mordeduras y picaduras producidas por animales que viven...

19VOL. 46 - Nº 1 • ENERO-ABRIL 2016

Artículo especial

Correspondencia: Jesús Fleta ZaragozanoInstituto Agroalimentario de Aragón (IA2)Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de [email protected]: marzo 2016. Aceptado: marzo 2016

RESUMENEn la presente revisión se describen las lesiones producidas por mordeduras y picaduras más frecuentes producidaspor animales terrestres, tanto vertebrados como invertebrados, especialmente del perro, gato, serpiente y algunosarácnidos e insectos. Se comentan las características de las heridas, la composición del veneno, la sintomatologíalocal y sistémica, el tratamiento de cada una de ellas y su prevención.

PALABRAS CLAVEMordedura, picadura, lesión, veneno, infección, tóxico.

Bites and stings caused by animals living on the earth’s surface

ABSTRACTIn this review, injuries from bites and stings frequently produced by terrestrial animals, both vertebrates and invertebrates,especially the dog, cat, snake and some arachnids and insects are described. The characteristics of the injuries are specified,as well as the composition of the poison, local and systemic symptoms, treatment of each one and its prevention.

KEY WORDSBite, sting, injury, poison, infection, toxic.

Mordeduras y picaduras producidaspor animales que viven en la superficie terrestre

J. Fleta Zaragozano

Instituto Agroalimentario de Aragón (IA2). Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Zaragoza

[Bol Pediatr Arag Rioj Sor, 2016; 46: 19-31]

En el período estival se incrementa el desplazamiento adistintos lugares de la geografía de nuestro país y paísesde otras latitudes. Con frecuencia son ambientes rurales,caracterizados por la existencia de diversos animalesraros y peligrosos con los que no estamos habitualmentefamiliarizados. Por otra parte, en la actualidad se ha incre-mentado la moda de tener en el domicilio animales decompañía, como mascotas, con frecuencia salvajes y exó-ticas, con lo que se aumenta el riesgo de lesión. Estos ani-males pueden transmitir diversas enfermedades y provo-car mordeduras y picaduras. Las heridas suelen ser leves,a veces graves y en raras ocasiones pueden provocar la

muerte. La lesión es, habitualmente, localizada, peropuede existir, además, una reacción generalizada, tóxica oanafiláctica, así como una infección secundaria, como ocu-rre con el veneno de algunos insectos(1).

En este trabajo se describen la epidemiología, sinto-matología, tratamiento y profilaxis de algunas de las mor-deduras y picaduras más frecuentes, como son las pro-ducidas por vertebrados, como el perro, gato, serpientesy culebras, o por invertebrados, como las arañas, escor-piones, garrapatas, avispas, abejas, mosquitos, moscas,pulgas, piojos y ciempiés.

Boletín de la Sociedad de Pediatría de Aragón, La Rioja y Soria

20 J. Fleta Zaragozano

MORDEDURAS DE PERRO Y GATO

La incidencia de mordeduras de perro y gato es enormey de carácter universal; en algunos lugares, incluso, deproporciones epidémicas. Los perros están implicados enmás del 80% de los accidentes por mordedura, los gatosen un 5-18% y en menor proporción los cerdos, caballos,ratas, murciélagos y otros animales exóticos y salvajes. Lasmordeduras de perro son más frecuentes en niños y lasde gato en niñas y todas ellas son más frecuentes en verano.Otro hecho característico es que los perros domésticosmuerden más que los salvajes o vagabundos, en contrade lo que habitualmente se piensa. Actualmente existe latendencia a adquirir más perros y gatos de compañía porlo que el problema se acentúa en los países occidentales.Paralelamente a estos efectos perjudiciales, estos anima-les pueden proporcionar múltiples beneficios a personasdiscapacitadas, de la tercera edad y con déficit neurosen-sorial(2) (tabla 1).

Manifestaciones clínicas

La clínica que presentan las personas lesionadas dependedel tipo de herida producida y el lugar mordido del cuer-po. La mordedura de perro se realiza con una gran pre-sión y puede producir desgarros, avulsiones y aplasta-mientos. Suelen ser fácilmente lavadas y desbridadas, conlo que se previene la infección con relativa facilidad. Losgatos, por el contrario, tienen menos fuerza entre susmandíbulas, pero sus dientes penetran profundamente ypueden inocular los gérmenes hasta varios centímetrosde profundidad en los tejidos. Su limpieza es difícil, lo cualexplica que un tercio aproximadamente de las mordedu-ras de gato se infecten.

Las heridas revisten mayor gravedad si se realizan enla mano y en el brazo, ya que se infectan con mayor fre-

cuencia que las producidas en la cara o en la pierna. Lainfección se extiende con facilidad y la movilidad puedequedar abolida. Los signos de infección aparecen a las 24-72 horas de la mordedura; localmente presentan rube-facción, tumefacción y dolor y, posteriormente, secreciónserosanguinolenta y purulenta. Si en la infección está pre-sente Pasteurella multocida, los pacientes presentan unaevolución rápida y, a menudo, grave. Los síntomas apare-cen antes y el dolor local es muy intenso. Todo ello sugie-re infección profunda articular, tendinosa u ósea. A vecesdeben transcurrir varios meses para que una osteomieli-tis se haga clínicamente aparente. En ocasiones aparecengraves complicaciones en pacientes inmunodeprimidos,como sepsis, meningitis, endocarditis y coagulación intra-vascular diseminada (CID), producidas por P. multocida,bacterioides y otros bacilos gramnegativos. No olvidare-mos tampoco la posibilidad de transmisión de tularemia,peste, tétanos y rabia. En la enfermedad por arañazo degato, producida por Bartonella henselae, aparece fiebreprolongada, tumefacción y dolor a la presión de los gan-glios linfáticos correspondientes(3).

