monitorización continúa de la colonización por bacterias
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MONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES
ENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOSINTENSIVOS.
RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN
TesisDoctoral
MªNievesLarrosaEscartín
Barcelona,2016
Imagendelaportadaguardadadesdederevistacrescer.globo.comhttps://es.pinterest.com/pin/164803667592026990/
MONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIAS
MULTIRRESISTENTESENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOSINTENSIVOS.
RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN.
MªNievesLarrosaEscartín
Barcelona,2016
MemoriarealizadaparaoptaralgradodeDoctorenMicrobiología
TesisDoctoralMONITORIZACIÓNCONTINÚADELACOLONIZACIÓNPORBACTERIAS
MULTIRRESISTENTESENUNAUNIDADNEONATALDECUIDADOS
INTENSIVOS.RELACIÓNENTRECOLONIZACIÓNEINFECCIÓN.
RealizadaporMªNievesLarrosaEscartínParaoptaralgradoacadémicode
Doctor
TrabajorealizadoenelServiciodeMicrobiologíadelHospitalValld’HebrondeBarcelona,GrupodeInvestigacióndelInstitutdeRecercadelHospitalValld’Hebron,
bajoladirecciónde
Dr.GuillemPratsPastorDra.RosaMªBartoloméComas
TesisadscritaalDepartamentodeGenéticayMicrobiologíadela
UniversitatAutònomadeBarcelonaMªNievesLarrosaEscartínDr.GuillemPratsPastorDra.RosaMªBartoloméComas
Barcelona,Juniode2016
“Cuandomenosloesperamos,lavidanoscolocadelanteundesafíoqueponeaprueba
nuestrocorajeynuestravoluntaddecambio”
PauloCoelho
“AFrancisco,queesperavolverarecuperarlosfinesdesemanayamishijasparaquealgúndíaentiendanquetodolovaliosocuestaesfuerzo.
AmispadresyhermanosentreloscualesincluyoaRosayaMiguel.Sinvosotrosnohubierapodidollegarhastaaquí.
Atodoslosniñosquenacenantesdetiempooconproblemasyasusfamilias”
AGRADECIMIENTOS
AgradezcoalProf.GuillemPratsyalaProf.RosaMªBartoloméladirecciónde latesis.Sinvosotrosysinvuestroapoyoyonoseríaprofesionalmentecomo soy y por supuesto no hubiera podido con este proyecto y otrosmuchosrelacionadosconlamicrobiología.
QuierohacerevidenteyagradecerlasfacilidadesquemehadadoelProf.TomàsPumarolaparaeldesarrollodelamisma.GraciasTomàspordarmetu confianza y un amplio margen de libertad para desarrollar nuestrotrabajo.
TambiénquieroagradecermuyespecialmentealDr.Juan-JoséGonzálezypor supuesto a Thais Cornejo y Nuria Piedra por su amistad y ayudaconstante. No tengo palabras para poder expresar lo que ha significadovuestracompañíaenesteproceso.Noquieroolvidaraotraspersonasqueya no están en el laboratorio pero que en algúnmomento también hancontribuidoaestetrabajo laDra.MontserratSabaté, laDra.AliciaCoelho(tanlejosperosiemprecerca),laDra.NataliaMendozaylaDra.EvaMorenoasícomoaMaríaMassanés.
Discreta pero persistente, la Dra. Anna Mª Planes ha estado pendientepermanentementedeldesarrollodeesteproyecto.
Esta tesis no la hubiera podido desarrollar tampoco sin la extraordinariaayudaquemehaprestadoelpersonaldelaseccióndeantibiogramas,Dra.BelénViñadoylasSras.DolorsViu(siempreatentaamisdespistes),MªJoséAlbarado,YolandaRocayBelénPerdomoyaunquenoseanestrictamentede la unidad, también al Dr. Ernesto Crespo y a José y a Marisa porenseñarmeaidentificarbacteriasentiemposenquenilaproteómicanilagenómicaresolvíannuestrodíaadía.
LasDras.BeatrizMirelisyAlbaRiveradelHospitaldelaSantaCreuiSantPau,amigas y referentes en el estudio de la resistencia, han estado comosiempre,paraabsolutamentetodasmisdudasconceptuales.
Otras muchas personas han colaborado de una manera muy eficiente ydesinteresadadesdelos inicios,entreellasquierodestacaralDr.SalvadorSalcedoquemedejorealizareltrabajoensuunidad,alaDra.MaiFiguerasquemehaenseñadotodoloquesedeinfectologíapediátrica,alDr.CarlosRodrigo que ya antes de venir al hospital resolvía mis dudas sobre lapatologíaneonatal,alaDra.MagdaCampinsqueademásdeayudarmeeneldiseñosiempremehaprestadosuapoyoymuyespecialmentealosDres.XavierMartínezy JoséÁngelRodrigoquehancargadoconesetrabajo, lamayoríadelasvecesanónimoperosiempreimprescindibleyfundamentaldelestudioestadísticoyhanestadosiempredisponiblesparaayudarme.
Quieroreiterarelagradecimientoatodamifamilia,alosqueestányalosquemehubieraencantadoquehoyestuvieran,aCarmeloyaTeresa,amispacientes amigas de siempre que han estado apoyándome en todomomentoyamiscompañerosdellaboratoriodeMicrobiologíaporhacermefácileldíaadíaycontribuiraquemegustetantoestaprofesión.
GLOSARIO
AFLP AmplifiedfragmentlengthpolymorphismAmpC CefaloporinasadetipoAmpC(betalactamasadeclaseC)cAmpC BetalactamasaAmpCcromosómicapAmpC BetalactamasaAmpCplasmídicaBEA Bilis,esculinayazidasódicaBGN BacilogramnegativoBGN-NF BacilosgramnegativosnofermentadoresBLEE BetalactamasadeespectroextendidoBMR BacteriamultirresistenteBSI BloodstreaminfectionoinfeccióndeltorrentesanguíneoCBP CarbapenemasaCDC CentersforDiseaseControlandPreventionCON ConjuntivitisCLSI ClinicalandLaboratoryStandardsInstitituteCMI ConcentraciónmínimainhibitoriaC1G,C2G,C3G,C4G Cefalosporinasdeprimera,segunda,terceraocuartageneraciónDI DensidaddeincidenciaECDC EuropeanCentreforDiseasePreventionandControlECN EnterocolitisnecrotizanteEPCN EstafilococoplasmocoagulasanegativaESI-TOFMS ElectrosprayionizationmassspectrometryFN Floranormalg. GramosGISA S.aureusconbajonivelderesistenciaaglicopéptidosIN InfecciónnosocomialIP PeriododevigilanciapasivaointerperiodoITU InfeccióndeltractourinarioLCR Líquidocefalorraquídeo
MALDI-TOFMatrix-AssistedLaserDesorption/Ionizationodesorción/ionizaciónláserasistidapormatriz
MEN MeningitisMLST Multilocussequencetyping
MLVA MultipleLocusVariable-numberTandemRepeatAnalysisMRSA S.aureusresistenteameticilinaMDR Multirresistenteml Mililitromm MilímetroNAV NeumoniaasociadaaventilaciónmecánicaNNIS NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystemPBP ProteínasfijadorasdepenicilinaPCR ReacciónencadenadelapolimerasaPDR PanresistentePFGE ElectroforesisencampopulsadoPIE PerforaciónintestinalespontáneaPIEL InfeccióndepielypartesblandasPVA PeriododevigilanciaactivaRAPD RandomAmplificationofPolymorphicDNAoamplificaciónaleatoriadeADNpolimórficoREP-PCR ReacciónencadenadelapolimerasadesecuenciasdeADNrepetidasSRIS SíndromedeRespuestaInflamatoriaSistémicaUCI UnidaddecuidadosintensivosUCIN UnidaddecuidadosintensivosneonatalUCIP Unidaddecuidadosintensivospediátricaufc UnidadesformadorasdecoloniasbacterianasVIH VirusdelaInmunodeficienciaHumanaVISA S.aureusconresistenciaintermediaalavancomicinaVRE EnterococoresistenteavancomicinaVRSA S.aureusresistenteavancomicinaXDR Extremadamenteresistente
1
ÍNDICE
GLOSARIO……………………………………………………………………………………………………………………………………………… IÍNDICE………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 11.Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………… 3
InfeccionespostnatalesenlasUCIN………………………………………………………………….……………… 6Epidemiologíadelainfecciónnosocomialpostnatal……………………………………………………….. 6Agentescausalesdelasinfeccionesnosocomiales………………………....………………………………. 7Principalesinfeccionespostnatales…………………………………….…..……………….…..…………………. 20Bacteriasresistentes…………………………………………………………………………………………….…………. 30Conceptodemultirresistencia…………………………………………………………………………..……………. 31Difusióndelasbacteriasresistentes……………….………………………………………………………………. 33MultirresistenciaenlasUCIN…………………………………………………………………....……………………. 33Establecimientodelafloranormal………………………………………………….………..……………………. 54CaracterísticasyadquisicióndelaFN………………………...……………..…………………………………… 54Accióndelosantibióticos……………………………………………..………………………………....……………… 57ColonizaciónporBMR………………………………………..………………………………....……………………….. 58Consecuenciasdelacolonización…………………..………………………………....……………………………. 61MedidasdecontroldelasBMR…………………..………………………………....……………………………….. 62
2.Objetivos…………………..…………………………....………………………………………..………………………………....……….... 643.MaterialyMétodos…..…………………………....………………………………………..………………………………....…………. 65
Unidaddecuidadosintensivosneonatales…..…………………………....……………………………………. 65Periodosdeestudioydeinterestudio…..…………………………....………………………………………..…. 65Pacientes…..…………………………....………………………………………..………………………………....………… 68InvestigacióndeBMR…..…………………………....………………………………………..………………………….. 68Deteccióndeportadores…..…………………………....………………………………………..…………………….. 69Muestrasparaloscultivosdevigilanciaodecontroldeportadores………………………………… 70Muestrasclínicas…..…………………………....………………………………………..………………………………… 70Microorganismosmultirresistentes…..…………………………....………………………………………..…….. 70Identificaciones.…………………………....………..…………………………....………..…………………………....… 71Antibiogramasyotrastécnicasdeestudioderesistencia…..…………………………....……………… 72Estudioepidemiológicodelascepasaisladas…..…………………………....……………………………….. 77Archivodecepas…..…………………………....………………………………………..…………………………………. 79Análisisestadístico…..…………………………....………………………………………..……………………………… 80
2
4.Resultadosydiscusión…………………………………………………………………………………………………………………… 81
Ap.1Descripcióndelapoblación,deloscultivosydelafloraMRintestinal………………… 82
Ap.2ControlprospectivodelafloraMRintestinal.Relacionestemporalesentrelosniñoscolonizados…………………………………………………………………………………………………………
87
Ap.3Detecciónsecuencialdelacolonización.Dinámicadelatransmisióndelascepasepidémicas…………………………………………………………………………………………………………………..
93
Ap.4Infeccionesdiagnosticadasenelperiododeestudio.ColonizaciónporBMRcomopasoprevioalainfección………………………………………………………………………………………………
135
5.Conclusiones…………………………………………………………………………………………………………………………………. 1586.Referencias……………………………………………………………………………………………………………………………………. 1617.Anexos…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 179
Anexo1………………………………………………………………………………………………………………………….. 179Anexo2………………………………………………………………………………………………………………………….. 180Anexo3………………………………………………………………………………………………………………………….. 187Anexo4………………………………………………………………………………………………………………………….. 188Anexo5………………………………………………………………………………………………………………………….. 192
3
INTRODUCCIÓN
Lasinfeccionesneonatalesdespiertanunajustificadapreocupacióntantoenlafamilia
delosniñoscomoenelpersonalsanitario.Estoesdebidoalgravepronósticodealgunas
deellasen relacióna la supervivenciaya lasposibles secuelasymotivaelquesean
objetodenumerososestudiosparasuprevenciónytratamiento(1,2).
Diversassociedadescientíficaspediátricasclasificanlasinfeccionesdelperiodoneonatal
-queseextiendealolargodelos28primerosdíasdevida-segúndiversoscriterios,bien
seabasándoseenelmomentode laapariciónde lasmanifestacionesclínicasoenel
mecanismodetransmisión(3).
DadoelobjetivodeestaTesishemoscreídooportunoabordarlasinfeccionessegúnun
criteriodeclasificaciónbasadoenelmomentodelaadquisicióndelainfecciónyenel
agente causal. Siguiendo este criterio, consideramos infecciones prenatales a las
adquiridasduranteelembarazoporvía transplacentaria;perinatalesa lasadquiridas
durante el parto y postnatales a las que se adquieren después del nacimiento
generalmenteportransmisiónhorizontalapartirdelentornodelpaciente,delpersonal
sanitario,delinstrumentalodeotrosreservoriosofómites(4).
Aunque se consideran infecciones posnatales las que se producen después del
nacimientohastaeldía28(periodoneonatal)muchosniñospermaneceningresadosen
elhospital,yenparticularen lasUnidadesdeCuidadosIntensivos(UCI),másalládel
primer mes de vida. Así pueden adquirir infecciones que en muchos aspectos
(mecanismode adquisición y agentes causales) son semejantes a las infecciones del
periodopostnatalclásico.
Losagentescausalesdelasprincipalesinfeccionesprenatalesyperinatalessemuestran
enlaTabla1(5).Cabedestacarquelamayoríadelosmicroorganismoscausalesdeestas
infeccionessonpatógenosprimarios.
4
Las infecciones postnatales, por el contrario, están causadas en gran parte por los
microorganismosqueformanpartedelafloranormalhumanaodelmedioambiente,
comoStaphylococcusaureus, S.epidermidis,enterobacterias comoE. coli ydiversas
especies de los géneros Klebsiella, Enterobacter, Serratia, así como por bacilos
gramnegativos aerobios estrictos cuyos principales exponentes son Pseudomonas y
Acinetobacter.Tambiénpuedenestarinvolucradosenestasinfeccioneslosenterococos
ylascándidas(6).Vertabla1.
Lasmanifestacionesclínicasdelasinfeccionespostnatalesvaríansegúnlalocalización
de la infección, el agente causal, el estado general del niño, la existencia de
enfermedadesdebaseylostratamientosqueseleadministran.
Comoseacabadeindicar,lasinfeccionesadquiridasduranteelperiodopostnatalestán
producidas por bacterias que forman parte de la flora humana normal o delmedio
ambiente, con escasa o nula capacidad patógena primaria aunque pueden existir
diferencias en la virulencia entre especies (S. aureus versus S. epidermidis) o entre
grupos clonales intraespecíficos que son poco conocidas. Con toda probabilidad la
mayoríadelasinfeccionesclínicamenteexpresivasestánprecedidasporlacolonización
previaporlabacteriacausalysedebenaladébilcapacidaddefensivadelpaciente.El
objetivoprincipaldeestaTesisesdeterminarlarelaciónentrelacolonizaciónpostnatal
y la enfermedad en los pacientes de unaUnidad de Cuidados Intensivos neonatales
(UCIN).
5
Tabla1:Agentesdeinfecciónneonatalsegúnelmomentodesuadquisición(7).
Patógeno Prenatal Perinatal Postnatal
Virus
Citomegalovirus
X
X
X
Enterovirus Raro X X
V.delahepatitisB Raro X
V.delherpessimple Raro X
VIH X X X
ParvovirusB19 X
V.delarubéola X
V.delavaricelazoster X X X
Bacterias
Chlamydiatrachomatis
X
Streptococcusagalactiae X X
Enterococos X X
Enterobacterias X X
Listeriamonocytogenes X X X
Neisseriagonorrhoeae X
Saureus
SepidermidisyotrosEPCN
X
Treponemapallidum X
Ureaplasmaurealyticum X
Hongos
Cándida
X
X
Protozoos
Toxoplasmagondii
X
Semuestranlosprincipalesagentesdeinfecciónadquiridosencadaunadelastresetapasqueconformanelperiodoneonatal.Algunosdeestosmicroorganismospuedenadquirirseenperiodosquenosonloscaracterísticosseñaladosenestatabla.
VIHVirusdelainmunodeficienciahumana.EPCNEstafilococosplasmocoagulasanegativa.
6
INFECCIONESPOSTNATALESENLASUNID.DECUIDADOSINTENSIVOS
Lamayoríadelasinfeccionesadquiridasenelperiodopostnatalenniñosingresadosen
lasUCI,yenespecialenlasUCIparaprematuros,soninfeccionesoportunistasfacilitadas
pordiversosfactorespredisponenteslocalesygeneralesdelpaciente.
Lafragilidadcutáneacaracterísticadelreciénnacidofavorecelaserosionesylaentrada
de los microorganismos a través de la piel. Los catéteres endovasculares, sondas
urinariasyotrosinstrumentosutilizadosparaeltratamientoocontroldelospacientes
producen la ruptura anatómica y/o fisiológica de las barreras cutáneo mucosas y
constituyenvíasparalapenetracióndelosmicroorganismos.
Asociadosonoaesosfactoreslocalesexistenfactorespredisponentesgeneralesentre
los que destaca la inmadurez del sistema inmunológico (bajo nivel de actividad del
complementoyde losgranulocitos,así comounamenoreficaciade losprocesosde
quimiotaxis,deendocitosisydelafuncióndeloslinfocitosTyBasociadaaunatasade
inmunoglobulinasdeficiente).Losestudiosquecomparanlasfuncionesdelainmunidad
naturaldelosneonatosconlosniñosmayoresdedosañosolosadultos,muestranun
funcionamientoinmadurodetodaslaslíneasdeladefensainmunológicaqueaumenta
elriesgodeinfeccionesbacterianasyvíricas(8).Otrofactorfacilitadordelasinfecciones
enestosniñoseslaadministracióndecorticoidesuotrosinmunosupresores.
EPIDEMIOLOGIADELAINFECCIÓNNOSOCOMIALPOSTNATAL
Existenpocosdatosdisponiblesenlaliteraturaacercadelaincidenciadelainfección
nosocomial(IN)enlasUnidadesdeCuidadosIntensivosneonatalesespañolas.Molina-
Cabrillana y colaboradores (9), siguiendo los criterios del CDC, controlaron las
infecciones en los niños ingresados en una UCIN de Las Palmas de Gran Canaria
determinandoladensidaddeincidenciadelas infecciones(DI).Esteesunparámetro
quecuantificalaproduccióndeunsuceso(infección)porpersonayunidaddetiempo,
porejemplo,personaaño.Estosautorescomunicaronqueentrejuniode1999ymarzo
de2005laDIfuede16,3episodiospor1000díasdeestancia/paciente.Lamortalidad
enelsubgrupodeinfectadosfuedel8,7%(mortalidadglobaldel6,6%).EnlaUCINdel
Hospital San JoandeDeudeBarcelona,Urrea y colaboradores (10), tras analizarun
7
periodo de 6 meses del año 2000 comunican también una DI de las infecciones
nosocomialesde16episodiospor1000pacientes/día.
EnuntrabajoefectuadoenlaUCINdelHospitalItalianodeBuenosAiresentrelosaños
2006y2008serefiereunaDIde6,23episodiosporcada1000pacientes/día(11)yotro
querecogedatosde9hospitalesdelaregióndelaAlsaciafrancesaenelaño2007,una
DIdeinfecciónde6,19/1000nacidosvivos/día(12).
EltantoporcientodeprevalenciadeinfecciónnosocomialenlaUCINdelHospitalVall
d’Hebronenel año2012, fuedel 18% (Comunicaciónpersonal ServiciodeMedicina
PreventivadelHospitalValld’Hebron).
Otras series como la publicada por la red SEN1500
(http://www.seneonatal.es/Comisionesygruposdetrabajos/Redesneonatales/SEN1500
/tabid/123/Default.aspx),dependientedelaSociedadEspañoladeNeonatologíaque
recogedatosdelaño2006de2466niñosde<1500g.ingresadosen63centros,reflejan
unaprevalenciadeinfeccióntardíadecasiel30%;yenlosúltimosdatospublicados,en
el año 2012 que evalúan 2448 niños de 59 centros la prevalencia fue del 29,2%. La
prevalenciadeinfecciónprecozsecalculóenun3,5%yun4,4%respectivamente.
LosdatosdeincidenciarecogidosmedianteelsistemadevigilanciaalemánNEO-KISSen
52 unidades neonatales entre los años 2000 a 2005 muestran la existencia de 6,5
bacteriemias por 1000 días de cateterización (8,5 en niños de muy bajo peso al
nacimiento), 2,7 episodios de neumonía por 1000 pacientes intubados/día y 0,9
episodiosdeenterocolitisnecrotizantepor1000pacientes/día(13).
AGENTESCAUSALESDELASINFECCIÓNESNOSOCOMIALES
Los microorganismos que pueden causar infecciones postnatales son numerosos y
diversos.Sudescripciónmicrobiológicaysuacciónpatógenasepresentaextensamente
endiferentestextosdereferenciademicrobiologíaydepatologíainfecciosa(7,14–16).
Losprincipalesagentescausantesde infecciónpostnatal, sonStaphylococcusaureus,
Staphylococcus epidermidis y otras especies de estafilococos coagulasa negativa, los
enterococos, los estreptococos, las enterobacterias, diversas especies de bacilos
8
gramnegativos no fermentadores y algunas levaduras. La incidencia de estos
microorganismos se ve modificada por el perfil epidemiológico de cada centro
asistencial,quevaríaeneltiempo,aunquepuedentambiénexistircepasendémicasque
persistendurantemuchotiempo(Vertabla2).
Tabla2:PrincipalesmicroorganismoscausantesdeinfecciónnosocomialenUCIN.
Microorg. BSI NAV ITU MEN ECN/PIE CON PIEL
EPCN* +++ ++ +++*
S.aureus ++ ++ +++ +++
Enterobacterias
(E. coli, Klebsiella,
Enterobacter,
Serratia…)
++ +++ +++ +++ +++ ++ ++
P.aeruginosa + +++ ++ ++ ++
Enterococos + ++
Levaduras +
C.albicans
C.parapsilosis
++
Otroshongos Zygomycetes
Virus CoxsackieB2,coronavirus,rotavirusynorovirus
VHS,enterovirus
EPCN:estafilococosplasmocoagulasanegativa;BSI:bacteriemia,NAV:neumoníaasociadaaventilaciónmecánica, ITU: infeccióndeltractourinario,MEN:meningitis, ECN/PIE:enterocolitisnecrosante/ perforación intestinal espontánea, CON: conjuntivitis; PIEL: infección de piel y partesblandas;+++muyfrecuente;++frecuente;+ocasional.
*ElpapeletiológicodeEPCNenlasconjuntivitishadevalorarseconcautela.
9
En el breve resumen que sigue solo se hace referencia a los microorganismos que
poseenmayorinterésporsufrecuenciayalosquehemosencontradoeneltrabajode
camporealizado.
Staphylococcusaureus
ElgéneroStaphylococcusestáformadoporcocosgrampositivosaerobiosyanaerobios
facultativos, catalasa positiva. Estas bacterias crecen en medios con elevadas
concentracionesdeclorurosódico,loquepermitesuaislamientoselectivo(mediode
Chapman),yseencuentranentrelasbacteriasmásresistentesentrelasnoesporuladas,
porloquepuedenpermanecerviablesenelmedioambientedurantevariosdías.Este
género incluye varias especies, entre las que destaca Staphylococcus aureus que se
caracterizaporproducirlasenzimasplasmocoagulasaytermonucleasa(DNasa)yposeer
elevadavirulencia.Elrestodeespeciesdeestegénero(conexcepciones)constituyenun
grupoquesedenomina“estafilococosplasmocoagulasanegativa”yaquenoproducen
estaenzima(vermásadelante).
Laidentificacióndelasdiferentesespeciesdelgénerodehaceporpruebasmetabólicas,
proteómicasogenéticas.
Esta bacteria puede adquirir resistencia a diversos antibióticos, en particular a la
meticilina (MRSA) e incluso sermultirresistente, como se indicarámás adelante. La
identificaciónde laespecieS.aureus y ladetecciónsimultáneadesuresistenciaa la
meticilina,queposeegraninterésterapéuticoyepidemiológico,puededeterminarseen
unosminutosporpruebasgenéticasrápidas.
Se han utilizado muchos sistemas para el tipado de S. aureus; algunos como el
fagotipado ya en desuso. Actualmente el tipado se hacemediante electroforesis en
campopulsado (PFGE), pero comoenotrosmicroorganismosposeepoco valor para
determinar la estructura poblacional, que se determina mejor por la técnica de
“Multilocus sequence typing” (MLST). En las cepas de MRSA puede efectuarse el
subtipado secuenciando el cassete SCCmec y actualmente se están desarrollando
nuevossistemasdetipadobasadosentécnicasproteómicas(MALDI-TOFoESI-TOFMS).
10
S. aureus es la especie más virulenta dentro del género ya que produce una gran
cantidad de exoenzimas que le permiten causar infecciones invasivas (piógenas) de
diversalocalización,procesostoxigénicosporlaproduccióndeexotoxinas,comodiarrea
(enterotoxinas), el síndrome de la piel escaldada (exfoliatinas) y enfermedades por
mecanismoinmunitario,comoelshocktóxico.
LasinfeccionescausadasporS.aureusafectanapersonasdetodaslasedades,aunque
sonmuyfrecuentesenniños.Enlacomunidadcausamuydiversosprocesosinfecciosos
de carácter invasivo como forunculosis, impétigo, celulitis, abscesos cutáneos y
subcutáneoseinfeccionesoculares,asícomoinfeccionesendiversosórganosprofundos
alcanzadosdirectamenteatravésdeheridasinfectadas,porcontigüidadobienatravés
delasangre.Labacteriemiaesfrecuenteygravey,comosehaindicado,puedecausar
metástasis,enparticularenelpulmón,loshuesoslargosylasarticulaciones.
Aunquelosestafilococoscoagulasanegativasonlosagentescausalesmásfrecuentesde
infeccioneatravésdecatéteresendovascularescentrales,S.aureusesmásfrecuente
en los catéteres periféricos. Asimismo, es causante de infecciones a través de las
derivacionesydrenajesdelsistemanerviosocentral.
Enmedio hospitalario y en residencias de ancianos, S. aureuses un patógenomuy
frecuenteeimportanteporsuvirulenciayresistencia,pudiendoestablecerseenestos
centroscepasendémicasmultirresistentes.Enpediatríatambiénesunpatógenomuy
relevante,enparticularenlasunidadesdecuidadosintensivos,dondecausainfecciones
deheridasquirúrgicas,neumoníaybacteriemiaentreotrosprocesos.
Estafilococosplasmocoagulasanegativa
Constituyen un grupo formado por diferentes especies entre las que predomina
Staphylococcusepidermidiscomocausantesdeinfeccionesenelhombre.Pordefinición
noproducenlaenzimacoagulasa,loquelesdiferenciadeS.aureus,queescoagulasa
positiva.Estecarácter esun indicadorsubrogadodequesoncepaspocovirulentas,
salvoexcepciones(comoS.lugdunensisyS.saprophyticus).Suidentificaciónanivelde
especierequierepruebasmetabólicas,proteómicasogenéticas.
11
Causaninfeccionesoportunistasgeneralmenteasociadasacuerposextraños.Yaseha
señalado que la especie que causa estas infecciones con mayor frecuencia es
StaphylococcusepidermidisseguidadeS.haemolyticus.
Lamayoríadelasinfeccionesporestegrupodemicroorganismossonconsecuenciade
laroturadelapielolasmucosasporheridas,omásfrecuentemente,porlapresencia
decatéteresendovasculares,drenajesdelsistemanerviosocentralosondasdediversa
localización,incluyendolasurinarias.
Las especies de este grupo producen pocas enzimas extracelulares (incluyendo la
coagulasa)porloquesusinfecciones,adiferenciadelascausadasporS.aureussuelen
serpocoinflamatoriaseindolentes.Lacapacidaddeadherirsealosmaterialesplásticos
yartificialesydeproducirbiofilmsonfactoresquefavorecensuvirulencia.
Entrelasinfeccionesmásfrecuentes,estánlasbacteriemiasconunaprevalenciaentre
el20yel50%según lasseries(8,17),generalmenteenrelacióna lapresenciadeun
catéterendovascular.Estascifrassondifícilesdeprecisaryaquelacontaminaciónde
loshemocultivosesfrecuente(18)yaunqueexistendiversoscriteriosparadescartarla
contaminaciónnosiempresondefácilinterpretación(17,19,20).Estemicroorganismo
también se halla con frecuencia causando meningitis, no solo en pacientes con
derivacionessinotambiéncomomanifestacióndeunabacteriemiaoculta.
Estasbacteriassehandocumentadocomoagentescausalesdeendocarditis,peritonitis
asociadaadiálisisydrenajes,enterocolitisneonatal, infeccionesurinariasyotras.Los
estafilococoscoagulasanegativasehanconsideradoagentescausalesdeconjuntivitis
neonatal,apesardelasdificultadesqueexistenparadiferenciarentrecolonizacióne
infección.
Lafrecuenciadetodasestasinfeccionesdependedelaedaddelniñoydelosfactores
predisponentes.
Aunquelasinfeccionessuelenserdeorigenendógeno,sehademostradoqueclonesde
estasespecies,enparticulardeSepidermidis,puedenhacerseepidémicosydifundiren
12
unhospitalinclusoduranteaños.Comométodosdetipadosehautilizadoelribotipado
ymásfrecuentementeelPFGE.
Enterococos
ElgéneroEnterococcusestá formadopor cocosgrampositivosaerobiosyanaerobios
facultativos,catalasanegativaquecrecenenpresenciadeconcentracioneselevadasde
bilisydeclorurosódico.Incluyevariasespeciescomensalesdeltubodigestivohumano,
siendoEnterococcusfaecalisyE.faeciumlasmásabundantes.
Estasespeciessehanidentificadotradicionalmenteporpruebasmetabólicas,aunque
actualmentetambiénpuedenidentificarsemediantepruebasproteómicasygenómicas.
Como sehadicho, suhábitat natural es el tubodigestivodemuydiversos animales
incluyendoelhombre (90%de losadultosymásdel50%de losneonatos) siendoE.
faecalis laespeciemásabundante.Estaespecietambiénes lamásfrecuentedeeste
génerocomocausantedeinfecciones
Lapatologíamásrelevante,causadaporestosmicroorganismosenlosneonatos,esla
bacteriemia,pudiendoocasionarhastael10%deloscasosdesepsisneonatal.También
puedeproducirmeningitiseinfeccionesasociadasacatéteres,sondasyotrosdrenajes.
Se ha descrito la posibilidad de que pueda causar brotes epidémicos dentro de las
unidadesneonatales.SehanpropuestodiferentessistemasdetipadocomoelPFGE,el
MLTSyel“MultipleLocusVariable-numberTandemRepeatAnalysis”(MLVA).
LascepassalvajesdeE.faeciumsonmásresistentealosantimicrobianosquelasdeE.
faecalis.Estasbacteriaspuedenpresentarresistenciaadquiridaadiversosantibióticos
(vermásadelante).
13
Enterobacterias
La familia Enterobacteriaceae (enterobacterias) está formada por bacilos
gramnegativos, aerobios y anaerobios facultativos, oxidasa negativa (excepto
Plesiomonas), reducen losnitratosy fermentan laglucosayotrosazúcares.Desdeel
puntodevistanutritivosonpocoexigentes,porloquecrecenbienenmediosusuales.
Lafamiliaestáformadapormásde50génerosynumerosasespecies.Suhábitatnatural
esmuyamplioydependede laespecie,algunas,comoEscherichiacoli, tienencomo
principal reservorio al tubo digestivo de los animales, otras son ubiquitarias como
KlebsiellapneumoniaeydeterminadasespeciescomoSerratiarubideasontelúricas,sin
embargo,frecuentementeunamismaespeciecompartehábitatsmuyvariadosaunque
suadaptaciónseamayoraalgunodeellos.
