INTRODUCCIN

Mutismo selectivo

INDICE

3INTRODUCCIN.

3DEFINICIN DE MUTISMO SELECTIVO.

4CLASIFICACIN DEL MUTISMO.

6EL MIEDO DESPROPORCIONADO A HABLAR.

8DESCRIPCIN CLNICA

10TRASTORNOS ASOCIADOS

10EPIDEMIOLOGA

11DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO

11FACTORES PREDISPONENTES:

11Factores precipitantes:

11Factores de mantenimiento:

15EVALUACIN DEL MUTISMO SELECTIVO

18TRATAMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO

18TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

19TRATAMIENTO PSICOLGICO

20Tcnicas operantes.

22Tcnicas derivadas del condicionamiento clsico

22Tcnicas derivadas del modelo cognitivo-conductual

25ASPECTOS A TRABAJAR CON LOS PADRES

26COLABORACIN DE LOS PROFESORES

27JUEGOS QUE FOMENTAN EL LENGUAJE ORAL

27COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

29BIBLIOGRAFA

30ANEXO 1

31ANEXO 2

33ANEXO 3.

INTRODUCCIN.

El hecho de que los nios pequeos se muestren reticentes a establecer contacto y a relacionarse con personas desconocidas y/o situaciones extraas para ellos, puede ser un acontecimiento frecuente en los primeros aos de vida. En este perodo aparecen las respuestas de ansiedad ante la separacin de sus seres queridos y tambin pueden aparecer las respuestas de evitacin y escape ante la presencia de extraos.

En el caso de la escolarizacin o el ingreso en jardines de infancia, tambin aparece la reticencia a relacionarse con personas desconocidas, pero transcurrido un breve perodo de adaptacin a la nueva situacin (normalmente das), la mayora de los nios se integran con sus compaeros y profesores.

Pero otra minora de nios, continan negndose a hablar generalizando su silencio tanto en el tiempo como en las situaciones y personas ajenas a su mbito ntimo. Este comportamiento pasa a ser desadaptativo, ya que puede tener importantes repercusiones para el nio tanto en el mbito de las relaciones sociales como en el del rendimiento.

En su grado ms extremo, puede generalizarse el aprendizaje de dar la callada por respuesta a todas las personas y situaciones dando lugar al mutismo progresivo.

DEFINICIN DE MUTISMO SELECTIVO.

En 1877, Kaussmaul describe por primera vez un trastorno de conducta en el que los sujetos fracasaban al intentar hablar en determinadas situaciones a pesar de tener intacta su capacidad para hacerlo. Por ello, se defini el problema como afasia voluntaria, enfatizando la prdida del lenguaje no debida a trastorno o alteracin del cerebro sino a la inhibicin voluntaria del nio.

En 1934, Tramer denomin este problema como mutismo electivo, enfatizando as el supuesto que eran los nios quienes elegan no hablar y limitaban su comunicacin oral a personas muy ntimas y en situaciones muy especficas.

Hoy, estas conceptualizaciones han sido rechazadas por nuevas aportaciones y se delimita el problema en trminos de incapacidad (el nio no habla no porque no quiere sino porque no puede). De manera que el problema, ahora se denomina mutismo selectivo. (Trmino ya recogido por la APA en la edicin del DSM IV TR).

Una de las aportaciones ms importantes fue el trabajo de Reed (1963), donde defini el mutismo selectivo como una respuesta de evitacin aprendida y relacion su gnesis con un amplio abanico de variables que producan y producen respuestas de ansiedad en el sujeto.

CLASIFICACIN DEL MUTISMO.

Los autores han optado por criterios diferentes para hacer las agrupaciones:

Kolvin y Fundudis (1981) ubican el mutismo selectivo junto al mutismo de origen biolgico (casos relacionados con sordera profunda, retraso mental grave o autismo infantil); pero diferencindole del mutismo traumtico (mutismo relacionado con un acontecimiento biolgico o fsico que le antecede).

Kaplan y Escoll (1973) toman como criterio de agrupacin la edad de aparicin de la conducta problema. As, incluyen una nueva categora, mutismo selectivo adolescente.

Hayden (1980) toma criterios diferentes para hacer una clasificacin de una muestra de 64 sujetos:

Mutismo simbitico: (el ms abundante) suele haber una constelacin familiar donde el padre es la figura ms perifrica, tiene poca relacin con el nio, sin embargo entre madre e hijo hay una relacin simbitica. La madre atiende todos los deseos del nio por el rostro, le entiende a la perfeccin. El nio sale beneficiado. Estos nios, fuera del contexto familiar, se muestran retrados mientras que, con la madre se muestran oposicionistas. Utilizan el mutismo como un elemento manipulador.

Mutismo fbico a su propio lenguaje: fbicos al habla: (el menos frecuente) son nios que tienen miedo a or su propia voz. Cuando el nio se atreve a hablar, lo acompaa de una serie de rituales como taparse la boca, girarse... (Hayden investig sobre las causas por las que un nio pudiera tener fobia a su propia voz y encontr que el 57% de estos nios haban recibido la orden de no revelar un secreto. Como ya dice el refrn: de aquellas palabras que no digas nunca tendrs que arrepentirte.)

Mutismo reactivo: este tipo de mutismo aparece despus de que el nio haya vivido un acontecimiento traumtico.

Y por ltimo, el mutismo pasivo-agresivo caracterizado por la voluntariedad del nio de no hablar. Estos nios instrumentalizan su silencio como una agresin, es decir, es su manera de manifestar su agresividad (al igual que ocurre en el mutismo de inicio adolescente). Suele corresponder con hogares desestructurados donde hacen responsable al nio de todos los fracasos. Fuera del contexto familiar, emiten la conducta de hablar y tambin tienen conductas violentas.

La mayora de los autores coinciden en una clasificacin gradual del miedo desproporcionado a hablar, partiendo de la combinacin de variables como la frecuencia de ocurrencia de dar la callada por respuesta, personas conocidas o extraas y lugares conocidos o extraos.

Existencia de comunicacin oralNombre asignadoNivel

de miedo

El nio habla

en distintas situaciones

de interaccin socialS,

con personasAjenas al

mbito ntimoAversin

a hablarMenos

Miedo

Ms

Solo del mbito

ntimoMutismo

selectivo

NoNo habla a nadieMutismo progresivo

La aversin a hablar se ubica como un precedente del mutismo selectivo y el mutismo progresivo es el grado mximo de generalizacin del miedo a hablar.

EL MIEDO DESPROPORCIONADO A HABLAR.

El miedo a hablar puede presentarse de distintas maneras en el nio:

Aversin a hablar: el nio tiene algn tipo o modalidad de lenguaje oral en distintas situaciones de interaccin social con personas ajenas a su mbito ntimo. Le cuesta hablar, pero lo hace. En ocasiones, el volumen de su habla puede ser muy bajo e ir acompaado de una retirada de la mirada a su interlocutor (mira hacia abajo mientras habla) o reduce el tiempo de sus intervenciones con contestaciones (siempre como respuesta a preguntas del interlocutor) mediante frases cortas, palabras-frase o monoslabos, tratando de que cese la situacin (si no ha podido evitar la situacin) y padezca lo menos posible. Se trata de un miedo a hablar en situaciones o con personas concretas, Estos nios no suelen buscar ocasiones para hablar. Mutismo selectivo: la modalidad de lenguaje oral queda reducida a algunas personas del mbito ntimo. Se utilizan modos de comunicacin alternativos como gestos, movimientos de cabeza para afirmar o negar, cuchicheos al odo de su interlocutor, lenguaje escrito... Mutismo progresivo: la ausencia de habla se generaliza a todas las personas y a todas las situaciones. Ya ni siquiera mantienen contactos orales con las personas de su mbito ntimo, ni hablan a su madre ni a ningn amigo. Respuestas fisiolgicas

Ante las personas o situaciones en las que el nio no habla, el funcionamiento de su cuerpo se ve alterado. Se incrementa la sudoracin (hecho que puede observarse sobre todo en la frecuencia con que se restriegan las palmas de las manos contra el pantaln, las mangas del jersey o la una sobre la otra, con el fin de secar ese exceso de sudor), tambin aparece una tensin muscular excesiva que les hace aparecer como agarrotados y en ocasiones, produce tics, rechinar de dientes, balanceo excesivo del tronco cuando estn sentados o una frecuencia inusual del nmero de veces que se rascan distintas partes del cuerpo (nariz, cabeza, cara...). El ritmo de la respiracin tambin se incrementa al igual que los latidos del corazn.

