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Mutismo selectivoMutismo selectivo
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Mutismo selectivoMutismo selectivo Descripción clínicaDescripción clínica
EpidemiologíaEpidemiología
EtiologíaEtiología
Curso y pronósticoCurso y pronóstico
EvaluaciónEvaluación
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
TratamientoTratamiento
Fue descrito por Tramer en 1934Fue descrito por Tramer en 1934Kussmaul fue el primer médico que aportó la Kussmaul fue el primer médico que aportó la descripción de tres casos en 1877descripción de tres casos en 1877
La casuística siempre ha sido reducida y de La casuística siempre ha sido reducida y de casos aisladoscasos aislados
Una serie más larga se publicó por Hayden Una serie más larga se publicó por Hayden en el 80 en el 80
pero fue discutida por Kolvin y Fundudis (81) que pero fue discutida por Kolvin y Fundudis (81) que alegaron que los criterios diagnósticos eran laxos alegaron que los criterios diagnósticos eran laxos y el tiempo de mutismo cortoy el tiempo de mutismo corto
En 1995 Black y Hude asentaron la hipótesis En 1995 Black y Hude asentaron la hipótesis de que el Mutismo electivo de que el Mutismo electivo
más que una entidad independiente más que una entidad independiente podía formar parte de una alteración propia a la podía formar parte de una alteración propia a la ansiedad socialansiedad social
Inicio en edad preescolarInicio en edad preescolarMás frecuente en niñas Más frecuente en niñas Sin diferencia social, Sin diferencia social,
se presenta en todos los estratos socialesse presenta en todos los estratos sociales
Hay antecedentes:Hay antecedentes:frecuentes de emigración yfrecuentes de emigración yde factores de riesgo para el desarrollo de la de factores de riesgo para el desarrollo de la primera infanciaprimera infancia
En un tercio En un tercio presenta un trastorno premórbido del lenguajepresenta un trastorno premórbido del lenguaje
Tres cuartas partes de los niños Tres cuartas partes de los niños presentan alteraciones conductuales asociadas al presentan alteraciones conductuales asociadas al mutismo en la infancia y en la edad preescolarmutismo en la infancia y en la edad preescolar
La escuela y los desconocidos son los que La escuela y los desconocidos son los que suelen configurar el contexto en el que el suelen configurar el contexto en el que el niño no hablaniño no habla
Suelen diagnosticarse alteraciones Suelen diagnosticarse alteraciones comórbidascomórbidas
La timidez y la inhibición son los rasgos La timidez y la inhibición son los rasgos más frecuentes más frecuentes
Consiste en una marcada selectividad del Consiste en una marcada selectividad del habla determinada emocionalmente.habla determinada emocionalmente.
Habla en ciertas situaciones pero no en Habla en ciertas situaciones pero no en otras.otras.
Descripción clínica DSMDescripción clínica DSMNo hablan en uno o varios ámbitos No hablan en uno o varios ámbitos significativos significativos comprenden el lenguaje hablado y/o comprenden el lenguaje hablado y/o hablan en otras situacioneshablan en otras situacionesLos síntomas persisten como mínimo Los síntomas persisten como mínimo durante un mes durante un mes La intensidad afecta el funcionamiento La intensidad afecta el funcionamiento educativo o interpersonaleducativo o interpersonalConocimiento del lenguaje adecuado Conocimiento del lenguaje adecuado No hay trastornos del desarrollo de la No hay trastornos del desarrollo de la comunicación específicoscomunicación específicos
… … clínica (2)clínica (2)
Discurso normal en casa Discurso normal en casa cuando el niño está solo con padres-hermanoscuando el niño está solo con padres-hermanos
El mutismo parcial o total El mutismo parcial o total aparece en presencia de profesores, compañeros o aparece en presencia de profesores, compañeros o extrañosextraños
selectivamente en lugares que no le son familiares selectivamente en lugares que no le son familiares o en situaciones sociales específicaso en situaciones sociales específicas
Cuando se separan de un lugar familiar o Cuando se separan de un lugar familiar o seguro utilizan:seguro utilizan:
gestos, asienten o disiente con la cabezagestos, asienten o disiente con la cabeza
responden con monosílabosresponden con monosílabos
elaboran notas escritas o emiten silbidos elaboran notas escritas o emiten silbidos
evitan una vocalización completaevitan una vocalización completa
… … clínica (3)clínica (3)
La mayoría son La mayoría son tímidostímidos ansiososansiosos sumisossumisos dependientes dependientes
Se protegen abrazándose a sus padresSe protegen abrazándose a sus padres Reacción de mal humor frente a extrañosReacción de mal humor frente a extraños RabietasRabietas
Al estrés conducta inmaduraAl estrés conducta inmadura
EpidemiologíaEpidemiología Tasa inferior en edad escolar al 1%Tasa inferior en edad escolar al 1% Inicia a los 3-8 años. Inicia a los 3-8 años. Prevalencia entre 0,06% - 0,7% Prevalencia entre 0,06% - 0,7% según:según:
Edad de la población Edad de la población Tiempo de exposición a la escuelaTiempo de exposición a la escuela
Ratio de 2 /1 con predominio de Ratio de 2 /1 con predominio de niñas niñas Aumenta la prevalencia en familias Aumenta la prevalencia en familias inmigrantesinmigrantes
¿Cómo se desarrolla el mutismo ¿Cómo se desarrolla el mutismo selectivo?selectivo?
