nefropatias

SÍNDROME NEFRÍTICO Y SÍNDROME NEFRÍTICO Y NEFRÓTICONEFRÓTICO

Dra. Ma. Luz Aceves BarbaDra. Ma. Luz Aceves BarbaDepto. de PediatríaDepto. de Pediatría

Febrero 2008Febrero 2008

Preguntas de prelectioPreguntas de prelectio

1.- La hipertensión arterial se presenta 1.- La hipertensión arterial se presenta característicamente en el característicamente en el síndrome:_____________síndrome:_____________

2.- La Proteinuria > de 40 mg. Por m2 s.c. Es 2.- La Proteinuria > de 40 mg. Por m2 s.c. Es caracterísico del caracterísico del

síndrome:_____________síndrome:_____________

3.- El Estreptococo beta hemolítico se 3.- El Estreptococo beta hemolítico se encuentra implicado en la etiología del encuentra implicado en la etiología del

síndrome:___________________ síndrome:___________________

Nefropatías en el niñoNefropatías en el niño

Objetivo:Objetivo:

El alumno conocerá los aspectos El alumno conocerá los aspectos mas importantes de la etiología, mas importantes de la etiología, fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento fisiopatogenia, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del Síndrome Nefrótico, y pronóstico del Síndrome Nefrótico, Glomerulonefritis Aguda post infecciosa Glomerulonefritis Aguda post infecciosa y de la insuficiencia renal aguda. y de la insuficiencia renal aguda.

Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico

SINDROME NEFRÓTICOSINDROME NEFRÓTICO

definicióndefinición

El término síndrome nefrótico es El término síndrome nefrótico es aplicable a cualquier condición aplicable a cualquier condición clínica con: clínica con:

proteinuria masiva, hipoproteinemia,proteinuria masiva, hipoproteinemia, edema, edema, Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia

Sindrome nefrötico Sindrome nefrötico primarioprimario

Etiología:Etiología:

Factores inmunológicosFactores inmunológicos

antecedentes de atopia, antecedentes de atopia, asma bronquial y asma bronquial y eccema,eccema,

SINDROME NEFRÓTICOSINDROME NEFRÓTICO

Primario o idiopático.Primario o idiopático.

Cambios mínimos en un 85 %, Cambios mínimos en un 85 %, corticosensiblecorticosensible

Glomeruloesclerosis segmentaria focal Glomeruloesclerosis segmentaria focal en 10%. corticorresistenteen 10%. corticorresistente

Proliferación mesangial en un 5% Proliferación mesangial en un 5%

Síndrome nefrótico Síndrome nefrótico secundariosecundario

SecundarioSecundario

Lupus eritematosoLupus eritematoso sistémico sistémico PúrpuraPúrpura de henoch-scholein de henoch-scholein DrepanocitosisDrepanocitosis, sífilis, p/abeja, sífilis, p/abeja Tóxicos:Tóxicos:

síndrome nefrótico síndrome nefrótico primario o SNLM primario o SNLM epidemiología epidemiología

1.6 por cada 100,000 niño1.6 por cada 100,000 niño < de 16 años.< de 16 años. Familiar de 2-3 %Familiar de 2-3 % Mas frecuente en varonesMas frecuente en varones mayor incidencia entre los 2 y 3 añosmayor incidencia entre los 2 y 3 años

EDEMAGENERALIZADO

Fuga de líquidoAL ESPACIO

INTERSTICIALDISMINUCIÓNDE LAPRESIÓN ONCOTICADEL PLASMA

HIPO-PROTEINEMIA

Hipercolesterolemia

SINDROME NEFRÓTICOSINDROME NEFRÓTICOFISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

MECANISMOS DESCONOCIDOSCAMBIOS ELECTROQUIMICOS DE LAMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD DE LA M.B.G

PERDIDA DEPROTEINASPOR ORINA

HEMATURIA microscópica

síndrome nefróticosíndrome nefróticofisiopatogenia del edemafisiopatogenia del edema

PROTEINURIAALBUMINURIA

DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓNONCÓTICA

FUGA DELÍQUIDO E.INTERST.