Respuestas motoras:

Adems, de cmo hablan (susurrando al odo, con un tono de voz bajito, frases cortas, monoslabos...) o cunto hablan, tambin emiten respuestas de evitacin y de escape.

Las respuestas de evitacin incluyen todo lo que hacen para no tener que vrselas con una situacin en la que piensan que van a tener que hablar. Se niegan a ir a un lugar en el que va a haber otras personas y por tanto, pueda surgir la inoportuna pregunta. Esta resistencia se traduce en conductas como esconderse, actuar como si no se recibiera la informacin, demorar el aseo personal y el cambio de ropa, fingir enfermedades repentinas, acordarse de tareas urgentes...

Las respuestas de escape tienen lugar cuando ya ha ocurrido lo inevitable. Se encuentran en la situacin que les provoca miedo y quieren escapar. cmo? Cambiando la orientacin de su mirada, agachando la cabeza, tapndose los odos, dejndose caer en la mesa como si le ocurriera algo, salir corriendo, escondindose o refugindose en alguien que saben que los defender.

Respuestas cognitivasAcceder a lo que piensa un nio (que no quiere hablar) antes, durante y despus de las situaciones temidas y vividas como aversivas, no es tarea fcil.

En el caso de nios con aversin a hablar y mutismo selectivo, se accede a travs de los amigos ntimos, los padres o hermanos, as como por medio de la traduccin a escritura de sus pensamientos (autorregistros) instantes despus de haber vivido una situacin de miedo a hablar. En el caso de mutismo progresivo, se reduce a la comunicacin escrita. Suele ser ms complicado porque estas personas suelen evitar todo contacto.

Los pensamientos de las personas que tienen miedo a hablar estn directamente relacionados con las expectativas que han generado en ellos las consecuencias que han seguido tanto a sus intentos para evitar verse en dichas situaciones como a sus respuestas de escape. Estas consecuencias confirman la imposibilidad de hablar en dicha situaciones y el cese de un intenso malestar.

Las creencias de las personas con miedo a hablar son:

Personas con aversin a hablar: Es muy difcil y penoso hablar en determinadas situaciones

Personas con mutismo selectivo: no puedo hablar en determinadas situaciones

Personas con mutismo progresivo: no puedo hablar en ninguna situacin

DESCRIPCIN CLNICA

Los criterios para el diagnstico de Mutismo Selectivo segn el DSM-IV son:

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas (en las que se espera que hable, por ejemplo, en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.

La alteracin interfiere el rendimiento escolar o la comunicacin social.

La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela).

La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.

El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del desarrollo (por ejemplo, autismo, asperger), esquizofrenia u otro trastorno psictico.

Una de las crticas a esta categorizacin es la carencia de funcionalidad. Se limita a una descripcin dicotmica. No considera la existencia del mutismo progresivo ni la aversin a hablar. Por tanto, ignora las implicaciones que puede generar tanto en el pronstico como en la eleccin del tratamiento.

En la actualidad, la definicin operativa del mutismo selectivo debera incluir los siguientes puntos (Olivares, Maci y Mndez, 1993):

1. Descenso generalizado de la frecuencia de ocurrencia de la conducta verbal (hasta su anulacin).

2. Negativa persistente a hablar en situaciones sociales especficas o con carcter general ante personas ajenas al mbito ntimo.

3. Existencia de comunicacin oral espontnea con algn amigo ntimo y/o familiar de acuerdo a la edad y grupo cultural de referencia para el sujeto.

4. Inexistencia de cualquier otro problema de orden psicolgico o somtico, de conocimiento y/o fluidez en la ejecucin del lenguaje oral que pudiera justificar el mutismo selectivo.

5. Duracin del trastorno al menos un mes, no coincidiendo con el primer mes de escolarizacin del nio o con su traslado de un centro escolar a otro distinto.

As, ningn nio debera ser calificado de mudo selectivo si:

Nadie ha observado nunca al nio manteniendo una conversacin oral fluida y espontnea con alguno de los miembros de su familia y/o amigo ntimo.

El neurlogo ha podido constatar la presencia de algn tipo de alteracin funcional o estructural (por ejemplo: lesin cerebral)

El psiclogo no ha descartado la ausencia de retraso mental profundo u otros trastornos graves de la conducta, como por ejemplo autismo.

El otorrinolaringlogo y el logopeda concluyen en su diagnstico problemas relacionados con la prdida total o parcial de la audicin.

Se tiene constancia de que la ausencia de habla no ha sido precedida, de forma inmediata, por determinados acontecimientos estresantes (biolgicos o fsicos).

TRASTORNOS ASOCIADOS

Estos nios tienen un dficit o carencia de los repertorios bsicos de conducta respecto a las habilidades sociales dado el aislamiento, olvido y rechazo por parte de sus compaeros.

Aunque los nios con este trastorno suelen poseer unas habilidades lingsticas normales, ocasionalmente tienen asociado un trastorno de la comunicacin (por ejemplo, trastorno fonolgico, trastorno del lenguaje expresivo o trastorno mixto del lenguaje expresivo- receptivo) o una enfermedad mdica que cause anormalidades de la articulacin (por ejemplo, labio leporino). A diferencia del mutismo selectivo, la alteracin del habla propia de estos trastornos, no se limita a una situacin social especfica.

Tambin pueden asociarse trastornos de ansiedad (como fobia social o fobia escolar). Algunos autores aaden como trastorno asociado la fobia social. Una de las caractersticas de la fobia social es las habilidades cognitivas relacionadas con el temor de ser evaluado negativamente. El mutismo selectivo suele aparecer antes de los cinco aos, por tanto, estas habilidades cognitivas aun no han sido desarrolladas.

EPIDEMIOLOGA

No existen datos nicos sobre la frecuencia de este trastorno, debido a que los distintos estudios han tomado distintos criterios para sus muestras (edad de los sujetos y delimitacin del problema). Pese a ello, suele aceptarse que su frecuencia es de 1 de cada 100 nios en edad escolar.

DESARROLLO Y MANTENIMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO

Hay un conjunto de factores que hacen que el nio sea ms vulnerable para padecer mutismo selectivo. Combinados estos factores con los procesos de condicionamiento, posibilitaran el aprendizaje del patrn de respuestas que definen al mutismo selectivo.

FACTORES PREDISPONENTES:

Familiares:

Estilo educativo de los padres: autoritario, sobreprotector, variable.

Red social deficitaria.

Psicopatologa de los padres.

Padres preocupados por la imagen social.

Transmisin de informacin respecto a la evitacin de personas extraas.

Personales:

Nios tmidos, inhibidos.

Inseguros, poca confianza en s mismos.

Dficit de autorrefuerzo y exceso de autocrtica.

Necesidad de aprobacin por los dems.

Falta de habilidades de afrontamiento (solucin de problemas, relajacin, habilidades sociales...)

Factores precipitantes:

Acontecimientos vitales estresantes (hospitalizaciones, cambio de residencia, de colegio...)

Incorporacin al centro educativo.

Exposiciones forzadas (no graduadas) a personas o situaciones desconocidas.

Factores de mantenimiento:

Respuestas de escape o evitacin (Refuerzo negativo: disminuye ansiedad)

Sistema alternativo de comunicacin (Refuerzo negativo)

Otros actan por ellos (Refuerzo negativo)

Atencin (Refuerzo positivo)

Privilegios (Refuerzo negativo y positivo)

Factores predisponentes:

Estilo educativo de los padres. Hay tres estilos parentales que ejercen mayor influencia en la vulnerabilidad del nio:

Autoritario y coercitivo: integrado por amenazas, refuerzo negativo, alto nivel de exigencias respecto al comportamiento del nio, valoran ms al nio por lo que hace y no tanto por lo que es, mayor atencin a los fallos del nio, recriminacin de los errores, etiqueta por sus fallos. Se le expone abruptamente a las situaciones novedosas. Este estilo conlleva en el nio a confiar poco en sus propias capacidades.

