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GRUPO DE TRABAJO DE ASMA Y ALERGIA DE LA SEPEAP

Programa de Formación Acreditadaen el Diagnóstico y Tratamientodel ASMA en la edad pediátrica

Programa de FORMACIÓN en el Diagnóstico y Tratamiento del ASMA en la edad pediátrica

ASMA

ÍNDICE1. Introducción

1.1. Justificación del curso

1.2. Objetivos del curso

2. El asma: fisiopatología e impacto2.1. Definición

2.2. Fisiopatología

2.3. Fenotipos del asma

2.4. Epidemiología del asma

3. Diagnóstico del asma 3.1. Diagnóstico clínico

3.2. Diagnóstico funcional: espirometría3.2.1. Diagnóstico funcional en niños menores de cinco años

3.2.2. Diagnóstico funcional en niños mayores de cinco años y adolescentes

3.2.2.1. Espirometría

3.2.2.2. Otras pruebas funcionales

3.3. Estudio inmunológico3.3.1. Prueba de punción epidérmica o Prick Test

3.3.2. Prueba intracutánea

3.3.3. Prueba epicutanéa o prueba del parche

3.3.4. Pruebas de provocación

3.4. Otros estudios complementarios

4. Clasificación del asma 4.1. Clasificación del asma según gravedad

4.1.1. Clasificación del asma infantil

4.1.2. Clasificación del asma del adolescente y el adulto

4.2. Clasificación del asma según grado de control



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5. Tratamiento del asma5.1. Tratamiento farmacológico

5.1.1. Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el paciente adolescente yadulto

5.1.2. Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el paciente pediátrico

5.2. Inmunoterapia

5.3. Tratamiento no farmacológico del asma5.3.1. Tratamiento no farmacológico en el paciente asmático pediátrico

5.3.1.1. Manipulación ambiental

5.3.1.2. Educación de pacientes, padres y/o cuidadores

5.3.2. Tratamiento no farmacológico en el paciente asmático adolescente



6. Inhaladores y cámaras: asesoramiento y manejo6.1. Inhaladores de cartucho presurizado

6.2. Inhaladores de autodisparo o de cartucho presurizado activado

6.3. Inhaladores de cartucho presurizado con cámara espaciadora

6.4. Inhaladores de polvo seco6.4.1. Inhalador de polvo seco de sistema unidosis

6.4.2. Inhalador de polvo seco de sistema multidosis

6.5. Nebulizadores

7. Guías de práctica clínica

8. Conclusiones1. Fisiopatología

2. Diagnóstico

3. Clasificación del asma

4. Tratamiento

5. Tratamiento farmacológico

6. Tratamiento no farmacológico

7. Inhaladores

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1. IntroducciónEl asma es un conjunto de enfermedades inflamatorias crónicas multifactoriales de lasvías respiratorias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra y que sueleestar caracterizada por ataques recurrentes de disnea y sibilancias (1). Pese a presentarmanifestaciones clínicas similares entre todos los pacientes, su etiología puede ser dife-rente, lo que permite su clasificación en función de su etiopatogenia.

Existen varios factores implicados en la patogenia del asma, entre los que se incluyen prin-cipalmente una predisposición genética, desarrollo de mediadores inflamatorios y factoresambientales que actúan como desencadenantes de los procesos inflamatorios (polen, áca-ros, etc.) (2, 3). Muchos de los factores relacionados con el paciente son perinatales, mien-tras que los factores ambientales son muy variables y pueden actuar en etapas vitales delpaciente (2, 3).

El asma es una de las enfermedades respiratorias más comunes en todo el mundo, conuna mayor prevalencia en las sociedades occidentales industrializadas, lo que genera unacarga económica importante (2). Los motivos que explican esta mayor prevalencia puedenser principalmente la mayor contaminación presente en estos países, el aumento de lastasas de obesidad, los mayores índices de alergias en la infancia, etc.

El diagnóstico en estadios tempranos del asma es extremadamente importante a la horade instaurar un tratamiento que limite la gravedad del proceso y mantenga la calidad devida de los pacientes. Esto cobra especial importancia en el caso del asma infantil pues,además de las ventajas inherentes a una detección precoz del asma de cara a su evolución,el diagnóstico precoz en la infancia permite un adecuado abordaje durante la etapa de la

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adolescencia, más difícil de diagnosticar por menor colaboración del paciente. El diagnós-tico del asma está basado en cinco pilares fundamentales:

•Diagnóstico clínico.

•Diagnóstico funcional.

•Diagnóstico de la alergia.

•Estudios complementarios.

•Diagnóstico diferencial.

Dentro del diagnóstico funcional, la espirometría es la prueba de referencia para efectuarlos estudios de función pulmonar, aunque en el caso del diagnóstico del paciente pediátrico,no suele estar recomendada su utilización hasta que el niño es mayor de cinco-seis años(4, 5).

Una vez establecido el diagnóstico, se debe proceder a su clasificación, en función de sugravedad y grado de control, lo que determinará la elección del tratamiento más adecuado.La evaluación regular de estos parámetros es esencial para prevenir las consecuencias alargo plazo de la enfermedad y mejorar la calidad de vida del paciente.

En relación al tratamiento farmacológico, de forma general, se considera que la vía inha-latoria es la de elección para el tratamiento del asma, siendo el grupo terapéutico de refe-rencia los corticosteroides, debido a su eficacia y seguridad (6).

No obstante, aunque se han producido importantes avances en el tratamiento del asmaen adultos en las últimas décadas, la extensión de los beneficios de estas terapias a niñosen edad preescolar o escolar ha sido lento. Además, los resultados obtenidos en pacientesadultos no son extrapolables a los niños debido a las diferencias en la función respiratoria,inmunidad y en la patogénesis de la enfermedad.

Así pues, como podemos ver, el paciente asmático pediátrico es un tipo de enfermo quecobra una especial importancia ya que, por cuestiones de patogenia, desarrollo de la en-fermedad y tratamiento, puede ser diferenciado del paciente adulto.

De igual modo, aunque el paciente adolescente presenta gran cantidad de similitudes conel adulto desde un punto de vista de clasificación, tratamiento, control, etc., es importantedeterminar las características inherentes diferenciadoras de este tipo de enfermos res-pecto a los adultos, y que van a modificar su abordaje terapéutico.

1.1 Justificación del Curso

El asma supone un importante problema de salud en todo el mundo, que afecta a todoslos grupos de edad y cuya prevalencia está aumentando, especialmente en niños. Esta ele-vada prevalencia, asociada a la morbimortalidad del asma, genera un gran consumo derecursos sanitarios, por lo que supone una carga económica importante. En España se es-tima que el gasto anual medio de un pacientes adulto para el Sistema Nacional de Saludes de aproximadamente 1.500 euros por paciente asmático, pero hemos de tener en con-sideración que estas cifras podrían ser incluso mayores. De acuerdo con estos resultados,

PULMI ASMA. Programa de Formación en el Diagnóstico y Tratamiento del ASMA en la edad pediátrica


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se estima que el coste anual del asma en adultos en España es de 1.480 millones de euros.En relación al asma en pacientes pediátricos, el coste medio anual por niño asmático es1.149 euros, y oscila entre 403 euros para la categoría de gravedad más leve y 5.380 eurospara la más grave, lo que supone un coste total de aproximadamente 532 millones deeuros.

Recientemente han aparecido nuevas evidencias científicas sobre el manejo terapéuticode la enfermedad. La actualización de la Global Strategy for Asthma Management and Pre-vention (GINA) (4) y de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7) en el año2015, justifica la realización de este curso.

El Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospita-laria y Atención Primaria (SEPEAP), dentro de su plan estratégico, tiene como objetivo ge-neral “promover y fomentar la formación y adquisición de competencias del pediatra quetrabaja en el ámbito de Atención Primaria y de los médicos internos residentes (MIR) enPediatría, en temas relacionados con el asma y alergia, para conseguir una mejora en elabordaje y tratamiento de estas patologías en los niños y adolescentes y, por tanto, unamejora en su calidad de vida”.

Por tanto, el Grupo de Trabajo de Asma y Alergia de la SEPEAP considera de extrema im-portancia el desarrollo de cursos que contribuyan a mejorar la formación de los profesio-nales que trabajan en AP en el diagnóstico y seguimiento de los niños con asma y alergia.Por otro lado, este Grupo de Trabajo también considera muy importante atender las nece-sidades formativas del paciente asmático, así como de su entorno familiar (padres y/o cui-dadores).

Por todo lo expuesto anteriormente, el firme compromiso de la SEPEAP ha supuesto unimportante impulso para el desarrollo de este curso.

Por último, pero no por ello menos importante, la necesidad por parte del profesional deactualizar constantemente sus conocimientos hacen necesarias estas iniciativas forma-tivas.

1.2 Objetivos del Curso

El presente curso ha sido desarrollado dentro del auspicio de la SEPEAP con el fin de lograruna herramienta formativa continuada, destinada a pediatras y médicos internos residen-tes especialistas en este área, con el fin de mejorar su formación técnica y actualizar co-nocimientos en tres ámbitos específicos del asma pediátrico y del adolescente:

• Técnica de espirometría: tanto en su correcta realización como en la interpretaciónde la misma, y su comunicación al paciente.

• Tratamiento de base del asma: teoría y práctica del manejo de base del asma.

• Manejo de inhaladores: formar en la correcta utilización de los mismos como enlas condiciones de conservación y recomendaciones que puedan mejorar el usode los inhaladores.


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De esta forma, el profesional sanitario logrará potenciar su formación práctica en tres ha-bilidades de alta importancia en el tratamiento del paciente asmático pediátrico:

• Habilidades prácticas en técnicas de realización e interpretación de resultados.

• Habilidades en comunicación para la implicación responsable del paciente.

• Habilidades en tratamiento del asma: tratamiento de base del asma, tratamientofarmacológico, etc.

Para la elaboración de este curso se llevó a cabo una revisión de las publicaciones de lasprincipales Sociedades Nacionales e Internacionales de Pediatría y Neumología, así comode las Guías de Práctica Clínica de referencia en el diagnóstico y tratamiento del asma, se-leccionando aquellas publicaciones con un alto valor metodológico o rigor de contenidos.Los contenidos de las publicaciones seleccionadas fueron recopilados y plasmados en undocumento visual didáctico que abarque los objetivos formativos propuestos, de una formaamena pero a la vez científica y rigurosa, así como un documento escrito que recoja la for-mación impartida.


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2. El Asma: Fisiopatología e Impacto2.1 Definición

Debido a la complejidad de los procesos implicados en esta patología respiratoria, su sin-tomatología inespecífica, etc., no se ha desarrollado hasta la fecha una única definición deasma válida a nivel general, pudiendo detectar varias en función de la Sociedad Científicaque consultemos.

La Iniciativa Global para el Asma (siglas en inglés, GINA) (4) define el asma como “una en-fermedad heterogénea, que generalmente se caracteriza por una inflamación crónica delas vías aéreas. Se define por las manifestaciones clínicas de síntomas respiratorios comosibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, que varían a lo largo del tiempoy en su intensidad, junto con una limitación variable del flujo aéreo espiratorio”.

Por otro lado, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7) define esta patologíacomo: “Una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogeniaintervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte porfactores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción va-riable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosao espontáneamente”.

De acuerdo con el Consenso sobre Tratamiento del Asma en Pediatría (8), desarrollado porla Sociedad Española de Pediatría, el asma puede definirse como “una enfermedad que secaracteriza clínicamente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión torácica; fi-siológicamente por procesos de obstrucción (generalmente reversible) de las vías aérease hiperreactividad bronquial; histológicamente por inflamación crónica de la vía aérea, en


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la que desempeñen un papel destacado determinadas células y mediadores, e inmunoló-gicamente, en muchos casos, por la producción de anticuerpos IgE frente a algunos alér-genos ambientales”.

Si bien el mismo Consenso establece que ninguno de estos hechos es específico del asma(8), lo que nos puede llevar a un diagnóstico erróneo.

De forma general podríamos definir el asma como:

• Conjunto de enfermedades inflamatorias crónicas multifactoriales de las vías res-piratorias, que varían en severidad y frecuencia de una persona a otra, y que sueleestar caracterizada por ataques recurrentes de disnea y sibilancias.

Por otra parte, aunque en el paciente adulto parece ser más sencilla la confección de unadefinición general debido a la mayor cantidad de signos y síntomas comunes, en el casodel paciente pediátrico no resulta tan fácil poder determinar si el niño presenta asma o node acuerdo a las definiciones actuales. Aunque se considera la presencia de sibilanciascomo un signo orientativo de la existencia de asma bastante fiable, se ha determinado laconstatación de sibilancias recurrentes en una gran proporción de niños de cinco años omenos (40%), por lo general relacionadas con infecciones de las vías respiratorias supe-riores (6). De ellos, solo el 30% desarrollarán asma. Además, alrededor de los seis años sesolapan niños con sibilancias transitorias o persistentes con otros que las presentan porprimera vez (6).

2.2 Fisiopatología

La etiopatogenia del asma no ha sido aclarada hasta la fecha de forma inequívoca, si biense ha demostrado la implicación de diferentes factores en la patogenia de la enfermedad.Especialmente destacable sería la predisposición genética (progenitores asmáticos), pre-sencia de alérgenos durante el periodo prenatal y primera infancia (ácaros, polen, gatos,perros, etc.), fumar durante el embarazo para el desarrollo de asma en el neonato, el tipode parto (el parto por cesárea presenta mayor riesgo de asma en el neonato), grado de ex-posición al humo del tabaco a lo largo de la vida, obesidad, etc. (2) (tabla I). En etapas tem-pranas de la vida, la predisposición genética y la exposición a agentes infecciosos son losprincipales factores de riesgo asociados con una posterior historia de asma (9)

Sin embargo, ninguno de estos factores puede justificar por sí solo la incidencia crecientedel asma en las últimas décadas. Se cree que la combinación de factores ambientales ycambios epigenéticos podrían ser responsables del aumento de su prevalencia (2).

El sexo influye en la evolución natural del asma, pues aunque los hombres tienen una sus-ceptibilidad mayor de padecer asma que las mujeres en las primeras etapas de la infancia(10), esta situación se equipara durante la pubertad, llegando a revertirse después de lamisma, con una mayor prevalencia y gravedad del asma en las mujeres. Esto se encuentrarelacionado, posiblemente, con los cambios hormonales y/o el aumento de peso (10, 11),aunque las razones para estas diferencias en la incidencia del asma en relación al sexono han sido totalmente aclaradas.


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e ha argumentado que el predominio masculino en el asma infantil se atribuye a que losniños tienen diámetros de las vías respiratorias más pequeños en relación con el volumenpulmonar (12, 13). Otra explicación posible implica al “síndrome de Yentl”, es decir, el tra-tamiento insuficiente de las mujeres en comparación con los hombres, a menos que estasdesarrollen una presentación más grave de la enfermedad (14).

Tabla I. Factores de riesgo asociados con un aumento de riesgo de sufrir asma infantil.Adaptado de Noutsios y Floros (2).

Aunque es un hecho incuestionable la presencia de un patrón inflamatorio en el desarrollodel asma, en los últimos años se ha puesto de manifiesto que la gravedad y la cronicidaddel asma persistente no pueden ser explicadas solo por la inflamación de la vía aérea, yaque se ha observado que la remodelación de la vía aérea es otro factor implicado. Niveleselevados de interleuquina (IL)-4, IL-5, IL-8, IL-13, metaloproteinasa 9 (MMP-9), inhibidor ti-sular de la metaloproteinasa de la matriz 1 (TIMP-1), molécula de adhesión intracelular 1(ICAM-1) y el factor transformador de crecimiento-ß (TGF-ß) parecen estar relacionadoscon la remodelación del tejido pulmonar (15).

Por otro lado, el dogma que establecía la asociación entre el asma infantil y la inflamaciónmediada por las células de linfocitos T-colaboradores 2 (Th2) ha sido cuestionado recien-temente, principalmente debido a que los patrones de respuesta de las células Th2, que

Factores genéticos:• Historia familiar de asma• Asma asociado a polimorfismos determinados:• Alta afinidad IgE (FcεRI-β)• Glutation S-transferasa (GSTP1)• Asociada al gen GSDML

Factores epigenéticos:• Regulación de la expresión génica• Metilación de secuencias de ADN• Exposición intrauterina al humo del tabaco• Microsecuencias de ARN mensajero

Estímulos ambientales:• Exposición intrauterina a infecciones• Defectos nutricionales durante el periodo gestacional• Exposición al ozono• Exposición a determinadas sustancias: carbón, níquel, cobre, etc.

Impacto del medio ambiente industrializado

Factores psicosociales

Raza

Factores de riesgo

Abreviaturas: Ig: inmunoglobulina; ADN: ácido desoxirribonucleico; ARN: ácido ribonucleico.


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median en la hiperreactividad bronquial y en la remodelación de los tejidos pulmonares,no están relacionados claramente con la inflamación y porque las terapias basadas en lacélulas Th2 tienen una eficacia limitada en el asma infantil (16).

No obstante, puede afirmarse que los linfocitos T desempeñan una función destacada ycompleja en la fisiopatología del asma (16). La respuesta de las células Th2 conduce a laproducción de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que se asocian con un aumento de los niveles de IgEy eosinófilos, que pueden conducir al asma (2, 15). Por otro lado, la respuesta de las célulasTh1 induce la producción de citoquinas antiinflamatorias y el desarrollo del sistema inmu-nitario del niño, probablemente relacionado con los receptores de peaje (en inglés, toll likereceptors [TLR] 2, 4 y 9) (2, 15). En otras palabras, la respuesta de las células Th1 protegecontra el asma.

Por otro lado, las células T reguladoras (CTR) inhiben la producción de las células Th2 y desus citoquinas asociadas y son las responsables de regular la tolerancia inmunológica pro-pia del sistema, mediante la prevención de la respuesta autoinmune y la supresión lasalergias, por lo que, al igual que las células Th1, actuarían como “protectores” frente alasma (2, 15, 16).

Otros grupos de celulares relacionados con un aumento de mediadores inflamatorios sonlas células Th9, Th17 y Th22 (17). Por ejemplo, las células Th17 se han identificado comouna nueva clase de células colaboradoras que se caracterizan, fundamentalmente, por laproducción de IL-17 y de mediadores inflamatorios conocidos tales como IL-17F, IL-21, IL-22 e IL-26, que juegan un papel importante en la inflamación (18, 19). Estos hallazgos secorrelacionan con un incremento en el número de neutrófilos en los pacientes con asma(20), lo que sugiere que las células Th17 juegan un importante papel en el agravamientodel asma mediante el atrapamiento de neutrófilos en unas vías respiratorias previamenteinflamadas.

Hoy en día, la inmunidad innata está emergiendo como un factor importante que podríaexplicar el asma infantil. Era conocido que la inmunidad innata protege al huésped de lospatógenos a través del reconocimiento de los patrones patógenos asociados, pero ahorasabemos que la inmunidad innata también está implicada en la modulación de una seriede procesos tales como las respuestas alérgicas (21-24).

Por otro lado, los estudios histopatológicos y morfométricos demuestran variaciones es-tructurales en la vía aérea de los pacientes asmáticos en comparación con sujetos sanos,lo cual se ha denominado remodelación de la vía aérea (4, 25). Estos cambios incluyen lametaplasia de células epiteliales, el depósito de colágeno en el espacio subepitelial, la hi-perplasia del músculo liso de la vía aérea y la proliferación de glándulas submucosas. Elresultado neto de estos cambios es el engrosamiento de la pared de la vía aérea, que im-plica a las vías aéreas mayor y periférica. El engrosamiento de la vía aérea es evidente enestudios anatomopatológicos y en estudios radiográficos.

Se puede considerar esta remodelación como consecuencia de un proceso inflamatoriocrónico que, al reparar de forma prolongada la vía aérea, produce alteración en su estruc-tura, lo cual puede asociarse a la sintomatología progresiva de la enfermedad, ya que al-gunos de estos cambios se han relacionado con la gravedad del padecimiento y puedenresultar en un estrechamiento irreversible del lumen de la vía aérea (25).