Diagnóstico

El diagnóstico se lleva a cabo mediante cultivos de secre-ciones o de material de la herida, mediante tinciones porgram del material purulento o tejido necrótico, mediantehemocultivo y también por cutirreacción o biopsia de unganglio linfático, para confirmar la enfermedad por araña-zo de gato.

Tratamiento

El tratamiento se basa en lo siguiente: limpieza, desbrida-miento quirúrgico y cierre de heridas, inmovilización,administración de profilaxis antitetánica, antibióticos y,por último, considerar la posibilidad de hacer profilaxisantirrábica. La cura se llevará a cabo, si es posible, conanestesia local e irrigación a presión con suero fisiológico.Se sutura con hilo fino y puede utilizarse esparadrapo, yaque se ha observado que su empleo reduce el riesgo deinfección(4).

Hecha la cura se cubrirá la herida las primeras 24horas con un voluminoso apósito para obliterar el espa-cio muerto de la herida. La extremidad quedará elevadae inmovilizada. La herida se revisará a las 24-48 horas oantes si se sospechan signos de infección. La utilización deantibióticos no está indicada si han transcurrido másde 24 horas de la mordedura y la herida no está infecta-da. Se utilizará, de acuerdo con algunos autores, antecasos de elevado riesgo de infección o de deformidad

Tabla I.Factores de riesgo de infección en una mordedura de mamífero

Herida perforante

Localización en manos o pies

Mordedura de hombre o de gato

Tratamiento diferido más de 12 horas

Paciente con menos de 2 años o más de 50

Paciente tratado con corticoides o inmunodeprimido

Paciente diabético, esplenectomizado o alcohólico

Mordeduras y picaduras producidas por animales que viven en la superficie terrestre


residual. Los antibióticos más recomendables son penici-lina, ampicilina, amoxicilina y carbenicilina. En casos depacientes alérgicos a la penicilina se empleará eritromici-na. En caso de enfermedad por arañazo de gato el pro-ceso es autolimitado; no obstante, en casos graves debeemplearse la doxiciclina o eritromicina(5).

La profilaxis más efectiva consiste en procurar unaeducación adecuada sobre el trato correcto que se debeproporcionar a estos animales, especialmente por partede los niños.

MORDEDURA DE SERPIENTE

Las mordeduras de serpiente constituyen una causa demorbilidad y mortalidad importante en todo el mundo.Se estima que más de 30.000 personas al año mueren enel mundo por mordedura de este reptil. Las serpientesresponsables del mayor número de muertes son las ser-pientes de cascabel (Crotalus adamanteus y Crotalus atrox)en Estados Unidos, las cobras (especia Naja) en Asia yÁfrica, la víbora Russel (Vipera russelli) en Oriente Medioy Asia, las grandes víboras africanas (especie Bitis) y lasvíboras pit, en América Central y del Sur.

En España existe una mortalidad de 5-7 personas alaño. La mordedura suele producirse entre marzo y octu-bre. En nuestro país la víbora de veneno más activo es lavíbora áspid (Vipera aspis), aunque son más abundantesla víbora hocicuda (Vipera latastei) y la víbora europea(Vipera berus), ambas con veneno menos potente. Otrosreptiles con veneno menos activo son la culebra bastarda(Malpolon monspessulanus) y la culebra de cogulla(Macroprotodon cucullatus)(6,7) (figura 1).

Características del veneno

El envenenamiento por mordedura de serpiente se pro-duce por la inyección cutánea, a través de los colmillos,de 3 a 35 mg de veneno almacenado en las parótidas desu boca. Los principios activos tóxicos son polipéptidos,enzimas proteolíticas necrosantes, coagulantes, anticoa-gulantes, sustancias hemolíticas y neurotóxicas. La mayorparte de los venenos de las serpientes pueden alterar lafunción de múltiples órganos. Sin embargo, es justo reco-nocer los beneficios clínicos que se pueden obtener delos principios activos no tóxicos del veneno que poseepropiedades antitrombóticas, hipotensoras e incluso anti-cancerosas(8,9) (figura 2).


La gravedad del cuadro clínico depende de varios facto-res, como la edad de la víctima, el tamaño del individuo,su estado clínico previo y la localización de la mordedura.Generalmente a los niños se les inyecta una cantidad rela-tiva de veneno mayor. Las mordeduras en extremidadeso en tejido adiposo suelen ser menos peligrosas que lasque se producen en la cara, tronco o directamente en unvaso sanguíneo. También depende de las característicasdel reptil, como su tamaño, el estado de sus colmillos odel llenado de sus glándulas. La presencia de bacterias enla boca de la serpiente y en la piel de la víctima puede pro-

Figura 1. Cabeza de víbora, Vipera verus, mostrando el veneno en suscolmillos.

Figura 2. Extracción del veneno de una víbora mediante estimulaciónmanual.

ducir un cuadro infeccioso concomitante, especialmentepor enterobacterias, estafilococos y anaerobios(10).

El cuadro clínico se inicia con la aparición de unedema a los pocos minutos de la mordedura, que va pro-gresando hacia la raíz de la extremidad. Aparece tambiénun área de equimosis rodeando los dos puntos de inocu-lación, que también tiende a progresar en dirección pro-ximal y que, en los casos graves, puede evolucionar haciala flictena y la necrosis. Estas lesiones son dolorosas y muysensibles a la palpación o a la movilización articular, pro-vocan impotencia funcional y se acompañan de adenopa-tías regionales dolorosas. En poco tiempo puede obser-varse un cordón linfático ascendente y posteriormenteuna tromboflebitis(11,12).