Sobreprotector: se centra en el refuerzo positivo de las respuestas de escape / evitacin. Las personas que interactan con el nio hacen las cosas por l cuando ste no quiere hacerlas, interpretan y sirven sus necesidades sin que incluso las haya manifestado el nio. Se le alivia ante cualquier posible agobio. Estos padres suelen tener expectativas y creencias negativas sobre la capacidad de afrontamiento del nio. Suelen ver al nio como indefenso, creen que l solo no puede hacer frente a las situaciones.

Variable y contradictorio: el castigo y las consecuencias positivas son aplicados de forma no contingente, dependen ms del estado de nimo del adulto. El nio puede ser premiado un da por el mismo hecho que al da siguiente castigado.

Red social deficitaria: hay familias que se relacionan poco con el exterior y pueden estar actuando como modelos para el nio. Pueden ser modelos que evitan reiteradamente la interaccin con personas ajenas al mbito ntimo. Esto conlleva que el nio tenga poca estimulacin social, haya un dficit de interaccin social y adems tiene un modelo significativo que le est transmitiendo la evitacin a los extraos.

Psicopatologa de los padres: alteraciones que aportan inseguridad al nio como ansiedad, depresin, trastornos de personalidad ( por ejemplo, un padre con trastorno de personalidad paranoide puede transmitir el mensaje hay que desconfiar de la gente o un padre esquizoide los otros no me compensan, las relaciones son indeseables).

Transmisin de informacin: en ocasiones, se les dan instrucciones especficas para evitar hablar con extraos o a travs de narraciones y cuentos que transmiten este idea. (ver anexo 1)

Factores propios del nio que posibilitan una mayor vulnerabilidad: suelen ser nios tmidos desde los primeros aos de vida, inhibidos (no suelen responder con respuestas exploratorias ante los estmulos novedosos), suelen mostrarse inseguros y con poca confianza en sus propias capacidades. Son nios que no cuentan con recursos apropiados para hacer frente a las situaciones de interaccin oral con extraos.

Acontecimientos vitales estresantes para el nio como la incorporacin al colegio, el cambio de residencia u otros, posibilita que se precipiten las respuestas propias del mutismo selectivo. Esto conlleva que se d un incremento en el patrn de respuestas psicofisiolgicas ante situaciones de interaccin oral. Este patrn se caracteriza por el aumento del nmero de respiraciones (percibidas como sensaciones de ahogo), el tono muscular (especialmente en los msculos implicados en la fonacin produciendo bloqueos de la voz, voz temblorosa, repeticiones.. y en la ejecucin motora no verbal, la aparicin de tics, temblores, muecas faciales...), la tasa cardiaca y cambios en las respuestas electrodrmicas (sudoracin en manos).

Factores de mantenimiento:

Respuestas de escape o de evitacin.

Como consecuencia de este incremento en las respuestas psicofisiolgicas, el nio pone en marcha las respuestas de escape (no mirar, hablar muy bajito...) con el fin de disminuir o eliminar el malestar generado por el patrn de respuestas psicofisiolgicas. Por tanto, mediante las respuestas de escape el nio obtendra inicialmente un beneficio: decrece hasta eliminarse el malestar producido por la activacin psicofisiolgica (Refuerzo negativo).

Tambin pueden darse respuestas de evitacin como consecuencia del intenso malestar generado por las respuestas psicofisiolgicas. En la medida en que le es posible, el nio se asla (disminuye el nmero de interacciones orales en presencia de otros) para evitar las consecuencias aversivas.

Uso de sistemas alternativos de comunicacin.

El cuchicheo al odo, el empleo de gestos o lenguaje escrito (notas) constituyen respuestas de evitacin activa. Mediante su uso puede no hablar en esas situaciones y as conseguir que los estmulos evocadores de ansiedad no se presenten.

Otros actan por ellos.

En muchas ocasiones, ante las respuestas del nio con mutismo selectivo, las personas que le rodean suelen contestar por ellos. Ante preguntas de otras personas hacia el nio, los propios compaeros pueden contestar por ellos, lo que hace que disminuya la ansiedad en el nio.

Atencin.

Ante las alteraciones que aparecen en la ejecucin motora y en la no verbal (bloqueos del habla, temblores...), los adultos proporcionan atencin (Refuerzo positivo). Por ejemplo, caricias, sentarles al lado del profesor...

Privilegios

Los adultos proporcionan privilegios al nio de manera que estos privilegios disminuyen la ansiedad del nio, actan como reforzadores negativos y como reforzador positivo, el nio percibe una atencin especial. As, por ejemplo, en el centro educativo estos nios pueden estar exentos de realizar lecturas en grupo en voz alta, responder a preguntar orales en la clase, suelen ser atendidos de forma individual, se les permite hablar bajito y al odo a la profesora, se les acepta la comunicacin gestual como sustituto de la oral.

EVALUACIN DEL MUTISMO SELECTIVO

Las principales reas en la evaluacin del mutismo selectivo son:

rea biomdica:

Examen mdico o entrevista: la finalidad es analizar la historia familiar sobre enfermedades sufridas, historia peri, prenatal y evolutiva del nio, las hospitalizaciones, problemas neurolgicos...

rea de habilidades cognitivas y rendimiento escolar; a travs de pruebas escolares de rendimiento (notas, cuadernos de clase) y escalas de habilidades cognitivas estandarizadas como son las pruebas no verbales del WISC-R y las Matrices Progresivas de Color de Raven.

rea de lenguaje:

Lenguaje expresivo: la complejidad y la fluidez del habla del nio (pronunciacin, longitud de los enunciados, complejidad gramatical de la respuesta, ritmo, acento, tono y volumen de voz). Esto se puede evaluar a travs de una grabacin del nio con una persona a la que s hable.

Comunicacin no verbal: gestos, movimientos, muecas...

Existencia de retraso en la adquisicin del habla y el lenguaje gestual.

Comprensin del lenguaje: se puede evaluar pidiendo al nio que realice instrucciones sencillas (por ejemplo: dame el lpiz), instrucciones espaciales (pon los brazos encima de la mesa), identificar figuras en un dibujo (dnde est el osito en ese dibujo?), teniendo en cuenta que las instrucciones no requieran una respuesta oral.

Descripcin de variables ambientales que han podido influir en el aprendizaje del lenguaje (bilingismo, cambio de residencia...)

rea familiar: hay que evaluar si existen posibles problemas entre los padres que puedan influir en la conducta problema, la interaccin de los padres con el nio y cmo perciben y viven el problema del hijo. Esta informacin se puede obtener a travs de la entrevista o a travs de cuestionarios como pueden ser:

Cuestionario de reas de compatibilidad-incompatibilidad en la pareja de Costa y Serrat (1985) en el que se describen reas de la vida cotidiana (horarios, salidas, gustos...) y nos informa si en la pareja existen o no demasiadas desavenencias que puedan estar influyendo en el mutismo del nio.

CAR S-R de Sandn y Chorot (1983) evala el nivel de ansiedad social generado en el padre/madre por el hecho de relacionarse con otras personas.

Escala de apreciacin de conducta en nios de Achenbach y Edelbrock (1982) recoge diversas conductas problemas de nios evaluadas por los padres o profesores. Se obtiene informacin de aquellas conductas estimadas como problemticas por los padres o profesores.

Pauta de exploracin de refuerzos en el ambiente familiar de Pelechano, explora los refuerzos habituales en el contexto natural del nio.

Procedimiento rpido para la evaluacin de la interaccin madre-hijo en situaciones artificiales de Toub (1978). Consiste en un registro de observacin conductual en situacin de interaccin del nio con la madre. Tambin indica posibles variables influyentes en el problema.