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La remodelación en el asma puede tener por lo menos tres consecuencias distintas:

• Engrosamiento moderado de la pared bronquial, que tiene poco efecto en la re-sistencia basal de la vía aérea, pero puede afectar profundamente al estrecha-miento de la vía aérea causado por el acortamiento del músculo liso y contribuira la hiperrespuesta bronquial.

• Obstrucción bronquial persistente y no totalmente reversible en un subgrupo depacientes asmáticos.

• Vascularidad aumentada de la pared de la vía aérea que, junto con la hiperplasiade las células mucosas epiteliales y la hipertrofia de las células de la submucosa,pueden amplificar la secreción del mucus y la salida de la proteína del plasmaresponsable de la formación de tapones mucosos, que obstruyen comúnmentelos bronquios en las exacerbaciones graves del asma.

Estos procesos se han identificado plenamente en la población pediátrica, incluso antesde que aparezcan los síntomas (26-28).

En cualquier caso, tanto la historia natural como la fisiopatología del asma varían a lo largode la vida. En el caso del asma infantil, las sibilancias asociadas a infecciones virales sonla presentación más frecuente del asma en los primeros años de vida. Por otro lado, losniños en edad preescolar presentan un patrón intermitente de la enfermedad y general-mente están bien entre episodios (6). En relación a la función pulmonar, en niños entrecinco y once años, los cambios en la FP están asociados con la duración de los síntomas;mientras que en los adultos existe una disminución progresiva de la función pulmonar quepuede llevar a una obstrucción irreversible de las vías aéreas (6). La tabla II resume losprincipales cambios fisiológicos del asma en función de la edad.

Tabla II. Historia natural y cambios fisiopatológicos del asma según la edad. Adaptado de Sze-fler y cols. (6)

Edad (años)

Abreviaturas: H: hombre; M: mujer; FP: función pulmonar.

Prevalenciapor sexo

Célula efectora predominante

Engrosamiento de la membrana basal reticular

Hallazgos en lafunción pulmonar

Índice de exacerbaciones

H > M

NeutrófilosEosinófilos

Comienza después del primer año

Difícil obtenermedidas de la FP

++++

H > M

Eosinófilos

No tan gruesacomo en adultos

Los cambios en la FPestán asociadoscon la duraciónde los síntomas

+++

Antes de la pubertad: H > MDespués de la pubertad: M > H

Eosinófilos

Engrosamiento similaral encontrado en adultos

Déficit de FP en pacientesque debutaron con sibilanciasantes de tres años.Puede ser normalsi sibilancias comenzarondespués de los tres años

++

M > H

EosinófilosNeutrófilos en algunospacientes con fenotiposcontrovertidos

Establecido

Disminución progresivade la FPPuede observarse unaobstrucción irreversiblede la vía aérea.

++

<5 5-11 13-17 ≥ 18


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En resumen:

• El sexo parece estar relacionado con la prevalencia del asma, pasando deuna mayor prevalencia masculina en la infancia a un cambio en la pubertady la adolescencia, presentando las niñas una mayor susceptibilidad. Esto nosmuestra la necesidad de disponer de más estudios para desentrañar el papeldel sexo en la compleja fisiopatología del asma infantil.

• El asma infantil es una enfermedad inflamatoria bronquial crónica de carác-ter multifactorial, con la interacción entre factores genéticos, factores am-bientales, factores epigenéticos y factores fisiológicos, destacando el papelde la remodelación de las vías aéreas, la inmunidad innata y los factores in-flamatorios mediados por los linfocitos Th1/Th2.

2.3 Fenotipos del Asma

El asma, cuyo comienzo típico es en la infancia y con una sintomatología que puede mani-festarse a lo largo de la vida, presenta manifestaciones clínicas comunes llamadas “feno-tipos”, que se asocian con diferentes evoluciones del proceso.

La definición de fenotipo en asma hace referencia a las distintas manifestaciones del “sín-drome asmático” que comparten características demográficas, clínicas y fisiopatológicas(4, 7, 8). Los diferentes fenotipos del asma, su sintomatología clínica, los procedimientosdiagnósticos actuales y sus estrategias terapéuticas fueron descritos por Wenzel en el año2012 (29).

En el adulto, los diferentes fenotipos del asma se pueden agrupar en tres grandes bloques(no excluyentes entre sí): clínicos o fisiológicos, relacionados con desencadenantes e in-flamatorios (tabla III). En relación a los cambios fisiológicos, podríamos hablar de asma deinicio precoz, asma grave, asma refractaria al tratamiento, etc. (29). En relación a los fac-tores desencadenantes, podríamos distinguir asma alérgica, asma inducida por menstrua-ción y asma inducida por ejercicio. En cuanto a los procesos inflamatorios, se puede hablarde asma eosinofílica, asma neutrofílica, etc. (tabla III).

Los cinco fenotipos más comunes del asma incluyen el alérgico de inicio temprano, eosi-nofílico de inicio tardío, inducido por el ejercicio, relacionado con la obesidad y asma neu-trofílica, variando a su vez en si la respuesta inflamatoria se encuentra mediada porlinfocitos T colaboradores-2 (Th2) o no (29).

Las principales características de los cinco fenotipos más comunes del asma propuestospor Wenzel (29) son:

1. Asma asociada a la respuesta de linfocitos T colaboradores-2 (Th2).

• Asma alérgica de inicio temprano:

• Inicio en la infancia.

• Se asocia a factores alérgicos y enfermedades atópicas.


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• Presenta niveles más elevados de IgE total y específica.

• Intensa asociación familiar; genes ligados a alergia o al epitelio bronquial.

• Asma eosinofílica de inicio tardío:

• Eosinofilia en vías respiratorias o sangre periférica.

• Respuestas alérgicas no relevantes, aunque frecuentes; menor frecuenciade historia familiar.

• No existe una clara asociación genética.

• Asma inducida por el ejercicio:

• Asma generalmente leve, con broncoconstricción por ejercicio.

• Más frecuente en atletas atópicos.

• Sin factores genéticos o biomarcadores concretos.

• Asociada con mastocitos y sus mediadores.

2. Asma no asociada a la respuesta de Th2.

• Asma relacionada con la obesidad:

• Típicamente se produce en mujeres, generalmente obesas, con asma deinicio tardío, con escasa presencia de alergia, síntomas muy intensos, perocasa necesidad de cuidados intensivos.

• No se conoce bien si la obesidad es un factor en el desarrollo del asma ouna enfermedad asociada.

• No existen biomarcadores específicos.

• Asma neutrofílica:

• Los datos que apoyan este fenotipo son escasos.

• La neutrofilia se ha asociado con menor función pulmonar, mayor atrapa - miento aéreo, engrosamiento bronquial y aumento de metaloproteasas.

• Puede haber asociación con el tabaquismo.

No obstante, estos fenotipos, aplicables a pacientes adolescentes y adultos no puedenser extrapolados a la población pediátrica debido a que la edad y los factores desencade-nantes son posiblemente los determinantes más importantes del fenotipo asmático enla infancia (5).

El estudio Tucson fue el primero en establecer una descripción de fenotipos del asma in-fantil, que se apoyan principalmente en la presencia de sibilancias (30) (tabla IV). Sin em-bargo, hasta la fecha, diferentes estudios han desarrollado diferentes fenotipos de asmainfantil de acuerdo a diversos parámetros fisiopatológicos (31-33). De acuerdo a los resul-tados de estos estudios se han desarrollado diversas herramientas para predecir en laedad infantil el riesgo de padecer asma en el futuro, siendo la más conocida el Índice Pre-dictivo del Asma, desarrollado en los niños de la cohorte del estudio Tucson (34). Aunque


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la eficacia de esta herramienta ha sido demostrada de forma empírica, en la práctica clínicadebemos siempre considerarla como un elemento orientador, y siempre debe estar acom-pañada de otros medios diagnósticos complementarios más sensibles (35).

Tabla III. Resumen de los fenotipos del asma. Adaptado de Wenzel (29)

Tabla IV. Fenotipos clásicos de niños con sibilancias del estudio de Tucson, en función desu evolución a largo plazo. Adaptado de Stein y Martínez (30)

• Asma grave • Asma con exacerbaciones graves • Asma refractaria al tratamiento, sobre todo en pacientes sin alergia y asma

córtico-dependiente • Asma de inicio precoz, en menores de doce años, que suele ser alérgica • Asma de inicio tardío, sobre todo mujeres, se inicia en la edad adulta y suelen

cursar sin alergia• Asma con limitación fija al flujo aéreo, por remodelación bronquial; por síndrome

de solapamiento asma y EPOC• Asma y obesidad, con síntomas más graves

• Asma alérgica, por alérgenos ambientales u ocupacionales• Asma inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE) • Asma inducida por menstruación• Asma inducida por ejercicio

• Asma eosinofílica, suele ser alérgica y tener buena respuesta a glucocorticoides inhalados, en general

• Asma neutrofílica, suele darse en pacientes con enfermedad grave, y exacerbaciones graves, con peor respuesta a glucocorticoides inhalados

• Asma paucigranulocítica

Fenotipos del asma

Clínicos o fisiológicos

Relacionados con desencadenantes

Inflamatorios

Sibilancias precoces transitorias• Comienzan antes del primer año y ceden hacia los tres años • IgE y/o pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos • Función pulmonar disminuida al nacimiento, con valores bajos a los dieciséis años • Estudios de hiperrespuesta bronquial y variabilidad del flujo espiratorio máximo (PEF) negativos a los

once años • Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad,

convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería

Sibilancias persistentes (no atópicas)• Comienzan generalmente antes del primero año y persisten a los seis años • Afectan por igual a ambos sexos • IgE y pruebas cutáneas negativas, sin rasgos ni antecedentes atópicos• Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los seis y a los once años. • Hiperreactividad bronquial que disminuye con la edad • Suelen desaparecer en la adolescencia

Sibilancias de inicio tardío (atópicas)• El primer episodio aparece después del año y predominan en varones • IgE elevada y/o pruebas cutáneas positivas, rasgos y antecedentes familiares atópicos • Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los seis años y posterior estabilización por debajo

de la normalidad • Existe hiperrespuesta bronquial • Suelen persistir en la adolescencia

Fenotipos del estudio Tucson


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En resumen:

• Los fenotipos del asma no representan enfermedades diferentes, sino queforman parte del “síndrome asmático”.

• Debido a que la edad y los factores desencadenantes son posiblemente losdeterminantes más importantes de los fenotipos infantiles, los fenotipos apli-cables a adultos y adolescentes no pueden ser extrapolados a la poblaciónpediátrica.

• La detección de diversos fenotipos infantiles ha permitido el desarrollo delÍndice Predictivo del Asma, una herramienta que nos orienta acerca de laprobabilidad de que las sibilancias presentes en el paciente pediátrico seanindicativas de asma o no. Este índice ha de ser siempre acompañado de otrastécnicas diagnósticas más sensibles.

2.4 Epidemiología del Asma

El asma representa un importante problema de salud a nivel mundial, con una mayor pre-valencia en las sociedades industrializadas, como hemos indicado anteriormente, y quegenera un importante coste económico. Se estima que aproximadamente 300 millones depersonas padecen asma en el mundo (36).

Las causas asociadas al incremento de la prevalencia del asma son múltiples y complejas.Sin embargo, existen tres teorías ampliamente aceptadas:

• Ausencia de sensibilización precoz: estar en contacto con microorganismos decirculación habitual desde edades tempranas puede ayudar a prevenir el desarro-llo de enfermedades alérgicas y asma. En las sociedades industrializadas estasensibilización es prácticamente nula.

• La creciente industrialización: principalmente en los países occidentales.

• Estilo de vida sedentario (mayor exposición a los alérgenos de interior, obesidady disminución de la actividad física).

Los resultados del Estudio Europeo de Salud Respiratoria en España evidenciaron una pre-valencia del asma en nuestro país que oscilaba entre el 1% en Huelva y el 4,7% en Albacete(37). Si bien estos datos actualmente serían superiores, ya que recientemente se ha de-tectado un aumento de la incidencia de un 0,34% anual (38).

Uno de los estudios más importantes con respecto a la prevalencia del asma es el Inter-national Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), en el que un mismo cuestio-nario se aplica a niños de seis a siete años y/o adolescentes de trece a catorce años deedad en diversos centros en todo el mundo, con sus respectivas traducciones al idiomalocal (39).

Los datos del estudio ISAAC encontraron que la prevalencia del asma en España era, enlos pacientes de seis-siete años, del 8,2% en las niñas y del 10,7% en los niños (39), datosque confirman la mayor prevalencia del asma en los niños a estas edades (ver sección

17


2.2). En relación a los pacientes entre trece-catorce años, la prevalencia del asma en Es-paña era de un 9,2% en las niñas y de un 9,3% en los niños (39).

En términos generales, se estima que la prevalencia del asma en España es del 5% enadultos y del 10% en niños (sujetos menores de dieciocho años) (40), con una prevalenciamayor en las áreas costeras (39, 41). Según estos datos, estaríamos hablando de aproxi-madamente 800.000 niños entre cero y dieciocho años en España que padecerían asma(40). La figura 1 ilustra la prevalencia del asma en las diferentes Comunidades Autóno-mas.

Figura 1. Prevalencia en España por Comunidades Autónomas. Adaptado de Grupo Españoldel Estudio Europeo en Asma (37); Urrutia y Cols. (38); Lai y Cols. (39); ZSEPAR (40); Carva-jal-Ureña y Cols (41); Palomeras Vilches y Cols. (42) y Román Piñana y Cols. (43).

Debido a estas elevadas tasas de prevalencia y morbimortalidad, el asma genera un granconsumo de recursos sanitarios, que implica una carga económica importante para losSistemas de Salud, así como para los afectados, sus familias y la sociedad.

Desde la perspectiva de la sociedad (incluyendo los recursos no sanitarios), el coste anualde un paciente con asma asciende a 1.726 euros (intervalo de confianza [IC] del 95%: 1.314-2.154 euros) (44). De acuerdo con estos resultados, se estima que el coste anual del asmaen adultos en España es de 1.480 millones de euros (IC del 95%: 382-2.565 millones) y de3.022 millones de euros (IC del 95%: 2.472-3.535 millones) considerando el diagnóstico

6-7: 13,6%13-14:18,5%

6-7: 14,8%13-14:18,6%

6-7: No disponible13-14:12,4%

6-7: 20,7%13-14:21,1%

6-7: 9,5%13-14: 10,9%

6-7: 10,2%13-14: 11,4%

6-7: 11,2%13-14: 11,9%

ND

ND

6-7: 8,1%13-14: 12,7%

6-7: 9,9%13-14: 14,2%

6-7: 7,3%13-14: 10,1%

6-7: 8,0%13-14: 10,1%

6-7: 10,8%13-14: 11,4%

6-7: 8,5%13-14: 13,5%

6-7: 10,5%13-14: 11,5%

ND

ND= NO DISPONIBLE

150 km

100 mi


ASMA 18

por hiperreactividad bronquial y el sintomático, respectivamente (44). En relación al asmaen pacientes pediátricos, se estima que el coste total del asma en Pediatría (pacientesentre cero y dieciséis años) en España es de unos 532 millones de euros, pudiendo oscilarentre 392 y 693 millones de euros (45). Los costes directos (costes sanitarios) representanel 60% del coste total y los costes indirectos (tiempo de cuidador) el 40%. El coste medioanual por niño asmático es 1.149 euros, y oscila entre 403 euros para la categoría de gra-vedad más leve y 5.380 euros para la más grave (45).

En resumen:

• La prevalencia media del asma infantil en España es del 10%, reduciéndoseeste dato a medida que avanzamos en la pirámide poblacional hasta un 5%en adultos (debido a la mayor cantidad de sujetos en estos estamentos de lapirámide). Sin embargo, esta prevalencia no es uniforme, variando entre Co-munidades Autónomas, posiblemente en relación con factores genéticos,proporción de población inmigrante, factores medioambientales, organizati-vos y asistenciales de los distintos Servicios Autonómicos de Salud.

• Debido a estas elevadas tasas de prevalencia y morbimortalidad, el asma ge-nera un gran consumo de recursos sanitarios que implica una carga econó-mica importante para los Sistemas de Salud, así como para los afectados,sus familias y la sociedad.


ASMA

19

3. Diagnóstico del AsmaEstablecer un diagnóstico del asma en estadios tempranos de la enfermedad es funda-mental para poder instaurar un tratamiento que limite la gravedad y frecuencia de las exa-cerbaciones y mantenga la calidad de vida del paciente y su familia.

Como ya se ha mencionado en la Introducción, el diagnóstico del asma se basa en cincopilares fundamentales: diagnóstico clínico, diagnóstico funcional, diagnóstico de la alergia,estudios complementarios y diagnóstico diferencial.

En los primeros años de la infancia, el diagnóstico de asma suele ser difícil de establecer.Por ello, en dicho periodo los estudios y las guías se apoyan en la presencia de sibilancias(34). No obstante, aunque el asma bronquial es la causa más frecuente de sibilancias du-rante la infancia y la adolescencia, existen diferentes procesos que imitan la sintomatologíadel asma y que deben ser tenidos en consideración durante la evaluación de un niño conun cuadro clínico compatible con asma. Entre ellos incluimos: anormalidad de las vías aé-reas, obstrucción bronquial, reflujo gastroesofágico con o sin microaspiración recurrente,fibrosis quística, disfunción de las cuerdas vocales, bronquiectasias, edema pulmonar, neu-monía eosinofílica, aspergilosis broncopulmonar, síndrome de Churg-Strauss, bronquiolitis(virus sincitial respiratorio), crup laríngeo (virus parainfluenzae), gérmenes atípicos, res-friado común, etc.

En los lactantes y niños en edad preescolar, la mayoría de los episodios de sibilancias seasocian a infecciones virales; muchos de ellos dejan de tener síntomas independiente-mente del tratamiento y con frecuencia tienden a la remisión. Por ello se recomienda es-tablecer el diagnóstico una vez se haya realizado un seguimiento del proceso durante eltiempo suficiente, descartando otros diagnósticos posibles y una vez valorada la respuestadel niño al tratamiento con broncodilatadores y antiinflamatorios (4, 7, 8).


ASMA 20

3.1. Diagnóstico clínicoExisten una serie de signos clínicos asociados al asma infantil que incluyen la hiper-ex-tensión del tórax, auscultación de sibilancias o auscultación alargada, examen ocular (oje-ras, doble pliegue palpebral, aspecto conjuntival, etc.) y el aspecto de la piel.

El diagnóstico clínico del asma se fundamenta en la recurrencia de los síntomas, que enlos niños se manifiestan como:

• Sibilancias, definidas como un sonido continuo de calidad musical que se emitedurante la espiración. Los padres difieren ampliamente en su definición de sibi-lancias; algunos las definen como un sonido similar a un silbido, un chillido o unjadeo, mientras que otros las definen como un ritmo o estilo de respiración dife-rente; incluso algunos padres las definen como tos (47-51). De ahí la importanciade que las sibilancias sean diagnosticadas por un profesional sanitario (46).

• Disnea.

• Accesos de tos, de predominio nocturno o al levantarse.

• Sensación de opresión torácica (principalmente manifestado por niños mayores).

La historia clínica es una herramienta fundamental para el diagnóstico clínico del asma,ya que los niños en edad preescolar tienen un patrón intermitente de la enfermedad, y amenudo están bien entre episodios (6). La guía GEMA 4.0 propone una serie de preguntasclaves a realizar durante la anamnesis (tabla V).

Tabla V. Preguntas clave para la identificación de pacientes con sospecha de asma. Adap-tado de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

¿Ha tenido alguna vez “pitos” en el pecho?

¿Ha tenido tos sobre todo por las noches?

¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar en algunas épocas del año o en contacto con animales, plantas, tabaco o en su trabajo?

¿Ha tenido tos, “pitos”, dificultad al respirar después de hacer ejercicio físico moderado o intenso?

¿Ha padecido resfriados que le duran más de diez días o le “bajan al pecho”?

¿Ha utilizado medicamentos inhalados que le alivian estos síntomas?