Desde el punto de vista biológico, las diversas especies tienen una considerable
homogeneidad, pero presentan pequeñas diferencias en la temperatura óptima de
crecimiento y en la resistencia a los agentes físicos y químicos, en particular las de
hábitat telúrico con relacióna lasdehábitat intestinal. Engeneral son resistentesal
citratosódicoylasdehábitatintestinaltienenmásresistenciaalassalesbiliares,alas
salesdeteluritoydeselenio,porloqueestassustanciasseutilizanparalapreparación
demediosselectivos.
La identificación de las especies puede hacerse mediante pruebas metabólicas
proteómicasogenéticas.
Lahistoriadeltipadodelasenterobacteriasestámuyunidaalserotipado(antígenosO,
K, H), no solo por su valor epidemiológico, sino sobre todo por su relación con la
capacidadpatógena. LosdiferentespatotoposdeE. coli,deShigella ydeSalmonella
(Salmonellaenterica serovarTyphi,etc.) sehallanunívocamenterelacionadosconsu
serotipo.
De todas maneras el serotipado carece de valor discriminativo en los estudios
epidemiológicos, por loqueparaestefinseutilizandiversastécnicasgenéticascuya
capacidad discriminativa varía según la especie estudiada. Lasmás utilizadas son el
14
PFGE, “RandomAmplificationofPolymorphicDNA”oamplificaciónaleatoriadeADN
polimórfico(RAPD),“Amplifiedfragmentlengthpolymorphism”opolimorfismosenla
longituddefragmentosamplificados(AFLP)ylareacciónencadenadelapolimerasade
secuenciasdeADNrepetidas(REP-PCR).
LafamiliaincluyeespeciespatógenasenlosgénerosEscherichia,Salmonella,Shigella,
Yersiniayotros,enalgunasdelascualesseconocenconmayoromenorprecisiónlos
factoresdevirulenciaquelasfacultanparadesarrollarsuacciónpatógena.
Sin embargo, la mayoría de las enterobacterias son especies comensales, que
ocasionalmente pueden causar infecciones oportunistas; los límites entre cepas
comensalesypatógenasdentrodeunaespecienosiempreestánbiendefinidos(porej.
E. coli uropatógena). Tampoco se conocen con precisión los posibles factores de
virulencia (siexisten)quepermitena lasespeciesoportunistascausar infecciónaun
huéspedsusceptible.
Las infeccionesoportunistaspueden serdeorigenexógeno (provenientesdelmedio
ambienteodeotropacienteatravésdelasmanos);peromuchasdeellassondeorigen
endógeno.Enlamayoríadelosdeinfeccionesexógenasserequiereunacolonización
previa del paciente por la bacteria que causará la infección. E. coli y Klebsiella
pneumoniae son las que causan infecciones con más frecuencia, seguidas por
Enterobactercloacae,E.aerogenes,CitrobacterfreundiiyProteusmirabilisentreotras,
aunque la frecuencia varía según diversos factores (geografía, instituciones,
endemicidad,etc.).
Lasenterobacteriascomooportunistascausandiversasinfeccionesalosneonatosentre
lasquedestacan labacteriemia, las infeccionespulmonares, laosteomielitis, artritis,
conjuntivitis, diversas infecciones cutáneas y subcutáneas, fascitis, y enterocolitis
necrotizanteentreotras.
La mayoría de las especies de enterobacterias poseen una elevada capacidad de
recombinación (por conjugación y transducción) loqueexplica la gran facilidadpara
adquirirgenesderesistenciaalosantimicrobianos(vermásadelante).
15
Bacilosgramnegativosnofermentadores
Bajoelnombredebacilosgramnegativosnofermentadores(BGN-NF)sedenominaaun
grannúmerodefamilias,génerosyespeciesdebacilosycocobacilosgramnegativosque
son aerobios estrictos, oxidasa variable según la especie, en su gran mayoría
nutritivamentenoexigentesyqueposeenunhábitattelúrico.
EstegrangrupodeBGN-NF,apartedelaspropiedadesqueseacabaseseñalaryqueles
definen como conjunto, poseen muchos caracteres diferentes entre sí, desde la
existencia de especies patógenas primarias para las plantas y los animales, hasta la
posesióndediferentescaracterísticasbiológicasydehábitat.
Un reducido número de géneros, Brucella, Francisella, Bordetella yMoraxella son
particularesporsucapacidadpatógenaprimariaparaalgunosanimalesyelhombre,en
losquetienensuhábitatnatural,yporsernutritivamenteexigentes.Estosgéneroslos
excluimosdelasconsideracionesquesiguenyaquenocausaninfeccionesneonatales
oportunistas. En el género Burkholderia, que es telúrico y no exigente, existen dos
especies patógenas para el hombre y los animales que son B. mallei y B.
pseudomallei(causantesdelmuermoylamelioidosisrespectivamente)
El principal interés de estas bacterias en medicina viene dado por la capacidad de
algunas de causar infecciones oportunistas al hombre. Cabe destacar que son muy
diversaslasespeciesquepuedencausarestosprocesos,dependiendodellugardonde
se producen, el momento, el ambiente epidémico el grado de colonización de los
pacientes y de la patología de base o el factor predisponente correspondiente. Las
principales especies de este grupo de BGN-NF involucradas en estos procesos
oportunistas se encuentran en los géneros Pseudomonas (P. aeruginosa y otras),
Acinetobacter (A. baumannii y otras) Stenotrophomonas (S. maltophilia y otras) y
Burkholderia (B. cepacia y otras); aunque, como se ha señalado, estas infecciones
oportunistas pueden estar causadas por especies demuchos otros géneros como
Shewanella,Chryseobacterium,Sphingomonas,Elizabethkingia,etc.
16
Pseudomonasaeruginosa:DentrodelgéneroPseudomonas,P.aeruginosaeslaespecie
que causa infecciones conmás frecuencia y constituye el paradigma de los BGN-NF
como oportunistas. Las bacterias gramnegativas en general causan el 25% de las
bacteriemias, pero son responsables de aproximadamente el 70% de las formas
fulminantes dentro de las cuales el 42% se debe a P. aeruginosa (21). Es
particularmenteilustrativosaberquelosbacilosgramnegativosenconjunto,causanel
56%delamortalidadentantoquelosestafilococoscoagulasanegativasonresponsables
demenos del 1% (17,21,22). Los bacilos gramnegativos son también los principales
causantesdeneumonía(sobretodoenniñosprematurosextremos)ydelasinfecciones
asociadasadispositivosmédicos(tuboendotraquealysondas).
Suhábitatnaturalesmuyamplioyabarcalasaguasdemuydiversaslocalizaciones(ríos,
piscinas,aguasminerales,termales,etc.),losvegetalesydiversospuntosdelosservicios
hospitalarios (superficies de poyatas, soluciones antisépticas, aguas de respiradores,
catéteres, etc.). Son capaces de colonizar el tubo digestivo de las personas en
proporcionesmuyvariables siendomás frecuentesenpersonashospitalizadasen las
queseaportancifrasdel18al60%,dependiendodelambienteepidémicodelcentro.
Enpersonasnorelacionadasconlasanidadesteporcentajeoscilaentreel1yel4%.
PoseelascaracterísticascomunesalosBGN-NFseñaladasmásarriba.Desdeelpuntode
vistanutritivoespocoexigente,porloquecrecebienenmediosusualesoselectivos;
esoxidasapositivayproduceunpigmentoazulverdoso,lapiocianina,queesespecifico
de esta especie y que confiere un color azul verdoso a las colonias que facilita su
detección.Tambiénespropiodelascoloniasdeestaespeciedesprenderunolordulzón
característico.
Los medios selectivos más utilizados se formulan con combinaciones de cetrimida,
fenantrolinaoácidonalidíxico.Seidentificamediantepruebasbioquímicas,obienpor
técnicasproteómicasogenómicas.
Selehanatribuidodiferentesfactoresdevirulencia-siempresinolvidarquesetratade
unabacteriaoportunista-yelpapelprecisodelosmismosenelprocesopatológicoes
difícil de señalar. Entre estos factores se postulan las fimbrias que actúan como
17
adhesinas y facilitan la formación de biofilm, los flagelos, exopolisacáridos como el
alginatoquefacilitalaadherenciaydificultalafagocitosis,exoenzimascomolaelastasa,
diversas proteasas, fosfolipasas y la neuraminidasa, quelantes de hierro como la
pioverdinaydiversasexotoxinascomolaexotoxinaA.
Causan un número amplio y variado de infecciones oportunistas, tanto en medio
ambulatoriocomoenloshospitalesincluyendolasunidadesdecuidadosintensivos.En
este contexto causan neumonía, infecciones urinarias, infecciones de heridas
quirúrgicas, bacteriemia e infecciones del sistema nervioso central, entre otros
procesos.Enpacientesespecíficoscomolosquemados,losafectosdefibrosisquística
(FQ)yotrosproduceninfeccionescaracterísticas.Lascoloniasaisladasdepacientescon
FQtienenaspectomucoso
Estas bacterias pueden producir epidemias intrahospitalarias. Existen diferentes
sistemas fenotípicos de tipado, como el serotipado, fagotipado, bacteriocintipado
(piocinotipos)oelbiotipado;peroactualmenteseutilizantécnicasgenéticascomoel
RAPDyenparticularelPFGE.
Elrestodeespeciesdebacilosgramnegativosnofermentadoresposeenmuchasdelas
características señaladas para Pseudomonas aeruginosa, siendo también agentes de
infeccionesnosocomiales.Muchosdeelloscausanconfrecuenciabrotesepidémicoso
se instauran endémicamente en una sala de un hospital, una unidad de cuidados
intensivos o en una residencia geriátrica. Generalmente las cepas aisladas en los
hospitalessonmultirresistentes(vermásadelante).
Hongos
Loshongospuedencausarinfeccionesmuygravesenpacientesinmunodeprimidos.En
esosprocesosparticipantantohongoslevaduriformescomofilamentosos.
EnlasinfeccionesdelosneonatoselhongodetectadoconmásfrecuenciaesCandida
albicans.Setratadeunalevaduradetamañomedio(4-6µm),aerobia,quecrecebien
en medios usuales incluyendo el medio de Sabouraud. La introducción de medios
cromogénicosparalevaduraspermitelaidentificaciónpresuntivarápidadelasespecies
18
deCandidabasándoseenelcolordelascolonias,loqueposeeungraninterés,yaque
algunassonnaturalmenteresistentesalosazoles,quesonlosantifúngicosdeprimera
elección. La identificaciónmetabólica sehacemedianteauxonogramayactualmente
tambiénseidentificanportécnicasdeespectrometríademasas.
Virus
No son agentes causales frecuentes de estas infecciones, siendo su incidencia
probablementeinferioral1%(23).Sinembargo,enocasionesviruscomoelrespiratorio
sincitial, losde lagripe yotrosvirus respiratorios,así comorotavirusyenterovirus
causanbrotesquepuedenalcanzartasasdeataquedel33%(24).
19
Tabla3:CaracterísticasdelosprincipalesBGN-NF.
Microorganismo Morfología
Cultivo1
Tªcrecimiento Ox/mov2 Marcador3 Hábitat Características
Pseudomonasaeruginosa
BGNfinos
Coloniaspigmentadas4
25-42ºC +/+ PFGE
RAPD
MLST
MA5
Portadores6
Piocianina4
Olorcaracterístico
Medioselectivo7
Cepasmucoides
Acinetobacterbaumannii
Diplobacilos
Col.lisas
37-44ºC Neg/neg PFGE MA5
Portadores8
Oxidalaglucosa
Burkholderia cepaceacomplex
Bacilosfinos
Col.lisas
+debil/+ PFGE
MLST
MA5
Medioselectivo8
Pigmento9
Stenotrophomonasmaltophilia
Bacilos pequeñosfinos
Col.lisas
30-37ºC Neg/+ PFGE MA5
Medioselectivo10
1Característicasdelascolonias.2Oxidasa/movilidad.3Marcadoresepidemiológicos.4Produceelpigmentopiocianinaqueconfierealascoloniascolorazulverdoso.5MA:medioambiente.Incluyelasaguas,tierrashúmedasyvegetalesyflores.Puedencolonizarlassuperficiesdelsueloydelaspoyatasenhospitales,asícomogrifosydistintosinstrumentos.6Entreel1yel4%delapoblaciónsonportadoressanos.7Hayvarios;elagarcetrimidaconácidonalidíxicoesunodeellos.8Puedecolonizarlapieldepacienteshospitalizados.Hayunmedioselectivoconpolimixinaybacitracina.9El10%delascepasproduceunpigmentoamarillo.10Agarvancomicinaconimipenem.
20
PRINCIPALESINFECCIONESPOSTNATALES
Las principales infecciones postnatales adquiridas en el hospital son la
bacteriemia/fungemia, las infecciones respiratorias en pacientes intubados, las
infecciones urinarias, las infecciones cutáneas y subcutáneas, la osteomielitis
metastásica,laartritisséptica,lameningitis,ylasconjuntivitis.
Sepsis.Bacteriemiayfungemia.
Tradicionalmentesehanusadoeltérminodesepsiscomosinónimodebacteriemiay/o
fungemia, sin embargo, se denomina sepsis al cuadro clínico caracterizado por la
presenciadeunsíndromederespuestainflamatoriasistémica(SRIS;eninglésSIRS)de
etiologíainfecciosa(infeccióndocumentadaosospechada)(25–27).
EldiagnosticodeSRISrequiere lapresenciadedosomásdelossiguientessíntomas:
fiebre o hipotermia, taquicardia, taquipnea, pCO2 <32 mm. Hg, leucocitosis o
leucopenia(26,28,29).
La bacteriemia y/o la fungemia se presentan en lamayoría de las ocasiones con un
cuadroclínicodesepsis.Elhechodeque,en losneonatos, lasepsissemanifiestede
formainespecífica,dificultandoenormementedeterminarlalocalizacióndelainfección
yosufocodeorigen,hacequecomúnmenteseusendeformaindistintalostérminos
bacteriemia/fungemiaysepsis(4).
Los factoresde riesgoquedeterminansuadquisiciónestánmuy relacionadosconel
momentodeaparicióndelabacteriemia/fungemia/sepsiseincluyenfactoresmaternos,
delhuéspedydelmicroorganismocausante,sobretodoencuantoalavirulenciadeeste
último. El principal factor de riesgo de la bacteriemia de adquisición postnatal es la
cateterizacióncentralquemultiplicaelriesgo,elcualresultaparticularmenteelevado
enloscatéteresdenutriciónparenteral(8,9,30).
Otrosfactoresasociadosalabacteriemiasonlaprematuridad,larupturadelasbarreras
naturales (piel y mucosas), los procedimientos invasivos como la intubación
endotraqueal, la enterocolitis necrotizante, la administración prolongada de
21
antimicrobianos y el uso de fármacos inhibidores de la bomba de protones o
antagonistasdelosreceptoresH2(31).
Como se ha señalado anteriormente, las manifestaciones clínicas son inicialmente
inespecíficas,habitualmentelaspropiasdelSIRS,ygeneralmentenoorientanhaciael
focodeorigen(32).
La sepsis de adquisición postnatal, suele manifestarse después del séptimo día del
nacimiento.CuandoestácausadaporS.epidermidis(20-50%)sueleestarrelacionadas
conlaimplantacióndecatéteresendovasculares(8).
Entre los otros agentes etiológicos responsables (Tabla 1) destacan los bacilos
gramnegativos, sobre todo las enterobacterias (E. coli, especies de Klebsiella,
Enterobacter, Citrobacter y Serratia) y Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos
gramnegativosaerobios.Enconjuntolosbacilosgramnegativossonlosresponsablesde
aproximadamenteunterciodelassepsis,perocaberesaltarquesonlacausademásde
lamitaddelasmuertesporsepsisenestegrupodepoblación(8).
El riesgodesepsisdeadquisiciónpostnatal incrementaamedidaqueseprolonga la
estanciaenelhospital.Sehanpublicadocifrasvariablesdeprevalenciaenestosniños,
queoscilanentreel7%yel43%enrelacióninversaalaedadyelpeso.Asíseestima
quemientras el 0,1%de los niños a términopadeceránuna infección en el periodo
neonatal,estacifraaumentaal20%enlosniñosdemuybajopesoalnacimiento.
SeriescomolapublicadaporlaredSEN1500,queestudianiñosde<1500gingresados
en48UCIN,aporta,enunapoblaciónde8836neonatosestudiadosentrelosaños2002-
05,unaprevalenciadesepsistardíadel29.4%(33).Enotrosgruposelporcentajede
meningitis/sepsistardíahasidodel25%(31).
Hayqueresaltarquelosniñosconmuybajopesoquepadecensepsispresentanuna
mortalidad tres veces superior a aquellos que no se ven afectados por este tipo de
infecciones(17,34,35).
22
Cuandoseaisaporhemocultivounestafilocococoagulasanegativadebedescartarse
una posible contaminación accidental y si el paciente está cateterizado ha de
determinarsesielfocodesepsiseselcatéter(36–39)
Latécnicadelhemocultivoenpediatríadebeadaptarsealosprocedimientosestándar
paraevitarlaobtencióndefalsosnegativos(40–43)
Elhemocultivoenlosniñosconuncuadrodesepsisesunaprácticainexcusable,dadala
inespecificidaddelossíntomas(4).
Meningitis
La meningitis neonatal se caracterizada por la presencia de signos y síntomas de
infecciónsistémicaconmarcadoresinflamatorioscompatibles.Lasintomatologíaclínica
delameningitismuchasvecessesuperponealadeunabacteriemia(sepsis)coexistente.
Generalmentehayalteracionesenellíquidocefalorraquídeosugerentesdeinflamación
meníngea(proteínas,glucosa,leucocitos/linfocitos).
Laincidenciademeningitisbacterianaesmayorenelprimermesdevidaqueenotros
gruposdeedadycomplicahastaun terciode loscasosdesepsisbacterianaenesta
población(44).Noestáaclaradoporquéenelcursodeunabacteriemiaunosrecién
nacidosdesarrollanmeningitisyotrosno.Enalrededordeunterciodelospacientesel
hemocultivoesnegativoyelcultivodelLCRpositivo(45–47).
Se consideran factoresde riesgo, ademásde los propiosde infecciónnosocomial, la
presencia de anomalías congénitas (meningocele, mielomeningocele, etc.) que
favorecen la invasióndirectade lasbacteriasalespaciosubaracnoideoy las técnicas
neuroquirúrgicas(punciónventricular,colocacióndereservorio,colocacióndedrenaje
ventrículo-peritoneal, intervención quirúrgica intracraneal, etc.) que favorezcan el
implantedirectodebacteriasenelsistemanerviosocentral(48).
En laexperienciadelGrupoCastrillo (49), se constataron67casos sobreun totalde
33.703 ingresos (0,20%)en28UCINespañolasdurante losaños1997y98,siendo la
incidenciamayor, como cabe esperar, en los neonatos <1500 g. que en los de peso
23
superior. La mortalidad atribuible a esta patología está en torno al 10% en países
desarrolladosyentreel40-60%delosniñosafectadosenpaísessubdesarrollados(50).
Neumoníaenelneonato
Laneumoníaesunacausademortalidadsignificativaduranteelperiodoneonatal,en
particularenniñosmuyprematuros.Enalgunoscasossepresentaenelcontextodeuna
sepsisgraveasociadaameningitisybacteriemia.
Considerando los niños diagnosticados durante su estancia en la nurseria el tasa de
ataque es del 0,4 por 100 niños. Estas neumonías pueden ser consecuencia de una
infección congénita o adquirida durante el parto o en el periodo posterior. Como
consecuencia de ello la etiología es extraordinariamente variable; aun haciendo
únicamentereferenciaalasadquiridasdespuésdelparto,estaspuedenestarcausadas
porvirus,bacteriasoprotozoos(pneumocystis).
Entre los principales agentes bacterianos causales de infección pulmonar en la
poblaciónneonatalgeneraldestacanPseudomonasaeruginosayStaphylococcusaureus
juntoconenterobacteriascomoKlebsiellapneumoniaeyEscherichiacoli(51,52)yenlos
prematuros extremos (< 28 s) predominan E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca yP.
aeruginosa(53).
Hayquedestacarquelaneumoníaasociadalaventilaciónmecánica(NAV)eslasegunda
causamásfrecuentedeinfecciónenelneonato.
EnlaNAV,hayquetenerencuentalaposibilidaddeconfusióndiagnósticaconotros
procesos pulmonares propios de estos pacientes como el síndrome de distrés
respiratorioy/oladisplasiabroncopulmonarylaexistenciadefloracolonizanteenlas
vías respiratorias que puede aportar información equívoca sobre el diagnóstico y la
etiología(54);todoellodificulta laposibilidaddeconsensuarunadefiniciónúnicade
esteprocesoylaposibilidaddecompararresultadosentrediferentescentros(55).
EnlaetiopatogeniadelaNAVintervienelacolonizaciónbacterianadelafaringeydelas
víasrespiratoriasaltasquefacilitalaprogresiónmicrobianahaciaelpulmónqueseve
24
favorecidaporeldéficitoausenciadelosmecanismosdedefensafisiológicosincluido
elreflejodelatosylainmadurezdelsistemainmune(56).Otrosfactoresderiesgoque
contribuyenaestapatologíahansidoseñaladoseidentificadosporTanycolaboradores
(57) y son laduraciónde la estancia enUCIN, la ventilaciónmecánica, la intubación
traqueal (aumento del riesgo entre 3 y 21 veces), la reintubación, la alimentación
enteral,lastransfusiones,lanutriciónparenteral,elbajopesoalnacer(elNNISrefiere
queel43%delosneonatosconunpesoalnacimiento<1000grequierenintubación
frenteaun16%delosneonatosconunpesoentre1000y1499g(55),laprematuridad
y la existencia de displasia broncopulmonar. La frecuencia semanal o bisemanal del
recambiodecircuitosdelrespiradornoseconsiderafactorderiesgoenestegrupode
pacientes(58).
Obviamente,elprincipalfactorderiesgoeslaventilaciónmecánicaqueseaplicaal54%
de los niños ingresados en una UCIN según el estudio de prevalencia realizado por
Ballcelsycolaboradoresen31UCIspediátricasespañolasenelaño2002(59).Encontra
deloquecabepensar,estanoalterasustancialmenteeltipodeflorahalladoenlasvías
respiratoriassinosudiversidady laproporciónde loscomponentesde lamismaque
varíaendependenciadelosdíasqueelpacientepermaneceintubado.Estehechoes
especialmenteimportanteenespeciesdeKlebsiellayAcinetobacter(60)cuyohallazgo
enelevadasproporcionesenelesputopodríaserconsideradoindicadordelaexistencia
deNAV.
EntrelosescasosdatospublicadosdeNAVenestegrupodeedaddestacaelestudiode
cohortes realizado por Apisarnthanarak et al. entre los años 2000 y 2001(53) que
refierenunaprevalenciadeNAVdel 28% enprematurosdemuybajopeso loque
representó 6,5por cada1000díasdeaplicacióndel ventilador. El 94%de los casos
estabancausadosporbacilosgramnegativosyenel58%laetiologíaerapolimicrobiana.
En otras series que abarcan neonatos de cualquier edad ingresados en unaUCIN la
prevalenciaoscilaentreun7yun24%(61).LastasasgeneralesinformadasporNational
Healthcare Safety Network (Centers for Disease Control and Prevention, EEUU)
atendiendoalosdatosde173UCINdesciendendel1,6por1000díasdeaplicacióndel
ventiladorenelaño2007a0,6episodiosenelaño2012(62).
25
Infecciónurinaria
Sedefinecomoinfeccióndeltractourinario(ITU)alapresenciademicroorganismos,
másfrecuentementebacterias,enelaparatourinarioasociadosasignososíntomasde
infección. El diagnóstico definitivo se basa en la existencia de un cultivo de orina
cuantitativosuperiora104coloniaspormlapartirdeunamuestradeorinarecogida
correctamente(63).GeneralmenteseasociapiuriayuncuadroclínicosugerentedeITU.
Cuando lamuestradeorina se tomaporpunciónsuprapúbica cualquiernúmerode
bacteriasseconsiderasignificativo(64–66).Loscriteriosparadefinirlainfecciónurinaria
sonmuydebatidostantoparalosneonatoscomoenlosniñosyadultos(67).
Como se ha señalado, la mayoría delas UTI son de etiología bacteriana, pero estos
agenteshanvariadoeneltiempodebidoalampliousodeantibióticosyalcambiodela
epidemiologiaenlassalasyunidadesdehospitalización.Entrelosaños1969-78el75%
de las ITUestabancausadaspor E.coli,entantoqueenelperiodo1991-2007este
porcentaje correspondía al 25% de los casos y se aislaba Klebsiella en el 25,5 % y
Enterobacterel14%delospacientes;estasdosúltimasespeciesenelperiodoanterior
causabanel13,5yel1,5%respectivamente.
Lasanomalíasdeltractourinariocomofactorpredisponenteaparecenenel35-50%de
los casos, siendo las más representativas la fimosis , la hidronefrosis y el reflujo
vesicoureteral(63).
Lasinfeccionesporhongos,enparticularcandida,sedangeneralmenteconoinfección
nosocomialenprematuros,niñossondados,conalteracionescongénitasotratadoscon
antibióticosdurantelargotiempo.Lasinfeccionesvíricascorrespondenensumayoríaa
laeliminacióneinfecciónlocalporvirusadquiridosduranteelembarazo(68).
A diferencia de lo que ocurre en los adultos ingresados en unidades de cuidados
intensivosenlosqueelsondajeeselprincipalfactorderiesgodeITU,enlosneonatos,
al cateterizarse estos raramente, el mecanismo fundamental de adquisición es la
diseminaciónporvíahematógena.
26
LaclínicadelasITUpuedesermuyvariada.Desdeformassilentesounsíndromefebril
sin foco aparente hasta un cuadro de sepsis asociado a bacteriemia e incluso a
meningitis. Puede constatarse demodopoco especifico fiebre, vómitos, rechazo del
alimento,ictericia-asociadahastaenun8%alaITUenneonatos-(69)yestancamiento
ponderal,perotambiéndificultadrespiratoria,apnea,bradicardiaehipoglucemia.Esto
hacequelainfecciónurinariasetengapresenteentodasospechadesepsisneonatal
tardíayserecomienderealizaruncultivodeorinaenlospacientesépticos(70–72).
No hay datos prospectivos de prevalencia de infección urinaria. Diversos estudios
efectuadosenpoblacionesnocomparablesentresísitúanlaprevalenciadelaITUde
aparición tardía entre el 4% y el 20-25% en los RN pretérminos (67,73–75). Estos
trabajos refieren la apariciónde los síntomasen tornoaldía16-17devida.Anivel
nacionaldestacalaseriedeFernándezDíezdelHospitaldeCabueñesenGijón(76),que
trasestudiarlasinfeccionesurinariasdesuunidaddeneonatosdurante11años,aporta
una tasa de 5 casos por 1000 nacidos vivos que sube a 13 cuando únicamente se
consideranlosniñosprematurosyunaedadmediadeiniciodelossíntomasde15días.
Peritonitis
Lasperitonitisneonatalesrespondenadiversascausas.Lasperitonitisneonatales,en
ausenciadeobstrucciónintestinal,suelensersecundariasauncuadrodeenterocolitis
necrosante(ECN)oalapresenciadeunaperforaciónintestinalespontánea(PIE)(77)
Otras causas posibles pero menos frecuentes son la ruptura de un onfalocele, las
bacteriemiasenlasqueseproducelocalizaciónperitonealylainfeccióndeunaherida
quirúrgica de la pared abdominal. También pueden ser causa de peritonitis la
perforacióngástricayduodenal,rarasenelreciénnacidoygeneralmenteiatrogénicas
causadasporaltasdosisdeesteroides,laintubaciónnasogástricaolasobredistensión
gástrica con ventilación de alta presión en niños con una fístula traqueoesofágica.
Algunasperitonitisaparecencomoformasidiopáticasprimarias(12%)aunquecuando
seestudianconcuidadosuelensersecundariasabacteriemiauonfalitis(77,78).
Estáncausadasmayoritariamenteporbacteriasgramnegativascomoenterobacteriasy
pseudomonas,asícomoporestafilococos,enterococosycandidas(79).Tambiéncausan
27
estasinfeccioneslasbacteriasanaerobiascomobacteroidesporfiromonas,eubacterium
y otras. Las peritonitis secundarias a perforación o infecciones de contigüidad son
frecuentemente polimicrobianas pero su etiología esta en relación a la causa; las
primariassonconmásfrecuenciamonomicrobianasycausadasporgrampositivos.
El cuadro clínico puede variar, pero el shock y la distensión abdominal suelen estar
presentesen laperitonitisbacteriananeonatal (80-85%de loscasos); losvómitos, la
hipotermiaolafiebreyeldistrésrespiratoriotambiénsonfrecuentes.Laperforación
intestinalespontáneageneralmenteseacompañadecambiosinflamatoriosytóxicosde
menorgravedadqueenlaenterocolitisnecrotizanteynosueleaparecerpneumatosis
intestinal(79).
Enterocolitisnecrotizante
Laenterocolitisnecrosanteeslapatologíadigestivaadquiridamásfrecuenteygraveen
elperíodoneonatal(80).Sedefinecomolainflamacióndelaparedintestinalconosin
necrosis, en ausencia de obstrucción mecánica. Puede presentar una extensión y
profundidadvariable,aunquegeneralmenteafectaalíleonterminalyalciego(77).Este
proceso causa perforación intestinal y peritonitis en un tercio de los casos aunque
aunque algunos autores defienden que ambas entidades, ECN y PIE, representan
diferentesmanifestacionesdelmismoprocesopatogénico(78).
Lapatogeniadeestaenfermedadnohasidoestablecida,perosesuponequealguna
noxadecaráctergeneralqueafectaal tubodigestivo,comolahipotensión, laasfixia
perinatal, un vasoespasmo intestinal (con o sin trombosis) o una policitemia, entre
muchosotrosfactoresquehansidosugeridos,produciríanunaisquemiaintestinalque
lesionaría la mucosa. Una característica de este proceso es la formación de una
neumatosis asociada, probablemente secundaria a la penetración de bacterias a la
paredintestinalatravésdelaslesionesinicialesdelamucosa.Comoseacabadeseñalar,
apesardeestashipótesis,lacausayelprocesopatológiconohapodidoserestablecido
inequívocamente.
28
Esinteresantedestacarqueocasionalmenteesteprocesosepresentaenlasnurserieso
UCINdeformaepidémicayellohapotenciadolaideadequesuetiologíadependede
unagentetransmisible.Endiversosestudiossehaencontradoenlaparedintestinalde
estospacientesunsologermen,loqueapoyaríaestahipótesis,salvoporelhechode
queelmicroorganismodetectadohasidodiferentedeunoaotroestudio.Lasemejanza
conlaenteritisnecrotizantecausadaporClostridiumperfringensyotrosclostridiosha
dadopieasugerirqueunaespeciedeestegéneropodríaserlacausante.Enel75%de
los casos seaíslanenterobacterias siendomuchomenos frecuenteel aislamientode
Candidasp.yestafilococoscoagulasanegativa(81).
Laclínicaesmuyvariabledependiendodelgradodeafectaciónypuedeoscilardesde
levesalteracionesgastrointestinalesabacteriemiaconperitonitisy shockséptico.Se
hanestablecidocriteriosclínicosespecíficos (criteriosdeBell) correspondientesa los
diversosperiodosevolutivosdelaenfermedad(82,83).
Constituye,juntoconlaprematuridadyeldistrésrespiratorio,unadelascausasmás
importantesdeestanciashospitalariasmuyprolongadas.Suincidenciaglobalseestima
entreel0,5yel5‰nacidosvivos,siendodealrededordel7%enniñosconmuybajo
pesoalnacersegúndatospublicadosporlaredSEN1500yotrosestudios(33,77,80).La
incidenciavaríamuchosegúnelcentro,laraza,elsexoylaprematuridadsiendomuy
pocofrecuenteenlosniñosnacidosatérmino(soloel5-10%deloscasos).
