UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE MEDICINA

HOSPITAL GENERAL LA VILLASERVICIO DE PATOLOGÍA

NECROSIS ISQUÉMICA DE LEIOMIOMAS EN ÚTERO PUERPERALALUMNO: ACEVEDO FLORES FRANCISCO ANTONIO

GRUPO: 3641DRA. MARZIA BEZZERRI COLONNA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Interrogatorio Directo

• Nombre del paciente: STELV• Género: Femenino

• Fecha de Nacimiento: 23/Dic/1975• Edad: 38 años

• Lugar de Nacimiento: México D.F• Estado Civil: Casada• Religión: Católica

• Nacionalidad Mexicana

• Todos negados por la paciente

AHF

• Alimentación adecuada en cantidad y calidad• Habitación: Vive con su esposo en casa de los suegros cuanta con

todos los servicios y conviven con un perro• Hábitos higiénicos individuales: Refiere baño y cambio de ropa

diario.• Ocupación Actual : Desempleada desde hace 1 año antes ejercía

como pedagoga

APNP

• Menarca a los 14 años• IVSA: 22 años

• PS: 1• Gesta: 1 Parto: 1 Cesárea: 1 Abortos: 0

• Ciclos regulares 28x5• FUM: 17 Mayo del 2012

• Ningún método anticonceptivo• Tratamiento para infertilidad• Dx Miomas hace 1año por USG

AG

• Niega alergias• Niega consumo de alcohol y tabaco• Consumo de otras drogas negado

• Niega transfusiones• Niega cirugías, hospitalizaciones previas• Dx de Migraña desde hace 20 años

• Dx de miomatosis de grandes elementos desde hace 1 año

APP

• Paciente femenino de 38 años de edad embarazada que ingresa alHGLV (lunes 10-02-14) para realizar cesárea programada (38SDG)presenta dolor cólico irregular, salida de tapón mucoso y movilidadfetal presente.

PA

• Paciente femenino aparentemente integra de edad aparente a lacronológica, postura libremente escogida de constitución mesomórficasin facies características.

• Orientada en tiempo lugar y espacio.• Cooperadora con lenguaje coherente y congruente• Adecuada coloración e hidratación en tegumentos y mucosas

EF

TP: 8.25 (7.7-11.6)

TPT: 24 (20-35)

Leucocitos: 7.3 x10*3/uL (4-10)

Neutrófilos: 52.7% (37-70)

Hb: 13.1g/dL (13-18)

Hto: 40.2% (36-50)

Plaquetas: 206 x10*3/uL

Glucosa: 85mg/dL (70-115)

Urea: 45mg7dL (10-71)

Creatinina: 0.7mg/dL (0.5-1.2)

Paraclínicos

1. Embarazo 38 SDG

2. Miomatosis de grandes elementos

Impresión Diagnóstica

• Se recibe útero en involución puerperal que mide 27x 20x 10, el cuello mide 2x3 cm, seidentifica a nivel de istmo cicatriz de 8cm quirúrgica reciente.

• Al corte se identifican varios leiomiomas de ubicación subserosa, el mayor mide 10cm dediámetro.

• El endometrio mide 7mm de espesor, el miometrio 5cm• Los leiomiomas son de color café con áreas reblandecidas y al corte presentan áreas de

consistencia blanda y otros consistencia firme

Servicio de Patología

Vista Macroscópica(sin fijación)

Cicatriz Quirúrgica Reciente

Leiomioma NecróticoLeiomioma Necrótico Leiomioma Necrótico

Vista Macroscópica(Fijada)

Leiomioma Necrótico

Leiomioma“Normal”

Patrón“Arremolinado”

VistaMicroscópicaLeiomiomaNecrótico

Focos de necrosis coagulativa

Vista MicroscópicaLeiomioma

s

Haces de células de músculo lisodispuestas en patrón entrelazado

Marco teórico

• El leiomioma es el tumor pélvico ginecológico más frecuente, y está presente en el 50% de lasmujeres la quinta década de la vida.

• El 95% se localiza en el cuerpo uterino, y su lugar de implantación en el miometrio permite clasificarlo en subseroso, intramural o submucoso.

Marco teórico

• Histológicamente, se compone de células de músculo liso bien diferenciadas con menos de 5mitosis por 10 campos de gran aumento (CGA).

• El leiomioma es un tumor característicamente dependiente de hormonas, que aumenta de tamaño bajo ciertas circunstancias de hiperestrogenismo, como el embarazo.

