Dr. Mario Alberto Rodríguez Goroztieta. R3 Med. Fam

Agosto 2014

MUERTE Y DUELO

La muerte siempre ha sido y será un tema del que pocos quieren hablar, sin embargo desde tiempo inmemorial el hombre ha rendido culto a sus muertos y esto se ha reflejado en los diferentes rituales y formas de entierro. La condición humana de seres finitos determina y obliga a caminar en un solo sentido; cada segundo que transcurra será irreparable un segundo después. El tiempo aparece como una línea que une la vida con la muerte.

LA MUERTE

El hecho de no ser libres para determinar la muerte, aceptarla, integrarla y vivir con ella, por su carácter de irreversibilidad, dificulta poder asimilarla a otras experiencias de la vida y por lo tanto comprenderla. La angustia de la muerte ha sido considerada como la angustia mas profunda del hombre

La mayoría de los profesionales de la salud elegimos esta profesión para beneficiar a las personas que nos solicitan ayuda, pero cuando esa ayuda tiene que ver con la experiencia de la muerte y el duelo, hay algo que limita nuestra capacidad para ayudar. Como seres humanos, los miembros del equipo de salud, debemos reconocernos vulnerables para poder comprender que las situaciones de duelo y muerte en nuestros pacientes nos van a afectar

La muerte es la pérdida total de las funciones vitales. Estancanti define la muerte como la conclusión de la existencia terrena e histórica del hombre, símbolo de la finitud del ser, que sufrida de forma impotente y pasiva no esta en manos del hombre poder evitarla.

La muerte, es el acontecimiento universal por excelencia que, en cierta forma, le confiere intensidad y valor a la vida; lo cual según Kubler, permite configurar una vida más consciente, para ser más responsable con propia existencia y para madurar más intensamente

La muerte es la compañera inevitable de la vida, es su etapa final. Puede ocurrir a cualquier edad, repentinamente o después de padecer una larga enfermedad. A pesar de saber que algún día tendremos que morir, el fallecimiento de un ser querido resulta un hecho terrible, muy difícil de aceptar, que afecta nuestro yo. Cuando se rompe el vínculo con la persona fallecida, el sufrimiento es tan grande, que se ponen en tela de juicio los fundamentos del ser, de la existencia humana y nuestras más profundas creencias, afectando de manera importante las relaciones familiares y sociales básicas.

Si bien es cierto que la muerte es una realidad especialmente difícil de entender; hoy en día lo es más, porque en la era del mundo globalizado se fomenta la ilusión de que vamos a vivir muchos años y se alimenta la negación de la realidad de la muerte. Nuestros antepasados, vivían en un mundo donde la muerte de las personas y de los animales se vivenciaba como algo natural. Se moría en casa, rodeado de los seres queridos y de sus “cosas” (su cama, su cuarto, su aroma).

Otro aspecto importante a considerar es el sufrimiento que genera la muerte. El sufrimiento, según Sadrin, es la respuesta emotivo/afectiva negativa, desagradable, generada en los más altos centros nerviosos por el dolor y por otras situaciones que psicológicamente se le asemejen, como pérdidas de personas queridas o de objetos de amor importantes, con la consiguiente depresión, estrés, ansiedad y frustración que suele acompañarlo

DUELOLa vida es real, incontrolable, inabarcable y compleja.

A menudo resulta inteligible: Aparecen y desaparecen las alegrías y las penas, los éxitos y los fracasos, las risas y las lágrimas, las gracias y as desgracias. Y como parte de la vida está la muerte. A pesar de saber racional e intelectualmente que somos mortales el fallecimiento y pérdida de un ser querido resulta un acontecimiento traumático y terrible, de difícil aceptación, aunque paradójicamente sólo el milagro de la aceptación hará posible la integración de la pérdida.

El duelo (del latín “dolor”, dolor) es la respuesta a una pérdida o separación. El duelo es una respuesta normal y natural ante el dolor que nos produce la ausencia de la persona querida o amada.