Otrasinfecciones
Otras infecciones nosocomiales tardías que puedenhallarse en los neonatos son las
conjuntivitisylasinfeccionescutáneasysubcutáneas.
Conjuntivitis.Laconjuntivitisesmásfrecuenteenniñosprematurosdebido,entreotros
factores, a que estos pasanmucho tiempo con los ojos cerradoso cubiertos por un
vendaje (hecho que favorece la proliferación bacteriana) y a los exámenes oculares
motivadosporlaretinopatíadelprematuro.
Eldiagnósticodeconjuntivitisenlosneonatosseestablececuandoexisteunevidente
exudadopurulentoenelojo;estecriteriose reafirmacuandocreceenelcultivodel
29
exudadoodelaconjuntivaunmicroorganismoquepuedeserunpotencialagentecausal
(ej.S.aureus,P.aeruginosa(84))yaqueestosniñosnopuedenaplicarseloscriterios
diagnósticos establecidos para los adultos (85). De todas maneras, los cultivos de
exudadoconjuntivalnosondemuchautilidadeneldiagnósticodeconjuntivitisdadala
elevada frecuencia de colonización de la conjuntiva en el neonato. Raskind y
colaboradores (86), que analizanesta colonizaciónenniños ingresados enunaUCIN
detectanquealmenosel58%delospacientestienenuncultivoconjuntivalpositivoy
queel75%de losaislamientoscorrespondenaEPCNcuyovalorcomoagentecausal
puede ser discutido; sin embargo detectan que los niños asintomáticos presentan
cultivo negativo con más frecuencia que aquellos con edema, eritema o exudado
conjuntival. Así los principales agentes causales son bacterias como estafilococos
coagulasa negativa, S. aureus, Klebsiella sp., P. aeruginosa, S.marcescens y E. coli,
ademásdehongosyviruscomoeladenovirus.
Haasycolaboradores(87)refierenunaprevalenciadeconjuntivitisdel5%enunaUCIN
deNuevaYork.Diversosestudios(10)muestranquelasconjuntivitisocupanelsegundo
lugarenfrecuenciapordetrásdelasbacteriemiasyquelamediadetiempoquetarda
enaparecerdesdeelingresoesde16días(88).
Infeccionesdepielytejidosblandos.LamayoríaestáncausadasporS.aureus(24).El
espectroclínicoesamplioyabarcaelimpétigo,lacelulitis,losabscesosyenfermedades
relacionadas con toxinas como el síndrome de la piel escaldada estafilocócico o el
síndromedelshocktóxico.P.aeruginosapuedecausarectimagangrenosaenelniño
prematuro y las enterobacterias, púrpura fulminans. Las candidas pueden producir
infeccionescutáneasdeaspectoeritematosoenzonashúmedasyderoce.
Se debe tener presente la posibilidad de que algunos hongos como los zigomicetos
puedencausarlesionescutáneasnecrotizantes.
Algunos virus como el virus herpes simple y los enterovirus, producen lesiones
vesiculosas.
30
BACTERIASRESISTENTES
Laresistenciadelasbacteriasfrenteaunantimicrobianopuedesernatural(resistencia
intrínseca)oadquirida.
La resistencia adquirida puede deberse a la mutación de un gen que codifica un
elemento(diana)sobreelqueactúaelantibiótico.Laresistenciaseproducecuandola
mutación comporta un cambio estructural de esta diana que disminuye o anula su
afinidadporunantimicrobianoenconcreto.
La resistencia también puede producirse por adquisición de un gen exógeno por
diferentesmecanismosderecombinacióngenética.
Laadquisicióndeungenexógenocomportaresistenciacuandoestecodificaactividades
quebloquean lapenetracióndelantibiótico, lo inactivano loexpulsan.Losgenesde
resistenciamásimportantessonlosquecodificanenzimasqueinactivanlosantibióticos
ylossistemasdeexpulsión.
Laadquisiciónporunabacteriadeestematerialgenéticoexógeno,portadordegenes
deresistencia,sepuedehacerpordiferentesmecanismosderecombinacióncomoson
la transformación, que permite a una bacteria incorporar DNA libre en el medio
(generalmente procedente del cromosoma de una bacteria lisada); la conjugación,
mediantelaquesetransfierendeunabacteriaaotrapiezasgenéticascomoplásmidos,
transposones,secuenciasdeinserciónointegronesqueportangenesderesistencia(89–
91);oportransducciónqueconsisteenlatransferenciadegenesderesistenciaatravés
debacteriófagos(92).
Ladifusióndeunabacteriaresistenteenelmedioambiente,entrelosanimalesy los
humanosdepende,entreotrasrazones,desuselecciónporlosantibióticos.
Unabacteriaresistentedifundirámásrápidamentesiescapazdetransferirsusgenes
deresistenciaaotrasbacterias,yaqueseamplificaelnúmerodebacteriasresistentes
queseleccionanlosantibióticos
31
La facilidad de difusión de una bacteria y la facilidad para transferir sus genes de
resistencia a otras bacterias de la propia especie o de otras especies depende de
diversosfactoresysindudamuchosdeellossonaúndesconocidos.Nohaydudadeque
elampliousode losantimicrobianosenfitocultura,veterinariaymedicinahasidoel
elementodecisivoqueha facilitado la selección yposterior difusiónde las bacterias
resistentes.
Aunquelaaparicióndelasresistenciahasidoprogresivadesdelaintroduccióndelos
antibióticos (93) (ver Figura 1), algunos investigadores incluyen a las bacterias
multirresistentesenelgrupodepatógenosemergentes.
Figura 1: Tiempo entre la introducción de un antimicrobiano y el desarrollo deresistenciabacteriana.
CONCEPTODEMULTIRRESITENCIA
HastalapublicacióndeltrabajodeMagiorakosetalenelaño2012(94)noexistíauna
definiciónestandarizadademultirresistencia.Estapublicaciónrepresentalaopiniónde
ungrupodeexpertosdelEuropeanCentreforDiseasePreventionandControl(ECDC)y
el Centers for Disease Control and Prevention americano (CDC). Definen la
multirresistencia bacteriana como la resistencia a dos o más familias de
antimicrobianos,queacarrealaimposibilidaddetratarunainfecciónocasionadaporla
BMRconlosantibióticosdeprimeraeleccióndisponiblesfrenteaella.Lanomenclatura
32
usadaparalasmicobacteriassehaextendidoalrestodeespecies,así“multirresistencia”
(MDR)propiamentedichaescuandoexisteresistenciaadquiridaalmenosaunagente
entresomáscategorías;unacepaes“extremadamenteresistente”ocon“resistencia
extendida”(XDR)cuandoexisteresistenciaadquiridaaalmenosunfármacoentodas
menosunaodosfamiliasocategoríasantimicrobianasyporúltimo,seconsideracepa
“panresistente”cuandoesresistenteatodos losagentesentodas lascategorías(ver
categoríasenelapartadodedefinicionesdematerialymétodos).
Otra forma de catalogar la multirresistencia en los bacilos gramnegativos sería
prestando atención sólo a las cuatro familias principales de antimicrobianos
bactericidas,definiendocomomultirresistentesaaquellascepasresistentesa3o4de
deestasendependenciadel tipodemicroorganismo(95).Asíen lasenterobacterias
consideraríamos:
1. Penicilinas:Piperacilina-tazobactam
2. Cefalosporinas:Cefotaxima
3. Carbapenémicos:Imipenem,meropenemy/oertapenem
4. Fluoroquinolonas:Ciprofloxacino
Esta definición excluye a los antimicrobianos con actividad bacteriostática y a los
aminoglucósidos puesto que estos se usan fundamentalmente en tratamientos
combinados.Ademáspodríadejarfueraalasenterobacteriasconunabetalactamasade
espectroextendido (BLEE)puestoque prioriza lasopciones terapéuticasdeprimera
línea dejando en un segundo plano el mecanismo molecular de resistencia. Otro
problema que plantea es que en los neonatos generalmente no se usan las
fluoroquinolonasporloquerealmentesepodríahablardetrescategoríasenlugarde
cuatro.
La trascendenciade las infeccionescausadasporestasbacteriasesdiversayaque la
multirresistencia puedeobligar a utilizar antimicrobianos conunamayor toxicidado
menoreficacialoqueincrementalamortalidadasícomoeltiempodehospitalización,
yportantoelcostederivadodelaestancia(96).Segúnesto,bacteriasqueúnicamente
son resistentes a antibióticos de la misma familia, en particular los betalactámicos,
puedenpresentarproblemasdetratamientoydeberíanconsiderarsemultirresistentes.
33
DIFUSIONDELASBACTERIASRESISTENTES
En los últimos años se ha observado que las bacterias resistentes, incluyendo las
multirresistentes,difundennosoloenelcontextodeunhospital,sinoampliamenteen
todounpaís,continenteoinclusoanivelmundial.Lascausasdelaampliadifusiónde
lascepasresistentesnoseconocenaunquesesabequealgunaspodríanseleccionarse
enanimalesa losqueseadministraantibióticosparaelengordeoel tratamiento.El
comercio internacional de piensos contaminados por bacterias resistentes puede
facilitarsudifusiónenelmedioagropecuario,alcanzandoposteriormentealhombre.
Tambiénpodría estar involucrada lautilizaciónde antibióticos en agricultura yotros
procedimientosindustriales.
Obviamentesudifusiónentrelapoblaciónhumana,enparticularenhospitalesycentros
socio-sanitarios,tieneotradinámica,aunquenonecesariamentedesligadadeaquella.
Paraevitarladifusióndeestasbacteriasenloshospitalesyotrasinstitucionessanitarias
ylaconsecuenteaparicióndebrotesdeinfeccionesnosocomiales,hayqueextremarlas
normasdeaislamientodecontactodelospacientes.Además,muchospacientes,tras
haber adquirido la bacteria resistente, ayudados por la presión selectiva de los
antibióticos y por otras razones poco conocidas de adaptación estable del
microorganismoal tubodigestivooa lapiel,permanecencomoportadoresdeestas
bacterias durante períodos de tiempo prolongados, actuando como reservorio.
Asimismo,elpersonalsanitariopuedeestarcolonizadoporbacteriasresistentes.Este
estadodeportadorpuedeconstituirungraveproblemaparalospacientesdeáreasde
riesgocomolasUnidadesdeCuidadosIntensivosNeonatales,entreotras
MULTIRRESISTENCIAENLASUCISNEONATALES
Amododeresumen,entrelasbacteriasmultirresistentescausantesdeinfeccionesen
losneonatosdestacanlosestafilococosresistentesalameticilina,enlamayoríadelos
cuales se asocia la resistencia a otras familias de antimicrobianos, los enterococos
resistentes a la vancomicina y los diferentes perfiles de resistencia de los bacilos
gramnegativosalosantibióticosbetalactámicosy,confrecuencia,simultáneamentea
otrasfamiliasdeantimicrobianos(vertabla4).
34
Tabla4:MicroorganismosmultirresistentesdetranscendenciaclínicaenlaUCIN.ModificadodePrats,G.MicrobiologíaClínica(96).
BLEE:betalactamasadeespectroextendido.cAmpC:betalactamasaAmpCcromosómica.MRSA:S.aureusresistenteameticilina.pAmpC:betalactamasa.AmpCplasmídica.PBP:proteínasfijadorasdepenicilina.VISA:
S.aureusconresistenciaintermediaavancomicina.VRE:enterococoresistenteavancomicina.VRSA:S.aureusresistenteavancomicina.R:resistencia.MR:multirresistencia.AMP:ampicilina,AMG:aminoglucósidos.
AZT:aztreonam(monobactam),BL:betalactámico,CBP:carbapenem,C3G:cefalosporinasdetercerageneración.C4G:cefalosporinasdecuartageneración.FQ:fluoroquinolonas.PEN:penicilinas,SXT:cotrimoxazol.
Microorganismo Antibiótico Mecanismoydenominación Observaciones
Staphylococcusaureus Meticilina
Vancomicina
AdquisicióndelaPBP2a(MRSA)
AdquisicióndelgenvanA(VRSA)
Noseconoceconexactitudelmecanismo(VISA)
RatodoslosBL.Rasociadaaotrasfamilias
SolodescritoencepasdeMRSA
SolodescritoencepasdeMRSA
Enterococcusfaecium Ampicilina
Vancomicina
Aminoglucósidos
MutaciónohiperproduccióndePBP5
Adquisicióndegenesvan(VRE)
AltoniveldeR.Mut.ribosomalomec.enzimát.
PresenteenlamayoríadecepasdeE.faecium
CorresistenciaconAMPyFQ.ComplejoclonalCC17
PierdelaactividadsinérgicabactericidaAMPoVAN.
Enterobacterias
(E.coli,Klebsiella,Enterobacter,
Serratia…)
PEN,C3G,C4G,AZT
Carbapenémicos
Betalactamasasdeespectroextendido(BLEE)
HiperproducciónAmpCcromosómica(cAmpC)
AdquisicióndeAmpCplasmídica(pAmpC)
Disminucióndelapermeabilidad
Adquisicióndecarbapenemasas
Rasociadaaotrasfamilias(FQ,AMG,SXT)
RabetalactámicosexceptoC4Gycarbapenémicos
Patrónfenotípicosimilaralahiperprod.cromosómica
Ratodoslosbetalactámicos
Rasociadaaotrasfamilias(FQ,AMG,SXT)
BGNnofermentadores
(P.aeruginosa,A.baumannii)
C3G,C4G,AZT,CBP
HiperproduccióndeAmpCcromosómica
Disminucióndelapermeabilidad
Expulsiónactiva
BLEE,Carbapenemasas
Acumulacióndemúltiplesmecanismosderesistencia
Rasociadaaotrasfamiliasdeantibióticos
Stenotrophomonasmaltophilia Mayoríadefamilias ResistenciaintrínsecasalvoaSXT,FQyalgúnBL FenotipodeMRinherenteasuespecie
35
Acontinuaciónsedetallanlosdatosmásrelevantesenreferenciaalasbacteriasobjeto
deesteestudio:
Staphylococcusaureus
El hábitat principal de S. aureus es lamucosa nasal de animales y humanos. En el
hombre,lafrecuenciadecolonizacióndelamucosanasalesmuyvariablesegúnsetrate
de colonizaciones persistentes (10-35%) o intermitentes (20-75%). Desde lamucosa
pueden colonizarse diversas zonas de la piel como las axilas y el periné. El personal
sanitariosuelepresentarprevalenciasmáselevadas(50-90%)aligualquelaspersonas
condiabetes,tratadascondiálisisousuariosdedrogasporvíaparenteral.
S.aureus esnaturalmente sensiblea laspenicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos,
macrólidos, lincosamidas,aminoglucósidos,cotrimoxazoly fluoroquinolonas.En1942
sedescribieronlasprimerascepasconresistenciaapenicilina(97,98)porproducción
deunabetalactamasaplasmídicaqueactualmenteseconstataenel 90�95%de las
cepasentodoelmundo.Estascepassonsensiblesalaspenicilinasisoxazólicasoala
amoxicilina-ácido clavulánico. En los comienzos de la década de los 60, tras la
introduccióndelameticilinaylaspenicilinasisoxazólicas(oxacilina,cloxacilina,etc.)se
empezaronadetectardeformaesporádicacepasresistentesaesosantibióticos(MRSA,
delinglésmethicillinresistantStaphylococcusaureus).Laresistenciaenestascepasse
debealaadquisicióndelgenmecAodesuhomólogoelgenmecCqueselocalizaenun
elemento genético llamado casete cromosómico estaficocócico (SCCmec) (99), y
codificaunaPBPsuplementaria,laPBP2aconbajaafinidadporlosbetalactámicos.La
resistenciaalaspenicilinasisoxazólicasyalameticilinaporestemecanismo,comporta
simultáneamente resistencia a todos los antibióticos betalactámicos excepto a
ceftobiproleyceftarolina.
Porotraparte, la resistencia a lameticilinaseasociacon frecuenciaa resistenciaa
fluoroquinolonas,macrólidos,aminoglucósidos,dandolugaracepasmultirresistentes.
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina tiene una alta prevalencia a nivel
mundial,aunquesudistribuciónesmuyheterogénea.EnEspañaenlosúltimosañosse
36
hanalcanzadotasasdealrededordel30%siendoelpatrónderesistenciavariableen
dependenciadelcloncirculante.
Inicialmente lacepasdeMRSAse localizabanen loshospitalespero principiosde la
década de 1990 empezaron a aislarse cepas de MRSA también en la comunidad
(CA�MRSA;Communityassociated�MRSA).Estascepas inicialmenteteníanunperfil
fenotípico y genotípico diferente al de las hospitalarias, presentando raramente
multirresistenciaaunqueestehechodiferencialhavariadocon losañosapareciendo
resistenciaasociadatambiénen lascepascomunitarias.Apesardesudenominación
que las adscribe al ámbito ambulatorio, están adquiriendo relevancia en el ámbito
nosocomial,habiendocausadoalgunosbrotesenUCIN(100–103).
A partir del año 2003 se describe una nueva variante epidemiológica de MRSA en
animales (LA-MRSA; Livestock associated MRSA). Esta variante se ha relacionado
principalmenteconelcomplejoclonalCC398(104–106).
El factor de riesgo fundamental para que se produzcan infecciones por este
microorganismoes la colonizaciónprevia, generalmenteanivelde cordónumbilical,
periné e ingle (107) y los factores generales y locales existentes en estos niños
ingresadosenlasUCIN.LasinfeccionesporMRSAenestapoblaciónson,sinembargo,
pocofrecuentesfueradelcontextodeunbrote(108).
Enelaño2006seaislóS.aureusen55delosniñosingresadosenneonatos,deestos
sólotrespacientespresentaronunaislamientoresistente(5,5%).Deestostresniños
dosestabancolonizadosysólopresentóinfecciónunodelosniños(1,8%)queademás
fueincluidoenelestudio.
Los glucopéptidos se consideranunaalternativa terapéuticapara las infeccionespor
bacteriasgrampositivasmultirresistentes.En1996seaislaronenJapón, cepasdeS.
aureus con bajo nivel de resistencia a la vancomicina o VISA, del inglésVancomycin
intermediateStaphylococcusaureusoGISA,GlycopeptideintermediateStaphylococcus
aureus conCMI devancomicinade4-8μg/mL. (109,110). La resistenciaseasociaa
mutacionesengenesinvolucradosenlaregulacióndelafisiologíacelular(111)yseha
37
detectado principalmente tras tratamientos prolongados con dosis subóptimas de
vancomicina(<10µg/ml).
LasignificaciónclínicadelascepasVISAescontrovertidaaunquesehanrelacionadocon
el fracaso terapéutico con vancomicina y una mayor mortalidad en pacientes con
bacteriemiaporMRSA(112).Diversosestudioshanpuestotambiéndemanifiestouna
peorevoluciónclínicaencepasdeS.aureussensiblesavancomicinaperoconunaCMI
enellímitesuperior(≥1,5µg/mL).Estecomportamientoesindependientedelaopción
terapéuticaempleadayseharelacionadocondeterminadoscomplejosclonalesyotras
características genéticas del microorganismo como la disfunción en el operón agr
(accesorygeneregulator)queregulalaexpresióndefactoresdevirulencia,aunquecon
resultados dispares. Los resultados de estos trabajos llevan a considerar la CMI de
vancomicina como indicador de algún factor intrínseco del microorganismo o del
huéspedquedenlugaraunapeorevoluciónclínica(113).
Enelaño2002sedescribieronenEE.UU. lasprimerascepasdeS.aureus altamente
resistentes a vancomicina (> 8μg/mL) y teicoplanina por adquisición del gen vanA
procedente de Enterococcus faecalis (114). Hasta el momento solamente se han
detectado 13 cepas en el mundo (115), ocho de ellas en EE.UU. siendo todas ellas
resistentesalameticilina.
38
Enterococcus
Losenterococossonunadelasprimerasbacteriasquecolonizaeltractointestinaldel
reciénnacido(116),aislándoseinclusoenloscultivosdemeconiosobretodoenniños
prematuros y/o de bajo peso.Miedema y colaboradores (117) refieren una tasa de
colonizaciónorofaríngeay/o fecal en el 23%de losniños ingresadosenunaUCIN
holandesa asociándose esta colonización a otros factores como la hospitalización
prolongadaoelusodeantimicrobianosdeamplioespectro.
Constituyenungénerodelquecincoespeciespuedenencontrarseeneltubodigestivo
delhombre;Enterococusfaecaliseslamásfrecuente,seguidaporEfaecium,E.durans,
E. casseliflavusyE.gallinarum. Debidoa su resistencianatural, lasespeciesdeeste
géneropuedenencontrarseenel tubodigestivodevertebradose invertebrados, en
diversasplantasyenotrosnichosambientales.
Existeunarelaciónentre lasespeciesysuhábitat,queenelcasodelhombrepuede
modificarseporlaedad,ladietaylaadministracióndeantibióticos.
Los enterococosmuestran sensibilidad disminuida a ampicilina y penicilina así como
resistencia de alto nivel a cefalosporinas y penicilinas semisintéticas debido a la
expresióndePBPconbajaafinidad.Losbetalactámicosmásactivoscomoampicilinao
penicilinaconstituyeneltratamientodeelección.Laresistenciaadquiridaaampicilina
esmásfrecuenteenE.faeciumysedebeaalteracionesenlaPBP5(118).Sehansugerido
otros mecanismos involucrada en la resistencia como son la producción de la L-D-
transpeptidasaLdtfm.
Los enterococos son también intrínsecamente resistentes a clindamicina y a
trimetoprim-sulfametoxazole. E. faecalis es naturalmente resistente a quinupristina-
dalfopristinaadiferenciadeE.faeciumqueesnormalmentesensible.
Además presentan resistencia a los aminoglucósidos, hecho que se atribuye a la
incapacidaddeestasmoléculasdepenetraralinteriordelacélula.EnE.faeciumesta
resistenciaintrínsecaseveaumentadaporlaproduccióndelametiltransferasaEfmMy
por la enzima modificadora de aminoglucósidos ACC(6’)-Ii, ambas de codificación
39
cromosómica.Losaminoglucósidosmuestransinergiaconlosantibióticosactivosfrente
a la pared celular como los betalactámicos y los glucopéptidos que constituye el
tratamiento de elección en infecciones enterocócicas graves como endocarditis. No
obstante, el efecto sinérgico puede anularse debido a la producción de enzimas
modificadorasdeaminoglucósidosqueconfierenresistenciadealtonivel.Estosenzimas
sonadquiridosenelementosgenéticosmóvilesysonprincipalmentedelafamiliade
fosfotransferasasAPH(2ʹʹ)-IodelafamiliabifuncionalAAC(6ʹ)-Ie-APH(2ʹʹ)-Ia.
Enreferenciaalaresistenciaavancomicina,queeslaqueinteresamásdesdeelpunto
de vista clínico-epidemiológico, se han descrito hasta el momento 10 fenotipos
(119,120), 8 adquiridos (vanA, vanB, vanD, vanE, vanG, vanL, vanM, y vanN) y dos
naturales(intrínsecos)vanC1yvanC2/vanC3asociadosalasespeciesE.gallinarumyE.
casseliflavus/flavescens respectivamente. Las primeras cepas de enterococo con
resistencia adquirida a vancomicina (EVR) se describieron en Europa en el año1988
(121,122)yenUSAenelaño1989(123).LosfenotiposdemayorrelevanciasonvanAy
vanB cuyosgenessondelocalizaciónplasmídica, loquefacilitasudiseminación.La
mayoríadeEVRsonE.faeciumydentrodeestoslamayorpartedecepascausantesde
infección nosocomial pertenecen al complejo clonal de alto riesgo CC17,
completamenteadaptadoalentornohospitalarioyquemuestraresistenciaasociadaa
ampicilinayquinolonas(124).Laprevalenciade laresistenciavaríaenormementeen
funcióndeláreageográficasiendoendémicoenalgunospaísesyexcepcionalenotros
EnnuestromediolaresistenciaaglucopéptidosenE.faeciumesinferioral5%(EARSS-
Net2014).
40
Enterobacterias
Estegrupodebacterias,conEscherichiacolialacabeza,sehallaentrelasresponsables
másfrecuentesdeinfecciónoportunistaenloshumanos,siendoeltractodigestivosu
reservorio fundamental. Además se localizan en el tubo digestivo de numerosos
animales,vegetalesyensuperficiesinertes.
Suprogresivaresistenciafrentealosantimicrobianossehaconvertidoenunodelos
problemassanitariosmásrelevantes(125).Enalgunaspartesdelmundolaresistencia
a las cefalosporinas de tercera generación es superior al 10% en el total de
enterobacterias aisladas como causantes de infección nosocomial y del 30% si nos
centramosenlasaisladasenunidadesdecuidadosintensivos.Estaresistenciasueleser
a expensas de la adquisición de plásmidos de resistencia que contienen además de
genes codificadores para betalactamasas de espectro expandido (BLEE), genes que
codificanresistenciaaotrosantimicrobianoscomolosaminoglucósidos(aac(6')-Ib-cr),
lassulfonamidasolasfluoroquinolonas(qnr)(126).
Comodatosmásrecientes,laredeuropeadevigilanciaEARSSrefiereunporcentajede
infecciones invasivas por E. coli yK. pneumoniae resistentes a las cefalosporinas de
tercera generación de un 12 y un 18 % en España en el año 2014
(http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx).
Laintroduccióndenuevasclasesdebetalactámicoshasidoseguidainvariablementepor
la emergencia de nuevas betalactamasas capaces de degradarlos como ejemplo
paradigmático de la evolución bacteriana en el contexto de un ambiente selectivo
rápidamentecambiante.Estohacequeactualmentesehayandescritomásde700tipos
debetalactamasasyqueestassehallenentreelgrupodeenzimasderesistenciamás
heterogéneo(127).Lacoexistenciadeestosmecanismosderesistenciaconlapérdida
de porinas de la membrana externa de estas bacterias (canales para el paso de
sustanciashidrofílicas)contribuyealaumentodelaresistenciaantimicrobiana(128).
Enelhospital,elprincipalvectordetransmisiónsonlasmanosdelpersonalsanitario,
mientrasquealgunosalimentoscontaminadosolasmascotasloseríanenlacomunidad
41
(129–131). El consumo abusivo de antimicrobianos en humanos y animales, la
transmisiónhorizontaldeestosaisladosdentrodeloshospitales,lacadenaalimentaria,
losviajesylosmovimientosmigratoriossonalgunosdelosfactoresquehanfavorecido
ladiseminacióndeestosenzimasderesistenciafueradeloshospitales(132).
a. Betalactamasasdeespectroextendido(BLEE):LasBLEEssonenzimasde
codificaciónplasmídicadescritasporprimeravezenAlemaniaen1983.Sonmáspropias
deenterobacteriasperotambiénaparecenenbacilosgramnegativosnofermentadores
comoPseudomonasaeruginosa.
Se clasifican ennumerosos gruposde acuerdo con la homología de su secuencia de
aminoácidosdependiendolaresistenciaconferidadeltipodeenzima.Losprimerostipos
descritosderivabandemutacionesaniveldeTEM-1,TEM-2ySHV-1porloquelasBLEE
tipoTEMySHVfueronlasmásfrecuentesenladécadadelos90(133).Actualmente
existen descritas 193 variantes de SHV y 223 variantes de TEM
(http://www.lahey.org/Studies/consultadoel11dejuniode2016).Lasenzimasdetipo
CTX-M,actualmente lasmásprevalentesderivande losenzimascromosómicosde la
enterobacteriaKluyvera,sedescribeninicialmenteen1986enJapónehidrolizanmás
a la cefotaxima que a la ceftazidima. Existen ya 172 tipos descritos subdivides en 6
subgrupos(CTX-M-1,2,8,9,25y45)(134).
LasBLEEssuelenafectaralasureidopenicilinas,lascefalosporinasdeprimera,segunda
ytercerageneraciónyalosmonobactames.AquellasderivadasdeTEMySHVinhabilitan
sobretodoalaceftazidima(135)mientrasqueelprincipalsustratodelasCTX-Meslas
cefotaxima.Conrespectoalcefepime,lasBLEEderivadasdeSHV-1odealgunasCTX-M
tiendenadisminuirsuactividadmásqueaquellasderivadasdeTEM-1oTEM-2(136),
pero en algunas infecciones producidas por Escherichia coli yKlebsiella pneumoniae
BLEEspodríaestaralmenosel70%delintervalodedosisporencimadelaCMI(137).
Inicialmenteserequeríaelquenoinactivaranalascefamicinasnialoscarbapenemsy
fueraninhibidasporelácidoclavulánico,elsulbactamyeltazobactamperolaaparición
denuevostiposdeenzimasconperfileshidrolíticosheterogéneosdiferentesdelosde
lasclásicasTEM/SHVodelasmásprevalentesCTX-M:SFOBES,BEL,TLA,GES/IBC,PER
yVEBociertasOXA(138)hahechoque ladefinicióndeBLEEsehayamodificadono
42
siendonecesarioyaquecumplantodosestosrequisitosdeactividad.Desdeel2008,se
considerancomotalesaaquellasbetalactamasasgeneralmenteadquiridasynopropias
de la especie que puede rápidamente hidrolizar o conferir resistencia a las
oxyminocefalosporinas(139) independientementedequeseaninhibidasonopor las
combinacionesconinhibidoresespecíficoscomoelclavulánico.
La difusión de estas bacterias es compleja y combina la expansión de elementos
genéticosmóvilesconladiseminaciónclonal.
Estetipodeinfeccionessehaasociadoaunaumentodeladuracióndelaestanciaen
loshospitalesyunaumentodelcostedelostratamientos.Laeleccióninadecuadadel
tratamientoempíricoeninfeccionesgravescausadasporestosmicroorganismosseha
relacionado también de manera independiente con el aumento de la mortalidad
(140,141).
En lo que se refiere específicamente a la población neonatal, existen series que
describen lapresenciadeestemecanismode resistenciahastaun37%de losniños
ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales (142), sobre todo en K.
pneumoniae yE. coli, relacionándose la presencia de estemecanismode resistencia
generalmenteconlainfecciónprecozylaslargasestanciasdelosniñosdemuybajo
peso.Estoscasossuelenasociarsealapresenciadeunacepaepidémicaquedifundea
expensasdeunmecanismodetransmisiónhorizontal.
