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Mujer de 25 años con psicosispuerperal

Sr. Director: La maternidad y el embarazo están, general-mente, asociados a una situación emocional placentera tan-to en la mujer como en su familia, por ello, el período an-tenatal no parece ser de riesgo elevado de aparición porpsicosis1. Sin embargo, la maternidad conlleva en muchoscasos un incremento de vulnerabilidad ante ciertos trastor-nos psiquiátricos: depresión, psicosis, ansiedad, trastornosde alimentación, etc., siendo las mujeres, por tanto, mássusceptibles de desarrollar una enfermedad psicótica en elposparto que en ninguna otra etapa de la vida2. No obs-tante, estas anomalías son frecuentemente infradiagnostica-das y atribuidas a cambios relacionados con el embarazo.

Presentamos el caso de una paciente primípara de 25años que acude de urgencia al Centro de Salud, acompa-ñada de su madre y su marido, preocupada por la ganan-cia ponderal de su hija de 10 días de edad. A lo largo deesta consulta la pediatra observó un comportamiento ex-traño en la paciente, la cual mostraba nerviosismo e in-quietud. La madre de la paciente confirmó este punto yañadió que ésta deambulaba desnuda por el domicilio ale-gando que “eso le recordaba a su bebé, que todo le recor-daba a su bebé”, que había estado manipulando una mo-chila como si de su hija se tratase y que, además nocuidaba ni alimentaba a la niña a pesar de mostrarse an-gustiada por el temor de que pudiera pasarle algo malo asu hija. Ante la sospecha de patología psiquiátrica, la pe-diatra derivó a la paciente para su valoración a su médicode familia. Ésta, tras rehistoriar a paciente y familiares, en

la exploración física objetivó buen estado general, auscul-tación cardiopulmonar, constantes y resto de parámetrosdentro de límites normales. En la exploración psíquica, lapaciente estaba consciente, orientada, intranquila, angus-tiada, con inquietud psicomotriz, hiperactiva y con labili-dad emocional; el lenguaje era atropellado, con asociacio-nes laxas y distraibilidad aumentada; el comportamientose observaba inadecuado, con vaga ideación delirante deperjuicio, sin alteraciones sensoperceptivas e insomnioglobal de varios días de evolución; sin ideas auto ni he-teroagresivas, pero sí escasa conciencia de enfermedad.Dada esta clínica se decidió remitir para valoración psi-quiátrica urgente en el Hospital de la Princesa, donde sedecidió su ingreso a cargo de Psiquiatría al ser diagnosti-cada de psicosis puerperal. Tras instaurar tratamiento conneurolépticos y benzodiacepinas y seguir una evoluciónfavorable se dio de alta, acudiendo regularmente a la con-sulta del Centro de Salud y de la Unidad de Salud Mental.

En el presente caso clínico, el motivo de consulta fue laescasa ganancia ponderal del bebé, sin embargo, la pedia-tra tras la anamnesis intuyó la posibilidad de patología sub-yacente en la madre como causa del crecimiento lento desu bebé, lo cual pone en evidencia la importancia del diag-nóstico de patologías psiquiátricas, aparentemente no gra-ves, desde Atención Primaria. El médico en el Centro deSalud, dado el lugar privilegiado que ocupa, debe ser capazde diagnosticar enfermedades mentales, así como valorar elgrado de severidad de cada caso tanto en el contexto de lafamilia, como en el sociocultural, y la forma de respondera los acontecimientos vitales estresantes (parto, por ejem-plo) que se producen a lo largo del ciclo vital familiar3.

La psicosis constituye un trastorno cualitativo de la per-sonalidad global, por lo general grave, cuya aparición im-plica, a menudo, una ruptura de la continuidad biográficadel paciente, el cual no tiene conciencia de enfermedad niefectúa crítica de ella4. A pesar de la omisión en las clasi-ficaciones internacionales modernas como DSM-III yDSM-IIIR, el concepto de psicosis puerperal continúa re-cibiendo soporte de los facultativos en base a que presen-ta un cuadro clínico muy definido, caracterizado por laaparición de síntomas delirantes o pensamientos persis-tentes de contenido suicida o infanticida coexistiendo consíntomas propios del estado de ánimo, sobre todo depre-sivos5,6. El 50% de los casos aparece en primíparas y tam-bién es frecuente que se asocie a partos con complicacio-nes7. La tasa estimada es de 1-2 casos por 1.000 partos. Elriesgo de presentar este trastorno se eleva hasta el 25% siexisten antecedentes personales de trastorno bipolar, y en-tre el 50% y el 75% de existir un episodio anterior ya diag-nosticado8.

El diagnóstico, sin criterios específicos, se realiza cuan-do la clínica psiquiátrica aparece en relación al períodopuerperal. Puede debutar con ansiedad, insomnio, labili-dad emocional y progresar hasta conductas desorganiza-das, suspicacia e ideas delirantes en el 50% de los casos.La paciente tiende a abandonar el cuidado del hijo, pensarque éste ha fallecido, negar el parto, o tener ideas de per-secución o influencia.