Se sufre porque se ama.

DEFINICIÓN DE DUELO

El duelo es, por tanto, algo personal y único, y cada persona lo elabora y lo experimenta personalmente.

Pero todo duelo produce reacciones humanas comunes, como son:Repercusiones físicas: náuseas, palpitaciones, opresión en el tórax y garganta, cervicalgia, cefalea, pérdida de apetito, disfagia, insomnio, fatiga, disnea, dolor de espalda, visión borrosa, etc.

Repercusiones psíquicas: llanto, tristeza, ansiedad, angustia, falta de concentración, pesadillas, inapetencia, pasividad, pensamiento absorto, etc.

El duelo es una experiencia ambivalente: Se presenta como posibilidad y riesgo.

Posibilidad de maduración, que hace que el ser humano toque elmayor fondo y emerja renaciendo a la vida, adaptándose a la pérdiday volviendo a vivir de manera sana en un mundo nuevo en el queese ser querido nunca más estará. Si aprovecha este sufrimiento ydolor y lo sabe elaborar sale fortalecido psíquica y espiritualmente.

El riesgo es de cronificación al hacer un duelo incompleto o malelaborado que requerirá de tratamiento psicológico o psiquiátrico.

DESARROLLO

Todo duelo es un proceso natural en el que el doliente atraviesa una serie de fases, aunque la persona en duelo no necesariamente debe pasar por todas ellas ni seguir una determinada secuencia.

EL DUELO COMO PROCESO

Cada persona siente el duelo según su idiosincrasia, personalidad y recursos personales.

Es evidente que la gama del pesar, su intensidad y su duración, varían según la personalidad de cada uno y según el valor que represente la persona perdida.

¿Qué se puede hacer ante una persona que sufre un duelo? ACOMPAÑARLE.Y acompañar no es simplemente estar junto a él. Es estar totalmente con él, implica todo el estar, una presencia emocional.

El ser doliente diferencia perfectamente quién está en él y con él y quién simplemente cumple un papel o roll. Acompañar supone saber escuchar empática y transempáticamente. No somos conscientes de la importancia que tiene el acompañante; en un proceso de duelo es la figura central, porque el doliente encuentra en el acompañante la fuerza afectiva de la que carece.

LINDEMANN (1944) 1.- Shock/incredulidad, 2.- Aflicción aguda, 3.- Reanudación de la vida diaria, 4.- Disminución de la imagen de estar muerto.

ENGEL (1964) 1.- Negación, 2.- Aceptación creciente, 3.- Restitución.

KÜBLER- ROSS (1969) 1.- Negación, 2.- Depresión, 3.- Cólera, 4.- Reajuste, 4.- Aceptación.

HOROWITZ (1976) 1.- Protesta, negación, 2.- Intrusión, 3.- Obtención, 4.- Conclusión.

SCHULZ (1978) 1.- Inicial, 2.- Intermedia, 3.- Recuperación.

DAVIDSON (1979) 1.- Shock e insensibilidad, 2.- Búsqueda y ansiedad, 3. Desorientación, 4, Reorganización.

Fases del duelo

BOWLBY (1980) 1.- Embotamiento, 2.- Anhelo y búsqueda, 3.- Desorganización y desesperanza, 4.- Reorganización.

BACKER ET AL (1982) 1.- Ansiedad, 2.- Ira y culpabilidad, 3.-Desorganización.

MARTOCCHIO (1985) 1.- Shock e incredulidad, 2.- Anhelo y protesta, 3.- angustia, desorganización y desesperación, 4.- Identificación, 5.- Reorganización y restitución.

DELISLE - LAPIERRE (1984) 1.- Crítica, 2.- Crucial, 3.- Creadora. CLARK (1984) 1.- Negación e incredulidad, 2.- Aceptación creciente

de la pérdida, 3.- Restitución y recuperación. D’ANGELICO (1990) 1.- Shock / negación, 2.- Ira / depresión, 3.-

Comprensión / aceptación.