Los factores de riesgo relacionados, al igual que en los adultos, son múltiples
(prematuridad,bajopeso,asfixiaperinatal, síndromededistrés respiratorio,anemia,
acidosis metabólica, ventilación mecánica prolongada (>7d), duración de la
hospitalización, administración previa de antibióticos, sobre todo cefalosporinas de
tercerageneración(143,144)yusodedispositivos invasivoscomolacateterizacióno
nutriciónparenteral)aunquerealmentesóloconservansignificaciónestadísticafactores
comoladuracióndelaestanciahospitalaria,laedadgestacional(145,146),lapatología
de base del recién nacido o el uso de pautas antibióticas como la combinación de
cefalosporinasyaminoglucósidos.Detodasformasestosfactoresderiesgosonlosque
generalmenteseasocianalaumentodelriesgodeinfecciónnosocomialydeadquisición
43
deunabacteriamultirresistenteypuedenvariardeunaunidadaotrayaquedependen
directamentedeaspectosorganizativos(ratioenfermería/niño),elniveldecuidadoque
requierenlosniños,laprevalenciadeBLEEenesapoblaciónylapolíticaantibióticadel
centro(146).
b. Cefamicinasas plasmídicas (enzimas de tipo AmpC plasmídico): Las
betalactamasas
de tipo AmpC son cefalosporinasas codificadas en el cromosoma de lamayoría de
enterobacterias y otros grupos de bacterias como Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, y algunas especies de Aeromonas. Estas betalactamasas
puedenexpresarsedeformaconstitutivayabajonivel,comoenEscherichiacoliobien
de manera inducible, generalmente a alto nivel, como en algunas especies de
Enterobacter,Citrobacter freundii,Providenciastuartii,Morganellamorganii, Serratia
marcescens,HafniaalveiyYersiniaenterocolitica,entreotras.Confierenresistenciaa
las cefalosporinas de primera generación como la cefazolina o cefalotina, a las
cefamicinas como la cefoxitina (principal diferencia con las BLEE ) y a lamayoría de
penicilinas y combinaciones de estas con los inhibidores específicos de las
betalactamasas salvo piperacilina-tazobactam que algunos autores defienden como
menosinductordelaaparicióndemutantesresistentesquelascefalosporinasypodría
considerarseactivofrenteamuchasdeellas(147).Diversasmutacionesenelpromotor,
atenuadoroengenesreguladoresdan lugara laproducciónpermanentedevalores
elevados de betalactamasa que puede condicionar la aparición de resistencias a las
cefalosporinasdetercerageneraciónymonoatómicosduranteelcursodeltratamiento,
habiéndosedescritoentreel8yel19%eninfeccionesporEnterobacteraerogenesyE.
cloacae(148,149),loqueobligaalaestrictavigilanciamicrobiológicadelcursodelas
infeccionesgravescausadasporestosmicroorganismos.Lascefalosporinasdecuarta
generacióncomoelcefepimesuelenconservarsuactividadsalvoen lasvariantesde
AmpCdeespectroextendido(véasemásabajo).Apesardequeloscarbapenémicosson
también inductores, su rápida capacidad bactericida y su estabilidad frente a la
hidrólisis, suelen impedir el fracaso terapéutico, aunque también pueden verse
afectadossicoexistealgunaalteraciónenlasporinasquedificultasuentradaalacélula.
44
A lo largo de la evolución, el DNA codificador de estos enzimas, inicialmente
cromosómico,hapasadoaintegrarseenplásmidosconcapacidadtransmisiblelocual
ha favorecido que bacterias que carecían de este tipo de enzimas como Klebsiella
pneumoniae y Proteus mirabilis entre otras, o que lo poseían pero expresaban
débilmente comoEscherichia colipresentenunpatrónde resistencia similar alde la
hiperproduccióndelasbetalactamasasAmpCcromosómicas.
Aunqueexisten indiciosdesuexistenciadesdeelaño1976 (150),esenelaño1989
(151),cuandosedescribedeformainequívocalatransmisióndeestetipoderesistencia
deK.pneumoniaeaE.colienunacepaprocedentedeCoreadelSur,denominándose
alenzimaresponsableCMY-1porsuactividadcefamicinasa.Noeshastaelañosiguiente
cuando Papanicolau (152) consigue documentar la primera AmpC adquirida o de
localizaciónplasmídica(AmpCp),labetalactamasaMIR-1,conunahomologíadel90%
conelgenampCdeEnterobactercloacae.Desdeentoncessehandescritoseisfamilias
quesemuestranenlaTabla5yFigura2.Enelaño2004Nakanoycolaboradores(153)
describen en Japón una nueva variante derivada de la AmpC de C. freundii que
denominanCFE-1(http://www.lahey.org/Studies/consultadoel11dejuniode2016).
EnEspaña,BouycolaboradoresdescribieronlaprimeraAmpCpenelaño1999(E.coli
productor de FOX-4) en un paciente oriundo de Las Palmas de Gran Canaria y casi
simultáneamenteNavarroycolaboradoresdescribenlaprimeraCMY-2tambiénenE.
coli (154). Actualmente estemecanismoestá extendido a nivel de todo el país y las
AmpCpmásprevalentessonlasdetipoCMY(CMY-2)yabastantedistancialasdetipo
DHA-1(155,156).
45
Tabla5:FamiliasdeAmpCdelocalizaciónplasmídica.
Bacteriadeorigen FamiliadeAmpC EnzimasCitrobacterfreundii CIT
CMY(porRacefamicinas)136variantesLAT-1(porRalatamoxef)1varianteCFE-1
Morganellamorganii DHA(DhahranHosp.ArabiaSaudi)
23variantes
Hafniaalvei ACC(porAmblerclassC)
5variantes
Aeromonasmedia
FOX(porRacefoxitina)
12variantes
Aeromonascaviae MOX(porRamoxalactam)
11variantes
EnterobactercloacaeyE.asburiae
EBC ACT(porAmpCtype)38variantesMIR(porMiriamHosp.enProvidence)18variantes
Figura2:Dendogramade lasbetalactamasasAmpCcromosómicas yplasmídicas, tomadodePhilippon A, Arlet G, Jacoby GA. Antimicrob. Agents Chemother. 2002; 46: 1–11 (157). Lalongituddelasramasesproporcionalalasdiferenciasaminoacídicas.
TambiénsehandescritovariantesdebetalactamasasAmpCconocidascomoAmpCde
espectroextendido(ESAC),en lasquemutacionesen laproximidaddelcentroactivo
46
provocan que el espectro de hidrólisis se amplíe a las cefalosporinas de cuarta
generacióneinclusoaloscarbapenems(158).
LosplásmidostransportadoresdelosgenesquecodificanestosenzimasdetipoAmpCp
confrecuenciatambiéntransportangenescodificadoresdeotrasbetalactamasascomo
TEM-1, PSE-1, CTX-M-3, distintas variantes de SHV-1 e incluso VIM-1 y genes de
resistencia frente a aminoglucósidos, cloranfenicol, quinolonas, sulfonamidas,
tetraciclinas. Las resistencias mediadas por AmpCp son menos frecuente que las
producidasporBLEE(159)aunquelaausenciadetécnicasfenotípicasoptimizadaspara
sudiagnósticoenloslaboratoriosasistencialespuedeinfraestimarsuprevalencia.
Enlapoblaciónneonatal(160), laprimerareferenciaaunaAmpCpesdelaño2005y
describe una cepa de E coli productora de CMY-2 detectada en un hospital
norteamericanocausantedesepsisymeningitisenunniñoprematurode4díasdevida
(161).EsemismoañoyasedetectaunbrotedesepsisporK.pneumoniaeBLEEyAmpC
enunaUCINIndia(162).Posteriormentesecomunicóunbrotequedurómásdedos
añosafectandoa127niñosenunhospitalitaliano(163)yenlosúltimosañostambién
sehancomunicadobrotes,comoelocurridoenChinaenelquelaAmpCseasociaauna
carbapenemasa(164).
c. Carbapenemasas:Lascarbapenemasassonlasβ-lactamasasconelperfilde
sustrato más amplio, ya que abarcan la mayor parte de β-lactámicos, incluidos los
carbapenémicos. La primera detectada fue la SME-1 en Londres en 1982, antes del
lanzamientoalmercadodelimipenemen1985.Seclasificanentresclasesmoleculares
denominadasA,ByD(165).
Entre las carbapenemasas de clase A, la hallada con mayor frecuencia en las
enterobacteriasesKPC(Klebsiellapneumoniaecarbapenemase),quepresentaactividad
hidrolíticasobretodoslosβ-lactámicosyesinhibidaparcialmenteporácidoclavulánico,
tazobactam y ácido borónico. Otras familias de carbepenemasas de clase A menos
frecuentes son SME (Serratia marcescens enzyme), IMI/NMC-A (imipenemase/non
metallocarbapenemase-A), SFC-1 (Serratia fonticola carbapenemase) y SHV-38 en
K.pneumoniaeaunquelasdosúltimassoncromosómicas.
47
LascarbapenemasasdeclaseBsonmetalo-β-lactamasas,comolasIMP,VIMyNDMque
hidrolizantodoslosβ-lactámicosexceptoalaztreonam,ysoninhibidasporquelantes
demetales comoel EDTAyel ácidodipicolínico. Otrasmetalocarbapenemasasmás
minoritarias son GIM, SPM, AIM, SIM, DIM, TMB y KHM. Existen metaloenzimas
implicadas en mecanismos de resistencia natural en grampositivos (BCII de Bacillus
cereus) y gramnegativos (L1 de Stenotrophomonas maltophilia, CfiA de Bacteroides
fragilis y las propias de Flavobacterium, Chryseobacterium meningosepticum,
Aeromonas hydrophila y Legionella gormanii) que no han podido identificarse como
causaderesistenciaadquirida.
EnelgrupodebetalactamasasdeclaseD, lamás frecuenteenenterobacteriases la
OXA-48quehidrolizaaminopenicilinas,ureidopenicilinasycarbapenémicosabajonivel,
peronoafectaalascefalosporinasdeamplioespectro.Noseinactivaconlosinhibidores
de β-lactamasas de uso clínico, pero sí con cloruro sódico in vitro (155). Otras
carbapenemasasdeclaseDson,ademásde laOXA-48,susderivadas(162,163,181,
204,232,244,245y247)enenterobacterias,sobretodoenK.pneumoniae,OXA-198
enP.aeruginosaylosgrupos23,40,51,58,143y235propiasdeAcinetobactersp.
Como cabapenemasas adquiridas más frecuentes destaca VIM-2 en Pseudomonas
aeruginosa y las de tipo KPC (KPC-2) y GES (Guinea extended-spectrum serine
carbapenemase), sobre todo GES-2 y 4, en enterobacterias. Entre los enzimas KPC
algunasrequieren,comoKPC-2y3,delacoexistenciadeundéficitdepermeabilidad
parapoderexpresarestaresistenciaquegeneralmenteseasociatambiénaresistencia
aaminoglucósidosyfluoroquinolonas(166).
La primera cepa detectada en España con este mecanismo de resistencia fue una
P. aeruginosa productoradeVIM-2, aisladaenBarcelonaen1996 (167). En2003 se
aislaron,tambiénenBarcelonadoscepas,E.coliyK.pneumoniae,productorasdeVIM-
1(168).SegúndatosdelCNMydelproyectoEuscape2015lasfamiliasmásprevalentes
enelmomentoactualsonOXA-48,seguidasdeVIM-1,KPC-2yNDM-1.Laprevalencia
deestemecanismoderesistenciaenlasmuestrasclínicasenelhospitalValld´Hebron
sesitúaenlosadultos,enmenosdel1%enE.coli,entornoal2%enK.pneumoniaey
48
aproximadamenteenun4%enE.cloacae.Lapresenciadeestosenzimasesanecdótica
aúnenlapoblaciónpediátrica(unpacienteconunE.coliKPCenelaño2015localizado
fueradelaunidaddeneonatología).
Enloquerefierealaimportanciadelosmecanismoscitadosenlapoblaciónneonatal,
elprincipalmecanismodemultirresistenciaeslapresenciadeBLEEenK.Pneumoniae
Tsai y colaboradores (169) comparan las bacteriemias en las que se aísla un bacilo
gramnegativo multirresistente (mayoritariamente enterobacterias) con aquellas por
bacilosgramnegativosnomultirresistentes.Esteestudiorevelaque laadquisiciónde
unabacteriemiaporunbacilogramnegativomultirresistentenoseasociaconelhecho
deserunprematuroextremoperosiseasociaaalaexposiciónpreviaacefalosporinas
detercerageneraciónycarbapenems.
Pseudomonasaeruginosa
Esunodelosprincipalesmicroorganismoscausantesdeinfecciónnosocomialdebidoa
su capacidad para sobrevivir y replicarse en diversos nichos ecológicos propios del
hospital (grifos, desagües, respiradores e incluso en detergentes, cremas y
desinfectantes).
Superfilderesistenciavienecondicionadoporposeerunacefalosporinascromosómica
AmpC inducible, principal responsable de la resistencia intrínseca frente a algunos
betalactámicoscomoaminopenicilinas,cefalosporinasdeprimeraysegundageneración
y alguna de las de tercera como cefotaxima y ceftriaxona. La resistencia basal a los
betalactámicos puede verse también influenciada por la producción de otras dos
betalactamasascromosómicas,laenzimadetipoOXAPoxB/OXA-50ylarecientemente
descritaimipenemasaPA5542(170).Esresistentealertapenemporlaimpermeabilidad
desumembrana.
Otracaracterísticaquecondicionasuperfilderesistenciaes la posesiónde cuatro
sistemasdeexpulsiónentreloscualesMexAB-OprMeselúnicoqueesactivodeforma
constitutiva y condiciona la sensibilidad basal de los betalactámicos (excepto
49
imipenem),fluoroquinolonas,trimetoprim,cloranfenicolytetraciclina,mientrasquela
expresióninducibledeMexXYdeterminaladelosaminoglucósidos.
Apartedesuresistenciaintrínseca,P.aeruginosapresentaunaremarcablecapacidad
dedesarrollar resistenciaa todos losantibióticosdisponiblespormutaciónengenes
cromosómicos.Elprincipalmecanismode resistenciaapenicilinasantipseudomonas,
cefalosporinasdeamplioespectroyaztreonamsonmutacionesqueintervienenenla
regulación de la expresión del gen ampC y dan lugar a una hiperexpresión de la
betalactamasaAmpC.LainactivacióndelaporinaOprDconfiereresistenciaaimipenem.
Lahiperproduccióndealgunadelascuatrobombasdeexpulsiónintrínsecascontribuye
alaresistenciadebetalactámicos,fluoroquinolonasyaminoglucósidos.
Laresistenciaafluoroquinolonasseproducecomoconsecuenciademutacionesenlas
topoisomerasas.
Sehadescritodeformaesporádicaresistenciaacolistinadebidoamodificacionesenel
lipopolisacárido.
Aunque ya se ha descrito que el principal mecanismo de resistencia adquirida es
mutacional, P. aeruginosa puede adquirir genes de resistencia por transferencia
horizontal.Entrelosdeterminantesadquiridosdestacanlasbetalactamasas,incluyendo
las de espectro extendido (BLEE) y las carbapenemasas. Las BLEE detectadas en
P.aeruginosaconmásfrecuenciasonlasdeclaseD(derivadasdeOXA-2yOXA-10)y
algunasdeclaseAcomoPER,VEB,GES,BEL,PME.Entrelascarbapenemasasadquiridas
lasmásfrecuentessonlasdeclaseBtalescomoVIMeIMP;otrascomoNDM,SPM,GIM,
FIMaparecendeformaesporádicayconunadistribucióngeográficamásrestringida.
TambiénsehadescritoocasionalmenteenpseudomonascarbapenemasasdeclaseA
detipoGESyKPC.
Laresistenciaaaminoglucósidosesdebidaprincipalmentealaadquisicióndeenzimas
modificadorassiendolasmásfrecuentesAAC(3’),AAC(6’)yANT(2’)-I.Tambiénsehan
descritolasmetilasasRmtyArmqueconfierenresistenciaatodoslosaminoglucósidos
deinterésclínico.
50
Laprevalenciadecepasmultiresistentes(94)estáincrementandoenlasúltimasdécadas
en muchas áreas geográficas, con una proporción importante de cepas
extremadamenteresistentes.
Acinetobacterbaumannii
Esunbacilogramnegativoquepertenecealgrupodelosbacilosgramnegativosaerobios
estrictosnoexigentes(nofermentadores).Estáreconocidocomounodelosprincipales
oportunistas nosocomiales, sobre todo en unidades de cuidados intensivos y es
causantedeimportantesbrotesepidémicosenloshospitales(171–174).
A.baumannii se agrupadentrodel complejoA.baumannii complex formadopor las
especies A. baumannii, A. pitti, A. nosocomialis y A. calcoaceticus. A. pitti y A.
nosocomialisseencuentranimplicadoscadavezconmayorfrecuenciaeninfecciones
nosocomialesmientrasqueA.calcoaceticusseconsideraunpatógenoambientalcon
menossignificaciónclínica.
SucapacidadparacrecerenunampliomargendetemperaturasydepH,asícomode
sobrevivir en cualquier superficie (humidificadores, monitores…) hacen de él una
bacteriadedifícileliminaciónunavezsehainstauradoenuncentro.
Antesdeladécadadelos70estabacteriaeramuysensiblealosantibióticos,peroa
partir de esa fecha ha ido incrementando su resistencia, pudiendo detectarse cepas
panresistentes(175).
A. baumannii produce dos betalactamasas de codificación cromosómica. La
cefalosporinasadetipoAmpC(ADC),noinducible,quegeneralmenteseexpresapoco
ynoafectaacefalosporinasdeamplioespectroylabetalactamasaOXA-51quehidroliza
carbapenémicosabajonivel.Enamboscasoslapresenciadesecuenciasdeinserción
en la región promotora puede traducirse en una mayor expresión con lo que se
incrementaelnivelderesistenciaabetalactámicos.
Además de la resistencia intrínseca a betalactámicos, se han descrito diversas
betalactamasasas adquiridas. Las betalactamasas de amplio espectro (BLEE) más
51
frecuentes son las de tipo PER, GES y VEB. Dentro de las carbapenemasas las más
frecuentessonlasdetipoOXA,principalmentelossubgruposOXA-23,-24/40,-58y-
143.TambiénsehandescritocarbapenemasasdeclaseBcomoIMP,VIM,SIMyNDMy
conmenorfrecuenciadeclaseAcomoKPCyGES.
Poseen diversas bombas de expulsión (AdeABC, AdeIJK y AdeFGH) que puede
experimentar unamodificación en su regulación comportando resistencia a diversos
antibióticoscomoceftazidima,amikacina,meropenem,fluoroquinolonasyrifampicina
entreotros.
Puedenadquirirmutacionesenlastopoisomerasasquelesconfierenresistenciadealto
nivelalasfluoroquinolonas.
Laresistenciaalosaminoglucósidossedebealaadquisicióndeplásmidosportadores
deenzimasinactivantescomoAAC(3’)-IyAAC(6’)-IbyAPH(3’)-VI,habiéndosedescrito
tambiénlaproduccióndelametilasaArmAqueconfiereresistenciacruzadaatodoslos
compuestosdeestafamilia.
Ocasionalmente se ha descrito resistencia a colistina por modificaciones o pérdida
completadellipolisacárido.
Se han comunicado brotes en unidades neonatales por especies de Acinetobacter
resistentesaquinolonasyaminoglucósidosysensiblesaloscarbapenémicos(176–178).
52
Stenotrophomonasmaltophilia
Esunbacilogramnegativoquepertenecealgrupodelosbacilosgramnegativosaerobios
estrictos no exigentes (no fermentadores) y en la mayoría de las series es el no
fermentador aislado con más frecuencia después e P. aeruginosa y A. baumannii ,
causandoneumoníaysepsis(179–181).
Sureservoriosueleserambiental,pudiendomultiplicarseensuperficieshúmedasyen
solucionesantisépticasdébiles.
Es resistente a todos los betalactámicos, incluyendo la ticarcilina, la cefotaxima y al
imipenem, aunque en ocasiones es sensible a la ceftazidima y la piperacilina-
tazobactam.Laresistenciasedebeaquepresentaunamembranaexternamuypoco
permeableydosbetalactamasascromosómicas,L1(metalobetalactamasa)yL2(BLEE
declaseA).LaexpresióndelosgenesdeL1yL2esvariable.Algunacepapuedecarecer
deL2.Sehadescritoelpasodeestosgenescromosómicosaplásmidos(182).Además
sehaobservadolapresenciadeBLEEplasmídicascomoCTX-M-15(183).
Sme,ABCyDEFsonbombasdeexpulsión,quecausanresistenciaalmeropenemya
ciprofloxacino. Sme DEF también produce resistencia frente a las tetraciclinas, el
cloranfenicol,laeritromicina,lanorfloxacinaylaofloxacina.
Los aminoglucósidos no son activos debido a la existencia de mutaciones en las
proteínasdelamembranaexternay/oenellipopolisacáridoquecondicionanunaescasa
permeabilidad al interior de la bacteria. Además lamayoría de las cepas producen
enzimasmodificadorascomolaacetilasaAAC(6’)IzolafosfotransferasaAPH(3’’)-II.
Así,enlapráctica,comoopcionesterapéuticassólosedisponedelcotrimoxazolydelas
fluoroquinolonas como levofloxacino, más activa que ciprofloxacino para este
microorganismo.
Seconsideranlasegundacausa,trasK.pneumoniaedeneumoníaasociadaaventilación
mecánicaenelneonato(181,184,185,185).Ademáspuedeproducirunamplioabanico
deinfeccionesqueabarcandesdelasepsisgravealaconjuntivitis.Puedeapareceren
53
formadebrotesepidémicos(186),habiéndoseaisladoengrifos,depósitosdeaguade
humidificadores,nebulizadores,equiposderespiraciónasistidaybañerasentreotras
fuentesambientales.
Los principales factores de riesgo de padecer una de estas infecciones son las
hospitalizaciones prolongadas, en particular en unidades de cuidados intensivos, así
como el antecedente de haber recibido antibióticos, sobre todo carbapenems y
aminoglucósidos (181,187)pero también ceftazidima yquinolonas (188), odehaber
padecido un procedimiento invasivo. Otros factores de riesgo considerados son la
inmunosupresión propia del neonato, la nutrición parenteral, el uso de esteroides o
antagonistas de los receptores H2 y la presencia de colestasis este último
probablementecomoindicadorindirectodelanutriciónparenteral(184).
54
ESTABLECIMIENTODELAFLORANORMAL
Enloshumanos,lapiel,lamucosanasal,laboca,lafaringe,elintestino,lauretradistal
y la vagina están normalmente colonizados por diversos microorganismos,
principalmentebacterias,aunquetambiénpuedenencontrarselevadurasyprotozoos.
Lacomposicióndelafloranormal(FN)humanadifieresegúnelterritorioconsiderado,
perotambiénendependenciade laedadyotros factores.Además,existeunacierta
variación entre personas de la misma edad. La presencia y persistencia de un
microorganismoenundeterminadoterritoriodelcuerposedebeadiferentesfactores
conocidoscomosucapacidaddeadhesión,ladisponibilidaddenutrientes,laexistencia
deunaatmósferaadecuadaylaposibilidaddesobrevivirantelapresenciadesustancias
bacteriostaticas/cidascomolosácidosgrasosdelapielolassalesbiliaresenelintestino
yotrosfactoresmenosprecisados.Eneladulto,enlapiel,laconjuntivaymucosanasal
predominandemodocasiabsoluto losestafilococosy lascorinebacterias;enel tubo
digestivo hay una abundantísima floramuy variada que alcanza concentraciones de
1011-12bacteriasporgramodeheces,formadaporbacteriasanaerobias,enterobacterias
yenterococosentreotras,incluyendoarqueobacteriasybacteriasnocultivables.Enla
vaginapredominanloslactobacilos.
CARACTERISTICASYADQUISICIÓNDELAFNPORELRECIENNACIDO
Tradicionalmentesehaconsideradoqueduranteelembarazoelhábitatfetalesestéril.
Actualmenteestaaseveraciónhasidocuestionada(189).Sinembargolacolonización
propiadelreciénnacidoseproducedeformasecuencialdesdeelnacimiento(190).
Eltipodefloraquecolonizaráelreciénnacidoestádeterminadopornumerososfactores
entrelosquedestacanlaedadgestacional,lavíadelparto(víavaginalocesárea),el
tipodealimentación(lactanciamaternaoartificial)yelentornoquerodeaalneonato
(permanenciaenelhospitalyadministracióndeantibióticostantoaélcomoalamadre)
(190–192)Verfigura3.
Enlosniñosnacidosporpartovaginallosprimerosgérmenescolonizantesprocedendel
tractogenitalmaternoysonanaerobiosfacultativos(Lactobacillus,Peptostreptococcus
55
ySaccharomyces).Esteprocesotienelugarenlasprimeras24-48hdevidaypuedeestar
condicionadoporlaadministraciónprofilácticadeantibióticosenlosmomentosprevios
alparto.Apartirdeltercerdía,vancolonizandoelintestinobacteriasfacultativascomo
lasenterobacterias,losenterococosylactobacilos,quecontribuyenactivamenteacrear
un ambiente anóxico que permite la colonización por bacterias anaerobias estrictas
comolaspertenecientesalosgénerosBifidobacterium,BacteroidesyClostridiumentre
otras, aumentando progresivamente la concentración de microorganismos hasta
alcanzar109-10ufcporgramodehecesdespuésdeldécimodíadevida(laconcentración
en el adulto es de aproximadamente 1011-12). Progresivamente se produce la
colonizacióndelniñoenlapiel,laorofaringeyeltractogenitourinariosiendolaflora,a
laspocassemanasdevida,muycomplejayvariadaentodoslosterritorios.
Eltipodepartocondicionalacomposicióndelaflora,demaneraqueelpartoporvía
vaginalfavoreceelcontactodelreciénnacidoconlafloradesumadremientrasquelos
niñosnacidosmediantecesáreapresentanunamenorvariabilidaddeespeciesyuna
mayor concentración de bacterias como Clostridium perfringens (193), que al ser
fuertemente reductoras producen disminución del potencial redox en las heces del
neonato,favoreciendolacolonizaciónposteriorporotrasbacteriascomoBacteroidesy
otrosanaerobiosincluyendodiferentesespeciesdeclostridios(194).Estasdiferencias
son observadas también a nivel de los prematuros en los que la colonización por
lactobacilosybifidobacteriastienelugardeformamástardíaquizásdebidoaqueestos
niñospasan,traselnacimiento,avivirenunambienteasépticoyaqueelcontactocon
susmadresesmuchomenor(195).
Lalactanciamaterna,aldisminuirelpHeinhibirasíeldesarrollodeunafloraproteolítica
parecefavorecer,duranteesteprimermesdevida,eldesarrollodeunafloraintestinal
compuestamayoritariamente por bifidobacterias. Además en la flora fecal de estos
niñospredominarántambiénlasenterobacteriasmientrasqueenlosniñosquereciben
lactancia artificial predominan bacterias anaerobias de los géneros Bacteroides,
Clostridium yEubacterium que tardanbastante en colonizar a los niños alimentados
mediante lactancianatural (196).El intestinode losniñosdemuybajopesoalnacer
(800-1350g.)alimentadosconlechematerna,secolonizainicialmente,aligualquelos
56
niñosdepesonormal,perodifierendelosanterioresenelhechodequeestetipode
flora se perpetua por más tiempo retrasándose el establecimiento de la flora
bifidobacteriana(10vs.4d);estoparecedebersesobretodoalabajacantidaddeleche
que ingieren. La prematuridad y la hospitalización prolongada se asocian a la
disminución del número de bifidobacterias y bacteroides. Además el número de
estafilococosviablesensushecesesmayorqueenlosniñosdepesonormal(190,197).
Este tipode florasehacemáscomplejayvariableapartirde ladiversificaciónde la
alimentación,aproximándosesucomposiciónaladeladultoapartirdelosdosañosde
vida.
Figura3:Factorescondicionantesdelacolonizaciónintestinaldelneonato.TomadodeCilieborgMS,ycols.EarlyHumanDevelopment.2012Mar;88:S41–9.
57
ACCIÓNDELOSANTIBIÓTICOSSOBRELAFLORANORMAL
Lasaccionesdelosantibióticossobrelafloranormaldependendeltipodefármaco,de
lavíadeadministración,ladosisyladuracióndeltratamiento,perogeneralmentese
observa un sobrecrecimiento de cándidas, enterococos y bacilos gramnegativos
facultativos y aerobios estrictos, que potencialmente pueden producir procesos
invasivos(198).
Losantibióticos liposolublescomolosmacrólidos, las lincosaminasy larifampicinase
eliminanconlasalivayalteranlafloraorofaríngea.Losbetalactámicosnoseconcentran
losuficienteenesteterritorioparaforzaruncambiodrásticodelaflora,perosíqueson
capacesdeseleccionarcepasdeneumococo,estreptococosviridans,prevotelasyotras
bacteriasquesonresistentesomoderadamenteresistentesfrenteaellos(199–201).En
el intestino, las alteracionesmás importantes se producen tras la administración de
antibióticos activos frente a la flora anaerobia como la clindamicina, la amoxicilina-
clavulánico, lacefoxitina,elmetronidazolo losqueseconcentranen labiliscomo la
ceftriaxonaylacefoperazona.Aunquelosantibióticosquenoseabsorbenporvíaoral
alteran la flora, losqueseabsorbentambiénpuedenalterarlanotablemente,yaque
algunoscomolaamoxicilinaalcanzanconcentracionesaltasenlamucosaintestinalala
quelleganporvíahemática.
Enlosprematuros,lostratamientosempíricosconantibióticosdeamplioespectro,ante
la sospechade sepsis,pueden fomentar la colonizacióny/o la seleccióndebacterias
multirresistentes(202,203).Losresultadosdeunestudioclínicocruzadopublicadopor
deManetalenelaño2000(203)quecomparandospautasdeantibióticosponende
manifiestoqueelriesgorelativodecolonizaciónconcepasmultiresistentespor1000
pacientes-díaes18vecesmayorconlapautademásamplioespectro(amoxicilinamás
cefotaxima)queconlademenorespectro(penicilinaocloxacilinamástobramicina).En
lapautadeespectrorestringidoelbacilogramnegativopredominantefueE.coli(53%)
mientrasqueen losniñosque recibieron lapautaamoxicilinamáscefotaxima, fueE
cloacae(77%delosBGNaislados).
58
CabeseñalarquealgunasdelasbacteriasaerobiasestrictascomoP.aeruginosa,que
frecuentementepresentanperfilesdemultirresistencia,tambiénpuedenmultiplicarse
y persistir en el tubo digestivo gracias a que los nitratos actúan como aceptores de
electronesenlugardeloxígeno.
COLONIZACIONPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES
Enelhospitalyenparticularenlasunidadesdeprematurosocuidadosintensivosexiste
un mayor riesgo de que el recién nacido se colonice por bacterias resistentes o
multirresistentes.
Aunqueestasbacteriaspuedenadquirirseenunapequeñaproporciónapartirde la
madre(146),entrelosfactoresquefacilitanlacolonizaciónyelelsobrecrecimientode
estafloraresistente y laconsiguientetransmisiónaotrospacientesfiguranfactores
intrínsecosalpropiopacienteyotrosdetipoiatrogénicocomosemuestraenlafigura
4(204):
1. Exposiciónamicroorganismostípicamentenosocomiales.Seconsideraquelas
manosdelpersonalsanitariosonelprincipalvehículodetransmisiónhorizontaldelos
microorganismos.Lassuperficiesambientalespuedenserunreservoriodeaquellosque
soportan bien las condiciones del medio exterior. Los dispositivos médicos
contaminadostambiénpuedenservehículosdetransmisión.Elaumentodelagravedad
delaenfermedadyladuraciónprolongadadelaestanciaaumentanlasoportunidades
deadquirirunodeestospatógenos.
2. Reduccióndelaacidezgástrica.ElpHácidodelestómagoreduceelnúmerode
microorganismos ingeridos que alcanzan el tracto intestinal. Más del 99,9% de las
bacteriascoliformesingeridasnosobrevivenmásde30minutosenpresenciadeunpH
gástriconormal.AsílosfármacosqueaumentanelpHgástrico(inhibidoresdelabomba
deprotonesyanti-H2)seasocianconlacolonizaciónintestinalporbacteriaspatógenas
(C.difficile,S.aureus,enterococoresistenteavancomicinaybacilosgramnegativos)ylo
mismoocurreconlassondasnasogástricasy/odealimentaciónenteralquedealguna
forma se saltan esta barrera gástrica. Además las sondas, favorecen la colonización
59
orofaríngea por bacilos gramnegativos como P. aeruginosa con gran capacidad de
adherenciaaestetipodemateriales.
3. Alteracióndelamicrofloracolónica,sobretodoporlosantibióticosexcretados
eneltractointestinalcapacesdeejercerpresiónselectivasobrelamicrofloranormaly
portantodefavorecerelsobrecrecimientodelafloraresistente.Estofacilitatambién
latransferenciadegenesderesistenciaentredistintasespeciesquecoexistenanivel
intestinal.
4. Colonizaciónintestinal.Unavezcolonizadoelintestinodeunniñoporbacterias
multirresistentesesteseconvierteenunreservorioimportanteyenocasionesestable.
