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MÁS QUE UN CAMPAMENTO APLICACIÓN 2020

CAMPAMENTO DE VERANO LEHMAN 2020

¡BIENVENIDO! Más que un campamento es uno de los campamentos de verano más completos y asequibles en el Bronx que se realiza en el hermoso campo de 37 acres, con muchos árboles de Lehman College. Nos complace ofrecerle a su hijo un verano memorable lleno de actividades emocionantes con el objetivo de desarrollar las habilidades académicas, sociales y atléticas de los niños. Los maestros y consejeros creativos brindan aliento y motivación en un ambiente relajado y de apoyo. Las sesiones de día completo y de medio día están disponibles en julio y agosto, con descuentos por pagos anticipados y opciones de planes de pago. Se ofrece desayuno y almuerzo gratis. ¡Esperamos poder darle la bienvenida a su hijo a una emocionante experiencia de verano!

El campamento cuenta con la licencia del Departamento de Salud e Higiene Mental de la Ciudad de Nueva York. LISTA DE VERIFICACIÓN DE REGISTRO 2020***:

El registro se puede hacer en uno o 2 pasos, pero debe completarse antes de la fecha límite, de la siguiente manera:

PASO 1: DEPÓSITO DE CAMPAMENTO por giro postal/money order y se completa lo siguiente: ● DEPOSITO DE CAMPAMENTO DE DÍA COMPLETO: un giro postal de $100 por CADA campamento ($ 200 por ambos campamentos) ● DEPÓSITO DEL CAMPAMENTO DE MEDIO DÍA: un giro postal de $50 por CADA campamento ($ 100 por ambos campamentos) ● FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL CAMPISTA y FORMULARIO DE SELECCIÓN DE CAMPAMENTO DE VERANO • CAMPAMENTO DE CASAS ABIERTAS Sábado 4 de abril en Carman Hall Basement 34 o 5/30 en Carman Hall Basement 08

PASO 2: SE PAGA EL SALDO DEL COSTO DEL CAMPAMENTO* y la APLICACIÓN ES COMPLETADA, antes o en la fecha límite: ● COPIA del formulario de información del campista CON FOTO y formulario de elección de campamento de verano ● Formulario de INFORMACIÓN DE CONSENTIMIENTO Y CONTACTO DE EMERGENCIA Firmado ● Reglas y regulaciones de Lehman firmadas ● Reglas del Apex firmadas ● Políticas y procedimientos de Lehman firmados ● Formulario de consentimiento y liberación de CUNY firmado ● Formulario físico con registros de inmunización usando el formulario DOH adjunto ● Copia del certificado de nacimiento ● Pago de matrícula de campamento completo antes de la fecha límite ● Asistir a la orientación del campamento: el sábado, 27 de junio o el sábado, 18 de julio sólo para el campamento de agosto *** AVISO: los miembros del Fondo de Cuidado Infantil 1199 deben presentar la solicitud completa completa, incluidos los documentos requeridos más la carta oficial 1199 en persona a Carman Hall 128 para completar la inscripción al campamento.

* FECHAS LIMITES PARA EL PAGO DEL CAMPAMENTO Y DESCUENTOS PARA MADRUGADORES:

¡MARCA TUS CALENDARIOS! DOS FECHAS LíMITES DE DESCUENTOS PARA MADRUGADORES:

29 DE ABRIL: DESCUENTO DEL CAMPAMENTO DE JULIO: SOLICITUD COMPLETADA, DEPÓSITO Y

PAGO TOTAL Día completo: $ 1528 incluye depósito no reembolsable de $ 100 Medio día: $ 764 incluye depósito no reembolsable de $ 50

O

3 DE JUNIO: DESCUENTO DEL CAMPAMENTO DE AGOSTO: SOLICITUD COMPLETADA, DEPÓSITO Y

PAGO TOTAL Día completo: $ 1528 incluye depósito no reembolsable de $ 100 por día completo Medio día: $ 764 incluye depósito no reembolsable de $ 50 por medio día