Pueden aparecer manifestaciones generales, comonáuseas, vómitos, diarrea, mareos y en casos excepciona-les hipotensión, producida por la liberación de oligopépti-dos vasodilatadores que inhiben la enzima convertidora dela angiotensina. También puede aparecer shock, rabdo-miólisis, convulsiones, CID, hemólisis y fracaso renal agudo,que suele se la causa de muerte en muchos casos. Los poli-péptidos neurotóxicos causan parálisis por bloqueo de latransmisión neuromuscular, que junto a la rabdomiólisis,producen la muerte por parálisis respiratoria. Estos trastor-nos se acompañan de alteraciones en el trazado electro-cardiográfico, leucocitosis, hiperpotasemia, afibrinogene-mia, trombocitopenia y otras alteraciones de la hemostasia.

Las mordeduras pueden clasificarse en cuatro grados,de interés pronóstico(7,13):

–Grado 0. Ausencia de reacción local. Se trata de unaprobable mordedura de una culebra o víbora queno ha podido inyectar veneno.

–Grado 1. Edema local moderado con ausencia demanifestaciones generales.

–Grado 2. Reacción local intensa, con edema, equi-mosis, linfangitis, tromboflebitis y adenopatías; náu-seas, vómitos y alteraciones de la hemostasia.

–Grado 3. Reacción local que desborda la extremi-dad, con graves manifestaciones generales, comorabdomiólisis, CID, fracaso renal agudo, trastornosneurológicos y respiratorios.

Diagnóstico

El diagnóstico se lleva a cabo tratando de identificar a laespecie de serpiente que ha mordido, con el fin de cono-cer si es o no venenosa: en el caso de la víbora la pupilaes ovalada al contrario que la de otras culebras que esredonda. La huella de la mordedura también es caracte-rística en el caso de los ofidios venenosos, ya que estadeja una o dos huellas mientras que las especies no vene-

nosas dejan varias marcas en el sitio de la mordedura(figuras 3 y 4).

Los análisis ponen de manifiesto leucocitosis con pre-dominio de polimorfonucleares, hematocrito elevado ini-cialmente debido a la hemoconcentración, trombopenia,alteraciones en la coagulación, elevación de las transami-nasas, mioglobina y potasio. En orina puede aparecermioglobinuria, proteinuria y signos de afectación renal. Enalgunos pacientes aparece bradicardia sinusal, bloqueoauriculoventricular de segundo grado y alteraciones debi-das a la hiperpotasemia y, en algunas ocasiones, la radio-grafía de tórax muestra signos de edema pulmonar.Recientemente se han desarrollado técnicas inmunodiag-nósticas (ELISA) para la identificación del tipo específicode veneno de serpiente en la sangre, en el aspirado de laherida o en la orina de la víctima(14).



Figura 3. Mandíbulas de la serpiente de cascabel, Crotalus adamenteus.La huella de la mordedura es característica en las serpientesvenenosas.

Figura 4. Mandíbulas de la culebra de Montpellier, Malpolon monspes-sulanus.



Tratamiento

El tratamiento practicado de inmediato consiste en tran-quilizar a la víctima e inmovilizar la extremidad afectada,con el fin de disminuir la velocidad de diseminación delveneno. Se evitarán los torniquetes y las manipulacionesde la herida, no se realizarán incisiones precoces ni sesuccionará la herida, ya que no existen pruebas docu-mentales definitivas sobre el efecto beneficioso de dichatécnica. El frío local alivia el dolor y lentifica el drenaje lin-fático pero puede aumentar el área de isquemia. Si se dis-pone de un vacuoextractor puede resultar eficaz, porejemplo el extractor de Sawyer Products, Safety Harbor,FL(15,16) (tabla 2).

En el hospital el tratamiento consistirá en limpiar laherida, desinfectar la piel y extraer los cuerpos extrañosde la misma, así como tratar los síntomas y conservar lafunción respiratoria y cardiovascular. Se aplicarán analgé-sicos, preferentemente mediante paracetamol y opiáceosy se administrarán corticoides. Los vómitos se tratarán,con metoclopramida. Se practicará profilaxis antitetánicay antibioterapia de amplio espectro, como por ejemploamoxicilina con ácido clavulánico por vía oral o bien conceftriaxona o cefotaxima de 0,5 a 1 g por vía intravenosacada 12 horas. Si el paciente es alérgico se administraráofloxacino oral o vancomicina con un aminoglucósidopor vía parenteral(17).

Las vesículas y el tejido necrótico superficial se man-tendrán en un primer momento y solo se desbridaránquirúrgicamente de cinco a siete días tras la mordedura.Se practicarán fasciotomías descompresivas si existeedema muy importante o síndrome compartimental y lapresencia de una tromboflebitis o de una CID debe tra-tarse mediante heparinización muy cuidadosa. Cualquiermordedura de serpiente debe permanecer en observa-ción durante un mínimo de 6 horas para conocer su evo-lución(18).

Las lesiones de grados 2 y 3 requieren control clínicoy hematológico, de coagulación y de la función renal y, encasos graves, cuando los signos locales progresan a granvelocidad o tienen manifestaciones sistémicas (hipoten-sión, CID, fracaso renal), terapia con suero antiofídico.Este suero es heterólogo y obtenido por hiperinmuniza-ción a caballos con dosis creciente del veneno; por ellopuede provocar una reacción inmunológica inmediata otardía, por lo que su empleo debe estar justificado. El másutilizado es del Instituto Pasteur y se presenta en vialesque antagonizan 10 mg de veneno cada uno, la vía deadministración es intravenosa y, excepcionalmente, sub-cutánea o intramuscular y nunca en el lugar de la morde-

dura. Aplicado en las primeras horas neutraliza la progre-sión de los efectos del veneno, pero pasadas 24 horassolo está indicado ante alteraciones graves de la hemos-tasia. Al tratarse de un suero heterólogo es necesarioindividualizar su uso en cada caso y realizar una prueba deintradermorreacción previa, ya que el riego de anafilaxiaes elevado. El empleo de corticoides o antihistamínicos,como la difenhidramina, puede disminuir los efectossecundarios. Los niños deben recibir la misma dosis desuero que los adultos. El único suero antiofídico disponi-ble en España es Ipser Europe (Pasteur), efectivo frenteal veneno de V. aspis y V. berus(8,19, 20) (tablas 3, 4, 5 y 6).

