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Revista Argentina de Radiología
ISSN: 0048-7619
Sociedad Argentina de Radiología
Argentina
Spina, Juan Carlos; Venditti, Julio; Benech, Joel; Chomot, Lucas; Salazar, Santiago
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL CENTRAL
Revista Argentina de Radiología, vol. 69, núm. 1, enero-marzo, 2005, pp. 21-29
Sociedad Argentina de Radiología
Buenos Aires, Argentina
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=382538406004
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VOL 69, 2005 DR. J.C. SPINA ET AL 21REV. ARGENT. RADIOL. 2005; 69: 21
1Diagnóstico por Imágenes 2Anatomía Patológica Hospital Británico de Buenos Aires, Perdriel 74, 1181 Buenos Aires,Argentina. Correspondencia (corresponding author): Dr. J.C. Spina. E-mail: [email protected]: 30 de septiembre de 2004; aceptado: 12 de enero de 2005.Received: 30 September 2004; accepted: 12 January 2005.© SAR–FAARDYT 2005
INTRODUCCIÓN
La obstrucción bronquial central es producidapor numerosas causas. Distal a la misma se puedenobservar atelectasias, neumonías postobstructivas,atrapamiento de aire o impactaciones mucoides conectasias bronquiales. El tumor maligno más comúnque obstruye la vía aérea es el carcinoma epider-moide. En los últimos años se ha visto un cambio enla presentación de los tumores pulmonares y el ade-nocarcinoma, de presentación habitualmente peri-férica, tiende a una localización más central pudien-do provocar obstrucción por compresión extrínseca.El objetivo de este trabajo es revisar las obstruccio-nes bronquiales centrales que hemos observado re-trospectivamente en nuestra casuística, descartan-do las causas de mayor frecuencia, como son los car-cinomas epidermoides, adenocarcinomas, carcino-mas de células pequeñas y linfomas de localización
central. Hemos puesto énfasis particularmente en lascausas de menor frecuencia, pero que en muchas opor-tunidades requieren un estudio radiológico o tomo-gráfico dirigido para su mejor caracterización.
MATERIAL Y MÉTODO
Entre enero de 1992 y mayo de 2004 se seleccio-naron retrospectivamente 28 pacientes entre 4 y 81años (17 varones y 11 mujeres) que presentaron obs-trucción bronquial por oclusión directa de la luz, opor compresión extrínseca (excluyendo las causas másfrecuentes previamente nombradas). Fueron estudia-dos con radiografías de tórax en inspiración y espira-ción y tomografía computada (TC) incluyendo cortesde alta resolución. Se realizó reconstrucción multi-planar sólo en 5. Los hallazgos fueron confirmadospor visualización directa broncoscópica y/o anatomíapatológica.
OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL CENTRAL
Dres. Juan Carlos Spina1, Juan Carlos Spina (h)1, Julio Venditti2, Joel Benech1,Lucas Chomot1, Santiago Salazar1
RESUMEN
Se seleccionaron 28 pacientes de nuestra casuística (17 varones y 11 mujeres) que entre enero de 1992 y mayo de 2004presentaron obstrucción bronquial por oclusión directa de la luz o por compresión extrínseca. En todos los casos se reali-zaron Rx de tórax en inspiración y expiración y tomografías computadas con cortes de alta resolución (TCAR). El origende estas obstrucciones abarcó un amplio espectro de enfermedades por procesos benignos y malignos que los autoresilustran taxativamente. La TCAR optimiza el examen radiológico caracterizando la lesión y orientando la sospecha clíni-ca. El diagnóstico precoz permite evitar secuelas y prevenir complicaciones.Palabras clave: obstrucción bronquial, carcinoide, carcinoma mucoepidermoide.
