1. Dr. Luis Javier Paniagua SanturtnR3 Neumologa

2. INTRODUCCION Moco: Pomero altamente oligomerizada de mucina,compuesto lquido(viscosidad) y glucoproteinas (elstico). Viscosidad = Prdida de energa Elasticidad = Almacenamiento de energa. Los factores que favorecen el transporte mucociliar del mocoson opuestas a las que favorecen la eficacia de la tos. Eficacia mucociliar: E/V; Capa delgada de gel de moco,profundidad ideal de sol. Eficacia de la tos: V/E. Se requieren diferentes frmacos para la obstruccin democo en las vas respiratorias proximal que para las distalesEur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 3. INTRODUCCION Esputo: Son las secreciones excesivas expectoradas. Toser o carraspear para expulsar una flema es un signo de hipersecrecin de moco. Las clulas inflamatorias se destruyen y liberan mediadores proinflamatorios, que lesionan epitelio y atraen ms leucocitos. ADN y filamentos de actina MieloperoxidasaEur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 4. INTRODUCCION Los pacientes con asma, EPOC o FQ cursan con hipersecrecin de moco, hiperplasia de clulas caliciformes e hipertrofia glndulas submucosas. Hay obstruccin al flujo areo alteracin de la relacinV/Q deterioro del intercambio gaseoso. El compromiso de la funcin mucociliar, pueden estimular lacolonizacin bacteriana, produciendo infecciones yexacerbaciones.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 5. INTRODUCCION La infeccin y/o inflamacin de la mucosa respiratoria,produce prdida celular y funcin ciliar, destruccin de lacapa de surfactante y alteracin de las propiedadesbiofsicas del moco Hiperreactividad secretora. La tasa de secrecin excede la velocidad de depuracin ciliar normal.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 6. PERFIL DE LA INFLAMACIN Asma, EPOC y FQ, tienen diversas caractersticas clnicas yfisiopatolgicas Diferente fenotipo hipersecretor de moco: Proceso multifactorial que involucra : Aumento del tejido productor de moco + cambios fenotipicos. Cambios en la viscosidad del moco Cambios en expresin de productos proteicos de genes MUC. Los diferentes mediadores que se liberan, intervienen en las caractersticas de la inflamacin, obstruccin y remodelamiento de la va area.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 7. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 8. PERFIL DE LA INFLAMACIN Asma: Enfermedad con respuesta Th2 (CD4) con eosinofilia pulmonar inducida por linfocitos Histamina, la IL-4, y eotaxina. Capa reticular de MB es gruesa y el epitelio frgil. Moco ms viscoso por defecto en el montaje de la mucina yaumento en la exudacin de plasma No se libera toda la mucina que contienen las C. caliciformes Glndulas submucosas bronquiales hipertroficas, con normalmorfologa y distribucin de clulas de la mucosa y serosa.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 9. PERFIL DE LA INFLAMACIN EPOC y FQ: Enfermedades con respuesta Th1 (CD8) con neutrofilia inducida por macrfagos y clulas epiteliales. MPO de matriz, IL-8 y elastasa de neutrfilos. El esputo de FQ es menos viscoso debido a una menor demucina. En las glndulas submucosas bronquiales de la BC, hay unnmero mayor de clulas de la mucosa Moco con menos potencial antibacteriano. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 10. PERFIL DE LA INFLAMACIN Diferentes productos de genes de mucinas o diferentesproporciones de estas, estn presentes en las secreciones. MUC5AC y MUC5B Principales especies de mucina encontradas. En asma y EPOC son superiores a lo normal BC: Glicoforma de baja carga de MUC5B. FQ: Pocas mucinas MUC5AC y MUC5B. Esto sugiere que hay diferencias en el fenotipo de las clulascaliciformes entre el asma, EPOC y FQ.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 11. TERAPIA DE LA HIPERSECRECINHay 2 objetivos en el tratamiento de la hipersecrecin: Corto plazo: mejorar la eliminacin del moco y del flujo areo alcambiar la viscoelasticidad del moco; depender si se prefiere: La mejora del aclaramiento del moco: Depende ms de la adherencia del moco y depuracin mucociliar. El aclaramiento de la tos: se optimiza cuando hay una alta viscosidad y baja tenacidad Largo plazo: Implica reversin del fenotipo hipersecretora, conreduccin del nmero de clulas caliciformes y el tamao de lasglndulas submucosas. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 12. DROGAS MUCOACTIVAS Medicamentos diseados para alterar especficamente laspropiedades viscoelsticas de moco, adems de promoversu secrecin y aclaramiento. Muchos frmacos tienen una superposicin de efectos,aunque se clasifican segn sus principales acciones. Muchos tienen actividad de antioxidante y antiinflamatorio. Las drogas mucoactivas son una opcin teraputicavariada y popular, pero la recomendacin de su uso en lasguas se ha visto obstaculizada por la falta de ensayosclnicos bien diseados.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 13. EXPECTORANTES Agente que induce la secrecin o la expulsin de moco delas vas respiratorias. Irritan los receptores vagales y estimulan los reflejos parasimpticos eferentes que inducen exocitosis glandular Moco menos viscoso y mejor hidratado. Pueden ser irritantes e iniciar la tos. Puede mejorar la aireacin alveolar y proporcionar alivio dela irritacin de los nervios Reduce el esfuerzo mecnico de la respiracin y la disnea.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 14. SOLUCIONES HIPERTONICASSolucin salina hipertnica Reduce los enredos del gel del moco en las vas respiratorias Funcin osmtica al jalar lquido a travs del epitelio. Ms fcil de eliminar por depuracin mucociliar, o por tos. Aument el peso de esputo y duplic la tasa de aclaramiento mucociliar en los pacientes con EPOC. Puede separar el ADN de mucina en el moco infectado. Induce la motilidad ciliar, proteolisis y licuefaccin del moco.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 15. SOLUCIONES HIPERTONICAS La deshidratacin de la superficie de la va es el eventoinicial en la FQ. Se produce la adhesin de moco, inflamacin y colonizacin bacteriana Mejora la eliminacin de moco, funcin pulmonary eficacia de la fisioterapia y dismunuye lasexacerbaiciones; es bien tolerada. menos eficaz que la DNAasa Manitol inhalado: Benefico en bronquiectasias no por FQ. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 16. COMPUESTOS QUE CONTIENENYODURO Se cree promueven la secrecin de fluido vas respiratorias. Potencial toxicidad. Glicerol yodado reduce el disconfort en el pecho y ofrece efectos antitusgenos en EPOC. Domiodol aumenta el volumen de la secrecin en EPOC y reduce sus sntomas o exacerbaciones. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 17. GUAIFENESINA Sin accin mucoltica Reduce la tensin superficial del esputo bronquial. Ayuda a la expectoracin en la tos Produce pequeas cantidades de secreciones viscosas Puede estimular la va colinrgica. No ha demostrado ser clnicamente efectivo en ensayoscontrolados aleatorios.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 18. IONES MODIFICADORES DE LOSCANALES DE UTP/ATP Regulan el transporte de iones a travs de receptorespurinrgicos P2Y2 que aumentan el calcio intracelular. Aerosol de UTP nebulizado mejora el aclaramientomucociliar en sujetos sanos. Agonistas de los receptores purinrgicos P2Y2 estn enestudios de fase 3. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 19. MUCORREGULADORES Reducen el proceso de la hipersecrecin mucosa crnica por su actividad antiinflamatoria o por inhibicin de un aspecto de la fisiologa del moco Pueden regulan la secrecin de moco o interfierir con lared de DNA/F-actina. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 20. S-CARBOXIMETILCISTENA Derivado de la cistena; mucoactivo, antioxidante yantiinflamatorio usado en EPOC (reduce exacerbaciones). Aumenta la sntesis de sialomucinas Restaura las propiedades viscoelsticas de moco. Aumenta el transporte de cloruro a travs del epitelio. Reduce la infiltracin de neutrfilos en las vas. Disminuye los niveles de IL -8, 6 e isoprostano 8 exhalado. Modula la inflamacin en las vas respiratorias Inhibe la adherencia de bacterias y virus a las clulas epiteliales Estimula canal CFT- like aumento flujo de cloruro y glutatin. Glutation