• Pueden ser únicos o múltiples; microscópicos o gigantes

Marco teóricoEn algunos casos, la extraordinaria respuesta al estímulo hormonal hace insuficiente lavascularización del tumor, y pueden desarrollarse fenómenos isquémicos y degenerativos agudos (degeneración roja) o crónicos (degeneración hialina).

MacroscopíaLesiones nodularesSuperficie de corte es blanca con trabeculaciones en forma de espiralBien delimitados-no encapsulados de consistencia dura

MicroscopíaHaces de células de músculo liso dispuestas en patrón entrelazadoCélulas uniformes en tamaño y forma con núcleo ovalado con escasas figurasMitóticas

Vista MicroscópicaLeiomioma

Haces de células de músculo lisodispuestas en patrón entrelazado

Células uniformes en tamaño yforma con núcleo ovalado conescasas figuras Mitóticas

Procesos Degenerativos

Constituyen un conjunto de cambios secundarios en el mioma, que alteran su estructura músculo-

fibrilar característica.

• Degeneración hialina

• Degeneración Quística

• Degeneración Roja

• Calcificaciones

• Necrosis

• Degeneración Grasa

Degeneración Hialina

• Es la más frecuente, presente en casi todos los miomas, si exceptuamos los más pequeños.

• Consiste en el remplazamiento de varias fibras musculares por sustancia amorfa y colágena, en

bandas o columnas, que separan los husos musculares.

• El mioma parece reblandecido, pálido y homogéneo. A veces, si las áreas hialinas deprimidas se

entremezclan con los típicos bucles del mioma, adopta la apariencia de un pavimento.

• A nivel microscópico la hialina es un material fibrilar eosinófilo que reemplaza a la porción

muscular.

Degeneración Quística

• Las áreas hialinas pueden licuefactarse dando lugar a quistes de distintas formas y tamaños;

únicos o múltiples; que contienen un líquido claro.

• Estos quistes no están rodeados por epitelio.

• Puede añadirse un gran edema e ingurgitación linfático, simulando un patrón linfangiomatoso

Degeneración Roja• Se produce ante la congestión o infarto del mioma, que adopta un aspecto carnoso. Parece debida

a la degeneración aséptica con hemólisis o isquemia local.

• Se asocia frecuentemente, pero no siempre, con el embarazo.

• Microscópicamente se aprecia hemorragia difusa, edema y arterias congestivas

Calcificaciones

• Son frecuentes en las áreas hialinizadas, alcanzando en algunos miomas tal entidad que

parecen óseos.

• Se trata de calcificaciones amorfas, púrpuras a la hematoxilina-eosina.

• Generalmente se producen como consecuencia de los trastornos circulatorios en los miomas y en

pacientes ancianas.

• Permiten el diagnóstico radiológico de los miomas.

Necrosis• Comúnmente debida al aporte inadecuado de sangre o a una infección severa.

• El mioma adopta un color rojo oscuro o negro. Es típica la que se produce por torsión de un

pedículo.

• Microscópicamente se aprecia necrosis muscular, cariorrexis, inflamación aguda y hemorragia.

Degeneración Grasa

• Es rara y se asocia a degeneración hialina avanzada.

• Se aprecia depósito lipídico, junto a células musculares lisas o histiocitos. No debe confundirse

con el lipoleiomioma, que posee adipocitos maduros.

Alteraciones en la mitosis

• 1) Por embarazo o terapia con gestágenos: Pueden poseer zonas centrales con necrosis y

hemorragia, células gigantes y aumento de mitosis, pero sin llegar al nivel del leiomiosarcoma.

• 2) Cambios regenerativos: Como el tejido que rodea las zonas de necrosis y degeneración.

Tampoco alcanza el nivel mitótico del sarcoma y su población celular es benigna.

• 3) Tumores de potencial maligno dudoso: Se ha creado esta categoría, porque la frontera entre

leiomioma y leiomiosarcoma no puede quedar determinada por una diferencia (<5-CGA)

Marco teórico

Constituyen la patología neoplásica mas frecuente del tracto genital femenino, llegando a

diagnosticarse en un 30 % de las mujeres mayores de 35 años. Son mucho mas frecuentes en

personas de color, y su incidencia decrece con la paridad y aumenta con la obesidad

Diagnóstico

Anamnesis (Historia clínica)

Examen físico.

Imagenología.