Un trauma físico o emocional Un trauma físico o emocional rara vezrara vez es es el desencadenante primarioel desencadenante primario Algunos factores biológicos:Algunos factores biológicos:
temperamento temperamento trastornos de ansiedadtrastornos de ansiedad
Causas que contribuyen:Causas que contribuyen: Hospitalización tempranaHospitalización temprana Inestabilidad familiar Inestabilidad familiar
divorciodivorcio muertemuerte cambios de domicilio frecuentescambios de domicilio frecuentes
Etiología (2)Etiología (2)
Relación mutismo selectivo en niños y Relación mutismo selectivo en niños y fobia social en adultosfobia social en adultos
Adultos describen Adultos describen de niños sentían gran ansiedad cuando hablaban de niños sentían gran ansiedad cuando hablaban
síntomas de pánico síntomas de pánico
Forma temprana observable de fobia socialForma temprana observable de fobia social
Los padres tienden a presentar alguna Los padres tienden a presentar alguna variedad de trastorno de ansiedadvariedad de trastorno de ansiedad
pánicopánico
ansiedad de separaciónansiedad de separación
ansiedad en actos socialesansiedad en actos sociales
Etiología (3)Etiología (3)
Suelen experimentar retrasos en el Suelen experimentar retrasos en el habla y en el lenguaje: habla y en el lenguaje:
Aprox. 25% han sufrido un retraso en Aprox. 25% han sufrido un retraso en el inicio del hablael inicio del habla
Un 50% tienen un trastorno del habla Un 50% tienen un trastorno del habla o inmadurez del lenguajeo inmadurez del lenguaje
Aumento en la prevalencia de:Aumento en la prevalencia de: retraso mentalretraso mental
trastornos neurológicostrastornos neurológicos
Etiología (4)Etiología (4)
Mutismo global puede ser el resultado Mutismo global puede ser el resultado de una lesión del cerebelode una lesión del cerebelo Se acompañan de :Se acompañan de :
hemorragia cerebelosahemorragia cerebelosa hemorragia subaracnoideahemorragia subaracnoidea lesión de la arteria vertebrallesión de la arteria vertebral oclusión de la arteria basilaroclusión de la arteria basilar trauma cranealtrauma craneal
A debate..A debate.. ¿puede la etiología estar en el desarrollo neurológico?¿puede la etiología estar en el desarrollo neurológico? ¿los trastornos del desarrollo empeoran el deterioro de la ¿los trastornos del desarrollo empeoran el deterioro de la comunicación?comunicación?
En un grupo de cien pacientes de tres En un grupo de cien pacientes de tres centros que cumplían criterios ICD-10:centros que cumplían criterios ICD-10:
Marcada selectividad en el hablaMarcada selectividad en el habla
Nivel mas o menos normal de la Nivel mas o menos normal de la comprensión del lenguajecomprensión del lenguaje
Nivel suficiente de expresión lingüística Nivel suficiente de expresión lingüística para una comunicación social eficazpara una comunicación social eficaz
Evidencia demostrable de capacidad Evidencia demostrable de capacidad verbal para expresarse en otro contextoverbal para expresarse en otro contexto
A la luz de los criterios ICD-10 se A la luz de los criterios ICD-10 se desecharon muchos pacientes por desecharon muchos pacientes por presentar:presentar:
Trastornos severos del desarrolloTrastornos severos del desarrollo
EsquizofreniaEsquizofrenia
Trastornos específicos del desarrolloTrastornos específicos del desarrollo
Mutismo transitorio a situación Mutismo transitorio a situación ansiosa en niños mas pequeñosansiosa en niños mas pequeños
Entre otrosEntre otros
19 de estos niños fueron tratados por el 19 de estos niños fueron tratados por el mismo investigador personalmente. mismo investigador personalmente.