Ademásladiseminacióndeestasbacteriasdesdeelintestinoalapieldelpacienteylas
superficiesinanimadasdesuentornosonpuntosapartirdeloscualessecontaminan
lasmanosdelpersonal.La incontinenciafecaly ladiarreacontribuyenaestetipode
difusión.
Figura 4: Factores que facilitan el sobrecrecimiento intestinal y la transmisión de bacteriasnosocomiales.Lamitadizquierdadeloscírculosilustralapresenciadeacideznormalenelestómagoydelamicrofloraendógenanormalenelcolon.LamitadderechailustralosefectosdeunaumentodepHenelestómagoydelapresiónselectivaporpartedelosantibióticosenelcolon.R:resistente;S:sensible.
60
Unavezadquiridos,estosmicroorganismospuedenserfácilmentetransmitidosdeun
pacienteaotroalsercapacesdesobrevivirduranteperiodosdetiempoprolongadoen
lasmanosdelpersonalsanitario,enproductosmédicos,enlastuberíasydesagüesyen
fómitesosuperficiesinanimadascomosemuestraenlafigura4ylatabla6(205,206).
Figura5:Rutasdetransmisióndemicroorganismosmultirresistentes.
El intestino constituye un importante reservorio de los principales patógenos
nosocomiales como Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos, Clostridium
difficile,Enterococcussp.,Candidasp.einclusodeS.aureus.(204)
Manoscontaminadasdelpersonalsanitario
Superficiesoequipos
contaminados
Pacienteenriesgo
Airecontaminado
Pacientecolonizadooinfectado
61
Tabla 6: Persistencia de bacterias clínicamente relevantes en superficiesinanimadas(205).
Microorganismo Duracióndelapersistencia(rango)
Acinetobactersp. 3d-5m
Escherichiacoli 1,5h-16m
Enterococcussp. 5d-4m
Klebsiellasp. 2h->30m
Proteusvulgaris 1-2d
Pseudomonasaeruginosa 6h-16m
Serratiamarcescens 3d-2m
Staphylococcusaureus 7d-7m
h:horas;d:días;m:meses.
CONSECUENCIASDELACOLONIZACIÓN
Las BMR que colonizan a los neonatos proceden del entorno hospitalario y son
transmitidasalosniñosporcontactoporpersonalsanitaria.Porello,resultaevidente
queelexcesodeniñosenunaUCINoeldéficitdepersonalseanfactoresfavorecedores
deladiseminacióndelosmicrorganismosmultirresistentes.Sehadetenerpresenteque
también los familiares que visitan y atienden al niño pueden desempeñar un papel
importanteenlatransmisióndeestosmicroorganismos(207)deahílaimportanciade
laeducacióndelasfamiliasalrespecto.
Si entendemos la colonización como paso previo a la infección, esta resulta
particularmenteimportanteenungrupotansusceptiblecomoelquenosocupa.Smith
y colaboradores refieren, tras estudiar dos UCIN en Nueva York, que el 98% de las
bacteriemiasporbacilosgramnegativosestánprecedidasdecolonizaciónintestinalpor
lamisma especie y con elmismo perfil de resistencia (208). Una vez establecida la
colonizaciónenelniño,estapuedepersistirtodoeltiempodel ingreso.Así,6meses
62
después del alta, Millar y colaboradores (209) objetivan mediante la técnica de
amplificaciónaleatoriadeADNpolimórfico(RAPDs),lapersistenciadeE.coliyKlebsiella
sp.en9delos34(26,5%)y4delos56(7%)niñoscolonizadosinicialmente.Unestudio
recienteyanopermitedetectarestosmicroorganismosalosdosañosdevidaenniños
colonizadosoinfectadosporestasbacteriasasupasoporunaunidadneonatal(210).
MEDIDASDECONTROLDELASBACTERIASMULTIRRESISTENTES
La realización de cultivos de vigilancia es un tema controvertido en periodos
interepidémicos. El resultado de estos cultivos de vigilancia puede inducir a tomas
medidas innecesarias o no justificadas en base a su eficacia: pueden implicar un
sobreaislamientoyelconsiguientedéficitdecamasenlaunidadquecomportaretraso
enlasintervencionesquirúrgicasybloqueodelosingresosdesdeotroscentrosmenos
especializados.Asimismo,puedeninduciralusodeantibióticosdeamplioespectroode
reservaparalostratamientosempíricosdeestosniños.Dadoqueenalgunostrabajos
(208) se ha establecido que los principales factores de riesgo de padecer una
bacteriemia por una bacteria propia de la flora del niño son el uso prolongado de
catéterescentralesydefármacosinhibidoresdelabombadeprotonesoantagonistas
delosreceptoresH2,losautoresresponsablesdelosmismosproponenrealizarfrotis
rectales de vigilancia sólo a los niños de alto riesgo con el objeto de guiar según el
resultadodelosmismoseltratamientoempíricodelosepisodiosdesepsistardía.
ParmtrasanalizardosUCINdetercernivelenEstonia,refierequelacolonizaciónpor
cualquier todos los microorganismo multirresistente, excepto Escherichia coli, está
influenciadoporladuracióndelaestanciaenlaunidaddecuidadosintensivos.Existen
ademásotrosfactoresespecieespecíficosquepuedenindicarlaformadeadquisición
de labacteriaMR.Asímientras lacolonizaciónporE.coliyC.albicans seasociacon
factores perinatales como el nacimiento a término, el parto vaginal o la lactancia
materna, lacolonizaciónporotrasenterobacteriascomoK.pneumoniaeyE.cloacae,
Acinetobacter sp. y especies deCandidanoalbicans estánmás determinados por la
extrema prematuridad (≤28s) y el entorno hospitalario (instrumentaciones,
tratamientos y duración del ingreso así como coexistencia con otros niños y ratio
63
enfermera-paciente)transmitiéndoseporlasmanosdelpersonalsanitariooatravésde
instrumentaloequiposcontaminados(211).
Otrasmedidascomoladescolonizacióndelniñonoestánrecomendadasporelimpacto
ecológicoquesupone.
Detodoestoderivalagranimportanciadelahigienedemanos(212,213)comomedida
preventivafundamentaldeestetipodecolonizacionesasícomolaadecuadalimpiezay
desinfeccióndelosequiposutilizadosenelcuidadodeestosniños.
Encuantoaotrasaccionesaadoptar,parecerazonableevitarunaexcesivasobrecarga
de estas unidades tanto en cuanto al número de niños ingresados, así como a la
proporcióndelpersonalencargadodesucuidado.
Es fundamental la revisión permanente de los tratamientos antibióticos activos en
cuanto a la adecuación precoz cuando se disponga antibiograma y a la indicación y
duracióndelosmismos,asícomoelpapeldelasactividadesformativasdelpersonaly
tambiénde las familiasde losniñosencaminadasa laprevenciónde lageneracióny
diseminacióndelasresistencias.
64
OBJETIVOS
A.Objetivoglobal
Observar el grado de colonización por bacteriasmultirresistentes de los niños de la
UnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesdelHospitalValld’Hebronydeterminarla
capacidad de estas bacterias para causar enfermedades infecciosas en los niños
colonizados.
B.Objetivosparciales
Paraalcanzarelobjetivoglobalsedeterminaránlossiguientesobjetivosparciales
1. Evaluar en cada niño, a su ingreso, la flora grampositiva y gramnegativa
multirresistente que coloniza el intestino y su evolución durante su
permanenciaenlaUCIN.
2. Controlar demodo regular en los niños ingresados la dinámica de la flora
grampositivaygramnegativamultirresistentequecolonizasuintestino.
3. Determinarlatransmisióncruzadadelosmicroorganismosresistentesentre
losniñosdelaUCIN.
4. Estudiarlasenfermedadesinfecciosasesporádicasoendémicasaparecidasen
los niños ingresados durante el tiempo de estudio y su relación con la flora
multirresistentedecolonizaciónintestinal.
5. Estudiar y caracterizar los brotes epidémicos ocasionados por bacterias
multirresistentesqueseproduzcanduranteelperiododeestudioyestablecer
surelaciónconlafloraintestinal.
6. Investigarlosmecanismosgenéticosderesistenciadelasbacteriasaisladasdela
poblaciónestudiadaparapoderdeterminarsihaexistidotransferenciagenética
entrelasbacteriasdelaUnidad.
65
MATERIALYMÉTODOS
UNIDADDECUIDADOSINTENSIVOSNEONATALES
EstetrabajoseharealizadoenlaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesdelHospital
UniversitarioValld’Hebronqueesunhospitalpúblico,detercernivelyuniversitario.
ElServiciodeNeonatologíaesunaunidadqueestacompartimentadaenboxes,situados
aambosladosdeunpasillo,queconformantresunidadesadyacentesunadeotra,en
lasqueseingresabanlosniñosenfuncióndesugravedad.
Hay 6 boxes de cuidados intensivos, boxes A-F (aproximadamente 38 plazas con un
promediode26niños ingresados/díaenelperiododeestudio),3boxesdecuidados
intermedios: 1-3 (14 plazas) y tres boxes de cuidados mínimos: 4-6 (18 plazas);
totalizando67plazasincluyendoincubadorasycunas(Figura6).Duranteesteperiodo
lamediadeocupaciónfuede58niños/día.
Elflujodeniñosentreunaunidadyotra,sobretodoentreintensivoseintermedios,
erafrecuenteenambossentidoscondicionadoporlaevolucióndelospacientes.
PERIODOSDEESTUDIOYDEINTERESTUDIO:
Elestudiodelafloradecolonizaciónmultirresistenteserealizóentresperiodos,cada
unodeloscualestuvounaduracióndeunmes,denominándose“periodosdevigilancia
activa”(PVA).Entrecadaunode losPVAtranscurrió unmesenelquenoserealizó
búsqueda activa de las colonizaciones, correspondiendo por tanto al “periodo de
vigilancia pasiva o interperiodo” (IP). Durante el IP no se realizó una búsqueda
programadadebacteriasmultirresistentes(noseefectuaroncortesdeprevalencia)por
tratarsedeunperiododevigilanciapasivaaunquesecontinuólavigilanciadelosniños
ingresados para detectar infecciones; y en los casos en que se aislaban cepas
consideradasmultirresistentesenlasmuestrasestudiadasconfinalidaddiagnóstica,se
incluyeronenelestudio.
66
ElprimerPVAtranscurriódesdeel7demarzoal4deabril,elsegundoPVAdesdeel2
al31demayoyeltercerPVAdesdeel4dejulioal1deagostodelaño2006.
DuranteestosperiodosserecogieronlasmuestrasparaladeteccióndelasBMRylos
datosclínico-epidemiológicos.VerpeticiónyprotocoloadjuntoenelAnexo1y2.
Laduracióndelascolonizacionesseestablececontandolosdíasdesdequesedetecta
elmicroorganismoporprimerayúltimavezocuandohayuncultivoposteriornegativo,
hasta la víspera de ese cultivo (criterio arbitrario). Aunque se intenta establecer la
duracióndelascolonizacionesdetectadasporcultivosnoreglados,sólosecontabilizan,
paraestablecerelpromediodedíasdecolonización,aquellascalculadasapartirdelos
cultivosprogramadosenelestudio.
LapersistenciadecolonizaciónporBMRenestosniñosenperiodosdiferentesalde
entradaobligaríaaincluiraunmismoniñoenvariosperiodos.Asísedecidióque,conel
objetodenocomplicarlaexposicióndelosdatos,todaslascolonizacionesoinfecciones
referidasaeseniñosedetallenenelperiododevigilanciaenelqueelniñoseincorpora
al estudio independientemente del periodo cronológico en el que aparezca esa
colonización/infección.
De lamisma formasiunniñopermaneceenelhospital fuerade laUCINypresenta
colonización o infección por una bacteria multirresistente a partir de cultivos no
reglados, estas se contabilizan en el periodo en el que ingreso ese niño en la UCIN
independientementedelafechaenlaquesedetectaranestas.
Cuandoelniñoingresaduranteuninterperiodoperoentraenelestudioenelperiodo
de vigilancia activaposterior, enel casoenque sedetecte colonización, se tieneen
cuentaenelPVAenqueelniñoseincorporaalestudio.
67
Figura6:DistribucióndelaUnidaddeNeonatologíadelHospitalValld’Hebron.Cuidadosintensivoseintermedios.Año2006.
68
PACIENTES
El estudio comprende a los niños ingresados en la unidad de intensivos neonatales
(UCIN)entreel7demarzode2006yel1deagostode2006.
Al inicio del primer periodo se incluyeron en el estudio 23 niños que ya estaban
ingresados, incorporándose posteriormente 32 niños más; durante el primer
interperiodoingresan14niñosqueseincorporanjuntoaotros30niñosenelsegundo
periododeestudio;enelsegundointerperiodoseincorporan21niñosmásqueentran
enelestudiojuntoaotros56completandoasíeltotalde176niñosestudiados.Unode
losniñospermaneceingresadoenlaUnidaddurantelostresperiodosyadicionalmente
12niñosincorporadosenelprimerPVApermanecenenelsegundoperiodomientras
quenueveniñosqueingresanenel2ºPVAsigueningresadoseneltercerPVA.
Lamayoríadeniñosingresadosnacenenelhospitalaunque,porlascaracterísticasde
especialización del mismo, un gran porcentaje proceden de embarazos de riesgo
seguidosenlaUnidaddeAltoRiesgoObstétricodelcentro.Ademásaltratarsedeun
centrodereferenciatambiénrecibeniñosdeotroshospitalesporsugravedadobien
parasersometidosaprocedimientosmédico-quirúrgicosaltamenteespecíficos.
LosniñosseidentificanporunnúmeroasignadoporlafechadeentradaenlaUCINy
unaletraqueindicaelboxoboxesenlosquesoningresados.Elordendeapariciónde
losniñoseneltextocorrespondealordendeaparicióndelascolonizacionesdurante
todoelestudio.
INVESTIGACIÓNDEBACTERIASMULTIRRESISTENTES
La investigación de la floramultirresistente y su relación con la infección se realizó
mediante cultivosdemuestras fecalesparadetectar losportadores y cultivosde las
muestrasclínicascuandoerapertinentesegúnlaclínicadelpaciente.Ocasionalmente
por indicación del servicio de Medicina Preventiva (en paralelo a este estudio) se
efectuaron cultivos fecales para la detección de portadores que también se
consideraronenelestudio.
69
DETECCIÓNDEPORTADORES
SeefectuómediantecultivosalingresoalaUCINyposteriormentemediantecortesde
prevalenciaconunaperiodicidadsemanal(todoslosmartes)yalalta(Figura7)
Figura7:Plangeneraldeltrabajo.
Semuestraunesquemageneraldeltrabajoindicandolosperiodosdevigilanciaactiva(azul)ylosinterperiodosdevigilanciapasiva(amarillos).Lasflechasindicanelmomentoenelqueserealizalatomarectalyelcultivo.Losnúmeroscorrespondenaldíadelmesseñalado.Enesteesquemanoserepresentanloscultivosrealizadosalingresooalaltadelospacientes
Unavezqueabandonan laUCINnose realizóbúsquedaactivadeBMRaunquesi se
siguieronclínicamente losniñoshastaque fuerondadosdealtadelhospital.Eneste
periodopostintensivosseguardaronlosaislamientosdelasbacteriasmultirresistentes
detectadas,tantoenmuestrasclínicasindicadasporlosmédicosdelaunidadparael
estudiodeposiblesinfeccionescomoenmuestrasdevigilancia,si losfacultativosdel
servicio de Medicina Preventiva consideraron necesario su estudio por el contexto
epidemiológicodelpaciente.
En el periodode trabajo se previó incluir los brotes de infecciónnosocomial que se
detectaranentrelosperiodosdevigilanciaactivaasícomolosaislamientosresultantes
deestudiosambientalesy/odeportadoresderivadosdelestudiodelbrote.
70
MUESTRASPARALOSCULTIVOSDEVIGILANCIAODECONTROLDEPORTADORES
Las muestras tomadas para evaluar la colonización intestinal por microorganismos
multirresistentes fueron frotis rectales (214) (ver más abajo en “Microorganismos
investigados” la descripción de las cepas consideradas multirresistentes). Estas
muestras se recogieron en un escobillón con un medio de transporte comercial
adecuado(Amies).
Dada la complejidad y el volumen de trabajo que significaba este proyecto para
plantearloentérminosposibilistas,decidimoslimitarelestudiodelacolonizaciónala
floraintestinal.
MUESTRASCLÍNICASPARALOSESTUDIOSMICROBIOLÓGICOS
Enlospacientesconsignososíntomasdeinfecciónseprocedióatomarlasmuestras
pertinentes según los protocolos establecidos en el Servicio de Microbiología del
HospitalValld’HebronylosprotocolostécnicosdelaSEIMC(www.seimc.org).Elcultivo,
laidentificación,elantibiogramaylosestudiosepidemiológicosdelasmuestrasclínicas
se realizaron con los mismos métodos descritos a continuación para las cepas
multirresistentesaisladasenlosestudiosdecontrol.
MICROORGANISMOSMULTIRRESISTENTESINVESTIGADOS
Seestudió lapresenciaen la flora rectalde las siguientesbacteriasmultirresistentes
(94,95,215):
1. Staphylococcusaureusresistenteameticilina.
2. Enterococcusresistenteavancomicina(EVR).
3. Enterobacteriaceaeproductorasdebetalactamasasdeespectroextendido(BLEE).
4. Enterobacteriaceaehiperproductorasdecefamicinasascromosómicas(AmpC).
5. Enterobacteriaceaeproductorasdecefamicinasasplasmídicas(AmpC).
6. Enterobacteriaceaeproductorasdecarbapenemasas(CBP).
7. Bacilos gramnegativos no fermentadores con resistencia adquirida amásde tres
familiasdelosantimicrobianosqueusualmenteseutilizaneneltratamiento.
71
1. Staphylococcusaureusresistenteameticilina:
ParaelaislamientodeS.aureus seutilizóelagarmanitolhipersalino (7,5%NaCl)
(216)Paraelcribadodelascepasresistentesameticilina,seutilizaronplacasde
agarMueller-HintonsuplementadasconNaClal4%yoxacilinaaunaconcentración
de6µg/ml(217).
2. Aislamientodeenterococosresistentesavancomicina:
Para la detección de enterococos resistentes a vancomicina se inocularon las
muestrasdirectamenteenuncaldodeenriquecimientoconbilis ,esculinayazida
sódica(BEA)ysuplementadocon6μg/mLdevancomicinayenparaleloelmediode
BEA agar con la misma concentración de vancomicina (218). El caldo BEA se
subcultivóenagarBEAtras24hdeincubación.
3. Aislamientodeenterobacteriasmultirresistentes(BLEE,AmpCyCBP)yBGN-NFMR:
ParaladeteccióndeenterobacteriasyBGN-NFmultirresistentes(217)seusóelagar
MacConkeysuplementadocon1µg/mldecefotaxima.
Todoslosmediosreferidosanteriormenteseincubaronenatmósferaaerobiaa37ºC
durante48h,conlecturaalas24,48y72h.
IDENTIFICACIÓN
La identificaciónpresuntivade lasbacteriasaisladassebasóenelcrecimientoen los
distintosmediosdeaislamientoselectivos,enelaspectodelascolonias,latinciónde
Gram,laspruebasdelacatalasaylaoxidasayeltiporespiratorio.
Sólose identificaronaniveldeespecieaquellosaisladospertenecientesa losgrupos
señaladosanteriormenteyenlosquesesospechabamultirresistencia.
Los diferentes grupos bacterianos establecidos presuntivamente por las pruebas
indicadasseidentificaronaniveldeespeciemediantebateríasmetabólicascomerciales.
Sedispusodepruebasproteómicas(MALDI-TOF)(219–221)ogenómicas(16SRNA)para
precisarlaidentificación(222–224).
72
Las series comerciales utilizadas para estafilococos fueron la tarjeta GPI de Vitek 2,
complementada,encasodenecesidad,conelAPIRapidID32Staph(bioMérieux,Marcy
l’Etoile,France).
Paraidentificaralosbacilosgramnegativos,seusólatarjetaGNIdeVitek2y/oAPI20E
paralasenterobacteriasy20NEparalosbacilosgramnegativosnofermentadoresde
laglucosa(bioMérieux,Marcyl’Etoile,France).
ParalosenterococosserecurrióalatarjetaGPIdeVitek2oalAPIRapidID32STREP
(bioMérieux,Marcyl’Etoile,France)(216).
ANTIBIOGRAMAS
La sensibilidad a antimicrobianos de las cepas aisladas se determinó mediante
diferentes técnicas de antibiograma siguiendo las recomendaciones del Clinical and
LaboratoryStandardsInstititute(CLSI)(217).Lastécnicasutilizadasfueronladedisco-
difusión, difusión en gradiente y microdilución. Estas técnicas se complementaron
medianteestudiosenzimáticosespecíficosydeterminaciónmoleculardealgunosgenes
deresistencia(Vermásabajo).
Técnicadedisco-difusión.
Enelmétododedisco-difusiónseutilizóagarMueller-Hinton(bioMérieux)ydiscosde
nitrocelulosaNeo-Sensitabs™(RoscoDiagnosticaA/S,Denmark).Elinóculobacteriano
sepreparóaunaconcentraciónde0,5enlaescaladeMcFarland(1,5por108ufc/ml).
LosantibióticosutilizadosserecogenenelAnexo3.
Lasplacasseincubaronde18-20ha37ºCenatmósferaaerobia.
Esta técnica permitió clasificar a los aislados de forma cualitativa en sensibles,
intermediosyresistentesaundeterminadoantimicrobiano.
73
Técnicadifusiónengradiente
Se tratadeunavariantede laanteriorquepermiteobtener resultadoscuantitativos
(CIM o concentración inhibitoriamínima). La preparación del inóculo y elmedio de
cultivoesigualqueenlatécnicadedifusión,peroenestecasoenlugardediscosse
colocan unas tiras de plástico de 5 cm de largo por 5 cm de ancho que poseen un
gradientepredefinidodeconcentracionesdelantibióticoevaluadoenμg/mlyuncódigo
paraidentificaralantimicrobiano.Traslaincubación,sielmicroorganismoessensible,
seproducealrededordelatiraunazonadeinhibiciónelipsoidalysimétrica.LaCMIse
leeaniveldelpuntodeintersecciónentreelbordedeinhibicióndelaelipseylatiracon
elantibiótico(Figura8).
Figura8:Técnicadedifusiónengradiente.
Estatécnicaseutilizófundamentalmenteparaconfirmarlapresenciaderesistenciaa
meticilina de S. aureus,mediante tiras de oxacilina (AB Biodisk, Solna, Sweden) en
Mueller-Hintonagarsuplementadoconclorurosódicoal4%apartirdeunasuspensión
conunstandarddeMcFarlandde1(concentraciónbacterianade3por108ufc/ml).
Crecimientobacteriano
Elipsedeinhibición
2µg/ml
Concentracióninhibitoriamínima
(CMI)
74
Además,seusóparadescartarlapresenciaderesistenciaadquiridaaglucopéptidosen
E. faeciumyE. faecalis utilizándose tirasdevancomicinay teicoplaninaenMueller-
Hinton agar a partir de una suspensión con un estándar de McFarland de 0.5
(concentraciónbacterianade1.5por108ufc/ml).
Técnicademicrodilución
Cuando se consideró necesario confirmar los resultados del estudio de sensibilidad
efectuado por la técnica de disco-difusión, se usó la técnica de microdilución. Se
utilizaronpanelescomercializadosdeMicroScan(DadeBehringHoldingsInc.Deerfield,
Illinois, U.S.A.) en los que cada pocillo posee una concentración determinada de un
antibióticoliofilizado,quesereconstituyealañadirleelcaldoMueller-Hintonenelque
previamentesehainoculadolabacteria.Seutilizantantospocillosporantibióticocomo
concentraciones son necesarias para poder determinar la concentración mínima
inhibitoria(CMI)delantibióticoestudiado(verfigura9).
Figura9:Paneldemicrodilución.Laslíneasdeseparaciónindicanlaseriedepocillosdestinadaa
cadaantimicrobianosiguiendounaplantillapreestablecida.LaCMIcorrespondealadelaconcentración
delantibióticodelprimerpocilloenelquenoseobservacrecimiento.Elpocillonegroesunlocalizador
deposiciónparalalecturaautomática.
Otrastécnicasparaelestudiofenotípico
1.Técnicadedobledifusiónsimpleomodificada:Lapresenciadeunabetalactamasade
espectroextendido(BLEE)seinvestigómediantelatécnicadedobledifusiónqueestudia
75
la presencia o ausencia de sinergia entre ceftazidima, cefotaxima y aztreonam con
amoxicilina-clavulánico y en el caso cepas con producción cromosómica de la
betalactamasaAmpC, mediante latécnicamodificadaque incluyetambiéncefepime
(225).
2.Testdesinergiacondiscoscombinados,enelqueseusaunacefalosporinadetercera
ocuartageneraciónsola(ceftazidima,cefotaximaycefepime)ycombinadaconácido
clavulánicoparalacualsedisponendediscosyE-testconelantibióticoasociadoaácido
clavulánico (AB Biodisk, Solna, Sweden)(226–228). Para ser considerado positivo la
diferenciahadeserigualosuperiora5mmentreloshalosdeinhibiciónentornoalos
discossimplesycombinadosconclavulánico.
3.Testtridimensionalconcefoxitina(30µg)(229,230)ométodosimplificadodeCAM
(231),queseusanencasodesospechadelapresenciadeunaAmpCplasmídica.
4. Screening de carbapenemasas mediante E-test diferencial con imipenem y su
combinaciónconuninhibidorespecíficodelasmetalobetalactamasas(EDTA)odiscos
con la misma composición o con ácido dipicolínico. Si la sospecha era de una
carbapenemasadeclaseAseutilizóácidoborónico.Enestoscasosserealizótambiénel
testdeHodgemodificado,usandoertapenemymeropenemylacepadeEscherichiacoli
ATCC25922(232);estetestestudialarectificacióndelhalodeinhibicióndeunacepa
sensible cuando la bacteria con la que se realiza la estría es capaz de degradar el
ertapenem o el meropenem difundido en el medio y por tanto posee una
carbapenemasa.
Véaselafigura10.
76
Resultadonegativo
Controlnegativo
Resultadopositivo
Controlpositivo
Figura10:Técnicascomplementariasdeantibiograma.Véaseladescripcióneneltexto.
1.Técnicadedobledifusiónmodificada;2.Testdesinergiacondiscoscombinados;
3.TestdeHodgemodificadoy4.Testdiferencialconimipenemysucombinacióncon
uninhibidorespecíficodelasmetalobetalactamasas(EDTA).
Comocepascontroldelosestudiosdesensibilidadseusaronlassiguientes:
1. Escherichiacoli:ATCC25922.
2. Escherichiacoli:ATCC35218-
3. Pseudomonasaeruginosa:ATCC27853.
4. Staphylococcusaureus:ATCC25923.
5. Enterococcusfaecalis:ATCC29212.
1 2 3 4
77
Técnicas genómicas o estudios moleculares de los mecanismos de
resistencia
1.Estafilococos:
PCRmultiplexatiemporealparaladeteccióndelosgenesnuc(DNAsatermoestable)y
mecA(resistenciaameticilina)enS.aureus(233).
2.Enterococos:
En E. faecium o E. faecalis u otras especies con resistencia plasmídica a los
glucopéptidos,serealizóPCRparaladeteccióndelosdiferentesfenotiposdeVanA,B,
EyG(234,235).
3.Enterobacterias:
Para la caracterización de betalactamasas y otros genes de resistencia se utilizaron
técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de secuenciación con los
cebadoresespecíficosparacadafamilia(236–239):
BLEE:TEM,SHV,CTX-M-grupo1,CTX-M-grupo2yCTX-M-grupo9(129,238,240–
242)
AmpC:MOX-1,MOX-2,CMY-1,CMY-8aCMY-11,LAT-1aLAT-4,CMY-2aCMY-7,
BIL-1,DHA-1,DHA-2,ACC,MIR-1T,ACT-1,FOX-1aFOX-5b(237)
CBP:VIM,IMP(168),NDM(243)
SeutilizaronlostermocicladoresGeneAmp®PCRSystem2700deAppliedBiosystemy
en cada reacción de amplificación se introdujo un control negativo para eliminar la
posibilidad de contaminaciones y controles positivos para cada uno de los genes a
estudio.
78
ESTUDIOEPIDEMIOLÓGICO-MOLECULARDELOSAISLADOS:
Las “relaciones clonales” de las cepas aisladas, tanto las de colonización como las
causantesdepatología,sedeterminaronmediantetécnicadeelectroforesisencampo-
pulsado (PFGE)de los fragmentosde restriccióndelADNtotalbacteriano,obtenidos
mediante el enzima XbaI (Roche) en todos los casos excepto en Stenotrophomonas
maltophilia en que se usó SpeI (Roche) (244–246). Losmoldes conteniendo el ADN
bacteriano,seprepararonconagarosaSKGaunaconcentracióndel1,2%(SeakemGold
Agarosa,Lonza)(247).ElDNAgenómicodigeridoconlosenzimasderestricción,sehizo
migrarenungeldeagarosaal1%usandocomotampónTBEal0,5xa14°C.Seutilizóel
sistemadeelectroforesisencampopulsadoCHEF-DR®II(BioRad).Cuandofuenecesario
repetirelprocesodebidoalaobtencióndepatronesnotipificablesseañadiótiourea
(Thiocarbamide;(NH2)2CS,Sigma-Aldrich®)aunaconcentraciónde20mg/ml.Eltiempo
demigraciónfuede21horasutilizandounvoltajede6V/cm,conunpulsoinicialyfinal
de2,2y54,2segundos,respectivamentesegúnelprotocoloestandarizadodePulseNet
(http://www.cdc.gov/pulsenet/).
Elgelserevelóconbromurodeetídio(1mg/ml)(Sigma-Aldrich®),observadoelperfil
electroforéticocon luzUV.Las imágenesdelgel fueroncapatadasporelsistemaGel
Doc™XR(Bio-Rad)(Figura11).Elanálisisdelosperfilesdemacrorrestricciónserealizó
con el programa Gel Compar II de Bionumerics (Applied Maths, St-Martens-Latem,
Bélgica)utilizandoelíndiceestadísticodesimilituddeDice,quesebasaenelmétodo
de agrupamiento de pares no ponderados UPGMA (unweighted pair group method
usingarithmeticaverages).Paralageneracióndelosdendogramasseaceptóunvalor
detoleranciadeposiciónde1,0%.La“relaciónclonal”sedeterminóporcomparaciones
de los perfiles de macrorrestricción de cada uno de los aislados estudiados. Así, la
pertenenciadedosaisladosaunmismoclonsedefinióenbaseaunasimilitudsuperior
al85%(246).
79
Figura11:Electroforesisencampopulsado.Puedenobservarselasdiversasbandasformadastrasladigestiónconelenzimaderestricciónseguidadelaelectroforesistraspulsoseléctricos.Lasbandassedesplazandesdeelorigensuperiorhaciaabajosegúnsu tamaño. El revelado se efectúa con bromuro de etídio. Las columnas señaladas como PM sonmarcadoresdeltamañomoleculardelosfragmentos.
ARCHIVODECEPAS:
Estecomprendíalascepasaisladasapartirde:
1. Frotisrectalenlosestudiosdecolonizaciónintestinal.
2. Estudioambientalrealizadoel19dejulioydeportadoresrealizadosentrelos
periodosdevigilanciaactiva.
3. Muestrasdiferentesdelosfrotisrectalesprocedentesdelosniñosconinfección.
Lascepasrecogidasduranteelperiododeestudioseconservaronporduplicado:
1. Unodelosvialesenmediodeglicerolycongeladoa-70ºC.
PM PM
80
2. El otro en agar blando a temperatura ambiente. En este caso, si la cepa es
portadora
de un mecanismo de resistencia plasmídico, se conservaron en contacto con el
antimicrobiano adecuado para evitar la pérdida del plásmido codificador de la
resistencia.