¿Tiene usted algún tipo de alergia?

¿Tiene algún familiar con asma o alergia?

Preguntas clave para la sospecha diagnóstica de asma


21

Diferentes parámetros han de ser tenidos en cuenta a la hora de realizar una historia clí-nica correcta:

•Edad de inicio, duración y frecuencia de los síntomas, patrón de aparición (esta-cional, continuo, etc.), variación a lo largo del día y evolución en el último año.

•Relación con factores precipitantes o agravantes: infecciones, alérgenos, ejercicio,etc.

•Historia personal de atopia (dermatitis atópica y/o alergias alimentarias).

•Historia familiar de atopia: el asma y/o atopia en familiares de primer grado (es-pecialmente la madre) es el principal factor de riesgo de expresión y de persis-tencia del asma (4). Sin embargo, no disponemos de evidencias de calidad querelacionen la gravedad del asma con la historia familiar de atopia (2).

Es importante tener en consideración que la exploración física de un niño con asma puedeser normal, ya que los síntomas del asma suelen ser variables y episódicos. Es más, hastadonde sabemos, no hay evidencia disponible que muestre la utilidad de la exploración físicaen la evaluación de las sibilancias (46). Solo puede realizarse una estimación indirecta delgrado de estrechamiento de la vía aérea mediante la evaluación del trabajo respiratorio(46). De hecho, una obstrucción de las vías aéreas superiores (por ejemplo, una obstrucciónnasal) puede contribuir a la dificultad respiratoria.

Como ya se ha mencionado anteriormente, una de las herramientas utilizadas para pre-decir el riesgo del asma es el Índice Predictivo de Asma (IPA), que se compone de seis pre-guntas divididas en criterios mayores y menores. La presencia de un criterio mayor positivoo de dos criterios menores positivos nos da un IPA positivo (tabla VI).

Tabla VI. Índice predictivo de asma. Adaptado de Castro-Rodríguez y cols. (34)

Condición previa• Lactantes con tres o más episodios de sibilancias al año durante los primeros

tres años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores

Criterios mayores• Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres • Diagnóstico médico de eczema atópico (a los dos-tres años de edad)

Criterios menores• Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los dos-tres años

de edad). Sibilancias no asociadas a resfriados • Eosinofilia en sangre periférica igual o superior al 4%

Valores predictivos para el diagnóstico de asma en algún momento entre los seis-trece años de edad

• Valor predictivo positivo del 77% • Valor predictivo negativo del 68%


ASMA 22

3.2. Diagnóstico funcional: espirometría

3.2.1. Diagnóstico funcional en niños menores de cinco años

Debido a que los niños menores de cinco años tienen dificultades para realizar espirome-trías reproducibles, el diagnóstico del asma en los niños más pequeños se basa típica-mente en la presencia de síntomas y factores de riesgo específicos, tales como la historiafamiliar y la atopia. Además, muchos niños en edad preescolar presentan lecturas de laespirometría dentro de rangos normales, e incluso por encima de los valores normales enperiodos asintomáticos, lo que dificulta en mayor medida el diagnóstico (52-54).

No obstante, en la actualidad, debido a la disponibilidad de mejores equipos de espirome-tría, es posible llevar a cabo espirometrías fiables incluso en niños en edad preescolar,siempre y cuando estas sean realizadas por personal altamente capacitado (55-57).

Como ejemplo, el estudio CANDELA, realizado en población española, ha establecido losvalores de normalidad en niños preescolares (dos-siete años). Si bien, la prueba puede re-alizarse con resultados adecuados, el tiempo requerido para realizar la prueba en estospacientes y la necesidad de disponer de personal con una formación específica, son limi-taciones a tener en cuenta a la hora de su aplicabilidad clínica (58).

Así pues, aunque los avances médicos están permitiendo ampliar el rango de aplicaciónde la espirometría, esta sigue sin ser una prueba de referencia en estos niños.

No obstante, mientras no se desarrollen tests específicos en niños menores de cinco años,se pueden tener en cuenta las siguientes alternativas:

•Ensayo terapéutico: realizar un ensayo terapéutico, durante al menos dos-tresmeses, con un agonista β2-adrenérgico de acción corta (SABA) y una dosis bajade corticoides inhalados, puede proporcionar alguna orientación sobre el diagnós-tico del asma. Marcada mejoría clínica durante el tratamiento, y el deterioro cuandose interrumpe este, apoyan un diagnóstico de asma.

Otras posibles opciones son el test de atopia, el test de función pulmonar (escaso papel),la oscilometría o el test de concentración de óxido nítrico en aire exhalado; algunos de loscuales serán analizados posteriormente en detalle.

3.2.2. Diagnóstico funcional en niños mayores de cinco años y adolescentes

3.2.2.1. Espirometría

En aquellos casos en los que la edad del niño lo permita (generalmente mayor de cincoaños), la espirometría es la prueba de referencia para efectuar los estudios de función pul-monar (4, 7).

La espirometría tiene un gran valor diagnóstico, pero sus resultados siempre deben co-rrelacionarse con la clínica del paciente.

Los principales parámetros a evaluar son:

•Capacidad vital forzada (FVC): volumen máximo espirado con el máximo esfuerzoy rapidez, partiendo desde la capacidad pulmonar total. Se considera que es un


23

indicador de la capacidad pulmonar. Generalmente un valor disminuido define laspatologías no obstructivas (restrictivas), aunque también puede estar limitada enlas patologías obstructivas graves.

•Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1): volumen máximo espi-rado durante el primer segundo después de su comienzo en el curso de una espi-ración forzada iniciada a capacidad pulmonar total. Refleja el tamaño de las víasrespiratorias de calibre grueso e intermedio y guarda una correlación lineal e in-versa con el grado de obstrucción de la vía aérea. Su mayor utilidad es la valoraciónde las respuestas broncodilatadora y broncoconstrictora de las vías respiratorias,que veremos más adelante. En niños menores de tres años, en ocasiones el tiempoespiratorio puede ser menor de un segundo, por lo que el valor más útil sería elFEV0,5 y no el FEV1. En relación a la prueba broncodilatadora a esta edad, estápor determinar el punto de corte, tanto para el FEV1 como para el FEV0,5 o elFEV0,75 (59).

A partir de la relación entre estos parámetros podremos evaluar si existe algún tipo de al-teración respiratoria, así como el tipo de patrón espirométrico. Los valores de referenciaen el espirómetro deben adecuarse a la edad y raza o etnia del paciente, así como otrosfactores ambientales del momento exacto de la prueba (temperatura, presión atmosféricay humedad relativa).

También puede ser de importancia, a la hora de determinar si el patrón de la enfermedadserá obstructivo o no, la medición del FEF25-75 (flujo espiratorio forzado entre el 25 y el75% de la capacidad vital forzada). Este parámetro mide el flujo medio alcanzado en eltramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FVC) yes específico de la obstrucción de las vías aéreas de tamaño pequeño. En las figuras 2 y 3podemos ver las curvas espirométricas normales, así como la representación de cada unode estos parámetros.

Figuras 2 y 3. Representación del volumen espiratorio/tiempo (V/T) y flujo espiratorio/vo-lumen (F/V).

Figura 2. Curva V/T. Normal. Figura 3. Curva F/V. Patrón normal.

Volumen (litros)

FVC

FEV1

1

2

3

4

5

6

7

42 0 50 1006 8

FEF 50%

FEF 25%

FEF máximo

FEF 75%

FEF 50%

Capacidad vitalTiempo (segundos)

Volumen

Fluj

o (li

tros

/seg

undo

)

Insp

irac

ión

Espi

raci

ón


ASMA 24

Las generaciones recientes de espirómetros electrónicos calculan la tasa de valores nor-males en referencia a los valores programados una vez introducidas las característicasdel paciente y de realizado el test. Además, estos nuevos espirómetros pueden conectarsea un ordenador. A la hora de seleccionar un equipo para este fin es fundamental que cum-pla con los requerimientos de la Sociedad Torácica Americana o de la Sociedad RespiratoriaEuropea (60, 61). La calibración, mantenimiento y medidas de control de la infección se es-tablecerán de acuerdo con las recomendaciones del fabricante, si bien muchos de los es-pirómetros de última generación no requieren una calibración diaria (62).

En niños, la espirometría está indicada en casos de tos crónica, sibilancias persistentes ypara el diagnóstico y control del asma y de la fibrosis quística. Por el contrario, aunque noexiste una contraindicación absoluta de la realización de espirometría en niños, las siguien-tes situaciones se consideran como contraindicaciones generales de la prueba y, por ende,también en niños: infecciones del tracto respiratorio, hemoptisis de origen desconocido,neumotórax, náuseas, confusión (61).

La realización correcta de la espirometría es de vital importancia a la hora de lograr re-sultados fiables para el diagnóstico del asma, por ello, antes incluso de realizar la propiaprueba, deberemos dar una serie de indicaciones tanto al paciente como a las personasresponsables del mismo:

• El día antes de realizar la espirometría:

•Debemos explicar de forma breve al niño o adolescente y a su familia lascaracterísticas de la prueba y los motivos de su realización. De esta formalograremos reducir la ansiedad del niño ante la prueba y conseguiremosuna adecuada colaboración de la familia. Si es posible, debemos facilitar lainformación por escrito para que puedan revisarla tranquilamente.

•Evitar la administración de agonistas β2-adrenérgicos inhalados duranteun mínimo de seis horas antes de la realización de la prueba, en el caso delos fármacos de acción corta, y de doce horas en el caso de los preparadosde acción larga. Si por cualquier motivo no se hubiera podido cumplir estapremisa, debe ser puesto de manifiesto antes de la espirometría, para lainterpretación correcta de la prueba.

•Indicar que el niño debe estar cómodo durante la realización de la pruebay debe tener total libertad para poder respirar completamente, por lo cualse debe evitar la ropa que oprima el tórax (camisetas ajustadas, tirantes,etc.) y los cinturones muy apretados.

• El mismo día de realizar la prueba:

•Registrar en el espirómetro las condiciones del niño (edad, sexo, talla ypeso), así como las condiciones ambientales descritas anteriormente, te-niendo la precaución de no realizar la prueba si la temperatura ambientales inferior a 17 ºC o superior a 40 ºC.

•Hablar con el niño, con un lenguaje que él pueda entender, acerca del sen-tido de la prueba, que es una experiencia indolora, la importancia de una


25

correcta colaboración y, sobre todo, qué esperamos que haga y cuándo deberealizarlo (advertir de que debe comenzar la espiración después de oír laorden de inicio, y se le seguirá animando a lo largo de toda la maniobra deespiración forzada).

• En el momento de realizar la prueba:

• Colocaremos al niño en posición correcta, preferentemente sentado, conla espalda recta y la barbilla elevada.

• Colocar la pinza de oclusión nasal (no imprescindible si solo se realiza lamaniobra espiratoria).

• Iniciar las fases de la espiración forzada:

– Inspirar de manera rápida, aunque no forzada, hasta llenar com-pletamente de aire los pulmones.

– Sujetar la boquilla con los dientes y sellarla con los labios, evitandouna pausa excesiva en la posición de inspiración máxima.

– Iniciar la espiración de manera brusca durante al menos seis se-gundos (en algunas situaciones se pueden aceptar tres segundos).

– Mantener el esfuerzo todo el tiempo que sea posible.

– En caso necesario, sujetar al niño o adolescente por los hombros,para evitar que se incline hacia adelante.

• El médico debe estimular al niño o al adolescente con palabras y, sobretodo, con lenguaje gestual y corporal que inciten a realizar una inspiraciónmáxima, a iniciar la espiración de manera brusca y a prolongar el esfuerzoespiratorio todo lo posible.

• Cualquier incidencia durante la realización de la prueba deberá ser docu-mentada.

Una vez que hayamos logrado al menos tres intentos satisfactorios, y siempre que no ha-yamos superado los ocho intentos, dejando periodos de treinta segundos entre intento eintento, podremos evaluar los resultados de la prueba.

Podremos considerar que una espirometría es correcta si cumple una serie de parámetrosde calidad:

•Criterios de aceptabilidad subjetivos:

• Maniobra realizada con un esfuerzo adecuado hasta vaciamiento pulmonartotal.

• Inicio desde la posición de inspiración máxima y sin indecisión o falso co-mienzo.

• Con espiración continua y sin rectificaciones (obtener curva de morfologíaapropiada).

• Sin tos, final prematuro o inicio retrasado (trazados continuos y sin arte-factos).


ASMA 26

•Sin fugas ni obstrucción en la pieza bucal.

•Adecuada colaboración del paciente.

•Criterios de aceptabilidad objetivos:

• Comienzo con volumen extrapolado menor del 5% de la FVC o inferior a150 ml.

• Tiempo de espiración forzada (FET) mayor de tres segundos, e inclusomenos (hasta un segundo en niños menores de ocho años).

• Consecución de una meseta o plateau al final de la espiración: volumen<25 ml en 0,5 segundos o flujo <50 ml/s en 0,5 segundos.

• Criterios de reproducibilidad: existen ligeras diferencias entre las distintas nor-mativas, siendo la recomendada por la ERS y SEPAR:

• Los dos mejores valores de FVC no difieren entre sí más de 200 ml o ± 5%.

• Los dos mejores valores de FEV1 no difieren entre sí más de 200 ml o ± 5%.

• En la actualidad, los propios espirómetros informan en el momento que seconsigue la reproducibilidad de la prueba.

Una vez realizada la espirometría, los pasos a seguir a la hora de interpretarla incluyen(62):

• Evaluar la fiabilidad y reproducibilidad del test.

• Identificar los patrones espirométricos: normal, obstructivo, restrictivo o mixto.

• Clasificar la gravedad del patrón identificado.

• Diagnosticar y tratar el proceso hallado o continuar con las pruebas.

Como hemos indicado anteriormente, los parámetros que se utilizan de manera comúnpara la interpretación de los resultados de una espirometría son la FEV1, FVC y la relaciónentre FEV1/FVC. La relación FEV1/FVC es el indicador más sensible y específico para laidentificación de la obstrucción de las vías respiratorias (62).

En Pediatría se consideran valores espirométricos normales (63):

• FEV1/FVC mayor del 80% (posiblemente 90% en preescolares).

• FEV1 y FVC iguales o superiores al 80% de sus valores teóricos estandarizados.

• Flujo espiratorio forzado (FEF25-75) igual o superior al 65% de su valor teóricoestandarizado.

Desde el punto de vista espirométrico, podemos distinguir varios tipos de patrones respi-ratorios patológicos (62):

• Alteraciones ventilatorias de tipo obstructivo: limitan el flujo durante la espiracióny cursan con incremento del volumen residual. Se caracterizan por la disminuciónmarcada del FEV1 y de la relación FEV1/FVC, aunque en las formas graves se pro-duce un descenso de la FVC y el cociente FEV1/FVC puede hacerse normal (verfiguras 4 y 5).


27

•Alteraciones ventilatorias de tipo no obstructivo (restrictivas): cursan con dismi-nución de la capacidad pulmonar total. Se caracterizan por disminución de la FVC,permaneciendo normal o aumentada la relación FEV1/FVC (ver figuras 6 y 7).

•Alteraciones ventilatorias mixtas: coexisten ambos tipos de alteraciones ventila-torias y precisan de técnicas sofisticadas para completar su evaluación (ver figuras8 y 9).

Figuras 4 y 5. Curvas Flujo/volumen (F/V) y Volumen/tiempo (V/T) de patrón obstructivo.

Figuras 6 y 7. Curvas de flujo/volumen (F/V) y volumen/tiempo (V/T) de patrón restrictivo.

Figura 6. Curva V/T. Patrón restrictivo. Figura 7. Curva F/V. Patrón restrictivo.

5

4

3Vo

lum

en (L

)

Volumen (L)

Fluj

o (L

/s)

2

0

1

1 2 3 4 5 6 7

5

4

3

2

1

Tiempo (s)

1 2 3 4

8

6

4

8

6

4

Volumen

Flujo

2

0

2

0 1 2 3 4

00

1 2 3 4 5 6Volumen

Tiempo


ASMA 28

Figuras 8 y 9. Curvas Volumen/tiempo (V/T) y Flujo/volumen (F/V) de patrón mixto.

Figura 8. Curva V/T. Patrón Mixto. Figura 9. Curva F/V. Patrón mixto.

3.2.2.2. Otras pruebas funcionales

Respuesta broncodilatadora

La respuesta broncodilatadora puede utilizarse para evaluar la reversibilidad del patrónobstructivo en la espirometría. Para la realización de esta prueba haremos una determi-nación del FEV1 basal y se administrará 400 µg de agonistas β-adrenérgicos de acción rá-pida. Posteriormente se determinará el FEV1 a los treinta y cinco-cuarenta minutos de laadministración de los broncodilatadores. Se considera una prueba broncodilatadora posi-tiva cuando el incremento del FEV1 sobre el valor basal es mayor o igual al 12% y 200 ml,aunque es posible que un incremento del 8% sobre el valor basal o del 9% en relación alvalor teórico pueda definir mejor la respuesta broncodilatadora en niños (64, 65).

Por otra parte, se considera que el valor del FEF25-75% no aporta información adicionalrelevante y no contribuye, por tanto, a la toma de decisiones clínicas, ya que es menos es-fuerzo-dependiente que el FEV1 (60). Sin embargo, no todos los estudios se muestran deacuerdo con este hecho. Simon y cols. han encontrado que el FEF25-75% es un indicadormás sensible de la obstrucción de la vía aérea en niños (66).

En los pacientes pediátricos, cuando hay dudas diagnósticas, son de especial interés laspruebas de provocación con metacolina y ejercicio físico.

Provocación con metacolina

La prueba de provocación con metacolina consiste en realizar espirometrías o curvas deflujo volumen antes, durante y después de la administración de metacolina inhalada demenor a mayor concentración. La duración de la prueba es de aproximadamente una horay se registran los síntomas que se presenten durante el examen.

5

4

3

Tiempo

Fluj

o (L

/s)

2

0

1

1 2 3 4 5 6

6

5

4

3

2

1

0

Volumen

0 2 34 6

Volumen

FEV 1

disminuidoFVC disminuido

FEM muy disminuidocon morfología de curvatipo obstructivo

Flujo


ASMA


29

En términos generales, la prueba consiste en (67):

•Realizar una espirometría basal para asegurar que es normal (FEV1 >80% del valorteórico).

•Inhalar mediante nebulizador, suero fisiológico tamponado a pH fisiológico. Si elFEV1 se modifica más de un 5%, debe hacerse la prueba otro día. Nueva espiro-metría.

•Administrar cantidades crecientes de metacolina o histamina inhaladas medianteun nebulizador, realizando tras cada dosis una nueva espirometría.

•En el momento en que el descenso del FEV1 sea igual o superior al 20%, (compa-rado con el FEV1 obtenido tras la administración de suero fisiológico), se considerala prueba positiva.

•Si no hay cambios en el FEV1, se repiten las inhalaciones de metacolina hasta al-canzar la dosis máxima y se considera la prueba como negativa.

•Para revertir la broncoconstricción provocada, se administran broncodilatadoresde acción corta.

•El resultado se expresa construyendo una curva de dosis/respuesta y calculandola PD20% o PC20% (dosis o concentración de metacolina que provoca un descensodel FEV1 del 20%).

•Según la dosis de metacolina o histamina que hayamos necesitado para provocardicho descenso del FEV1, se cataloga la hiperreactividad como leve, moderada ograve.

Provocación con ejercicio físico

El ejercicio físico actúa como un estímulo a la limitación del flujo aéreo y es uno de losprincipales desencadenantes del asma. Determinados pacientes asmáticos tienen bron-coconstricción inducida por el ejercicio, cuyo desencadenante es la hiperventilación duranteel ejercicio, que produce una deshidratación y, por tanto, una hiperosmolaridad intracelularen las vías aéreas, lo que conduce a una liberación de mediadores mastocitarios y dañoen la mucosa de las vías aéreas (7, 67, 68).