O

CAMPAMENTO DE JULIO: 10 DE JUNIO: SIN DESCUENTOS: FECHA FINAL

CAMPAMENTO DE AGOSTO: 8 DE JULIO: SIN DESCUENTOS: FECHA FINAL Día completo: $ 1728 incluye depósito no reembolsable de $ 100 por día completo

Medio día: $ 864 incluye depósito no reembolsable de $ 50 por medio día

¿PREGUNTAS? Visite www.lehman.edu/ce, llame al 718-960-8512 o envíe un correo electrónico a [email protected]

HOJA DE PAGO DEL CAMPAMENTO 2020 (Mantener para su registros)

FECHA PAGADO DEPÓSITO DE DÍA COMPLETO DEPÓSITO DE MEDIO DÍA OTRA FORMA DE PAGO

Campamento de julio o agosto Campamento de julio o agosto __________ Giro postal de $ 100 Giro postal de $ 50 _______________

________ Campamento de julio y agosto Campamento de julio y agosto

Giro postal de $ 200 Giro postal de $ 100 ____________

DESCUENTO PARA MADRUGADORES para el 29 de abril Campamento de Julio SALDO: $ 1528 después de hecho el depósito de $100 ó $714 después de hecho el depósito de $ 50

FECHA DE PAGO: _______ _________

DESCUENTO PARA MADRUGADORES para el 3 de junio Campamento de Agosto SALDO: $ 1528 después de hecho el depósito de $100 ó $714 después de hecho el depósito de $ 50

FECHA DE PAGO: _______ _________

FECHA LíMITE para el campamento de Julio es el 10 de junio: Campamento de Julio SALDO: $1628 después de hecho el depósito de $100 $814 después de hecho el depósito de $ 50

FECHA DE PAGO: _______ _________

FECHA LíMITE para el Campamento de agosto es el 8 de julio Campamento de Agosto SALDO: $ 1628 después de hecho el depósito de $ 100 $814 después de hecho el depósito de $ 50

FECHA DE PAGO: _______ _________

2.

FORMULARIO 2020 INFORMACIÓN DEL CAMPISTA (Por favor complete y adjunte foto)

Nombre del campista: ________________________ _________________________________ Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido

Fecha de nacimiento (DOB): ______________________________ * Debe tener entre 6 y 12 años antes del 1 de julio.

Grado escolar completado en junio: ________________ Género: Masculino____ Femenino____ Rechaza responder_______

Domicilio: _____________________________________________________________________________ Apto / PH: ________

Ciudad:____________________ Estado:____________________________ Código postal:____________________

Teléfono de la casa: ___________________________________ Celular: _____________________________________________

Dirección de correo electrónico:_______________________________________________________________________________

PADRE 1 Nombre: _______________________ _________________________________ Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido

Indique la dirección y la información para contactar si es diferente a la del campista:



Teléfono de la casa: __________________ Teléfono del trabajo: _____________________ Celular: ________________________


PADRE 2 Nombre: ________________________ _________________________________ Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido

Indique la dirección y la información para contactar si es diferente a la del campista:



Teléfono de la casa: _________________ Teléfono del trabajo: ______________________ Celular: ________________________


Tutela legal / custodia del niño / campista (si es diferente del padre(s))

NOMBRE DEL TUTOR LEGAL: _______________________ _________________________

Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido Indique la dirección y la información para contactar si es diferente a la del campista:



Teléfono de la casa: __________________ Teléfono del trabajo: _____________________ Celular: ________________________


3.

