nacer demasiado pronto exposicion definiiva · pinzamiento tardío cordón umbilical al dejar...
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Nacer Demasiado Pronto
Dr. Gerardo Flores Henríquez Servicio de Neonatología
Hospital “Dr. Eduardo Schütz” Puerto Montt - Junio 2015.
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¡¡ Importante Noticia !!
El conocimiento y los estándares de cuidado neonatal cambianfrecuentemente.
Se requiere permanente esfuerzopara estar seguros que información yevidencia utilizadas estánactualizadas y son las más seguras.
GFH 2
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GFH 3
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GFH 4
Una mirada a los prematuros :
Estrategia de Intervención en Neonatología
Estrategia = conjunto de acciones (intervenciones) que realizan grupos de trabajo de manera consensuada para solución de problemas ó mejora continua dentro de la organización.
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GFH 5
Objetivo estratégico :
Objetivo principal es prevenir losnacimientos prematuros a través deuna atención prenatal óptima para todas lasmujeres y prevenir el mal outcome (resultado)a través de sistemas organizados de atenciónperinatal Disminuir Morbimortalidad y Daño
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Asociación de Cultura organizacional y Calidad con outcomes neonatales
Journal of Pediatric Health Care - Junio 2015 6
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Comparación de resultados ycontrol de calidad en la región
Benchmarking
GFH 7
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GFH 8
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Representación por Centro de O2 36 semanas y media de la Red
La incidencia global de O2 36 sem en la red durante el período2001‐ 10 fue de 17,5% Informe BD 2011GFH 9
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Guía intervenciones basadas en evidencias que morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal.
GFH 10
I. Intervenciones en período preconcepcional(prevención primaria)
II. Intervenciones en embarazadas: períodoantenatal. (Prevención secundaria)
III. Intervenciones postnatales (prevenciónterciaria)
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Intervenciones
GFH 11
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GFH 12
INTERVENCIONES CON POTENCIAL PARA DISMINUIR SECUELAS
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Houston tenemos un problema …
¡¡¡ Son 35 intervenciones !!!
GFH 13
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Intervenciones para mejorar pronóstico MBPN
1.- Prevención de asfixia al nacer
2.- Reanimación neonatal
3.- Pinzamiento tardío cordón umbilical al dejar pulsar
4.- Lactancia materna exclusiva desde 1ª hora de vida
5.- Promoción del método canguro y piel a piel
6.- Prevención de hipotermia neonatal
7.-Hipotermia en Encefalopatía H Isquémica en ≥ 35 s.
8.- Prevención de onfalitis - cuidados cordón umbilical.GFH 14
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9.- Prevención de muerte súbita.
10.- Nutrición - Vitaminas y micronutrientes - Alpar.
11.- Neuroprotección
12.- Corticoides prenatales
13.- Cesárea EG más limites ? Sí : RCIU y s/corticoides
14.- Reanimación cuidadosa : monitorear presiones !
15.- Usar Fi02 inicial baja. Saturometría.
16.- Sa02 91 - 95
GFH 15
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17.- CPAP profiláctico ó precoz.
18.- Surfactante precoz : INSURE
19.- Si requiere V. mecánica : ventilación “gentil”.
20.- Evitar: hipotensión, hipo e hipercarbia, hiperoxia.
21.- Equipamiento adecuado y Cantidad
22.- RRHH según estándares y altamente calificado – Interconsulta.
23.- Cafeína (aminofilina): apneas, DBP, neurocognitivo.
24.- Probióticos : para disminuir NEC .
25.- Prevenir IAAS : Calostro y uso racional antibióticosGFH 16
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26.- Manejo Dap hemodinámicamente activo
27.- Planes de Intervención : si infecciones , HIVentr
28.- Capacitación permanente : Equipo salud / Padres
29.- Equipo Psicóloga – Trabajadora Social
30.- Visita domiciliaria
31.- Coordinacion con Atención primaria
32.- Instituto de Rehabilitación infantil (Teletón).
33.- Seguimiento hasta 7 años.
34.- Transporte neonatal
35.- Supervisión - EvaluaciónGFH 17
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Intervención 1: Prevención de asfixia al nacer
GFH 18
A. Prevención primaria de asfixia : antes y durante trabajo departo y parto :
• Prevenir y tratar factores riesgo y morbilidades materna-fetales asociadas a la asfixia
• Acceso y calidad de cuidados obstétricos s/t del embarazo de alto riesgo.