El objetivo del test de provocación con ejercicio físico es comprobar si tras la realizaciónde un ejercicio se produce una disminución del calibre bronquial, con aumento de la resis-tencia al paso del flujo aéreo a través de las vías respiratorias, evaluando la función pul-monar antes y después de la realización de un ejercicio determinado (67).

Su indicación principal en Pediatría es llegar a un diagnóstico funcional y determinar elgrado de broncoespasmo que se desencadena.

Esta prueba está indicada para (67, 68):

•Constatar la presencia e intensidad del broncoespasmo inducido por el ejercicio.

•Valoración del grado de broncoprotección de un fármaco y de su dosis útil paraprevenir el broncoespasmo inducido por el ejercicio.

•Valoración a largo plazo de los corticoides inhalados tras un tratamiento conti-nuado.


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•Estudios epidemiológicos de asma y de hiperrespuesta bronquial.

Las características principales de la prueba: condiciones previas, realización y criterios depositividad han sido resumidos en la tabla VII.

Tabla VII. Prueba de provocación con ejercicio físico. Adaptado de Ibero-Iborra M y cols. (67)

Pletismografía pulmonar

La pletismografía pulmonar nos permite conocer el gas que queda atrapado en el pulmóntras la espiración, que equivale a la capacidad residual funcional (FRC) y que en condicionesnormales se corresponde con el gas intratorácico (ITGV). Dicho gas no puede medirse conla espirometría, puesto que no podemos movilizarlo de forma voluntaria con la espiración(69).

El paciente realiza respiraciones, cortas y rápidas, conectado a la boquilla del neumotacó-grafo, que durante esta maniobra se mantiene cerrada, registrándose los cambios de pre-sión en la boca, que equivalen a los generados a nivel alveolar. Durante esta maniobra seregistran además los cambios de volumen y presión dentro de la cabina, determinadospor los movimientos del tórax. El volumen de gas intratorácico (que equivale a CRF) se cal-cula según la fórmula V = (∆V/∆P) x P donde V = volumen pulmonar; ∆V = cambios en elvolumen pulmonar, determinados por los cambios de presión generados dentro de la ca-bina; ∆P = cambios en la presión alveolar, determinados por los cambios de presión regis-trados en la boca, y P = presión barométrica (69).

El uso de la pletismografía corporal presenta varias ventajas con respecto a los métodosde dilución de gases y métodos de imagen: es rápida, reproducible y determina el volumende gas intratorácico total. Sin embargo, tiene la desventaja de requerir colaboración activapor parte del paciente, y su elevado costo limita su aplicación más frecuente (69).

Condiciones previas• Ausencia de síntomas de asma en el momento de inicio de la prueba• No haber tomado ningún fármaco para el asma doce horas antes, excepto corticoides inhalados• Vestir ropa y calzado adecuados para el ejercicio• Espirometría basal normal

Realización de la prueba• Ambiente adecuado (humedad y temperatura controladas)• Carrera libre durante 6 a 8 minutos (según protocolos), procurando que se alcance una

frecuencia cardiaca superior a 150 por minuto• Espirometrías a los 3, 5, 10, 15 y 30 minutos• Valorar la positividad del test según vayan descendiendo los parámetros

Criterios de positividad• Descenso del FEV1 >20% del basal• Administrar un broncodilatador de acción corta si no se recupera del broncoespasmo en 15

minutos• Repetir la espirometría posbroncodilatador para valorar la respuesta

Test de ejercicio con carrera libre


ASMA


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Además, la pletismografía de impedancia electromagnética puede ser utilizada para medirla respiración a volumen corriente en recién nacidos pretérmino y a término (70).

Oscilometría de impulso

Esta técnica novedosa ha ganado protagonismo para evaluar las vías aéreas de pequeñocalibre y puede resultar de utilidad en los niños pequeños que no pueden realizar una es-pirometría (71). La oscilometría de impulso es una prueba que evalúa la mecánica respi-ratoria a través de la aplicación de pequeños pulsos de presión generados por una bocina,que producen oscilaciones de flujo a una frecuencia determinada que se sobreponen alpatrón natural del flujo respiratorio.

Biomarcadores específicos

Dados los desafíos asociados con las pruebas de función pulmonar en niños, especial-mente en edad preescolar, el uso de biomarcadores específicos, del diagnóstico de la en-fermedad o de la progresión de la misma, son de gran utilidad en la práctica clínica, perono son utilizados de forma habitual en niños ya que no se han determinado, hasta ahora,los valores de referencia (9). Actualmente solo la inmunoglobulina E (IgE) y la IgE específicase utilizan de manera rutinaria como una medida de la sensibilización alérgica. Los si-guientes biomarcadores se han identificado como de potencial utilidad en pacientes pe-diátricos:

•Fracción espiratoria de óxido nítrico (FENO): se utiliza a menudo como un sustitutode la inflamación de las vías aéreas. Se ha propuesto su asociación con la expre-sión de la óxido nítrico sintetasa inducida, pero su utilidad clínica ha de ser de-mostrada.

•Monóxido de carbono exhalado (MCE): un metaanálisis demostró que el MCE estabaincrementado tanto en adultos como en niños con asma, independientemente deltratamiento, gravedad de la enfermedad o del nivel de control del asma (72).

•Condensado del aire exhalado (CAE): un pH del CAE bajo puede ser un potencialbiomarcador para identificar a los pacientes con asma y las exacerbaciones delasma, pero su utilidad clínica es controvertida (9).

•Células inflamatorias de la vía aérea: el conocimiento de la inflamación de la víaaérea en niños es menor que en adultos, principalmente debido a las limitacionesa la hora de realizar investigaciones en pacientes pediátricos. La mayoría de losestudios están centrados en casos de asma grave, donde los estudios invasivosestarían indicados. Estos estudios indican que la presencia de las células inflama-torias es más frecuente en el asma persistente, mientras que el aumento de cito-quinas y quimiocinas se asocia con el asma grave (73, 74).

•Biomarcadores urinarios: las concentraciones elevadas de leucotrienos urinariosse asocian a la exacerbación del asma y el grado de limitación del flujo aéreo, sibien parecen cambiar con la edad y la gravedad de la enfermedad (75, 76).

•Biomarcadores séricos: aunque se han identificado marcadores séricos relacio-nados con el asma en adultos, en niños estos biomarcadores pueden confundirsecon los asociados al crecimiento óseo.


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•Tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN): puedenutilizarse para medir cambios estructurales en la vía aérea. Sin embargo, el asmaes probable que tenga una distribución regional dentro de las vías respiratorias,por lo que algunas zonas están más afectadas que otras.

3.3. Estudio inmunológico

El estudio alergológico se fundamenta en la posibilidad de que exista sensibilización a di-ferentes alérgenos que puedan influir en la evolución del proceso asmático. Los antece-dentes familiares o personales de atopia se identificarán mediante la historia clínica, asícomo la posible relación existente entre la sintomatología del asma y la exposición a alér-genos. Para establecer el diagnóstico de asma alérgica no es suficiente que se establezcasensibilización frente alérgenos inhalados, sino que además es preciso demostrar la rele-vancia clínica de los resultados obtenidos (77).

Dentro de las pruebas utilizadas para el diagnóstico alergológico tenemos: las cutáneas ylas de provocación. Estas últimas incluyen las de provocación específica, que son las quese realizan con alérgenos sospechosos de desencadenar la sintomatología.

Para el diagnóstico del asma bronquial, los test cutáneos que utilizaremos serán los quepongan de manifiesto una reacción de tipo inmediato, mediada por IgE: el PrickTest, laspruebas intracutáneas y las pruebas epicutáneas.

3.3.1. Prueba de punción epidérmica o Prick Test

La prueba de punción epidérmica o Prick es el método de elección por su alta sensibilidad,bajo coste y la ventaja de disponer de una valoración inmediata. La medición de IgE espe-cífica sérica frente a alérgenos completos, con un significado similar al del Prick, poseemenor sensibilidad y mayor coste (65). Si bien en la mayoría de los pacientes la utilizacióndel Prick puede ser suficiente, en niños pequeños, en ocasiones, han de combinarse lasdos pruebas para obtener un mejor rendimiento diagnóstico (66).

Se realiza colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y de las soluciones decontrol positivo y negativo sobre la superficie anterior del antebrazo. Posteriormente, conlancetas estandarizadas, se hace una punción a través de la gota, insertándola en la epi-dermis con un pequeño ángulo. Hay que tener la precaución de colocar las gotas con unaseparación adecuada, con el fin de evitar la superposición de las reacciones que se obten-gan. Es necesario utilizar para cada extracto una lanceta diferente para evitar falsas posi-tividades. Se utiliza un control positivo con histamina y uno negativo con suero fisiológico.El tiempo de espera de la prueba es de quince minutos y la prueba se considera positivasi la reacción es 3 mm mayor al control negativo (67, 78, 79).

3.3.2. Prueba intracutánea

La prueba intracutánea consiste en la inyección intradérmica de 0,05-0,07 ml de extractoalergénico con jeringas de 1 ml y agujas intradérmicas desechables del calibre 27-30, for-mando una pápula de 2 -3 mm de diámetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo


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o en la espalda, manteniendo entre ellas una distancia de al menos 2 cm, con el fin deevitar superposiciones en caso de que se produzcan positividades; si se realizan en la es-palda, hay que cuidar también la distancia a la línea vertebral, ya que se pueden dar falsospositivos debido a los reflejos axónicos.

A diferencia del Prick Test, las pruebas intracutáneas pueden desencadenar reaccionessistémicas (0,5% de los pacientes testados), por lo que en la anamnesis se deben obtenerlos datos precisos con el fin de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitarasí posibles reacciones (67).

3.3.3. Prueba epicutanéa o prueba del parche

Consiste en la aplicación sobre la piel (generalmente en la espalda) de una batería de sus-tancias alergénicas especialmente preparadas para penetrar por difusión a través de laepidermis y entrar en contacto con el sistema inmunitario del individuo.

Son bastante más laboriosas que las descritas previamente, pues requieren la preparaciónde los parches (la batería estándar contiene 36 sustancias distintas): el individuo lleva pe-gados los parches en la espalda durante cuarenta y ocho horas, tras las cuales se despegany se hace una primera lectura para anotar las reacciones positivas y su grado. Transcurri-das otras cuarenta y ocho horas, se pide al paciente que vuelva a consulta para realizaruna segunda lectura, pues en ocasiones las reacciones son más retardadas. Con algunassustancias pueden ser necesarias lecturas incluso más tardías (80).

La interpretación de los resultados es la siguiente (80):

•Negativo: no eritema ni lesiones.

•Dudoso (+/-): eritema dudoso.

•Positivo leve: eritema + prurito (+).

•Positivo (++): vesículas, eritema, pápula o infiltración.

• •Muy positiva (+++): reacción muy exagerada con vesículas.

•Reacción tóxica: vesículas con ampollas y necrosis.

•Reacción irritativa: ligero eritema sin prurito.

Las pruebas epicutáneas son muy seguras, siempre que se utilicen sustancias estandari-zadas, induciendo en el individuo sensibilizado reacciones de pequeño tamaño (de milí-metros a unos pocos centímetros), que suelen remitir con la aplicación local de una cremade corticoide.

3.3.4. Pruebas de provocación

Dentro de las pruebas de provocación destacamos las de provocación nasal y conjuntival.

La prueba de provocación nasal consiste en nebulizar en la nariz el alérgeno sometido aestudio, a concentraciones crecientes como en la provocación bronquial. La respuesta sepuede presentar de forma inmediata a la provocación o de forma tardía. El enfermo tieneque estar asintomático y no tomar medicación que pueda enmascarar los resultados (81).


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La prueba de provocación conjuntival consiste en depositar en el fondo de saco conjuntivalel alérgeno sospechoso, a concentraciones crecientes (habitualmente entre 1/1.000 y 1/1de la concentración de Prick), utilizando como control negativo el diluyente del alérgeno.Las instilaciones se realizan a intervalos de quince minutos y en ojos alternos. Se considerauna prueba positiva cuando se objetiva inyección conjuntival, epífora, prurito ocular y fo-tofobia (82).

3.4. Otros estudios complementarios

Además de la historia clínica, la exploración física y las diferentes pruebas expuestas enel apartado 3.2, los siguientes estudios complementarios pueden realizarse para estable-cer un diagnóstico diferencial del asma. Entre ellos destacamos:

•Estudios de imagen:

•Radiografía de tórax.

•Radiografía de senos paranasales.

•Radiografía de cávum.

•Estudios digestivos: valoración del reflujo gastroesofágico.

•Mantoux.

Entre los años cincuenta y setenta, la radiografía de tórax era considerada como una he-rramienta importante para el diagnóstico del asma, pero a partir de la década de losochenta su utilidad ha disminuido. Los hallazgos radiológicos del asma no complicada sedeben a cambios tanto anatomopatológicos como fisiopatológicos (83).

La radiografía de tórax es más útil para excluir otras condiciones que puedan imitar estaenfermedad, además de descartar cualquier complicación para el diagnóstico del asmapropiamente dicho (84). Estas complicaciones incluyen edema pulmonar cardiogénico, tu-mores, atelectasias, neumonía, enfisema obstructivo y fenómenos de bloqueo aéreo (neu-momediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo) (84). En el asma se debe prestarespecial atención a la posibilidad de neumonía. Esta es la causa del mayor número de pe-ticiones de radiografías de tórax en estos pacientes. Las anomalías de la radiografía detórax en los niños hospitalizados con asma aguda incluyen hiperinsuflación acentuada(67%), consolidación (21%), atelectasias definidas (30%) y neumomediastino (2%). Estoscambios radiológicos se observan más habitualmente en niños que en adultos (84).

En relación al estudio del reflujo gastroesofágico (RGE), este es común en pacientes conasma; según los datos publicados, entre un 30 y un 80% de los enfermos con asma pre-sentan RGE (85). El incremento en el trabajo respiratorio, así como el aplanamiento dia-fragmático, un incremento en la presión intraabdominal o en la presión negativaintratorácica, podrían facilitar el reflujo de contenido gástrico. Además, la teofilina, los ago-nistas beta-2 y los corticoides orales pueden disminuir el tono del esfínter esofágico infe-rior e incrementar el tiempo de contacto esofágico con el ácido (86).


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En resumen:

•En el asma infantil, el síntoma guía de sospecha son las sibilancias.

•En niños menores de cinco años puede resultar difícil realizar espirometríasfiables.

•En niños mayores de cinco años y adolescentes, se recomienda la espirome-tría como medida objetiva de afectación funcional.

•Otras pruebas funcionales pueden estar indicadas en aquellos casos en losque la espirometría no proporciona el diagnóstico de asma. Aunque las ven-tajas de estas técnicas, en comparación con la espirometría o el diagnósticoclínico, siguen sin estar claras.

•La cuantificación de la resistencia de la vía aérea, mediante pletismografíacorporal u oscilometría de impulsos, proporciona índices objetivos de la fun-ción pulmonar en individuos en los que la maniobra espirométrica forzada noresulte posible.

•Los estudios inmunológicos están indicados en aquellos casos en los que sesospecha un componente alérgico del asma.

•Otros estudios complementarios pueden ayudar en el diagnóstico del asma.


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4. Clasificación del asma

4.1. Clasificación del asma según gravedad


En los pacientes pediátricos, especialmente en los más pequeños, es difícil aplicar las cla-sificaciones tradicionales basadas en el asma del adulto.

La clasificación del asma infantil es difícil, principalmente debido a las grandes variacionesque experimentan estos pacientes a lo largo del año. Muchos niños pequeños presentanasma exclusivamente durante las infecciones virales, lo que supone el padecimiento deun asma de carácter moderado o grave durante el invierno, pero pueden estar asintomá-ticos durante la primavera o el verano. Por el contrario, en aquellos casos alérgicos alpolen, los niños tendrán asma exclusivamente durante la primavera. Para tipificar correc-tamente un asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores desenca-denantes en el paciente y el grado de control de la misma.

Por otra parte, el grado de gravedad depende de la sintomatología (número de crisis y si-tuación entre las crisis), necesidad de tratamiento con broncodilatadores y valores de lafunción respiratoria. En aquellos niños pequeños, en los que no sea posible realizar un es-tudio de la función pulmonar, se clasifica la gravedad exclusivamente de acuerdo a la sin-tomatología.

Para determinar la gravedad, se debe considerar: el tiempo de evolución de la crisis, tra-tamiento administrado previamente, terapia de mantenimiento que esté recibiendo y exis-tencia de enfermedades asociadas y factores de riesgo.


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En el asma infantil se definen dos patrones principales: episódica y persistente. El asmaepisódica puede ser ocasional o frecuente, dependiendo del número de crisis que presente.El asma persistente en el niño es considerada siempre como moderada o grave (tabla VIII).

Tabla VIII. Clasificación del asma en niños según su gravedad. Adaptado de Guía Españolapara el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

La clasificación debe realizarse cuando el paciente no toma tratamiento. Una vez que seconsiga el control del episodio asmático, la medicación necesaria para mantener al niñoasintomático indicará, de una manera más precisa que los síntomas, el grado de gravedad.


El asma se ha clasificado habitualmente en función de la gravedad, aunque la definición yevaluación de esta característica ha ido evolucionando con el tiempo. Es fundamental teneren consideración que la gravedad del asma implica tanto la intensidad del proceso comola respuesta al tratamiento.

En relación a la gravedad del asma en adultos y adolescentes hay que tener en cuenta:

•La gravedad habitualmente se evalúa cuando el paciente está siendo tratado y seclasifica en función de las necesidades de tratamiento de mantenimiento que serequieren para alcanzar el control de los síntomas y las exacerbaciones.

•La gravedad no es una característica del asma necesariamente constante, sinoque puede variar a lo largo del tiempo, por lo que es necesario reevaluarla perió-dicamente.

Episódicaocasional

Episódicafrecuente

Persistentemoderada

Persistentegrave

Abreviaturas: SABA: agonista β2-adrenérgico de acción corta; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Episodios

Síntomas intercrisis

Sibilancias

Síntomas nocturnos

Medicación de alivio (SABA)

Función pulmonar• FEV1

• Variabilidad PEF

• De pocas horas o días de duración < de uno cada 10-12/ semanas • Máximo 4-5 crisis/año

Asintomático, con buenatolerancia al ejercicio

No

No

No

>80%<20%

• < de uno cada 5-6 semanas. Máximo 6-8 crisis/año

Asintomático

Con esfuerzos intensos

No

No

>80%<20%

> de uno cada4-5 semanas

Leves

Con esfuerzosmoderados

≤2 noches por semana

≤3 díaspor semana

>70% - <80% >20% - <30%

Frecuentes

Frecuentes

Con esfuerzosmínimos

>2 nochespor semana

>3 días por semana

<70%>30%


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•Tradicionalmente se ha dividido en cuatro categorías: intermitente, persistenteleve, persistente moderada y persistente grave.

La tabla IX muestra los diferentes niveles para el asma del adulto cuando no está reci-biendo tratamiento de mantenimiento.

Tabla IX. Clasificación del asma en adolescentes y adultos según su gravedad. Adaptadode Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

4.2. Clasificación del asma según grado de control

El control del asma viene definido por el grado en que sus manifestaciones se han reducidoo eliminado, con o sin tratamiento, e incluye los dos componentes: control actual de lossíntomas y el riesgo futuro (4, 7, 8).

Para el control actual de los síntomas es fundamental evaluar tanto la presencia como lafrecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, valorar la necesidad de administrar trata-miento de rescate y la existencia de alguna limitación de la actividad física.

El riesgo futuro valora la presencia de factores de riesgo asociados con la presencia deexacerbaciones, desarrollo de una limitación fija del flujo aéreo y para padecer los efectosadversos de la medicación (4, 7, 8).


A la hora de evaluar el control del asma pediátrica vamos a examinar los siguientes seisparámetros, considerando un asma controlada sí:

•Síntomas diurnos: ausencia total o no más de dos síntomas durante una semana.

•Limitación de actividades: el paciente tiene que poder realizar su vida diaria contotal normalidad.