FORMULARIO DE ELECCIÓN DEL CAMPAMENTO DE VERANO 2020 (Por favor complete)

* FECHAS LíMITES PARA EL PAGO DEL CAMPAMENTO Y DESCUENTOS PARAMADRUGADORES:

¡MARCA TUS CALENDARIOS! DOS FECHAS LíMITES DE DESCUENTOS PARA MADRUGADORES:

29 DE ABRIL: DESCUENTO CAMPAMENTO DE JULIO: SOLICITUD COMPLETADA, DEPÓSITO Y

PAGO TOTAL Día completo: $ 1528 incluye depósito no reembolsable de $ 100 por día completo


3 DE JUNIO: DESCUENTO CAMPAMENTIO DE AUGUSTO: SOLICITUD COMPLETADA, DEPÓSITO Y

PAGO TOTAL Día completo: $ 1528 incluye depósito no reembolsable de $ 100 por día completo

Medio día: $ 764 incluye depósito no reembolsable de $ 50 por medio día O

CAMPAMENTO DE JULIO: 10 DE JUNIO: SIN DESCUENTOS: FECHA FINAL

CAMPAMENTO DE AGOSTO: 8 DE JULIO: SIN DESCUENTOS: FECHA FINAL Día completo: $ 1728 incluye depósito no reembolsable de $ 100 por día completo


COMPLETE A CONTINUACIÓN:

Nombre del CAMPISTA:________________________ _______________________________________ Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido

● CAMPAMENTO POR EDAD: Adjunte copia de certificado de nacimiento. ELIJA 1:

_____CAMPAMENTO JUVENIL / JUNIOR: Edad 6-8 antes del 1 de julio _____CAMPAMENTO MAYOR / SENIOR: Edad 9-12 antes del 1 de julio

● FECHAS Y HORARIOS DEL CAMPAMENTO: ELIGE TODAS LAS QUE SE APLICAN:

CAMPAMENTO DE JULIO: del 6 al 24 de julio (3 semanas) de lunes a viernes _____ DíA COMPLETO O _____ MEDIO DíA AM-MAÑANA O _____ MEDIO DíA PM-TARDE

AGOSTO: del 27 de julio al 14 de agosto (3 semanas) de lunes a viernes _____ DíA COMPLETO O _____ MEDIO DíA AM-MAÑANA O _____ MEDIO DíA PM-TARDE

DíA COMPLETO: 8 am-6 pm MEDIO DíA AM: 8 am-1 pm MEDIO DíA PM: 1-6 pm

4.

FORMULARIO DE INFORMACIÓN DEL CONTACTO DE EMERGENCIA Y CONSENTIMIENTO (Por favor complete y firme)

Nombre de CAMPISTA:__________________________ _____________________________________ Primer nombre, inicial 2nd nombre Apellido

Por favor enumere todas las personas autorizadas para asumir la responsabilidad a la salida del campamento y la prestación de cuidado cuando el padre o tutor no pueda ser contactado.

Nombre 1:____________________________ ______________________________________________________________

Primer nombre inicial 2nd nombre Apellido

Relación: _______Familiar ______Amigo _____Otro: ______________________________________________



Nombre 2:____________________________ ______________________________________________________________





Nombre 3:____________________________ ______________________________________________________________





CONSENTIMIENTO PARA TRANSPORTACIóN DE EMERGENCIA Y TRATAMIENTO MÉDICO

En el caso de que mi hijo(a) necesite ser transportado por ambulancia o vehiculo de emergencia,

yo autorizo que sea transportado. En el caso de que los intentos razonables de contactarme/contactarnos no hayan tenido éxito, yo/nosotros por la presente doy/damos mi/nuestro consentimiento para la administración de cualquier tratamiento que se considere necesario.

_______________________________________ __________________________________________ Padre / Guardián (por favor imprimir) Firma y fecha

5.

ACADEMIA LEHMAN - FORMULARIO DE REGLAS Y REGLAMENTOS (Por favor, lea y firme)