Las culebras Malpolon monspessulanus y Macroprotodoncucullatus disponen de venenos poco activos. Puedenproducir parestesias e hipoestesias en la extremidad afec-ta, un edema leve y, en casos graves, ptosis palpebral, disfagia y disnea. El tratamiento es similar al de las mor-deduras por víbora(20).

No debemos olvidar que en España se importan, legalo ilegalmente, reptiles exóticos que pueden producirmordeduras. Algunas de ellas pueden ser mortales por loque es conveniente conocer con exactitud la proceden-cia, especie y género del animal, con el fin de aplicar, siprocede, el suero correspondiente y el tratamiento másefectivo.

Tabla 2.Recomendaciones ante una picadura de serpiente. Primeros auxilios

Alejarse de la zona del accidente y no intentar capturarla víbora

Permanecer tranquilo. El movimiento incrementala absorción del veneno

Inmovilizar la extremidad, por debajo del nivel del corazón

Transportar con rapidez a la víctima al hospital

Mantener al mínimo la actividad física

No utilizar remedios caseros

No succionar la herida

No aplicar torniquetes

No practicar incisiones en la mordedura

No aplicar suero antiofídico fuera del hospital(peligro de anafilaxia)

Modificado de Dart y Gómez(15) y Solsona(17)

PICADURAS DE ARAÑA

De las 30.000 especies de este arácnido, solo unas 100representan algún peligro para el hombre. Las picadurasde araña más frecuentes en España son las producidaspor los géneros Latrodectus (viuda negra), Loxosceles(araña parda, araña violín, araña reclusa) y Tarántula.

La viuda negra (L. mactans) tiene una longitud de 1 cmy sus patas miden unos 5 cm, es de color negro brillante ypresenta una marca roja en reloj de arena en la parteventral del abdomen; se encuentra en toda la PenínsulaIbérica, especialmente en la zona mediterránea. La quepica es la hembra, en especial en los meses de abril aoctubre. Posee uno de los venenos más potentes que seconocen; una de sus neurotoxinas (alfa-latrotoxina) pro-duce liberación de neurotransmisores, en especial acetil-colina y catecolaminas(21,22).

Su picadura produce el denominado latrodectismo,síndrome de envenenamiento caracterizado por la apari-ción de un eritema urticariforme muy doloroso, con



Tabla 3. Protocolo de actuación ante una mordedura de serpiente autóctona*

Primeros auxilios: elevación de la extremidad, vendaje y crioterapia

Valoración hospitalaria, siempre

Valoración del grado de envenenamiento (0 a 3)

Tratamiento

–Grado 0: observación del paciente unas horas; limpieza de la herida; antibióticos, profilaxis antitetánica, analgésicos.

–Grado 1: lo mismo, más analítica.

–Grado 2: lo mismo, pero se ingresa el paciente; podría necesitar cirugía; podría ser necesario suero antiofídico (Ipser EuropePasteur), previa prueba de hipersensibilidad.

–Grado 3. Ingreso en UCI. Control estricto; suero antiofídico obligatorio.

* Víboras (áspid, hocicuda, seoane) y culebras (bastarda, cogulla, herradura, verdiamarilla, Natrix, Coronellas, Elaphés).

Modificado de Nogué(13) y Martín(20)

Tabla 5.Protocolo de actuación ante una mordedura de serpiente venenosaexótica*

Primeros auxilios: vendaje compresivo, inmovilización ytraslado al hospital.

Envenenamiento grave: grado 3.

Ingreso en UCI directamente: análisis y buscar manifesta-ciones clínicas.

Identificar la especie.

Preparar suero antiofídico:

–Ipser Afrique Pasteur (cobra, mamba, víboras africanas yasiáticas).

–Lyophilised Polyvalent Antisnake Venom Serun (cobra,víboras asiáticas).

–Antiveneno Ofídico Polivalente (serpiente de cascabel yespecies americanas).

Realizar prueba de hipersensibilidad.

Premedicar antes de administrar el suero con corticoides yantihistamínicos.

Tener en cuenta las alteraciones hemáticas tardías.

Tener en cuenta las mionecrosis, pero no realizar fascioto-mías profilácticas.

* Serpiente de cascabel, cobra, mamba, serpiente marina, víborasafricanas y asiáticas.

Tomado de Martín(20)

Tabla 4.Protocolo de actuación ante una mordedura de serpiente pitón,boa y anaconda

Valoración hospitalaria.

Averiguar el estado de salud del animal.

Buscar dientes en las marcas de la herida.

Limpieza de la herida.

Tratamiento: antibióticos, analgésicos, profilaxis antitetánica.



edema local que puede evolucionar hacia una escaranecrótica y adenopatías regionales. En pocas horas puedeproducirse importante afectación sistémica, con apariciónde signos muscarínicos, como bradicardia, miosis, sialo-rrea y sudoración. También pueden aparecer fasciculacio-nes, intensas contracturas musculares con rigidez de mús-culos torácicos y abdominales, hipertensión arterial, blefa-roconjuntivitis, agitación psicomotora y convulsiones(23).

El tratamiento es sintomático, mediante limpieza localy aplicación de hielo, opiáceos, relajantes musculares ygluconato cálcico al 10% por vía intravenosa. También sehan utilizado morfina y diazepán, entre otros. La heridaserá desinfectada y se realizará profilaxis antitetánica. Elempleo de suero específico heterólogo antilatrodécticono está recomendado salvo en casos de extrema grave-dad, debido a los efectos secundarios que produce, espe-cialmente reacciones anafilácticas y enfermedad delsuero. La evolución es favorable en más del 90% de loscasos; desaparecen los síntomas a los 7 días sin trata-miento y a las 48 horas si son tratados adecuadamente(24).