IntermitentePersistente

levePersistentemoderada

Persistentegrave

Tabla IX. Clasificación del asma en adolescentes y adultos según su gravedad. Adaptado de Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

Síntomas diurnos

Medicación de alivio(SABA)

Síntomas nocturnos

Limitación de laactividad

Función pulmonar(FEV1 o PEF) % teórico

Exacerbaciones

NoDos veces o menos/semana

No Dos veces o menos/semana

No más de dos veces/mes

Ninguna

>80%

Ninguna

>2 veces/semana

>2 veces /semanaNo diario

>2 veces/mes

Algo

>80%

Una o ninguna/año

Síntomas diarios

Todos los días

>1 vez/semana

Bastante

>60 % - <80 %

Dos o más/año

Síntomas continuos

Varias veces/día

Frecuentes

Mucha

≤60%

Dos o más/año


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•Síntomas nocturnos/despertares: no debe existir sintomatología nocturna quepueda condicionar el descanso del paciente.

•Necesidad medicación de alivio (rescate): ausencia total o no más de dos vecesdurante una semana.

•Función pulmonar: los valores de FEV1 y PEF deben ser siempre superiores al 80%del valor teórico.

•Exacerbaciones: ninguna en un periodo de un año.

Sin embargo, en este tipo de paciente la evaluación de estos parámetros cobra una com-plejidad adicional, ya que no siempre el niño conoce o es capaz de expresar el grado deafectación de su enfermedad o su calidad de vida de una forma empírica y evaluable, que-dando esta medición a cargo de la entrevista a los padres o cuidadores.

Con el objeto de facilitar la evaluación de la sintomatología han sido diseñados diferentescuestionarios específicos, alguno de ellos validados al español. Uno de estos cuestionarioses el de Control del Asma en el Niño (CAN), disponible en una versión para niños de entrenueve y catorce años, y otra para padres de niños de dos a ocho años (7). Este cuestionarioevalúa nueve preguntas, con cuatro ítems cada una, sobre la clínica en las últimas cuatrosemanas y se puntúa finalmente entre 0 (buen control) y 36 (mal control) (tabla X). Se con-sidera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación final igual o mayorde 8 (87). Ha sido recientemente validado al español el cuestionario Childhood AsthmaControl Test (C-ACT) (88, 89).

Además del control clínico y de la función pulmonar, se ha propuesto evaluar el control dela inflamación mediante la medición de la FENO. Si bien puede resultar interesante en al-gunos pacientes, su utilidad clínica ha de ser demostrada.

En función del control actual y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como: bien con-trolada, parcialmente controlada o no controlada. Los criterios establecidos para definir elcontrol pueden variar de unas guías a otras. La tabla XI resume los propuestos por el Con-senso Internacional Pediátrico (90).

De acuerdo con el Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA) 2015(4), en función del control actual y el riesgo futuro, el asma se puede clasificar como: biencontrolada, parcialmente controlada o no controlada (tabla XII).


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Tabla X. Cuestionario del Control del Asma (CAN) en niños. Adaptado de Pérez-Yarza y cols. (87)

4. Más de una vez al día 3. Una vez al día 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca

4. Más de una vez por noche 3. Una vez por noche 2. De 3 a 6 veces por semana 1. Una o 2 veces por semana 0. Nunca





4. Siempre 3. Casi siempre 2. A veces 1. Casi nunca 0. Nunca

4. Más de 3 veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna

4. Más de 3 veces 3. Tres veces 2. Dos veces 1. Una vez 0. Ninguna

1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/constipados?

2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/constipados?

3. Durante las últimas 4 semanas,¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día?

4. Durante las últimas 4 semanas,¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche?

5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día?

6. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche?

7. Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas, ¿tiene tos o “pitos”/ silbidos?

8. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir a Urgencias debido al asma?

9. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces han ingresado en el hospital al niño debido al asma?

Preguntas


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Tabla XI. Clasificación del asma en niños según su control. Adaptado de Papadopoulos ycols. (90)

Tabla XII. Clasificación del asma infantil en función del control actual y del riesgo futuro.Adaptado de la Iniciativa Global para el Asma (GINA 2015) (4)

CompletoComponente

Nivel de control

Bueno Parcial Malo

Abreviaturas: FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

Discapacidad

Riesgo

Síntomas diurnosSíntomas nocturnosNecesidad medicación alivioLimitación de actividadesFunción pulmonar: FEV1, PEF (predichoo mejor valor personal)

Reagudizaciones por añoEfectos secundariosde la medicación

2/semana>1/mes>2/semanaAlgunas60-80%

2Variable

ContinuosSemanalUso diarioImportantes<60%

>2Variable

NingunoNingunoNingunoNinguna>80%

0Ninguno

≤2/semana≤1/mes≤2/semanaNinguna≥80%

1Variable

En las últimas cuatro semanas,

el paciente ha estado

Bien controlado

Parcialmente controlado

Malcontrolado

¿Síntomas diurnos más dedos veces a la semana?

¿Algún despertar nocturnodebido al asma?

¿Ha precisado medicación de rescate más de dos veces por semana?

Alguna limitación de laactividad debida al asma?

SI NO

SI NO

SI NO

SI NO

Ningunode ellos

1-2de ellos

3-4de ellos


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A la hora de evaluar el control del asma del adolescente y del adulto vamos a valorar losmismos parámetros que hemos indicado anteriormente en el asma pediátrica.

Se debe siempre buscar el buen control de la enfermedad, ya que este es el estado quegarantiza una calidad de vida adecuada del paciente, y un riesgo mínimo de aparición decrisis asmáticas que podrían comprometer la vida de este, o afectarla de forma marcada.No obstante, no siempre se logra este estado. La GEMA 4.0 (7) clasifica el asma, según sucontrol, como: asma bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada (tabla XIII).

Tabla XIII. Clasificación del asma en adultos y adolescentes según su control. Adaptado dela Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

En aquellos pacientes en los que la enfermedad se encuentra controlada durante al menostres meses, puede reducirse de manera paulatina el tratamiento de mantenimiento con elfin de determinar las necesidades terapéuticas mínimas que son necesarias para mante-ner el control (91).

En resumen:

•En el asma infantil se definen dos patrones principales: episódica y persis-tente.

•Atendiendo a su gravedad, el asma infantil se clasifica como: episódica oca-sional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave.

Bien controlada (todos los siguientes)

Parcialmente controlada (cualquier medida en cualquier semana)

Mal controlada

Abreviaturas: FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo; SABA: agonista

β2-adrenérgico de acción corta.

Síntomas diurnos

Limitaciónde actividades

Síntomas nocturnos/despertares

Necesidad de medicación de alivio (rescate) SABA

Función pulmonar• FEV1

• Variabilidad PEF

Exacerbaciones

Ninguno o ≤2 veces semana

Ninguna

Ninguno

Ninguno o ≤2 veces semana

>80% del valor teórico>80% del mejor valorpersonal

Ninguna

>2 veces/semana

Cualquiera

Cualquiera

>2 veces/semana

<80% del valor teórico<80% del mejor valor personal

≥1/año

Si ≥3 característicasde asma parcialmentecontrolada

≥1 en cualquier semana


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•El asma del adulto y adolescente se han dividido en cuatro categorías: inter-mitente, persistente leve, persistente moderada y persistente grave.

•Evaluar el grado de control en pacientes pediátricos es complejo; para facili-tar su evaluación se han desarrollado herramientas específicas.

•En pacientes pediátricos, podemos clasificar el grado de control como: com-pleto, bueno, parcial y malo.

•El control debe ser evaluado de forma periódica y el tratamiento debe ajus-tarse para alcanzar y mantener el control.

•En función de su grado de control, en pacientes adultos y adolescentes pode-mos clasificar al asma como: bien controlada, parcialmente controlada y malcontrolada.


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5. Tratamiento del asmaEl objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfer-medad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones, la obstrucción crónicadel flujo aéreo y reducir al máximo su mortalidad.

El tratamiento del asma ha de seguir una estrategia individualizada y global a largo plazo.Esta estrategia terapéutica estará basada tanto en el tratamiento farmacológico como enel control ambiental, y especialmente en la educación e implicación del paciente, padresy/o cuidadores (46).

Si bien en los últimos años se han producido importantes avances en el tratamiento delasma en adultos, extrapolar esos resultados a los pacientes pediátricos ha sido una laborardua.

5.1. Tratamiento farmacológico

El manejo terapéutico del asma infantil y del adolescente ha de seguir una estrategia glo-bal, consensuada entre todos los actores involucrados en el proceso (médico de AtenciónEspecializada, médico de Atención Primaria, personal de Enfermería, paciente y, en aque-llos casos que lo requieran, los padres y/o cuidadores). Los objetivos del tratamiento hande ser realistas y estar perfectamente claros, así también han de quedar definidos los me-dios para conseguir dichos objetivos y las pautas para su modificación o adaptación a lascircunstancias cambiantes de la enfermedad. Es importante establecer una diferenciaciónentre control actual y riesgo futuro, ya que se ha evidenciado que estos pueden responderde forma distinta al tratamiento (92, 93). Recordemos que vamos a entender el control ac-tual como las manifestaciones de la enfermedad que el paciente presenta en el día a día


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(síntomas, actividad de la enfermedad, medicación de alivio precisada y función pulmonardel paciente). Respecto al riesgo futuro, este va a venir marcado por las consecuencias alargo plazo, tanto de la propia enfermedad como de la medicación que el paciente emplee,por lo cual valoraremos una función pulmonar basal reducida (si existe un declive exage-rado de la función pulmonar), las exacerbaciones que pueda presentar el paciente y losposibles efectos adversos del propio tratamiento. Desde el punto de vista de la medicaciónantiasmática, es muy importante destacar que existen dos momentos claramente diferen-ciados de la enfermedad, que precisan un abordaje terapéutico totalmente distinto:

•Crisis asmática: las vías respiratorias presentan un proceso inflamatorio muy in-tenso en un espacio de tiempo muy corto, lo que dificulta tremendamente que elpaciente pueda respirar correctamente, cursando con tos, opresión de pecho,jadeo, respiración sibilante y dificultades para respirar. Cuando una persona tieneuna crisis asmática, también puede presentar sudoración y/o sentir que se le ace-lera el ritmo cardiaco. En este momento de la enfermedad es muy importante laadministración de un tratamiento que logre un desbloqueo rápido y eficaz (man-tenido en el tiempo) de la vía respiratoria. En esta etapa suelen emplearse medi-camentos inhalatorios o sistémicos, en función del grado de gravedad de la crisis.Esto es lo que vamos a llamar medicación de rescate. Dentro de estos medica-mentos se encuentran los agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) in-halados (tabla XIV) y los anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

•Terapia de mantenimiento: se trata del tratamiento que el paciente debe recibirdurante los periodos en los cuales no presenta la aparición de crisis asmática,pero este no se encuentra libre del desarrollo de una crisis. Recordemos que lasvías respiratorias del paciente asmático se encuentran en todo momento ligera-mente inflamadas y en un proceso “reactivo”, pudiendo inflamarse de forma agudaante la presencia de un alérgeno y desarrollar una crisis asmática. En función delgrado de reactividad de las vías aéreas del paciente, este va a precisar el uso o node medicación de mantenimiento, así como distinto tipo y pauta posológica. Estoes lo que denominamos “escalones del asma”.

Tabla XIV. Características de los agonistas β2-adrenérgicos inhalados. Adaptado de la GuíaEspañola para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

100

NA

12

25

NA

100

500

4,5-9-12

50

22

3-5

3-5

3-5

20-45

3-5

60-90

60-90

60-90

120-140

NA

180-360

180-360

660-720

660-720

1.440

Abreviaturas: IP: inhalador presurizado; PS: polvo seco; SABA: agonistas β2-adrenérgicos de acción corta; LABA: agonistas β2-adrenérgicos de acción larga; NA: no aplicable.

SABA

Salbutamol

Terbutalina

LABA

Formoterol

Salmeterol

Vilanterol

IP

Cantidad por inhalación (µg) Tiempo de efecto (minutos)

PS Inicio Máximo Duración


ASMA 46

El tratamiento de mantenimiento del asma ha de ajustarse de forma continua, a fin de queel paciente presente siempre un control adecuado. Esto implica la necesidad de disponerde herramientas que permitan una evaluación correcta del control del asma (ver apartado4.2). El paciente ha de ser revisado periódicamente para comprobar que el control alcan-zado con el tratamiento se mantiene en el tiempo. En caso de que el paciente no se encon-trara bien controlado, el tratamiento debe aumentarse en los escalones terapéuticos quesean necesarios para lograr el control, teniendo siempre en consideración las medidas nofarmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de ser mo-dificados.

Los medicamentos de control o mantenimiento deben administrarse a diario durante pe-riodos prolongados de tiempo, con el fin de mantener la enfermedad asmática dentro deparámetros de seguridad. Existen diversos grupos farmacoterapéuticos empleados en eltratamiento de mantenimiento del asma:

Agonistas β2-adrenérgicos inhalados de acción corta (SABA)

Son los broncodilatadores más eficaces disponibles y, por tanto, los fármacos de elecciónpara los síntomas agudos de sibilancias. Diferentes estudios demuestran que en lactantesy niños en edad preescolar estos fármacos poseen una buena acción broncodilatadora(94-97), además de efectos protectores contra agentes bronco-constrictores (98, 99). Sedeben administrar preferentemente con un inhalador presurizado con cámara espaciadora,ya que esta forma de administración es tan efectiva como la de los nebulizadores en eltratamiento del episodio agudo de asma (100, 101).

Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA)

Son broncodilatadores que mantienen su acción durante al menos doce horas. Son efec-tivos frente al asma nocturna y se utilizan como medicación adicional en los casos de asmano suficientemente controlada con la medicación antiinflamatoria inhalada. Formoterol ysalmeterol han mostrado un efecto broncodilatador de larga duración y broncoprotecciónen niños en edad preescolar (98,102).

Glucocorticoides inhalados (GCI)

Los glucocorticoides inhalados representan en la actualidad el tratamiento antiinflamatoriomás eficaz para el tratamiento del asma (4, 7, 8, 103). El tratamiento con GCI puede serplanteado para la terapia de los síntomas actuales o, posiblemente, para la prevención dela progresión de los síntomas (modificación de la enfermedad).

Una revisión sistemática de la literatura, que evaluó la eficacia de los GCI en niños prees-colares con sibilancias múltiples, encontró que los GCI mejoraban de forma significativalos síntomas, tasas de exacerbación, la función pulmonar y la hiper-reactividad bronquial(104). Sin embargo, el efecto de estos fármacos puede parecer menor que el observadoen niños en edad escolar y adultos.

De hecho, la Guía Española para el Manejo del Asma (7) establece que no hay suficienteevidencia científica para recomendar el uso de GCI como tratamiento alternativo o adicionala los glucocorticoides sistémicos para el tratamiento de las crisis asmáticas, no así comotratamiento de mantenimiento. En relación a los GCI disponibles actualmente en España,podemos decir que:


ASMA


47

•Tienen un perfil farmacológico similar.

•Su principal diferencia radica en la dosis utilizada.

•Su eficacia clínica es similar.

•Su perfil de seguridad es similar.

No obstante, pese a presentar los GCI un perfil de eficacia similar, su coste difiere de formasignificativa. Mientras que el coste del tratamiento/día de beclometasona o budesonida esde 0,15 y 0,20 euros, respectivamente, los costes de ciclesonida y fluticasona son signifi-cativamente mayores, 0,55 y 0,87 euros, respectivamente (105). El tratamiento con GCIdebe comenzarse a dosis bajas o moderadas (dependiendo de la gravedad de los síntomas),manteniéndose la dosis más baja que resulte eficaz. Se debe limitar el uso de dosis altas,principalmente para reducir la posible aparición de efectos adversos. Las dosis diarias deGCI han sido representadas en las tablas XV (niños de seis a once años, adolescentes yadultos) y XVI (niños de cinco años o menores).

Tabla XV. Dosificación diaria de corticosteroides inhalados (GCI) en niños de seis a onceaños, adolescentes y adultos. Adaptado de la guía de la Iniciativa Global para el Asma (GINA2015) (4)

Adolescente (>12 años) y adultos

Abreviaturas: CFC: clorofluorocarbono como propelente; HFA: hidrofluoroalcano como propelente; IPS: inhalador de polvo seco.* No se recomienda su uso en niños menores de doce años.

Beclometasona (CFC)Beclometasona (HFA)

Budesonida (IPS)Ciclesonida (HFA)Fluticasona (IPS)Fluticasona (HFA)

MometasonaTriamcinolona

FármacoDosis diaria (μg)

Baja AltaMedia

200-500100-200200-40080-160100-250100-250110-220400-1.000

>500-1.000>200-400>400-800160-320>250-500>250-500>220-440>1.000-2.000

>1.000>400>800>320>500>500>440>2.200

Niño de seis a once años

Beclometasona (CFC)Beclometasona (HFA)

Budesonida (IPS)Ciclesonida (HFA)*Fluticasona (IPS)Fluticasona (HFA)

MometasonaTriamcinolona

FármacoDosis diaria (μg)

Baja Media

100-20050-100100-20080100-200100-200110-220400-800

>200-400>100-200>200-40080-160>200-400>200-500>220-<400>800-1.200

>400>200>400>160>400>500≥440>1.200

Alta


ASMA 48

Tabla XVI. Dosificación diaria de corticosteroides inhalados (GCI) en niños de cinco años omenores. Adaptado de la Guía de la Iniciativa Global para el Asma (GINA 2015) (4)

En cuanto a su eficacia, los estudios comparativos entre fluticasona, beclometasona y bu-desonida no han demostrado diferencias clínicamente significativas en el control del asma(106, 107).

Corticoides nasales

Si bien el tratamiento de la rinitis alérgica puede ayudar a mejorar el asma en adolescentesy niños en edad escolar, los resultados de un ensayo clínico pusieron de manifiesto quelos corticosteroides nasales, en niños en edad preescolar con sibilancias recurrentes, nohan demostrado ningún beneficio (108).

Glucocorticoides sistémicos

Deben administrarse en las crisis graves y pueden considerarse en las crisis moderadassi no se obtiene suficiente mejoría con los broncodilatadores o si el niño tiene antecedentesde crisis graves.

Los resultados de una revisión sistemática, que evaluó el efecto de los corticosteroidessistémicos en niños con asma hospitalizados, encontraron que aquellos pacientes tratadoscon corticosteroides tenían siete veces más probabilidades de ser dados de alta prematu-ramente que los niños tratados con placebo y cinco veces menos probabilidades de recaídadentro de los uno a tres meses después del alta (109).

La eficacia de los glucocorticoides sistémicos en preescolares con episodios agudos de si-bilancias leves a moderadas, por infecciones víricas, es controvertida. Por ello, su uso de-bería quedar restringido a las crisis más graves (1-2 mg/kg/día) (7).

Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ALRT)

Son fármacos que evitan la producción de leucotrienos (inhibidores de la 5-lipoxigenasa)o impiden su acción sobre los tejidos bloqueando sus receptores (antagonistas de los cis-

Abreviaturas: HFA: hidrofluoroalcano como propelente; ICP: inhalador de cartucho presurizado.

¹No se recomienda su uso en niños menores de doce años.

2No hay evidencias en niños menores de cuatro años

3No hay estudios en niños de esta edad.

Beclometasona (HFA)Budesonida (ICP + cámara)

Fluticasona (HFA)Ciclesonida¹Mometasona2Triamcinolona3

Fármaco

10020010080--

Dosis (μg/día)


ASMA


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tenil-leucotrienos). Montelukast es, a día de hoy, el único ALRT autorizado en España parael tratamiento del asma en pacientes pediátricos mayores de dos años. Se usa por vía oral,en una sola dosis al día al acostarse (4 mg en los niños de dos a seis años; 5 mg en los deseis a catorce años, y 10 mg en los mayores de esta edad), y su efecto aparece a las vein-ticuatro horas de iniciar el tratamiento, no interfiriendo con la ingesta.