ANÁLISISESTADÍSTICO
Estudiodescriptivo
Se describieron las variables mediante recuento y proporción si eran variables
categóricas,yconlamedianayelrango(valormínimo–valormáximo)enelcasodelas
variablescontinuas.
Análisisbivariado
Seanalizólarelaciónentrelacolonizaciónpormicroorganismosmultirresistentesylas
características de los neonatos usando la prueba exacta de Fisher o la pruebaU de
Mann-Whitney,segúnlanaturalezadelasvariablesindependientes(característicasdel
neonato).
Seanalizó la relaciónentre las característicasde losneonatos y las infecciones (por
microorganismos multirresistentes, por otros microorganismos) y la ausencia de
infecciónusando lapruebachial cuadradodehomogeneidado lasdiferenciasentre
medianas, según la naturaleza de las variables independientes (características del
neonato).
Debidoalaslimitacioneseneltamañomuestralnoseconsideróadecuadoeldesarrollo
demodelosderegresiónlogísticamultivariante.
TodoslosanálisisestadísticossehicieronconlosprogramasStata13.1(CollegeStation,
Texas)oWINPEPI(250).
81
RESULTADOSYDISCUSIÓN
Losresultadosydiscusióndelosmismosseexponenacontinuaciónenfuncióndelos
objetivospropuestos.
En el primer apartado se exponen los datos obtenidos del estudio de la población
colonizada;elnúmeroyrendimientodeloscultivosrealizadosenlasdiversasmuestras
ylafloramultirresistenteintestinalcolonizantedetectada.
Enelsegundoseexponen losresultadosdelcontrol temporalde la floracolonizante
multirresistente.
En el tercer apartado se muestra la secuencia de la colonización en función de la
clonalidadbacteriana.
En el cuarto y último apartado se establece la relación entre la colonización y la
enfermedadcausadaporlasbacteriasmultirresistentesintestinalescolonizantes.
82
APARTADO1
DESCRIPCIÓNDELAPOBLACIÓN,DELOSCULTIVOSYDELAFLORAMRINTESTINAL.
Estetrabajoseharealizadoenelperiodocomprendidoentreel7marzoyel1agosto
delaño2006(148días).Elestudiosedivideentresperiodosdevigilanciaactivaydos
interperiodos. La principal diferencia entre los periodos de vigilancia activa y los
interperiodos radica en que, mientras en los primeros se efectúan controles
microbiológicosquecomprenden1)uncultivodeunfrotisrectalalingreso,2)cultivos
semanalesdefrotisrectaly3)uncultivorectaldealta;enlosinterperiodosnoserealiza
ningunaintervenciónadicionalalasasistencialeshabitualesdelaunidad.
En ambos periodos se observa diariamente a los niños y se recogen las cepas
multirresistentesaisladastantodeloscultivosdelprotocolocomodemuestrasclínicas
ydemuestrasdevigilanciaindicadasdentrodelaprácticahabitualporelServiciode
MedicinaPreventivadelhospital.Verelesquemadelplandetrabajoenlafigura7del
apartadodeMaterialymétodos.
Delos179niñosestudiadossedescartandos(casos56y146)porquesólotienencultivo
dealta(ingresanenelprimerinterperiodoypermanecenenlaunidadhastaeldía29de
abril y 1 de mayo respectivamente). De los niños que ingresaron durante los tres
periodos de vigilancia activa se excluyó un niño de muy bajo peso porque su
inestabilidad hemodinámica contraindicaba manipulaciones innecesarias. Por ello,
finalmente,seevaluaron176niños.
Losperiodosyniñosincluidosenelestudiofueronlossiguientes:
Primerperiodo(marzo2006:recogidademuestrasdel7demarzoal4deabril).
Incluye55niñosydura29días.Oncedeestosniñospermanecieronenlaunidadenel
siguienteperiodoyunopermanecióingresadoalolargodelostresperiodos.
Segundoperiodo(mayo2006:recogidademuestrasdel2al31demayo).Incluye
44niñosnuevos.Nuevedeestosniñospermanecieronduranteeltercerperiodo.
Tercerperiodo(julio2006:recogidademuestrasdel4dejulioal1deagosto)
Incluye77niñosnuevos.
83
Como se ha señalado, en el conjunto de los tres periodos se estudiaron
prospectivamente176niños.
LamedianadeduracióndelaestanciaenUCINesde15díasconunrangoqueoscila
entre1y203díasdeingreso(5.033díastotales).
Lamedianadedíasdeseguimientodentrodelperiododeestudioesde10díasconun
rangoquevadesde1a91(3.097díastotales).Estosdíasincluyenlosdelinterperiodo
siemprequeelniñoyahubierasidoincorporadoalestudioypermanezcaingresadoen
laUCIN.
Alolargodetodoelestudioseprocesaronentotal596frotisrectales,en203delos
cuales (34,1%) creció una o más bacterias multirresistentes. De las 203 muestras
positivasseaislaron276cepas.Delos176niñosestudiadossedetectacolonizaciónen
80 (45,4%). Si a los cultivos reglados se suman los cultivos de vigilancia no reglados
(rectalesydeotraslocalizaciones;véasetabla7dondesedescribenlaslocalizaciones
extrarectales) el número de microorganismos asciende a 410 y el de pacientes
colonizadosa90(51%)enlugarde80.Estos10niñosadicionalessedetectanporcultivo
rectal no reglado (6 casos) y por cultivos de otras localizaciones (4 casos:muestras
respiratorias,orina,exudadosconjuntivalyumbilical).Tabla7.
Alcompararlosdatosdelosniñosalosquesehaefectuadocultivodelosdostipos,a
pesardeladiferenciaenelnúmerodeniñosquedisponendeuntipodecultivoyotro
(176vs.53)seobservaqueelporcentajedeniñoscolonizadosdetectadosmediante
cultivoesporádicoesmayor,probablementeporqueéstos soncultivosmásdirigidos
(niños que ingresan procedentes de otro centro o niños previamente colonizados o
contactosdeunniñocolonizado)quelosprogramadosenlosquenotienequeexistir
uncriterioquejustifiquesurealización.Tabla7.
Alagruparalosniñossegúnelperiodoenelqueentranenelestudioconelobjetode
simplificarlaexposiciónyalhabersedesencadenadounbroteenunodelosperiodos
nosecompararánestadísticamentelosdatosdelosdistintosperiodosdeestudioentre
sí. Desde el diseño del estudio, se decidió realizar tres periodos diferenciados de
vigilanciaactivaseparadosentresíporuninterperiodoobservacional,seasumióque
estos se trataban de periodos independientes y no se estableció la comparación de
84
periodos como objetivo secundario de este trabajo, paraminimizar el efecto de los
cambiosestacionales.
Tabla7:Distribucióndelosniñosestudiados,deloscultivosrectalespracticadosydelos
microorganismosmultirresistentesaislados.
Niñoscolonizados Periododevigilanciaactiva(PVA) Total
PVA1 PVA2 PVA3
Neonatosincluidosenelestudio 55 44 77 176
NºdecultivosrectalesregladosMediana(rango)*
2263(1-13)
1623(1-10)
2082(1-6)
5963(1-13)
NºdecultivosrectalespositivosMediana(rango)*
702(1-6)
522(1-5)
792(1-6)
2012(1-6)
NºdemicroorganismosMR 83 68 125 276
Nºdeniñoscolonizados 28(50,9%)
20(45,4%)
32(41,5%)
80(45,4%)
Nºdecultivosrectalesesporádicos*Mediana(rango)*
331,5(1-8)
381(1-4)
292(1-4)
1002(1-8)
Nºdecultivosrectalespositivos 21
(63,6%)19
(50%)18
(62,1%)58
(58%)
NºdemicroorganismosMR 35 21 25 81
Nº de niños colonizados (niños nodetectadosporloscultivosprogramados)
11(2)(20%)
13(2)(29,5%)
8(2)(10,4%)
32(6)(18,2%)
Otroscultivos
Nºdecultivospositivos
31 13 7 51
NºdemicroorganismosMR 35 13 7 55
Nº niños colonizados (niños no detectadosporloscultivosprogramados)
17(3)(30,9%)
7(1)(15,9%)
5(0)(6,5%)
29(4)(16,5%)
Nºtotalniñoscolonizados 33 23 34 90
*Datosexpresadosenformademedianadecultivosyrango.Enlacolumnaqueresumelostresperiodos(total)seseñalanenrojoelnúmerodeniñosquesehandetectadoporcadaunodelostresdiferentestiposdecultivo.Entreparéntesisserefiereneltotaldeniñosquesedetectansóloporesetipodemuestraynoporloscultivosrectalesprogramadosenelestudio.Lascolonizacionesextrarectalessedetectanenmuestrasrespiratorias (21niños),muestrarespiratoriayorina(3niños),muestrarespiratoriayex.conjuntival(1niño),orinayexudadocutáneo(1niño),orina(1niños),conjuntiva(1),frotiscutáneoumbilical(1niño).
Bacteriascolonizantes. EnelestudiosehandetectadodoceespeciesdeBMR.Como
puedeverseen latabla8, laespeciequecolonizaconmayorfrecuenciaesKlebsiella
pneumoniaeseguidadeEnterobactercloacae,E.aerogenes,yCitrobacterfreundiique
85
colonizan a 83 de los 90 niños detectados (92,2 %). A distancia aparecen como
colonizantes el resto de especies (Escherichia coli, Stenotrophomonas maltophilia,
Klebsiella oxytoca, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris,
CitrobacterbraakiiyAcinetobacterbaumannii).Merecelapenadestacarquetodaslas
especies detectadas excepto Serratia marcescens poseen algún tipo de mecanismo
adquirido que las incluye dentro del concepto de multirresistencia que hemos
establecido.Todaspresentanresistenciaalacefotaxima,quehasidoelantimicrobiano
utilizadocomoelementoselectivoparaelaislamientodeestascepas.Lascepasaisladas
de Serratia marcescens no presentaron una resistencia diferente a la de las cepas
salvajes de su especie, pero se describen igualmente por su papel histórico como
productordeinfecciónnosocomialenlasUnidadesdeNeonatos,estoquieredecirque
elmediodecultivonoeselmedioidóneoparasuaislamientoyexisteportantounsesgo
deselecciónalrespectoquehacequesólosehayadetectadounacepaanivelrectaly
que las cepas descritas sean de origen respiratorio o conjuntival, ya que en esas
localizacionesnoseusanmediosselectivosparaelcultivodelamuestra.
Tabla8:Especiescolonizantes,tipodemuestrayniños.
EspeciebacterianaMR Cultivorectalreglado
Cultivorectalesporádico
Colonizaciónextrarectal
Totaldeniñoscolonizados*
Klebsiellapneumoniae 42 23 20 57(63,3%)
Enterobactercloacae 29 8 4 32(35,5%)
Enterobacteraerogenes 12 4 3 14(15,5%)
Citrobacterfreundii 11 2 0 13(14,4%)
Escherichiacoli 6 3 1 8(8,9%)
Stenotrophomonasmaltophilia 3 0 0 3(3,3%)
Klebsiellaoxytoca 2 0 1 2(2,2%)
Serratiamarcescens 1 0 2 3(3,3%)
Pseudomonasaeruginosa 1 0 0 1(1,1%)
Proteusvulgaris 1 0 0 1(1,1%)
Citrobacterbraakii 0 1 0 1(1,1%)
Acinetobacterbaumannii 1 0 0 1(1,1%)
*Elporcentajedeniñoscolonizadossecalculaconrespectoalos90niñosdetectadosconcolonizaciónrectal.
86
Dada ladificultaddeprever la transcendenciaclínicadeeste tipodecolonizaciónse
exponeacontinuaciónlaprevalenciadeestasespeciescomocausantesdebacteriemia
y/osepsis;tomandocomoreferenciaalgunasseriespróximasdesdeelpuntodevista
epidemiológicocomolapublicadaporelGrupoCastrillo,delqueformapartelaUCIN
delHospital Vall d’Hebron, o la serie delHospital Sant JoandeDéu.De estas series
hemosobviadolosmicroorganismoscuyapuertadeentradaeselcatéterconobjetode
hacerlas comparables con lanuestra. Segúnesosdatos sóloKlebsiellapneumoniae y
Enterobactercloacae tendríanunpapel relevantecausandoentreun5-10%deestos
cuadrossegúnlaserie(Tabla9).
Tabla9:Distribucióndelasespeciescausantesdebacteriemianosocomial.
Especiebacteriana SepsisnosocomialNN1
(%)
BacteriemiaUCIN2
(%)
Bacteriemiadecatéteradulto3
(%)
Klebsiellapneumoniae 7* - 10,1
Enterobactercloacae 3,8* 7,5± 3,2
Escherichiacoli 7,8 3,7 1,6
Serratiamarcescens 1,9* - 1,2
Pseudomonasaeruginosa 4,8* - 5,5
Enterococcussp., 7,7 3,7 5,8
Staphylococcusaureus 4,2 1,8 27,2
NN:Neonatos;EPCN:Estafilococosplasmocoagulasanegativa.1Grupo de Hospitales Castrillo (1996-7). Análisis epidemiológico de la sepsis neonatal de transmisiónnosocomial. Disponible en: http://sen.onmedic.net/Portals/0/Sepsis%20Nosocomial.pdf. Las especiesseñaladasconunasteriscosóloseidentificananiveldegénero(249).2H.S.JoandeDèu(2000).UrreaAyalaM,etal.JournalofInfection.2007Mar;54(3):212–20.AportadatosdeEnterobactersp.enUCIN(10).3Programa de Vigilància de les Infeccions Nosocomials als Hospitals de Catalunya. (Programa VINCat)Informe2014.Disponibleen:http://vincat.gencat.cat/
87
APARTADO2:
CONTROLPROSPECTIVODELAFLORAMRINTESTINAL.RELACIONESTEMPORALESENTRE
LOSNIÑOSCOLONIZADOS.
Durante los cincomesesdelestudio, se constatóque80de los176niñosevaluados
estaban colonizados por una BMR, lo que significa el 45,4% de los mismos. Estas
colonizacionesseprodujerontrasunaestanciaenlaUCINqueoscilabaentre1y203
díasconunamedianade42días.Elperiodolibredecolonizacióndesdequeelniñose
incluyeenelestudiohastaquesedetectalacolonizaciónoscilóentre0y64días,siendo
lamedianade7días.Laduracióndelacolonización,segúnelprotocolodeseguimiento,
oscilóentre1y66días,conunamedianade7días.Estoimplicaque,teniendoencuenta
queelseguimientomediofuede18días,elniñoestácolonizadoalrededordelamitad
deltiempoenqueessometidoavigilancia.Tabla10.
Tabla10:Característicasde losniñosconcolonización rectaldetectadamediante loscultivosprogramados.
Características Periododevigilanciaactiva(PVA) Total
PVA1 PVA2 PVA3
Niñosestudiados 55 44 77 176
Niñoscolonizados 28 20 32 80
Edadaliniciodelestudio(días)* 15,5(0-164)
4(0-34)
2(0-90)
7(0-164)
EstanciaenUCI(días)* 53(6-203)
48(1-131)
26(2-73)
42(1-203)
Duracióndelseguimiento(días)* 35,5(1-86)
42,5(1-91)
14(1-28)
18(1-91)
Periodolibredecolonización(días)* 18(0-64)
11(0-63)
2(0-19)
7(0-64)
Duracióndelacolonización(días)* 7(1-58)
11(1-66)
8(1-28)
7(1-66)
Densidad de incidencia (DI) decolonizaciones(x100estanciaslibresdecolonización)
3,0 2,9 8,5 4,0
*Datosexpresadosenformademedianadedíasyrango.Periodolibredecolonización:díasdesdequeelniñoentraenelestudiohastaquesedetectalacolonización.DI=(nºniñoscolonizados/díasdeseguimientodetodalacohortedeesemes(colonizadosynocolonizados))x100UrreaAyalaM,etal.aportanunaDIde1,6x100pac./díadeinfecciónnosocomialenelaño2000enelH.S.JoandeDèuperonoaportandatosdecolonización(10).EnotrospaísescomoBrasil,Pessoa-Silvaycolaboradoresdancifrassimilares(3.8x100pac./díadecolonización)duranteunbroteporK.pneumoniaeBLEE(250).
88
Los 96 niños en los que no se detectó colonizaciónmediante lasmuestras rectales
programadasrepresentabanel54,6%deltotal.SuestanciaenlaUCINoscilóentre1y
112díasconunamedianade6días.Tabla11.
Tabla11:Característicasdelosniñossincolonizaciónrectal(cultivosprogramados.
Características Periododevigilanciaactiva(PVA) Total
PVA1 PVA2 PVA3
Niñosestudiados 55 44 77 176
Niñosnocolonizados 27 24 45 96
Edadaliniciodelestudio(días)* 0(0-90)
0(0-27)
0(0-32)
0(0-90)
EstanciaenUCI(días)* 7(1-96)
6,5(1-60)
4(1-112)
6(1-112)
Duracióndelseguimiento(días)* 7(1-62)
6,5(1-38)
3(1-28)
4,5(1-62)
*Datosexpresadosenformademedianadedíasparacadaniñoyrango.
Cuando se comparanparámetros como laestanciao laedadal iniciodelestudioen
ambosgruposseobservandiferenciasestadísticamentesignificativas.Tabla12.
Tabla12:Comparacióndelosniñosconysincolonizaciónrectal(cultivosprogramados).
Características Niñoscolonizados
Niñosnocolonizados
p
Niñosestudiados 80 96
Edadaliniciodelestudio* 7(0-164)
0(0-90)
0.01
EstanciaenUCI(días)* 42(1-203)
6(1-112)
<0.01
Duracióndelseguimiento(días)* 18(1-91)
4.5(1-62)
<0.01
*Datosexpresadosenformademedianadedíasparacadaniñoyrango.
89
Siseevalúaelnúmerodemicroorganismosquecolonizanlos80niñosseobservaque
en58(32,5%)lacolonizaciónsedebeaunsolomicroorganismoentantoqueenlos22
niñosrestantes(27,5%)lacolonizaciónestabaproducidapor2,3o4microorganismos.
Según la secuencia de aparición del segundo y sucesivos microorganismos la
colonización se clasifica como secuencial (un microorganismo da paso a otro),
simultánea (en algún momento coexisten ambos microorganismos) o secuencial /
simultánea(esaexpensasdealmenos3microorganismosyeslacombinacióndelos
dos subtipos anteriores).Así observamos colonización secuencial en6niños (7,5%),
simultáneaen13niños(16,3%)ysecuencial/simultáneaen3niños(3,8%).
Estosdatosmuestranquecasiunterciodelosniñoscolonizadosloestánpormásdeun
microorganismo,loquecomportalanecesidaddetenerloencuentaenlaevaluaciónde
loscultivosyenlaprogramacióndeéstoscuandoseplanteaunestudiodevigilancia
activa.
Otrofactoratenerencuentaeslacontinuidaddeloscultivospositivosyaqueen9(5
colonizadospormásdeunaespeciemultirresistente)deestos80niños(11,3%)existe
discontinuidadenelresultadodeloscultivos,apareciendocultivosquehemosvalorado
como falsamente negativos entre otros positivos almismo clon. Este hecho podría
cuestionarlautilidaddeloscultivosdecontrolenniñospositivosyaqueelnúmerode
cultivos rectales intermedios falsamente negativos oscila entre 1 y 5 (periodicidad
semanal) sin que se observe unamayor tendencia a este fenómeno en una especie
concreta. En3deestos10niños, con los criterios actuales (3 cultivosnegativos), se
hubierasuprimidoelaislamiento.Tabla13.
90
Tabla 13: Persistencia de la colonización. Niños con positividad intermitente en loscultivosseriados.
Niño Especie/cloncolonizante Cultivosintermediosnegativos
Cultivospositivos/cultivostotales*
25C K.pneumoniae(KpnVI) 5 4/9
63A·D E.cloacae(EclIV) 1 2/3
64A·B·D·A K.pneumoniae(KpnI) 3 4/7
51E·D·B C.freundii(CfrIII) 2 3/5
109UCIAs·D C.freundii(CfrV) 2 4/6
119UCIAs·F E.cloacae(EclXXXI) 2 2/4
10F·A K.pneumoniae(KpnI) 1 4/5
20E E.cloacae(EclV) 1 2/3
98E E.aerogenes(EaeII) 1 3/4
*Eneldenominadorsecontemplanloscultivostotalesdesdequeapareceelprimercultivopositivo.
EnlaTabla14puedeobservarselarelaciónentrelaespeciebacterianacolonizanteyla
duración de la colonización en las 7 especies en que se detecta colonización rectal
regladaenmásdeunniño.
Tabla 14: Correlación de la especie bacteriana colonizante y la duración de lacolonización.Negativizacióndeloscultivosseriados.
EspeciebacterianaMR Nºniñoscolonizados
DuracióncolonizaciónPercentil50(Rango)
Evidenciadenegativización
Klebsiellapneumoniae 42 16(1-254) 1(2,4%)
Enterobactercloacae 29 10(1-86) 12(41,4%)
Enterobacteraerogenes 12 11(1-32) 3(25%)
Citrobacterfreundii 11 4(1-30) 2(18,2%)
Escherichiacoli 6 6(1-14) 2(33,3%)
Stenotrophomonasmaltophilia 3 7(2-8) 2(66,6%)
Klebsiellaoxytoca 2 12(7-17) 1(50%)
91
Al evaluar laposibilidaddedetectar lanegativización segúnelprotocoloquehemos
aplicadopuedeobservarseque,para los5primerosmicroorganismos(6omásniños
colonizados),laevidenciadenegativizaciónvaríaentreel2,4%(1de42niños)y41,4%
(12de29niños)deloquesededucequeenlamayoríadelosniñosloscultivosreglados
nopermitieronenestaserie detectar lanegativización. Sinotenemosencuenta la
especiesinolacolonizaciónporunabacteriaconsideradamultirresistente72delos80
niños(90%)enlosquesedetectacolonizaciónregladapermaneceríancolonizadosal
altaoalafinalizacióndelperiododevigilanciaactiva.Aestohayqueañadirque,como
ya se ha referido, en 9 niños la secuencia de cultivos realizados comprende cultivos
intermedios negativos que posteriormente se comprueba que no reflejan una
negativizaciónrealyaquepersisteelmismocloncolonizanteyqueenalgunode los
niñospuedeobjetivarseunlargoperiododecolonización(hasta254díasenunodelos
niños colonizados por K. pneumoniae). Por todo esto consideramos que una vez
detectadalacolonizacióndebenadoptarselasmedidasquesehayanprogramadopero
noresultaeficienteproseguirloscultivosdevigilanciareglada.Enlatabla15sedetallan
las características de los 21 niños (26,3%) en los que el diseñodel estudio permite
evidenciarnegativizacióndelacolonización(2delosniñospresentabancolonizaciones
mixtasynegativizaronambas).Enalgomásdelamitaddeestosniños(11de21)la
negativizacióndeloscultivossesiguedeunreemplazoporotroclonbacterianodela
mismauotraespecie.
92
Tabla15:Característicasdelosveintiúnniñosenlosqueseobjetivalanegativización.
Kpn:K.pneumoniae,Ecl:E.cloacae,Eae:E.aerogenes,Cfr:C.freundii,Eco:E.coli,Smp:S.maltophilia,Kox:K.oxytoca.Existereemplazoporotroclonenoncedelosveintiúnniños.1ElclonEclXIIreemplazaalXyXIquecoexistenenlamismamuestrayesteasuvezesreemplazadoporC.freundiiclonCfrIII.2ElclonEclXXIVcoexisteconelXXIIIenlamismamuestraperoesreemplazadoposteriormenteporelclonXXV-XXVIIqueasuvezsonreemplazadosporelclonEclXXVIIIyesteporelclonEaeIVdeE.aerogenes.
Niño Clon Duracióndelacolonización
(días)
Nºcultivosregladosnegativos
Díasdeseguimientodesdelaneg.
Reemplazoconotroclon
164D KpnI 1 2 8 No
1E·F EclVIII 8 6 28 KpnI
5D EclXVII 1 1 1 No
16E EclII 7 2 2 No
38D EclIX 1 5 84 KpnI
49E EclIV 6 1 1 KpnI
51E·D·B EclX-XII1 7 2 9 CfrIII
63A·D EclIV 2 3 49 No
64A·B·D·A EclIV 7 6 63 KpnI
73C EclIV 2 1 1 No
98E EclXX 16 1 1 EaeII
101B·C EclXXIII-XXVIII2 49 3 15 EaeIV
115C EclXXX 7 4 21 No
83F·A EaeI 7 2 38 No
102E EaeII 16 1 1 KpnI
103E EaeV 16 1 1 KpnI
1E·F CfrI 8 6 28 KpnI
10F·A CfrII 1 5 52 KpnI
9F EcoI 6 1 1 No
101B·C EcoII 49 3 15 EaeIV
69F·A·B SmpII 7 3 14 KpnI
133A SmpIII 3 1 1 No
7A KoxI 6 3 15 No
93
APARTADO3:
DETECCIÓN SECUENCIALDE LA COLONIZACIÓN.DINÁMICADE LA TRANSMISIÓNDE LAS
CEPASEPIDÉMICAS.
Para evaluar los datos de este apartado cabe señalar que la Unidad de Cuidados
IntensivosneonatalesdelHospitalUniversitarioValld’Hebronestácompartimentada
enboxes;algunosdeelloscomunicadosporunapuerta(verFigura6enelapartadode
Materialymétodos)por loquenoconstituyenunidades individualesdeaislamiento.
Porotraparteelpersonal,sobretodoelmédico,escompartidoporlosdistintosboxes
asícomolaenfermeríaqueocasionalmentepuedetrabajarenotro boxcontiguo al
propioparaayudarenmomentospuntuales.
Procesodecolonización
Acontinuaciónsedescribelasecuenciadeaparicióndelasbacteriasmultirresistentesa
lolargodelestudio,queserepresentaenlasfiguras12a14.
Enelprimerperiodo(Figura12)queseextiendedesdeel7demarzoal4deabril,hubo
55niñosingresadosenlosseisboxesdelaUnidad.
A los 23 niños que estaban al inicio del estudio y a los 32 niños que ingresaron
posteriormenteselesefectuaronlosestudiosregularesprevistosenlasfechas:7,14,
21,28demarzoy4deabril.Ademásaestosniñostambiénselesrealiza,siprocede,
cultivodeingresoydealta.
Enelprimercorteprogramadodeesteperiododevigilanciaactiva(PVA)sedetectan3
niñoscolonizados,2porEnterobactercloacaey1porPseudomonasaeruginosa.
Eldía9demarzo,antesdelsiguientecorte,sedetectacolonizaciónporE.cloacaeen
otroniñoenelcultivodealta.
En el segundo corte se detectan 4 niños adicionales colonizados por 4 especies
(Klebsiellaoxytoca,Stenotrophomonasmaltophilia,E.cloacaeyEscherichiacoli)
Entreelsegundoyeltercercorte,el17demarzo,sedetectacolonizaciónenunnuevo
niñoporE.colimultirresistente.
94
Eneltercercortesedetectan2niñosmáscolonizadosporE.cloacae.
En el intervalo previo al siguiente corte se detecta un nuevo niño colonizado porE.
cloacaemedianteelcultivodealta.
Enelcuartocortesedetectan2niñosnuevoscolonizadosporE.cloacaeyunodeellos
ademásporCitrobacterfreundii.EnestecortesesiguedetectandocolonizaciónporE.
cloacaeenotros3niñosyaconocidos.
El día 3 de abril, un día antes del corte programado se detecta colonización porK.
pneumoniaeBLEEenelcultivodeingresodeotrodelosniños.
Enelúltimocorteaparecen5niñosnuevoscolonizadosporE.cloacae,C.freundii,K.
oxytocayK.pneumoniaeypersistelacolonizaciónporE.cloacaeen4niñosmás.
En resumen, el primer día del estudio se detectaron 3 niños colonizados, 2 por
Enterobactercloacaey1porPseudomonasaeruginosa.Alolargodetodoelperiodose
handetectado20niñoscolonizadosporsieteespeciesdiferentes(11porE.cloacae,2
C.freundii-unodelosniñospresentabacolonizaciónporC.freundiiyE.cloacae-,2por
E.coli,2porK.oxytoca,2porK.Pneumoniae,1porS.maltophiliay1porP.aeruginosa;
Elúltimodíadeesteperiodohabía9niñoscolonizadosdebidoaquecinconiñoshabían
presentado negativización de los cultivos y los 11 niños restantes que inicialmente
presentancolonizaciónyahabíansidodadosdealta.
CabedestacarqueenesteprimerperiodoseintroducenenlaUnidad,7delas12BMR
quesedetectanalolargodelestudio.Estedatoesmássignificativocuandoseobserva
queson6delas7quedaránlugaramásdeuncultivoregladopositivo.Esteaspecto
poseegraninteréscomosecomentarádetalladamentemásadelante.
95
Figura12:Primerperiododevigilanciaactiva(7demarzo-4abril)
P.aeruginosaE.cloacaeK.oxytocaS.maltophiliaE.coliK.pneumoniaeC.freundiiFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Cadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.
BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2
A →7 →8
6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18
11 niños →19 →21
»32 »35
→41»55
→11 B →12
6 camas »27→Box A 15 →Box A
6 niños »46»53
→3 C →22
6 camas →25 →25 »37
6 niños »42 →Box E 13
→5 D →6
→14 6 camas →17
→23 17 niños »26
→29 »31
»38 »39
»34 »43
»45»47(H)→48
»52→54
→1 E
→13 Box C→ 6 camas →16
→2010 niños »30
»33»44
»49»50
»51 →4
F →9 →10
6 camas →24 »28
7 niños »36 »40
marzo 2006 abril 2006
96
El segundo PVA comprende desde el 2 al 31 demayo del año 2006 (Figura 13). Se
investiga la presencia de cepasmultirresistentes en 56 niños (12 ya incluidos en el
estudioenelperiodoprevio).Paraelestudiosesiguióelprotocoloprogramado(cultivos
deingresoydealtaycortesregulareslosdías2,9,16,23y30mayo).
Enelprimercorteprogramadodeesteperiododevigilanciaactiva(PVA)sedetectan7
niñoscolonizados(6porK.pneumoniae,unodeellostambiénporE.cloacaeyelniño
restanteporC.freundii).Cincodeestos7niñossehabíanincorporadoalestudioenel
primer PVA habiendo presentado colonización 2 de ellos, pero por otras especies
bacterianasmultirresistentes.Entreesteyelsegundocorte,eldía3demayosedetecta
colonizaciónporE.cloacaemultirresistentemedianteelcultivodeingresoenunniñoy
porK.pneumoniaeBLEEenelcultivodealtadeotro.
Enelsegundocortesedetectan3niñosadicionales(2colonizadosporE.cloacaey1por
K.pneumoniae)yunniñoconocidoperoqueenestecortepresentaunanuevaespecie
colonizante(C.freundii).PersistelacolonizaciónporK.pneumoniaeen4delos7niños
detectadosenelprimercorte.Unodelosniñosnuevossehabíaincorporadoalestudio
en el primer PVA no habiendo presentado colonización hasta este momento. Este
mismo día, a través del cultivo de alta se detecta colonización por E. cloacae
multirresistenteenunniñopreviamentecolonizadoporC.freundii.Antesdellegaral
tercercorte,eldía11demayo,sedetectaotroniñomáscolonizadoporK.pneumoniae
BLEEmedianteelcultivodealta.
Eneltercercortesedetectan2niñosmáscolonizadosporK.pneumoniaey1deellos
tambiénporE.cloacae.AmbosniñossehabíanincorporadoalestudioenelprimerPVA
por loque lacolonizacióndelniñocolonizadoúnicamenteporK.pneumoniaeyaera
conocida.PersistelacolonizaciónporK.pneumoniaeen3niños,E.cloacaeenunniño
yC.freundiienotrodelosniñosreferidosyapreviamente.Entreestecorteyelsiguiente
sedetectaporprimeravezcolonizaciónporE.cloacaeel22demayomedianteelcultivo
dealtadeunodelosniñosquepermanecíaingresadodesdeeliniciodelperiodosinque
sehubiesedetectadocolonización.