Para realizar el anlisis funcional de la conducta problema:

Entrevista con los padres, profesores y personas que interactan con el nio cuando se presenta el problema con el fin de delimitar la conducta-problema y recoger informacin sobre las condiciones ambientales (actuales y pasadas) y personales que puedan estar asociadas al problema del nio.

Registro en la situacin natural a rellenar por los padres, profesores o coterapeutas. El objetivo de estos registros es identificar las situaciones o las personas ante las cuales el nio inhibe el habla, las respuestas tanto motoras (conductas de escape y evitacin que emite el nio) como psicofisiolgicas y cognitivas, y las consecuencias que siguen a su conducta.

Registro general de las respuestas de miedo de Olivares (1995), consta de 12 tems que analizan cundo ocurre la respuesta de evitacin/escape, quienes haba, qu poda sentir el nio, qu conductas motoras aparecen, qu han hecho los sujetos que le rodeaban...(ver anexo 2)

Escala de registro de respuestas motoras de ansiedad de Olivares (1995), una serie de tems con dos posibles respuestas si y no y en caso de responder afirmativamente, se debe indicar tambin la frecuencia de determinadas conductas, como por ejemplo, el balanceo de los brazos, rascarse, retener las manos en los bolsillos, morderse las uas, tics, muecas...(ver anexo 3)

TRATAMIENTO DEL MUTISMO SELECTIVO

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO

La fluoxetina es un psicofrmaco con propiedades antidepresivas y ansiolticas. Acta reduciendo la intensidad y la duracin de las respuestas psicofisiolgicas de ansiedad, lo que podra explicar la prdida gradual del miedo a hablar o la desinhibicin progresiva del habla en las situaciones y ante las personas en las que no se daba el habla. Esta reduccin de ansiedad sera percibida cognitivamente como menos desagradable y en consecuencia, tendera a disminuir el miedo a hablar. Pero, las carencias del nio en cuanto a los repertorios conductuales y a las habilidades, no pueden ser paliadas mediante psicofrmacos.

Hay algunos estudios en los que se han empleado psicofrmacos para el tratamiento del mutismo selectivo. Golwyn y Weinstock fueron los primeros en administrar un psicofrmaco para el tratamiento. En 1990, trataron con fenelcina (antidepresivo del grupo de los IMAO; nombre comercial Nardelzine) a una nia de 7 aos que presentaba mutismo selectivo y timidez asociada. Los autores informaron que la nia pas de no hablar en el colegio a conversar espontneamente con profesores, compaeros y terapeutas, tras seis semanas de tratamiento.

En 1992, Black y Uhde trataron a una nia de 12 aos con fluoxetina (nombre comercial: Prozac, Adofen y Reneuron) durante siete meses, en los cuales la nia logr hablar espontneamente con los profesores y compaeros del colegio.

TRATAMIENTO PSICOLGICO

Las tcnicas utilizadas en el tratamiento de mutismo selectivo se pueden clasificar segn los modelos tericos o segn la eficacia demostrada en el tratamiento en los distintos niveles de inhibicin del habla.

Segn los modelos tericos, las tcnicas pueden ser agrupadas en distintos grupos de terapias o tratamientos:

Tcnicas operantes: desde este modelo, se sostiene que el miedo desproporcionado a hablar es una respuesta aprendida y mantenida por las consecuencias (reforzadores negativos y positivos). Las tcnicas que se derivan de este modelo persiguen contrarrestar los efectos de este condicionamiento hasta anularlos, enseando al nio a que obtenga los beneficios a travs de respuestas alternativas a la inhibicin del habla y al lenguaje gestual, como es el lenguaje oral. Las tcnicas son: coste de respuesta, desvanecimiento estimular, moldeamiento, reforzamiento positivo y negativo y, tiempo fuera de reforzamiento.

Tcnicas derivadas del condicionamiento clsico: estas tcnicas parten del modelo que sostiene que el miedo desproporcionado a hablar es una respuesta de ansiedad y por tanto, las personas mostrarn miedo desproporcionado a hablar en aquellas situaciones en las que se incremente su nivel de ansiedad. La presencia de unas personas y unas situaciones concretas produciran respuestas de ansiedad en el nio, mientras que con otras personas y en otras situaciones en las que el nio se siente relajado, hablara perfectamente. Desde este modelo, el tratamiento va dirigido a disminuir la ansiedad experimentada a travs de tcnicas de relajacin y respiracin.

Tcnicas derivadas del modelo cognitivo-conductual: el miedo desproporcionado a hablar se mantiene por la confirmacin de las expectativas que tiene el nio respecto a las situaciones y a las personas temidas. Dentro de estas tcnicas, destacan el entrenamiento en habilidades sociales, el modelado y el automodelado.

Otra clasificacin de las tcnicas utilizadas en el tratamiento del mutismo es en relacin con los distintos niveles de inhibicin del habla:

Cuando el nio no habla a nadie en ninguna situacin (Mutismo progresivo) se pueden utilizar las siguientes tcnicas: moldeamiento, modelado, coste de respuesta, reforzamiento negativo y, muestreo de refuerzos.

Cuando el nio habla a una o pocas personas en una sola situacin, o habla a muchas personas en una sola situacin o, habla a pocas personas en muchas situaciones, se utiliza el desvanecimiento estimular ya sea ante nuevas personas y nuevas situaciones.

En el incremento del habla espontnea se utiliza el manejo de contingencias y para mantener los logros la mejor estrategia es desvanecer el programa de refuerzo e incrementar paralelamente su dependencia del refuerzo natural.

Tcnicas operantes.

Coste de Respuesta: esta tcnica pretende que en vez de obtener un beneficio por no hablar, el nio pierda algo agradable para l. Para ello, rastreamos previamente los reforzadores, para poder cumplir con uno de los requisitos del coste de respuesta: el estmulo retirado tiene que ser un estimulo agradable para el nio. Es decir, que no le d igual tenerlo o no. Esta tcnica se utiliza junto al reforzamiento positivo. La conducta de hablar ser premiada y si no se da la conducta de hablar, avisado previamente, se retira algo agradable para el nio.

Desvanecimiento estimular: esta tcnica consiste en ir retirando gradualmente la presencia de aquellas personas ante las que el nio habla o las situaciones en las que el nio emite la respuesta de hablar, en la medida que el nio habla a otras personas o en otras situaciones. Progresivamente, el habla se va produciendo en presencia de la persona a la que no hablaba hasta terminar hablndole a sta en ausencia de la primera. Se repite el procedimiento con otra persona extraa o a la que no hablaba previamente hasta que termina hablando a cualquier persona.

Moldeamiento: es una tcnica especialmente til para adquirir nuevas respuestas o conductas que se encuentran ausentes o estn presentes de una forma muy elemental en el repertorio del nio. El mtodo consiste en el reforzamiento sistemtico de pequeos pasos o las aproximaciones sucesivas hacia el empleo del lenguaje oral con los dems.

Las dos tcnicas anteriores se pueden utilizar conjuntamente: moldeamiento con desvanecimiento estimular. Esto consiste en:

Estando presente la persona con la que el nio s habla generalmente la madre- el terapeuta reforzar las aproximaciones hacia el lenguaje oral. El primer refuerzo material o social- se puede dar porque el nio, en presencia del terapeuta, responda a una pregunta de la madre; posteriormente, se reforzar cuando al hacer una pregunta el terapeuta al nio, ste le dirige la mirada; luego, se refuerza el asentir o negar con la cabeza. As, las aproximaciones sucesivas pueden comprender miradas, movimientos de cabeza, susurros, vocalizaciones...

En la medida que el nio empieza a hablar con el terapeuta en presencia de su madre, sta se retira a un segundo lugar.

Se van incorporando gradualmente la presencia de otras personas (primero de forma simultnea con la madre). Progresivamente, el habla se va produciendo en presencia de las personas a las que no se hablaba, hasta terminar hablndoles en ausencia de la madre.

Se repite el procedimiento con otras personas o situaciones hasta conseguir la generalizacin.

