neumonia en pediatria 2017
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NEUMONIA EN PEDIATRIA
DRA. DAYSE CHUSAN
INTEGRANTES:Salguero Taranto John
Tixi Parra KarolToala Alava Andrea
Toala Araujo Maria AlejandraYacub Montoya Claudia
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
DEFINICION
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección
aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de
fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografía de tórax
CLASIFICACION
NAC Típica o Bacteriana
NAC No clasificableNAC Atípica
En muchas ocasiones es difícil diferenciar claramente los tipos
de NAC, por lo que se han establecido algoritmos
diagnósticos basados en la suma de criterios
clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten la orientación
diagnóstica
NEUMONIA TIPICA Y ATIPICA
Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid
EPIDEMIOLOGIA
La NAC constituye la primera causa
individual de mortalidad infantil
en el mundo
Provoca unos 1,2 millones de
fallecimientos anuales en niños
menores de 5 años
Es la infección mas frecuente en la
infancia observándose
entre 1000 a 4000 casos
/100.000/niños/años
Esta incidencia presenta
variaciones según la edad, afectando especialmente a niños entre 1-5
años
ETIOLOGIALos agentes infecciosos que causan NAC en la infancia son numerosos , La frecuencia de cada uno de ellos varía de
forma importante en función de la edad del paciente.
Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid
ETIOLOGIA VIRALPara
influenza: serotipo 3
y 1
Influenza
Adenovirus
Virus Sincitial
respiratorio
CLINICA - NAC TIPICA O BACTERIANAFiebre elevada de comienzo súbito con
escalofríos
Afectación del estado general y ocasionalmente herpes labial
Dolor torácico de características pleuríticas y expectoración purulenta
Auscultación focal: Crepitantes, hipoventilacion, soplo tubarico
Forma clásica de
presentación en niños mayores
CLINICA - NAC TIPICA O BACTERIANA Suele presentarse como complicación de una infección
respiratoria viral previa que cursaba con febrícula o fiebre baja y que súbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del
estado general.
La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es escasa
Los niños pequeños rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal
que confunden y retrasan el diagnóstico.
Forma clasica de presentación en lactantes y niños
pequeños
CLINICA NAC ATIPICA
NAC Viral
• Aparece en menores de 3 años habitualmente durante el invierno. Se acompaña de cuadro catarral con febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea.
NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae
• Afecta habitualmente a niños mayores de 3 años, con presentación subaguda, acompañada de cefalea, mialgias y característicamente de tos seca irritativa y en ocasiones auscultación espástica.
Se caracteriza por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria
Estudios analíticos
Estudios de imagen
Estudios microbiológicos
DIAGNOSTICO
Estudios analíticos:La clínica y los reactantes de fase aguda son inespecíficos para diferenciar etiologías.
Leucocitosis con desviación a la izquierda determina
infección bacteriana y con desviación a la derecha viral.
La determinación de procalcitonina ofrece mayor especificidad que la proteína C reactiva para diagnostico de infección bacteriana o
viral.
La determinación de crioaglutininas resulta positiva en el 50 % de
neumonías causadas por M, pneumoniae.
La elevación de eosinofilos es un dato característico de
infección por C. trachomatis.
Estudios de imagen:La presencia de una
condensación lobar en la radiografía de tórax parece ser un indicador razonablemente
específico de infección bacteriana
Al igual que la presencia de un derrame pleural puede ser
indicador de infección bacteriana
Los infiltrados intersticiales difusos se asocian a infecciones virales.
La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con múltiples focos de infiltrados alveolares es característica de
S. aureus.
En los niños se puede encontrar un Patrón alveolo-
intersticial denominado bronconeumonía cuya etiología pudiera ser
igualmente vírica o bacteriana
Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la
periferia y bases
Estudios microbiológicos:Frotis nasofaríngeo: no tiene
valor dx en bacterias excepto en B. pertussis, pero en infección
virales permite detectar antígenos virales.
Cultivo de esputo: El aislamiento de una bacteria en
una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y <10
células epiteliales) es indicativo de infección bacteriana.
Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-
30%)
Detección de antígenos bacterianos: La determinación del antígeno de neumococo en
líquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad
similar a la PCR.
Reacción en cadena de polimerasa: Permite la
identificación de material genético viral en secreciones
respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad.
Serología: Método sensible y específico que determina
anticuerpos frente a diversos patógenos (M. pneumoniae, C.
pneumoniae, virus…).
