R96.0 MUERTE SBITA

GUA PRCTICA CLNICA

MUERTE SBITA

Gua prcticas clnicas | EspecialidadPsiquiatra

DEFINICIN

Se puede definir como muerte inesperada, sin sntomas precedentes la mayora de las veces o que, en casos de existir stos, ocurren pocos segundos antes de que la muerte sobrevenga, y sin causa traumtica que la explique.

En la mayora de los casos la MS sobreviene como consecuencia de un evento cardiovascular (60- 70 % de los casos), siendo la cardiopata coronaria, con o sin antecedentes conocidos, responsable del 70 a 80 % de ellos.

Causas no cardiacas, como falla respiratoria, renal, heptica o eventos neurolgicos (HSA, HIC) tambin pueden resultar en MS, pero son mucho menos importantes en proporcin.

EPIDEMIOLOGIA

La muerte sbita es un evento raro en la poblacin general, su incidencia aumenta a medida que la poblacin envejece. En general, es dos a cuatro veces ms frecuente en la poblacin masculina.

En USA la MS explica 300000 400000 muertes al ao, con incidencias que van desde 1.2 a 3.4 por 10000 personas ao (mujeres: hombres) en gente de menos de 45 aos a 94 a 136 /10000 en personas de ms de 75 aos.

Probablemente la MS sea el desafo ms importante en la Cardiologa moderna, por el gran nmero de casos que existen y por su impacto social.

Aunque la MS puede verse incluso en lactantes, pues se le ha relacionado con trastornos de la repolarizacin, alteraciones del sistema nervioso autnomo e incremento del tono vagal, de hecho es una rareza en las primeras dcadas de la vida y a esas edades suele aparecer durante la actividad deportiva y en presencia de cardiopatas de origen gentico.

ETIOLOGIA

En el 60 a 70 % de los casos la MS es de origen cardiognico, cuya manifestacin final es una taquiarrtmia ventricular fatal, siendo la fibrilacin ventricular la arritmia ventricular responsable de ms del 90 % de las MS finalmente.

Al analizar todas las muertes sbitas de origen cardiognico, se llega a la conclusin de que casi el 80 % de ellas se da en el contexto de cardiopata coronaria conocida o no conocida (antecedentes clnicos, evidencia de SCA al ingreso del paciente si logra sobrevivir o anatoma patolgica).La mayora de las veces la isquemia desencadena procesos de taquirritmia ventricular que terminan en fibrilacin ventricular, que es la responsable final de la MS.

El 15 20 % restante se da en contexto de cardiopata estructural conocida o no conocida, ya sea congnita o adquirida, como miocardiopata dilatada, displasia aritmognica de ventrculo derecho, miocardiopata hipertrfica, cardiopatas adquiridas de origen valvular, coronario , hipertensivo. En este grupo de pacientes, ms heterogneo respecto de edades, la arritmia ventricular sigue siendo causa predominante, pero aparecen tambin bradiarrtmias como causa final de MS (bloqueos , asistolia).

En un porcentaje muy bajo de pacientes, menos del 5 % de todos los casos de MS, no hay causa coronaria ni estructural (descartando fenmenos como miocarditis, TEP, etc) que explique el fenmeno, la gran mayoria de ellos correspondern a fenmenos elctrico primarios, en este grupo se concentran los sndromes de QT largo, Brugada, WPW con conduccin aberrante. Algunos de estos pacientes concentran una historia familiar positiva, que puede ser el nico elemento que permita identificarlos como grupos de riesgo.

FISIOPATOLOGIA

Hay que recordar el concepto de que la MS como fenmeno siempre es el resultado de la suma de tres elementos:

condicin subyacente ( ejemplo : cardiopata coronaria o estructural)

susceptibilidad individual: inestabilidad elctrica (no todos los pacientes con SCA hacen FV, slo el 15 %)

gatillante (no siempre se encuentra).

Evidentemente, dependiendo del caso uno de estos tres factores puede ser el preponderante, como en el caso de los sndromes elctricos primarios donde el segundo elemento (inestabilidad elctrica) es clave.

FACTORES ASOCIADOS

Cardiopata coronaria

La cardiopata coronaria est presente en 70- 80 % de las veces como condicin asociada a MS. En trminos de riesgo, el mayor se da en los sndromes coronarios agudos en evolucin, con 15 % de riesgo de MS por FV, concentrndose principalmente en los pacientes que tienen oclusiones de ADA o circunfleja ( OR 4.8 respecto de otras arterias) y durante las primeras horas del evento coronario.