Diagnóstico1. Palpación abdominal: Puede tener interés en casos de tumores grandes y mujeres no muy

obesas. Se palpan tumoraciones irregulares, duras y discretamente móviles..

2. Tacto bimanual: Es el que más nos acercará al diagnóstico. Debe realizarse con recto y vejiga

vacíos y, en pacientes nerviosas u obesas, bajo anestesia. Se palpa una masa que se desplaza

solidariamente con el útero y cuya movilización se transmite al cérvix

Diagnóstico

Ultrasonido vaginal o abdominal

• Método más fiable en el diagnóstico de estas lesiones

• Diagnostico de tumores intramurales o subserosos

1. Componente muscular: formaciones redondeadas homogéneas e hipoecoicas

2. Componente fibroso: Aumento de ecogenicidad

3. Degeneración quística : Estructuras anecoides

4. Áreas de calcificación: Zonas hiperecoicas con sombra acústica

Signos y Síntomas

.

1.- Hemorragias (menorragias y metrorragias)

2.- Dolor. (Tamaño)

3.- Tumor.(Tamaño)

4.- Síntomas compresivos.

5.- Alteraciones hematológicas (Anemia y Poliglobulia)

6.- Infertilidad.

Síntomas Comprensivos

.

Síntomas urinarios:

• Irritabilidad vesical, polaquiuria, tenesmo o disuria. Si llegan a impactarse en la pelvis pueden dar retenciones urinarias o ureterohidronefrosis.

Síntomas digestivos:

• estreñimiento y dificultad o dolor a la defecación.

• En casos extremos pueden dar edema y varices de los miembros inferiores por compresión de las venas cava e ilíacas.

Miomas y Embarazo.

• Puede condicionar el aumento de tamaño del mioma, así como dolor y, ocasionalmente,

fiebre, leucocitosis e incluso un abdomen agudo por la degeneración, principalmente roja, del

mioma. Pueden producirse más raramente torsiones, hemorragias e incarceración.

1. Legrado hemostático

2. Miomectomia Abdominal

3. Embolización de la arteria uterína

4. Histerectomía

Tratamiento QX

• Indicado en miomas múltiples o de gran tamaño sangrantes y con

paridad satisfecha

Histerectomía

Miomas y Embarazo

.

• Esterilidad: Sólo se considerará el mioma como causa tras descartar todas las demás.

• Infertilidad: Aunque evidentemente se aprecia un mayor número de abortos en portadoras de miomas (17%),

sobre todo del primer trimestre.

• Parto Prematuro

• Hemorragias en el parto

• Complicaciones en puerperio ( infecciones)

• Es una proliferación compleja de glándulas endocervicales que fue

inicialmente descripta en pacientes medicadas con anticonceptivos orales

(ACO).

• Relativamente frecuente en embarazadas y en posmenopáusicas con

terapias hormonales (estrógeno-progesterona) de reemplazo.

• Frecuentemente son un hallazgo incidental de biopsias habiéndose

reportado en 27% de piezas de conización ó histerectomías

Hiperplasia Microglandular endocervical

• Numerosas estructuras glandulares irregulares dispuestas en un patrón

denso ó reticular, revestidas por células cuboides hiperplásicas.

• Las glándulas son pequeñas, con algunos espacios quísticos observándose

en la luz abundante mucina y neutrófilos.

• El estroma que separa las glándulas es escaso y se acompaña de células

inflamatorias.

Microscópicamente

Dx Microscópico

E

G

G

G

G

HIPERPLASIA MICROGLANDULAR

ENDOCERVICAL ASOCIADA A

CONSUMO DE ACO

Dx Anatomopatológico

• Útero en involución puerperal con varios leiomiomas subserosos el mayor de8cm de diámetro ; dos de ellos con necrosis isquémica

• Hiperplasia e hipertrofia miometral• Exoendocervicitis crónica quística con foco de hiperplasia Microglandular

endocervical

• Blaustein's Pathology of the Female Genital Tract Kurman, Robert J., Hedrick Ellenson,

Lora, Ronnett, Brigitte M. (Eds.)6th ed. 2011

• Kumar V., Abbas AK., Fausto N., Robbins y Cotran. Patología estructural y funcional.

8a ed. Madrid: Elsevier; 2012

• Abdomen agudo por rotura espontánea de un leiomioma uterino subseroso. Jaime Deza

Moldesa Óscar Vaquerizo Ruiza Carmen Gutiérrez Péreza Beatriz Gómez García Prog

Obstet Ginecol. 2006;49(10):606-10

Bibliografía