SUMMARY
We selected 28 patients (17 men and 11 women), who presented with bronchial obstruction due to direct occlusion of thelumen or extrinsic compression between January 1992 and May 2004. All patients had chest radiographs performed ininspiration and expiration, and high resolution CT scans (HRCT). These obstructions were caused by a wide range ofdiseases of benign and malignant origin, which the authors illustrate thoroughly. High resolution CT optimizes theradiological exam, allowing to characterize the lesions and helps to guide the clinical suspicion. An early diagnosis allowsto avoid sequelae and prevent complications.Key words: bronchial obstruction, carcinoid, mucoepidermoid carcinoma
Ensayo iconográfico
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RESULTADOS
La obstrucción bronquial por oclusión directa dela luz o por compresión extrínseca focal, abarcó unamplio espectro de enfermedades representadas porprocesos benignos y malignos. Dejando de lado lascausas más frecuentes, se detectaron 3 tumores car-cinoides (Figs. 1 y 2), 3 hamartomas (Figs. 3 y 4), 2tumores mucoepidermoides (Fig. 5), 4 obstrucciones
por procesos granulomatosos (3 tuberculosis, 1 sar-coidosis) (Fig. 6), 4 broncolitos (Figs. 7 y 8), 2 porcalcificación ganglionar y 2 por calcificación del car-tílago bronquial, 2 aspiraciones de cuerpo extraño(Fig. 9), 2 coágulos (Fig. 10), 1 estenosis postquirúr-gica, 1 hematoma postquirúrgico, 3 tumores metas-tásicos (mama, riñón, melanoma) y otras 3 que cla-sificamos como misceláneas, impactación mucoidecalcificada (Fig. 11), atresia bronquial (Fig. 12) y com-
Fig. 1. Paciente de 22 años de edad de sexo femenino, consulta por expectoración hemoptoica y dolor. A. TC con recons-trucción tridimensional a nivel del extremo distal del bronquio fuente izquierdo. Se observa un nódulo de 11 mm dediámetro en la luz. B. Reconstrucción bidimensional: el tumor ocupa parcialmente la luz y crece hacia el parénquimapulmonar. C. Misma paciente. TC en inspiración profunda: se observa el tumor con calcificaciones puntiformes múltiples,que se extiende central y caudalmente hacia el parénquima pulmonar (flecha). D. En espiración se destaca el atrapa-miento aéreo de ambos lóbulos izquierdos por efecto valvular. E. Microfotografía panorámica: se observa pared bronquialcon cartílago y neoplasia de células ovoides regulares, con citoplasmas eosinófilos, patrón acinar y cordonado (flechas). F.Microfotografía H.E. mayor aumento se destacan los núcleos ovoides regulares y citoplasmas eosinófilos. G. Inmunomar-cación con anticuerpos monoclonales para cromogranina: muestra patrón granular citoplasmático. Diagnóstico: tumorcarcinoide típico. H. TC con reconstrucción tridimensional postoperatoria: se realizó lobectomía inferior y sutura delbronquio fuente con el bronquio del lóbulo superior (flecha), que se halla correctamente expandido.
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Fig. 2 A. Rx de tórax frente, paciente de 16 años de edad de sexo masculino, consulta por neumonías a repetición, presentaconsolidación del espacio aéreo en la base derecha. B. TC: la consolidación afecta particularmente al segmento anterior dellóbulo inferior derecho, con retracción de la cisura mayor y pérdida de volumen (flecha). C y D. A nivel del segmento apicaldel lóbulo inferior derecho en la bifurcación con el bronquio del lóbulo medio, la formación nodular ovoide de 20 por 18 mm,obstruye parcialmente la luz del bronquio (flecha) y crece hacia el parénquima pulmonar. Presenta una calcificación perifé-rica (flecha y cabeza de flecha). E. Microfotografía H.E. Tumor carcinoide. Proliferación neuroendocrina con bajo gradonuclear y patrón predominantemente insular. En el ángulo inferior derecho se observa cartílago de la pared bronquial.
Fig. 3. Paciente de 52 años de sexo masculino, consulta por fiebre, tos y neumonías a repetición. A. Rx de tórax: consolida-ción del espacio aéreo en lóbulo superior derecho, con signos de hipoventilación por retracción de la cisura menor. B. Elcorte axial muestra la retracción de la cisura (flechas), hiperinsuflación del lóbulo medio y bronquiectasias distales conneumonía postobstructiva. C. Corte axial del mismo paciente, muestra la obstrucción del bronquio por el tumor (flecha) ylas bronquiectasias postobstructivas del lóbulo superior derecho.
