neumonía en pediatría
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Br: Noriana Villegas.
*Neumonía en Pediatría
Dra. Ana L. Lugo.
*Neumonía
*Inflamación de tipo infecciosa del parénquima pulmonar con compromiso variable de alveolos, intersticio y vías aéreas pequeña, que puede afectar desde un segmento hasta un pulmón completo.
*Nomenclatura
compromiso alveolar bien focalizado,
segmentario, lobar o
pulmonar total.
neumonía compromiso alveolar
parcelar, difusa y
frecuentemente bilateral. También llamada
Neumonía a focos múltiples
bronconeumonía
sus manifestacione
s clínicas e inician en el
ambiente extrahospitalari
o
Neumonía adquirida en la comunidad
*Nomenclatura
sus manifestaciones clínicas se inician 72 horas posterior al
ingreso hospitalario
Neumonía nosocomial
sus manifestaciones clínicas y radiológicas
se apartan de lo esperado por los
agentes bacterianos clásicos
Neumonía atípica
*Agentes etiológicos por grupos etarios
0-3 meses: Streptococos grupo B, enterobacterias, E. coli,klebsiella pneumoniae, clamidya trachomatis.
3 a 24 meses: bacterias: Streptococus pneumoniae, Streptococus del grupo A.Haemophilus influenziae, Mycoplama pneumoniae.Virus: VSR, V. parainfluenza, V. influenzae. Adenovirus.De 2 a 5 años: bacterias: streptoccus pneumoniae, H influenzae, Mycoplasma pneumoniae.Virus: V. influenzae, adenovirus. De 5 a 10 años Bacterias: Streptococus Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae.Virus: VSR, V. influenzae.
<10 años:mycoplasma pneumoniae, strepococus pneumoniae.
*Epidemiologia.
*Primer causa de hospitalización en pediatría.
*Se presenta durante todo el año con una incidencia máxima en meses de lluvia.
*Los factores de riesgo son: hacinamiento, tabaquismo materno, contaminación intradomiciliaria, bajo peso al nacer, desnutrición, lactancia materna menor a 3 meses e inmunodeficiencias.
*Las fuente de contagio son la vía aérea y los fómites.
*Patogenia de los virus
Falla de los mecanismo
s de defensa
Alteración de la
relación V/Q
Daño del epitelio
Aumento en la
producción de mocoEdema de la
mucosa e infiltración
de mononuclear
es
Obstrucción bronquial con atrapamiento
de aire
Colapso alveolar
con atelectasi
a
*Patogenia bacteriana
Falla delos mecanismos de defensa
Consolidación
Daño alveolar
Exudado inflamatorio
Edema y fibrina
Hepatizacion roja:
eritrocitos
Hepatizacion gris: PMN
*Cuadro clínico
Precedida de alguna infección de las vías áreas altas. Tos y corizaFiebreRechazo alimentarioMalestar general.
TaquipneaQuejido
Aleteo nasalRetracción
torácica variable
SibilanciasEspiracion profundaDolor en punta de
costdo en inspiracion
MatidezBroncofoniaCrepitantes
Respiracion soplante
* Signos semiológicos y de laboratorio sugerentes de
neumonía bacteriana
* Características semiológicas y de laboratorio sugerentes
de neumonía viral
* Características de Neumonías por adenovirus
*Se sospecha clínicamente y se apoya en:
*Radiografía de tórax con imagen característica de condensación lobar o múltiples imágenes de relleno alveolar.
*La presencia de neumatoceles, abscesos y derrame pleural apoyan la etiología bacteriana.
Diagnostico
*neumatocele
*Absceso pulmonar
*Derrame pleural
* Neumonia de focos multiples
*Neumonia lobar
*diagnostico etiológico.
*Estudio viral:
*Aspirado nasofaringeo.
*Serología.
*Estudio bacteriano:
*Expectoración
*Hemocultivos
*Serología(M.pneumoniae,chlamydias)
*Criterios de hospitalizaion
* Gravedad, mal estado, deshidratación, sepsis, hipoxemia (Sat02 < 90%).
* Problema previo: displasia, fibrosis quística, desnutrición, inmunodeficiencia. A valorar en encefalopatías.
* Valorar cuidadosamente el síndrome de Down
* Complicación pulmonar: derrame, neumatocele, absceso, neumotórax
* Edad < 6 meses. Valorar entre 6 y 12 meses.
* Falta de respuesta a las 48 horas de tratamiento ambulatorio.
* Intolerancia oral/digestiva del tratamiento.