Nombre de CAMPISTA:_______________________________________________________________ Primer nombre inicial 2nd nombre Apellido LLEGADA Y SALIDA: ¡Se requiere que los estudiantes lleguen a tiempo! También requerimos que todos los estudiantes sean dejados en el edificio Carman Hall o en la cafetería del edificio de música entre las 8 y las 9 am. Por razones de seguridad, los padres / tutores deben firmar la entrada y salida de sus hijos. Se les pide a los estudiantes que sean respetuosos durante la llegada y la salida para evitar molestar a otros estudiantes que puedan estar estudiando en las cafeterías. Los estudiantes que no sean recogidos a tiempo serán acompañados a la oficina de Educación Continua en el salón 128 de Carman Hall y se contactará a los padres. La hora de salida es de 5:45 - 6:00 pm. La seguridad pública puede necesitar ser notificada si su hijo no es recogido a tiempo. Si un padre no puede llamar o recoger a su hijo antes de las 6:30 pm, su hijo será acompañado al precinto local. En casos de emergencia, por favor llame al 718-960-8512 para notificarnos su hora estimada de llegada. Después del horario de oficina, puede comunicarse con Seguridad Pública al 718-960-8228. Información del precinto local: distrito 52 en 3016 Webster Avenue, 718-220-5811.

ACOMPAÑANTES DE CLASE: Nuestros consejeros de campamento acompañán a los estudiantes hacia y desde clases durante todo el día. CÓDIGO DE VESTIMENTA: Los estudiantes deben usar ropa apropiada para el clima que sea cómoda y permitir que los niños se muevan o se sienten cómodos en el piso. Por favor vea el CÓDIGO DE VESTIR bajo las reglas y reglamentos del APEX para la vestimenta apropiada para las clases que se llevan a cabo en el APEX. COMIDAS Y BEBIDAS: Nuestro programa de campamento de verano ofrece desayuno y almuerzo fríos gratis que son provistos por una escuela pública vecina de NYC. Si los padres prefieren, pueden empacar el almuerzo para sus hijos. Debido a las alergias alimentarias severas, todos los padres debemos tener en cuenta que el campamento de verano es un programa libre de nueces y que no se permiten alimentos que contengan nueces o productos de nueces. Como precaución adicional, desaconsejamos firmemente compartir alimentos para evitar reacciones alérgias de cualquier tipo. El médico de su hijo debe indicar las alergias alimentarias en el formulario del exáamen físico. Además, nuestros campistas de verano no son permitidos comprar alimentos en las máquinas expendedoras de nuestras cafeterías, pero los padres / tutores pueden comprar alimentos para sus hijos una vez que hayan firmado la salida de sus hijos por ese día. No se permite comer en los salones, especialmente en las salas de computadoras. Las botellas de agua que no sean de vidrio están permitidas en la mayoría de las clases, pero las botellas de vidrio están prohibidas en todo momento. ELECTRÓNICOS: teléfonos celulares y otros artículos electrónicos no deben ser utilizados durante las clases. Los aparatos electrónicos usados o los teléfonos celulares que suenan durante la clase serán confiscados y retenidos hasta que el padre / tutor los reclame. Si necesita comunicarse con su hijo durante el horario de clases, llame a la oficina al 718-960-8512. No somos responsables de los artículos perdidos o robados. IDENTIFICACIÓN: Las tarjetas de identificación de Lehman College son opcionales y sólo se requiere un pago por separado de $ 5 por giro postal. El horario de la sala de identificación se encuentra en www.lehman.edu bajo enlaces rápidos. Para tomar la foto para la tarjeta de identificación (CUNYcard) de su hijo, traiga el recibo de matrícula, el recibo de pago de la tarjeta de identificación (el giro postal puede llevarse a la oficina en Carman Hall 128), al edificio Shuster Hall sótano salon 079 sólo durante los horarios programados. COMPORTAMIENTO: La siguiente es una lista de expectativas para todos los estudiantes: ● RESPETO A LOS DEMÁS: se recomienda encarecidamente que se utilice el volumen de lenguaje y ruido apropiado, la aceptación de la raza, la religión, el género o las diferencias de los demás y que se mantenga alejado del espacio personal de los demás. ● RESPETE LA PROPIEDAD Y EL ENTORNO DE LA ESCUELA: Se espera que los alumnos recojan lo que tiren al piso y brinden apoyo a los maestros para mantener un entorno seguro y productivo. ● SEA SEGURO: Se espera que los estudiantes sigan las instrucciones del maestro y de la escolta todo el tiempo. Los estudiantes deben permanecer con su acompañante todo el tiempo. Los acompañantes masculinos supervisan y acompañan a los estudiantes masculinos y las acompañantes femeninas supervisan y acompañan a las alumnas. Campamento de verano en Lehman College, CUNY tiene una política de tolerancia cero frente a las interrupciones, agresiones, amenazas o daños físicos. Los campistas que participan en estas actividades serán removidos inmediatamente del programa. Los reembolsos se procesarán de acuerdo con la política establecida por SCPS. Para conductas menos severas, los padres / tutores serán notificados por teléfono o correo electrónico. Si el comportamiento persiste, el campista sera removido del programa. He leído y entiendo las REGLAS Y REGLAMENTOS anteriores.