EDEMAGENERALIZADO

HIPOVOLEMIAHEMOCONCENTRACINDisminución del filtrado GLOMERULAR

anazarca

godette

ssíínnddrome nefróticorome nefróticocuadro clínicocuadro clínico

La enfermedad suele debutar en los niños con la La enfermedad suele debutar en los niños con la aparición de un edema moderado en la región aparición de un edema moderado en la región periocularperiocular

Edema Edema HiporexiaHiporexia DiarreaDiarrea AscitisAscitis HidrotóraxHidrotórax Insuficiencia respiratoriaInsuficiencia respiratoria

SSÍÍNDROME NEFRÓTICONDROME NEFRÓTICOEXAMENES DE LABORATORIOEXAMENES DE LABORATORIO

Biometría hemáticaBiometría hemática Hemoconcentración: hematócrito aumetadoHemoconcentración: hematócrito aumetado

Hipercoagulabilidad: aumento del Hipercoagulabilidad: aumento del fibrinógeno fibrinógeno

EXAMEN GENERAL DE ORINAEXAMEN GENERAL DE ORINA

Proteinura 2 a 3 crucesProteinura 2 a 3 cruces Hematuria microscópicaHematuria microscópica

sindrome nefróticosindrome nefróticoexámenes de laboratorio S.n.l.mexámenes de laboratorio S.n.l.m

ELECTROFORESIS DE PROTEINAS:ELECTROFORESIS DE PROTEINAS:

Albumina sérica menor de 2.5 grs. %Albumina sérica menor de 2.5 grs. % Relación albumina globulina alteradaRelación albumina globulina alterada Proteinuria de 24 hs.Proteinuria de 24 hs. > de 40 mg/m2/s.c./hora.> de 40 mg/m2/s.c./hora. Albumina sérica < de 3 mg. %Albumina sérica < de 3 mg. % Creatinina y bun pueden ser normalesCreatinina y bun pueden ser normales

síndrome nefróticosíndrome nefróticoexámenes SNLMexámenes SNLM

HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS.HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS.

LEVE GRADO DE LEVE GRADO DE HIPERCELULARIDADHIPERCELULARIDAD ENGROSAMIENTOENGROSAMIENTO DE LA PARED CAP. DE LA PARED CAP. FUSIÓN FUSIÓN DE PODOCITOS DE PODOCITOS

SíNDROME NEFRÓTICOSíNDROME NEFRÓTICOTRATAMIENTO SNLMTRATAMIENTO SNLM

Medidas generales:Medidas generales:

HospitalizaciónHospitalización Estimular la deambulaciónEstimular la deambulación Detectar y tratar infeccionesDetectar y tratar infecciones Evitar inmunizacionesEvitar inmunizaciones Restricción de líquidosRestricción de líquidos

síndrome nefróticosíndrome nefróticoTratamiento específico SNLMTratamiento específico SNLM

Control del edema:Control del edema:

Albumina humana 0.5 grs./kg.Albumina humana 0.5 grs./kg. Furosemide 1-3 mg./kg dos dosisFurosemide 1-3 mg./kg dos dosis

síndrome nefróticosíndrome nefróticoTratamiento específico en SNLMTratamiento específico en SNLM

Esteroides: PrednisonaEsteroides: Prednisona

Primera fasePrimera fase: cuatro semanas: cuatro semanas

60 mg./m2 s.c. una dosis diaria60 mg./m2 s.c. una dosis diaria Segunda faseSegunda fase: cuatro semanas: cuatro semanas

35 mg./m2 s.c. una dosis días 35 mg./m2 s.c. una dosis días

alternos. alternos.

Sídrome nefróticoSídrome nefróticoIndicaciones de biopsia SNLMIndicaciones de biopsia SNLM

CorticorresistentesCorticorresistentes Recaídas multiples, > de 3 en 6 mRecaídas multiples, > de 3 en 6 m Insuficiencia renal Insuficiencia renal Hipertensión arterial Hipertensión arterial HipocomplementemiaHipocomplementemia Edad < de1 año y > de 13 añosEdad < de1 año y > de 13 años

sindrome nefrítico G.N.A.P.I.sindrome nefrítico G.N.A.P.I.