Otro grupo de muy alto riesgo son los pacientes con IAM previo y mala FEVI, especialmente cuando hay arritmias ventriculares demostrables.

Por lo tanto, siempre hay que buscar isquemia en pacientes que sobrevivan a un episodio de MS y corregirla oportunamente. Adems, hay que manejar adecuadamente a los pacientes con CC establecida o FR sabiendo que este grupo concentra un riesgo muy alto

Cardiopata estructural (componente miocrdico)

La cardiopata estructural de cualquier origen aumenta la incidencia de MS entre 5 y 7 veces, siendo mayor el riesgo de tener un evento si adems hay cardiopata coronaria asociada.

El estudio de Framighamm, a 28 aos de seguimiento, document que la aparicin de ICC aumentaba 5-6 veces el riesgo de MS. Grupo de mayor riesgo fue aquellos pacientes que asociado a ICC tenan cardiopata coronaria y fracciones de eyeccin de < 35 %.

La hipertrofia ventricular izquierda tambin apareci como FR independiente de MS. Evidentemente, esto enfatiza la necesidad de evitar aparicin de cardiopata en pacientes con FR para desarrollarla (coronarios, hipertensos, valvulpatas, etc) y en buscarla activamente en los que ya ha tenido un episodio, donde aparecen pacientes con cardiopata congnita.

Trastornos elctricos primarios

Son pacientes difciles de identificar, corresponden con mayor frecuencia a pacientes con sndromes de QT largo congnito (mutaciones de genes de canales de potasio y calcio).Estas mutaciones generan alteraciones de repolarizacin y despolarizacin de miocardiocitos, lo que puede resultar en taquiarritmias fatales.

El screening para mutaciones de los genes asociados a QT largo no se recomienda, ni siquiera en miembros de familias afectadas. Hay ms de 40 mutaciones genticas y varias agregadas en la misma familia.

Otro trastorno elctrico encontrado con cierta frecuencia es el Sd de Brugada, asociado con BCRD + SDST en V1,V2 y V3.

Por ltimo, hay pacientes con WPW y conduccin aberrante que pueden presentarse con MS cuando una TPSV se conduce en forma antergrada por haces aberrantes para especficos, generando fibrilacin ventricular.

En caso de identificarse las primeras dos condiciones antes de un primer evento, habitualmente se debe ofrecer DI, as como en la mayora de los trastornos elctricos que

pueden generar arritmias fatales. La nica excepcin posible se da en el caso de WPW con conduccin antergrada aberrante, donde la ablacin de el haz culpable es la terapia de eleccin.

PREVENCIN

PREVENCIN PRIMARIA

Identificacin de grupos de riesgo

GRUPO 1: Grupo de mayor riesgo

A. Cardiopata coronaria sintomtica.

- Con IAM en evolucin o reciente

- Angina inestable

B. Cardiopata estructural asociada a cardiopata coronaria

- ICC con FEVI < 35 %

C. Con arritmias ventriculares

- Definen riesgo de MS: TVNS inducible o espontnea TVS inducible o espontnea

Los pacientes de este grupo, que suman elementos: IAM reciente o cardipatas coronarios sintomticos, con malas fraccin de eyeccin y arritmias ventriculares de alto riesgo documentadas (por monitorizacin , Holter o EEF ) estn en alto riesgo de sufrir un episodio de MS. En este grupo siempre debe corregirse isquemia, ya sea mdicamente o con procedimientos de revascularizacin.

GRUPO 2: Riesgo intermedio

a. Cardiopata estructural adquirida ( HTA, valvular, coronaria) o congnita, debe descartarse necesariamente:

- Isquemia activa aumenta riesgo de MS (grupo 1)

- Arritmias ventriculares de mayor riesgo grupo 1.

Considerar que estos pacientes pueden tener bradiarritmias que se manejan de forma diferente.

