necrosis

FMH "DAC" Dra. Bertha Pretell Ayulo

NECROSIS

CLASIFICACIÓN


NECROSIS

AP Dos tipos de muerte: Muerte del organismo Muerte de células o tejidos :

Necrosis


NECROSIS

Constantemente tenemos células en nuestro organismo que se están muriendo, pero no por eso el individuo muere.


NECROSIS

Cuando un agente injuriante perturba a una célula pueden ocurrir las siguientes modificaciones:

La célula puede ver alterada su función, ya sea por exceso o por defecto y desde esta situación:


NECROSIS

Puede volver a su estado normal (injuria reversible).

Permanece en esta situación anómala (enfermedad).


NECROSIS

La injuria es tan severa que llega un punto de no retorno a partir del cual la célula ya no puede volver a su situación inicial.

En ese mismo instante es cuando ocurre la muerte celular, que se define como: " cese de las funciones vitales".


NECROSIS

Posteriormente, la célula entra en un estado de equilibrio con el medio externo y se produce la necrosis, que es un conjunto de alteraciones morfológicas secundarias a la muerte celular de un organismo o tejido vivo.


NECROSIS

Estas alteraciones tardan un tiempo en aparecer (para reconocer que una célula ha muerto tienen que haber pasado entre 7-12 horas aproximadamente).


NECROSIS

Debemos diferenciar entre dos tipos de muerte: necrosis y apoptosis.

La necrosis es la muerte celular resultado de una inflamación (por falta de oxígeno, por agentes externos como el calor, frío,...).


APOPTOSIS

En cambio, la apoptosis, es la muerte celular programada es decir, la célula se "suicida" ya que activa una serie de proteínas (caspasas sobretodo) que la autodestruyen.


APOPTOSIS

Es una muerte programada genéticamente, favorecida por genes como el c-myc y el p53, e inhibida por otros como el Bcl-2 y el Bcl-x2.


NECROSIS

La necrosis puede ser por AUTOLISIS (cuando son los lisosomas intracelulares los que provocan la destrucción celular) o

HETEROLISIS (cuando son otras células como los macrófagos o los polimorfonucleados los encargados de la destrucción celular).


NECROSIS

AUTOLISIS. Digestión de la célula producida por

las propias enzimas de los tejidos (lisosomas).

La velocidad de la autolisis depende:Tipo de célula (+ epiteliales y

parenquimatosas. – Mesenquimales)De la causaDe la temperatura


NECROSIS

HETEROLISIS: Es la mayor cantidad de necrosis de

las células vecinas, producida por la liberación de enzimas lisosomales de células muertas y de células inflamatorias.


Causas de muerte celular:

Hipoxia: afecta a la respiración oxidativa aerobia.

La causa más frecuente de hipoxia es la isquemia o deficiencia de riego sanguíneo, que se produce cuando hay un obstáculo al flujo arterial, por arterioesclerosis o trombos.



Agentes físicos: traumatismos, temperaturas extremas, cambios bruscos de presión atmosférica, radiaciones ionizantes, shock eléctrico…

Agentes químicos y fármacos: tetracloruro de carbono, cloroformo, radicales libres, agentes ambientales…



Reacciones inmunológicas: aunque el sistema inmune es muy útil en la defensa frente a los agentes biológicos, las reacciones inmunológicas también pueden causar lesiones celulares, es muy frecuente que donde asienta un foco inflamatorio quede dañado por las mismas células que actúan en el sistema inmune del organismo, es lo que ocurre en las enfermedades autoinmunes.



Causas genéticas: carencias enzimáticas con base genética, defectos congénitos…

Agentes biológicos: bacterias, hongos, parásitos, virus, etc.

Envejecimiento.


Causas de muerte celular

Desequilibrios nutricionales: déficit calóricos, vitamínicos, proteicos…Son causa de muerte en países subdesarrollados.