En un estudio multicéntrico que incluyó a 689 niños con sibilancias múltiples, montelukastmejoró de forma significativa los síntomas y redujo en un 30% las exacerbaciones (110).Además, montelukast parece ser efectivo en el tratamiento de las sibilancias episódicasde origen viral (111). Por otro lado, en niños no controlados con budesonida sola, la aso-ciación logra aumentar el número de días libres de síntomas, mejorar la función pulmonary disminuir del uso de broncodilatadores de rescate (112).

Cromonas

Su mecanismo de acción en el asma es desconocido. Parecen modular la liberación demediadores por los mastocitos e inhiben el reclutamiento de eosinófilos, actuando comoun freno precoz de la respuesta bronquial ante diversos estímulos. No se dispone de evi-dencias de primer nivel que demuestren su eficacia en niños con sibilancias (113).

Si bien el uso de cromoglicato disódico en lactantes y niños menores de dos años se basaexclusivamente en la experiencia clínica y en la extrapolación de los resultados obtenidosen los niños mayores, en los que sí se ha establecido su eficacia, su alto perfil de seguridady su disponibilidad en nebulización ha favorecido su aplicación en estos pacientes.

Xantinas

En niños en edad preescolar, el papel de las xantinas (teofilina y aminofilina) sobre los sín-tomas y la exacerbación de las sibilancias no parece ser relevante (114).

Anticolinérgicos

Una revisión del Instituto Cochrane puso de manifiesto que el bromuro de ipratropio inha-lado podría presentar efectos beneficiosos en los niños en edad escolar (115), pero no sedispone de buena evidencia en niños en edad preescolar (116).

La Guía Española para el Manejo del Asma (7) recomienda una dosis nebulizada de 250 µgen menores de 30 kg y 500 µg en mayores de 30 kg. La dosis con cámara de inhalación esde 40-80 µg (dos-cuatro pulsaciones). El efecto máximo, que no se mantiene, se produceen las primeras dosis, por lo que solo debe usarse en las primeras veinticuatro-cuarentay ocho horas (7).

Antihistamínicos

Aunque hay evidencias que muestran que niños tratados con ketotifeno tenían una mayorprobabilidad de reducir o suspender el tratamiento broncodilatador que los tratados conplacebo, las evidencias sobre el beneficio de este tratamiento sobre la sintomatología olas exacerbaciones del asma son menos consistentes (117).

Respecto al uso de la medicación de rescate, sería conveniente destacar que no todos lospacientes asmáticos van a precisar el uso de este tipo de medicación. En el caso de que elpaciente adolescente/adulto presente lo que se denomina asma intermitente (escalón 1),


ASMA 50

no va a ser necesario, generalmente, el uso de medicación de mantenimiento. Por el con-trario, si el asma es persistente (resto de escalones), deberemos evaluar qué medicaciónes la más adecuada.

5.1.1. Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el paciente adolescentey adulto

En función de la gravedad del asma y el grado de control vamos a definir una serie de es-calones terapéuticos, los cuales nos van a indicar el tipo de tratamiento de referencia, y laposología más adecuada. Debemos indicar que en todos aquellos escalones en que se con-sidera necesario el uso de medicación de mantenimiento, los glucocorticoides inhalados,a distintas dosis, son de referencia.

Los seis escalones terapéuticos descritos en la Guía Española para el Manejo del Asma enel adolescente y el adulto (7) son los siguientes:

•Escalón 1:

•Paciente generalmente asintomático entre episodios, que mantiene unafunción pulmonar normal, no precisando medicación de mantenimiento.

•El primer paso consiste en el uso de SABA a demanda en pacientes consíntomas diurnos ocasionales y leves.

•La utilización de un SABA más de dos veces/semana, exacerbaciones enel año previo o un FEV1 <80% son indicativos de un mal control y requierenla instauración de terapia de mantenimiento (paso a escalón 2).

•En aquellos casos con intolerancia a los SABA se recomienda el uso de an-ticolinérgicos como medicación de alivio.

•Escalón 2:

•Suele ser el inicial para la mayoría de los pacientes con asma persistenteque no han recibido tratamiento previo.

•El tratamiento de elección en este nivel es un GCI administrado diariamentey a dosis bajas. La dosis habitual oscila entre 200 y 400 µg/día de budeso-nida o equivalente.

•En este nivel también pueden utilizarse como tratamiento alternativo losARLT. Los ARLT estarían indicados como alternativa en pacientes que nopueden o no desean recibir GCI, tienen efectos adversos con los GCI, tienendificultades con la técnica de inhalación o que presentan rinitis alérgicaconcomitante.

•En pacientes que no hayan recibido previamente tratamiento de manteni-miento con GCI, la combinación de un GCI a dosis bajas y un LABA comotratamiento de inicio puede ser una alternativa viable, pero las evidenciasno son concluyentes.

•Las cromonas son bien toleradas, pero su eficacia es escasa.


ASMA


51

•Escalón 3:

•El tratamiento de elección es la combinación de un GCI a dosis bajas conun LABA.

•La utilización de un GCI a dosis mayores en monoterapia puede ser una op-ción. Sin embargo, es necesario realizar una adecuada valoración indivi-dualizada del riesgo/beneficio con ambas estrategias.

•La estrategia MART (combinación de budesonida/formoterol o beclometa-sona/formoterol) puede utilizarse tanto como tratamiento de manteni-miento como de alivio.

•La utilización de un GCI a dosis bajas asociado a un ARLT ofrece una buenaseguridad, pero su eficacia es algo menor que la combinación de GCI yLABA.

•Escalón 4:

•El tratamiento de elección en este nivel es la combinación de un GCI a dosismedias con un LABA.

•En los pacientes que hayan sufrido al menos una exacerbación en el añoprevio, la estrategia MART presenta buenos resultados.

•En algunos pacientes puede utilizarse como alternativa la combinación deun GCI a dosis medias con un ARLT, si bien la adición del LABA presentamejores resultados.

•Escalón 5:

•El tratamiento de elección son dosis altas de GCI en combinación con unLABA. En pacientes que no estén bien controlados con esta combinación yque tengan un FEV1/FVC posbroncodilatador ≤70%, la adición de tiotropio,como tratamiento de mantenimiento, mejora la función pulmonar y reducelas exacerbaciones.

•En los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de GCI y LABAse puede añadir el anticuerpo monoclonal anti-IgE por vía subcutánea.

•La utilización de antibióticos macrólidos, administrados a dosis bajas, puedetener un papel como tratamiento añadido en pacientes con asma grave noeosinofílica y con exacerbaciones frecuentes.

•Escalón 6:

•En aquellos pacientes que presenten un mal control del asma a pesar deutilizar dosis altas de GCI en combinación con un LABA, con o sin otros fár-macos de mantenimiento y que tengan limitación diaria de sus actividadesy exacerbaciones frecuentes, debe considerarse la adición de glucocorti-coides orales, siempre a la dosis más baja eficaz.

•En este escalón pueden utilizarse otro tipo de tratamientos como la termo-plastia endobronquial, glucocorticoides parenterales, inmunomoduladores,etc.


ASMA 52

Las tablas XVII y XVIII muestran el tratamiento escalonado del asma, en función del nivelde control en adultos y adolescentes, según los criterios de la GEMA 4.0 (7) y la GINA 2015(4), respectivamente.

Tabla XVII. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en adultos yadolescentes. Adaptado de la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7)

Abreviaturas: GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; GC:glucocorticoide.

1

2

3

4

5

6

Tratamientoescalonado

Evaluación del cumplimientoy técnica inhalatoria

Control ambiental

Considerar inmunoterapia

Sin medicación de control

GCI dosis baja o ARLT

GCI dosis mediaso

GCI dosis baja + LABA o

GCI dosis baja + ARLT

GCI dosis medias + LABA o

GCI dosis media + ARLT

GCI dosis altas + LABA Si no control, añadir: ARLT, teofilina

GC oral omalizumab

Medicación de control Medicación de rescate

Broncodilatador acciónrápida “a demanda”


ASMA


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Tabla XVIII. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en niños de6-11 años, adultos y adolescentes. Adaptado de la Guía de la Iniciativa Global para el Asma(GINA 2015) (4).

Terapia MART

Esta estrategia terapéutica, que proviene de las siglas en inglés Maintenance and ReliefTherapy (tratamiento de rescate y mantenimiento), combina el tratamiento de manteni-miento y de rescate en un único dispositivo de inhalación, con el objetivo de prevenir lasexacerbaciones asmáticas y ofrecer una mayor comodidad al paciente.

La terapia MART combina un glucocorticoide inhalado (beclometasona o budesonida) y unagonista beta-adrenérgico de acción prolongada (formoterol).

La terapia MART ha demostrado reducir las exacerbaciones graves en un 34% y las levesen un 14%, además de disminuir la cifra de hospitalizaciones y mejorar la calidad de vidadel paciente (118, 119).

La terapia MART utilizada a demanda permite aprovechar la ventaja sinérgica que ofrecensus componentes. Este efecto actúa de forma preventiva en las fases iniciales de una po-sible exacerbación, reforzando el efecto broncodilatador y el antiinflamatorio. Hay que re-cordar, además, que el uso aislado de un broncodilatador permite mejorar elbroncoespasmo pero puede estar enmascarando la inflamación subyacente.

Abreviaturas: GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; GCO: glucocorticoides orales; SABA: agonistas β2-adrenérgicos inhalados de acción corta.

* En niños menores de seis años no se recomienda teofilina y en el escalón 3 se prefiere dosis medias de GCI. ** Para pacientes a los que se les ha prescrito BM/formoterol o BUD/formoterol como terapia de alivio. # Tiotropio indicado como tratamiento complementario en pacientes con exacerbaciones. No indicado en pacientes <18

1

2

3

4

5



Control ambiental



o dosis bajas de teofilina*

GCI dosis mediaso



Dosis medias/altas GCI/LABA Añadir tiotropio #. Dosis altas de

GCI+ALRT (o + teofilina*)

GCI dosis altas + LABA Referir para Tto, i.e. anti-IgE

Añadir tiotropio #Añadir dosis bajas de GCO



Según necesidad SABA o dosis bajas

GCI/formoterol**


ASMA 54

La posibilidad de usar la combinación de formoterol y un glucocorticoide inhalado comotratamiento de mantenimiento y alivio está incluida en las guías de práctica clínica sobreasma (4, 7). Así, en aquellos pacientes adolescentes o adultos que, de acuerdo a su nivelde control y gravedad del asma, requieran como tratamiento de mantenimiento una com-binación de glucocorticoide inhalado y agonista beta- adrenérgico de acción prolongada(LABA), si la combinación escogida es la formada por formoterol y beclometasona o bude-sonida, esta misma será la opción indicada como tratamiento de rescate. Esta es una es-trategia terapéutica con un alto nivel de evidencia (nivel A), en la que el paciente disponeen un solo inhalador tanto de su tratamiento de mantenimiento como su medicación derescate.

Además, la terapia MART está disponible comercialmente tanto en dispositivos en polvoseco (Easyhaler®, Spiromax®) como en inhaladores con cartucho presurizado, por lo queel paciente y el profesional pueden adaptar el sistema de inhalación a las preferencias yhabilidades de cada persona.

5.1.2. Tratamiento farmacológico de mantenimiento en el paciente pediátrico

La Guía Española para el Manejo del Asma (7) ha adaptado los escalones terapéuticos des-critos anteriormente para el asma adolescente y adulto para el tratamiento del asma in-fantil, en función del nivel de control y de la edad del paciente con el fin de establecerestrategias terapéuticas de mantenimiento para pacientes pediátricos (tabla XIX). De ma-nera similar, la GINA 2015 también ha establecido estas estrategias terapéuticas en el pa-ciente pediátrico (tabla XX).

Tabla XIXa. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en el pacientepediátrico menor de tres años. Adaptado de la Guía Española para el Manejo del Asma (7)

Abreviaturas: GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; GC: glucocorticoide.

*Fuera de indicación.

1

2

3

4

5

6



Control ambiental


GCI dosis baja (o ARLT )

GCI dosis mediaso


GCI dosis medias + ALRT

GCI dosis altas + ALRT Si no control, añadir: LABA*

Añadir GC oral




ASMA


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Tabla XIXb. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en el pacientepediátrico mayor de tres años. Adaptado de la Guía Española para el Manejo del Asma (7).

Tabla XX. Tratamiento escalonado del asma en función del nivel de control en el paciente pediátrico≤5 años. Adaptado de la Guía de la Iniciativa Global para el Asma (GINA 2015) (4).

Abreviaturas: GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; GC: glucocorticoide.

*Fuera de indicación.

1

2

3

4



Control ambiental


GCI dosis baja (o ARLT )

GCI dosis medias(Doblar dosis)

o GCI dosis bajas + ARLT

Control junto al especialistaAñadir ALRT

Aumentar dosis GCIGCI intermitentes


Agonistas β2-adrenérgicosinhalados de acción corta

(SABA) “a demanda”

Abreviaturas: GCI: glucocorticoides inhalados; ARLT: antileucotrienos; LABA: agonista β2-adrenérgico de acción larga; GC:glucocorticoide.

1

2

3

4

5

6



Control ambiental

Considerar inmunoterapia



GCI dosis mediaso



GCI dosis medias + LABA o

GCI dosis media + ARLT

GCI dosis altas + LABA Si no control, añadir: ARLT, teofilina

GC oral omalizumab




ASMA 56

5.2. Inmunoterapia

Si bien los mecanismos de acción de la inmunoterapia fueron inicialmente desconocidos,en los últimos cuarenta años se ha mejorado la comprensión de la inmunopatología de laenfermedad alérgica. Esto ha permitido el desarrollo de nuevas formas de inmunoterapiaque se dirigen a moléculas específicas implicadas en la aparición de enfermedades comoel asma. Además, el uso de la inmunoterapia clásica se ha vuelto más sofisticado, con laintroducción de métodos alternativos de administración y nuevas formas de alérgeno.

La inmunoterapia consiste en la administración de dosis progresivas de un alérgeno puri-ficado y estandarizado, en las primeras épocas por vía subcutánea, a un paciente sensiblea dicho alérgeno, hasta alcanzar una dosis máxima de mantenimiento, que se repetirá pe-riódicamente hasta conseguir eliminar la sintomatología desencadenada por la exposiciónnatural al alérgeno.

En la actualidad, la inmunoterapia en el asma incluye la inmunoterapia subcutánea, la in-munoterapia sublingual, el tratamiento con anticuerpos monoclonales específicos contrala IgE, IL-5, TNF, vacunas contra los receptores de peaje-9 (toll-like receptors-9), e inclusovacunas de generación de anticuerpos autólogos a citoquinas específicas, tales como TNFe IL-5.

En relación a la inmunoterapia sublingual, disponemos de evidencias que sugieren que escapaz de reducir significativamente las manifestaciones clínicas bronquiales en niños yadolescentes con asma alérgica (120, 121). La mayoría de los ensayos clínicos que demos-traron eficacia clínica lo hicieron con extractos bien caracterizados y a dosis muy superio-res a las habitualmente utilizadas en la inmunoterapia subcutánea. La inmunoterapiaespecífica no debe ser considerada como un tratamiento de primera línea del asma. Debeevitarse su uso en el asma no controlado y en el asma persistente grave, no recomendán-dose en pacientes menores de cinco años o mayores de cincuenta. El antecedente de fra-caso previo a la inmunoterapia específica y la ausencia de mejoría de los síntomas trasdos años de tratamiento, también desaconsejan su administración.

Por último, mencionar que la inmunoterapia debe ser administrada por personal sanitarioentrenado y en centros donde se disponga de los medios adecuados para tratar reaccionesanafilácticas. Tras su administración, el paciente debe permanecer una hora en observa-ción.

5.3. Tratamiento no farmacológico del asma

Dentro del tratamiento de base del asma es muy importante abordar tanto el tratamientofarmacológico en sí de la enfermedad, en las crisis asmáticas y en las etapas libres de cri-sis en las que el paciente precisa terapia de mantenimiento, como el tratamiento no far-macológico, que repercute en un mejor control de la enfermedad por parte del paciente,así como en la prevención de la reaparición y reagudización de las crisis asmáticas.

Múltiples factores ambientales, tanto biológicos como sociológicos, pueden ser desenca-denantes del asma, su importancia estriba en que las medidas para evitarlos son funda-mentales en el tratamiento de la enfermedad asmática (tabla XXI). Estos factores pueden


ASMA


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ser específicos (afectan solo a los pacientes asmáticos que presentan una sensibilizaciónde sus vías aéreas) o inespecíficos (desencadenan episodios de broncoconstricción o unaumento de la reactividad bronquial a cualquier paciente con obstrucción bronquial). Dentrode los factores específicos destacamos los pólenes, caspa de animales, ácaros, etc. En losfactores desencadenantes no específicos incluimos el humo del tabaco, contaminación at-mosférica, agentes químicos, etc.

No obstante, por el perfil del paciente, las medidas no farmacológicas de control de la en-fermedad difieren entre el paciente pediátrico y el paciente adolescente, el cual presenteuna casuística personal muy específica.

Tabla XXI. Factores desencadenantes de asma. Adaptado de la Guía Española para el Ma-nejo del Asma (7)

Factores desencadenantes de asma

Ambientales:

• Atmosféricos: - Polución - Vegetales

• Domésticos: - Ácaros - Epitelio de animales

• Agentes infecciosos: - Hongos - Virus y bacterias

Laborales:

• Sustancias de peso molecular bajo: - Maderas, metales, fármacos, anhídricos, diisocianatos... • Sustancias de peso molecular alto: - Alimentos, enzimas (vegetales y/o animales), hongos, esporas, gomas vegetales, harinas... Sistémicos:

• Fármacos• Alimentos• Otros: - Venenos de himenópteros


ASMA 58

5.3.1. Tratamiento no farmacológico en el paciente asmático pediátrico


Evitar alérgenos

Como hemos comentado anteriormente, la exposición aguda del paciente pediátrico a di-versos alérgenos ambientales puede desencadenar la aparición de una crisis asmática, ola reagudización de la misma, por lo cual el control de la exposición de este paciente aesos agentes es de especial importancia por parte de sus padres o cuidadores, ya que lospacientes no van a saber eludir esta exposición.

Se debe evitar la presencia de alérgenos para prevenir el desarrollo de síntomas. La jus-tificación para establecer un control medioambiental, con el fin de tratar las sibilancias enla edad preescolar y reducir la sintomatología presente, se basa en la presunción de quela exposición al alérgeno contribuye a la gravedad de los síntomas (122). Aunque hay prue-bas que sugieren que la exposición a un alérgeno en etapas tempranas de la vida aumentael riesgo de sibilancias, este hecho es dependiente del alérgeno, la población y de otrosfactores ambientales (123).

Una exposición a alérgenos alta durante la edad preescolar favorece el desarrollo de hi-perreactividad bronquial en los niños sensibilizados con sibilancias (en la etapa de la ma-durez, la sensibilización y la exposición tiene efectos mucho más débiles) (124).

El cambio de domicilio hacia ambientes con bajos índices de alérgenos durante la edadescolar mejora los niveles de marcadores inflamatorios y la gravedad del asma (125). In-cluso algunos estudios sugieren que evitar alérgenos en el hogar puede resultar benefi-cioso en niños en edad escolar (126, 127) (tabla XXII).

Tabla XXII. Medidas higiénicas para disminuir la presencia de los alérgenos domésticos yde los irritantes de la vía aérea

Factores desencadenantes de asma

Eliminar los potenciales hábitats de los ácaros:

• Eliminar las alfombras del dormitorio y; si es posible, de toda la casa• Utilización de fundas impermeables a las partículas del polvo, en las almohadas y colchones• Se usarán para todos ellos fundas antiácaros en colchón, almohada y cojines• Lavar las mantas con regularidad• Retirar del dormitorio elementos que acumulen polvo (libros, etc.)• Limitar o reemplazar los juguetes de trapo

Medidas generales:

• Ventilar la habitación diariamente• En las paredes, utilizar pintura en lugar de papel (evita hongos)• Eliminar las manchas de hongos de las paredes• Evite animales, flores y plantas dentro de la casa• Mantener una limpieza adecuada del aire acondicionado


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Reducir la exposición al humo del tabaco

Hay evidencias que muestran que la exposición al humo del tabaco es perjudicial, tanto entérminos de inducción como de exacerbación de las sibilancias, en edad preescolar (128).Debe procurarse la erradicación del hábito tabáquico en el ambiente del niño.