Estos grupos son heterogneos, en general son pacientes cardipatas sintomticos o no sintomticos, pero sin elementos coronarios activos ni arritmias ventriculares de alto riesgo, se benefician de terapia farmacolgica que detiene o aminora progresin de cardiopata demostrado por evidencia (IECA, espironolactona , bloqueadores AT2 ,BB)

GRUPO 3: Bajo riesgo

Poblacin general con FR cardiovasculares que determinan finalmente aparicin de cardiopata coronaria, estructural o ambas , bajo riesgo de MS pero por nmero de afectados son los que proporcionalmente aportan ms casos al ao de MS

Fundamental manejar FR: HTA, DM, sedentarismo, tabaquismo, dislipidemias.

Intervenciones teraputicas tanto farmacolgicas como no farmacolgicas aplicadas a esta poblacin son de alto impacto y relativo bajo costo, por lo que hay alta costo efectividad.

A nivel poblacional tambin son aplicables medidas colectivas para evitar que aparezcan factores de riesgo, sobretodo en poblacin infantil y juvenil (evitar tabaquismo, evitar sedentarismo, alimentacin saludable), como tambin se vislumbran intervenciones como introduccin de elementos dietticos especficos (cidos grasos de cadena larga n-3 y alcohol)

PREVENCIN SECUNDARIA

1. Evaluacin del paciente sobreviviente de MS

En la evaluacin inicial del paciente con MS es fundamental buscar:

- Evento precipitante

- Enfermedad cardaca subyacente

- Inestabilidad elctrica subyacente

- Historia familiar positiva que oriente a cardiopata congnita o trastorno elctrico primario

En diferido tambin ser muy importante la evaluacin neurolgica para determinar

pronstico y la evaluacin psicolgica del sobreviviente de MS.

Se insistir en recordar que la MS resulta de la combinacin de elementos cuyo resultado final es la arritmia fatal, por lo tanto la aproximacin inicial debe estar dirigida a buscarlos y corregirlos:

MS= gatillante + cardiopata subyacente + inestabilidad elctrica ,

Adquiriendo ms o menos importancia cada uno de ellos dependiendo del paciente

individual y teniendo en cuenta adems que no siempre todos los factores son claramente identificables

MANEJO

Bsqueda del factor gatillante

Debe establecerse inmediatamente post RCP para corregirlo oportunamente

Isquemia:

Siempre buscar elementos clnicos, ECG, de laboratorio, ecocardiogrficos y /o coronario grficos de IAM .

Es probablemente el elemento ms importante a considerar en la evaluacin precoz del paciente que sobrevive a una arritmia fatal, tanto por la frecuencia con que se encuentran eventos coronarios como por la necesidad de tomar conductas teraputicas especficas en este grupo de pacientes para una reperfusin precoz

Frmacos: antiarrtmicos, diurticos

Trastornos hidroelectrolticos: potasio, calcio, magnesio

Trastornos cido-base

Drogas.

De este modo, despus de la reanimacin adecuada y oportuna del paciente que sufri el evento de MS y su estabilizacin, los pasos a seguir en forma ordenada y secuencial son:

Rastreo metablico rpido buscando factores gatillantes o perpetuantes de arritmias

Bsqueda de eventos coronarios y correccin de ellos segn indicacin y disponibilidad de

recursos

Bsqueda de trastornos elctricos evidentes

Examen toxicolgico en casos sospechosos

Interrogar a familiares buscando antecedentes de MS

Bsqueda de cardiopata subyacente

- Cardiopata coronaria

- Cardiopata estructural congnita o adquirida

Objetivo:

Bsqueda activa de isquemia corregible: clnica, ECG, enzimas, ecocardiograma y/o coronariografa con reperfusin precoz farmacolgica o no farmacolgica dependiendo de disponibilidad.

La reperfusin precoz del rea infartada es tratamiento fundamental en este contexto, ya que si bien no reduce mortalidad atribuible a MS, si mejora el outcome de eventos isqumicos recurrentes as como morbimortalidad general y cardiaca.

Bsqueda de cardiopata estructural subyacente

Basndose en elementos clnicos, radiolgicos, ECG, ecocardiogrficos.

En casos seleccionados donde exista una sospecha razonable de miocardiopata infiltrativa, infecciosa o inflamatoria puede llegarse hasta a la biopsia heptica en bsqueda del diagnstico

Esta bsqueda identificar:

Disfuncin VI o global

Valvulopatas severas con indicacin de correccin

Miocardiopatas infiltrativas, dilatadas, hipertrficas.