MORFOLOGIA

En resumen, los cambios fundamentales en las células necróticas son:


MORFOLOGIA

En el citoplasma: Eosinofilia Desaparición de organelas Vacuolización generalizada Rotura de membranas Densidades floculentas en las

mitocondrias. Disolución del tejido con calcificación

final a largo plazo.


MORFOLOGIA

En el núcleo: Picnosis: condensación de la

cromatina (retracción y aumento de la basofilia).

Cariorrexis: fragmentación del núcleo picnótico.

Cariolisis: el núcleo se lisa y desaparece (DNAasas).

Rotura de las membranas


MORFOLOGIA

Bioquímicos. Liberación de K Liberación de enzimas a la

sangre, del tipo de las creatin-kinasas, láctico deshidrogenasa y aspartato amino transferasa(GOT)

Liberación de proteínas intracitoplasmáticas a la sangre, como mioglobina, en caso de necrosis muscular.


NECROSIS POR COAGULACIÓN

En este tipo de necrosis, se produce una coagulación de las proteínas estructurales de la célula, hay pérdida de agua que condiciona la momificación de la célula.



La necrosis por coagulación aparece en situaciones de isquemia e infarto de órganos sólidos como corazón, riñón y bazo, en tumores de crecimiento rápido y en las necrosis por quemaduras y ácidos o bases fuertes.



En el cerebro, debido a la gran cantidad de lípidos de la mielina es imposible la coagulación por lo que la necrosis es de tipo colicuativa.



Macroscópicamente: Aspecto acartonado y seco, de color gris o amarillento, sin brillo.

Microscópicamente: Se observa necrosis estructurada, o sea, no se pierde la arquitectura normal del órgano o tejido y se dibujan los contornos de las estructuras y de las células, las cuales pierden el núcleo y forman masas homogéneas, eosinófilas.


NECROSIS POR COAGULACION:

Es producida por causa isquémica. Es la causa más frecuente de necrosis.


Cabeza femoral con necrosis de coagulación


Tejido renal con necrosis de coagulación por infarto isquémico


Necrosis de coagulación:Infarto esplénico

Imagen macroscópica de necrosis coagulativa del bazo, de color blanquecino y bien delimitadas, que mantienen la arquitectura del bazo.


Necrosis de coagulación

Detalle a mayor aproximación de la figura anterior. Las zonas necrosadas tienen color intensamente blanquecino y las conservadas son pardo-rojizas.



Riñón: Visión general y detalle. En el polo superior observamos

la imagen macroscópica del infarto isquémico renal, cuya base anatomo-patológica es la necrosis por coagulación. El tejido necrosado es más pálido que el parénquima normal y se encuentra bien delimitado.



Riñón: Imagen histológica en la que vemos la “frontera” entre la zona de necrosis (derecha) de la zona preservada o tejido renal normal.


Necrosis de coagulación Las características

histológicas de la necrosis por coagulación son, como se ve en la fotografía, conservación general de la arquitectura tisular (todavía reconocemos el tejido, con los glomérulos y los túbulos), con eosinofilia citoplasmática y picnosis nuclear.



Imagen complementaria (a mayor aumento) de la anterior con aparición en el intersticio (entre glomérulos y túbulos), de edema y algunos polinucleares.



La imagen, y las dos siguientes, son complementarias de las anteriores. Algunas de ellas muestran también hiperemia (vasos congestivos llenos de hematíes) y hemorragias.


Necrosis caseosa

En esta los elementos celulares quedan destruidos completamente, perdiendo su forma, fundiéndose entre sí y formando una materia de color blanco amarillento o grisáceo, de consistencia untuosa (similar al queso fresco) y pegajosa (caseum: queso blando)


NECROSIS CASEOSA

Histológicamente el foco necrótico aparece como restos granulares amorfos que parecen estar compuestos por células coaguladas y fragmentadas, encadenadas dentro de un borde inflamatorio, conocido como "reacción granulomatosa".