DEFINICIÓN DEFINICIÓN :: Enfermedad caracterizada por el Enfermedad caracterizada por el

depósito de complejos inmunes en depósito de complejos inmunes en la m.b.g. la m.b.g.

Secundaria a una infección Secundaria a una infección bacteriana o viral.bacteriana o viral.

Es la causa más frecuente de Es la causa más frecuente de macrohematuria.macrohematuria.

SINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.SINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.

Datos clave característicosDatos clave característicos::

EdemaEdema HipertensiónHipertensión HematuriaHematuria HipocomplementemiaHipocomplementemia


ETIOLOGIA:ETIOLOGIA: Estreptococo betaEstreptococo beta hemolítico del grupo hemolítico del grupo

A cepas 12 y 49 las mas frecuentesA cepas 12 y 49 las mas frecuentes Estafilococo dorado (raro)Estafilococo dorado (raro) Virus: Varicela zoster, Hepatitis A, Virus: Varicela zoster, Hepatitis A,

Influenza, parotiditis, hongos, riketsias, Influenza, parotiditis, hongos, riketsias, No infecciososNo infecciosos como vacunas, como vacunas,

medicamentos y toxinas medicamentos y toxinas

SINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.ISINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I

EPIDEMIOLOGÍA:EPIDEMIOLOGÍA:

Edad: 5 a 6 añosEdad: 5 a 6 años Sexo: 2:1 con predominio en el varónSexo: 2:1 con predominio en el varón Distribución mundial Distribución mundial Mas frecuente en relación a factores Mas frecuente en relación a factores

socio-económicos bajos y socio-económicos bajos y hacinamiento.hacinamiento.


PATOGENIA:PATOGENIA:

Teorías: Teorías: Reacción inflamatoria causada por Reacción inflamatoria causada por

complejos inmunes en la M.B.G. complejos inmunes en la M.B.G. Mecanismos fisiopatogénicos desconocidosMecanismos fisiopatogénicos desconocidos La proteina M del E.B.H.A- actúa como La proteina M del E.B.H.A- actúa como

antígeno antígeno Activa el sistema del complemento C3<Activa el sistema del complemento C3<

SíNDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.SíNDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.

PATOGENIA:PATOGENIA: continuación continuación Mediadores inflamatorios plaquetas Mediadores inflamatorios plaquetas

citoquinas citoquinas edema del ovillo glomerularedema del ovillo glomerular Disminución del filtrado glomerularDisminución del filtrado glomerular, ,

Activación del sistema R.A.A.Activación del sistema R.A.A. Retención de Agua y sodioRetención de Agua y sodio HipervolemiaHipervolemia Hipertensión arterialHipertensión arterial

SINDROME NEFRITICOSINDROME NEFRITICO G.N.A.P.I.G.N.A.P.I.

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO:: 10 A 21 días después del cuadro 10 A 21 días después del cuadro

infeccioso en faringe o en piel por infeccioso en faringe o en piel por E.B.H.A.E.B.H.A.

HematuriaHematuria EdemaEdema HipertensiónHipertensión


HIPERTENSIÓN: HIPERTENSIÓN: 85% de los casos 85% de los casos

Encefalopatia hipertensivaEncefalopatia hipertensiva:: Vómitos, Cefalea, crisis convulsivas.Vómitos, Cefalea, crisis convulsivas.

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca:: Taquicardia, ritmo de galope, disneaTaquicardia, ritmo de galope, disnea

hepatomegaliahepatomegalia

SíNDROME NEFRÍTICOSíNDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.G.N.A.P.I.

EDEM A:EDEM A:

De partes De partes blandas blandas

LeveLeve Periorbitario Periorbitario Rara vez Rara vez

generalizadogeneralizado

Edema en el síndrome nefrítico

SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.G.N.A.P.I.