En un niño con una predisposición genética para padecer asma, la exposición al humo deltabaco durante los primeros meses/años de vida favorece el desarrollo de la enfermedad(4, 7, 8). Este riesgo aumenta, inclusive, si la exposición al humo se ha producido duranteel periodo gestacional, llegando a multiplicar por dos el riesgo de padecer asma del neo-nato (7). Es más, la exposición al humo del tabaco durante la infancia aumenta el riesgode padecer asma en la etapa infantil en un 37% y en la edad adulta en un 13% (129).


El nivel de conocimiento y comprensión de los padres y/o cuidadores de los trastornos consibilancias en niños en edad preescolar es, en la mayoría de los casos, insuficiente. Porello, la educación, tanto del paciente pediátrico asmático como de su entorno, constituyeun elemento más del tratamiento de estos pacientes, ya que reduce el riesgo de padeceruna exacerbación, aumenta su calidad de vida y disminuye los costes sanitarios (130-132).

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el objetivo de la educación sa-nitaria es “Aumentar la capacidad de los individuos y de la comunidad para participar enla acción sanitaria y la autorresponsabilidad en materia de salud, y fomentar un compor-tamiento higiénico, en particular en materia de salud de la familia, nutrición, higiene delmedio, estilos de vida sanos, prevención y lucha contra las enfermedades” (133).

Las principales características de un programa formativo son:

•Dinámicos, graduales y progresivos.

•Deben identificar las necesidades educativas del paciente y su familia.

•Se han de establecer unos objetivos concretos.

•Se han de utilizar las herramientas adecuadas para asegurar el éxito del programa.

Los programas educativos están orientados a la consecución del autocuidado; para ello elasmático y/o su familia han de ganar competencias sobre (129):

•Conocer y analizar sus necesidades.

•Comprensión de la enfermedad.

•Identificar los síntomas y las crisis.

•Capacidad:

•De decisión.

•De adaptación.

•Utilización adecuada de recursos sanitarios.


ASMA 60

De los pocos estudios disponibles con niños en edad preescolar, sus resultados sugierenque aquellos pacientes que han recibido múltiples sesiones de formación han mostradouna mejoría en la morbilidad asociada, con un mayor número de días libres de síntomas yuna mejor calidad de vida (134, 135).

Prácticamente todos los estudios en niños en edad preescolar han dirigido la educación alos padres o cuidadores. Sin embargo, los niños pequeños pueden beneficiarse de la edu-cación sobre el asma y mejorar su formación en diferentes habilidades. Un estudio encon-tró que los niños de dos a cinco años que fueron expuestos a un programa educativo dedesarrollo, que incluía un libro de imágenes y un vídeo, mostraron un mejor conocimientodel asma, así como una mejora en el cumplimiento y en su salud (136).

Los programas educativos deberían incluir estrategias que faciliten la identificación de lospacientes con un adherencia al tratamiento pobre y que, además, corrijan este hecho.

Sin embargo, si bien las medidas educacionales en los padres de niños en edad escolarcon sibilancias (e incluso de los propios niños) están recomendadas y parecen ser efectivas,son necesarias más evidencias para establecer las medidas educativas a implementar.

5.3.2. Tratamiento no farmacológico en el paciente asmático adolescente

Aunque desde un punto de vista etiológico o de tratamiento farmacológico, el asma del pa-ciente adolescente no se puede considerar diferente del asma de un paciente adulto, nopodemos obviar que el paciente adolescente presenta una casuística personal que condi-ciona en gran medida el desarrollo de medidas no farmacológicas que ayuden al adecuadocontrol de la enfermedad.

Los conflictos psicológicos y las situaciones de estrés emocional pueden actuar como des-encadenantes del asma en una proporción mayor a esta edad.

Además, los pacientes adolescentes no suelen ser abordados en las guías de consenso ytratamiento del asma, por lo cual sería importante realizar una llamada de atención eneste curso sobre este tipo de pacientes.

Lo más característico del paciente adolescente asmático es el cambio que experimentaen sus sentimientos y actitudes frente a su enfermedad y las repercusiones que esto va atener en el curso mismo del asma. La asunción del proceso y su control, que hasta esemomento era un acto delegado en los padres y/o cuidadores, pasa a ser voluntaria o invo-luntariamente asumido por el paciente.

Por otra parte, desde un punto de vista epidemiológico, nos encontramos con una etapaen la cual la prevalencia del asma deja de ser mayor en el niño para empezar a equipararseentre ambos sexos y, llegando a la edad adulta, comenzar a destacar en el caso de la mujer,debido seguramente a causas hormonales y fisiológicas (137).


Reducir la exposición al humo del tabaco

Durante la adolescencia, los pacientes asmáticos suelen atravesar una etapa difícil de au-torreconocimiento de su propio cuerpo, de afirmación propia y rebeldía contra las normas


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dictadas por “los mayores” y de integración en su propio grupo. Su tendencia a imitar elcomportamiento del adulto o el de sus propios amigos puede llevarles a la adquisición dehábitos peligrosos, como el tabaco. Así, en un estudio efectuado en Portugal sobre una po-blación urbana y rural de entre doce y dieciséis años, probablemente superponible a la es-pañola de esa edad, se aprecia que los adolescentes asmáticos fuman igual que los noasmáticos (5,4 vs. 6,7%), aunque reconozcan que la exposición activa y pasiva al tabacoempeora sus síntomas (138).

Adecuado cumplimiento terapéutico

Como en cualquier enfermedad de carácter crónico, la adherencia del paciente a su trata-miento es un factor crítico para alcanzar y mantener el control de la enfermedad. En elasma se estima que la adherencia no supera el 50% (139, 140) y una baja adherencia seasocia a un aumento de la morbilidad y un mayor uso de los recursos sanitarios (141, 142).En función de sus características, podemos distinguir tres tipos de pacientes con baja ad-hesión o cumplimiento: el errático (olvida tomar la medicación), el deliberado (no la tomaporque no quiere) y el involuntario (por desconocimiento de la enfermedad o de su trata-miento) (143, 144).

Es fundamental determinar el grado de adherencia de los pacientes. Debido a que la anam-nesis sobreestima la adherencia de los pacientes, es necesario disponer de herramientasque evalúen la adherencia de forma más exacta. En España tenemos a disposición dife-rentes tests, algunos estándar (Morisky-Green, MARS-A) (145-148) y uno específico parainhaladores (137).

Como hemos comentado antes, el paciente asmático adolescente suele tender a imitar lasconductas de sus compañeros, con el fin de integrarse dentro de un grupo social, y rebe-larse contra las medidas marcadas. Esto explica que con cierta frecuencia se conviertanen malos cumplidores del tratamiento (se olvidan de la medicación o se avergüenzan detomarla ante sus compañeros) (149).

Algunos datos destacables a este respecto serían:

•De los pacientes con asma inducida por el ejercicio, se ha visto que solo un 29%llevan la medicación a la escuela (generalmente broncodilatadores) (138).

•Solo un 39% de los pacientes asmáticos adolescentes ha revelado a sus amigossu enfermedad, lo que dificulta la colaboración de estos en caso de una crisis as-mática grave (150).

•La mayor parte de los pacientes utilizan los fármacos “a demanda” (78%) frenteal tratamiento continuado, que solo es empleado por un 15% de los que presentanun asma persistente, mientras que hasta un 42% de los adolescentes asmáticosno siguen ninguna medicación (151).

•En cuanto a la cumplimentación, es semejante a la de otros tratamientos crónicosy se sitúa entre el 40 y el 70% (152).

La tabla XXIII resume algunas de las medidas recomendadas para mejorar la adherenciaen pacientes adolescentes.


ASMA 62


Es frecuente que el adolescente viva su enfermedad como una fuente de frustraciones. Lareal o supuesta limitación de su actividad física por el asma puede deprimirle o inducirleal mal uso de los broncodilatadores inhalados y, en ocasiones, la angustia generada porlas presiones familiares o escolares para alcanzar determinadas metas pueden influir ne-gativamente sobre el curso de la enfermedad (153).

Es muy importante durante la adolescencia, que tanto el paciente como su medio más cer-cano reciban una adecuada educación sobre la enfermedad en esta nueva etapa del pa-ciente:

•Reforzando aquellos aspectos en los cuales el enfermo puede presentar mayorposibilidad de cometer errores (concienciación de enfermedad, adecuado cumpli-miento del tratamiento, evitar la exposición de determinados alérgenos, etc.).

•Educar tanto al paciente como a su medio en aquellos aspectos limitantes de laenfermedad, abordaje y prevención de los mismos.

•Evitar los mitos que puedan rodear a la enfermedad y conocer las limitaciones fí-sicas del paciente. Es muy importante que no solo este conozca perfectamente lapatología, sino también su entorno.

Tabla XXIII. Diferentes medidas recomendadas para mejorar la adherencia en pacientesadolescentes. Adaptado de “El asma en la infancia y adolescencia” (129)

Consejos para mejorar la adherencia en el adolescente

1. Fomentar la confianza y la comunicación 2. Mejorar la educación aportando información suficiente, simple y concisa 3. Explicar la naturaleza y pronóstico de su enfermedad 4. Proporcionar instrucciones personalizadas, claras y por escrito, ajustadas a cada paciente. Comentar con detalle todos los aspectos 5. Establecer objetivos 6. Simplificar el tratamiento, si es posible, acordado según las preferencias del paciente y hablar de los efectos secundarios 7. Utilizar recordatorios y refuerzos: ayudas de memoria 8. Involucrar al ambiente del adolescente: padres y/o cuidadores, escuela, etc. 9. Revisiones periódicas realizadas por el mismo profesional10. Evaluación continua del nivel de concordancia e individualización (no todos los pacientes conseguirán el mismo grado de adherencia)


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En resumen:•El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el controlde la enfermedad.•El tratamiento del asma:

•Ha de seguir una estrategia individualizada y global a largo plazo.•Ha de ajustarse de forma continua, a fin de que el paciente presentesiempre un control adecuado.

•En el paciente pediátrico y adolescente se recomienda el empleo de los glu-cocorticoides inhalados como primera línea de tratamiento para el controldel asma persistente.•Además de los tratamientos farmacológicos, el manejo terapéutico del asmarequiere de otras estrategias no farmacológicas.•En enfermedades crónicas como el asma, es fundamental que los pacientesreciban programas educativos que les ayuden al manejo efectivo de su en-fermedad.•Se debe proporcionar a los pacientes un protocolo de acción por escrito.•Los pacientes adolescentes, por sus características psicosociales tan com-plejas, requieren una aproximación especial.


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6. Inhaladores y cámaras: asesoramiento y manejoIndependientemente de la edad del niño o el adolescente, la vía inhalatoria es el métodomás adecuado para administrar la medicación antiasmática, tanto sintomática como an-tiinflamatoria. Este sistema permite la actuación directa de los fármacos en el pulmón,proporciona una mayor cantidad de fármaco en las vías aéreas, tiene una respuesta rápiday presenta escasos o nulos efectos sistémicos.

En el manejo de inhaladores es fundamental impartir una buena formación tanto al pa-ciente como, en el caso de niños pequeños, a los padres y/o cuidadores. Para ello es reco-mendable disponer en la consulta de dispositivos inhaladores, no solo para realizar laformación sino para poder comprobar el correcto uso de los mismos por parte del paciente,padres y/o cuidadores (154-158).

De hecho, los resultados de un estudio mostraron que la proporción de enfermos que nocometieron errores a la hora de usar el inhalador osciló entre el 23-43%, 53-59% y 55-57% en aquellos que utilizaban un sistema de inhalación MDI, de polvo seco y MDI + cámaraespaciadora, respectivamente (159). Este mismo estudio puso de manifiesto que el entre-namiento mejoraba de forma significativa el uso correcto del dispositivo (159).

Actualmente disponemos de diferentes dispositivos cuya técnica de administración es dis-tinta. De hecho, los resultados de diferentes estudios no han observado diferencias al com-parar la eficacia y seguridad de los fármacos, en función del sistema de inhalaciónutilizado: nebulizadores, MDI con cámara e inhaladores de polvo seco (160).

Aunque no existen pruebas objetivas a la hora de decidir qué inhalador es el mejor paracada paciente, los puntos a tener en consideración podrían ser los siguientes (103):


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•Que el fármaco elegido esté disponible en esa presentación a las dosis requeridasy a diferentes dosis, lo que permitiría la reducción progresiva de la medicación, enfunción de la respuesta clínica, sin cambiar de sistema de inhalación.

•La edad del paciente.

•La capacidad para usarlo de forma correcta.

•El precio.

•Las preferencias del paciente (padres y/o cuidadores en casos de niños peque-ños).

Los dispositivos de inhalación disponibles en la actualidad son: el inhalador presurizadoconvencional, que se puede utilizar con o sin cámara espaciadora, el sistema Modulite®, elinhalador de vapor fino (SMI) Respimat®, los inhaladores de polvo seco (DPI) y los nebuli-zadores. La tabla XXIV resume el sistema recomendado en función de la edad del niño y latabla XXV las principales ventajas y desventajas de cada tipo de sistema.

Tabla XXIV. Sistemas inhaladores recomendados en función de la edad del paciente. Adap-tado de Iniciativa Global para el Asma (GINA 2015) (4)

Edad

¹Siempre que el paciente colabore, utilizar la cámara con boquilla y retirar la mascarilla.

Inhalador recomendado

Niños <4 años

Niños 4-6 años

Niños >6-12 años

Entre 12-60 años

> 60 años

Flujo inspirado menor de 30-60 1/min

Inhalador presurizado con cámara espaciadora de pequeño tamaño y mascarilla facial

Inhalador presurizado con cámara espaciadora con/sin mascarilla¹

Inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquillaInhalador presurizado activado por inspiración (autodisparo)Inhalador de polvo seco

Inhalador de polvo seco

Inhalador presurizado con cámara espaciadora

Inhalador presurizado con cámara espaciadora


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Tabla XXV. Principales ventajas y desventajas de los diferente sistemas inhaladores. Adap-tado de Price (161)

Ventajas Desventajas

Cartuchos personalizados“convencionales”

No preparación previa, ligero Alta reproducibilidad entre dosis

Tiempo de aplicación breve, flujo <20 Limpieza sencilla

Económicos

Cámaras inhalación No necesidad de coordinación Reduce depósito orofaríngeo Mejora depósito pulmonar

Inhaladores de polvo seco No necesidad de coordinación Tiempo de aplicación breve

Indicador de dosis No usan gases

Coordinación pulsación-inhalación difícil Mayoría pacientes: inhalación muy rápida Depósito orofaríngeo elevado, Temperatura, freón-frío.

Depósito pulmonar ineficiente, no control dosis

Electricidad estática Compatibilidad Instrucciones mantenimiento especiales

Tiempo de aplicación más largo

Emisión dosis “flujo-dependiente” flujos altos Depósito orofaríngeo elevado

Importancia de la colocación del DPI durante la carga y la inhalación

Sensibles al calor y la humedad


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6.1. Inhaladores de cartucho presurizado

También conocidos como inhaladores de dosis medida o MDI, disponen de una válvula quepermite liberar una dosis fija del fármaco con cada pulsación. Este sistema necesita deuna buena coordinación inspiración-pulsación. Existen diferentes tipos de MDI (figura 10).

Figura 10. Diferentes tipos de dispositivos inhaladores de cartucho presurizado (ICP).

Tipos de MDI:

1. ICP convencional (ac-tivado por presión)

2. Modulite® (aerosol ensolución)

2. Respimat® (nube devapor)

2. SAA® (sistema acti-vado por aspiración)

2. Ribujet® (ICP con es-paciador incorporado)

Dentro de sus ventajas destacamos su precio, su tamaño, se pueden adaptar a cámarasespaciadoras y permiten percibir la inhalación. Como inconvenientes mencionaremos queprecisan de una buena coordinación inspiración-pulsación, posibilidad de producir tos ybroncoespasmo, su dosis varía en función de si el dispositivo se agita o no, no se puede vi-sualizar la cantidad disponible en el envase, etc.

El modo de empleo de los MDI es el siguiente (figura 11):

1. Agitar el inhalador.

2. Vaciar el aire de los pulmones.

3. Poner el inhalador en la boca.

4. Comenzar la inspiración.

5. Presionar el inhalador, al tiempo que se mantiene la inspiración.

6. Aguantar la respiración durante aproximadamente diez segundos.

7. Espirar.

8. Enjuagar.


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Figura 11. Modo de empleo de los inhaladores de cartucho presurizado.

6.2. Inhaladores de autodisparo o de cartucho presurizado activado

Este sistema se basa en una válvula que, activándose con la inspiración del paciente, per-mite la emisión del aerosol, por lo que no es necesaria la coordinación entre dicha inspi-ración y la pulsación del dispositivo. Son sistemas multidosis, compactos y algo mayoresque los convencionales, pero que no permiten la extracción del cartucho dosificador.

Dentro de sus ventajas destacamos que no precisan coordinación inspiración-pulsación,el flujo inspiratorio necesario para que se active el autodisparo en pequeño (18-30 l/min),contienen una mayor cantidad de fármaco (200-400 dosis) y son silenciosos. Como incon-venientes, mencionamos su volumen (mayor que otros dispositivos) y que solo permitenla administración de un principio activo. La figura 12 ilustra el modo de uso de los inhala-dores de autodisparo.

Figura 12. Modo de empleo de los inhaladores de autodisparo.

1. Extraer el tapón del inhalador.

2. Agitarlo.

3. Sacar todo el aire de los pulmones.

4. Colocar el inhalador en la boca.

5. Comenzar cogiendo aire.

6. Presionar el inhalador.

7. Continuar cogiendo aire.

8. Aguantar la respiración durante 10 segundos.

9. Expulsar el aire lentamente.

10. Tapar el inhalador.

11. Enjuagarse la boca con agua.

1. Sacar el tapón del inhalador.

2. Agitarlo.

3. Subir el gatillo.

4. Sacar todo el aire de los pulmones.

5. Empiece cogiendo aire, presione el inhalador y continúe cogiendo aire.

6. Aguantar la respiración durante 10 segundos.

7. Enjuagar con agua.

8. Limpiar.


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6.3. Inhaladores de cartucho presurizado con cámara espaciadora

Las cámaras espaciadoras son dispositivos que se intercalan entre el MDI y la boca delpaciente; suelen tener una o dos válvulas unidireccionales, permiten que las partículas delaerosol queden en suspensión en el interior de la cámara y puedan ser inhaladas sin ne-cesidad de coordinar el disparo con la maniobra de inspiración. Además, el uso de cámarasespaciadoras mejora la distribución y la cantidad de fármaco que llega al árbol bronquial.

Independientemente de la edad, en el paciente pediátrico se recomienda siempre el usode cámaras espaciadoras cuando se prescriben fármacos con cartucho presurizado (8).

Una longitud de la cámara entre 14-28 cm es idónea para generar una distribución óptimade partículas (DMMA entre 1-5 µm), cuya vida media depende del material de la cámara.Las cámaras metálicas y algunas de plástico más recientes, fabricadas con material an-tiestático, tienen menor carga electrostática y la prolongan, lo que favorece que se depositemayor cantidad de fármaco en los pulmones. En cambio, las clásicas de plástico ejercenun efecto electrostático en sus paredes, atrayendo las partículas del fármaco y disminu-yendo su vida media en el ambiente de la cámara. En estas, una alternativa para disminuirla carga electrostática es lavarlas con un detergente suave, enjuagarlas con agua (paraprevenir la inhalación de partículas de detergente) y dejarlas secar al aire, sin frotar. Otraopción, también efectiva, es impregnarlas con varias dosis del fármaco antes del primeruso; no es necesario cebarlas en los usos sucesivos ni después de lavarlas.

Se recomienda inhalar a través de la cámara inmediatamente después de pulsar el MDI,ya que el retraso disminuye la cantidad de fármaco que llega a los pulmones. Asimismo,pulsar el inhalador varias veces consecutivas en la cámara, en vez de hacerlo de una enuna para cada inhalación; también puede reducir la cantidad de fármaco a la mitad y nose recomienda.