En el cuarto corte se detectan 2 niños nuevos colonizados por K. pneumoniae y
E. cloacae respectivamente. El primer niño procedía del primer PVA habiendo
presentado colonización simultánea por 2 especies distintas a la actual. Siete niños
97
siguenpresentadocolonización(4porK.pneumoniae,1porK.pneumoniaeyC.freundii
simultáneamente,otroporE.cloacaeyelúltimoporC.freundii).
Figura13:Segundoperiododevigilanciaactiva(2-31mayo).
K.pneumoniaeE.cloacaeC.freundiiE.aerogenes
FechaenqueserealizanloscincocultivosregladosCadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.
BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10
A → 56 →BoxB 59
6-7 camas →60 »75
15 niños →63 →64 →Box B
»99→65
→H78 »81
»84»85
→H87»92 → Box D
→Box D 51 B →57
→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67
NN→71»91
→3 C →66
→25 →25 6 camas NN→73A
→4210 niños »76
»77 →Box E→H 79
»82»89
→5 D →Box E 51 A →Box B
→59 →Box B6 camas →61
→62 9 niños →Box B 64
→38
→39 →H 96
→1 Box F E →70
→Box F 74 6 camas →Box C 77
»8813 niños »97
»98→49
→50 →51 →Box D
»90 »93 »94
»58F →68
»74 →Box E 6 camas →69
→28 →2811 niños »72
»80→40
»83→H 86
»95
mayo 2006
98
AntesdealcanzarelúltimocorteaparececolonizaciónporK.pneumoniaeBLEE,el26de
mayo,enelcultivodereingresodeunniñoquehabíaestadoingresadoenlaUCINenel
primerPVA.Adicionalmente,eldía29demayosedetectan2niñosnuevosmedianteel
cultivo de alta, uno colonizado por K. pneumoniae BLEE y otro por C. freundii con
hiperproduccióndeAmpC.
Enelúltimocorteaparecen4niñosnuevoscolonizados3deellosporE.cloacaeyel
restanteporK.pneumoniae. Persiste lacolonizaciónporK.pneumoniaeen5de los
niñosyaconocidosyporE.cloacaeenotroniñosmás.
El último día de este periodo aún se detecta un nuevo niño colonizado por K.
pneumoniaeBLEEmedianteuncultivodereingreso.
Enesteperiodosedetectan7niñoscolonizadoselprimerdíadelestudio.Entotalse
handetectado25niñoscolonizadospor4especiesdiferentes(15porK.pneumoniae,9
porE.cloacae,3porC.freundiiy2porE.aerogenes-4niñospresentabancolonización
mixta por dos microorganismos-), 21 de los cuales eran niños nuevos o cuya
colonizaciónnoseconocíapreviamente.Enelúltimodíadeesteperiodohabía10niños
colonizados.
Eltercerperiododevigilanciaactiva(Figuras14y15)vadesdeel4dejulioal1deagosto
delaño2006.Seinvestigalapresenciadecepasmultirresistentesenlos87niñosque
estuvieronenlos6boxesdelaUnidadduranteeseperiodo,10deellosyaincluidosen
elestudioenperiodosdevigilanciaprevia.Enlos31niñosqueyaestabaningresadosal
iniciodeesteperiodoylos56niñosqueingresaronposteriormentealdíadeiniciodel
estudio, se siguió el protocolo programado (cultivos de ingreso y de alta y cortes
regulareslosdías4,11,18y25dejulioy1deagosto.
La rapidez de la difusión de las cepas de Klebsiella pneumoniae BLEE asociada a la
colonizaciónporotrosmultirresistentescomoE.cloacae,C.freundiiyE.aerogenescon
hiperproduccióndeAmpC,obligaatomarmedidasespecíficasparatratardecontener
elbrote.Unadeellas,consisteenhabilitareldía14dejunio(amediadosdelsegundo
IP),2boxesadicionalesenUrgencias,paraprotegera losniñosnuevosqueingresan,
quelleganaestarocupadospor21niños(Figura15).
99
EnelprimercorteprogramadodeestetercerPVAsedetectan20niñoscolonizados(11
porK.pneumoniae,6porE.cloacae,2porE.aerogenes,2porC.freundiiy1porE.coli,
S. marcescens, A. baumannii y S. maltophilia; apareciendo simultáneamente
colonizaciónpor2microorganismosen5deestosniños).9deestos20niñossehabían
incorporadoalestudioenperiodosprevios(unodeellosyaenelprimerPVA)habiendo
presentado colonización por multirresistentes 3 de ellos, uno por otra especie
bacteriana.
Antesderealizarelsegundocorte,el10dejulio,sedetectaporprimeravezcolonización
porK.pneumoniaeBLEEmedianteelcultivodeingresoendosniñosyelcultivodealta
enotrosdosniñosmás.Esemismodíasedetectaenotroniño,tambiénmedianteel
cultivodeingresocolonizaciónporP.vulgarisproductordeBLEE.
Enelsegundocortesedetectanseisniñosnuevos,doscolonizadosporK.pneumoniae,
unoporE.cloacae,unoporE.aerogenes,unoporP.vulgarisyelúltimoconcolonización
mixtaporC.freundiiyE.aerogenes ytreceniñosconocidos,cuatrosdeellosqueen
estecortepresentacolonizaciónpornuevasespecies(K.pneumoniae,E.cloacaeyE.
aerogenes, este último como nuevo colonizante en dos pacientes). Persiste la
colonizaciónporK. pneumoniae en ochode los treceniños detectados en el primer
corte,porE.cloacaeencuatrodelosniños,porE.aerogenesendosdeellosyporE.coli
enotro;tresdeestosniñosmantienensudoblecolonizaciónenestecortepasandoa
sertripleenunodeellosydobleendosniñosqueenelprimercortesólopresentaban
colonizaciónporunaespeciebacteriana.Unodelosniñosnuevossehabíaincorporado
alestudioenelsegundoPVAyyahabíapresentadocolonizaciónporelmismoclonde
E.cloacaeapesardequeestenosedetectaenelprimercortedeprevalencia.
100
Figura14:Tercerperiododevigilanciaactiva(4julio-1agosto).
K.pneumoniaeE.cloacaeE.aerogenesC.freundiiE.coliBGNNF
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Cada fila gris representa un niño ingresado que se identifica por un número que se mantiene a lolargo de todo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de unmicroorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoel tiemponosevisualizaelcolorgris sinoelde labacteriacolonizante.Cadacolor representa unaespeciebacterianadiferente.
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64
A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B
6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133
13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127
→H 136
»157»158
»161→H 169
»175→Box A 69
B →1006 camas →101 →Box C
5 niños »165→NN 166
→Box B 101 C
6 camas →113 →115
7 niños »117 →Box UCIAS 148
→H 176 →H
»173→Box 63
D →Box A 79
6 camas →107 →Box UCIAS 109
12 niños→Box B 91
→111
→118
→Box UCIAS 154 »162
»164 →H 168
»171→103
E→Box UCIAS 108
6 camas →102 XA
9 niños →97 X→98 X
→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159
»174 →112
F →116→114
6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138
14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153
→NN 160 »163
→NN 167→95 »170
»172
julio 2006 agosto 2006
101
Figura15:Tercerperiododevigilanciaactiva(4julio-1agosto),boxdesdobladoubicadoenUrgenciaspara
nuevosingresos.
C.freundiiS.marcescensE.cloacaeK.pneumoniaeP.vulgarisFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.LasflechasindicanelmomentoenqueserealizanloscincocultivosregladosCadafilagrisrepresentaunniñoingresadoqueseidentificaporunnúmeroquesemantienealolargodetodo el estudio. Las zonas de color dentro de las filas indican la presencia de un microorganismomultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cuandoelniñoestácolonizadotodoeltiemponosevisualizael color gris sinoelde labacteria colonizante.Cada color representaunaespeciebacterianadiferente.
Aldíasiguientedelsegundocorte,eldocedejulio,sedetectacolonizaciónporE.coli
BLEEenelcultivodealtadeunniñohastaesemomentocolonizadoporC.freundiiyE.
aerogenes.Elvísperadeltercercorte,el17dejulio,enelcultivodeingresodeunniño
yenelcultivodealtadelniñocolonizadoporP.vulgaris,creceK.pneumoniaeBLEE.
Eneltercercortesedetectantresniñosmás,colonizadosdosdeellosporK.pneumoniae
yelterceroporS.maltophilia.Persistelacolonizaciónenquincedelosniñosyareferidos
previamente, reemplazándose la especie colonizante en uno de ellos (E. aerogenes
sustituyealacolonizaciónmixtaporC.freundiiyS.marcescens)yadquiriendonuevas
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104
URGENCIAS →105 →106
2 boxes →108 →Box E→109 →Box D
11-21 camas→110 →119 →Box F
43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125
»126 →Box A»127 →Box A
»128 »129
»130→NN 131
→H 132»134»135»137
→NN 138 →Box F→H 139 »140
→NN 141→NN 142
»143 →Box E→NN144
→NN 145»146
»147»148→BoxC
→NN 149»150
»151 →Box F»152
→H153 →BoxF→H 154 →Box D
»155»156
»159 →Box E
julio 2006 agosto 2006
102
especiesotrosdosniños(unocolonizadoporK.pneumoniae,unE.aerogenesyotroya
colonizadoporE.cloacae,unE.aerogenes,unaK.pneumoniaeyunC.freundiiporlo
quepasaaestar colonizadopor cuatromicroorganismos). Losdoceniños restantes
estabancolonizadosennuevecasosporK.pneumoniae,cincoporE.cloacaeydospor
E.aerogenessiendolacolonizaciónmixtaencuatrodeestosniños.
Enlasemanaintermediaentreeltercerycuartocorte,sedetectacolonizaciónporE.
coliBLEEyK.pneumoniaeBLEEel19dejulioensendoscultivosdeingresodedosniños.
El24dejulio,estavezenelcultivodealtadedosniños,tambiéncreceK.pneumoniae
BLEEporprimeravezenesosniños.
Enel cuartocorte sedetectanseisniñosnuevoscolonizados, cuatrodeellosporK.
pneumoniae,unosimultáneamenteporE.aerogenesyE.coliyelúltimoporE.coli.Seis
niños más siguen presentado colonización (tres por K. pneumoniae, tres por E.
aerogenes,dosporE.cloacaeyunoporC.freundii;tressiguenpresentandocolonización
simultáneapordosmicroorganismos).
Porúltimo,aundíadecerrarelestudio,el31dejulio,sedetectaenelcultivodealtade
otroniñocolonizaciónporE.aerogenes.
EnelúltimocorteaparecendosniñosnuevoscolonizadosunoporK.pneumoniaeyotro
porC.freundii.Enotrossieteniñosquecontinúancolonizados,unodeelloscolonizado
por K. pneumoniae adquiere C. freundii y los otros seis continúan presentando K.
pneumoniae en cuatro de los casos, y en un caso respectivamente E. aerogenes, E.
cloacaeyE.coli;unodeestosniñospresentabadoblecolonización).
Comosehaseñaladoanteriormenteapartirdeldía14de junio(2º IP),serealizaron
ingresosdemanerapreventivaenlosboxeshabilitadosenurgencias,apesardelocual
alcabode15días(alreiniciarlavigilanciaactiva)sedetectócolonizaciónen9delos21
niños,2de los cualeseranportadoresde la cepaepidémicadeK.pneumoniaeBLEE
motivodeestedesdoblamientodelaunidad.
Así,elprimerdíadelestudiosedetectan20niñoscolonizados.Entotalenesteperiodo
sedetectan42niñoscolonizadospornueveespeciesdiferentes(28K.pneumoniae,10
E.aerogenes,8E.cloacae,6C.freundii,4E.coli,2S.maltophilia1S.marcescens,1P.
vulgaris,y1A.baumannii), treinta ynuevede los cualeseranniñosnuevoso cuya
103
colonizaciónnoseconocíapreviamente.Elúltimodía secierraelestudioconnueve
niñoscolonizados.
Si tenemos en cuenta los tres periodos de vigilancia activa podemos observar la
extraordinaria dinámica en el ingreso, movilidad y alta de los niños así como la
circulaciónde numerosas especiesmultirresistentes durante ese periodode tiempo,
quesealternany/osuperponen.
Delos176niñosalosqueseestudiahabríaningresadodentrodelperiododevigilancia
117niños,seisdeellosenmásdeunaocasión.Treintaniñoshabríansidotrasladosde
box,cincodeestosniñosdosvecesysehabríanidodealtaohansidotrasladadosaotro
centro 131 niños. Si tenemos en cuenta la estancia en la UCIN de estos niños
independientementedelperiododeestudio,aproximadamenteunterciodelosniños
(34,7%)permaneceningresadosenlaunidadmenosdeunasemana,otrotercioentre
unasemanayuntreintadías(29,5%)yelterciorestante(35,8%)másdetreintadías.
Hasta este punto de la descripción de los resultados no se ha hecho referencia a la
secuencia de transmisión entre los niños de las bacteriasMR. Esto no se ha hecho
porque a pesar del abigarrado aspecto de las colonizaciones, como se observa por
ejemploenlafigura14,nosereflejalacomplejidadrealquevienedadaporelhechode
quecadaespecienocorrespondeaunúnicoclonsinoamuydiversosclonesyporello
nosepuedeestablecerlasecuenciadetransmisiónsinelestudiopreviodelaclonalidad.
Lacorrelaciónentreeltiempodeseguimientoydecolonizaciónsecalculómedianteel
coeficientedePearson,cuyovalorfuede+0,7loqueimplicaqueamayorduracióndel
tiempodeseguimientomayorriesgodecolonizacióndelniño(Gráfico1).
104
Gráfico1:Correlaciónentreeltiempodeseguimientoendíasenlosdiferentesperiodos
deestudio(ejedeabscisas)yelnúmerodeniñoscolonizados(ejedeordenadas).
Secalculólacorrelaciónentreelperiodolibredecolonizaciónyelnúmerodeniñoscolonizadosconlos
queconviveelniñoaestudioduranteesosdíasenlaUnidadmediantelapruebarhodeSpearmandebido
aquelasvariablesacompararnoseguíanunadistribuciónnormal.Seobtuvotambiénuncoeficientede
Spearmande+0.7quetraduce,comoenelcasoanterior,queelperiodolibredecolonizacióndecada
niñosecorrelacionadirectamenteconelnúmerodeniñoscolonizadosalosqueestáexpuesto.
Asimismo puede observarse que se han detectado 12 especies bacterianas
multirresistentes colonizantes (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella
oxytoca,Enterobactercloacae,Enterobacteraerogenes,Citrobacterfreundii,Citrobacter
braakii, Serratia marcescens, Proteus vulgaris, Stenotrophomonas maltophilia,
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii) causando en 58 pacientes
colonizaciones individuales pero en otros 22 colonizaciones múltiples con una
persistenciavariable.Teniendoencuentalaslimitacionesdelestudioparadeterminar
laduraciónrealdelascolonizacionesrectalesdebidoalaalternanciadeinterperiodos
entre los periodos de vigilancia activa, el 45 % (36 niños) de los niños colonizados
presentaríancolonizacióninferioraunasemana,enmuchosdeellosdebidoaqueesta
sedetectaenelcultivodealta.
Coeficiente de correlación de Pearson = 0,71(p < 0,001)
020
4060
80
0 20 40 60 80 100Días de seguimiento
Días de colonización Recta ajustada
Correlación entre tiempo de seguimiento y de colonización
105
Intentadointroducirelconceptoderiesgo,sienlugardeconlosniñoscolonizadoscon
los que convive un determinado niño durante el periodo previo a su colonización
intentamosestablecerestarelaciónmidiendolasumadelnúmerodedíasenquecada
niño coincide con otro niño colonizado por cualquiera de las especies a riesgo de
colonizarlohallamosunacifrade24.248días-niñoariesgosiendolamedianade87,5
días-niño(rango2-734días).
Enlas11especiesdetectadassehanidentificado51clonescolonizantesloqueañade
complejidadalproblemayclarificalaimportanciadeefectuarestudiosepidemiológicos
inmediatosodeterminarunaestrategiadiferente
Duranteelperiododevigilancia seobjetivaque trecedeestos clonescausanbrotes
epidémicos. Los restantes dan lugar a colonizaciones esporádicas algunas de breve
duraciónloquehacequenopuedandetectarsesegúnelprotocoloutilizadoypueden
llevaraconfusiónrespectoalaexistenciadeunbroteepidémico.
106
TRANSMISIBILIDADCLONAL
HastaahorasehadescritolacolonizacióndelosniñosdelaUnidaddesdeelpuntode
vistadelasdiferentesespeciesdebacteriasmultirresistentesqueleshanafectado.
Figura16:Cronogramaglobaldelasespeciescolonizantespresentesduranteelperiododeestudio.
Lalongituddelasbarrasestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.
Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclon
afectaaunsoloniño.
Sin embargo, como se ha señalado anteriormente la colonización de estos niños
adquiereaspectosmuchomáscomplejoscuandosedeterminanlosdiversosclonesque
constituyen cada una de las especies señaladas. Para mostrar esta complejidad se
describelacolonizaciónporlosdiferentesclonesdelasdosespeciesmásrelevantesen
esteestudio:EnterobactercloacaeyKlebsiellapneumoniae(Figura16,17,18,20y21).
Estasdosespeciesrepresentanunpatróndecolonizacióncompletamentediferenteuna
deotra.
22
107
TRANSMISIBILIDADDEEnterobactercloacaeAmpC
Enterobactercloacaesedetectaporprimeravezcomocolonizanteenelprimercorte
transversaldelprimerperiododevigilanciaactiva(07/03/2016).
Figura17:CronogramadeE.cloacaeenausenciadeestudioclonal.
Lalongituddelabarraestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.
Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclon
afectaaunsoloniño.
Durante el periodo global de estudio se detecta la presencia de 30 clones
multirresistentesdeestaespecie(VerFigura18,Tabla17ydendogramaenanexo4).
Delostreintacloneshallados,25colonizanrespectivamenteaunsoloniño.Estosclones
esporádicossonlosnumeradoscomoEclI,III,V-XV,XVII,XIXyXXI-XXX.
LoscincoclonesrestantesEclII,IV,XVIII,XXyXXXIafectanamásdeunniño.Elclon
mayoritarioEclIVafectaa11niñosylosotroscuatroclonesafectanrespectivamentea
dosniñoscadauno.
Figura18:CronogramaclonaldeE.cloacaeduranteelperiododeestudio.Lalongituddelasbarrasestá
enrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido. La cifra de los círculos indica el
númerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclonafectaaunsoloniño.Noseincluyen
losclonesEclXVI(control)nielclonXIV(detectadofueradelperiododeestudio).
Ecl 34
7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO
Ecl: E. cloacae
7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO
Ecl XVII
Ecl VIII
Ecl XI
Ecl XV
Ecl X
Ecl XVIII
Ecl XII
Ecl VI
Ecl II
Ecl IV 11
2
2Ecl I
Ecl III
Ecl VEcl VIEcl VII
Ecl IX
Ecl XIII
Ecl XIX
Ecl XX 2
Ecl XXI
Ecl XXIV
Ecl XXVIEcl XXVII
Ecl XXIIEcl XXIII
Ecl XXV
Ecl XXVIII
Ecl XXIX
Ecl XXXEcl XXXI 2
34
2
108
Tabla 17: Clones de E. cloacae AmpC detectados por PFGE (muestras de vigilancia
regladasynoregladas).
ClonEclPFGE
Niños Fechas Presenciadelclon(días)
Medianacolonizaciónindividual
I 1 07.03.06 1 -
II 2 10.03.06-03.04.06 24 15.5(7-24)
III 1 09.03.06 1 -
IV 11 21.03.06-25.07.06 126 9(1-86)
V 1 21.03.06-30.03.06 9 -
VI 1 27.03.06 1 -
VII 1 28.03.06-04.04.06 7 -
VIII 1 28.03.06-04.04.06 7 -
IX 1 04.04.06 1 -
X 1 13.04.06-09.05.06 26 -
XIII 1 14.04.06-23.05.06 39 -
XI 1 01.05.06-09.05.06 9 -
XVII 1 09.05.06 -
XII 1 10.05.06 1 -
XV 1 15.05.06 1 -
XVIII 2 22.05.06-01.08.06 71 11,5(2-21)
XIX 1 30.05.06 1 -
XXI 1 08.06.06-18.07.06 40 -
XX 2 16.06.06-18.07.06 32 16,5(1-32)
XXIX 1 23.06.06 1 -
XXII 1 04.07.06 1 -
XXIII 1 04.07.06.08.07.06 4 -
XXIV 1 04.07.06 1 -
XXX 1 04.07.06 1 -
XXXI 2 04.07.06-28.07.06 24 9,5(2-17)
XXV 1 08.07.06 1 -
XXVI 1 08.07.06 1 -
XXVII 1 08.07.06 1 -
XXVIII 1 11.07.06 1 -
XIV 1 28.11.06 1 -
TOTAL 34niños 07.03.06-01.08.07 147
Unode losniñospresentaba6clones,otro3clonesytres2clonesrespectivamente.PararealizarelPFGE se utilizan como controles tres cepas de E. cloacae de diferentes procedencias que no estánincluidasenestatabla.
109
Laduracióndelascolonizacionesoscilóentre1y126días.Teniendoencuentasólolos
datos obtenidos a partir de las muestras regladas, la mediana de duración de la
colonizaciónesdiferente(valorp=0,28)enfuncióndesilacolonizaciónesesporádica
(7díasconunrangoqueoscilaentre1y16)oepidémica(15díasconunrangoqueoscila
entre1y49días).Tabla18.
Tabla 18: Comparación de la duración de la colonización según se trate de un clon
esporádicooepidémico(muestrasdevigilanciaregladas).
ClonesEclesporádicosPFGE
ClonesEclepidémicos
Niños 13 Niños 15
Clones I, V, VII, VIII, IX, XII, XVII,XIX,XXI,XXII,XXIII,XXVIIIyXXX.
Clones II,IV,XVIII,XX,XXXI
Díasdecolonización(sumatotal)
82 Díasdecolonización(sumatotal)
217
Mediana(días) 7 Mediana(días) 15
Rango(días) 1-16 Rango(días) 1-49
Estos clones no presentan diferencias en el perfil de sensibilidad antibiótica
exceptuandoelclonesporádicoXXI;deesteclonseaíslanseiscepasapartirdelniño
91B·D(cincodeprocedenciarectalyunarespiratoria).Inicialmenteesteniñopresenta
cepashiperproductorasdelacefamicinasaAmpCconunperfilatípicoenelqueaparece
resistenciaasociadaagentamicina(cepasaisladasel8y10dejunio),después,enuna
muestra del 4 de julio coexisten dos poblaciones una resistente y otra sensible a
gentamicina,posteriormentesolopersistelapoblaciónsensible(cepasdel11y18de
julio).Tabla19yFigura19.
110
Tabla 19: Antibiotipo de E. cloacae AmpC en función del clon detectado porelectroforesisencampopulsante:muestrasdevigilanciaregladasynoregladas.
ClonesE.cloacaePFGE
CTX1 FEP IMP GEN AMK CIP SXT
I-XV,XVII-XX,XXIB,XXII-XXXI R S S S S S S
XXIA R S S R S S S
XVI (Cepa control consensibilidadnatural)
S S S S S S S
CTXcefotaxima,FEPcefepime,IMPimipenem,GENgentamicina,AMKamikacina,CIPciprofloxacino,SXTcotrimoxazol,S sensible, R resistente.1Estas cepas resistentes a cefotaxima por producción de AmpC son consecuentementeresistentesaampicilina,combinacionesconinhibidoresdelasbetalactamasasycefalosporinassalvoelcefepime.
Figura19:AntibiotipodelascepasdeE.cloacaeaisladasduranteelperiododeestudio.
AMPampicilina,PTZpiperacilina-tazobactam,CEFcefalotina,GENgentamicina,CXMcefuroxima,CTXcefotaxima,FOXcefoxitina,AMKamikacina,CAZceftazidima,AMCamoxicilina-clavulánico,AZTaztreonam,CIPciprofloxacino,COLcolistina,IMPimipenem,FEPcefepime,SXTcotrimoxazol.
En las figuras 20-23 semuestra la distribución clonal de los distintos aislados deE.
cloacae.
ElclonEclIVeselmásimportantealafectaraonceniñosrepartidosencuatroboxes.
Elprimercaso (18A) sedetectaenel tercer cortedeprevalenciadelprimerperiodo
(Figura24).Dossemanasdespués(04/04/16),enelúltimocortedelperiodosedetecta
lacolonizaciónporelmismoclonenotrosdosniños(8Ay19A).Enestemismobox,diez
díasdespuésunniñopresentaconjuntivitisporunacepadeesteclonsinquesehaya
podido objetivar colonización rectal previa por el mismo en los cinco cortes de
PTZ CEF GEN
CXM CTX FOX AMK
CAZ AM ATM CIP
COL IMP FEP SXT
AMPAMP PTZ
CEF GEN
CXM CTX FOX AMK
CAZ AMC ATM CIP
COL IMP FEP SXT
111
prevalenciaalosquefuesometidoenelprimerPVA.Otroscuatroniñosmáspresentan
colonizaciónrectalalolargodelascasicuatrosemanassiguientes.
El día tres demayo, el 16 demayo y el 17 de junio se detectan este clon en niños
repartidosentresboxesdiferentes.
El28dejuliosedetectaporúltimavezelclonquedesaparecedelaunidadcuandose
da de alta el último niño afectado. Este aspecto es importante porque establece la
primeradiferenciaobjetivaconladifusiónepidémicadeK.pneumoniaeBLEE.
112
Figura20:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteelprimerperiododevigilanciaactiva.
ClonEclIClonEclIIClonEclIIIClonEclIVClonEclVClonEclVIClonEclVIIClonEclVIIIClonEclIX
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.
Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2
A →7 →8
6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18
11 niños →19 →21
»32 »35
→41»55
→11 B →12
6 camas »27→Box A 15 →Box A
6 niños »46»53
→3 C →22
6 camas →25 →25 »37
6 niños »42 →Box E 13
→5 D →6
→14 6 camas →17
→23 17 niños »26
→29 »31
»38 »39
»34 »43
»45»47(H)→48
»52→54
→1 E
→13 Box C→ 6 camas →16
→2010 niños »30
»33»44
»49»50
»51 →4
F →9 →10
6 camas →24 »28
7 niños »36 »40
marzo 2006 abril 2006
113
Figura21:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteelsegundoperiododevigilanciaactiva.
ClonEclIVClonEclXClonEclXIClonEclXIIClonEclXVIIClonEclXVIIIClonEclXVIII
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.
Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10
A → 56 →BoxB 59
6-7 camas →60 »75
15 niños →63 →64 →Box B
»99→65
→H78 »81
»84»85
→H87»92 → Box D
→Box D 51 B →57
→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67
NN→71»91
→3 C →66
→25 →25 6 camas NN→73A
→4210 niños »76
»77 →Box E→H 79
»82»89
→5 D →Box E 51 A →Box B
→59 →Box B6 camas →61
→62 9 niños →Box B 64
→38
→39 →H 96
→1 Box F E →70
→Box F 74 6 camas →Box C 77
»8813 niños »97
»98→49
→50 →51 →Box D
»90 »93 »94
»58F →68
»74 →Box E 6 camas →69
→28 →2811 niños »72
»80→40
»83→H 86
»95
mayo 2006
114
Figura22:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteeltercerperiododevigilanciaactiva.
ClonEclIVClonEclXVIIIClonEclXXClonEclXXIClonEclXXIIClonEclXXIIIClonEclXXIVClonEclXVIIIClonEclXXXClonEclXXXIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.
Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64
A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B
6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133
13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127
→H 136
»157»158
»161→H 169
»175→Box A 69
B →1006 camas →101 →Box C
5 niños »165→NN 166
→Box B 101 C
6 camas →113 →115
7 niños »117 →Box UCIAS 148
→H 176 →H
»173→Box 63
D →Box A 79
6 camas →107 →Box UCIAS 109
12 niños→Box B 91
→111
→118
→Box UCIAS 154 »162
»164 →H 168
»171→103
E→Box UCIAS 108
6 camas →102 XA
9 niños →97 X→98 X
→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159
»174 →112
F →116→114
6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138
14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153
→NN 160 »163
→NN 167→95 »170
»172
julio 2006 agosto 2006
115
Figura23:CronogramadeE.cloacaeAmpCduranteeltercerperiododevigilanciaactiva,boxdesdobladoubicadoenUrgenciasparanuevosingresos.
ClonEclXXXI
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.
Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeE.cloacaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
Figura24:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.
EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclIVyeselresumenparaeseclondelasfiguras20,21y
3.22.Elniño35AnosereflejaaquíaldetectarselacolonizaciónunavezdadodealtadelaUCIN.
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104
URGENCIAS →105 →106
2 boxes →108 →Box E→109 →Box D
11-21 camas→110 →119 →Box F
43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125
»126 →Box A»127 →Box A
»128 »129
»130→NN 131
→H 132»134»135»137
→NN 138 →Box F→H 139 »140
→NN 141→NN 142
»143 →Box E→NN144
→NN 145»146
»147»148→BoxC
→NN 149»150
»151 →Box F»152
→H153 →BoxF→H 154 →Box D
»155»156
»159 →Box E
julio 2006 agosto 2006
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
18A
111D
Box A
Box C
Box D
Box E
19A
8A15A·B·A
63A·D
64A·B·D·A
65A
73C
49E
18A
116
Cabedestacarque lasnuevascolonizacionespor lascepasdelclonEcl IVsiemprese
producenenpresenciadealgúnniñoyacolonizadoenlaUnidad(Figuras24y25).Sin
embargo,comopuedeverseenlafigura25,prácticamentenohaexistidovariacióndel
númerodecasospresentesenlaunidadalolargodetodoelperiodoepidémicoapesar
delasaltasdealgunodelosniñosafectados.Lanegativizaciónsólosepuedeobjetivar
en3deestos11niños.ComoseveráesteperfilesdiferentedeldeK.pneumoniaeque
sepresentamásadelante.
Sisumamoseltiempoenriesgodecolonizacióndecadaunodelos11niñosafectados
por este clon, obtenemosque la sumadedías-niñode riesgo total es 121 siendo la
medianadedíasquecadaniñoconviveconotrocolonizadohastaquesecolonizade
11,5días(rangode0-34días).
Figura25:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.
Sedetallaelintervalodedíashastalaaparicióndenuevoscasosyelnúmerodeniñoscolonizadosenese
momento.
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
18A
111D
Box A
Box C
Box D
Box E
19A
8A15A·B·A
63A·D64A·B·D·A
65A
73C
49E
18A
1 3 2 3 2 3 3 3 3
14d 10d 8d 6d 5d 6d 7d 32d
117
Gráfico2:PresenciadeniñoscolonizadosporE.cloacaeAmpCclonEclIVduranteelperiododeestudio.
Enloscuatroclonesadicionalesquecolonizanadospacientesrespectivamente,existe
unaconvivenciaenlaunidadentreelcasoíndiceyelsecundario.
El clonepidémico, clonEcl II, apareceel 10demarzo, enel cultivodealta, y afecta
únicamenteadosniños,ambosingresadosenelboxE(13E·Cy16E).Enelsegundoniño,
el 16E, la colonización se detecta cuatro días después, en el segundo corte de
prevalencia.Esteniñohabíaconvividoconelanteriordesdesuingreso,alnacimiento,
el28defebrero.VerFigura26.
Figura26:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEcl IIduranteelperiododeestudio. Estafigurahace
referenciaúnicamentealclonEclIIquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura20.