Reforzamiento positivo: es un procedimiento que se aplica como complemento de casi todas las tcnicas. Consiste en proporcionar un objeto o un evento valorado por el nio (por ejemplo: un premio material, una caricia, una sonrisa, ms tiempo para jugar...)de forma contingente o inmediata al habla ante una persona o en una situacin en la que antes no hablaba. El objetivo es incrementar la probabilidad de que vuelva a producirse la respuesta oral.

Reforzamiento negativo: consiste en la aplicacin de un acontecimiento aversivo para el nio cuyo cese (y el consiguiente alivio) slo se produce tras dar una respuesta oral. Por ejemplo: el nio no puede abandonar la consulta hasta que emita un sonido, o una palabra. Esto es lo mismo que ocurre con las respuestas de escape / evitacin que emite el nio en las situaciones en las que tiene que hablar: dando la respuesta de escapar o evitar, logra reducir o eliminar el malestar que le genera un acontecimiento aversivo (tener que hablar a determinada persona y/o en determinada situacin). Lo que se pretende es que de la misma forma en que aumenta la frecuencia de las respuestas de evitacin y escape, se produzca un incremento de la frecuencia de la conducta oral del nio con el fin de evitar las consecuencias que se suponen desagradables para el nio.

Tiempo fuera de reforzamiento: consiste en quitar al nio la oportunidad de que su mutismo sea reforzado mediante atencin o la obtencin de privilegios. Para ello se le asla de las personas con las que se encuentre, durante un tiempo previamente determinado y de forma contingente a la no aparicin de su respuesta oral. En la aplicacin de esta tcnica tenemos que tener en cuenta que no estemos facilitando la respuesta de escape de la situacin.

Tcnicas derivadas del condicionamiento clsico

Respiracin y relajacin: la finalidad de estas tcnicas es entrenar al nio en el manejo de la respiracin y de la relajacin para poder reducir su nivel de ansiedad y esto facilite el enfrentamiento ante las personas y en las situaciones en las que se teme hablar.

Tcnicas derivadas del modelo cognitivo-conductual

Entrenamiento en habilidades sociales: este entrenamiento permite que los nios aprendan un conjunto de habilidades de relacin interpersonal. Como consecuencia del aislamiento social, las habilidades sociales se han ido deteriorando o bien nunca han sido aprendidas. Este entrenamiento incluira habilidades como mirar al interlocutor mientras habla, la postura, el tono de voz, iniciar y mantener conversaciones, cmo iniciar el juego con los otros nios, entre otras.

Modelado: se basa en la observacin del comportamiento en un modelo como mtodo de aprendizaje y de modificacin de conductas. La utilizacin de esta tcnica en el mutismo selectivo no se ha mostrado eficaz. Los nios observan constantemente cmo sus compaeros hablan tanto a las personas y en las situaciones en las que ellos se ven imposibilitados para hacerlo y su mutismo persiste.

Automodelado filmado: esta tcnica consiste en utilizar grabaciones filmadas del nio con mutismo selectivo hablando con su propia madre para modelar su conducta. Tambin se graba a las personas que el nio no habla: contestando a las preguntas que previamente se han grabado cuando el nio se las hace a su madre o bien formulando las preguntas ante las respuestas del nio a su madre. Con estas grabaciones, se hace un montaje en el que aparece el nio preguntando y las personas a las que no habla contestando o stas preguntando y el nio respondiendo verbalmente.

Automodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT): partiendo de la tcnica anterior, Olivares (1993) propone una variante de ese mtodo: con exposicin gradual. Se trata de un tratamiento multicomponente que incluye Automodelado, exposicin gradual (simblica y en vivo), intervencin de los contextos (individual, grupal e institucional) y manejo de contingencias en mbito individual y del grupo-clase.

Est destinado a nios pequeos cuyas habilidades cognitivas no les permiten discriminar entre la ficcin y la realidad; es decir, nios con edades entre los tres y seis aos. Por ello, se trata de un tratamiento orientado fundamentalmente a ser aplicado en los programas de deteccin e intervencin temprana.

El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de Automodelado (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases. La confeccin de la videocinta se inicia con distintas grabaciones del nio en las que ste va progresando desde la pronunciacin de monoslabos hasta la narracin espontnea. Se procede al montaje de las escenas, a partir de las respuestas y preguntas del nio a los adultos significativos con los que convive (madre, padre, abuelo, hermanos...) y las preguntas y respuestas de las personas a las que el nio no habla. Como resultado del montaje, queda establecida una jerarqua integrada por cinco fases:

1. Contestaciones a preguntas que impliquen respuestas monosilbicas. (Ejemplo: suponiendo que la inhibicin del habla tenga lugar en el colegio, se graba a la profesora preguntando tienes el estuche? y a continuacin se monta la escena del nio respondiendo si)

2. Preguntas que impliquen respuestas integradas por dos o tres palabras. (Ejemplo: profesora pregunta con quien vienes al cole? y se monta la escena donde el nio responde con mi pap)

3. Preguntas que conlleven respuestas de ms de tres palabras. (Ejemplo: profesora pregunta cules son tus juguetes favoritos? y a continuacin se pone la escena del nio contestando a esta pregunta.)

4. Respuestas de saludo y contestaciones a preguntas de sujetos extraos. (ejemplo: se graba a otra profesora u otros nios haciendo preguntas has visto a tu profesora? y se pone la escena del nio contestando)

5. Narracin espontnea en respuesta a una pregunta generalizada (Ejemplo: se graba a la profesora quin me cuenta la pelcula que vimos ayer? y a continuacin se pone la imagen grabada del nio cuando lo cont en casa); y Formulacin espontnea de preguntas a la persona ante la que inhiba el habla (ejemplo: se graba al nio haciendo una pregunta y a continuacin se monta la escena en la que responde la persona a la que no habla).

La exposicin del nio con mutismo a su Automodelado debe realizarse siempre en el mismo lugar, a la misma hora y con la presencia de las mismas personas, procurando controlar algunos aspectos que pudieran alteran la atencin del nio, como son los ruidos, las luces, el cansancio del nio...

Durante la exposicin, el nio recibe dos tipos de refuerzo:

El refuerzo social correspondiente al automodelado, el cual debe aparecer en la filmacin trucada de forma contingente a la respuesta del nio.

Refuerzo material. Antes de la sesin de exposicin al automodelado, se le dice al nio que por prestar atencin a la grabacin (por estar mirando la tele) recibir el refuerzo material que seleccione de entre una lista previamente acordada.

Esta intervencin implica tanto el nivel individual como el grupal e institucional.

A nivel individual: exposicin de los nios con mutismo selectivo a una jerarqua filmada de secuencias de automodelado trucada, graduada en cinco fases.

A nivel grupal: modificacin de las expectativas de los alumnos de su misma clase mediante la proyeccin de la videocinta.

A nivel institucional: asesoramiento a padres y profesores para que eliminen los juicios negativos respecto de las situaciones de interaccin social, no relaten situaciones donde puede modelarse una respuesta de escape y/o evitacin ante ese tipo de situacin y retirada de atencin cuando el nio no responda verbalmente.

ASPECTOS A TRABAJAR CON LOS PADRES

Adems del trabajo con el nio con mutismo selectivo, se tiene que trabajar con los padres y adultos que rodean al nio (otros familiares, profesores...).

Con los padres, podemos utilizar la reestructuracin cognitiva para modificar sus creencias respecto al comportamiento de su hijo. Los padres pueden pensar que su hijo no habla porque no quiere, o que es su forma de rebelarse...Para que el tratamiento sea ms eficaz, hay que trabajar estas creencias e intentar modificarlas por otras que posibiliten una mayor colaboracin de los padres en terapia. Esto ya puede empezar a trabajarse desde la entrevista de devolucin de informacin. Tenemos que explicarles a los padres el anlisis funcional que hemos hecho del caso de su hijo para que comprendan cmo se estn manteniendo las respuestas de inhibicin del habla.