El resto de la muestra se extrajo de los El resto de la muestra se extrajo de los datos retrospectivos de historias clínicas datos retrospectivos de historias clínicas recomponiendo los datos (Zurich-Berlin: recomponiendo los datos (Zurich-Berlin: 81niños)81niños)
En Zurich de 12438 pacientes atendidos la En Zurich de 12438 pacientes atendidos la incidencia de mutismo selectivo (n:211) incidencia de mutismo selectivo (n:211) representó un 0.47 %; en Berlin sobre representó un 0.47 %; en Berlin sobre 4.093 pacientes (n:186) , igual a 0.54 %4.093 pacientes (n:186) , igual a 0.54 %
Resultado del estudio:Resultado del estudio:
La relación V/H era de 1:1.6La relación V/H era de 1:1.6
Pocos eran hijos únicos y la distribución Pocos eran hijos únicos y la distribución de primogénito, segundo o ultimo se de primogénito, segundo o ultimo se distribuía por igualdistribuía por igual
Había una elevada proporción de Había una elevada proporción de inmigrantes con un discreto predominio de inmigrantes con un discreto predominio de clase baja en una muestra mientras que clase baja en una muestra mientras que en otra predominaba la clase mediaen otra predominaba la clase media
Características personales y Características personales y sociodemográficas (1)sociodemográficas (1)
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varonhembra
únicoprimerotros
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total
Mutismo selectivo
Características personales y Características personales y sociodemográficas (2)sociodemográficas (2)
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baja media alta nativ inmig
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Total
Un tercio total de los niños estudiados Un tercio total de los niños estudiados había estado sometido a un factor de había estado sometido a un factor de riesgo durante el embarazo.riesgo durante el embarazo.Un 43 % fue fruto de un parto laborioso y Un 43 % fue fruto de un parto laborioso y complicadocomplicadoUn 20 % presentaron anomalías durante Un 20 % presentaron anomalías durante el periodo neonatal el periodo neonatal Un 18 % con retardo en el desarrollo Un 18 % con retardo en el desarrollo psicomotrizpsicomotrizUn 24 % retardo en el control esfinterialUn 24 % retardo en el control esfinterial
Los trastornos del lenguaje expresivo o de la Los trastornos del lenguaje expresivo o de la articulación del lenguajearticulación del lenguaje
son las alteraciones del lenguaje previas o son las alteraciones del lenguaje previas o acompañantes que más a menudo se encuentranacompañantes que más a menudo se encuentran
Pocas veces Pocas veces hay alteración en la comprensión del lenguaje hay alteración en la comprensión del lenguaje receptivo, tartamudez, habla desordenada o sin receptivo, tartamudez, habla desordenada o sin sentidosentido
En los primeros años de vida los trastornos En los primeros años de vida los trastornos de conducta son frecuentes: de conducta son frecuentes:
problemas relacionales, ansiedad de separación, problemas relacionales, ansiedad de separación, trast. del sueño, trast. alimentariostrast. del sueño, trast. alimentarios
Excepcionalmente Excepcionalmente hiperactividad, estereotipias o conducta hiperactividad, estereotipias o conducta disruptivadisruptiva
Alteraciones premórbidas del lenguajeAlteraciones premórbidas del lenguaje
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disartriaalt expresalt recpt
tartamuddesorden
sin alt
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Total
Mutismo selectivo
Características de los síntomas: Características de los síntomas: MutismoMutismoAparece a los tres años y medio/cuatro con una oscilación Aparece a los tres años y medio/cuatro con una oscilación de dos años +/- de dos años +/-
En los niños es mas precoz que en las niñas En los niños es mas precoz que en las niñas El 90% lo iniciaron en la escuela o cuando por El 90% lo iniciaron en la escuela o cuando por primera vez tuvieron que afrontar personas primera vez tuvieron que afrontar personas extrañas. extrañas.
