NEFROLOGIA RADIOISOTOPICA

Dra. Ana Alfaro ArrietaMedicina Nuclear

Curso de Medicina IIV año UCR

LA NEFRONA

Arteria renal A. Interlobulares A. Arciformes A. Interlobulillares (radiales) Arteriolas aferentes Capilares glomerulares Arteriolas eferentes Capilares peritubulares

Tiene dos lechos capilares (glomerular y peritubular) dispuestos en serie y separados por las arteriolas eferentes.

Ajustando las resistencias de las arteriolas aferentes y eferentes los riñones pueden regular las presiones hidrostáticas en ambas redes capilares modificando así la filtración glomerular y la reabsorción tubular para responder a las demandas homeostáticas del organismo.

1.000.000 nefronas por riñón No puede generar nuevas nefronas, por lo

que las lesiones, enfermedades renales y el envejecimiento producen pérdida progresiva.

Después de los 40 años el número de nefronas funcionantes desciende 10% cada 10 años. A los 80 años hay 40% menos nefronas funcionantes.

Cambios adaptativos permiten excreción de agua, electrolitos y productos de desecho.

Excreción de productos metabólicos de desecho

Regulación del equilibrio ácido-base Regulación del equilibrio hídrico y

electrolítico Regulación de la osmolalidad de los líquidos

corporales Regulación de la Presión Arterial Secreción, metabolismo y excreción de

hormonas Gluconeogénesis

Tres procesos:◦Filtración glomerular◦Reabsorción tubular◦Secreción tubular

Túbulos

TranscelularParacelular

Desde la luz tubular hacia la sangre

Secreción

Desde la sangre hacia la luz tubular

ENTONCES

GLOMERULO

FILTRA

TÚBULOS

REABSORBEN YSECRETAN

LUZ INTERSTICIO, SANGRE

LUZINTERS/SANGRE

LUZINTERS/SANGRE

Reabsorción

Glomérulo

ARTERIOLAAFERENTE

ARTERIOLAEFERENTE

Túbulo Proximal

CélulaTubular

20 %

80 %

20 % en orina

20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal

ARTERIOLAAFERENTE

ARTERIOLAEFERENTE

Túbulo Proximal

CélulaTubular

20% del gasto cardíaco, es el 100 % del flujo sanguíneo renal

20 %

80 %

100 % en orina

Está compuesta por tres capas:◦ Endotelio capilar

fenestrado◦ Membrana basal◦ Podocitos (capa de

células epiteliales que rodean la superficie externa de la membrana basal)

Aparato yuxtaglomerular está compuesto por:◦ las células de la mácula densa en la porción

inicial del túbulo distal.◦ Las células yuxtaglomerulares en las paredes de

las arteriolas aferente y eferente. La mácula densa es un grupo especializado

de células epiteliales con aparato de Golgi dirigido hacia las arteriolas.

Las células de la mácula densa detectan cambios en el aporte de volumen al túbulo distal

La disminución de NaCl en la mácula densa produce dilatación de arteriolas aferentes y aumenta la liberación de renina.

Flujo plasmático renal (FPR): 600mL/min, 20% GC

Aclaramiento renal: tasa de desaparición de una sustancia del plasma:◦ Aclaramiento: [sust] orina (mg/mL) x Flujo orina (mL/min)

[sust] plasma (mg/mL)

◦ Filtrado Glomerular: 20% del FPR: 120mL/min◦ Secreción tubular: 80%, 480mL/min

Si una sustancia sufre extracción del primer paso del 100%, se mide FPR, si es inferior se usa el término Flujo plasmático renal efectivo (FPRE)

PAH (Paraminohipurato): aclaramiento del 85-95% del FPR, 20% FG y 80% secreción tubular.◦ FPRE: Flujo plasmático renal efectivo

131I Ortoiodohipurato (131I-OIH): ◦ Extracción de primer paso 85% ◦ 20% FG y 80% secreción tubular◦ Medimos FPRE

99mTc-DTPA (ácido dietilenotriaminapentaacético)◦ 20% FG◦ Medimos TFG: Tasa de filtración glomerular

99mTc-MAG3 (mercaptoacetiltriglicina)◦ Se une a proteínas. No se filtra◦ 98% Secreción tubular: función comprometida.

99mTc-DMSA: fijación cortical (túbulos proximales)◦ Viabilidad, infección, anomalías estructurales

Sustancia Captación

131I-OIH 20% FG, 80% ST

99mTc-DTPA 100% FG

99mTc-MAG3 100% ST

99mTc-DMSA 40% Unión cortical

NO nefrotoxicidad

Radiofármacos de uso renal 99mTc – DTPA Se filtra un 20%, y no se secreta (el flujo sanguíneo renal es el 20% del volumen cardíaco: 20% de la dosis administrada). De ese 20% de 99mTc – DTPA dosis total, se filtra el 20% )

123I o 131I – hipurán (ácido ortoiodohipúrico)70% unión a proteínas. Del 20% la dosis administrada, el 20% se filtra y el 80% se secreta en la luz del túbulo proximal.

