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neumonía adquirida en la comunidad visión desde urgencias
agustín ruizmedicina internahospital universitario arnau de vilanova. [email protected]
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sociedad referencia
Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on theManagement of Community-Acquired Pneumoniain Adults
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72
British Thoracic Society Guidelines for themanagement of community acquired pneumonia inadults
Thorax 2009; 64 (Suppl 3): 1-55
Normativa la Sociedad Española de Neumología y Cirugía torácica: Neumonía Adquirida en la Comunidad
Normativa SEPAR 2010www.separ.es
Joint Taskforce of the European RespiratorySociety and European Society for ClinicalMicrobiology and Infectious Diseases Guidelinesfor the management of adult lower respiratory tractinfections
Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1–24
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1. Diagnóstico2. Pronóstico3. Microbiología4. Tratamiento5. Fracaso terapéutico6. Control posterior7. prevención
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1. Diagnóstico2. Pronóstico3. Microbiología4. Tratamiento5. Fracaso terapéutico6. Control posterior7. prevención
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infecciones respiratorias mal clasificadas
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25%
Cortellano F et al. J Emerg Med 2010
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Basi SK et alAm J Med 2004; 117: 305-311
7%
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< 45 años > 75 años
Fiebre (%) 85 53
Dolor pleurítico (%) 60 31
Influence of age on symptoms at presentation in patients with community-acquired pneumonia
Metlay JP et al. Arch Intern Med 1997; 157: 1453-1459
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¿cómo diagnosticamos una neumonía?
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Simel DL. JAMA evidence, 2011
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Combinación de variables
• Temperatura > 37,8ºC• Frecuencia cardiaca > 100 lpm• Crepitantes• Disminución de sonidos respiratorios• Ausencia de asma
Heckerling et al. Ann Intern Med 1990; 113:664-70
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PCR < 20 mg/L neumonía improbablePCR >100 mg/L neumonía probable
Bafadhel M et al. CHEST 2011; 139(6):1410–1418
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Schuetz P, Christ-Crain M, Wolbers M, et al. Procalcitonin guided antibiotic therapy and hospitalization in patients with lower respiratory tract infections: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. BMC Health Serv Res 2007; 7: 102
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Combinación de síntomas
+ PCR + PCT
0,79 0,85 0,87
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S (%)
E (%)
RXT 69 75
ECO 91 75
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s1. Diagnóstico2. Pronóstico3. Microbiología4. Tratamiento5. Fracaso terapéutico6. Control posterior7. prevención
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Escalas pronósticas referencia
PSI Fine MJ Et alNEJM 1997
CURB65 Lim WS et alThorax 2003
CRB65 Bauer TT et alJ Intern Med 2006
SMART-COP Charles PG et alCID 2008
IDSA/ATS Mandel et alCID 2007
SCAP España PPAm J Resp Crit Care Med 2006
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PSI = 0.81CURB65 = 0.80CRB65 = 0.79
p= 0.09
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Ingreso hospital ?
a)Necesidades básicas:1. Sat 02 < 90%2. Comorbilidad descompensada3. Vómitos
b)Riesgo de muerte (score)C (confusión)R (FR > 30)B (TAS < 90 / TAD 60)65 (>65 a)
Traslado UCI ?1. Necesidad soporte hemodinámico2. Necesidad soporte ventilatorio
Traslado UCI ?1. Necesidad soporte hemodinámico2. Necesidad soporte ventilatorio
score0 = 1%1 = 5%2 = 10%3-4 = 30%
score0 = 1%1 = 5%2 = 10%3-4 = 30%
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1. Diagnóstico2. Pronóstico3. Microbiología4. Tratamiento5. Fracaso terapéutico6. Control posterior7. prevención
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1. Diagnóstico2. Pronóstico3. Microbiología4. Tratamiento5. Fracaso terapéutico6. Control posterior7. prevención
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Mujer 82 a.Vive en residencia. Demencia Alzheimer. No dependienteFiebre y tos desde hace 5 días. No ha tomado AB.
EF: TA 134/85, Tª 38º, FR 28, FC 110. Somnolienta y desorientada. ACR: tonos rítmicos sin soplos. Crepitantes en ambos campos pulmonares. No signos congestivos. Abdomen sin peritonismo. Neurológico sin focalidad
PC. Sat 02 87%. Hemograma Hb 11, Leucocitos 9000, plaquetas 230.000. Función renal e iones normales. PCR 220 mg/L
índice de gravedad CRB65 = 2
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Tratamiento empírico recomendado
1. Ceftriaxona + azitromicina2. Piperacilina-tazobactam3. Amoxicilina/clavulánico4. Levofloxacino5. Cefepime + levofloxacino + linezolid
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hospitalización recientetratamiento antibiótico recientehemodiálisisresidencias de ancianos
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20%
¡ 3 antibióticos !
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microorganismos resistentes(Pseudomonas aeruginosa, MRSA)
• hospitalización reciente• tratamiento intravenoso reciente• hemodiálisis• residencias de ancianos
sensibilidad 78%
especificidad 56%
ROC =0.67
sensibilidad 78%
especificidad 56%
ROC =0.67
Schreiber MP et al, Chest 2010; 137: 1283-1288
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Adherencia a recomendaciones
ATS (IDSA)
Mortalidad(%)
p
si 17 (6/35)
no 12 (18/148)
0,4
Grenier C et al
J Antimicrob Chemother 2011; 7: 1617-24
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microorganismos resistentes(Pseudomonas aeruginosa, MRSA)
1. Hospitalización reciente (3 meses)2. Antibióticos recientes (6 meses)3. Dependencia funcional4. inmunosupresión
Brito V, Niederman MS. Curr Opin Infect Dis 2009; 22:316-25
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Corticoides ¿si ó no?
Corticoides
Prednisolona 40 mg X 7 días
Metil-prednisolona 200 mg + dosis decreciente X 9 días
Dexametasona 5 mg x 3 días
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¿qué hemos aprendido de la gripe A?
• no hay patrón característico• Seguimiento epidemiológico• PCT no se eleva• microbiología: mejor RCP que detección Ag• oseltamivir: hasta el 4º día es eficaz
Yu H et al, CID 2011
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En resumen…
La incorporación de biomarcadores y la ecografía incrementa el rendimiento diagnóstico
No existen diferencias entre escalas pronósticas. El juicio clínico debe prevalecer
Ser restrictivo en la petición de pruebas microbiológicas
Individualizar el riesgo de microorganismos resistentes. Hay que aclarar el papel de los corticoides.