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Fig. 3. D. Corte axial del mismo paciente, muestra la obstrucción del bronquio por el tumor (flecha) y las bronquiectasiaspostobstructivas del lóbulo superior derecho. La flecha blanca señala la cisura mayor. E. Microfotografía panorámica. F.Magnificación del recuadro en E. Hamartoma condroide endobronquial: epitelio cilíndrico ciliado de tipo respiratorio querodea a una proliferación de cartílago maduro de aspecto nodular, ángulo inferior izquierdo.
Fig. 4. Paciente de sexo masculino de 58 años de edad, presenta cuadros bronquiales reiterados desde hace más de 5 años.A. Rx de tórax frente: se destaca una consolidación basal paracardíaca derecha. B. Rx perfil: define una atelectasia totaldel lóbulo medio (flechas). C y D. Los cortes tomográficos registran la atelectasia total del lóbulo medio con impronta deltumor polipoide ocluyendo la luz (flecha). Hay además hiperinsuflación compensadora de los lóbulos superior e inferior.E. Microfotografía panorámica. F. Magnificada del recuadro en E. Hamartoma endobronquial: formación de aspectopolipoide tapizada por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado. En su interior se observa tejido fibroadiposo (cabezade flecha), cartilaginoso (flecha gruesa) y calcificaciones (flechas finas).
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Fig. 5 A. Paciente de sexo femeninode 38 años de edad muestra un nódu-lo oval cuyo eje mayor sigue la direc-ción del bronquio segmentario ante-rior del lóbulo inferior izquierdo. Estáen íntimo contacto con la cisura ma-yor y la retrae (círculo blanco). B. Cor-te macroscópico. Carcinoma mucoepi-dermoide. Formación tumoral endo-bronquial rosado amarillenta (círculonegro).
Fig. 6 A. Rx de tórax frente, pacientede 76 años con antigua tuberculosis.Registra una consolidación con signosde atelectasia del lóbulo superior de-recho. Se observan además múltiplesadenomegalias calcificadas bilatera-les. B. Corte axial destaca una com-presión extrínseca, por una adenome-galia calcificada, que estenosa al bron-quio fuente derecho y provoca neumo-nitis postobstructiva, particularmen-te de los segmentos posterior y subaxi-lar del LSD.
Fig. 7 A. TC: calcificación ganglionaren la división del bronquio fuente de-recho, en una paciente con anteceden-tes de TBC, no provoca compromisodistal. B. Corte axial a nivel de la luzdel bronquio del lóbulo medio, sin sig-nos de obstrucción, pero con importan-te sintomatología clínica. Diagnósti-co: broncolito por calcificación ganglio-nar.
Fig. 8 A. Rx de tórax frente, paciente de 72 años con consolidación bibasal y cuadro neumónico con intensa tos seca querepite en épocas invernales. Se realiza tratamiento antibiótico, pero persiste el proceso de consolidación paracardíacoizquierdo. Se obtienen cortes de alta resolución, B y C. TC: muestran una atelectasia de la língula por una calcificación(flecha). Diagnóstico: broncolitos por calcificación del cartílago bronquial en paciente de edad avanzada.
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Fig. 9. Niño de 4 años de edad que comienza bruscamente con un cuadro de tos. A. Rx de tórax en inspiración: se observaal pulmón derecho hiperinsuflado y una consolidación del espacio aéreo en base izquierda que no borra la silueta y elevael diafragma, indicando signos de hipoventilación. B. Rx en espiración obtenida 5 minutos después de la anterior: seobserva atrapamiento de aire en el lóbulo superior izquierdo con persistencia de la consolidación basal por atelectasia dellóbulo inferior. El pulmón derecho muestra correcta eliminación del aire, se registra además desplazamiento del medias-tino hacia ese lado. Diagnóstico: obstrucción por grano de maní.
Fig. 10. Paciente con hemoptisis. A.TC: opacidad en vidrio esmerilado ensegmento anterior del lóbulo superiorderecho por hemorragia y un peque-ño nódulo en la luz del bronquio fuen-te, próximo a su división. B. Luegode la expectoración, persisten lasáreas en vidrio esmerilado pero des-aparece el presunto nódulo que co-rrespondió a un coágulo.