_______________________________________ __________________________________________ Nombre padre / tutor (por favor imprimir) Firma y fecha

6.

FORMULARIO DE REGLAS DE APEX (Por favor lea y firme)

Nombre de CAMPISTA:_________________________ _____________________________________ Primer nombre inicial 2nd nombre Apellido Estas reglas son específicas del Complejo de Atletismo APEX y se suman a las Reglas y Reglamentos de “LEHMAN MORE THAN A CAMP”. El incumplimiento de estas pautas puede resultar en la exclusión de asistir a clases en el APEX. Todas las reglas de APEX deben ser cumplidas estríctamente. SALAS DE LOCKER: Todos los estudiantes deben usar los vestuarios para cambiarse a ropa de natación. Se requiere que los estudiantes tengan su propia cerradura de combinación para sus casilleros. No se permite el uso de casilleros como almacenamiento durante la noche. Los acompañantes masculinos supervisan y acompañan a los estudiantes masculinos y las acompañantes femeninas supervisan y acompañan a las alumnas en los vestuarios. CÓDIGO DE VESTIMENTA APEX: Los estudiantes requieren trajes de baño de una pieza o bañadores de nylon o nylon/lycra para todas las clases de natación. Bikinis y pantalones cortos no son aceptables. Se requieren gorros de baño para el cabello de más de 4 pulgadas de largo. Los estudiantes que no están en la vestimenta adecuada permanecerán al lado de la piscina y no se les permitirá participar en la clase. Se prohíbe cambiarse la ropa en las áreas comunes de APEX, que incluyen, pero no se limitan a, los pasillos, las escaleras o el balcón. CONDUCTA DEL ÁREA DE LA PISCINA: Todos los estudiantes deben observar lo siguiente mientras asisten a las clases de natación: • DUCHARSE: Todos los estudiantes deben ducharse antes de salir del vestuario para entrar al área de la piscina. • INGRESO / SALIDA: Todos los estudiantes deben entrar / salir del área de la piscina por el vestuario en el pasillo trasero. • ENTRANDO EN EL ÁREA DE LA PISCINA: Todos los estudiantes deben presentarse en los asientos al lado de la piscina y esperar las indicaciones del instructor. Los estudiantes NO pueden ingresar a la piscina sin que el instructor esté presente. He leído y entiendo las anteriores REGLAS DEL APEX. _______________________________________ __________________________________________ Nombre padre / tutor (por favor imprimir) Firma y fecha

7.

LEHMAN ACADEMY - FORMULARIO DE POLÍTICAS Y PROCEDIMIENTOS (Por favor, lea y firme)

