NEUMOCISTOSIS(Pneumocystis carinii)

Peraza Perales Michelle Nataly

Universidad Autónoma de Baja California, campus Ensenada. Escuela de Ciencias de la Salud

RESUMEN

Pneumocystis jiroveci es un microorganismo oportunista de clasificación incierta, durante más de cien años se lo consideró un protozoo, pero en la actualidad se lo considera un hongo de acuerdo a los estudios de ARNr. Se presenta como quiste, redondeado conteniendo cuerpos intraquísticos , que al romperse se transforman en trofozoítos, que son las formas infectantes , puede producir infecciones en el pulmón del hombre y ciertos animales, es el responsable de neumonía en el huésped inmunocomprometido y menos frecuente en infecciones extrapulmonares. Por largo tiempo ha sido la infección oportunista más común en pacientes con SIDA.

INTRODUCCIÓN

Este microorganismo ha sido considerado tradicionalmente un protozoo, aunque estudios bioquímicos, inmunológicos y genéticos permiten considerarlo en la

actualidad un hongo .El análisis de ADN en 1988 demostró que el Pneumocystis es un hongo, a pesar de carecer de ergosol y presentar un crecimiento en cultivos muy difícil.

Aunque la nomenclatura sugiere que se trata de una única especie, varios datos indican que, en realidad existen diferentes especies, idénticas desde el punto de vista morfológico, pero con una capacidad

selectiva para afectar a diferentes hospedadores mamíferos (p. ej. rata, ratón, conejo o caballo).

Por otro lado estas “subespecies” no pueden transmitirse desde una especie de mamíferos a otros; es decir, la infección por Pneumocystis carinii no es una zoonosis.

Se ha confirmado que Pneumocystis es un microorganismo de baja virulencia en personas inmunocompetentes, pero puede causar la muerte a personas con alteraciones en el sistema inmunológico. Es eucariota, cosmopolita, se ha hallado en el pulmón del hombre y de algunos animales; sin embargo, no se ha encontrado ningún reservorio natural.

ANTECEDENTES

Pneumocystis carinii fue descubierto en pulmones de cobayos 1909 por Carlos Chagas quien inicialmente lo catalogó como un tripanosoma. El descubrimiento fue confirmado un año después por Antonio Carini en pulmones de ratas. Varios años después, Delanoe y Delanoe reportaron que P. carinii pertenecía a un género diferente al propuesto por Chagas Lo denominaron Pneumocystis por su tropismo en el pulmón y carinii en reconocimiento a uno de sus investigadores.Pneumocystis carinii.

En la década de los años 40 se identificó en Europa una rara neumonía intersticial de

células plasmáticas que se presentó en niños prematuros y desnutridos.

En 1942, la enfermedad fue reconocida por primera vez en el hombre aunque su descubrimiento permaneció desconocido para el resto del mundo hasta que Vanek y Jirovec en Checoslovaquia y Giese en Alemania en 1952 y 1953, repectivamente, pusieron en claro cierta neumonía intersticial en niños mal nutridos, que se presentaba en forma de epidemias hospitalarias, frecuentes en esa época, era debida a P. carinii. Desde la década de los 50 hasta la actualidad se han descrito numerosos casos en todo el mundo tanto en niños como en adultos.

Después de determinar el reino, los datos adicionales aportados por el DNA mostraron que los organismos Pneumocystis en diferentes mamíferos son muy diferentes, lo que condujo un cambio de nombre, apareciendo un nuevo binomio en 1999. El organismo que causa PCP (Pneumocystispneumonia) en el humano ahora es llamado Pneumocystis jiroveci.

MORFOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

Es un microorganismo extracelular que habita en los espacios alveolares .Las pruebas moleculares y morfológicas indican que neumocystis jiroveci está estrechamente relacionado desde el punto de vista filogenético con los hongos posee similitudes estructurales con la pared quística. Tiene mitocondrias con crestas lamelares y forma redondeada que posee cuerpos intraquísticos que semejan aquellos de las ascosporas formadas por ascomicetos, tiene polisacáridos del tipo β 1-3 glucano en su pared celular y no posee ergosterol.La puerta de entrada parece ser el tracto respiratorio ,porque la infección primaria se produce en los pulmones. Tiene dos formas de vida: trofozoito y quiste, los trofozoitos son pequeños, pleomorficos, miden de 1 a 4 чm, comúnmente se presentan en racimos y en la coloración Giemsa el núcleo se torna rojizo y el citoplasma azul, se reproduce por fisión binaria y poseen movimientos ameboides (prolongaciones llamadas filópodos). Los quistes miden de 5 a 8чm, tienen una pared gruesa que se tiñe con metenamina de plata y contiene ocho cuerpos intraquisticos.

Pneumocystis carinii posee dos grupos prominentes de antígenos, un complejo de superficie grande (glucoproteina de superficie mayor [MSG], gpA ó gp120) de 95 a 104 kDa, y otro que migra como banda ancha de 35 a 45 kDa que es muy frecuente en las muestras del tracto respiratorio, y es la fracción más reconocida por el hospedero, por lo que se le ha considerado marcador de la infección. La MSG es codificada por una familia de genes, lo que sugiere la posibilidad de variación antigénica. Esta glucoproteina también desempeña un papel muy importante en la interacción de Pneumocystis carinii con el hospedero.

CICLO DE VIDA

La reproducción ocurre en la capa surfactante por encima del epitelio alveolar. Se considera que desde edades tempranas de la vida habita en el hospedero como un comensal, y que solo por serios trastornos de salud puede causar enfermedad.Ciclo biológico:

1. Ingreso por vía inhalatoria a alveolos pulmonares

2. Adherencia por glucoproteínas de superficie a receptores celulares de neumocitos tipo I

3. Interacción con proteínas surfactantes, modificándolas, dando origen al exudado proteico que ocupa la luz alveolar en la neumonía

4. Reproducción de las formas tróficas por fisión binaria

5. Formación de prequistes o quistes inmaduros

6. Formación de quistes7. Ruptura y liberación de formas

tróficas inmaduras8. Adherencia a otros neumocitos tipo I

MODO DE TRANSMISIÓNsi bien no ha sido totalmente aclarado, de acuerdo con modelos experimentales la transmisión sería a través de la inhalación de las partículas infectantes. Hay estudios que sugieren también la transmisión transplacentaria al feto por madres HIV positivas infectadas. Existen diferencias antigénicas entre las diferentes cepas de P. carinii aisladas de humanos y otros animales

(ratas, ratones y conejos entre otros), por lo cual el contagio se presume humano-humano.

PATOGENIA E INMUNIDAD

La infección por produce inflamación y acumulación de líquido en el parénquima pulmonar, lo que define a la neumonía .La PCP se instaura gradualmente y a menudo no se hace clínicamente evidente hasta transcurridas varias semanas, incluso meses. Por lo general los síntomas se manifiestan como tos (produciendo un esputo espumosos de color blanquecino), dificultad para respirar y respiración con silbidos. También suelen presentarse fiebres recurrentes, perdidas de peso y malestar general.

El mayor riesgo de desarrollar PCP ocurre cuando el recuento de CD4 cae por debajo de 200 o el porcentaje de linfocitos es menor al 14 %. .La PCP es una de las enfermedades que define al SIDA, sino es tratada, eventualmente producirá falla respiratoria casi siempre fatal. La clave para prevenir este serio problema es comenzar el tratamiento preventivo de PCP cuando haya un mayor riesgo de desarrollar esta infección (prevención primaria).Los pacientes que han tenido PCP , y han sido tratada exitosamente están en alto riesgo de desarrollar nuevamente esta enfermedad.