amotrigua la presencia de ROS,Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 21. S-CARBOXIMETILCISTENA Farmacodinamia y Farmacocinetica: C. mx. en plasma entre 1 y 1.7 horas; T de 1.33 a 2 hrs. Experimenta acetilacin, descarboxilacin y sulfonacin en el hgado hasta en 8-10%. Distribucin predominantemente en tejido pulmonar e hgado. La mayor parte es eliminado en forma intacta por excrecin. Efectos secundarios: Gastrointestinal; disfona, cefalea,lipotimia, insomnio, incontinencia, rash. Dosis: Oral. 325-750mg c/8hrs Contraindicaciones: Hipersensibilidad , lcera gstrica y/oduodenal activa, DM y 10% y la transportabilidad de esputo ydisminuye el gas atrapado en trax.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 35. BRONCODILATADORES Da lugar a un flujo de aire creciente y batido ciliar. Aumento de Cl-, y de la secrecin de mucina. Salmeterol puede restaurar las funciones de secrecin delas glndulas serosas submucosas en FQ Pueden incrementar el aclaramiento mucociliar solo enpacientes con reversibilidad de las vas respiratorias.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 36. AMBROXOL Estimula la secrecin de moco y surfactante. Mejora la eficacia de la tos. Beneficio generalizado para la actividad secretoltica,antiinflamatorio, antioxidante y efecto anestsico local. Efectos 2: GI y cefalea; alrgicos. Contraindicacin: Alergia y lcera gstrica.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 37. AMBROXOL Farmacodinamia y Farmacocinetica: VO se absorbe rpida y completamente en el Tracto GI. Biodisponibilidad de 60%.; se fija en 90% a las protenas. Concentraciones plasmticas mximas se alcanzan en 2.5 horas y los niveles teraputicos eficaces se logran con 2 dosis de 30 mg/da. Vida media es de 9-10 horas. Se elimina por la orina, en 85 y 10% se eliminan en forma inalterada.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 38. BROMHEXINA Derivado sinttico de la vasicina. Incrementa la proporcin de secrecin serosa bronquial. Activando el epitelio ciliado. Despus de la administracin de bromhexina lasconcentraciones de antibiticos(amoxicilina, eritromicina, oxitetraciclina) se incrementanen el esputo y en las secreciones broncopulmonares.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 200719: 116,NO 9Eur Respir Rev 2010; VOL 52 127-13 39. Farmacodinamia y Farmacocinetica en humanos Se absorbe a travs del tracto gastrointestinal, alcanzando una C max en plasma en 1hr. T1/2 1 hora Se une en 95% a las protenas plasmticas. Su acumulacin es a nivel pulmonar ms que plasmtico. Es metabolizada en su totalidad en una variedad de metabolitos hidroxilados y en cido dibromantranlico Efectos secundarios: Gastrointestinales; alrgicos. Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Interacciones medicamentosas: Ninguna Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 40. CONCLUSIONES Ningn organismo recomienda el uso de mucolticos en elmanejo clnico de EPOC, asma y FQ. Hay una discrepancia entre la lista de drogas y eltratamiento recomendado por la ambigedad en los datosde ensayos clnicos. La mejora de los estudios clnicos son necesarios. Deben ser doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado, bien definidos los puntos finales primarios, incluidos los efectos de las drogas durante perodos cortos o largos. Sera til contar con datos sobre la tasa de ingresos hospitalarios en la respuesta al tratamiento mucoltico. Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133 RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9 41. CONCLUSIONES El tratamiento por al menos 2 meses con mucolticos oralesse asocia con una reduccin del 29% en la tasa deexacerbacin (ms en EPOC) Tambin se redujeron los das de la enfermedad. No se asoci con mejoras en la funcin pulmonar en pacientescon asma o EPOC. Es poco probable que los expectorantes, mucolticos, yagentes mucocinetico, jueguen algo ms que un papelrelativamente menor en el alivio de los sntomas, reduccinde las exacerbaciones o modificacin de la enfermedad enel asma, EPOC o FQ.Eur Respir Rev 2010; 19: 116, 127-133RESPIRATORY CARE SEPTEMBER 2007 VOL 52 NO 9