Pero un 25 % de ellos tampoco hablaban previamente con Pero un 25 % de ellos tampoco hablaban previamente con niños que no fueran de su familianiños que no fueran de su familiaUn tercio no hablaba con ciertos niñosUn tercio no hablaba con ciertos niños
No había sintomatología en el seno familiar No había sintomatología en el seno familiar a excepción de algunos que no hablaban con algún a excepción de algunos que no hablaban con algún miembro de la familia casi siempre el padremiembro de la familia casi siempre el padre
No existe relación causal con acontecimientos No existe relación causal con acontecimientos traumáticos traumáticos
(abusos, traumas físicos, perdida de un pariente, crisis (abusos, traumas físicos, perdida de un pariente, crisis intrafamiliar, etc. (no sobrepasa el 31%)intrafamiliar, etc. (no sobrepasa el 31%)
Rasgos de personalidad y síntomas comórbidosRasgos de personalidad y síntomas comórbidos
La timidez afecta al 87 % La timidez afecta al 87 %
2/3 de la muestra fueron descritos como 2/3 de la muestra fueron descritos como ansiososansiosos
un poco más de 1/3 como depresivosun poco más de 1/3 como depresivos
20 % eran desafiantes y oposicionistas20 % eran desafiantes y oposicionistas
La presencia de TOC o tics es escasa y de La presencia de TOC o tics es escasa y de hiperactividad es mínimahiperactividad es mínima
1/3 presenta enuresis o encopresis1/3 presenta enuresis o encopresis
Hay frecuentes trastornos alimentarios y del Hay frecuentes trastornos alimentarios y del sueñosueño
Rasgos: CBCL de AchenbachRasgos: CBCL de Achenbach
Puntuaciones significativamente elevadas Puntuaciones significativamente elevadas (n:19)(n:19)Conducta introvertidaConducta introvertidaConducta ansioso-depresivaConducta ansioso-depresivaProblemas socialesProblemas socialesConducta “obsesiva-esquizoide”Conducta “obsesiva-esquizoide”Problemas de atenciónProblemas de atención
Las medidas de internalización es Las medidas de internalización es superior a la media de la población superior a la media de la población generalgeneral
Curso y pronósticoCurso y pronósticoNormalmente se detecta:Normalmente se detecta:
cuando el niño acude al parvulario o cuando el niño acude al parvulario o
al empezar la educación primariaal empezar la educación primaria
La excesiva timidez se suele identificar La excesiva timidez se suele identificar retrospectivamenteretrospectivamente
Diagnóstico se suele hacer entre los 3 y los 8 Diagnóstico se suele hacer entre los 3 y los 8 años de edadaños de edad
Los síntomas perduran durante semanas, Los síntomas perduran durante semanas, meses o añosmeses o años
Resolución sobre los 10 añosResolución sobre los 10 años
cuando se incrementa la demanda del lenguajecuando se incrementa la demanda del lenguaje
Curso y pronóstico (2)Curso y pronóstico (2)
Si el mutismo selectivo persiste más allá de Si el mutismo selectivo persiste más allá de los 12 años menor probabilidad de los 12 años menor probabilidad de restablecerse completamenterestablecerse completamenteComplicaciones Complicaciones
< rendimiento académico< rendimiento académicodeterioro de las relaciones sociales deterioro de las relaciones sociales aumento de los beneficios secundariosaumento de los beneficios secundarios
excesiva atenciónexcesiva atenciónsobreprotección sobreprotección
El silencio persistente puede inducir a que le El silencio persistente puede inducir a que le incluyan en una clase o colegio inapropiados incluyan en una clase o colegio inapropiados Muchos tienen problemas psiquiátricos Muchos tienen problemas psiquiátricos comórbidoscomórbidos
fobia social, trastorno por evitación, TOC o fobia fobia social, trastorno por evitación, TOC o fobia escolarescolar
Curso de la muestra: cien casosCurso de la muestra: cien casos
a mas edad tratamiento mas largo y a mas edad tratamiento mas largo y complejocomplejo
42 % Recibió psicoterapia42 % Recibió psicoterapia
26 % Medidas educativas26 % Medidas educativas
16 % Terapia familiar16 % Terapia familiar
El curso:El curso:Persistente en 54 %Persistente en 54 %
Disminuye con el tiempo 35 %Disminuye con el tiempo 35 %
Fluctuante pero se mantiene 8%Fluctuante pero se mantiene 8%
EvaluaciónEvaluaciónEvaluación psiquiátrica estándar Evaluación psiquiátrica estándar incluye:incluye:
patrones de comunicación a nivel familiarpatrones de comunicación a nivel familiar
el silencio el silencio
la ira la ira
Evaluación neurológica (descartar daño Evaluación neurológica (descartar daño cerebral)cerebral)
Examen físico de anormalidades oro-Examen físico de anormalidades oro-facialesfaciales
Evaluación psicométrica de:Evaluación psicométrica de:retraso mental, habla y lenguajeretraso mental, habla y lenguaje
Evaluación (2)Evaluación (2)
El clínico debe revisar la historia médica El clínico debe revisar la historia médica para evidenciar que no existe:para evidenciar que no existe:
daño neurológicodaño neurológico
retrasoretraso
déficit auditivodéficit auditivo
si fuera necesario se realizaría una si fuera necesario se realizaría una evaluación neurológica o pruebas auditivasevaluación neurológica o pruebas auditivas
Evaluación (2)Evaluación (2)
Evaluación familiar buscar Evaluación familiar buscar antecedentes:antecedentes:
mutismo selectivomutismo selectivo
trastornos de ansiedadtrastornos de ansiedad
Aunque el niño no hablará directamente Aunque el niño no hablará directamente con el clínico, observar:con el clínico, observar:
cualidad de la interaccióncualidad de la interacción
capacidad de comunicación no verbalcapacidad de comunicación no verbal
Valorar la posible presencia de abuso Valorar la posible presencia de abuso físico o sexual, depresión o timidez físico o sexual, depresión o timidez tanto en el niño como en la familiatanto en el niño como en la familia
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencialIncluye:Incluye:
deterioro auditivodeterioro auditivo retraso mentalretraso mental trastorno de la comunicacióntrastorno de la comunicación afasiaafasia trastorno desintegrativo del desarrollotrastorno desintegrativo del desarrollo esquizofreniaesquizofrenia trastorno de conversión trastorno de conversión
El deterioro global del habla es El deterioro global del habla es característico en todos los trastornos característico en todos los trastornos anteriores excepto en el últimoanteriores excepto en el último
TratamientoTratamiento
Un plan integral debe incluir aproximaciones Un plan integral debe incluir aproximaciones terapéuticas:terapéuticas:
conductualesconductuales
sistémicassistémicas
psicodinámicaspsicodinámicas
farmacológicas farmacológicas
de lenguaje de lenguaje
En casos relacionados con:• ansiedad• dificultades conductuales• retrasos del desarrollo
Equipo de profesionales
Tratamiento (2)Tratamiento (2)
La terapia se basa en la presunción de que el La terapia se basa en la presunción de que el niño volverá a hablar otra vezniño volverá a hablar otra vez
Cualquier forma de comunicación es reforzada Cualquier forma de comunicación es reforzada de acuerdo con los programas conductuales que de acuerdo con los programas conductuales que modelan la conducta al reforzar los intentos de modelan la conducta al reforzar los intentos de hablarhablar
Terapia a corto plazo es efectivaTerapia a corto plazo es efectivalos casos más resistentes requieren mayor tiempo los casos más resistentes requieren mayor tiempo de tratamientode tratamiento
Terapia conductual y asesoramiento a padres Terapia conductual y asesoramiento a padres son más efectivas que la psicoterapia son más efectivas que la psicoterapia individualindividual
Tratamiento (3)Tratamiento (3)
La terapia familiar ayuda a identificar y La terapia familiar ayuda a identificar y más tarde cambiar los patrones más tarde cambiar los patrones disfuncionales que mantienen los disfuncionales que mantienen los síntomassíntomas
Mantener una expectativa clara de que el Mantener una expectativa clara de que el
niño se comunique y hableniño se comunique y hableen el periodo estructurado en cada sesiónen el periodo estructurado en cada sesión
aunque padres y profesores se acomodan aunque padres y profesores se acomodan al mutismo del niño al mutismo del niño
Tratamiento (4)Tratamiento (4)
Los padres sobreprotectores deben Los padres sobreprotectores deben ser explícitos con estas expectativas: ser explícitos con estas expectativas:
hablar en el colegio y en la terapiahablar en el colegio y en la terapia
Intervención farmacológica Intervención farmacológica similar a la fobia socialsimilar a la fobia social
ISRSs ISRSs fluoxetinafluoxetina
fluvaxaminafluvaxamina