Las picaduras por arañas reclusas, arañas pardas o ara-ñas violín disponen de un veneno que contiene hialuroni-dasa y otras enzimas. Su picadura produce síntomas loca-les en el lugar de la herida, con dolor, prurito y necrosis.Los signos sistémicos son raros y consisten en náuseas,vómitos, fiebre, mialgias, exantema morbiliforme, hemóli-sis, CID e insuficiencia renal. El tratamiento es sintomáti-co y consiste en la aplicación de cuidados locales de laherida: limpieza, desinfección y compresas frías, así como

tratamiento de las infecciones secundarias y desbrida-miento quirúrgico. En casos graves se recomiendan loscorticoides por vía parenteral(25).

Las tarántulas son arañas peludas con patas de hasta25 cm. Su picadura produce dos puntos de inoculaciónseparados por más de 6 mm. La clínica produce manifes-taciones locales leves, como dolor, tumefacción, hiperter-mia y eritema; en ocasiones aparecen flictenas y necrosis.Su veneno es poco efectivo y el tratamiento es sintomá-tico: limpieza local de la herida, aplicación de analgésicosy profilaxis antitetánica.

PICADURA DE ESCORPIÓN

Solo 30 de las 1.000 especies conocidas de este arácni-do, con forma de cangrejo, producen más de 5.000muertes al año en todo el mundo. Las picaduras más fre-cuentes en nuestro país son las producidas por alacranesdel género Buthus y de la especie occitanus. Su venenocontiene serotonina, hialuronidasa, bradicininas y unatoxina capaz de bloquear el cierre de los canales de sodio.El escorpión produce el veneno en las glándulas de lossegmentos terminales y es inyectado en la víctima me -diante la picadura con un aguijón localizado en la puntade la cola. El cuadro clínico consiste en dolor intenso,edema y eritema local, que suelen ceder en dos díasaproximadamente. Excepcionalmente evoluciona hacia lanecrosis. Las manifestaciones sistémicas son raras enlas picaduras producidas por escorpiones de nuestro país;

Tabla 6.Decálogo para la aplicación del suero antiofídico

1. No aplicar suero antiofídico indiscriminadamente ante cualquier caso de mordedura de serpiente.

2. La administración del suero se limita al uso hospitalario.

3. Siempre se realizará prueba de hipersensibilidad antes de la administración del suero.

4. Se administrará cuando existan síntomas y signos sistémicos graves: hipotensión, shock, CID, fracaso renal.

5. Se administrará independientemente de la especie de víbora.

6. Se administrará lentamente por vía intravenosa, diluido en suero fisiológico.

7. Prevenir la aparición de enfermedad del suero mediante glucocorticoides.

8. Si la prueba de hipersensibilidad es positiva se intentará desensibilización rápida o se administrarán corticoides y antihista-mínicos por vía intravenosa antes de la administración del suero, en casos de envenenamiento grave.

9. Sospechar la aparición de falsos negativos en la prueba de hipersensibilidad en sujetos en tratamiento con antihistamínicos,tranquilizantes, antidepresivos y antipalúdicos.

10. Sospechar la aparición de falsos positivos en las pruebas de hipersensibilidad si el sujeto presenta dermografismo.

Modificado de Martín y Bernal(7)

si aparecen consisten en vómitos, náuseas, diarrea, sud-oración, salivación, trastornos de la conducción, hipoten-sión, edema pulmonar, excitabilidad neurológica y, enalgunos casos, coma(23) (figura 5).

El tratamiento local consiste en la desinfección y apli-cación de compresas frías o hielo, antihistamínicos y anal-gésicos. Existe suero específico heterólogo para la espe-cie más mortífera (Centruroides sculpturatus), obtenido desuero de cabra, para casos excepcionales con afectaciónneurológica grave, aunque su utilización es controvertida.

PICADURAS DE GARRAPATA

Las garrapatas son ectoparásitos arácnidos que se compor-tan como vectores y pueden transmitir algunas enfermeda-des infecciosas producidas por rickettsias, como son la fie-bre botonosa mediterránea, fiebre Q, fiebre maculosa delas Montañas Rocosas y ehrlichiosis, así como la enfermedadde Lyme, babesiosis y tularemia, entre otras. Las más abun-dantes son las de los géneros Ixodes y Dermacentor.

Las garrapatas se adhieren y se alimentan sin causardolor; la sangre es su único alimento. Sus secreciones pro-ducen reacciones locales, cuadros febriles o parálisis. Eneste caso la garrapata inocula un veneno que produce unapequeña pápula pruriginosa que desaparece a los pocosdías, excepto en los casos en que se complica con unainfección secundaria. En ocasiones aparece una escaranecrótica con adenopatías regionales. Si la garrapata oalguna de sus partes se quedan adheridas a la piel delpaciente habrá que extirparlas, mediante la práctica deuna tracción suave y constante con una pinza. La aplica-ción de una gota de aceite sobre la garrapata, éter, vaseli-na, acetona, gasolina u otros disolventes orgánicos puedefacilitar la extracción completa. Se debe practicar desin-

fección de la herida y puede administrarse doxiciclina paraprevenir las enfermedades transmisibles mencionadas(22).

En casos excepcionales la picadura de garrapata puedeprovocar una parálisis muscular, provocada por una neu-rotoxina que causa bloqueo neuromuscular y descenso enla velocidad de conducción nerviosa. Este cuadro aparecea los cuatro o cinco días después de la picadura y se iniciacon la aparición de irritabilidad, debilidad muscular, pares-tesias y muerte del paciente, en el caso de afectación delos músculos respiratorios. El diagnóstico depende de laobservación de la garrapata, que a menudo permaneceoculta en el pelo. El diagnóstico diferencial debe realizarsecon el síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Eaton-Lambert, miastenia gravis y botulismo(26).