Fig. 11. Paciente con antigua tuber-culosis, asociada a aspergilosis. A.Bola fúngica en una cavidad tubercu-losa en el lóbulo superior derecho, consigno del halo. Existe una calcificaciónpleural adyacente. B. Atelectasia dellóbulo inferior derecho, del mismo pa-ciente con impactaciones mucoidespor osificación caseificante.
Fig. 12 A y B. Después de una Rx con visualiza-ción de una opacidad en el LSD, se realiza unaTC que revela en el segmento anterior de LS,una formación tubular que no realza con el con-traste, (mucocele) rodeada de un halo de menorperfusión (círculo).
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presión vascular extrínseca (Fig. 13). Es habitual queen la práctica diaria nos encontremos con obstruccio-nes neoplásicas focales. Dentro de las causas de me-nor frecuencia, no por ello menos importantes, des-cribimos aquellas en las que en nuestro caso el médi-co radiólogo jugó un papel importante desde la con-sola del tomógrafo, para lograr un diagnóstico máspreciso.
DISCUSIÓN
El tumor carcinoide es una neoplasia neuroendo-crina poco frecuente, que representa entre el 1 y 2%de todos los cánceres de pulmón. En general no estánasociados con la adicción al cigarrillo u otras sustan-cias carcinogenéticas1.
Puede presentar bajo, intermedio o alto grado demalignidad y se lo clasifica en típicos entre 75 y 90%en general menores de 20 mm de diámetro o atípi-cos entre 10 a 25%, generalmente más grandes yperiféricos.
Estos últimos tienen mayor grado de severidad, ladiferencia es histológica por el alto índice mitótico2.
Afecta con mayor asiduidad a jóvenes y adultossiendo la neoplasia pulmonar más frecuente en losniños3.
La mayoría están localizados en la vía aérea cen-tral, provocando hallazgos clínicos y radiológicos re-lacionados con la obstrucción bronquial, tos, fiebre,expectoración, dolor y hemoptisis, asociados a ate-lectasia, neumonía postobstructiva, impactaciónmucoide y bronquiectasias.
Puede presentarse como un nódulo o una masaque en movimientos expiratorios atrapa aire. En el26% de los pacientes puede observarse una calcifica-ción periférica por TC4. Este hallazgo es más común
en el estudio histológico. La calcificación fue obser-vada en 2 de nuestros 3 pacientes.
Surgen del epitelio bronquial y bronquiolar, suvisualización nodular en la luz, suele ser sólo el “ice-berg” de un tumor que se profundiza en el parén-quima.
A través de la bronscoscopia se los observa comonódulos o pólipos lisos de color rojo cereza por su na-turaleza vascular, que pueden sangrar durante labiopsia. Esto explica su franco realce con la TC, don-de pueden llegar a confundirse con una estructuravascular.
Todos son malignos con potencial metastásico,aunque los típicos, resecados antes de su desarrollo,tienen un excelente pronóstico.
El tumor se puede extender además por contigüi-dad o invasión directa. El promedio de sobrevida a 5años es del 92%, mientras que los atípicos tienen unpromedio del 69% que se reduce a sólo 24% a los 10años por las metástasis5,6.
El hamartoma se refiere a un tumor bien definidoque contiene cartílago y tejido adiposo, aunque laausencia de ellos no excluye el diagnóstico. Es raroen los niños y solamente en el 10% de los casos esendobronquial. Estos conducen a la obstrucción de lavía aérea con atelectasia, neumonitis obstructiva ydestrucción pulmonar periférica progresiva7.
El carcinoma mucoepidermoide es un tumor rarodel árbol traqueobronquial, (0,1 a 0,2% de todos lostumores malignos pulmonares)8,9.
Son nódulos o masas solitarias con o sin neumo-nías postobstructivas. Cuando son ovales siguen eleje del bronquio adoptando la forma de la vía aérea ypueden tener calcificaciones puntiformes. Realzan
Fig. 13. Paciente de 15 años operada por un doble arco aórtico en su niñez. A y B. Se efectuó TC con reconstruccióntridimensional del árbol tráqueo bronquial. Se observa una compresión extrínseca del tercio inferior de la tráquea (fle-chas) que provoca subobstrucción con importante sintomatología clínica, tos con ronquido en los movimientos respirato-rios, que se exacerba cuando se presentan procesos inflamatorios del árbol traqueobronquial.