Fases del duelo

SHOCK, INSENSIBILIDAD, ESTUPEFACCIÓN, Nada parece real al doliente, está como en trance, no puede concentrarse ni tiene energía, está aturdido, paralizado, como anestesiado. Esta situación responde a un mecanismo de protección ante la amenaza de un dolor psíquico y confusión intolerables. Es un escape natural y temporal, que amortigua el impacto inmediato y ayuda a ir asimilando la terrible realidad.Aunque haya una aceptación intelectual de la pérdida el proceso emocional es lento y puede durar días o meses.

FASE 1ª

NEGACIÓN, INCREDULIDAD. El doliente habla del fallecido en tiempo presente, no renuncia a la esperanza de que va a volver, “no ha ocurrido nada”, “no es a mí”.

PÁNICO.El doliente sólo puede pensar en la pérdida y está paralizado por el miedo, miedo a perder los nervios y el control, a no poder concentrarse, a volverse loco, a lo desconocido, al futuro.

El doliente está emocionalmente desorganizado, se siente solo, triste, vacío, confuso, desamparado y desesperado. La idea del suicidio no es infrecuente.

Las emociones que se experimentan al ser expresadas ayudan a que afloren las frustraciones. Hablar del fallecido y llorar alivia y hace que se compartan sentimientos con otros. El identificar estas emociones: “estoy triste, estoy furioso, estoy dolido” desahoga y sirven de cauce para que las penas fluyan.

Madoz describe en esta fase los comportamientos siguientes: Los que bloquean la percepción como desmayos, desfallecimientos, estados crepusculares (estar traspuestos), o bloqueos pseudocatatónicos (inmóvil, rígido y sin respuesta).

Los que alteran la motricidad: parálisis de partes de cuerpo, inhibición de movimientos, automatismos, motóricos regresivos (balanceo) o repetitivos sin sentido.

EL SENTIDO DE CULPA. Relacionado con la pérdida aparece como fenómeno de autocastigo y auto recriminación: cosas que no hizo, no dijo o actuaciones que hicieron daño a esa persona amada. La culpabilidad siempre responde a la no aceptación y a los sentimientos ambivalentes que la persona amada produce.

DEPRESIÓN Y ABANDONO. Prima el sentimiento de desolación, nadieha sufrido un duelo como el suyo. La depresión aparece en esta etapa como un fenómeno normal y sano. Es una necesidad psicológica, un camino lento para llegar a aceptar la pérdida y forma parte del proceso de decir adiós al ser querido.

FASE 2ª

RESISTENCIA A VOLVER A LA VIDA HABITUAL. El doliente se siente sin fuerzas, débil e incapaz de afrontar nuevas decisiones y situaciones.El doliente debería abrirse a nuevas relaciones e iniciar algo diferente, pero no le apetece y le cuesta, lo cual es muy normal.

FASE 3ª

AFIRMACIÓN DE LA REALIDAD Y RECUPERACIÓN.Gradualmente se va abriendo paso la esperanza, se alternan temporadas buenas con los baches, que casi siempre coinciden con fechas claves, aniversarios y fiestas significativas. Se recupera el sentido de sí mismo, que pasa por aceptar la pérdida:“mi hijo ha muerto, mi marido ha muerto”… Se afronta la durarealidad. Reconocer el dolor e intentar vivirlo es una expresión de salud mental. En el dolor no hay atajos, no se puede huir de él, hay que atravesarlo. Pero tampoco fijarse en él ni recrearse victimistamente en él.

FASE 4ª

De Von Bertalanffy tomamos las propiedades de los sistemas por la utilidad que tienen para comprender el funcionamiento de los sistemas familiares y su modo de restablecer el equilibrio tras una situación traumática.