NECROSIS CASEOSA

Es un tipo de necrosis a medio camino entre coagulación y licuefacción en la que no se conservan los límites celulares, se produce por acción de toxinas de origen bacteriano, y es característico de la tuberculosis.


Ganglio linfático con necrosis caseosa


Ganglio linfático con necrosis caseosa en un granuloma tuberculoso


Necrosis Caseosa

La imagen corresponde a un pulmón tuberculoso. En la parte inferior, en la base pulmonar, se observa una zona intensamente blanquecina que corresponde a necrosis caseosa. Obsérvese que en la parte superior del corte de este órgano, aparecen unas cavidades vacías que se conocen con el nombre de “cavernas”.


Necrosis colicuativa o licuefactiva

En este tipo de necrosis las proteínas no quedan coaguladas sino que sufren un proceso de reblandecimiento y se transforman en una papilla gelatinosa al tacto.

Predominan los fenómenos de autólisis o heterólisis por activación de enzimas proteolíticas.


Necrosis colicuactiva o licuefactiva

Se presenta fundamentalmente en las lesiones hipóxicas del cerebro y en ataques bacterianos que dan lugar a la formación de pus, ya que estos organismos son estímulos para la acumulación de células inflamatorias, como neutrófilos y leucocitos polimorfonucleares que liberan enzimas formando abscesos.


Necrosis colicuativa:Infarto cerebral

Corte coronal del cerebro Situada entre la pared del ventrículo lateral (dcho) y la circunvolución de la ínsula, se ve una zona que corresponde a una necrosis de tipo colicuativo (infarto cerebral isquémico). A esta distancia el tejido tiene un color blanquecino, granuloso, habiendo perdido el aspecto de tejido cerebral normal de la zona superior parasagital (por ejemplo).


Necrosis colicuativa:Infarto cerebral

Es un detalle de la fotografía anterior. Se observan mejor las características macroscópicas de la necrosis colicuativa, típica del tejido cerebral: aspecto blanquecino, granuloso, en zonas con pérdida de sustancia, y si lo tocáramos veríamos que es deleznable, muy blando, casi como pasta de dientes.


Necrosis colicuactiva o licuefactiva

El tejido necrótico se rodea de macrófagos eliminado el detritus y forman corpúsculos granuloadiposos, y al final quedan como cavidades llenas de un líquido transparente sin detritus (quistes).


Tejido cerebral con necrosis colicuativa


Necrosis colicuativa

En esta imagen histológica se observan las características microscópicas de la necrosis colicuativa: tejido muy laxo (edematoso) y con cavidades en las que falta tejido (las áreas claras).



Imagen similar a la anterior, en la que los espacios claros corresponden a edema cerebral y/o pérdida tisular, observándose algunas células que son de carácter macrofágico (corpúsculos “gránulo-adiposos”). Esta zona está situada en los márgenes de la necrosis



También corresponde a los márgenes de una zona de necrosis colicuativa cerebral (parte superior), con macrófagos (células de citoplasma claro) y con un tejido cerebral “cicatricial” en la parte inferior, compuesto por numerosos astrocitos.



Tejido cerebral necrótico en la parte derecha y, a la izquierda, amplias áreas en las que el tejido necrótico ha sido eliminado (por acción macrofágica).



Numerosas células de citoplasma claro e hinchado que corresponden a macrófagos que fagocitan el tejido necrosado, dejando espacios vacíos.


Necrosis Colicuativa

Como resultado del proceso necrótico colicuativo el tejido afectado pierde toda apariencia, estructural y celular, con el tejido sano.


NECROSIS GRASA

Necrosis enzimática de la grasa: se produce principalmente en el tejido graso de la cavidad abdominal por acción de la lipasa segregada por el páncreas y liberada en la pancreatitis aguda.


NECROSIS GRASA

Además de liberarse enzimas lipolíticas se liberan proteolíticas, como la tripsina.