Una vez explicado al anlisis funcional de la conducta-problema, explicamos a los padres cmo vamos a trabajar (las tcnicas que vamos a aplicar) y les damos pautas sobre el manejo de contingencias. Les proporcionamos instrucciones sobre la administracin de los refuerzos positivos contingentes a la respuesta verbal o a las aproximaciones hacia la respuesta oral. Y la extincin (retirada de atencin) ante la conducta inadecuada como son los gestos, las notas escritas...

Otras pautas que podemos dar a los padres son:

Evitar en presencia del nio, comentarios que hagan referencia a lo mal que se pasa en las situaciones sociales.

No leer historias o contar cuentos en los que aparecen personajes que, con miedo a hablar en situaciones de interaccin social, no logran superarlas o en donde solo se describen las dificultades pero no cmo se pueden superar.

Fomentar la interaccin social, incrementando las visitas a familiares y conocidos, as como invitando a stos a la casa del nio con mutismo.

Fomentar las actividades con personas ajenas al mbito familiar.

Omitir los comentarios sobre los errores del nio cuando est aprendiendo algo nuevo. Es normal que se cometan errores cuando aprendemos algo nuevo.

No actuar por ellos cuando se encuentren en situaciones sociales. Podemos estar incrementando las respuestas de escape del nio ante tales situaciones.

COLABORACIN DE LOS PROFESORES

A parte de la colaboracin de los padres, cuando el problema ocurre en el colegio, es imprescindible contar con la ayuda de los profesores. Lo primero, es explicarles lo que le ocurre a su alumno y cmo se mantiene. Luego, pasamos a dar pautas sobre el manejo de contingencias e instrucciones para trabajar en clase, por ejemplo, a travs de juegos (emisin de sonidos de animales, de objetos...), o realizando actividades agradables (dibujos, manuales...) y para su realizacin es necesario pedir el material al profesor, o realizando aproximaciones (por ejemplo, si en nuestro anlisis funcional del caso encontramos que el nio no lee en voz alta; podemos sugerir al profesor que primero se hagan lecturas en alto de todo el grupo, luego la mitad de la clase, un grupo de nios, por pareja y finalmente en solitario.)

JUEGOS QUE FOMENTAN EL LENGUAJE ORAL

Imitacin de sonidos: Imitar el sonido que producen los objetos cuando se caen, o el sonido de algunos animales o de instrumentos musicales. Primero, se hace de modelo produciendo los sonidos y luego, pedimos al nio que nos imite. Podemos ayudarnos de dibujos o fotos y acompaar los sonidos con movimientos mmicos.

Graduar el tono de la voz: empezando por hablar al odo, hablar en voz baja, e ir elevando la voz hasta alcanzar un tono alto (y viceversa).

Palabras encadenadas.

Veo, veo.

COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

El hecho de que los nios pequeos no respondan al contacto con personas desconocidas o en situaciones nuevas para ellos, se puede observar con relativa frecuencia, sobre todo cuando inician su escolarizacin. Estas respuestas tienden a desaparecer despus de un tiempo tras el cual el nio ya se ha familiarizado con el colegio, con los profesores y con sus nuevos compaeros.

Sin embargo, otros nios, una minora, siguen mostrando respuestas de rechazo a establecer el contacto, repercutiendo esto en sus relaciones sociales y en el rendimiento escolar.

A pesar de ser un problema que se da en una minora de nios, y por tanto est menos investigado, es necesario conocer el trastorno para trabajar con los escasos casos que pueden llegar a la clnica.

Se han hecho distintas clasificaciones sobre el mutismo. Entre stas, destaca la clasificacin que hace Olivares enfatizando los distintos grados del miedo desproporcionado a hablar, resultando: aversin a hablar, mutismo selectivo y mutismo progresivo. Al tratarse de una clasificacin gradual, permite una mejor orientacin, junto al anlisis funcional del caso, sobre los objetivos y las tcnicas ms eficaces para trabajar el problema.

Adems de tener unos conocimientos sobre el problema, sobre las reas a evaluar, las tcnicas ms eficaces...hay una dificultad aadida relacionada con el mismo problema que presenta el nio: seguramente, estos nios no hablen con el terapeuta (al menos al principio). En este caso, lo ms recomendable es tener paciencia y poner en prctica el ingenio de cada uno para ganarse al nio.

Para la evaluacin del problema ya se tiene en cuenta este aspecto al utilizar pruebas no verbales para evaluar las habilidades cognitivas, o para el lenguaje comprensivo dando instrucciones que no requieran una respuesta oral. Para evaluar el lenguaje expresivo (oral), lo ms idneo es contar con la colaboracin de las personas a las que s hable (por ejemplo: los padres) y pedirles que graben alguna conversacin que mantengan con el nio. En definitiva, es importante contar con las personas a las que habla para obtener informacin y tambin es imprescindible su colaboracin en el tratamiento.

En algunos casos donde el nio presenta una ansiedad muy elevada, es recomendable combinar el tratamiento psicolgico con psicofrmacos, con el fin de disminuir la ansiedad y poder trabajar los objetivos propuestos.

Por ltimo, a pesar de tener datos de investigaciones sobre las tcnicas ms eficaces, su eleccin depende del anlisis funcional realizado y la definicin de los objetivos. De forma general, estas tcnicas estarn orientadas a disminuir la ansiedad experimentada en las situaciones de interaccin social (respiracin y relajacin), tcnicas operantes para trabajar las contingencias de la conducta y ensear recursos o habilidades al nio para hacer frente a las situaciones donde no puede hablar, ya que estos nios suelen tener unas habilidades inadecuadas de afrontamiento.

BIBLIOGRAFA

CABALLO, V.E; SIMN, M.A (2002): Manual de Psicologa clnica infantil y del adolescente: trastornos especficos. Madrid. Pirmide.

SERVERA BARCEL, M (2002): Intervencin en los trastornos del comportamiento infantil: una perspectiva conductual de sistemas. Madrid. Pirmide.

VALLEJO PAREJA, M.A (1990): Modificacin de conducta: anlisis de casos. Madrid. TEA.

OLIVARES RODRGUEZ, J (1999): El nio con miedo a hablar. Madrid. Pirmide.

MNDEZ, F.X (2000): Miedos y temores en la infancia. Madrid. Pirmide.

MACI ANTN, D (2002): Problemas cotidianos de conducta en la infancia. Intervencin psicolgica en el mbito clnico y familiar. Madrid. Pirmide.

MARTNEZ AGUDO, J (2002): Intervencin en audicin y lenguaje: casos prcticos. Madrid. EOS.

OLIVARES RODRGUEZ, J; MACI ANTN, D; MNDEZ CARRILLO, F.X : Naturaleza, diagnstico y tratamiento conductual del mutismo selectivo. Una revisin. En Anlisis y Modificacin de conducta, 1993, Volumen 19. Nmero 68.

OLIVARES RODRGUEZ, J; MACI ANTN, D; MNDEZ CARRILLO, F.X : Mutismo selectivo. Un modelo explicativo. En Psicologa Conductual, 1996, volumen 4, nmero 2

OLIVARES RODRGUEZ, J; MACI ANTN, D; MNDEZ CARRILLO, F.X: Deteccin e intervencin temprana en mutismo electivo. Una aplicacin del automodelado gradual filmado y trucado (AGFT). En Anlisis y modificacin de Conducta, 1993, volumen 19, nmero 68

MARIO FERNNDEZ, A: El manejo contingente de los ambientes familiar y escolar en la solucin de un grave problema de inhibicin relacional (mutismo) en la escuela. En Psiquis, 1986, volumen 7.

BARBERO LAS HERAS, F; MAROTO NAVARRO, G; FERNNDEZ PARRA, A: Tratamiento conductual en el colegio del mutismo electivo de una nia de cinco aos. En Anlisis y modificacin de conducta, 1994, volumen 20, nmero 74.

ANEXO 1

ANEXO 2

MODELO DE REGISTO GENERAL DE LAS RESPUESTAS DE MIEDO.

ANEXO 3.