LABORATORIOLABORATORIO

Examen General de orina:Examen General de orina: Eritrocituria, Cilindros hemáticosEritrocituria, Cilindros hemáticos Proteinuria. 0.5 mg por m2 s.c. Por Proteinuria. 0.5 mg por m2 s.c. Por

día o < 40 mg. M2 sc. Por hora.día o < 40 mg. M2 sc. Por hora.


Otros estudios: para diferenciar sx. Otros estudios: para diferenciar sx. nefròticonefròtico

A.E.L. A.E.L. Dnasa B, Hialuronidasa, Dnasa B, Hialuronidasa,

estreptocinasa Dnasa de estreptocinasa Dnasa de nicotinamina adenina, nicotinamina adenina, crioglobulinemia (piodermitis) crioglobulinemia (piodermitis)

.


Cultivo de Cultivo de exudado exudado faringeofaringeo

Estreptest. Estreptest. Ecosonogram a Ecosonogram a

renal: renal: Ecogenicidad Ecogenicidad aumentada . aumentada .

ESTREPTOCOCO BETA HEMOLÍTICO DEL GRUPOCEPAS NEFRITOGÉNICAS: 12 Y 49

SINDROME NEFRÍTICOSINDROME NEFRÍTICO G.N.A.P.I.G.N.A.P.I.

HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS:HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS: Proliferativa endocapilarProliferativa endocapilar (leve mas frec) (leve mas frec) Reacción inflamatoria difusaReacción inflamatoria difusa con P:M:N: con P:M:N: Obliteración de luces capilares parcialmenteObliteración de luces capilares parcialmente Depósitos de I.g.G y C3Depósitos de I.g.G y C3 Semilunas epiteliales en casos mas graves Semilunas epiteliales en casos mas graves


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Hematuria benigna recurrenteHematuria benigna recurrente Nefritis en púrpura de Henoch schonlein Nefritis en púrpura de Henoch schonlein Síndrome de AlportSíndrome de Alport Síndrome de Goodpasture Síndrome de Goodpasture Glomerulonefritis crónicaGlomerulonefritis crónica Síndrome nefrótico Síndrome nefrótico


Manejo de la Hipertensión:Manejo de la Hipertensión: Ambulatorio:Ambulatorio:

Leve;Leve; Reposo, dieta hiposódica, Reposo, dieta hiposódica, control liq.control liq.

Moderada:Moderada: Furosemide, Bunetamida Furosemide, Bunetamida o hidroclorotiazida, puede asociarse o hidroclorotiazida, puede asociarse con hidralazina. con hidralazina.

SINDROME NEFRITICO G.N.A.P.ISINDROME NEFRITICO G.N.A.P.I

Manejo del la hipertensiónManejo del la hipertensión::

Severa: Severa: con encefalopatía: Labetalol,0.5 a 2 con encefalopatía: Labetalol,0.5 a 2

Diazoxido 0.5 mg , Nitroprusiato asociado Diazoxido 0.5 mg , Nitroprusiato asociado con furosemide 2 mg. Por kg. I.V.con furosemide 2 mg. Por kg. I.V.

Sin encefalopatía puede tratarse con Sin encefalopatía puede tratarse con vasodilatadores como hidralazina o vasodilatadores como hidralazina o nifedipina.nifedipina.


TRATAMIENTO. TRATAMIENTO.

Hospitalización:Hospitalización: Hipertensión arterial severaHipertensión arterial severa Datos de Encefalopatía o Datos de Encefalopatía o

Insuficiencia cardiaca.Insuficiencia cardiaca. Retención de AzoadosRetención de Azoados


Tratamiento:Tratamiento: Erradicacion del estreptococoErradicacion del estreptococo a) Penicilina procaínica I.M. por 10 díasa) Penicilina procaínica I.M. por 10 días b) Penicilina Benzatínica combinada una b) Penicilina Benzatínica combinada una

dosis dosis AA< de 27 kg. 400,000 U < de 27 kg. 400,000 U BB ) )