99mTc – MAG3: 97% unión a proteínas. Del 20% de la dosis administrada, un 2 % se filtra y un 98 % se secreta en la luz del túbulo proximal.

99mTc – DMSA: Fijación cortical . Muy pocose filtra, luego se reabsorbe y queda fijado en el interior de la célula tubular.

Ayuno de sólidos por 4 horas Adecuada hidratación desde una hora antes

del estudio. HC: diagnóstico presuntivo, resultados de

otros estudios, antecedentes relevantes, medicación

El estudio tiene una duración aproximada de 30 minutos

No traer niños Contraindicación: embarazo

Valorar la función renal a través de curvas en tres fases:◦ 1ª fase: Llegada del trazador o perfusión

sanguínea◦ 2ª fase: Función cortical o parenquimatosa◦ 3ª fase: Dinámica evacuatoria de las vías urinarias

Indicaciones principales:◦ Nefropatías ◦ Dilatación del tracto urinario◦ Hipertensión renovascular (HTR)◦ Evaluación y seguimiento del riñón trasplantado

Información que ofrece el estudio:◦ Curva de perfusión renal◦ Centellograma del parénquima renal◦ Centellograma dinámico de las vías excretorias◦ Curvas del radiorrenograma◦ Función porcentual de cada riñón◦ TFG

Primera fase o fase de perfusión renal El flujo sanguíneo renal normal es el 20%

del GC, cada riñón recibe inicialmente el 10% de la dosis inyectada (inyección en bolo).

Primera fase (99mTc – DTPA): El tiempo aorto – renal de llegada del radiotrazador es igual en ambos riñones.Sin embargo, la cantidad de cuentas (volumen de sangre) es menor en el riñón derecho (menor perfusión en el riñón derecho).

Fase 1

Fase 2 Fase 3

Esquema de la curva:◦ a: Tiempo al pico máximo◦ b: Tiempo de la mitad del pico◦ d: Porcentaje de caída a los 20 minutos

Tiempo al pico máximo: medida del tránsito por el parénquima renal, FG. Normal 3-5 min

Tiempo mitad del pico: ◦ Normal: 10-15min◦ Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia

renal◦ A expensas de la fase 3=obstrucción.

Fase 1

Fase 2Fase 3

Porcentaje de caída a los 20 min◦ A 20min x 100/ A máx◦ Normal 30% con MAG3 o 50% con DTPA◦ Aumentado a expensas de la fase 2=insuficiencia

renal◦ Aumentado a expensas de la fase 3=obstrucción.

Fase 1

Fase 2Fase 3

La fase 2 inicia en la imagen señalada con rojo, se aprecian las siluetas renales

La fase 3 inicia en la señalada con verde: se empieza a visualizar pelvis.

Clasificación:◦ Aguda o crónica◦ Superior (uréter, unión ureteropélvica) o inferior

(vejiga y uretra) ◦ Congénita o adquirida

US es la modalidad preferida por su alta sensibilidad para detectar hidronefrosis, incluso en pacientes con azoemia en quienes el contraste radiológico está contraidicado.

El estudio radioisotópico puede diagnosticar obstrucción de vías superiores sin el riesgo del uso de medios de contraste.

Objetivos: Poder diferenciar en casos de retención urinaria en cálices, pelvis, uréteres causas funcionales de causas orgánicas.

Se puede evaluar:◦ Obstrucción de la unión uréteropelviana◦ Megauréter: obstructivo, no obstructivo, con reflujo◦ Riñón en herradura◦ Riñón poliquístico◦ Válvulas ureterales◦ Pieloplastia◦ Reimplante ureteral

IndicacionesIndicaciones

Uroestasis: (Hidronefrosis)Uroestasis: (Hidronefrosis)

Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros)Compresión extrínseca (Ca Cérvix, otros)

Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros)Obstrucción: (Litiasis; malformación, otros)

Radiorrenograma Basal retentivoRadiorrenograma Basal retentivo

Interpretación de resultados:◦ Normal: CTA alcanza pico afilado y se aclara

rápidamente.◦ Cuando un sistema está dilatado no se observa el

pico afilado y la curva puede mostrar acumulación continuada o una meseta

Conducta quirúrgica.

Tratamiento médico: diuréticos e hidratación

Estudio positivo: obstrucción

Estudio negativo: no obstrucción

A- Obstrucción pequeña B- Obstrucción moderada C- Obstrucción completa

Objetivos: diagnosticar complicaciones que se puedan presentar en el periodo inmediato o tardío y realizar seguimiento de la evolución del órgano.