La multiplicación del microorganismo en los alveolos pulmonares provoca la formación de cúmulos PAS-positivos, eosinofilicos, espumosos y en forma de panal de abeja. En el paciente inmunocompetente, los macrófagos infiltran los cúmulos del microorganismo, los fagocitan y transportan hasta nódulos linfáticos; pero en los pacientes inmunocomprometidos los macrófagos son funcionalmente anormales, y el microorganismo se reproduce sin control en ausencia de las células T

auxiliadoras circulantes, por lo que pueden afectar bazo y medula ósea.

Los trofozoitos eligen los neumocitos tipo I, se adhieren a estos por medio de filopodios ultraestructurales y provocan su reemplazo por neumocitos tipo II, lo cual dificulta el transporte de oxígeno a través de la membrana alveolo-capilar, por lo que el paciente se vuelve hipoxico. Recientemente se ha observado que la adherencia de P.carinii a las células del hospedero depende de proteínas celulares como la fibronectina que sirven de puente entre la MSG del microorganismo y a propia célula del hospedero, receptores de manosa presentes en la superficie del agente, receptores de Fc y lectinas de Pneumocysti.

Experimentalmente se ha demostrado que algunas citoquinas como el TNFα y la IL-1 son importantes en la defensa del hospedero, las cuales ejercen su función principal al comienzo de la infección. También se ha demostrado de manera experimental la respuesta positiva tras la aplicación de suero hiperinmune o anticuerpo monoclonal contra la MSG, lo cual sugiere alteración de la inmunidad humoral en esta enfermedad.

CUADRO CLÍNICOPresenta síntomas clínicos de neumonía, tos sin expectoración, disnea, fiebre, pérdida de peso, temblores, expectoración con sangre (rara)e infiltración bilateral en la radiografía de tórax.

EPIDEMIOLOGÍA

La neumocistosis puede verse en cualquier región del mundo. La infección subclinica por Pneumocystis carinii es propia de edades tempranas de la vida. Se supone que la transmisión sea aérea y, en ocasiones a través de la placenta si la gestación evoluciona con un episodio extrapulmonar,

lo cual es infrecuente. El periodo de incubación es de 4 a 8 semanas, aunque puede acortarse hasta dos semanas. La neumocistosis juvenil-adulto es frecuente en homosexuales varones, hemofílicos y drogadictos. La susceptibilidad aumenta con la prematuridad, enfermedades crónicas debilitantes, tratamientos prolongados con esteroides y afecciones del sistema inmunológico, pero el factor de riesgo fundamental es la infección con el virus VIH, en ese grupo la prevalencia es de 65 a 80%. El riesgo se ha correlacionado con una cantidad de células CD4+ circulantes de menos de 200 x 10⁶

El reservorio natural de P. carinii es desconocido. La infección de múltiples especies sugiere que está ampliamente esparcida en el ambiente. La transmisión persona-persona no se ha documentado, sin embargo los brotes o grupos de infección sugieren que esto sucede. El tracto respiratorio es la puerta de entrada para P. carinii y la infección primaria aparentemente esta en el pulmón. Aunque la forma infecciosa no es conocida, el cuerpo intraquistico o las pequeñas formas tróficas liberadas en el esputo pudieras constituir una forma infectante.

DIAGNÓSTICO

Pneumocystis carinii no es cultivable, y es por búsqueda de quistes o formas tróficas en materiales respiratorios (o de otras localizaciones) por coloraciones, PCR. infiltración bilateral en la radiografía de tórax De no visualizarse en el esputo inducido, se puede recurrir a técnicas más agresivas como el lavado broncoalveolar y/o biopsia transbronquial.

TRATAMIENTOSe utiliza Trimetropima sulfametoxazol, puede usarse pentamidina, clindamicina, dapsone, primaquina trimetrexato; se aconseja tratamiento profiláctico preventivo a inmunocomprometidos severos y profilaxis secundaria en los que la padecieron.

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IMÁGENEShttp://www.google.com/imgres?imgurl=http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/6/6e/Pneumocystis.jpg

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http://dpd.cdc.gov/dpdx/images/ParasiteImages/M-R/Pneumocystis