NECROSIS GRASA

Si predominan los enzimas proteolíticas (Tripsina) puede destruirse gran parte de la glándula pancreática, incluyendo la pared de los vasos, formándose una pancreatitis aguda hemorrágica, letal al cabo de uno o dos días.


NECROSIS GRASA

Los lípidos convertidos en ácidos grasos y glicerina forman jabones combinándose con las sales de calcio, mientras que el glicerol es reabsorbido a la sangre o precipita.


NECROSIS GRASA

Macroscópicamente: Pequeñas plaquitas bien

delimitadas de color blanquecino como el yeso o amarillentas como pequeñas gotas de cera, siempre rodeadas por un halo inflamatorio abundante en leucocitos polimorfonucleares neutrófilos.


NECROSIS GRASA

También se puede observar zonas de color rojo por la necrosis de la pared de los vasos, con la consiguiente hemorragia.

Los adipocitos muertos muestran basofilia en su citoplasma y destrucción final de los contornos celulares.


NECROSIS GRASA

Epiplón con necrosis enzimática de Epiplón con necrosis enzimática de la grasala grasa


NECROSIS GRASA

Necrosis por traumatismo del tejido graso: generalmente es de pocos centímetros y es frecuente en las células adiposas del tejido celular subcutáneo, sobre todo en la mama femenina, ocasionando hemorragias en el foco traumático.


NECROSIS GRASA

A su alrededor es frecuente la producción de un tejido de granulación con presencia a de lipófagos y células gigantes de cuerpo extraño.

Posteriormente en el foco de necrosis aparece un tejido denso, de aspecto cicatricial.


Tejido mamario con esteatonecrosis


Necrosis Gangrenos Imágenes

macroscópicas correspondientes a un páncreas en cuya cola (2ª imagen) se observan zonas blanquecino-amarillentas que corresponden a infiltración grasa (o adiposa) del órgano. En la cabeza del páncreas puede verse una tumoración


Necrosis gangrenosa:

Es un término que se mantiene en la práctica quirúrgica, es el infarto masivo de un órgano o miembro del organismo, que al estar en contacto con el aire sufre modificaciones diferentes en su aspecto y coloración.


Necrosis gangrenosa

Normalmente ocurre en alguna de las extremidades, más frecuente en las inferiores. Consiste pues, en la asociación de dos procesos: la necrosis y la putrefacción


Necrosis gangrenosa

En las gangrenas que tiene lugar primero la necrosis y luego la putrefacción, se llaman gangrenas secundarias, dentro de las cuales podemos distinguir:


Necrosis gangrenosa

Gangrena Seca: Es la desecación de la extremidad

producida por la isquemia, la deshidratación del tejido y la coagulación de las proteínas estructurales.

No existe sobreinfección del tejido necrótico.


Necrosis gangrenosa

Macroscópicamente: Debido a la pérdida de agua de los tejidos necrosados, estos se endurecen y toman una consistencia y aspecto de pergamino, con una coloración oscura, parda o negra (causada por los pigmentos de los hematíes).


Necrosis gangrenosa

Necrosis gangrenosa en el pie


Necrosis Gangrenosa: Miembro Inferior

Pierna y pié de una amputación por necrosis gangrenosa, como consecuencia de una isquemia. La zona de necrosis afecta a tercio inferior de la pierna y al pié. Se trata de la forma llamada “gangrena seca”, en la que los tejidos se momifican, ennegrecen y retraen. El ennegrecimiento está causado en parte por los productos de degradación de los hematíes.


Necrosis Gangrenosa: Miembro inferior

Límite entre el tejido necrosado y el normal.


Necrosis gangrenosa

Los límites entre el tejido sano y el necrosado están bien establecidos por una separación enrojecida por congestión activa que facilita el desprendimiento de las partes gangrenadas, ya que el organismo las reconoce como cuerpos extraños.


Necrosis gangrenosa

Gangrena Húmeda: Cuando se produce una infección sobre agregada (putrefacción), el tejido sufre una necrosis de tipo colicuativo.