Cartas al director

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Este trastorno constituye una urgencia médica9 y suaparición conlleva el ingreso hospitalario de las pacientes,medidas de contención y antidepresivos combinados conneurolépticos. Con el tratamiento psicofarmacológico de-be suprimirse la lactancia materna. Además se hace nece-sario un Control estricto de las pacientes por parte del mé-dico de familia y las Unidades de Salud Mental.

L. DE PRADO PRIETOa, M.J. GRIFO PEÑUELASa, M. SÁNCHEZ

CALDERÓN Y A.L. MORO RODRÍGUEZbaMédicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria.

bMédicos Especialistas en Pediatría. Centro de Salud de Mejorada delCampo. Área 2. Atención Primaria. Madrid.

Correspondencia: M.J. Grifo Peñuelas.Centro Municipal de Salud de Velilla de San Antonio.

C/ Libertad, s/n.28891 Velilla de San Antonio. Madrid.

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9. Misri S, Lusskin S, Kostaras X. Psychiatric disorders in pregnancy.Wellesley MA, 2001.

Cribado sistemático de toxoplasmosis en elembarazo: ¿merece la penarealizarlo sólo a medias?Sr. Director: La toxoplasmosis es una enfermedad parasi-taria frecuente que generalmente es asintomática. Sin em-bargo, la infección congénita puede tener consecuenciasgraves (retraso psicomotor, coriorretinitis, etc.). El riesgode transmisión materno-fetal aumenta con la edad gesta-cional, aunque la gravedad de las manifestaciones es má-xima si la enfermedad se adquiere en el primer trimestre.La prevalencia estimada en España es de 1,4-2 primoin-fecciones/mil gestantes1. Por ello, en varios países euro-peos (incluido España) se realiza un cribado sistemáticoperiódico que pretende detectar las seroconversiones enlas mujeres embarazadas.

Se trata de una mujer de 35 años que presenta un abor-to espontáneo a las 10 semanas de gestación. El embarazohabía carecido de incidencias hasta ese momento. La sero-

logía realizada en la 6.a semana mostraba inmunoglobuli-na G (IgG) negativa para Toxoplasma gondii (TG). No se de-terminó inmunoglobulina M (IgM).

Dos semanas después del aborto presenta una adenopa-tía preauricular de 1 × 1,5 cm y características benignas,sin fiebre ni foco aparente. Se mantiene actitud expectan-te y el diámetro disminuye progresivamente en 20 días.

Tres meses después del aborto acude por un nuevo em-barazo y en la serología del primer trimestre aparece IgGpositiva para TG (945 UI/ml [< 512]). Se realiza IgM, quees positiva (1,15 UI/ml [< 0,65]). Se determina IgM en lamuestra del embarazo previo, que es positiva (títulos nodisponibles). En obstetricia se realiza ecografía y amnio-centesis, que resultan normales. No se inicia tratamientoantibiótico.

Una causa muy probable del aborto espontáneo y laadenopatía que concurren en este caso es la toxoplasmosisaguda durante el primer trimestre del embarazo. La nega-tividad de IgG en la serología para TG del primer trimes-tre no permite descartar este supuesto. La determinaciónaislada de IgG, que detecta de forma tardía una infecciónque ya en la fase aguda puede producir malformacionesembrionarias importantes, no parece útil si no se acompa-ña de IgM, que indica la presencia de la infección aguda.

Otra cuestión a debatir es la falta de evidencia sobre laeficacia de los distintos tratamientos farmacológicos en la reducción de la tasa de infección fetal2. En caso de se-roconversión durante el embarazo se puede instaurar tra-tamiento antibiótico precoz o bien ofrecer un aborto tera-péutico si se detectan anomalías morfológicas fetales.

Para rentabilizar los tratamientos lo más adecuado seríadeterminar IgM periódicamente en las mujeres seronegati-vas. Así se realiza en otros países europeos como Francia,donde la prevalencia de mujeres en edad fértil con IgG po-sitiva para TG es de las más altas de Europa3. Otros países(Reino Unido, Noruega) no realizan ningún cribado porpresentar una baja prevalencia y considerar que no existeevidencia suficiente4. Pero un cribado con IgG aislada re-presenta, en nuestra opinión, una solución intermedia po-co satisfactoria.

C. CIRIA DE PABLO, A. TIRADO ERRÁZQUIN, S. MOLINA BERMEJO y T. TROYANO RIVAS

Médicos de Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud.San Fernando II.

Correspondencia: C. Ciria de Pablo.C/ Almendros, 3, puerta 7.

28270 Colmenarejo. Madrid.Correo electrónico: cciria2002@yahoo.es

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Cartas al director

420 SEMERGEN 2004;30(8):417-20 84

11 Cartas 417-420 1/9/04 11:54 Página 420