En casos graves y de mala evolución la obtención de
secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar
o la realización de toracocentesis en niños con
derrame pleural.
TRATAMIENTO
a) La edad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la NAC)
b) Características clínico-radiológicas de la NAC
c) Gravedad del enfermo
d) Resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus).
El tratamiento de la NAC es fundamentalmente empírico, especialmente en los primeros momentos, este debe basarse en:
TRATAMIENTOEs importante la correcta distinción de los casos de probable etiología viral y probable etiología
bacteriana y así evitar el uso y abuso de antibióticos que genera resistencia antimicrobiana
Una edad inferior a 2 años, manifestaciones clínicas leves de vías respiratorias inferiores y una inmunización correcta para su edad disminuye la probabilidad de etiología bacteriana
Los antibióticos están indicados en los casos de NAC típica en los que se sospeche etiología bacteriana
En los casos de NAC Atípica solo se emplearan a mayores de 4-5 años y ciertos pacientes de menor edad sobretodo si tienen cierta gravedad
TRATAMIENTO NAC TIPICASe indica en los casos de NAC sin criterios de ingreso hospitalario
La mayoría son causadas por neumococo el cual es sensible a
amoxicilina y penicilina
La dosis máxima recomendada es de 2gr cada 8 horas dada su buena
tolerancia
*El empleo de acido clavulanico junto a amoxicilina no esta justificado si se piensa en una probable etiología neumocica.
*Los macrolidos no deben emplearse en el NAC con características típicas
Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014
TRATAMIENTO NAC ATIPICA
La NAC Atípica en menores de 4-5 años generalmente es viral y no precisa ATB
En mayores de 4-5 años donde M. pneumoniae y C. Pneumoniae es mas frecuente se recomienda macrolidos
La eritromicina esta claramente en deshuso por sus síntomas
gastrointestinales y complicada posología
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TRATAMIENTO ADYUVANTE DE SOPORTE
Terapia de soporte en niños con dolor asociado y molestias por inflamación de las vías aereas superiores
Analgesia en el caso de dolor pleurítico pues interfiere con la tos y expectoración
Paracetamol 15mg/kg/6h hasta un maximo de 75mg/kg/dia
Ibuprofeno 5-10mg/kg/6-8h
El trabajo respiratorio y la fiebre aumentan los requerimientos de liquido, el modo ideal de aportarlos es por via oral en pequeñas cantidades y forma frecuente.
EVOLUCION Y SEGUIMIENTOUna vez diagnosticada la NAC e iniciado el tto se recomienda una valoración clínica a las 48hrs
En los casos no complicados el 90% de los pacientes queda afebril a las 48-72hrs de iniciar el tto antibiótico sin precisar posteriores controles analíticos ni radiológicos
Solo una pequeña proporción necesita ingreso hospitalario
FRACASO TERAPEUTICOSe acepta como tal el
desarrollo de:Insuficiencia respiratoria
Persistencia de taquipnea a las 72 de inicio de cuadro
Persistencia de fiebre o afectación del estado general
48-72 hrs tras el ingreso
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CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC
Aspecto séptico Afectación del estado general
Taquipnea moderada-grave Tiraje Apneas
Saturación por debajo del 92%
Deshidratación o trastornos
electrolíticos
Decaimiento somnolencia
Incapacidad para la alimentación
Incapacidad para el tto ATB oral
Falta de respuesta al tto ATB empírico
tras 48 hrs
CRITERIOS CLINICOS
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC
Afectación multifocal en NAC de características
típicas
Absceso pulmonar Neumatocele
Afectación pleural significativa
Patrón intersticial grave
CRITERIOS RADIOLOGICOS
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC
Menores 6-12 meses Malnutrición Inmunodeficiencia Fibrosis quística Bronquiectasias
Cardiopatia Nefropatía DiabetesAmbiente
higiénico-familiar deficiente
FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA:
Tratamiento del niño hospitalizado con NAC
Tratamiento adyuvante de soporte (Paracetamol, Ibuprofeno)
Monitorizacion: Pulsoximetria continua, Medir PCO2 si existe gravedad
Soporte respiratorio: Oxigenoterapia con canulas nasales o mascarillas si la Sat. De O2 es menor a 92%. Asitencia respiratoria
Abordaje de liquidos y electrolitos: Ajustar las necesidades por via oral o intravenosa. Administracion de liquidos isotonicos para evitar hiponartremia.