600,000600,000

> de 27 Kg. 800,000 U. > de 27 Kg. 800,000 U. 1,200,0001,200,000


EVOLUCION:EVOLUCION: En caso de ser de lesión endocapilar difusaEn caso de ser de lesión endocapilar difusa El problema se resuelve aproximadamente en El problema se resuelve aproximadamente en

tres a cuatro semanastres a cuatro semanas.. Puede Volverse crónica (membranoprolif)Puede Volverse crónica (membranoprolif) Evolución a Síndrome nefrótico Evolución a Síndrome nefrótico

membranoproliferativa endo y exocapilar IRmembranoproliferativa endo y exocapilar IRAA


BIOPSIA RENAL:BIOPSIA RENAL: Ausencia de cuadro Infeccioso previoAusencia de cuadro Infeccioso previo Cuadro clínico simultaneo a la infecciónCuadro clínico simultaneo a la infección Hematuria macroscópica > 4 semanasHematuria macroscópica > 4 semanas Hipertensión arterial > de 3 semanasHipertensión arterial > de 3 semanas Elevación de Azoados Elevación de Azoados C3 bajo después de 8 semanasC3 bajo después de 8 semanas Edema generalizado Edema generalizado

Diferencias entre Sx. Nef. Diferencias entre Sx. Nef. Y nefroY nefro

Sx. nefroticoSx. nefrotico Sx. nefríticoSx. nefrítico

SexoSexo masculinomasculino masculinomasculino

EdadEdad 4 años4 años 6 años6 años

EdemaEdema GeneralizadoGeneralizado FacialFacial

ProteinuriaProteinuria >40mg/m2sc/h>40mg/m2sc/h <40mg/m2sc/h<40mg/m2sc/h

ColesterolColesterol >250 mg.%>250 mg.% NormalNormal

Tensión Tensión arterialarterial

normalnormal HipertensiónHipertensión

ComplementComplemento o

Etiología Etiología

NormalNormal

DesconocidaDesconocidadisminuido C3disminuido C3

Estreptococo Beta H. Estreptococo Beta H. AA

Tiempo de Tiempo de evol.evol.

> 6 meses> 6 meses Cuatro semanasCuatro semanas

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIÑOEL NIÑO

Definición:Definición:

IncapacidadIncapacidad de instalación brusca y de instalación brusca y transitoria,del riñón para lograr una transitoria,del riñón para lograr una Adecuada Adecuada homeostasis hidroelectrolíticahomeostasis hidroelectrolítica asociada o no a una asociada o no a una lesión tubularlesión tubular producida producida

por por isquemia, obstrucción o tóxicosisquemia, obstrucción o tóxicos Con Con disminución de la filtracióndisminución de la filtración glomerular glomerular

mayor del 30%mayor del 30%


ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:

AZOEMIA PRE-RENAL: sin daño al parenquima renalAZOEMIA PRE-RENAL: sin daño al parenquima renal Causas: hipovolemia, hipoperfusión, asfixia, hipoxia Causas: hipovolemia, hipoperfusión, asfixia, hipoxia

periperi

RENAL O INTRINSECA lesión renal transitoria:RENAL O INTRINSECA lesión renal transitoria: Causas: lesion glomerular, lesión tubular, lesión Causas: lesion glomerular, lesión tubular, lesión

vascular, necrosis corticalvascular, necrosis cortical

POST- RENAL: problemas obstructivos de vías urinariaPOST- RENAL: problemas obstructivos de vías urinaria


PRE - RENAL: PRE - RENAL:

sepsissepsis DeshidrataciónDeshidratación Hemorragias Hemorragias Hipoalbuminemia graveHipoalbuminemia grave Insuficiencia cardíacaInsuficiencia cardíaca

Signos clínicos de IRASignos clínicos de IRA

Oliguria ( normal 1-2 ml.m2/sc/HoraOliguria ( normal 1-2 ml.m2/sc/Hora 50 a 50 a 60 %60 %

Retención de líquidosRetención de líquidos Aumento de substancias Aumento de substancias

nitrogenadas:creatinina >0.5 a 1 mg/ dl nitrogenadas:creatinina >0.5 a 1 mg/ dl Hipervolemia o hipovolemiaHipervolemia o hipovolemia HiperpneaHiperpnea Signos neurológicos estupor Signos neurológicos estupor

omnubilaciónomnubilación

Hiperkalemia: ensanchamiento del Hiperkalemia: ensanchamiento del segmento ST, arritmias, segmento ST, arritmias, taquicardia supraventricular, taquicardia supraventricular, bloqueo AVbloqueo AV

