivel de BUN, 20 > mg/dL) -Leucopenia*** (L < 4000 células/mm3) -Trombocitopenia ( < 100,000 celulas/mm3) -Hipotermia (Temperatura central < 36°) -Hipotensión que Requiere Fluidoterápia de Emergencia.

2) Criterios Mayores -Ventilación Mecánica Invasiva VIM -Shock Séptico que Requiere el uso de Vasopresores.


Tratamiento de la NAC

El tratamiento antibiótico inicial de la NAC debe ser precoz, adecuado y empírico. La elección del antibiótico deberá estar basada en el conocimiento de los patrones de sensibilidad de los patógenos más frecuentes

Iniciar la terapia en el menor tiempo posible, una vez que se considere el diagnostico de NAC

El periodo de tratamiento antibiótico de la NAC es variable, pero se ha estandarizado una duración de 5 a 7 días



El tratamiento antibiótico inicial de la NAC debe ser precoz, adecuado y empírico. La elección del antibiótico deberá estar basada en el conocimiento de los patrones de sensibilidad de los patógenos más frecuentes

Iniciar la terapia en el menor tiempo posible, una vez que se considere el diagnostico de NAC

El periodo de tratamiento antibiótico de la NAC es variable, pero se ha estandarizado una duración de 5 a 7 días

Consenso CA y Caribe. NAC. FCCNYCT.2011.

NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD. Ingresado Sala

Consenso CA y Caribe. NAC. FCCNYCT.2011.


NAC que no Responden al Tratamiento

La respuesta inadecuada al tratamiento antimicrobiano resulta difícil de definir ya que depende de factores relacionados con la gravedad inicial, el microorganismo causal y las características del huésped Entre un 10 y un 15% de los pacientes hospitalizados y hasta un 21% en pacientes ambulatorios presentan una evolución insatisfactoria La respuesta inadecuada al tratamiento se ha clasificado atendiendo tanto a los síntomas, bien por empeoramiento o ausencia de mejoría, como al tiempo de evolución de la neumonía.



Clasificación: NAC no respondedora: Cuando hay persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial Inestabilidad clínica: Considerándose, en este caso, el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad clínica



Reevaluación completa confirmando o reconsiderando el diagnostico de NAC para descartar otras causas no infecciosas Es aconsejable proceder a la evaluación microbiológica con técnicas no invasivas e incluso invasivas Nuevos controles Radiológicos que permitan valorar empeoramiento del cuadro



Clasificación: NAC no respondedora: Cuando hay persistencia o empeoramiento de los síntomas en la fase inicial Inestabilidad clínica: Considerándose, en este caso, el tiempo transcurrido hasta alcanzar la estabilidad clínica



Estudio de las concentraciones séricas de biomarcadores, como la proteína C-reactiva y la procalcitonina, a los 3–4 das del inicio del tratamiento antibiótico es útil para predecir la respuesta. Cifra de proteína C-reactiva o 100 mg/l el día 1 es un factor protector de mala evolución (odds ratio 0,21), mientras que valores 4210 mg/ml constituyen un factor de riesgo(oddsratio2,6) Cuando a las 72 h las concentraciones de la proteína C-reactiva son 30 mg/dl y de la procalcitonina 0,3 ng/ml hay un alto valor predictivo positivo (495%) de que no aparecerán complicaciones



La recomendación de tratamiento ante falta de respuesta es indicar una pauta antibiótica con un espectro microbiológico mas amplio que el inicial. Un tratamiento combinado proporciona un espectro mas amplio y debe tenerse en cuenta el tratamiento inicial: beta-lactamico anti-Pseudomonas (cefepime, imipenem, meropenem, piperacilina / tazobactam)+ fluoroquinolonas y valorar macrolido (azitromicina o claritromi cina).

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