Fisioterapia respiratoria: Postura semiincorporada para facilitar la expansion pulmonar
Tratamiento del niño hospitalizado con NAC
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Tratamiento de NAC relacionados con otros patogenos y casos especiales
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COMPLICACIONES
DERRAME PLEURAL
NEUMONIA ABSCESIFICADA O NECROTIZANTE
DERRAME PLEURALEl derrame pleural es la
complicación más frecuente de la neumonía aguda y una de las causas más frecuentes
de fracaso del tratamiento
Alrededor del 20-40% de los niños hospitalizados con
NAC presentaran un derrame pleural y hasta un
0,6% progresara a empiema
Si hay persistencia de los síntomas o signos
infecciosos, se debe sospechar de un derrame
pleural.
El patógeno más frecuente en la actualidad es S.
pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes
La situación clínica y el tamaño del derrame son
determinantes de la toma de decisiones
DERRAME PLEURALLa radiografía simple suele ser
útil para el diagnóstico, radiografía en decúbito para
valorar el derrame o derrames ocultos, considerándose como significativo cualquier grosor
superior a 10 mm
La ecografía de tórax si existe un derrame moderado –grande y para determinar la existencia o
no de un derrame tabicado
DERRAME PLEURALLa mitad de los casos de derrame pleural paraneumonico se resuelven con tratamiento antibiotico sin precisar medidas invasivas
Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014
DERRAME PLEURALSI EXISTE
DERRAME SIGNIFICATIVO:
Toracocentesis diagnostica y terapéutica
Valorar parametros
bioquimicos de liquido pleural
Glucosa, LDH, tincion de gram
y pH
Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid
DERRAME PLEURAL
En la primera punción deberá extraerse el máximo de liquido
Derrame complicado Colocar tubo de drenaje pleural
Si deja de salir liquido pero continua con fiebre, sospechar derrame tabicado
Derrame no complicado
No es necesario dejar el tubo.
Manejar con sucesivas punciones si se repite
DERRAME PLEURALSI EXISTE
DERRAME PLEURAL
TABICADO:
Drenaje pleural + fibrinoliticos +
antibioticoterapia
Si no mejora realizar
Videotoracoscopia
FIBRINOLITICO: UroquinasaAdministrar 2 veces al día durante 3 días
(6 dosis en total)ANTIBIOTICOTERAPIA:
Los antibióticos de elección son la cefotaxima a 200 mg/kg/día repartida en
3 dosis. Si existe sospecha clínica o bacteriológica de origen estafilocócico se
debe asociar cloxacilina IV
DERRAME PLEURAL
Determinar el estadio del derrame
Romper los tabiques
Drenar el material
fibrinopurulento
Reducir carga bacteriana en
estadios iniciales
Colocar tubo de drejnaje en
posicion correcta
LA VIDEOTORACOSCOPIA PERMITE:
INDICACIONES
Persistencia de derrame moderado-masivo con compromiso respiratorio a
pesar del tto fibrinolitico y drenaje
Complicaciones como fistulas broncopleurales
NEUMONIA ABSCESIFICADA O NECROTIZANTE
Otra de las complicaciones de la neumonía es la abscesificación (neumonía necrotizante)
• Excepcional hace unos años, pero que actualmente comienza a observarse con cierta frecuencia
Es raro que se presente aislada, siendo más habitual que acompañe al derrame pleural.
El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de tercera generación y clindamicina por la elevada concentración bacteriana (inóculo).
CEFOTAXIMA IV (200mg/kg/dia cada 6
horas) + CLINDAMICINA IV (30-40mg/kg/dia cada
6-8 horas)
CRITERIOS DE INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICO
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Tratamiento de NAC en UCIP
Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014
Medidas preventivas: Vacunas• La vacunacion frente a ciertos microorganismos ha demostrado tener
impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel mundial, los agentes etiologicos para los que hay vacunas disponibles son S. Pneumoniae, H. Influenzae tipo B y virus de la gripe
Vacuna Antineumococica
conjugada 13-valente
Vacuna Antineumococica
conjugada 10-valente
Vacuna antineumococica polisacarida no
conjugada
Vacuna VNC10 para H. Influenzae
Vacunacion antigripal
Referencias:• Asociación Española de Pediatría. Neumonía de la comunidad en
niños• Neumonía Adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio y
prevención. 2014• Neumonía Adquirida en la comunidad: manejo de los casos
complicados. 2014