Displasias VD

Otras cardiopatas congnitas

El estudio inicial del paciente sobreviviente de MS tiene implicancias teraputicas y pronosticas, ya que ayuda a definir el manejo mdico ms adecuado en caso de pesquisar cardiopata estructural, permite resolver procesos en evolucin como puede ser un evento coronario, ayuda a identificar lesiones que pudieran corregirse con ciruga como una valvulopata severa, permiten justificar un estudio electrofisiolgico, dar consejo familiar si se pesquisa trastorno elctrico primario o cardiopata congnita.

Bsqueda de arritmias de alto riesgo

La bsqueda inicial de arritmias se hace en todos los pacientes sobrevivientes de MS, haya o no cardiopata estructural o coronaria asociada.

El Holter de 24-48 horas es el estudio inicial de eleccin, ya que permitir identificar un grupo de pacientes con arritmias ventriculares que confieren alto riesgo de recurrencia de MS sin necesidad de realizar un EEF, reservando este ltimo a un grupo ms seleccionado de pacientes.

Objetivos del Holter inicial es buscar:

Arritmias ventriculares espontneas

Arritmias supraventriculares espontneas

Enfermedades del sistema excitoconductor, nodo SA o AV

Hallazgos que puede mostrar Holter:

Complejos ventriculares prematuros

Taquicardia ventricular no sostenida ( TVNS)

Taquicardia ventricular sostenida monomorfa o polimorfa ( TVMS o TVPS)

Taquicardia paroxstica supravenricular (TPSV)

Trastornos de la conduccin AV.

La importancia de este estudio inicial de arritmias es que sirve para guiar la terapia.

Si el Holter por ejemplo es sugerente de enfermedad del sistema excitoconductor el paciente se beneficiar de un MP, si muestra una TPSV el paciente deber ir a EEF buscando haz paraespecfico con conduccin antergrada aberrante que se beneficiar de terapia ablativa, si muestra una TVSP o TVSM requerir la mayora de las veces un DI sin requerir un EEF adicional

Hallazgos no especficos del Holter:

Despolarizaciones ventriculares prematuras

Taquicardias ventriculares no sostenidas

Ambas cosas no aumentan el riesgo de recurrencia de MS si no hay cardiopata estructural o coronaria asociada, lo que obliga a hacer un EEF para definir riesgo individual del paciente.

Estudio electrofisiolgico :

Hallazgos

TVSM inducible

TVPS inducible

TVNS

TPSV inducible

Dependiendo de la evaluacin completa inicial del paciente incluyendo bsqueda y eventual correccin de cardiopata coronaria, bsqueda y manejo de cardiopata estructural y finalmente bsqueda de arritmias de alto riesgo se pueden configurar grupos de pacientes con diferentes riesgos de recurrencia de MS, y en cada grupo el manejo es diferente segn la evidencia disponible.

Basndose en estudios, el desfibrilador implantable es la terapia preferida en una gran proporcin de pacientes sobrevivientes a MS.

Considerando los elementos que arroja la evaluacin inicial (coronaria-miocardicaelectrica) y lo que recomienda la evidencia, se puede desglosar a estos pacientes en tres grupos segn su riesgo de recurrencia de MS

Grupos de alto riesgo

Cardiopata coronaria (IAM ) + FEVI < 30-35 % + TVSi o espontnea o TVNSi o espontnea DI ( 40 % recurrencia MS a tres aos)

Cardiopata estructural + TVS inducible o espontnea o TVNS DI

Sin cardiopata demostrable pero con TVS inducible o espontnea DI

Trastornos elctricos primarios demostrados DI

Grupos de riesgo indeterminado

Pacientes con cardiopata estructural o coronaria con FEVI >40 % pero sin arritmias de alto riesgo documentadas o arritmias inespecficas ( DVP)

Pacientes sin cardiopata conocida, sin hallazgos al Holter y/o EEF o hallazgos inespecficos ( TVNS o DVP)

Son pacientes que no tienen un riesgo bien definido de recurrencia de arritmia fatal, adems de ser un grupo heterogneo, en general se tiende a ofrecer terapia con DI porque no se puede asegurar de ninguna manera que el riesgo de recurrencia de MS ser menor del 1 % al ao, que es lo que asegura el DI, para todos aquellos pacientes que tengan una expectativa de vida mayor.

Pacientes que no se benefician

Corresponden a los pacientes con cardiopata estructural severa, con FEVI