Nombre de CAMPISTA:______________________________________________________________ Primer nombre inicial 2nd nombre Apellido PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA Los procedimientos de emergencia se han establecidos para garantizar la seguridad de los estudiantes durante varias situaciones de emergencia: terremoto, evacuación, amenazas de bomba o intrusos en el campo. Durante una emergencia, los padres serán notificados. Si no se puede contactar a los padres del estudiante y/o el padre no puede recoger a su hijo, la escuela mantendrá la responsabilidad del alumno hasta que el padre o persona autorizada pueda recogerlo. En ningún momento se excusará a un alumno, excepto al cuidado de un padre u otro adulto designado en la solicitud de inscripción. Si es necesaria la evacuación de la escuela, los estudiantes serán transportados a un lugar predeterminado. Se informará a los padres sobre el sitio de evacuación por teléfono y/o información publicada en el sitio web de la escuela. La evacuación de la escuela no se intentará a menos que no haya alternativa. En caso de una emergencia, el personal de la escuela participará en el cuidado de los estudiantes, y las líneas telefónicas deben mantenerse abiertas para comunicarse con las autoridades correspondientes. La Oficina de Seguridad Pública también está disponible para proporcionar protección las 24 horas de todas las personas y propiedades dentro de nuestro campo. En caso de una situación de emergencia, todo el personal y la facultad de Educación Continua han recibido instrucciones de llamar a Seguridad Pública al (718) 960-8228 o (718) 960-7777. He leído y entiendo los PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA anteriores. _________________________________________________________________________________ Nombre padre / tutor (por favor imprimir) Firma y fecha EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD Entiendo que participar en programas, actividades recreativas y otras actividades en Lehman College, CUNY es voluntario. Al firmar este formulario, específicamente garantizo que el niño mencionado anteriormente o yo, si soy un participante, soy capaz de resistir las demandas físicas y mentales de estas actividades. También asumo todos los riesgos para el niño o para mí por participar en las actividades, ya sea que se conozcan o desconozcan dichos riesgos en este momento. Además, libero a Lehman, sus fideicomisarios, funcionarios, agentes y empleados de cualquier reclamo que pueda tener mi hijo o que yo pueda tener contra ellos como resultado de una lesión o enfermedad incurrida durante el curso de la participación en estas actividades. Esta liberación de responsabilidad también tiene la intención de cubrir todas las reclamaciones que los miembros de la familia del niño o de mi familia, herederos, representantes o cesionarios puedan tener contra Lehman, CUNY, sus fideicomisarios, funcionarios, agentes y empleados. Además, acepto indemnizar y eximir de responsabilidad a Lehman, a CUNY, sus fideicomisarios, funcionarios, agentes y empleados de todos y cada uno de los reclamos que surjan de mi participación en sus actividades y programas, o como resultado de una lesión o enfermedad de mi hijo durante tales actividades. He leído y entiendo los PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA anteriores. ______________________________________ __________________________________________ Nombre padre / tutor (por favor imprimir) Firma y fecha

8.

SCHOOL OF CONTINUING Carman Hall, Room 128 B: 718-960-8512 AND PROFESSIONAL STUDIES 250 Bedford Park Blvd. W. F: 718-960-8727 Bronx, NY 10468 www.lehman.edu/scps

Ciudad Universidad de Nueva York

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y LIBERACIÓN PERSONAL (Por favor firme)

Nombre de CAMPISTA: _______________________________________________________________ Primer nombre inicial 2nd nombre Apellido LA UNIVERSIDAD DE LA CIUDAD DE NUEVA YORK CONSENTIMIENTO PERSONAL Y LIBERACIÓN Por la presente autorizo a La Universidad the la Ciudad de Nueva York (CUNY) y sus afiliados, licenciatarios, sucesores y cesionarios (colectivamente, "CUNY") a hacer uso de mi apariencia o la de mi hijo en relación con “MORE THAN A CAMP AT LEHMAN COLLEGE" en 2020 ( el "Campamento de verano"), de la siguiente manera: (1) Para fotografiarme a mí o a mi hijo y cualquier material incluido en la presentación (por ejemplo, fotografías, audio o video clips); (2) Para grabar la voz, la conversación y los sonidos de mi hijo o mi hijo, incluida la interpretación de cualquier composición musical, durante y en relación con el programa; y (3) Editar, usar, reproducir, exhibir y distribuir, en todo o en parte, de cualquier manera y medio ahora conocido o en lo sucesivo inventado, un número ilimitado de veces a perpetuidad en todo el mundo, estas fotografías y grabaciones, en apoyo de , o para promover, los programas educativos y la misión de CUNY. Por la presente renuncio al derecho de inspeccionar o aprobar cualquiera de las fotografías o grabaciones. Entiendo que CUNY será el propietario exclusivo de todas las fotografías y grabaciones. También estoy de acuerdo en que CUNY pueda usar el nombre, la voz, la imagen y el material biográfico de mi hijo o el mio propio, como la edad o el grado para la promoción del programa. Por la presente, libero y eximo de responsabilidad a CUNY y a quienes actúen en virtud de su autoridad de responsabilidad por cualquier reclamo mío o de un tercero en relación con la participación en el programa o las acciones de CUNY en virtud de este consentimiento y publicación. He leído y entiendo completamente los términos de este consentimiento y publicación. He leído y entiendo el anterior CONSENTIMIENTO Y LIBERACIÓN PERSONAL. __________________________________________ Nombre del padre / tutor (Imprimir por favor) __________________________________________ Firma y fecha __________________________________________ Dirección __________________________________________ Teléfono