ESCALA DE REGISTO DE LAS RESPUESTAS MOTORAS DE ANSIEDAD

Lugar donde ha realizado la observacin:

Hora en que la ha realizado:

Fecha:

Miedo a hablar o mutismo selectivoOs hablamos en esta ocasin de un trastorno que aparece en la etapa preescolar, aunque su frecuencia es muy baja, por lo que muchos de vosotros (como padres o educadores) seguramente nunca habis odo hablar de l. Sin embargo, nos parece importante hablar de este problema que puede resultar muy incapacitante para el nio/a que lo padece y que debe ser tratado a tiempo, para que no se agraven sus sntomas.

Durante el desarrollo infantil las dificultades ms frecuentes y evidentes suelen ser las relacionadas con el retraso madurativo y el aprendizaje; sin embargo, existen otras, ms latentes y silenciosas, que a menudo pasan desapercibidas o no se les concede la suficiente importancia. Una de estas dificultades es el Mutismo Selectivo.QUE ES EL MUTISMO SELECTIVO?

El mutismo selectivo es un trastorno de la conducta que se inicia en la infancia y que se caracteriza por la dificultad del nio, concompetencia lingstica y comunicativa adecuada para su edad, para interactuar verbalmente con determinadas personas y en determinadas situaciones; es decir, los nios con mutismo selectivo se comunican verbalmente con normalidad en los entornos ms familiares y prximos y no lo hacen en entornos y situaciones menos familia res y/o con personas poco conocidas.CARACTERSTICASLa caracterstica esencial del mutismo selectivo es la inhibicin persistente del habla en situaciones sociales especficas. Su inicio se produce generalmente en los primeros aos de vida, y se manifiesta de forma evidente cuando el nio se incorpora a la escuela.Muchos nios y nias con mutismo selectivo suelen presentar adems algunos rasgos de personalidad caractersticos como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismoEsta inhibicin del habla raramente remite de forma espontnea y puede prolongarse durante muchos aos si no se interviene.El mutismo selectivo conlleva altos niveles de sufrimiento personal, y tiene como consecuencia importantes problemas de adaptacin al entorno. Puede mediatizar el desarrollo afectivo-emocional y repercutir negativamente (siempre en funcin de su gravedad y del grado de generalizacin del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y acadmico del nio.Para algunos autores es un problema de comunicacin, para otros es la manifestacin de un estado de ansiedad.CRITERIOS DE DIAGNSTICO 1. Incapacidad persistente a hablar en situaciones especficas (en la escuela y en general en situaciones en las que estn presentes personas desconocidas) a pesar de hacerlo en otras situaciones (con los padres y con personas muy familiares).2. La alteracin interfiere en el rendimiento escolar o la comunicacin social.3. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes.4. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.5. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicacin y no aparece exclusivamente en el transcurso de un Trastorno Generalizado del Desarrollo, esquizofrenia o un trastorno psiquitrico.El diagnstico del mutismo selectivo requiere la presencia detodos los criterios citados.VARIABLES PRECIPITANTES Y/O PREDISPONENTES Y DE MANTENIMIENTOVariables predisponentes: Excesiva inhibicin social, timidez y retraimiento que dificulta las relaciones interpersonales. Temor a fracasar en tareas escolares. Predisposicin gentica hacia la ansiedad.Variables precipitantes: Modelo familiar con relaciones sociales inadecuadas y/o escasas: ausencia o escasez de experiencias de contacto e interacciones sociales.Depresin en los padres, no asisti a guardera, vive a las afueras de la ciudad. Excesiva atencin por no hablar (puede ser que al alumno se le pregunte reiteradamente si ha hablado, cmo, cundo, cunto, con quin,) Apego excesivo por parte de la madre lo cual conlleva una sobreproteccin.Variables de mantenimiento: Generacin de expectativas negativas del profesorado y del alumnado en relacin a la competencia comunicativa del nio. Tanto el profesorado que imparte clase al nio como sus compaeros piensa y verbalizan que no habla, ni va a hablar. Acomodacin del entorno a las dificultades del alumno. Disminucin de situaciones en las que es necesaria la comunicacin oral: no se le propone que hable. Preocupacin excesiva por parte de padres/tutores que slo incrementan la ansiedad y el bloqueo en el nio.PAUTAS Y ORIENTACIONES PARA LA FAMILIA Y DOCENTESEl problema debe ser abordado en su justa dimensin; no es recomendable manifestar ansiedad y preocupacin excesiva que slo incrementa la ansiedad y bloqueo del nio y tampoco ignorar el problema pensando que se resolver de forma espontnea. Hay que adoptar medidas que favorezcan el desarrollo sociopersonal del nio y estimulen su habla en las diversas situaciones de interaccin verbal con otros.Pautas para el desarrollo personal en el aula Intensificar el vnculo afectivo positivo con el nio, incrementando la frecuencia de las interacciones con l, estableciendo contacto fsico carioso frecuente con l, utilizando el elogio privado y pblico, contando con l en el aula, hacerle consciente de la atencin del profesor con sonrisas y guios Favorecer las interacciones entre los nios y entre stos y los adultos en el centro, mediante actividades en pequeo grupo. Y actividades de juego libre y juego dirigido (juego social, juego cooperativo). Eliminar las actuaciones, tanto de los compaeros como de los profesores, que puedan mantener el comportamiento de mutismo, tales como dar por vlidas respuestas gestuales del nio, darle la posibilidad o sugerirle que responda de otras formas distintas a la verbal, permitir que otros nios pidan algo o respondan por l, realizar comentarios que justifiquen o expliquen el comportamiento del nio (no habla porque). Evitar la sobreproteccin, favoreciendo la autonoma y desarrollo del nio, asignar pequeas tareas de responsabilidad dentro del aula: salir a borrar la pizarra, repartir materiales, llevar algo a otro profesor, recoger fotocopias en conserjera, acompaar a un nio Aumentar el control del adulto en las interacciones entre los iguales, con el fin de evitar el aislamiento del alumno y en el trabajo del aula. Respetar escrupulosamente su turno en las actividades de participacin pautada. Programar y realizar actividades que impliquen movimiento corporal y contacto fsico entre los nios (hacerse cosquillas, formar montones, darse abrazos). Reforzar con frecuencia los comportamientos y actuaciones que el nio realiza bien (trabajos escolares, atencin a las explicaciones, disposicin al trabajo, ayuda a compaeros). Programar tiempos de coordinacin de todo el profesorado que interviene en la atencin educativa del grupo al que pertenece el alumno, para dar coherencia y consistencia a la intervencin educativa. Mantener estrecha relacin con la familia para el trasvase de informacin y el ajuste de las pautas y estrategias a implantar en el mbito familiar. Planificar las situaciones de exigencia de respuesta oral partiendo siempre de lo que el nio es capaz de hacer en cada momento. Planificar y disear momentos diarios y frecuentes en los que el profesor haga una pregunta sencilla al alumno (inicialmente con respuesta de una sola palabra, progresivamente con respuestas de mayor longitud). Plantear juegos de pareja que requieran emisiones verbales sencillas en cuanto a contenido y breves en cuanto a longitud (lotos, memoris, el mensaje secreto, adivinar oficios,) Organizar en torno a los rincones del aula pequeos grupos de trabajo y/o de juego en los que se le facilite al nio el intercambio verbal con compaeros. Reforzar la respuesta verbal del nio. Las consecuencias naturales asociadas a la emisin verbal tales como, conseguir los materiales necesarios para realizar un trabajo, realizar el trabajo que ms le gusta, jugar con un juego elegido por l. Disear y planificar actividades y juegos de produccin de sonidos y comunicacin corporal: Juegos de movimiento corporal (imitacin de gestos, adivinar objetos o acciones mediante mmica, dirigir a un compaero con los ojos vendados). Juegos de produccin de sonidos corporales (palmadas, soplidos, golpes con pies, silbidos, chasquidos). Juegos con sonidos inarticulados y articulados (encadenamiento de sonidos, gradacin de sonido, asociacin de sonidos a movimientos). Realizar actividades y juegos de habla enmascarada, en las que al nio no se le ve la cara mientras habla (tteres, marionetas, hablar por telfono dentro de una casita, mscaras, juegos de hablar al odo). Utilizar, en funcin de las necesidades y de la situacin, tcnicas como el desvanecimiento estimular. Esta tcnica consiste en disear situaciones en las que estn presentes personas con las que el nio habla habitualmente (padres) y personas con las que no lo hace (profesores) hasta conseguir que hable con todas ellas Cuando esto ocurre, se van retirando progresivamente los primeros. Este desvanecimiento debe realizarse muy progresivamente. Ir aumentando la exigencia de emisin verbal y las situaciones de intercambio comunicativo de forma continua. Por ltimo, no conviene mantener la aplicacin de una estrategia durante ms de dos semanas, si sta no ha producido progresos en el nio. Cuando esto ocurra, disearemos y probaremos con otro tipo de estrategias.Pautas para el desarrollo personal en el mbito familiar Ofrecer al nio un ambiente de seguridad, comunicacin, serenidad, comprensin y afecto. No juzgarle ni criticarle. Manifestar confianza en sus posibilidades y en la superacin del problema. Posibilitarle experiencias que le conduzcan al desarrollo de aspectos personales, y sociales relevantes (autonoma, desarrollo de hbitos) Valorar lo que hace bien. Eliminar o reducir las actitudes de sobreproteccin. Evitar la exigencia excesiva de perfeccin, tanto en lo que respecta al habla como a las tareas y actividades que el nio realiza. Posibilitar que el nio realice alguna actividad fsica deportiva de carcter ldico que le permita descargar las tensiones acumuladas durante la jornada escolar. Reforzar el crculo de amigos que tiene el nio y ampliarlo progresivamente. Fomentar al mximo la interaccin del nio con compaeros, vecinos y amigos: participar en actividades extraescolares, acudir a parques infantiles, celebrar las fiestas comunitarias, acudir a espectculos propios de la edad, invitar a nios a casa, acudir a casas de otros. Reforzar todas las aproximaciones verbales y no verbales del nio hacia otras personas tanto iguales como adultos. Comentar con l las ventajas de jugar con otros, de tener amigos, invitar a amigos a casa Modelar y ensear al nio formas adecuadas de iniciar y mantener interacciones verbales con otros (cmo saludar, cmo pedir jugar, cmo acercarse). Fomentar la interaccin social (y verbal) con iguales y con adultos realizando la labor de mediador en la interaccin con iguales y planificando situaciones que faciliten la comunicacin verbal con otros (actos pblicos, celebraciones, cumpleaos, juegos). Mantener una comunicacin recproca y continuada con la escuela.