Las medidas de protección frente a las garrapatasincluyen la evitación de la vegetación de matorral, la utili-zación de ropa de protección impregnada con permetri-na al 5% y aplicación de repelentes. Las perneras de lospantalones se deben introducir y plegar en los calcetines.

PICADURAS DE INSECTOS HIMENÓPTEROS

Este grupo de artrópodos está formado por más de130.000 especies y es el principal causante de los cuadrosalérgicos a venenos. Se estima que en España muerenmás de 20 personas al año a causa de una picadura dehimenóptero(27).

Entre los himenópteros más peligrosos para el hom-bre se encuentran las avispas (Vespula sp.), abejas (Apismellifica), abejorros (Bombus sp.), avispones (Vespa cabro)y algunas hormigas (arrieras y cosecheras). A veces lascomplicaciones son inmediatas y en otras ocasiones tar-días. Las picaduras de todos ellos provocan reaccioneslocales y algunos, reacciones tóxicas y sistémicas, estasúltimas se cree que están mediadas por IgE. Los venenoscontienen histamina, serotonina, acetilcolina, adrenalina,noradrenalina y dopamina; también contienen polipépti-dos, como melitina, difenilpiralina (alérgeno C) y apamina,así como enzimas, como la fosfolipasa A, hialuronidasa yfosfatasa ácida; en las hormigas predomina el ácido fór-mico. La composición del veneno difiere en los distintosmiembros de la familia(28) (figura 6).

Las avispas son las que provocan el mayor número dereacciones alérgicas por picadura de insectos. Estos orga-nismos anidan en el suelo o en las paredes y pueden sermolestados al realizar actividades en el campo, en el jar-dín o al hacer deporte. Las abejas y los abejorros sondóciles y suelen picar solamente cuando son provocados.Generalmente la abeja pica una sola vez, ya que su agui-jón tiene múltiples barbillas o púas que facilitan que esteórgano se desprenda del cuerpo del insecto(2) (figura 7).



Figura 5. Escorpión Buthus occitanus, con su aguijón localizado en lapunta de la cola.



Figura 6. Las abejas, Apis mellifica, suelen picar si son molestadas.


La reacción local consiste en la aparición de dolor, erite-ma leve, prurito y edema en el sitio de la picadura ypuede afectar a una o más articulaciones contiguas. En laboca o en la garganta puede producir obstrucción de lasvías respiratorias. Si la picadura es en el ojo o en el pár-pado puede aparecer catarata en la cápsula anterior, atro-fia de iris, absceso del cristalino, perforación del globo,glaucoma o trastornos en la refracción.

La reacción tóxica aparece como una respuesta a laspropiedades no antigénicas del veneno de himenópteros.Se presenta cuando existen antecedentes de múltiplespicaduras, generalmente más de diez. La clínica es pare -cida a la que presentan las reacciones sistémicas peroexiste mayor frecuencia de alteraciones gastrointestinales,como vómitos y diarrea. También pueden aparecer cefa-lea, fiebre, somnolencia, espasmos musculares involun -tarios, edema y, a veces, convulsiones, inestabilidad y síncope. No hay urticaria ni broncoespasmo. Los sínto-mas suelen desaparecer a las 48 horas.

Las reacciones sistémicas o anafilácticas pueden estarproducidas por una o varias picaduras, ser de una inten-sidad leve o bien provocar la muerte en pocos minutos.La mayor parte de las reacciones suele aparecer en pocosminutos, todas se manifiestan antes de 6 horas y no exis-te correlación entre su aparición y el número de picadu-ras. Generalmente, cuanto más breve es el intervalo entrela picadura y el inicio de los síntomas, más grave es lareacción. El paciente puede morir durante la primerahora tras la picadura, casi siempre por obstrucción de lasvías respiratorias o hipotensión. Los síntomas iniciales sonprurito ocular, eritema facial, urticaria generalizada y tosseca. En poco tiempo aparece constricción de garganta,jadeo, estridor laríngeo, disnea, cianosis, calambres, dia-

rrea, náuseas, vómitos, vértigos, escalofríos y fiebre. Si elcuadro evoluciona aparece hemoptisis, pérdida de con-ciencia, relajación de esfínteres, shock anafiláctico y colap-so cardiocirculatorio(39,30).

Las reacciones tardías aparecen, tras un periodo denormalidad, a los 10-14 días tras la picadura. Consisten ensignos semejantes a los de la enfermedad del suero, confiebre, malestar general, cefalea, urticaria, linfadenopatía ypoliartritis.

Existen otras reacciones raras como respuesta a lapicadura de insectos. Pueden aparecer síntomas neuro -lógicos, cardiovasculares y urológicos con signos de ence-falopatía, neuritis, vasculitis y nefrosis, incluso se han descrito casos de síndrome de Guillain-Barré como con-secuencia de picadura de himenóptero(31,32) (tabla 7).

Diagnóstico

En ocasiones es difícil identificar el tipo de insecto que haproducido la picadura. Si ha dejado el aguijón con el sacode veneno en la lesión es muy probable de que se tratede una abeja. En otras ocasiones la descripción de lascaracterísticas del insecto o su localización pueden ayudaren su identificación.

Tratamiento

Se debe tratar de extraer el aguijón con unas pinzas, encaso de picadura de abeja, sin ejercer presión alguna, paraevitar que el saco expulse más veneno. La herida se lava-rá con agua y jabón. Se aplicará una bolsa de hielo en ellugar de la picadura para disminuir la inflamación, retrasarla absorción de veneno y limitar la formación de edema.Los antihistamínicos y analgésicos por vía oral pueden ali-viar las molestias, así como la aplicación de corticoidestópicos. Son eficaces, si se toman de inmediato, los antiin-

Figura 7. Aguijón de una abeja separado del cuerpo del insecto, consus glándulas venenosas.

flamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno. Si existeedema es conveniente la elevación y el reposo de laextremidad afectada. Si aparece infección secundariadebe tratarse con antibióticos.