Complicaciones:◦ Rechazo agudo◦ Necrosis tubular aguda◦ Problemas vasculares◦ Obstrucción◦ Toxicidad por drogas◦ Fuga urinaria

Indicaciones:◦ Evaluación inicial (primeras 72 horas) para

disponer de estudio de referencia◦ Evaluación de complicaciones quirúrgicas

vasculares y urinarias: hematoma, linfoceles, urinomas, fístulas

◦ Diagnóstico diferencial de complicaciones médicas: nefropatía vasomotora activa, rechazo agudo, nefrotoxicidad por drogas

◦ Las complicaciones vasculares son más comunes con donante cadavérico

◦ Paciente con anuria

Es difícil distinguir clínicamente las infecciones urinarias bajas de las altas

Las complicaciones y las implicaciones terapéuticas de las infecciones del parénquima renal son muy diferentes a las de las vías urinarias bajas.

El daño progresivo de las pielitis y pielonefritis pueden producir cicatrices cuya consecuencia es la hipertensión y la enfermedad renal crónica terminal.

El centellograma renal con 99mTc-DMSA es más sensible que US en la detección de lesiones por infección del parénquima renal. Es considerado el estudio de elección para la detección de cicatrices de pielonefritis aguda.

No se realizan imágenes dinámicas Estudio normal muestra distribución

homogénea por toda la corteza renal. Sistema colector y médula son fotodeficientes

Visualización anatomofuncional de riñones:◦ detección de cicatrices postraumáticas o debidas

a infecciones◦ determinar áreas avasculares en infartos◦ diferenciar lobulaciones normales de quistes,

lesiones ocupantes o malformaciones vasculares. No se recomienda realizar el estudio antes

de 6 meses de ocurrida la ITU aguda

Indicaciones:◦ Evaluación post ITU◦ Detección de secuelas de infecciones◦ Evaluación de malformaciones congénitas

Riñón en herradura Agenesia renal Anomalías de posición renal

◦ Confirmación de riñón poliquístico no funcionante◦ Criterio para cirugía urológica conservadora vs

nefrectomía

15-45% de los pacientes con hipertensión arterial resistente tienen HTR

HTA grave, inicio súbito antes de los 30 años o después de los 55 años, con soplos abdominales, azoemia inexplicable, empeoramiento de la función renal con IECAS o enfermedad oclusiva en otros lechos.

Causas principales:◦ Aterosclerosis◦ Displasia fibromuscular

Obstrucción debe ser del 70-80% para que se detecten cambios de presión o flujo

No todas las estenosis de la A. Renal producen HTR funcional

Cuando hay estenosis significativa de la A. Renal o una de sus ramas principales, cae la P de perfusión glomerular, haciendo que la TFG disminuya.

Riñón responde liberando renina desde el aparato yuxtaglomerular

La renina convierte el angiotensinógeno producido en el hígado, en Angiotensina I

Pulmones: ECA convierte la ATI en ATII que actúa como vasoconstrictor.

La vasoconstricción actúa sobre las arteriolas eferentes para aumentar la presión de filtración y mantener la TFG, además actúa periféricamente aumentando la PA.

Si el flujo sanguíneo renal permanece bajo el riñón cicatriza y se contrae.

La intervención temprana de la HTR disminuye la lesión arteriolar y la glomeruloesclerosis y aumenta la posibilidad de curación.

La renografía con inhibidores de la ECA es un método funcional no invasivo y sensible para diagnosticar HTR.

Los IECA bloquean la conversión de ATI en ATII. Esto hace que la TFG disminuya en los pacientes con HTR, ya que dependen de ese mecanismo compensador para mantener la presión de perfusión.

Los cambios funcionales se observan en la gammagrafía y los renogramas.

Hipertensión renovascular

Constricciónaferente

PCG, TFG, FPR

Constriccióneferente

PCG, TFG, FPR

Estenosis arteria renal

Angiotensina II

Un aumento en eltono de cualquierade los extremos delGlomérulo disminuirá el FPR

Las alteraciones deltono arteriolar eferente afectan la relación entre TFG y FPR (se hacen opuestas)

Objetivo: determinar la existencia de HTR, ya que los pacientes con estenosis de A. Renal se beneficiarían con revascularización.

Indicaciones: ◦ Diagnóstico de HTR ◦ Selección de pacientes para angiografía ◦ Interpretación funcional de lesiones angiográficas◦ Control de intervenciones terapéuticas◦ Seguimiento de pacientes tratados médicamente

o revascularizados

Interpretación: criterios diagnósticos más específicos:◦ Disminución >5% de la función renal relativa◦ Prolongación del tiempo de captación máxima

mayor a 60% con relación al basal◦ Retardo en la excreción urinaria