B. Prevención secundaria de morbilidad, mortalidad y secuelas alargo plazo : reanimación neonatal avanzada
C. Prevención terciaria: Identificación y tratamiento precoz RN condiscapacidad x equipo multidisciplinario, con estimulación temprana y apoyo a familia.
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Intervención 2: Reanimación neonatal
GFH 19
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2. Reanimación neonatal
GFH 20
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3. Pinzamiento tardío cordón umbilical
GFH 22
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Meta análisis Ligadura Tardía Cordón
• 15 estudios. 738 niños. 24 - 36 semanas.
• < requerimiento transfusiones (RR 0.61, 95%CI 0.46 – 0.81)
• Menor HIV (cualquier grado) (RR 0.59, 95% CI 0.41 - 0.85)
• Menor ECN (RR 0.62, 95% CI 0.43 - 0.90)
• Peak Bili más alta (MD 15.01 mmol/L, 95% CI 5.62 to 24.40).
GFH 23
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10 pasos para una lactancia materna exitosa
Lactancia materna exclusiva desde primera hora de vida para reducción de mortalidad neonatal y morbilidad materna- infantil.
Fuerte recomendación, evidencia de alta calidad.
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Intervención 4: Lactancia Materna
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Método madre canguro (MMC) en recién nacidos prematuros para reducir mortalidad neonatal y aumentar el crecimiento físico y desarrollo mental.
Fuerte recomendación, evidencia alta calidad
Piel a Piel : padre - madre
GFH 25
Intervención 5
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Intervención 6: Prevención Hipotermia
GFH 26
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Intervención 7
Protocolo Hipotermia terapéutica Encefalopatía
Hipóxico Isquémica moderada a severa .
RN ≥ 35 semanas Edad gestacional
http://www.neopuertomontt.com/Protocolos/protocolo_hipotermia_neonatal.pdf
GFH 27
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Intervenciones 8 – 9 y 10
8.- Prevención de onfalitis - cuidados cordón
umbilical.
9.- Prevención de muerte súbita.
10.- Nutrición - Vitaminas y micronutrientes -
Alpar precoz.GFH 28
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GFH 29
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http://www.neopuertomontt.com/Padres/PadresIndex.htmGFH 30
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http://www.neopuertomontt.com/Padres/PadresIndex.htmGFH 31
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Intervención 10: BMI Curves for Preterm Infants
Body Mass index. Pediatrics Marzo 201532
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Intervención N° 11
Neuroprotección Cuidados basados en neurodesarrollo Neurorehabilitación
GFH 33
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GFH 34
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Febrero 2015 35
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Factores asociados LPV
1. Inmadurez
2. Hipoxia – isquemia - inflamación
3. RPM-Corioamnionitis
4. Sepsis neonatal
5. Hipocarbia
5. Ventilación mecánica
6. OtrosGFH 36
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Patogenia de leucomalacia periventricular
British Medical Journal 2015
GFH 37
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Neuroprotección
BMJ 2015GFH 38Glutamato : Aminoácido neurotransmisor
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GFH 39
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Evaluación previa al alta
- Primer fondo ojo : 28 días ROP :
- Localización - Severidad - Cirugía
- Bevacizumab (Avastin): anticuerpo
monoclonal dirigido contra factor de crecimiento del
endotelio vascular evita neovascularización.GFH 40
Evaluación oftalmológica : ROPEvaluación oftalmológica : ROP
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Sulfato de Magnesio
British Medical Journal 2015
GFH 41
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Intervención 12: Protección pulmonar
GFH 42
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GFH 43
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Programa Profilaxis VRS en niños con DBP en A.P.S
1. Pacientes con diagnóstico Displasia Broncopulmonar Oxigeno dependiente
- Prematuros ≤ 32 semanas y/o ≤ 1500 gramos.- 6 meses o menos de edad gestacional corregida (EGC) o edad cronológica (EC).
- Además los respectivos hermanos Gemelos
2. Pacientes con Diagnóstico Displasia Broncopulmonar NoOxigeno dependiente:- Prematuros ≤ 32 semanas y/o ≤ 1500 gramos.- Que al inicio del programa tengan 6 meses o menos de edad cronológica (EC).