GEMA MARTNEZ FERNNDEZ-MONTES

CURSO DE EXPERTO

GRUPO LURIA

MAYO 2004

El abominable hombre que sacaba la sangre a los nios

Sus padres les haban aleccionado repetidas veces. Al regreso del colegio no os detengis a hablar con desconocidos, especialmente si se muestran muy amables. El peridico publica que una banda de mafiosos engaa a los chavales con golosinas para extraerles sangre y venderla.

Cosme, de seis aos, y Damin, de cinco, descienden del autobs y recorren el corto trayecto de la parada a casa. De repente, un hombre les aborda en medio del callejn. Les sonre al estilo anuncio de pasta dental, les besa y, antes de que reaccionen, les propone: os invito a merendar.

Los hermanos cruzan miradas de terror comprendiendo. El personaje gira en direccin a la cafetera. Cuando el mayor grita corre! le saca ya diez metros de ventaja al pequeo, que le sigue resollando sin mirar atrs.

El padre enarca una ceja reprobatoria ante la entrada olmpica de sus hijos en el comercio. Termina de atender al cliente e inquiere qu sucede?. Con la respiracin todava entrecortada, Cosme empieza su relato, pero se interrumpe bruscamente. En el umbral de la tienda se recorta la terrorfica silueta. Se dirige hacia ellos y saluda efusivamente a su padre. Oye, qu mosca les ha picado a tus cros que han salido disparados al verme como almas que lleva el diablo?

Cosme y Damin tuvieron que disculparse ante aquel viejo y generoso amigo de pap, al que no haban reconocido.

Miedos y temores en la infancia .

F.X. Mndez. Ediciones Pirmide

Cada vez que observe que el nio ha dado respuestas de evitacin o de escape, conteste las siguientes preguntas, describiendo sus respuestas con el mayor detalle. En cada pregunta hay una serie de respuestas posibles (por parte del nio) que en caso de observarlas en el nio, subraye la respuesta.

Si ha observado una respuesta diferente a las expuestas, en el apartado Otras, descrbalas.

Qu le ha ocurrido al nio?. Descrbalo:

Qu ha hecho exactamente el nio?

No ha mirado a quien le hablaba.

Ha agachado la cabeza cuando le hablaban.

Se ha escondido mientras le hablaban.

Ha fingido estar enfermo cuando le han dicho que haba que visitar a alguien.

Ha dicho tener deberes urgentes que hacer cuando se le ha dicho que haba que visitar a alguien o que habra que recibir una visita que estaba a punto de llegar a casa.

Se ha hecho pipi encima.

Se ha metido en el aseo y no ha habido quien lo sacar de all.

Otras.

Dnde se encontraban?

Quines estaban presentes?

Qu ha ocurrido instantes antes de que reaccionara tan desproporcionadamente?

Le han dicho algo al nio?

Ha visto algo o a alguien?

Otras:

Le ha contado, oralmente o por escrito, en qu estaban pensando o qu ha pensado?

En qu pensaba antes de reaccionar como lo ha hecho?

Qu pensaba mientras se encontraba intentando evitar o escapar de la situacin?

le ha contado el nio lo que senta que ocurra en su cuerpo?

qu senta en su interior instantes antes de reaccionar tan desproporcionadamente?

un nudo en el estmago

dolor en el pecho

corazn latiendo muy rpido

sudor fro

como si no pudiera respirar

qu ha sentido mientras reaccionaba as?

Qu ha podido observar respecto de lo que le ocurra en su cuerpo instantes antes de reaccionar y mientras reaccionaba dando la respuesta de evitacin o escape?

Instantes antes:

Tics

Tensin muscular elevada

Otras

Mientras la reaccin:

Tics

Tensin muscular elevada

Otras.

Qu ha hecho usted o las otras personas que estaban presentes para que se le pasara ese estado de descontrol al nio?

Le hemos dado lo que sabamos que quera.

Le hemos dicho a los dems lo que sabamos que quera decir.

Nada, le hemos dejado que se marchara

Nada, no le hemos insistido ms que nos acompaara o para que estuviera presente cuando la visita llegara a casa.

Cobijarlo e intentar aliviar su sufrimiento con palabras de comprensin

Castigarle y obligarle a ir con nosotros o a estar presente cuando llegara la visita.

Slo obligarle a estar all, pero razonndole por qu tena que quedarse.

Justificarlo ante los dems y dejarlo en paz.

Otras.

Cunto tiempo ha transcurrido hasta que el nio se ha podido tranquilizar?

Pngale una nota (entre 0 y 10) al grado de malestar y sufrimiento que, segn usted, ha experimentado el nio.

Qu grado de sufrimiento ha experimentado usted mientras vea al nio reaccionar as? Y las otras personas presentes?

Anote el lugar donde ha ocurrido, la hora y la fecha:

El nio con miedo a hablar

J. Olivares. Ediciones Pirmide

Ha observado que:SINOBalancea los brazos?Se rasca alguna parte de su cuerpo?Aprieta fuertemente una mano contra la otra?Retiene sus manos en los bolsillos?Retiene sus manos detrs de la espalda?Retiene sus manos entre las piernas y la silla cuando est sentado?Se desplaza y rota sobre el lugar donde se halla sentado?Tiene tics?Hace muecas?Se muerde los labios?Se humedece los labios con la lengua?Cruza sus piernas y las balancea cuando est sentado?Se muerde las uas?

El nio con miedo a hablar

J. Olivares. Ediciones Pirmide

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