EL DUELO EN EL SISTEMA FAMILIAR

Totalidad:La familia como sistema es más que la suma de personas unidas por determinados lazos ya que cada una es la individualidad y en su interrelación una parte interdependiente del grupo, de modo que cada cambio en una de sus partes modifica a todas las demás y por ende a todo el sistema.

Autoorganización: La familia se rige por unas pautas de interacción asumidas por sus miembros que se van modificando en la medida que el medio lo requiera. Cada cambio desequilibra el sistema que evalúa y cambia su organización interna para reequilibrarse nuevamente. Cuanto mayor sea la capacidad de soportar los cambios y adaptarse a las situaciones que resulten de los mismos, mayor será la fortaleza y cohesión del grupo.

Equifinalidad: En la familia la enfermedad y muerte de uno de sus miembros siendo en su origen un trauma pueden modificar de tal modo la estructura interna del grupo que, éste se transforma manteniendo su coherencia.

Lamentablemente, en nuestro medio, el equipo de salud ha sido formado para promover la salud, prolongar la vida, controlar riesgos, curar y rehabilitar enfermos, aliviar el dolor físico; pero no para comprender que en ocasiones su intervención profesional esta dirigida a ayudar al enfermo y a su familia a enfrentar dignamente la muerte y el duelo y apoyarlos en sus decisiones, lo cual implica enfrentar no solo problemas profesionales y técnicos, sino también emocionales y espirituales.

Al profundizar en el fenómeno del duelo de médicos : 1.- Vivencia anticipada de la propia Muerte. 2.- Impotencia ante la muerte del paciente. Vivencia anticipada de la propia muerte, las expresiones predominantes fueron: “No sé… el saber que el paciente va a morir me genera mucha ansiedad”. “Cada vez que alguien se moría yo sufría,… vivía mi propia muerte”. “No aceptaba que se va iba a morir”. “La muerte de un paciente me recuerda lo vulnerable que es mi vida”. “Para mi la muerte es un hecho terrible”. “Nunca estamos preparados para la muerte”.

1. Proporcionar ayuda emocional. Se trata de no hablar sino que la ayuda sea de presencia emocional, contacto y tacto.2. Aliviar el sufrimiento en la primera fase del duelo, estar alerta a las reacciones, facilitarle lo que necesite: respiración, sedantes, llanto, etc.3. Facilitar el duelo ayudando a expresar sentimientos y aceptar de manera progresiva la realidad.

AYUDA AL DOLIENTE

Todos los estudiosos del duelo están de acuerdo en afirmar que éste se resuelve mejor si se cuenta con soporte emocional y social adecuados, ya que el doliente aprende que lo tiene que afrontar es el presente y futuro solo: que cuenta con familiares y amigos que le ayudan a temer menos el mundo real, aunque la experiencia durísima de un duelo la vive cada cual en su propia soledad. Pero esta soledad acompañada mitiga el dolor.

Un duelo se da por finalizado cuando el doliente pueda hablar y recordar al ser querido con naturalidad, tranquilidad, sin angustia y haya establecido nuevas relaciones significativas aceptando los retos de la vida.

“El duelo es tan natural como llorar cuando te lastimas, dormir cuando estás cansado, comer cuando tienes hambre, estornudar cuando te pica la nariz. Es la manera en que la naturales sana un corazón roto”.

Dou Manning “No me quites mi duelo”

ACOMPAÑAMIENTO EN EL DUELO Y MEDICINA PALIATIVA1º Edición. San Sebastián, 2007Editores: Wilson Astudillo A. Magdalena Pérez T., Ángel Ispizua G. yAna Orbegozo A.© Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos

BIBLIOGRAFIA

LA MUERTE, EL DUELO Y EL EQUIPO DE SALUDRevista de Salud Pública, 2 (2): 14-23, dic. 2008

Guide to inform relatives on sudden death in the emergency roomElizabeth Micaela Falconí Chalco1,a1 Médico Internista del Hospital Augusto Hernández Mendoza de Ica. Es Salud. a Magíster en Medicina Humana