9.

UNA SOLICITUD DE CAMPAMENTO ES SOLO COMPLETA,

SI TU ADJUNTA LOS SIGUIENTES 3 DOCUMENTOS:

1) Copia del certificado de nacimiento

2) Foto clara reciente de la cara del niño.

3) Formulario médico de DOH (ver adjunto) firmado por el doctor u otro proveedor de cuidado médico despues del 8/30/19 y antes de las fechas límites para pagar el balance final del campamento de julio o del campamento de agosto.

AVISO: Según las pautas del DOH, el personal del campamento de verano no puede administrar medicamentos a los campistas.

* NO ADJUNTE EL INFORME DE VACUNACIÓN. La información de la vacuna se debe completar en el formulario DOH. Su médico debe completar el formulario completo de DOH.

10.

TYPE OF EXAM: NAE Current NAE Prior Year(s)

Comments

REVIEWER:

Date Reviewed:

DOHMHONLY

PROVIDER I.D.

__ __ / ___ ___ / ___ ___

I.D. NUMBER

Health Care Provider Signature Date__ __ / ___ ___ / ___ ___

Health Care Provider Name and Degree (print) Provider License No. and State

Facility Name National Provider Identifier (NPI)

Address City State Zip

Telephone ( __ __ __ ) ___ ___ ___ – ___ ___ ___ ___

Fax ( __ __ __ ) ___ ___ ___ – ___ ___ ___ ___

Hep B __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Rotavirus __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

DTP/DTaP/DT __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

__ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Hib __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

PCV __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Polio __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

RECOMMENDATIONS � Full physical activity � Full diet

� Restrictions (specify) ___________________________________________________________________________

Follow-up Needed � No � Yes, for _________________________ Appt. date: __ __ / ___ ___ / ___ ___

Referral(s): � None � Early Intervention � Special Education � Dental � Vision

� Other ________________________________________________________________________

ASSESSMENT � Well Child (V20.2) � Diagnoses/Problems (list) ICD-9 Code

_____________________________________________________________ __ __ __ __ __

_____________________________________________________________ __ __ __ __ __

_____________________________________________________________ __ __ __ __ __

Health insurance � Yes(including Medicaid)? � No

Does the child/adolescent have a past or present medical history of the following?� Asthma (check severity and attach MAF/Asthma Action Plan): � Intermittent � Mild Persistent � Moderate Persistent � Severe Persistent

If persistent, check all current medication(s): � Inhaled corticosteriod � Other controller � Quick relief med � Oral steroid � None

� Attention Deficit Hyperactivity Disorder � Orthopedic injury/disability� Chronic or recurrent otitis media � Seizure disorder� Congenital or acquired heart disorder � Speech, hearing, or visual impairment� Developmental/learning problem � Tuberculosis (latent infection or disease)

� Diabetes (attach MAF) � Other (specify) ___________________

Explain all checked items above or on addendum

Birth history (age 0-6 yrs)

� Uncomplicated � Premature: ________ weeks gestation

� Complicated by _______________________________

Allergies � None � Epi pen prescribed

� Drugs (list)

� Foods (list)

� Other (list)