Si aparece una reacción sistémica grave debe adminis-trase clorhidrato de epinefrina (adrenalina) al 1:1000, adosis de 0,3 a 0,5 ml en adultos y 0,01 ml/kg en niños, sinsobrepasar 0,3 ml. por vía subcutánea; se dará masaje trasla inyección con el fin de acelerar la absorción del fárma-co. En ocasiones, la persistencia o gravedad de los sínto-mas requerirán una segunda dosis de adrenalina en 10 a15 minutos, así como la administración de antihistamínicos,como por ejemplo difenhidramina, por vía parenteral(22).

En casos de broncoespasmo se administrará aminofi-lina; en este caso también pueden ser beneficiosos los

agonistas beta aplicados con nebulizador y el oxígeno. Esconveniente que el enfermo sea monitorizado, permea-bilizada una vía venosa y colocada una cánula endotra-queal si existe edema laríngeo y obstrucción inminentede vías respiratorias. La hipotensión puede requerir laadministración de dopamina, 200 mg en 250 ml de solu-ción salina normal, a 5 mcg/kg/min, que se puede incre-mentar gradualmente a 20-50 mcg/kg/min. Los corticoi-des pueden mejorar la urticaria y el edema, aunque sonpoco útiles para combatir el problema inmediato.

Prevención

Si las cutirreacciones o RAST son positivas se iniciará inmu-noterapia y se mantendrá al paciente con una dosis óptimade mantenimiento que suele ser, para la mayoría de pacien-tes, de 100 mcg. Un ciclo de 3 a 5 años de inmunoterapiaelimina habitualmente el riesgo de anafilaxia. A todos lospacientes que han sufrido reacción sistémica se les debeproporcionar una placa identificativa del riesgo y un estuchecontra picaduras de insectos con adrenalina, medida previa-mente, y se les debe enseñar a administrarla. En el merca-do existen jeringas estériles precargadas con dos dosis deadrenalina, con 0,5 ml cada una, a administrar en dos veces;también dispone de torniquete, torundas estériles con alco-hol, antihistamínicos e instrucciones para autoinyección. Elpaciente debe inyectarse adrenalina subcutánea al primersigno de reacción sistémica(28, 33, 34).

Como medidas generales es útil, en pacientes sensibi-lizados, no realizar trabajos de jardinería, remover tierra ybasura o estar con los pies descalzos o con ropa de colorllamativo. Se deben evitar perfumes así como comer obeber al aire libre. Antes de subir al automóvil es conve-niente asegurarse de que no hay insectos en su interior;también es preciso viajar con las ventanillas cerradas. Aveces es práctico el empleo de repelentes, como la die-tiltoluamida.

PICADURAS POR INSECTOSDE OTRAS ESPECIES

Las picaduras y efectos tóxicos de insectos no himenóp-teros se deben, fundamentalmente, a mosquitos y mos-cas (Dípteros), pulgas (Afanípteros) y piojos (Anopluros).

Los mosquitos son los artrópodos con mayor impor-tancia médica en todo el mundo. Las personas puedenreaccionar a las picaduras de mosquitos de diferentesmaneras: mediante una reacción inmediata y tardía nega-tivas; reacción inmediata negativa y reacción tardía posi -tiva; reacción inmediata y tardía positivas; y reaccióninmediata positiva y tardía negativa. Estos insectos suelenatacar al amanecer o al atardecer y lo hacen en bandadas,causando múltiples picaduras.



Tabla 7.Reacciones poco frecuentes descritas tras la picadura de himenópteros.

NeurológicasPapilitisSíndrome de Guillain-BarréEncefalopatíaPapiledemaMiastenia gravis (forma ocular)Enfermedad desmielinizanteInfarto cerebralEncefalomalacia multiquística infantil

RenalSíndrome nefróticoNecrosis tubular aguda

CardiacaInfarto agudo de miocardioArritmia cardiaca

Hematológico-vascularPúrpura trombocitopénicaSíndrome de Schönlein-Henoch Vasculitis

LocalCórneaEsófagoOral

TóxicaPicaduras múltiples

Tomado de Reisman(32)



La reacción cutánea inmediata a la picadura de mos-quito se caracteriza por la aparición de rubor, roncha yprurito; es de breve duración, mientras que la tardíapuede persistir horas, días e incluso semanas. El antece-dente de alergia a los componentes de la saliva del mos-quito consiste en creciente reacción a exposiciones esta-cionales, con lesiones edematosas y pruriginosas cada vezmás intensas que a veces se acompañan de complicacio-nes como fiebre, malestar, edema generalizado, náuseas yvómitos, así como necrosis con cicatriz residual.Excepcionalmente se han producido casos de anafilaxia.Los mosquitos son también los vectores de los agentescausales del paludismo, filariasis, fiebre amarilla, dengue,encefalitis virales, chikungunya y zika(31,35, 36) (tabla 8).