Entre las ventajas de esta técnica destacamos que no precisan coordinación entre pulsa-ción/inhalación, disminuyen los efectos adversos de los MDI y están disponibles en unagran cantidad de materiales y formatos. Sin embargo, su tamaño, la incompatibilidad entrealgunas cámaras y los MDI, la necesidad de medidas higiénicas de mantenimiento y elhecho de que algunos no estén financiados por el Sistema Público de Salud, son limitacio-nes a tener en cuenta.

En el mercado tenemos disponibles diferentes cámaras espaciadoras. Las tablas XXVI y

XXVII resumen las principales características de las cámaras inhaladoras utilizadas en lac-

tantes y niños pequeños y las utilizadas en niños mayores, respectivamente (162).

La figura 13 muestra el modo de uso de las cámaras espaciadoras.


ASMA 70

Tabla XXVI. Principales características de las diversas cámaras espaciadoras para lactantesy niños pequeños. Adaptado de Andrés-Martín A. y cols. (162)

Características de las diversas cámaras espaciadoras para lactantes y niños pequeños.

Volumen (ml) Válvula Tipo Válvula Mascarilla CaracterísticasCompatibilidad

con MDI

AerochamberPlus Flow-Vu Neonatal (naranja) Lactantes (amarillo) Niños/adultos (azul)

Prochamber (Respironic)

Optichamber (Respironic)

Optichamber Diamond (Respironic)

Babyhaler

Nebuchamber

145

250

350

142

218

145

SI

SI

SI

SI

SI

SI

Unidireccionalde baja

resistencia

Unidireccional

Válvula unidireccional

sonora

Unidireccionalde baja

resistenciaSI No financiada

Metálica

ProductosAstrazenecao licencias

Dos unidireccional

de bajaresistencia

SI No financiadaProductos

GSKo licencias

2 válvulas direccionales

de baja resistencia

sonoras

Boquilla. Se adaptan

mascarillas para

neonatos, lactantes y

niños

No financiada Universal


mascarillas para


niños

Financiada solola cámara, no

las mascarillas

UniversalNo financiada


mascarillas para


niños

Sí, incorporada a la cámara (neonatos ylactantes y

niños). Existe cámara para

niños y adultos con o sin

mascarilla

Universal

Universal

No financiada


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Tabla XXVII. Principales características de las diversas cámaras espaciadoras para niñosmayores. Adaptado de Andrés-Martín A. y cols. (162)

Características de las diversas cámaras espaciadoras para niños mayores

Volumen (ml) Válvula Tipo Válvula Mascarilla CaracterísticasCompatibilidad

con MDI

Volumatic

Nebuhaler

Fisonair

Inhalventus

Aeroscopic

145

350

142

218

145

SI

SI

SI

SI

SI Unidireccional

NO Financiada

Ventolin,Flixotide, Seretide,Serevent, Becotide, BecloforteAtrovent, CombiventInalacor, Beglan,

Inaladuo, Flusonal,Inaspir,

Plus Vent,Trialona,

Betamican, Broncivent,

Betsuril,Foradil,Neblik,

Pulmictan

Unidireccional

Unidireccional

Unidireccional

Unidireccional

NO

NO

NO

NO

Financiada

Financiada

Financiada

Financiada

Pulmicort, Terbasmin, Pulmictan,

Olfex, Brionil, Cetimil,

Cromoasma, Butoasma

Fisonair, Cetimil

Becloasma,Olfex,

Pulmicort,Terbasmin,Alergocrom,

Butosol,Budesonida

Aldo Union Brionil,

Butoasma, Cetimil,

Cromoasma.

Universal


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Figura 13. Inhaladores de cartucho presurizado con cámara espaciadora.

6.4. Inhaladores de polvo seco

Estos dispositivos contienen el fármaco en forma de polvo que se libera tras una inspira-ción activa del paciente. Con los inhaladores de polvo, la técnica de inhalación es más fácil,aunque el depósito pulmonar depende del flujo inspiratorio, que debe ser relativamentealto (a partir de 30 l/min) y de la resistencia del dispositivo, aunque debe insistirse en lanecesidad de realizar una maniobra inspiratoria enérgica (11). Esta situación convierte alos inhaladores de polvo seco en sistemas de administración de eficacia limitada en pa-cientes pediátricos menores de seis años, ancianos, pacientes con otras comorbilidadesrespiratorias que comprometan el flujo inhalatorio y, en general, pacientes que no puedanrealizar una inspiración suficientemente potente.

Entre sus diferentes ventajas se encuentran la no necesidad de coordinación inspiración-pulsación, la dosis de fármaco liberada es uniforme, su tamaño, podemos ver la cantidaddisponible, etc. Entre sus principales inconvenientes destacamos que precisan de un flujoinspiratorio alto (30-60 l/min según el dispositivo), dificultad para apreciar la inhalación,la humedad puede alterar las partículas en algunos dispositivos, etc.

6.4.1. Inhalador de polvo seco de sistema unidosis

Constituido por cápsulas que contienen una sola dosis de fármaco y que son perforadasal accionar un dispositivo. Requiere flujos inspiratorios elevados, mayores que con el sis-tema multidosis. Las formas comerciales que se encuentran en el mercado son: Aerolizer®(formoterol), Breezhaler® (indacaterol; bromuro de glicopirronio), Handihaler® (bromuro detiotropio), inhalador Ingelheim® (bromuro de ipratropio), Spinhaler® (casi no se usa ya).

1. Acoplar el cartucho al orificio de la cámara en posición vertical.

2. Espirar.

3. Apretar el cartucho una vez.

4. Inspirar. Alternativa: Hacer 5 o 6 respiraciones.

5. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración.

6. Enjuagar la boca con agua.

7. Desmontar.

8. Limpiar.

9. Guardar correctamente el aparato.


ASMA73


Su modo de uso se presenta en la figura 14.

Figura 14. Modo de uso de los inhaladores de polvo seco monodosis.

6.4.2. Inhalador de polvo seco de sistema multidosis

•Accuhaler®: inhalador con forma de disco. Las diferentes dosis están protegidasindividualmente en una tira de aluminio termosellado que las hace resistentes alapelmazamiento por la humedad. Los fármacos comercializados con este sistemason: fluticasona, salmeterol y la combinación salmeterol/fluticasona. Su modo deuso se muestra en la figura 15.

Figura 15. Modo de uso de inhaladores Accuhaler®.

1. Destapar.

2. Abrir.

3. Cargar.

4. Presionar.

5. Soplar (alejado del dispositivo).

6. Coger aire enérgicamente.

7. Aguantar la respiración.

8. Enjuagar la boca.

1. Abrimos el dispositivo empujando con un dedo hasta oir un “clic”.

2. Deslizamos la palanca hasta oir un “clic”.

3. Soltamos el aire pero no hacerlo en la boquilla del inhalador.

4. Con el inhalador en la boca cogemos aire de forma fuerte y profunda.

5. Aguantamos la respiración durante 10 segundos (APNEA).

6. Soltamos el aire lentamente por la nariz.


ASMA 74

•Easyhaler®: inhalador con diseño y funcionamiento parecidos a los clásicos cartu-

chos presurizados, sin necesidad de coordinar la inspiración con la pulsación ni el

empleo de cámaras. El fármaco comercializado con este sistema es beclometa-

sona; en otros países, también el salbutamol (figura 16).

Figura 16. Modo de uso de inhaladores Easyhaler®.

•Genuair®: nuevo dispositivo basado en el antiguo Novolizer®. Incorpora diversossistemas de seguridad: mecanismos para evitar la repetición inadecuada de dosis,sistema de bloqueo al final de la última dosis para evitar el uso del inhalador vacío,y es desechable. Presenta un sistema de ciclón que mejora la dispersión de laspartículas. El fármaco comercializado con este sistema es el bromuro de aclidinio.Las figuras 17 A y B ilustran el modo de uso del inhalador Genuair®.

•Novolizer®: inhalador que tiene una ventana en la parte superior roja, que se tornaverde una vez que se ha inspirado la dosis, precisando flujos bajos de 25 l/min.Los fármacos comercializados con este sistema son budesonida, formoterol y sal-butamol.

1. Abre el tapón del inhalador.

2. Agite el producto antes de usar la medicación.

3. Pulse el botón para soltar la medicación.

4. Exhale el aire de los pulmones por la boca.

5. Inhale por la boca la medicación del inhalador.

6. Aguante la respiración durante 10 segundos.

7. Exhale todo el aire de los pulmones por la naríz.

8. Cierre el medicamento colocando su tapa.

75Programa de FORMACIÓN en el Diagnóstico y Tratamiento del ASMA en la edad pediátrica

ASMA


Figura 17A. Modo de uso del inhalador Genuair®.

Figura 17B. Modo de uso del inhalador Genuair®.

1. Retirar la tapa protectora estirando hacia afuera.

2. Sostenga el inhalador con el botón verde hacia arriba. NO LO INCLINE.

3. Pulsar y soltar el botón verde.

4. Compruebe que la ventana de control con indicador de color ha cambiado a verde. Si la ventana de control continua de color rojo, repita la acción de pulsar y soltar.

5. Suelte todo el aire.

6. Con los labios apretados alrededor de la boquilla, inspire con fuerza y

profundamente a través de la boquilla. Mientras inspira oirá un “clic” que

indica que lo está utilizando correctamente.

7. Retire el inhalador de la boca y contenga la respiración mientras se sienta

cómodo. Expulse el aire lentamente por la nariz. Si la inhalación ha sido

correcta, la ventana habrá cambiado a color rojo.

8. Si la ventana de control sigue de color verde, vuelva a inhalar con fuerza.

9. Tapar el dispositivo.


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•Turbuhaler®: inhalador con forma cilíndrica. No tiene propelentes ni aditivos. Cons-tituido por una pequeña cámara con el fármaco micronizado y una unidad dosifi-cadora encargada de liberar el mismo. Los fármacos comercializados con estesistema son: terbutalina, budesonida, formoterol y la combinación formoterol/bu-desonida. Su modo de uso se presenta en la figura 18A.

•Twisthaler®: funciona sin propulsor, eliminándose así la necesidad de la coordina-ción entre pulsación y respiración simultánea. Genera un número elevado de par-tículas de muy pequeño tamaño (entre 1 y 3 micras). El fármaco comercializadocon este sistema es la mometasona fuorato. Su modo de uso se presenta en la fi-gura 18B.

Figura 18B. Modo de uso del inhalador Turbuhaler®.

Figura 18B. Modo de uso del inhalador Twisthaler®.

1. Retiramos el tapón.

2. Giramos la base del inhalador a un lado y a otro hasta oir un “clic”.




6. Soltamos el aire lentamente por la naríz.

1. Antes de retirar el tapón, asegurarse que la flecha y el contador de las

dosis están bien alineados.

2. Retirar el tapón.



5. Aguantamos la respiración durante 10 segundos (APNEA).

6. Ponemos el tapón hasta escuchar un “clic”.

7. Enjuagar la boca.


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•NEXThaler®: primer dispositivo multidosis de polvo con partículas extrafinas. Di-seño compacto. Técnica de inhalación sencilla: basta con abrirlo y la dosis estápreparada para la inhalación. Cuando se ha utilizado correctamente, se oye un“clic”. Si se cierra el dispositivo sin inhalar el fármaco, la dosis vuelve al reservorio,sin perderse. El fármaco comercializado con este sistema es la combinación for-moterol/beclometasona. El modo de uso de este tipo de inhaladores se muestraen la figura 19.

Figura 19. Modo de uso del inhalador Nexthaler®.

6.5. Nebulizadores

Los nebulizadores no son los dispositivos de elección para el tratamiento de manteni-miento habitual y deberían utilizarse solo en situaciones especiales. En la actualidad, suindicación se restringe a casos muy concretos, sobre todo en las exacerbaciones graveso en aquellos pacientes en los que no se pueden utilizar otros dispositivos (163).

Algunas ventajas de los nebulizadores son la facilidad de inhalación, capacidad de ad-ministrar distintos fármacos juntos y a altas dosis, etc. Como inconvenientes, destacamosla necesidad de disponer de una fuente de energía, poco control de la dosis de fármacoinhalado, necesitan más tiempo para inhalar el fármaco, etc.

En resumen:

•La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma.

•Actualmente existen diferentes dispositivos disponibles.

•La elección de un dispositivo determinado estará en función de la disponi-bilidad del fármaco y de la edad del paciente.

•En niños menores de seis años y en pacientes mayores de sesenta años,los dispositivos de elección son los de cartucho presurizado con cámaraespaciadora.

•Es fundamental formar a los pacientes en la técnica de inhalación de losdispositivos y supervisarla periódicamente.

1. Abra el tapón del inhalador.

2. Exhale todo el aire de los pulmones por la boca.

3. Coloque la válvula en la boca y aspire la medicación.


5. Exhale por la nariz el aire de los pulmones.

6. Cierre el producto tras su utilización.


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7. Guías de práctica clínicaLa aparición en los últimos años de diferentes guías y protocolos que han introducido mo-dificaciones importantes en el manejo terapéutico del asma justifica, a nuestro modo dever, la realización de este curso (4, 7, 8).

Las diferentes guías revisadas para la elaboración de este curso son:

• Consenso sobre el Tratamiento del Asma en Pediatría, Sociedad Española de In-munología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP), Sociedad Española deNeumología Pediátrica (SENP), Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalariay Atención Primaria (SEPEAP), Asociación Española de Pediatría de Atención Pri-maria (AEPap), Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP) (8).

• Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA 2015) (4).

• Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.0) (7).

Estas guías han revisado las recomendaciones existentes y han presentado nuevas estra-tegias de abordaje en el manejo terapéutico del asma (4, 7, 8).

Una de los temas más relevantes tratados por las guías hace referencia a la definición delasma. Debido a la heterogeneidad del asma, se hace especialmente difícil establecer unadefinición única del asma. No obstante, las diferentes guías encuentran puntos de coinci-dencia:

• Enfermedad heterogénea que presenta diferentes formas de presentación: “feno-tipos”.

• Inflamación crónica de la vía aérea.


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•Hiperreactividad bronquial.

•Limitación variable del flujo aéreo.

Es de destacar que todas las guías destacan la importancia de los “fenotipos asmáticos”como distintas manifestaciones de la enfermedad (4, 7, 8).

En cuanto al diagnóstico del asma, las guías consideran muy importantes los siguientespuntos:

•Los síntomas guía de sospecha de asma son sibilancias, disnea (o dificultad res-piratoria), tos y opresión torácica, de intensidad y frecuencia variables.

•Se recomienda la espirometría como medida objetiva de afectación funcional paraestablecer el diagnóstico del asma del adulto y del niño (colaborador).

•El diagnóstico del asma se basará en la concordancia entre la historia clínica y elresultado de las pruebas diagnósticas.

Establecer una clasificación del asma es otro de los puntos que las diferentes guías con-sideran primordial. Sobre este tema, las guías establecen las siguientes recomendacio-nes:

•La gravedad del asma se determinará en función de las necesidades mínimas detratamiento de mantenimiento para lograr el control.

•Si el paciente no estuviera siendo tratado, se establecerá al inicio, reevaluándolauna vez que se alcance el control.

El tratamiento del asma, tanto el farmacológico como el no farmacológico, es otro de losprincipales temas tratados por las guías.

En relación al tratamiento farmacológico, se consideran de gran importancia los siguientespuntos:

•Se aconseja individualizar la dosis de los fármacos de acuerdo a la gravedad de lacrisis y a su respuesta al tratamiento.

•Los objetivos del manejo terapéutico del asma son:

•Lograr un buen control de los síntomas y mantener una buena calidad devida.

•Minimizar:

-Exacerbaciones.

-Deterioro de la función pulmonar.

-Efectos adversos de la medicación.

•En pacientes con síntomas de asma, y en cualquiera de los escalones terapéuticos,se recomienda utilizar un agonista ß2-adrenérgico de acción corta (SABA) “a de-manda” para el alivio rápido de los mismos.

•Se recomienda el empleo de los glucocorticoides inhalados como primera líneade tratamiento para el control del asma persistente del niño de cualquier edad.


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•La terapia MART (combinación budesonida/formoterol o beclometasona/formote-rol) puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento y “a demanda” (alivio).

En cuanto al tratamiento no farmacológico, destacan los siguientes puntos:

•Eliminar la exposición al humo del tabaco (eliminación del tabaquismo en fuma-dores), exposición a alérgenos, medicamentos que exacerben el asma, etc.

•Favorecer la adherencia a la medicación de control, incluso en ausencia de sínto-mas.

•Los pacientes (padres y/o cuidadores, en pacientes pediátricos) con asma deberíanseguir un programa de educación formal de su enfermedad.

•Proporcionar a los pacientes un protocolo de acción por escrito.

•Poner especial atención en los pacientes adolescentes, ya que por sus caracterís-ticas psicosociales requieren una mayor atención y medidas educacionales espe-cíficas.

Por último, pero no por ello menos importante, todas ellas evalúan los diferentes sistemasinhaladores. En relación a este tema, las guías consideran que:

•La vía inhalatoria es la de elección para el tratamiento del asma.

•Debe ponerse especial atención en:

•Seleccionar el dispositivo inhalador más apropiado para el paciente.

•Formar a los pacientes (padres y/o cuidadores, en pacientes pediátricos)en la técnica de inhalación de los dispositivos y supervisarla periódica-mente.


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8. Conclusiones1. Fisiopatología:

•El asma constituye un síndrome de carácter multifactorial.

•En el asma infantil, el síntoma guía de sospecha son las sibilancias.

•El asma puede presentar diferentes “fenotipos”, que se asocian con diversas evo-luciones del proceso.

2. Diagnóstico:

•En niños menores de cinco años, el diagnóstico clínico es fundamental.

•En niños mayores de cinco años y adolescentes, se recomienda la espiro-metría como medida objetiva de afectación funcional.

•Las características del asma infantil hacen necesaria la utilización de cla-sificaciones específicas.

3. Clasificación del asma:

•Según su gravedad:

•Asma infantil: episódica ocasional, episódica frecuente, persistente mode-rada y persistente grave.

•Asma adolescente-adulto: intermitente, persistente leve, persistente mo-derada y persistente grave.

•Según su control:

•Asma infantil: bien controlada, parcialmente controlada o no controlada.

•Asma adolescente-adulto: bien controlada, parcialmente controlada o malcontrolada.


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4. Tratamiento:

•El objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control dela enfermedad.

•El tratamiento del asma:

•Ha de seguir una estrategia individualizada y global a largo plazo.

•Ha de ajustarse de forma continua, a fin de que el paciente presente siem-pre un control adecuado.

5. Tratamiento farmacológico:

•Dos tipos:

•De alivio o rescate.

•De control o mantenimiento.

•El tratamiento de mantenimiento del asma ha de ajustarse de forma continua.

•Los corticoides inhalados son la primera línea de tratamiento para el control delasma persistente en el niño de cualquier edad.

6. Tratamiento no farmacológico:

•Las estrategias terapéuticas no farmacológicas mejoran el control del asma y pre-vienen la aparición de exacerbaciones.

•Es fundamental que los pacientes reciban programas educativos que les ayudenal manejo efectivo de su enfermedad.

•Los pacientes adolescentes, por sus características psicosociales tan complejas,requieren una aproximación especial.

7. Inhaladores:

•Independientemente de la edad del niño, la vía inhalatoria es la vía de elección.

•La elección de un dispositivo determinado estará en función de la disponibilidaddel fármaco y de la edad del paciente.

•En el paciente pediátrico se recomienda siempre el uso de cámaras espaciadorascuando se prescriben fármacos con cartucho presurizado.

•En el manejo de inhaladores, es fundamental impartir una buena formación.

El principal objetivo de este curso ha sido estandarizar el manejo terapéutico delpaciente pediátrico o adolescente con asma para ayudar al clínico en su toma dedecisiones diaria y limitar los potenciales riesgos asociados con el manejo tera-péutico de esta patología.


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