STUDENT ID NUMBEROSIS

CHILD & ADOLESCENT HEALTH EXAMINATION FORMNYC DEPARTMENT OF HEALTH & MENTAL HYGIENE — DEPARTMENT OF EDUCATION

Please Print Clearly

Press Hard

Child’s Last Name First Name Middle Name

Child’s Address

City/Borough State Zip Code

� Parent/Guardian Last Name First Name� Foster Parent

School/Center/Camp Name

Sex � Female � Male

Hispanic/Latino?� Yes � No

Race (Check ALL that apply) � American Indian � Asian � Black � White� Native Hawaiian/Pacific Islander � Other ____________________________

PHYSICAL EXAMINATION

Height ____________________ cm ( ___ ___ %ile)

Weight ____________________ kg ( ___ ___ %ile)

BMI ____________________ kg/m2 ( ___ ___ %ile)

Head Circumference (age ≤2 yrs) ______________ cm ( ___ ___ %ile)

Blood Pressure (age ≥3 yrs) _________ / __________

DEVELOPMENTAL (age 0-6 yrs) � Within normal limits

If delay suspected, specify below

� Cognitive (e.g., play skills) ____________________________

� Communication/Language _________________________

� Social/Emotional __________________________________

� Adaptive/Self-Help ________________________________

� Motor ___________________________________________

SCREENING TESTS Date Done Results

Blood Lead Level (BLL)__ __ / ___ ___ / ___ ___ _________ µg/dL

(required at age 1 yr and 2 yrsand for those at risk) __ __ / ___ ___ / ___ ___ _________ µg/dL

Lead Risk Assessment � At risk (do BLL)(annually, age 6 mo-6 yrs)

__ __ / ___ ___ / ___ ___ � Not at risk

Hearing � Pure tone audiometry � Normal� OAE __ __ / ___ ___ / ___ ___ � Abnormal

—— Head Start Only ——

Hemoglobin or __________ g/dLHematocrit (age 9–12 mo)

__ __ / ___ ___ / ___ ___ __________ %

Date Done Results

Tuberculosis Only required for students entering intermediate/middle/junior or high schoolwho have not previously attended any NYC public or private school

PPD/Mantoux placed __ __ / ___ ___ / ___ ___ Induration ______mm

PPD/Mantoux read __ __ / ___ ___ / ___ ___ � Neg � Pos

Interferon Test __ __ / ___ ___ / ___ ___ � Neg � Pos

Chest x-ray � Nl � Not(if PPD or Interferon positive)

__ __ / ___ ___ / ___ ___� Abnl Indicated

Vision

__ __ / ___ ___ / ___ ___

Acuity Right ___ / ___(required for new school entrants Left ___ / ___and children age 4–7 yrs) � with glasses Strabismus � No � Yes

General Appearance:

Nl Abnl Nl Abnl Nl Abnl Nl Abnl Nl Abnl

� � HEENT � � Lymph nodes � � Abdomen � � Skin � � Psychosocial Development� � Dental � � Lungs � � Genitourinary � � Neurological � � Language� � Neck � � Cardiovascular � � Extremities � � Back/spine � � Behavioral

Date of Birth (Month/Day/Year )__ __ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

Phone Numbers

Home _____________________

Cell ______________________

Work ______________________

TO BE COMPLETED BY PARENT OR GUARDIAN

TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER If “yes” to any item, please explain (attach addendum, if needed)

CH-205 (5/08) Copies: White School/Child Care/Early Intervention/Camp, Canary Health Care Provider, Pink Parent/Guardian

Medications (attach MAF if in-school medication needed)

� None � Yes (list below)

Dietary Restrictions� None � Yes (list below)

Influenza __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

MMR __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Varicella __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Td __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Tdap __ __ / ___ ___ / ___ ___ Hep A __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Meningococcal __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

HPV __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___ __ __ / ___ ___ / ___ ___

Other, specify: ____________ __ __ / ___ ___ / ___ ___ ; _______________ __ __ / ___ ___ / ___ ___

IMMUNIZATIONS – DATES CIR Number of Child

Describe abnormalities:

District __ __Number __ __ __Lehman College More Than A Camp - Summer Camp

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