* Problema socio-familiar, posibilidad de incumplimiento de tratamiento
*Medidas generales
* En domicilio:
* Reposo relativo. No guardería o escuela los primeros 4 o 5 días al menos
* Tratamiento sintomático de la fiebre
* Ofrecer líquidos, no forzar alimentación sólida
* En hospital:
* Reposo relativo
* Alimentación en función de la gravedad: desde ayuno a fraccionamiento de las tomas
* Tratamiento sintomático de la fiebre
* Antibiótico intravenoso.
* Fluidoterapia iv si mal estado general, deshidratación o intolerancia digestiva
* Oxigenoterapia con mascarilla o tienda. Mantener paO2 > 60 y paCO2 < 50 si es preciso con ventilación asistida.
* No son útiles ni la fisioterapia ni los mucolíticos. La tos no se debe tratar salvo si es irritativa e interfiere el sueño.
* Medidas de aislamiento:
* Lavado de manos antes y después de contactar con el paciente.
* Si neumonía por TBC, mycoplasma, tosferina, gripe, adenovirus, sarampión, varicela, estreptococo: Habitación individual y mascarilla
* Si neumonía por VRS o estafilococo resistente, además de lo anterior: guantes y bata.
*tratamiento
* DURACIÓN DE LA ANTIBIOTERAPIA
* Estreptococo pneumoniae 7 a 10 días
* Micoplasma pneumoniae 14 a 21 días
* Clamidias (pneum y trach) 14 a 21 días
* Estreptococo agalactiae 10 a 14 días
* Haemophilus influenzae B 7 a 10 días
* Estafilococo aureus 21 días parenteral y 3 –4 semanas oral
* TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN PRIMER MES DE VIDA
Inicial, previo a cultivos,Streptococo
agalactiae,Escherichia ColiEnterobacterias,
Listeria monocytogenes,Estreptococo pneumoniae,
Haemophilus Influenzae
Ampicilina c6h 100-200+
Aminoglucosido c8h:Gentamicina 5-7,5 o Amikacina 15-30
Agente etiologicoMedicamentos ev cada x horas
mg/Kg/día
Sospecha de Estaf.aureus
Añadir a lo anterior:Vancomicina c6h 20-60
Clamidia Trachomatis
Bordetella pertussis
Eritromicina c6h 30-50Administrar muy lentamente, riesgo
de arritmia
* TRATAMIENTO DE NEUMONÍA NIÑOS DE 1 A 3 MESES DE
VIDA
Inicial, previo a cultivosEstreptococo pneumoniaeHaemophilus Influenzae, Streptococo agalactiaeEscherichia ColiListeria
Agente etiologico
Sospecha de Estaf.aureus
conclinica leve
sospechade Estafilococo aúreo
con clinica grave
Cefotaxima c6h 200+
Vancomicina c6h 40-60
Medicamentos ev cada x horas mg/Kg/día
Cefuroxima c8h 100-200
Cefuroxima c8h 100-200 o Cefotaxima c8h 100-200
+Ampicilina c6h 100-400
* TRATAMIENTO DE NEUMONÍA MAYORES DE 3 MESES: REGIMEN
AMBULATORIO
vacunado
H. Influenzae
Sospecha de Micoplasma (niños mayores de 3 años)
Claritromicina oral c12h 15
o Azitromicina oral c24h 10 (3 días)
Medicamentos cada x horas mg/Kg/día
Amoxicilina oral c8h 75-100
No vacunadoCefuroxima axetilo oral c12h 30-40o Amoxicilina/Clavulánico oral c8h
50-100/10
* TRATAMIENTO DE NEUMONÍA EN NIÑOS MAYORES DE 3 MESES HOSPITALARIO
VACUNADO
H INFLUENZAE
NO VACUNADO
SISPECHA DE MYCOPLASMA
Eritromicina c6h 30-50o Claritromicina c12h 15
Medicamentos ev cada x horas mg/Kg/día
Cefuroxima c8h 100-200o Amoxicilina/Clavulánico c6h 100-
200/10-20o Cefotaxima c8h 150-200
Penicilina G c4-6h 200.000-400.000 U/K/do Ampicilina c4-6h 100-400
CLINICA LEVE Y SOSPECHA CLINICA
STAFILOCOCUS AUREOS
Añadir Cloxacilina c6h 100-150
CLINICA GRAVE, MALAEVOLUCIONY
SOSPECHA CLINICA DE STAFILOCOCUS
AUREOS
Eritromicina c6h 50 o Claritromicina c12h 15 +
Vancomicina c6h 40-60
*COMPLICACIONES
*DERRAME PLEURAL
* El 1 a 2% de neumonías se complican con derrame pleural, con más frecuencia las neumocócicas.