PalivizumabJAMA Pediatrics April 2015
http://www.neopuertomontt.com/subespecialidadesneonatales/broncopulmonar/Programa_Inmunizacion_VRS_Minsal_2014.pdfGFH 44
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Crowley . Am J Obstet Gynecol 1995
Corticoides prenatales (15 RCT)
45
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Pediatrics Febrero 2015
Uso antenatal de corticoides
GFH 46
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Intervención 13: Vía de parto
Red Neonatal NeocosurGFH 47
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L
Red Neonatal NeocosurGFH 48
Cesárea EG más limites ? Sí : RCIU y sin corticoides
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14.- Reanimación cuidadosa : m Monitorear presiones + Neopuff
15.- Usar Fi02 inicial baja. Saturometría : 1 min 65-70 %
16.- Sa02 91 - 95
Intervenciones 14 a 16
GFH 49
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Que SaO2 mantener en el RBMBPN?
95 - 99 : peores resultados en DBP y ROP.
91 - 95 : nivel recomendable
85 - 90 : > mortalidad y peor outcome neurológico.
- JAMA Pediatr. 2015 - Support trial. NEJM, 2010GFH 50
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Intervenciones 17 - 19
Manejo Respiratorio Inicial del RNMBPN :
CPAP Profiláctico, precoz Reclutamiento
Reanimación: presiones, PEEP , Gentil.
O2 - Intubación - Insure.
Surfactante selectivo : antes de 2 horas.
GFH 51
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Intervención 20
Evitar :
- Hipotensión vasoactivos
- Hipo e hipercarbia
- Hiperoxia .
GFH 52
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Intervenciones 21 y 22
21.- Equipamiento adecuado y Cantidad
22.- - RRHH según estándares y
altamentes calificados .
- Interconsultores
GFH 53
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Intervención 23 : Cafeína
GFH 54
Kreutzer, Neonatology 2014, Doyle, J Pediatr 2014; Dobson, J Pediatr 2014
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Neonatology 2014
Intervención 24 : Probióticos
GFH 55
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25. Prevenir IAAS : Calostro y uso racional antibióticos
GFH 56
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Recomendaciones Dr. R Polin, 2014
Intervención 26 : Dap hemodinámicamente activo
GFH 57
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27.- Planes de Intervención : infecciones , H I Ventr
28.- Capacitación permanente : Equipo salud / Padres
29.- Equipo Psicóloga – Kinesióloga- Trabajadora Social
30.- Visita domiciliaria - Oxígeno domiciliario.
31.- Coordinacion con Atención primaria
32.- Instituto de Rehabilitación infantil (Teletón).
33.- Seguimiento hasta 7 años.
Intervenciones autoexplicativas
GFH 58
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Intervención 34 : Transporte (Outborn)
GFH 59Early Human Dev. 2013
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Intervención 35 : Supervisión - Evaluación
Indicadores de calidad :
Menores de 1.500 gramos ó 30 semanas
- % de madres con extracción de leche
< 18 horas.
- % de RN con lactancia predominante
y exclusiva al alta.GFH 60
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GFH 61
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Cuidados no Médicos que influyen en pronóstico
Factores ambientales , genéticos.
Intervención de padres (piel a piel, apego).
Considerar stress parental.
Estimulación temprana
Neuro - rehabilitación precoz
Factores socioeconómicos.GFH 62
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Conclusiones
GFH 63
Actualmente el nacimiento prematuro es unimportante problema de salud pública debido a suprevalencia, impacto sobre mortalidad y morbilidad ycostos en salud.
La prematuridad es la principal causa de mortalidadneonatal y es responsable de casi la mitad de lassecuelas neurológicas a largo plazo.
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Conclusiones
GFH 64
Objetivo principal es prevenir losnacimientos prematuros a través de una atenciónprenatal óptima para todas las mujeres y prevenir elmal outcome a través de sistemas organizadosde atención perinatal.
Las madres en situación de riesgo deben ser atendidasen instituciones con especialistas obstétricos yneonatales y equipo apropiado que pueda cuidar alprematuro.
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Reflexiones finales
Avances de medicina y tecnología significativa mayor sobrevida de prematuros .
Mejorar pronóstico RN de MBPN ya no es tanto mejorar sobrevida si no : mejorar calidad de sobrevida.
Trabajar en Red (S.S Reloncaví) permite evaluar y comparar resultados.
Seguimiento es clave como herramienta para evaluar y tratar secuelas y dar apoyo a la familia.
GFH 65
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GFH 66
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JAMA Pediatrics March 2015
Sobrevida prematuros 22 – 34 s. gestación
EPIPAGE-2 Cohort Study Francia GFH 67
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¡¡ MUCHAS
GRACIAS !!
GFH 68