En este caso hablamos de una gangrena primaria


Necrosis gangrenosa

Gangrena húmeda: la putrefacción hística es muy manifiesta, aparece normalmente en órganos internos, como el pulmón, apéndice… Se observan en un miembro cubierto por piel edematosa debido a la infección por gérmenes saprófitos, responsables de la putrefacción.


Necrosis gangrenosa

Los tejidos aparecen blandos, flácidos e hinchados, con una coloración pálida que más tarde torna a verdosa o negruzca.

Se forman ampollas en las partes superficiales donde se acumulan los líquidos de inhibición hística junto con las células desintegradas, que en conjunto forman un flujo fétido y sucio..


Necrosis gangrenosa

No se distingue una línea de demarcación, por lo que las toxinas pasan fácilmente a la sangre desde el foco, formando con el tiempo una toxemia grave que llevará a la muerte del enfermo


Necrosis gangrenosa

Gangrena Gaseosa: Es una gangrena húmeda, en la que la infección se debe a gérmenes anaerobios, generalmente del grupo clostridium productores de gas, que liberan toxinas, las cuales condicionan una proteolisis de los tejidos.


Necrosis gangrenosa

Estos gérmenes son responsables de la putrefacción, no están sobreañadidos a la necrosis sino que la provocan.

producen hemólisis y grandes cantidades de gases, por lo que al tacto se nota una crepitación característica (enfisema subcutáneo).


Necrosis gangrenosa

Radiológicamente se observan espacios areolares entre las fibras musculares.

También se produce un líquido maloliente que fluye por la herida infectada


Necrosis gangrenosa

Gangrena de Fourner: necrosis difusa del área genital, que de complicarse asciende al área peritoneal pudiendo causar la muerte.


Evolución del tejido necrosado:

Una vez producida la muerte celular e iniciada la necrosis su evolución varía dependiendo del tipo de tejido.

Con esto podemos decir que los posibles caminos que puede seguir el tejido necrosado son:


Evolución del tejido necrosado

Licuefacción inicial con formación de una cavidad.

Putrefacción. Infección secundaria. Curación, que es lo más habitual Calcificación distrófica


Pasos de la Curación

Reparación: las células perdidas son reemplazadas por tejido de granulación ( conectivo), dejando como huella una cicatriz.

Regeneración: las células perdidas son reemplazadas por otras del mismo tipo, siempre que el tejido tenga capacidad proliferativa.

En general, encontramos la curación como un proceso mixto.


Calcificación Distrófica

Si persiste la necrosis, los focos de necrosis presentan las condiciones idóneas para la acumulación de sales de calcio procedentes de iones existentes en la sangre.


Calcificación Distrófica

Esta calcificación puede ocurrir en los focos necróticos antes de que hayan desaparecido las células muertas, o bien en la cicatriz que luego sustituirá al foco de necrosis.

Estos focos calcificados pueden transformarse en tejido óseo.


NECROSIS HEMORRAGICA

La acumulación de la sangre de origen hemorrágico en los tejidos, causa una necrosis tisular de origen isquémico.

El tejido necrótico, junto con la sangre extravasada, forma un magma de color rojo que tiende a coagularse.


NECROSIS HEMORRAGICA

Este tipo de necrosis se observa en infecciones con lesión de la pared de los vasos, en infartos hemorrágicos de órganos con doble circulación, en hemorragias intraparenquimatosas y en el hígado en los pacientes con insuficiencia cardiaca derecha grave.


NECROSIS FIBRINOIDE

Se produce por el depósito de fibrina en los tejidos, por un mecanismo poco conocido.

Es la forma de necrosis más característica en las enfermedades por depósitos de inmunocomplejos.

Se observa principalmente en la pared y alrededor de los vasos.

La fibrina produce una isquemia tisular que causa la necrosis.


Se produce por la tumefacción y homogenización de las fibras de colágeno. Se ve en las vasculitis, artritis reumatoide y las úlceras pépticas.

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