*Una de las causas que hay que considerar ante una neumonía que no mejora a pesar del tratamiento correcto es la existencia de un derrame.
* El diagnóstico puede precisar de rx en decúbito lateral sobre lado afecto para detectar pequeñas cantidades de líquido (si menos de 10 mm no suele estar indicada la toracocentesis diagnóstica)
* La ecografía permite localizar exactamente el derrame para la toracocentesis o drenaje. Además visualiza las posibles tabicaciones.
* La toracocentesis: indicada si derrame significativo (más de 10 mm). Sirve como orientación diagnóstico-terapéutica.
*Técnica de toracocentesis
* Estéril: guantes, mascarilla, gorro.
* Pulsioxímetro conectado.
* Paciente sentado en camilla con pies colgando . Mano del lado afecto cruzada sobre hombro opuesto o sobre cabeza (abrir espacios intercostales (EIC))
* Lugar: según ecografía. Suele ser línea axilar posterior en 5º a 7º EIC: debajo de la punta de la escápula.
* Asepsia de la zona.
* Anestesia local.
* Introducir cánula tipo Abocat 16-18G conectada a jeringa, bisel hacia arriba y sobre borde de costilla; aspirar hasta obtener líquido; retirar aguja-jeringa, introduciendo a la vez la cánula externa flexible. Pinzarla con los dedos mientras se le conecta una llave de 3 pasos en posición cerrada, con uno de los pasos conectado a un catéter-alargadera de perfusión.
* Evacuación: Extraer el volumen de líquido suficiente para aliviar la disnea. Con jeringa de 10 cc aspirar y eliminar, cambiando el paso de la llave, a través de la alargadera. Si el líquido es purulento, extraer la mayor cantidad posible, aunque es preferible con tubo de drenaje.
* Derrame pleural. Analítica a solicitar
*pH, Recuento/fórmula, glucosa, LDH, proteínas.
* Cultivo aerobio y anaerobio, Gram, Ziehl, Löwenstein y hongos
* Los resultados analíticos determinan el tratamiento
*Tratamiento de los derrames
• antibióticosDerrame pleural menor a 10mm
Derrame simple
• antibióticos + toracocentesis seriadasDerrame complicado leve
• Antibióticos + drenaje pleuralDerrame complicado complejo
Empiema no tabicado
• Antibioticos + drenaje pleural + fibrinoliticos
Derrame complicado complejo
Empiema tabicado
Intravenosos un mínimo de 10 días + orales 1 a 2 semanasCefotaxima + Vancomicina.
*Drenaje toracico
Peso en kg tabicado No tabicado
3 8-10 10-12
3-8 10-12 12-16
9-15 12-16 16-20
16-40 16-20 20-28
> 40 24-28 28-36
• Tamaño del torax (unidad french) Conectar a aspiración (-20 cm H2O)• A las 24-48 horas debe haber mejoría. Si persiste fiebre o el débito
es escaso, descartar obstrucción de tubo por líquido espeso, realizar Eco o TAC para descartar acodamiento o tabicación.
• Mantener el drenaje hasta que débito sea < 25-50 cc/día o 1-1,5 cc/Kg/día.
*Derrame pleural tratamiento fibrinolitico
* Resultados favorables en 40 a 100% de casos, más si empleo precoz.
* Contraindicada si historia de alergia al preparado, cirugía reciente, trombopenia o alteración de la coagulación, insuficiencia hepática o fístula broncopleural.
* Estreptocinasa y urocinasa efectivas por igual. La urocinasa tiene menos efectos pirogénicos y alergénicos.
* Dosificación:
Estreptocinasa 250.000 U/día, Urocinasa 100.000 U/24h o 1º día: 100.000U/8 horas, 2º día: c/12h y 3º-5º días c/24h
* Se administran diluidas en 50 a 100 cc de suero fisiológico. Prevenir el dolor con analgesia oral o iv previa se pinza el tubo 2 a 12 horas y luego se conecta a aspiración.
* Si a los 3 a 6 días no se observa mejoría, valorar desbridamiento por toracoscopia o por decorticación mediante toracotomía.
*pronostico
*Si se diagnostica y se trata precozmente tiene un buen pronostico y no deja secuelas.
*La mejoría clínica es mas rápida quela radiológica.
*La infeccion por VSR pueden dejar como secuela una hiperreactividad bronquial meses posteriores.
*Algunos tipos de serotipos de ADV pueden dejar como secuela daño pulmonar crónico como bronquiectasias
*Gracias por su atención