Hipocalcemia: temblor, Hipocalcemia: temblor, fasciculaciones musculares, fasciculaciones musculares, hiperexitabilidadhiperexitabilidad

HiperfosfatemiaHiperfosfatemia

Alteraciones metabólicas Alteraciones metabólicas IRAIRA

Alteraciones del equilibrio acido base:Alteraciones del equilibrio acido base:

Retención de aniones ácidos por el Retención de aniones ácidos por el riñonriñon

Ph < 7.20 y disminución del Ph < 7.20 y disminución del bicarbonatobicarbonato

Taquipnea, hiperpnea , nauseas Taquipnea, hiperpnea , nauseas vómitos, dolor abdominal.vómitos, dolor abdominal.

..INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIÑOINSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIÑO INDICES URINARIOS DE I.R.A INDICES URINARIOS DE I.R.A

Pre-renalPre-renal Renal Renal intrínsecaintrínseca

DensidadDensidad > 1.020> 1.020 < 1.010< 1.010OsmolaridadOsmolaridad > 500> 500 < 350< 350

Sodio urinarioSodio urinario >20 >20 < 20< 20

Excreción fraccionada Excreción fraccionada de sodiode sodio

< 1< 1 > 2> 2

Nitrógeno Nitrógeno ureico/creatininaureico/creatinina

> 20> 20 < 20< 20

INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL AGUDA AGUDA

Depuración de cretatininaDepuración de cretatinina (nl 125 (nl 125 mas 25 ml por minuto por 1.73 m2mas 25 ml por minuto por 1.73 m2

Electrolitos Séricos normales Electrolitos Séricos normales Hiperkalemia, Acidosis metabólica Hiperkalemia, Acidosis metabólica

e hiperfosfatemia y calcio sèrico e hiperfosfatemia y calcio sèrico total. en caso de I.R. total. en caso de I.R.


TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICOOBSTRUCCIÓN :OBSTRUCCIÓN :

POR VALVAS URETRALES COLOCARPOR VALVAS URETRALES COLOCAR

SONDA URETRO VESICALSONDA URETRO VESICAL

Malformación ureteropielica, vejiga neurogénicaMalformación ureteropielica, vejiga neurogénica

Corrección quirúrgicaCorrección quirúrgica

INSUFIECIENCIA RENAL INTRINSECA o PRE-RENAL:INSUFIECIENCIA RENAL INTRINSECA o PRE-RENAL: SOLUCIÓN I.V. 20ML. X KG EN 30 MINUTOS SOL SALINASOLUCIÓN I.V. 20ML. X KG EN 30 MINUTOS SOL SALINA MONITORIZAR LA PVCMONITORIZAR LA PVC

Insuficiencia Renal aguda en Insuficiencia Renal aguda en el niñoel niño

Esperar diuresis a las 2 horasEsperar diuresis a las 2 horas Furosemide 2 mg. por kg.en bolo iVFurosemide 2 mg. por kg.en bolo iV Administrar mayor cantidad de Administrar mayor cantidad de

líquidoslíquidos Si no responde al diurético se Si no responde al diurético se

desminuye la cantidad de líquidosdesminuye la cantidad de líquidos Balance hídricoBalance hídrico

Insuficiencia renal AgudaInsuficiencia renal Aguda

Complicaciones:Complicaciones:

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica HiperkalemiaHiperkalemia Insuficiencia renal CrónicaInsuficiencia renal Crónica

conclusionesconclusiones

Conclusiones:Conclusiones:

Es importante identificar Es importante identificar 0portunamente las nefropatías, para 0portunamente las nefropatías, para evitar niños con insuficiencia renal evitar niños con insuficiencia renal crónica que requierancrónica que requieran

TRANSPLANTE RENALTRANSPLANTE RENAL

PreguntasPreguntas

»GRACIASGRACIAS

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