Neumopatías asociadas a SIDA

Debido al deterioro del sistema inmune secundario al HIV, las infecciones broncopulmonares son motivo frecuente de consulta.

Los agentes etiológicos y las manifestaciones clínicas- radiológicas, son más heterogéneas y graves según el nivel de depleción de los CD4+.

En la mayoría de los casos, el paciente suele desconocer su condición de seropositivo.

Ante un paciente HIV+ que presenta clínica respiratoria, debe plantearse un algoritmo diagnóstico que permita un tratamiento adecuado.

Neumonías BacterianasAgentes más frecuentes siguen siendo el neumococo y el H.

Influenzae. Otros se presentan en fases más avanzadas: pseudomonas, SBHA, Staphilococos, rhodococcus equi, nocardia.

Las manifestaciones clínicas son las habituales, es frecuente la evolución tórpida, con complicaciones locales y la sepsis fulminante.

Radiológicamente: block de consolidación, lobar o multilobar, bilateral.Infiltrado intersticial bilateralCavitaciones, nódulos, derrame, empiema.

Tratamiento:Amoxi-clavu o cefuroximaLevofloxacina o ceftazidimaConsiderar: claritro o azitromicina, TMP- SMXVancomicina o imipenen o eritromicina mas RIF en infección por

Rodhococcus.

TuberculosisLa TBC pulmonar en HIV+ tiene igual infecciosidad que en

seronegativos, la reinfección exógena se presenta casi en el 33% de los casos, y el riesgo de reactivación y diseminación es mayor cuanto menor es el nro de CD4+

La combinación TBC-HIV, connota un mal pronostico, ya que activa la replicación viral y es causa de mayor linfopenia.

La clínica varía con el grado de inmunosupresión:Con mas de 200 CD4+: se limita al pulmón, de curso subagudo o crónico, con manifestaciones típicas, infiltrados apicales y cavitaciones, esputo positivo.Con menos de 200 CD4+: las formas pulmonares son atípicas, predomina la afectación extrapulmonar (adenitis). Patrón radiológico incaracterístico, con infiltrados atípicos, miliar, derrame, a veces RX normal. El esputo suele ser negativo.

Tratamiento: se debe considerar la farmacorresistencia siempre, y en caso de

sospecha, iniciar con 6 o 7 drogas hasta obtener el resultado del antibiograma.

Por lo general, el tratamiento suele ser con 4 drogas y durante por lo menos un año.

Profilaxis: Isoniacida- RIF. Durante al menos 6 a 12 meses

NeumocistosisSu incidencia actual ha disminuido gracias a la profilaxis y el

tratamiento antiretroviral, la mortalidad continua siendo elevada (43%)

Manifestaciones clínicas atípicas, con signos de toxiinfección, sepsis, diseminación extrapulmonar e insuficiencia respiratoria aguda, más frecuentes cuanto menor es el recuento de CD4+.

Rx Tx:Infiltrados alveolares difusos, bilaterales, asimétricos.En profilaxis previa, infiltrados apicales, quistes subpleurales, y neumotórax (20%)

Factores pronósticos: Nivel de C4+ Menor a 200PO2 menor a 70 o Grad. Al-ar menor a 35Progresión de la enfermedad tras 5 o 10 días de tratamiento adecuado.

Tratamiento:TPM-SMXPentamidinaCoadyuvante Prednisona 80 mg/día

Profilaxis: Pte seropositivoCD4+ menor a 200FOD Antecedentes de candidiasis bucofaringeaEpisodio previo de neumocistosis

Neumonías por MACSon causa de infección sistémica y pulmonar cuando el nivel de

CD4+ es menor a 50.Clínicamente: fiebre, anorexia, sudoración nocturna, diarrea,

dolor abdominal, signos de mala absorción, bacteriemia con diseminación sistémica.

Rx Tx: Infiltrados difusos o localizadosnódulos, cavitaciones y adenopatía hiliar son poco frecuentes.

Cuando se demuestra un BAAR en frotis de esputo, sospechar siempre de TBC y tratarlo como tal, hasta obtener identificación.

Tratamiento:Utilizar como mínimo dos farmacosIncluir siempre azitro o claritroUtilizar ETB como 2º fármacoEn formas diseminadas: usar 3 o 4 fármacosEl tratamiento es de por vida, y se requieren mínimo 4 a 8 semanas para advertir respuesta.

Los inmunomoduladores resultan beneficiosos como coadyuvantes.

Profilaxis: se inicia con CD4+ menor a 75Clarito o rifabutina

micosisEs cada vez mayor la morbimortalidad de las micosis en pte

con SIDA, inicialmente cryptococo y cándida eran las causas más frecuentes, actualmente se suman la histoplasmosis, coccidiodomicosis, blastomicosis, y aspergilosis.

Las manifestaciones pulmonares pueden ser la forma inicial de presentación o bien formar parte del cuadro de diseminación sistémica.

Por lo general el recuento de CD4+ es menor a 200

virosis

La mayoría pertenece a la familia herpesvirideae, siendo sus manifestaciones crónicas invasivas, incapacitantes y mortales.

La mayoría se adquiere en la niñez o adolescencia y se reactivan ante la inmunodepresión con diseminación sistémica en la cual el pulmón rara vez es afectado.

El herpes virus 6 que causa el exantema súbito infantil, suele ser la causa más frecuente de neumonía en pte con SIDA.

ParasitosisToxoplasmosis: la infección pulmonar activa ocurre con CD4+

menor a 100, suele asociarse a meningitis. Clínicamente se comporta como una neumonía atípica con

patrón radiológico heterogéneo que confunde con neumocistosis, TBC, histoplasmosis.

Tratamiento: Pirimetamida- sulfadiazina o Clindamicina. Profilaxis: Debe iniciarse en pte con CD4+ menor a 100 y

serología positiva para toxoplasmosis.

Estrongiloidiasis: la afección pulmonar no es frecuente, y comporta mal pronóstico, suele ocurrir en las formas diseminadas de la enfermedad o bien por hiperinfección.

Factores de riesgo: área endémica, sexo masculino, esteroides, raza blanca, otras parasitosis asociadas.

Con frecuencia se complica con sepsis por gram negativos.Tratamiento y profilaxis: tiabendazol

Patología no infecciosaSarcoma de Kaposi: las formas mucocutáneas, palatinas y

linfaadenopáticas suelen asociarse a afección pulmonar, radiológicamente es indistinguible de las infecciones.

Linfomas: la localización intratoráccica forma parte de la afección sistémica con lesiones parenquimatosas focales, adenomegalia, derrame pleural. Supervivencia es inferior a 12 meses.

Neumonitis intersticial inespecífica: clínica y radiológicamente recuerda a la neumocistosis, se presenta en pte con CD4+ dentro de lo normal. Tratamiento: prednisona.