Las moscas hematófagas que penetran y perforan lapiel pueden provocar dolor y prurito. Algunas especies,como tábanos, jejenes, moscardones y simúlidos, puedenproducir reacciones alérgicas, aunque rara vez tan gravescomo las causadas por veneno de himenóptero. El trata-miento es similar al empleado para las picaduras de hime-nópteros, teniendo en cuenta también prevenir la infec-ción secundaria; no se deben administrar antibióticos pro-filácticos. Los antihistamínicos y la ciproheptadina son úti-les para aliviar el prurito, así como el uso de esteroidestópicos cuando las reacciones locales son intensas o exis-te retracción cicatricial. Las compresas frías alivian eledema localizado; si aparecen reacciones sistémicas gra-ves está indicado el uso de esteroides por vía oral oparenteral. Algunas especies de mosca doméstica

(Muscidae) y de mosca de la carne (Sarcophaggidae) pro-ducen larvas que invaden tejidos vivos o necróticos ycavidades corporales, dando lugar a miasis, síndromes clí-nicos caracterizados por la aparición de infecciones, supu-raciones y forúnculos(22). La mosca negra tropical transmi-te el agente causal (Onchocerca vulvulus) de la oncocerco-sis y la mosca tsetsé, especie del género Glossina, la tripa-nosomiasis en humanos y animales(35).

Las lesiones producidas por pulgas se caracterizanporque producen líneas en zig-zag, especialmente en laspiernas y en la zona de la cintura. Las lesiones tienen pun-tos hemorrágicos rodeados de placas de eritema y urti-caria. El prurito es intenso y con frecuencia persistenmanchas de color rojo mate, aun después de que laslesiones hayan desaparecido. Los niños pueden sufririmpétigo como complicación. Debe evitarse la infecciónsecundaria y para ello se deberán lavar bien las lesionescon agua y jabón y en niños deben mantenerse las uñasde los dedos bien recortadas para evitar el rascado. Lascompresas frías y antihistamínicos son efectivos para elprurito y si aparece infección secundaria puede adminis-trarse un antibiótico, como neomicina o polimixina. Laespecie Xenopsylla cheopis, pulga de la rata oriental, es elprincipal vector de la peste y el tifus murino.

Los piojos corporales (Pediculus humanus corporis)miden de 1 a 4 mm de longitud, se concentran, sobretodo, en la cintura, hombros, axilas y cuello y con fre-cuencia se pueden encontrar en las costuras de la ropa.

Tabla 8. Algunas enfermedades importantes transmitidas por mosquitos.

Enfermedad Mosquito vector

Paludismo Anopheles spp.

Dengue Aedes aegypti, A. albopictus

Enfermedad por el virus de zika Aedes spp.

Filariasis Culex spp., Anopheles, Mansonia

Fiebre amarilla Aedes aegypti y otros

Encefalitis de San Luis Culex quinque fasciatus, Culex tarsalis y otros

Encefalitis equina occidental Culex tarsalis y otros

Encefalitis equina oriental Aedes sollicitans y otros

Encefalitis La Crosse (encefalitis de California) Aedes triseriatus

Encefalitis equina venezolana Psorophora columbiae y otros

Encefalitis japonesa Culex tritaeniorbychnus y otros

Tomado de Reisman(32)

Se transmiten por contacto directo, compartiendo ropa yen condiciones de hacinamiento. Las lesiones comienzancomo manchas rojas pequeñas y no inflamatorias que seconvierten con rapidez en ronchas papulares. Producenun prurito tan intenso que las marcas del rascado linealindican el diagnóstico de infestación. En vagabundos,puede observarse en cuello, hombros y espalda una pig-mentación café característica de la enfermedad. El piojodel cuerpo puede transmitir los gérmenes causantes deltifus epidémico, la fiebre de las trincheras y la fiebre recu-rrente (figura 8).

Los huevos blancos (liendres) de los piojos de la cabe-za (P. humanus capitis) pueden confundirse con caspa, paroa diferencia de esta, no se pueden quitar con cepilloscomunes porque están pegados al cabello. Se transmitende persona a persona y es más frecuente en personas deraza blanca y en niños con pelo largo.

Los piojos del pubis o ladillas (Pthirus pubis) dejanmanchas azuladas en el abdomen y los muslos y los hue-vos son visibles en el tallo de los pelos púbicos. Si existesensibilización a los componentes de la saliva y las hecesde los piojos, pueden aparecer reacciones retardadas. Aveces aparece fiebre, malestar y crecimiento de los gan-glios linfáticos(22).

El tratamiento consiste en la aplicación de preparadoscomo permetrina al 1% o lindano a la misma concentra-ción, además de la esterilización por calor de la ropa devestir, ropa de cama y artículos personales. El lindano seempleará con precaución en niños, ya que puede absor-berse con facilidad a través de su piel y puede resultartóxico para el sistema nervioso central. Los piojos de lacabeza se tratan con los preparados mencionados, cham-pú diario y cepillado del cabello con peine fino con obje-to de eliminar los liendres.

MORDEDURAS POR MIRIÁPODOS

La especie Scolopendra es muy abundante en las zonas tem-pladas de todo el mundo y puede llegar a medir hasta 25cm. Los colmillos de los ciempiés de este género puedenatravesar la piel humana e inyectar un veneno que causadolor intenso, edema y linfangitis. A veces aparecen vértigo,náuseas y ansiedad y, excepcionalmente, rabdomiólisis,espasmos musculares e insuficiencia renal. El tratamientoconsiste en lavar la zona con agua y jabón, aplicar vendajesfríos, administración de analgésicos orales, infiltración localcon lidocaína y profilaxis antitetánica(37) (figura 9).

Los milpiés no muerden pero segregan e inyectan flui-dos de tipo defensivo que queman y decoloran la pielhumana; la piel adquiere una coloración marrón durantela noche y puede presentar vesiculación y exfoliación. Silas secreciones afectan al ojo pueden producir dolor einflamación con ulceración corneal y ceguera. El trata-miento consiste en la irrigación con grandes cantidadesde agua o suero salino, administración de analgésicos ycuidados locales de la piel. En algunas ocasiones puedenestar indicados antihistamínicos y corticoides tópicos, porvía oral o parenteral, así como gluconato cálcico en casode espasmos musculares.



Figura 9. Cabeza y parte anterior de la Scolopendra cingulata.

Figura 8. Piojo, Pediculus humanus corporis.



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