necesitamos*medirel*gasto* …...• muy*pocos*cambios*desde*guía2007* •...
TRANSCRIPT
![Page 1: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/1.jpg)
NECESITAMOS MEDIR EL GASTO CARDÍACO EN NIÑOS?
Dr. Mauricio Yunge Intensivista Pediátrico
Julio 2017
![Page 2: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/2.jpg)
Crit Care Med Jun 2017;45:1061-‐1093
![Page 3: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/3.jpg)
• Muy pocos cambios desde Guía 2007
• ManNene mismo énfasis de Guías previas
• Resucitación en 1ª hora • fluidos, inótropos, metas FC, PA, llene capilar • evaluar sobrecarga fluidos post bolos • anNbióNcos en 1ª hora
• Soporte hemodinámico en UCIP según metas • Svco2>70% • IC 3,3-‐6 L/min/m2
• AnNbióNcos adecuados • Control infección
![Page 4: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/4.jpg)
• Bundle de reconocimiento precoz
• Trigger tool, desarrollo local para cada UCIP
• Bundle de resucitación y estabilización • Adherencia a mejores prácNcas
• Bundle de desempeño / resultados • Vencer barreras que impiden mejores prácNcas
![Page 5: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/8.jpg)
Metas de resucitación PA, Lactato, PVC y Svco2
![Page 9: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/9.jpg)
• Llene capilar ≤ 2s, PA, pulsos periféricos, Tº extremidades, DU ≥ 1, nivel conciencia N
• PVC, Svco2, PAM-‐PVC
Guía Pediátrica Metas clínicas:
![Page 10: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/10.jpg)
Si volemización se prolonga, y no hay mejoría clínica después de cada bolo, se recomienda medir la respuesta a volemización
![Page 11: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/11.jpg)
No está claro que usar metas dinámicas de volemización tenga beneficios en pronósNco
![Page 12: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/12.jpg)
Si luego de la volemización y de usar una droga vasoacNva, no hay mejoría y usaremos una 2ª droga
vasoacNva se podría medir GC si fuera posible
![Page 13: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/13.jpg)
Enfrentamiento del shock sépNco ha sido siempre clínico
Caliente vs Frío, puede cambiar en el Nempo Ceneviva / Peters
Adquirido en la comunidad…. más frecuente shock frío Intrahospitalario… Shock sépNco asociado a CVC… más
frecuentemente shock caliente
![Page 14: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/14.jpg)
Mejoría progresiva del pronósNco es gracias al EGDT que se basa en algoritmos clínicos
![Page 15: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/15.jpg)
Mejoría progresiva del pronósNco es gracias al EGDT que se basa en algoritmos clínicos
![Page 16: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/16.jpg)
![Page 17: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/17.jpg)
Adherencia a guías clínicas mejora el pronósNco Pediatrics 2009 -‐ 2012
![Page 18: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/18.jpg)
Adherencia a guías clínicas mejora el pronósNco Pediatrics 2009 -‐ 2012
![Page 19: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/19.jpg)
Catéter Arteria Pulmonar no permite mejoría de los resultados
![Page 20: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/20.jpg)
![Page 21: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/23.jpg)
RetrospecNvo N=22
Resucitación: post volumen 60 ml/k + inotrópicos
Ecocardio dentro 6 h ingreso UCIP Evaluación clínica: 12/22 shock caliente y
10/22 shock frío ECO
12/22 hipovolemia no corregida 10/22 falla ventricular
Aportó hallazgos no percibidos en el examen osico
RECOMENDACIÓN DE EXPERTOS
![Page 24: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/25.jpg)
GenNleza Dr. Pablo Bravo, Presidente Rama Chilena Cuidados Intensivos , SOCHIPE, Comité ECO SLACIP
Protocolo entrenamiento SU Técnico ECO vs Emergencista Revisado x cardiólogo 100 pacientes Medición IC
Comparación IC medido c ECO focus vs CAP 85 pacientes
![Page 26: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/26.jpg)
• Metas clínicas: FC, PA, Perfusión, Estado Mental • Normalizar en SU , baja 40% Mortalidad
Carcillo, 2009 • Presión de Perfusión • PAM – PVC • Directamente relacionada a Flujo • Indirectamente relacionada a Resistencia
• Meta es mantener Presión de Perfusión sobre nivel críNco
![Page 27: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/27.jpg)
• Limitaciones en disNnguir Shock Caliente / Frio • Hasta 66% error…. • En hipovolemia e Hipodébito shock con
vasodilatación puede aparecer como shock frío Ranjit Pediatr Crit Care Med 2014
![Page 28: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/28.jpg)
Pediatr Crit Care Med 2014
![Page 29: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/29.jpg)
Pediatr Crit Care Med 2014
Pacientes shock sépNco refractario a volumen a pesar de 40 ml/k 48 pacientes Examen osico + LA + ECO cardio • 40% se encontró disfunción miocárdica • 33% se encontró hipovolemia • 66% pacientes fueron evaluados clínicamente como shock frío
y tenían vasodilatación • 87% pacientes cambiaron su tratamiento post LA y ECO
![Page 30: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/31.jpg)
1
Medición de GC no ha demostrado cambiar el pronósNco Lo único demostrado es:
• DiagnósNco precoz de sepsis • Volemización precoz • CulNvar e iniciar anNmicrobianos antes de 1 hora • Inicio precoz de vasoacNvos si no se recupera la presión de perfusión
y microcirculación • Tener Guías de manejo y evaluarlas localmente
Monitoreo MulNmodal Examen Físico – Clínica Monitoreo PA, PAM-‐PVC, SatvcO2, Δ a-‐v CO2, Ecocardio graoa Fluidos (Reanimación-‐SG 10%) Hormonal (Glicemia-‐Tiroides-‐Suprarenal) Cardiovascular
![Page 32: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/32.jpg)
Reconocimiento precoz Sistemas de alerta temprana Cada InsNtución debe hacer un protocolo adecuado a su realidad
Algoritmo resucitación Shock
Monitoreo Mul9modal
Medir lo que se hace Analizar casos clínicos Plan de mejoría
![Page 33: NECESITAMOS*MEDIREL*GASTO* …...• Muy*pocos*cambios*desde*Guía2007* • ManNene*mismo*énfasis*de*Guías*previas* • Resucitación*en*1ª*hora* • fluidos,*inótropos,*metas*FC,*PA,*llene](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022041903/5e61b787b2574e6de7584357/html5/thumbnails/33.jpg)
NECESITAMOS MEDIR EL GASTO CARDÍACO EN NIÑOS?