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moderadamente con el contraste yodado endoveno-so por su contenido mucoide. Se observan a cualquieredad, el 30% son pacientes menores de 30 años ypueden ser asintomáticos, descubriéndoselos en for-ma incidental.
Son de lento crecimiento, no invasivos y raramen-te metastatizan a ganglios regionales o remotos9,10.La histología los clasifica en tumores de bajo y altogrado de malignidad, estos últimos invaden el pa-rénquima pulmonar en un 46% de los casos.
Las enfermedades granulomatosas, la tuberculo-sis, histoplasmosis y sarcoidosis provocan poco fre-cuentemente una obstrucción bronquial por compre-sión extrínseca. Se pueden observar otras calcifica-ciones ganglionares menos frecuentes aún, que pro-voquen obstrucción por metástasis de ovario, tiroi-des y mama.
La broncolitiasis puede ocurrir por erosión de lapared bronquial por un ganglio linfático calcificado,como secuela de procesos granulomatosos, tubercu-losis, histoplasmosis, coccidioideomicosis, sarcoido-sis u otras causas, como la silicosis, metástasis delcáncer de mama y colon11.
Menos comúnmente se observan broncolitos porcalcificación del cartílago bronquial, particularmen-te en pacientes de edad avanzada, o por hipercalce-mia e hiperfosfatemia con secuestro del materialcalcificado dentro de la luz. El diagnóstico se hacemás específico cuando el estudio es dirigido a la luzdel bronquio con cortes de alta resolución.
Los cuerpos extraños son un accidente frecuenteen los niños con mayor observación alrededor de los2 años de edad.
El 91% ocurre por compuestos orgánicos, siendola mitad de ellos por grano de maní12.
La posibilidad de aspirar cualquier tipo de sus-tancia plástica o metálica de fácil alcance en los pe-queños, exige un interrogatorio minucioso a las ma-dres, para poder efectuar un diagnóstico precoz.
En adultos suelen ser cuerpos orgánicos, dientes,amalgamas, hueso de pollo o metálicos.
En EE.UU. 500 de 2.000 muertes por año ocu-rren por aspiración de cuerpos extraños, la mitad deellos en niños menores de 4 años13.
Otras causas de obstrucción, que se pueden agru-par como misceláneas, son aquéllas que se registranocasionalmente por la presencia de tapones muco-sos o coágulos que pueden desaparecer con la tos y/okinesioterapia.
Deben diferenciarse de las obstrucciones bron-
quiales definitivas por impactaciones mucoides porcuerpos extraños no extraídos, o por calcificación uosificación caseificante de antiguos procesos tuber-culosos asociados a aspergilosis.
La atresia bronquial es una causa congénita rara,que consiste en una estenosis segmentaria o lobarbronquial, con dilatación distal y mucus en su inte-rior. Generalmente está rodeada de un halo hiperlu-cente por hipoperfusión. La espiración revela atra-pamiento de aire indistinguible de obstrucción porlesión endobronquial14. El diagnóstico puede reali-zarse por TC cuando se observan dilataciones tubu-lares, cilíndricas o quísticas que no realzan con elcontraste yodado. Suelen estar rodeadas por un áreageográfica de hipoperfusión.
Los procesos vasculares pueden provocar obstruc-ciones por compresión extrínsecas, debido general-mente a anomalías congénitas.
CONCLUSIÓN
Las causas de obstrucción bronquial pueden sermúltiples y algunas exceden la intención de este tra-bajo. La Rx de tórax convencional es frecuentemen-te el primer paso para la evaluación y sospecha delcompromiso de la vía aérea central y es suficiente enalgunos casos para tomar una decisión. La tomogra-fía computada y el estudio dirigido con alta resolu-ción optimizan el examen, caracterizando la lesión yorientando la sospecha clínica. El diagnóstico pre-coz permite evitar eventuales secuelas y prevenircomplicaciones. La reconstrucción multiplanar tomo-gráfica, puede favorecer el plan quirúrgico.
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