ElclonepidémicoEclXVIIIsedetectaendosniñosdelestudio,el22demayo(cultivo
de alta, estando ya el niño fuera de la unidad) y el 11 de julio(segundo corte de
prevalenciadeltercerPVA)respectivamente,peropreviamente,el18demayo,sehabía
detectado ya en el frotis rectal de un niño ingresado ya en la Unidad de Cuidados
0123456789
1011121314
ColonizaciónrectalClonEclIV
Niños…
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
13E·C
Box E
16E
118
Intermedios.EstosdosniñoscoincidenenelboxCdurantediezdíasdesdeelingresodel
segundoniñoel10demayo.VerFigura27.
Figura27:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXVIIIduranteelperiododeestudio.
EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclXVIIIyeselresumenparaeseclondelasfiguras20,y
3.21.Nosemarcalacolonizacióndelniño66CporqueestasedetectaunavezesdadodealtadelaUCIN.
ElclonepidémicoEclXXsedetectaentresniños,dosdeelloshermanos,desdeel11al
16 de junio. Al aparecer en un interperiodo en el que no se realizan cultivos
programados,enelprimerniñoúnicamentesehallaenunhemocultivo(porloqueno
está representadográficamenteen la figura25) y en losotrosdosen sendos frotis
rectalesindicadosporelServiciodeMedicinaPreventivael22demayo(cultivodealta).
VerFigura28.
Figura28:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXXduranteelperiododeestudio.
EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonEclXXquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura
22.Enelniño112Fsedetectaenunúnicocultivorectalnoreglado.
Porúltimo,elclonepidémicoEclXXXI,afectaadosniñosubicadosenelboxdeUrgencias
habilitado para acoger nuevos ingresos durante el brote porKlebsiella pneumoniae.
Estosniñosingresanenelboxcasisimultáneamente(20y21dejunio)yprobablemente
setransmitalacepadeunodelosniñosalotroyaquesedetectaconunasemanade
diferencia.VerFigura29.
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
66CBox C
79DBox C
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
Box E
112FBox F
98E
119
Figura29:CronogramadeE.cloacaeAmpCclonEclXXXIduranteelperiododeestudio.Estafigurahace
referenciaúnicamentealclonEclXXXIquetambiénserepresentagráficamenteenlasfiguras22y23.
Los clones Ecl I, III, V-XVII, XIX yXXI-XXX,que sonesporádicos, no sedetectanenel
controldeingresosinoposteriormenteynoestánrelacionadosconlascepasdeotros
niños,nisepuedeatribuirobjetivamentesuprocedenciaa la familia,alpersonaloa
algúnfómite,aunquecualquieradeestosessuorigenmásprobable.
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
110UCIAs
Box UCIAs
119UCIAs·F
120
TRANSMISIBILIDADDEKlebsiellapneumoniaeBLEE
Laprimeracepamultirresistentecolonizantedeestaespeciefuedetectadaalfinaldel
primerperiodo,eldía03deabrilde2006.
Figura30:CronogramadeK.pneumoniaeenausenciadediferenciaciónclonal.Lalongituddelabarraestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.
Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueel
clonafectaaunsoloniño.
En esta especie se constata la existencia de 12 clones. Ver Tabla 20, Figura 31 y
dendogramaenanexo4.
Nueveclones sedetectan comocasosesporádicos yaquecolonizanaunúniconiño
respectivamente.SonlosclonesKpnII,IV-VI,VIII,X-XII,XIV.
Tresclones(KpnI,IIIyVII)poseencarácterepidémicoafectandoavariosniños.
Laduracióndelascolonizacionesporlosdiversosclonesoscilóentre1y289días.
Figura31:CronogramaclonaldeK.pneumoniaeduranteelperiododeestudio.Lalongituddelasbarrasestáenrelaciónaladuraciónalperiododecolonizaciónconocido.
Lacifradeloscírculosindicaelnúmerodeniñosafectados.Laausenciadecírculoindicaqueelclonafectaaunsoloniño.
Noestánrepresentadoslosclonesasignadosacepascontrolconsensibilidadnatural(clonesKpnIX,XIIIyXV)niaquellosqueaparecenyafueradelperiododeestudio(clonKpnXIV).
7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO
Kpn 55
Kpn: K. pneumoniae
7MAR4ABR2MAY 31MAY 4JUL1AGO
Kpn XII
Kpn XIKpn X
Kpn V
Kpn IKpn IIKpn III
Kpn IV
Kpn VIKpn VII
Kpn VIII
46
7
2
55
2
121
Tabla20:ClonesdeK.PneumoniaeBLEEdetectadosporPFGE(muestrasdevigilanciaregladasynoregladas).
Clon KpnPFGE
Niños Fechas Presencia delclon(días)1
Mediana colonizaciónindividual
VI 1 03.04.06-30.05.06 57 -
I 46 04.04.06-18.01.07 289 16(1-242)
V 1 03.05.06 1 -
II 1 18.05.06-26.05.06 18 -
III 7(+ecocardiógrafo) 19.05.06-02.08.06 75 7(1-14)
X 1 24.05.06 1
VIII 1 18.06.06 1
IV 1 08.07.06 1
VII 2 10.07.06-17.07.06 7 1
XI 1 17.07.06 1
XII 1 23.07.06 1
XIV 1 07.11.06 1
TOTAL KpnBLEEestudio55niños
03.04.06-18.01.07
290
1Losdíasqueindicanlapresenciadelclonhacenreferenciaaltiempoquetranscurredesdesudeteccióninicialenlaunidadhastalaúltimadetecciónindependientementedelosniñosalosqueafecte.Seispresentabanestabancolonizadospor2clonesyunniñoporcuatro.LosclonesIX,XIIIyXVnosereflejanenlatablaporquecorrespondenacepasutilizadascomocontroldelatécnicadePFGE.
Laduracióndelascolonizacionesoscilóentre1y289días.Teniendoencuentasólolosdatosobtenidosa
partir de las muestras regladas, la mediana de la duración de la colonización es diferente pero no
estadísticamentesignificativa(Valorp=0,61)en loscasosdecolonizaciónesporádica(2,5díasconun
rangoqueoscilaentre1y59)enrelaciónaloscasosepidémicos(9díasconunrangoqueoscilaentre1y
67días).Vertabla21.
Tabla 21: Comparación de la duración de la colonización según se trate de un clonesporádicooepidémico(muestrasdevigilanciaregladas).
ClonesKpnesporádicosPFGE
ClonesKpnepidémicos
Niños 4 Niños 37
Clones II,V,VI,XI Clones I,III,VII
Díasdecolonización(sumatotal)
65 Díasdecolonización(sumatotal)
476
Mediana(días) 2.5 Mediana(días) 9
Rango(días) 1-59 Rango(días) 1-67
122
Enlatabla22yenlafigura32semuestranlasdiferenciasdesensibilidaddelosdiversos
clonesdeestaespecie.Todas las cepasdeKlebsiellapneumoniaedeesteestudiose
consideraronmultirresistentesporproducirunabetalactamasadeespectroextendido
(BLEE) independientemente de que se asociaran a resistencia a otras familias de
antimicrobianos.
Tabla22:AntibiotipodeK.pneumoniaeBLEEenfuncióndelclondetectadoporelectroforesisencampopulsante(PFGE):muestrasdevigilanciaregladasynoregladas.
K.pneumoniaeClonesPFGE
CTX1 FEP IMP GEN AMK CIP SXT
II,III,IV,V,VI,VII,X,XI,XII,XIV R R S S S S S
I,VIII R R S R S S R
IX, XIII, XV (Cepas control consensibilidadnatural)
S S S S S S S
CTXcefotaxima,FEPcefepime,IMPimipenem,GENgentamicina,AMKamikacina,CIPciprofloxacino,SXTcotrimoxazol,Ssensible,Rresistente.1Estas cepas resistentes a cefotaxima por producción de BLEE son consecuentemente resistentes a ampicilina ycefalosporinassalvocefoxitina.
Figura32:AntibiotipodelascepasdeK.pneumoniaeBLEEaisladasduranteelestudio.Caberesaltarlaresistenciaasociadaagentamicina(GEN)ycotrimoxazol(SXT)típicadelclonepidémicoKpnI.
AMPampicilina,PTZpiperacilina-tazobactam,CEFcefalotina,GENgentamicina,CXMcefuroxima,CTXcefotaxima,FOXcefoxitina,AMKamikacina,CAZceftazidima,AMCamoxicilina-clavulánico,AZTaztreonam,CIPciprofloxacino,COLcolistina,IMPimipenem,FEPcefepime,SXTcotrimoxazol.
AMP PTZ CEF GEN
CXM CTX FOX AMK
CAZ AMC ATM CIP
COL IMP FEP SXT
AMP PTZ CEF GEN
CXM CTX FOX AMK
CAZ AMC ATMCIP
COL IMP FEP SXT
123
En las figuras 33-36 semuestra la distribución clonal de los distintos aislados deK.
pneumoniae.
Comopuedeobservarseenlafigura32,elclonKpnIeselclonepidémicoqueafectaa
unmayornúmerodeniños.Comocaracterísticadiferencialrespectoalosotrosclones
destacaque,ademásdeproducirunabetalactamasadeespectroextendido(CTX-M-G1),
presentaresistenciaasociadaagentamicinaycotrimoxazol.
El clonKpn Iafectaprimeroalniño54D,que ingresóel3deabril provenientede la
UnidaddeCuidadosIntermedios.Elclonsedetectóenelcultivodeingreso,eldía4de
abril,por loque lacolonizaciónhabíasidoadquiridapreviamenteasuentradaen la
UCIN.
Ademásestecultivodeingresocoincideconelúltimocortedeprevalenciadelprimer
PVA por lo que se puede afirmar que ese día era el único niño que presentaba
colonizaciónporesteclon(VerFigura23).EsteniñovuelveasertrasladadoaCuidados
intermedioseldía18deabril.
Estaobservaciónnossugierequequizásapesarde lapersonalidaddedeterminadas
unidades en las que se tienen cuidados de aislamiento específicos bajo ciertas
circunstanciaselhospitalpuedeconsiderarsecomountodoysifueraasílosprotocolos
de detección y control de lamultirresistencia quizás deberían tener en cuenta este
hecho.
124
Figura33:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEduranteelprimerperiododevigilanciaactiva(PVA).
ClonKpnIClonKpnVI
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4→2
A →7 →8
6-7 camas →15 Box B→ →Box B 15→18
11 niños →19 →21
»32 »35
→41»55
→11 B →12
6 camas »27→Box A 15 →Box A
6 niños »46»53
→3 C →22
6 camas →25 →25 »37
6 niños »42 →Box E 13
→5 D →6
→14 6 camas →17
→23 17 niños »26
→29 »31
»38 »39
»34 »43
»45»47(H)→48
»52→54
→1 E
→13 Box C→ 6 camas →16
→2010 niños »30
»33»44
»49»50
»51 →4
F →9 →10
6 camas →24 »28
7 niños »36 »40
marzo 2006 abril 2006
125
Enelprimerinterperiodo,elniño54Dsesuponecolonizadoyaquelosdías8y24de
abril se detecta el clon en dos muestras clínicas (exudado de herida quirúrgica y
conjuntival). Durante este interperiodo también se detecta mediante cultivos no
regladosenlosniño38D,62Dy61DingresadostodosenelboxD.Posteriormenteeste
clonesadquiridoporotrostresniñosdelboxD(39D,64A·B·D·Ay96D)ysedetectaen
unfrotisrectalnoregladoenotroniño,elniño5D,unavezdadodealtadelaUCIN.Por
tanto,duranteestetiempo(IP1)secolonizansieteniñostodosmenosunoingresados
enalgúnmomentoenelBoxD. Cincodeestos(38D,39D,5D,62Dy61D)coinciden
temporo-espacialmenteenelBoxDconelcasoíndicemientrasqueelsextoniño(96D)
coincidiócontodoslosniñosmenoselcasoíndiceconelquetampococoincidióenla
Unidad de Cuidados Intermedios (uno en Box 2 y otro en Box 3). El último niño
(64A·B·D·A) también ingresa durante el primer IP pero en otro box y presenta
colonizaciónenelcultivodeiniciodelsegundoperiododevigilanciaactivaporloque
dealgunaformasecolonizaenelinterperiodoprevio.El20deabrilesteclonsedetecta
enunexudadoumbilicalenelniño29DdadodealtadelaUCINeldía22demarzo.
En el primer día del segundo periodo de vigilancia activa, el caso índice ya no se
encuentraenlaunidadyaque,comosehamencionado,fuedadodealtaamediados
deabril(Figura34).Enelcultivoinicial(2demayo)persisteningresadosycolonizados
cinco niños citados anteriormente (38D, 39D, 62D, 61D y 64A·B·D·A). Se detecta
colonizaciónenlosniños10F·A(BoxA)y50E·D(BoxE)porloqueprobablementeestos
niñossecolonizarontambiénduranteelprimerinterperiodo.Posteriormentesedetecta
elclonKpnIenlosniños28F(cultivodereingreso),17D(muestrasnoregladasunavez
fueradelaUCIN),49E·D;40F,78y84A(lostrestambiénfueradelaUCINenelmomento
delcultivoinicial),25C,1E·F,21A(Box6deCuidadosIntermedios),90E(cultivodealta),
42Cy36F(CuidadosIntermedios).
Así,duranteesteperiodoseobjetivaqueelclonKpnIafectaacatorceniñosingresados
en laUnidadyotros cincoque, aunque seencuentranyadadosdealta,hanestado
ingresadosenlamisma.Porlotantoelclonsehaextendidoentodoslosboxesdela
UCINexceptoelByprobablementeesténafectadoslosBoxesdeCuidadosIntermedios.
Estasospechaestáfundamentadaenelhechodequeelcasoíndiceprocededecuidados
intermedios y que enmuchos de los niños colonizados se detecta esta colonización
estandoingresadosenlosboxesclasificadoscomotal.
126
Figura34:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEduranteelsegundoPVA.
ClonKpnIClonKpnIIClonKpnIIIClonKpnVClonKpnVIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.
Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31→Box F 10
A → 56 →BoxB 59
6-7 camas →60 »75
15 niños →63 →64 →Box B
»99→65
→H78 »81
»84»85
→H87»92 → Box D
→Box D 51 B →57
→Box D 59 →Box A6 camas →Box A 64 →Box D7 niños →67
NN→71»91
→3 C →66
→25 →25
6 camas NN→73A→42
10 niños»76 »77 →Box E
→H 79»82
»89→5
D →Box E 51 A →Box B→59 →Box B
6 camas →61 →62
9 niños →Box B 64
→38
→39 →H 96
→1 Box F E →70
→Box F 74 6 camas →Box C 77
»8813 niños »97
»98→49
→50 →51 →Box D
»90 »93 »94
»58F →68
»74 →Box E 6 camas →69
→28 →2811 niños »72
»80→40
»83→H 86
»95
mayo 2006
127
En el segundo interperiodo de vigilancia se detecta por primera vez la colonización
mediantecultivosnoregladosenseisniñosmás,losniños83F·A,15A·B·A,95F,114F,
69F·A·By113C.Siguenapareciendoaislamientosdeestacepaenmuestrasdediferentes
localizacionesdelosniños5D,61D,64D,15A·B·A,38D,39D,42C,49Ey50E.
Ya se hamencionado que la rapidez de colonización de los niños en laUCIN por K.
pneumoniaeproductoradeBLEEyotrosmultirresistentesobligaahabilitardosboxes
adicionalesenUrgencias,parapreservardeestacolonizacióna losniñosnuevosque
ingresan(Figura36).
Enestetercerperiododevigilanciaactivasedetectaesteclonepidémicoentodoslos
boxesdelaUnidad.
Enelprimercortedeprevalenciadeltercerperiodoyaaparecencolonizadoslosniños
79C·A·D,97E,102E,103Ey112F.Enestecortesesiguedetectandocolonizaciónenlos
niños64D,83F·A,113C,114F,1E·Fy95F.
Alfinaldeestaprimerasemanadeestudio,ademásdedetectarsecolonizaciónentodos
losboxesexceptoelB,seobservalacolonizacióndedosniñosingresadosenlosboxes
habilitadosenurgencias,niños128y132UCIAs(Figuras35y36).
Posteriormente se detecta colonización en los niños 136A, 151UCIAs·F, 162D, 164D,
166B,126UCIAs·Ay161A.Tambiénsedetectaporprimeravezenlosniños37Cy19A,
yadadosdealtainclusodelhospital,duranteunsegundoingresoenlaUCIpediátrica.
Siguendetectándosecultivosdevigilanciapositivosenlosniños69A·B,42C,17Dy28F
(todos menos el primero en boxes de cuidados intermedios). Una vez finalizado el
periododeestudiosedetectaestecloncolonizandoalniño138UCIAs·Fcompletando
asíuntotalde46niñoscolonizados.Ademássedetectacomocausantedeinfecciónen
otrosdosniñosapriorinocolonizados,losniños173Cy153UCIAs·F.
128
Figura 35: Cronograma de K. pneumoniae BLEE durante el tercer periodo de vigilancia activa.
ClonKpnIClonKpnIIIClonKpnXIFechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→Box D 64
A →Box F 69 →Box B→Box F 83 B
6-7 camas →Box UCIAS 126 →NN 133
13 niños →Box C 79 →Box D→Box UCIAS 127
→H 136
»157»158
»161→H 169
»175→Box A 69
B →1006 camas →101 →Box C
5 niños »165→NN 166
→Box B 101 C
6 camas →113 →115
7 niños »117 →Box UCIAS 148
→H 176 →H
»173→Box 63
D →Box A 79
6 camas →107 →Box UCIAS 109
12 niños→Box B 91
→111
→118
→Box UCIAS 154 »162
»164 →H 168
»171→103
E→Box UCIAS 108
6 camas →102 XA
9 niños →97 X→98 X
→Box UCIAS 121→Box UCIAS 143→Box UCIAS 159
»174 →112
F →116→114
6 camas →Box UCIAS 119→Box UCIAS 138
14 niños → 1 (BOX E 25Y) →Box UCIAS 151→Box UCIAS 153
→NN 160 »163
→NN 167→95 »170
»172
julio 2006 agosto 2006
129
Figura 36: Cronograma de K. pneumoniae BLEE durante el tercer periodo de vigilancia activa, boxdesdobladoubicadoenUrgenciasparanuevosingresos.
ClonKpnIClonKpnIIIClonKpnVII
Fechaenqueserealizanloscincocultivosreglados.Lasfilasgrisesrepresentanlosniñosingresadosqueseidentificanporunnúmeroquesemantienealolargodetodoelestudio.LaszonasdecolordentrodelasfilasindicanlapresenciadeK.pneumoniaemultirresistentecolonizanteeneltubodigestivo.Cadacolorrepresentaunclondiferente.
ElesquemaglobaldelaaparicióndeesteclonenlaunidadpuedeverseenlaFigura37
dondeseobservatambién lacoexistencia,enmuchosdeestosniños,deotrascepas
colonizantes.
AligualqueenelcasodeEnterobactersp.lasnuevascolonizacionesporlascepasdel
clonKpnIseproducensiempreenpresenciadealgúnniñoyacolonizadoenlaUnidad
(Figuras37y38).Enestecaso,sinembargo,existeunaampliavariacióndelnúmerode
casospresentesenlaunidadalolargodetodoelperiodoepidémico.Lanegativización
sólosepuedeobjetivaren1delos31niñosrepresentados(niño164D)porloqueala
finalización del brote contribuyen las altas y no la erradicación de la colonización
individual.
BOX 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1→104
URGENCIAS →105 →106
2 boxes →108 →Box E→109 →Box D
11-21 camas→110 →119 →Box F
43 niños →120 →121 →Box E»122 »123 »124 »125
»126 →Box A»127 →Box A
»128 »129
»130→NN 131
→H 132»134»135»137
→NN 138 →Box F→H 139 »140
→NN 141→NN 142
»143 →Box E→NN144
→NN 145»146
»147»148→BoxC
→NN 149»150
»151 →Box F»152
→H153 →BoxF→H 154 →Box D
»155»156
»159 →Box E
julio 2006 agosto 2006
130
Figura 37: Cronograma de K. pneumoniae BLEE clon Kpn I en presencia de otras colonizaciones
concomitantes.EstafigurahacereferenciaúnicamentealclonKpnIyeselresumenparaeseclondelas
figuras 23, 24, 25 y 26.No se representan gráficamente aquellos niños en los que el aislamiento se
producecuandoyahansidodadosdealtadelaUCIN.
Sisumamoseltiempoenriesgodecolonizacióndecadaunodelosniñosafectadospor
esteclonobtenemosquelasumadedías-niñoderiesgototales1266siendolamediana
dedíasquecadaniñoconviveconotrocolonizadohastaquesecolonizade5días(rango
de0-216).
Figura28:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnIduranteelperiododeestudio. Sedetallaelintervalodedíashastalaaparicióndenuevoscasosyelnúmerodeniñoscolonizadosenesemomento.
Clones: Klebsiella pneumoniae (Kpn) , Enterobacter cloacae (Ecl) , E. aerogenes (Eae) Citrobacter freundii (Cfr) , Escherichia coli (Eco) , Serratia marcescens (Sma) , Stenotrophomonas maltophilia (Smp)
. | .
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
132UCIAs
54D38D
62D
61D39D
95F83F·A
114F69F·A·B
112F
50E49E
1E·F
97E102E103E
10F·A64A·B·D·A
79C·A·D136A
126UCIAs·A161A
25C42C
113C
128UCIAs
166B
164D
96D
BoxD
28F
BoxF
BoxE
BoxA
BoxC
BoxUCIAs
BoxB
. | .
28F 28F
96D
42C 42C
1E·F
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
453
132UCIAs
54D38D
62D
61D39D
95F83F·A
114F69F·A·B
112F
50E49E
1E·F
97E102E103E
10F·A64A·B·D·A
79C·A·D136A
126UCIAs·A161A
25C42C
113C
128UCIAs
166B
164D
96D
BoxD
28F
BoxF
BoxE
BoxA
BoxC
BoxUCIAs
BoxB
28F28F 28F
96D
42C 42C
1E·F
1
1 2 3 7 6 6 8 4 5 5 6 6 12 13 4 3
11 1 11 8 65 7 7 1 8 7 3 11 5 6 14 1 7
131
Gráfico3:CurvadeaparicióndelosniñoscolonizadosporK.pneumoniaeclonKpnIduranteelperiodo
deestudio.
El clon Kpn III es también un clon epidémico que afecta a 7 niños (Figura 39). Se
diferencia del anterior porque en este caso la cepaportadoradeBLEEnopresenta
resistenciasasociadas.VerFigura32.
Elprimerniñoafectadoeselniño84Aquehabíaestadoingresadodesdesunacimiento
el15demayoundíaenlaUCIN.Estacepasedetectamedianteuncultivorectalel19
demayo,alostresdíasdeingresadoenlaUnidaddeCuidadosIntermedios.Cuatrodías
después,enunnuevofrotisrectal,esreemplazadoporunacepadelclonmayoritario
KpnI.
Posteriormentesecolonizanelniño42delBoxC(42C)cuyacolonizaciónsedetectaen
elúltimocortedeprevalenciadel2ºPVA,el30demayo,coexistiendolacepadeeste
clonconunacepadelclonepidémicomayoritarioKpnI.Esteniñonohabíacoincidido
en el mismo box con el caso índice ni siquiera fuera de la UCIN (Box 5 y Box 3
respectivamente).
DuranteesteperiodoyelinterperiodosiguientenosedetectatransmisióndeKpnIIIa
ningúnotroniño.
01234567891011121314
ColonizaciónrectalClonKpnI
Niñoscolonizados
132
Elniño42Cfuedadodealtaeldía25dejunio(segundointerperiodo),demaneraqueal
iniciodeltercerperiodoningunodelosdosniñoscolonizadosestabaenboxesdeUCI.
Enestetercerperiodoapareceenotroscinconiñosconfechas17,18y25dejulio.El17
dejuliosedetecta,enelcultivodeingreso,enelniño148UCIAs·C,estandoyaesteniño
enelBoxC(habíaestadolosdosdíaspreviosenelBoxdeUrgencias)coexistiendocon
unacepadelclonesporádicoKpnXIqueadiferenciadelclonIIIyanosedetectaenel
cultivodealtaaldíasiguiente.
El17dejulio,dadalaaparicióndenuevoscasosdeK.pneumoniaeBLEEapesardelas
medidasepidemiológicasadoptadas(enesemomentonoseconocíalacoexistenciade
dosclones,KpnIyKpnIIIaunquesiseobservabavariabilidaddelascepasencuantaa
laresistenciaasociadaagentamicinaycotrimoxazol),serealizaunestudioparavalorar
la existencia de un reservorio en elmedio ambiente y/o el personal sanitario de la
Unidad. En este sólo se halla una cepa deK. pneumoniae BLEE en el teclado de un
aparato de ecocardiografía. Esta cepa, tras realizar PFGE, se clasifica como
pertenecientealclonKpnIII.
El18dejulio,eltercercorteregladoprogramadopermitedetectarestacepaenlosniños
91B·Dy127UCIAs·A.
El25dejulio,enelcuartocorteregladoseobservalacolonizaciónrectalenlosniños
157Ay158A,quepodíanhabersecolonizadoapartirdelniño127UCIAs·Aconelque
compartíanboxdesdeeldía19dejulio.
Figura29:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnIII.Estafigurahacereferenciaúnicamentealclon
KpnIIIquetambiénserepresentagráficamenteenlasfiguras24,25y26.
La líneadiscontinuaenelniño42C sedebea laexistenciadeun interperiodoenel cualno sehacencultivosdevigilanciapor loquenopodemosasegurarque lacolonizaciónpermanezcaytampocoquedesaparezca.
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
84A
42C 148UCIAs·C
127UCIAs·A
91B·D
157A158ABox A
Box C
Box D
Box UCIAs
133
ElclonKpnVIIapareceenotrosdosniñosdurantesuestanciaenelboxdeurgencias
habilitado para nuevos ingresos durante el brote, se trata de los niños 129UCIAs y
134UCIAs(Figura30).Enelcasodelniño129UCIAsqueingresael7dejulio,estacepa
sedetectaenelcultivodealtael10dejulio.Elniño134UCIAs,ingresaundíadespués
queelniño129perocoincideenelboxconestecuatrodíasypresentaelaislamiento
tambiénenelcultivodealta,eldía17de julioestandoyaen laUnidaddeCuidados
Intermedios.
Figura30:CronogramadeK.pneumoniaeBLEEclonKpnVII.Estafigurahacereferenciaúnicamenteal
clonKpnVIIquetambiénserepresentagráficamenteenlafigura26.
Finalmenteenreferenciaalosclonesepidémicosmásrelevantespuedeobservarseen
elgráfico4queintentaresumirdeformamuyesquemáticasuevolucióntemporal,que
en losmesesde veranohayunamayor incidenciade losmismosprobablementeen
relaciónalosrecambiosdepersonaldedichoperiodo
7 MAR 14 MAR 21 MAR 28 MAR 4 ABR 11 ABR 18 ABR 25 ABR 2 MAY 9 MAY 16 MAY 23 MAY 30 MAY 6 JUN 13 JUN 20 JUN 27 JUN 4 JUL 11 JUL 18 JUL 25 JUL 1 AGO
129UCIAsBox UCIAs
129UCIAs
134
Gráfico 4: Secuencia temporal de la aparición de los niños colonizados por las principales cepasepidémicasqueaparecenalolargodelestudioenlaUCIN.Marzo,mayoyjuliosonlosmesesenqueserealizóelestudioyportantovigilanciaactivadetodoslosniñosdelaunidad.Kpn: Klebsiella pneumoniae; Ecl: Enterobacter cloacae; Eae: Enterobacter aerogenes; Cfr: CitrobacterfreundiiNoserepresentanclonesdeE.coli,K.oxytoca,S.marcescens,P.aeruginosa,S.maltophilia,A.baumanniioS.aureusresistenteameticilinaporquesiguenunadistribuciónpoliclonaloseaíslanenunsoloniño.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Niños
Distribucióndecepasepidémicas
Total
KpnI
KpnIII
EclIV
EaeIV
CfrIII
Pulsotipos
135
APARTADO4:
INFECCIONESDIAGNOSTICADASENELPERIODODEESTUDIO.COLONIZACIÓNPORBMR
COMOPASOPREVIOALAINFECCIÓN.
Durantetodoelperiododeestudio,enlos176niñosevaluadossehandetectado170
infeccionessistémicas(profundas)y91infeccionessuperficiales,talcomoserecogeen
lastablas23y24.
Infeccionesprofundas
Entrelasinfeccionesprofundas,lasmásfrecuentessonlasbacteriemiasdelasquese
han detectado 84 episodios microbiológicamente documentados a las que puede
añadirse7casosdefungemiay21casosenlosqueeldiagnósticodesepsissebasóen
lasintomatologíaclínica.Adicionalmenteaestoscasosdefungemiase identificóuna
endocarditiscausadaporCandidaalbicans.
El segundogrupode infecciones en funciónde la frecuenciade aparición fueron las
infeccionesrespiratorias;deellas11fuerondeetiologíadesconocida,10deetiología
víricay7deetiologíabacteriana.
Sedetectaron13infeccionesurinarias,delasque10erandeetiologíabacterianayen3
seaislóCandidasp.comoagentecausal.
Asímismo se detectaron 6 infecciones intrabdominales (peritonitis y/o enterocolitis
necrotizante), 2deorigenbacterianoy1fúngica;enlas3restantesnosedetectóla
etiología.
Porúltimoseconstatalapresenciadedosmeningitis,unadeetiologíadesconociday
otracausadaporunenterovirus.
Infeccionessuperficiales
Enreferenciaalasinfeccionessuperficiales,lasmásfrecuentessonlasconjuntivitisde
las que se han detectado 20 episodios de etiología desconocida, 11 atribuidos a
bacteriasy1enelqueseaíslaunaCandidasp.
136
Sedetectan,dentrodelasinfeccionesmuco-cutáneas,4infeccionesenlasquenose
puededemostraretiologíafúngica(lesioneserosivassangrantesalosladosdelalengua
e impetiginizadas en ambasmejillas de uno de los niños, celulitis cervical, infección
inguinal por P. aeruginosa y un absceso cutáneo axilar) y 26 que corresponden a
candidiasismuco-cutáneas.
Siguenenordendefrecuencia20 infeccionesde la incisiónquirúrgica,todasellasde
etiologíabacterianaexcepto6enlasquenosedetectóelagentecausal.
Finalmentesedetectaron9infeccioneslocalesdelpuntodeinsercióndelcatéterenlas
quenoseasociababacteriemia,1deetiologíadesconocidaylas8restantesdeetiología
bacteriana.
137
Tabla23:Infeccionessistémicas.Localizaciónyetiología.
Entreparéntesisseindicanlasinfeccionesproducidasporcepasmultirresistentes.*UnniñopresentódosepisodiosdebacteriemiaporBMR.1Sediagnosticaronnuevecasosde infeccióndetransmisiónverticalen losquenoseconsiguióaislarelmicroorganismopor lo quelaetiologíaseorientóenbasea loscultivosmaternos(E.coli,S.agalactiae,L.monocytogenesyespeciesanaerobias.2Laetiologíadelasbacteriemiasdeetiologíapolimicrobianaesmuyvariada(Estafilocococoagulasanegativa(EPCN)juntoaP.aeruginosa,E.faeciumoE.faecalis,S.aureusyK.oxytoca,E.faecalisyK.oxytoca,E.faecalisjuntoaC.freundiiyE.cloacae,E.faeciumyE.coli,K.pneumoniaeyE.aerogenesyK.pneumoniaejuntoaE.sakazakii)3UnodeloscasosdefungemiaporC.albicansseasocióalapresenciadeendocarditis.4Ningunodelosdoscasosobedecíaaunatransmisiónvertical;enunodelospacientesnosellegaadiagnosticarelagenteetiológicoresponsableyenelotroestácausadaporunenterovirus.5Enunodelosniñossecontabilizaporseparadolabacteriemiaylainfecciónorigendelamisma.
Infeccionessistémicas
(niñosinfectados)PrimerPVA(29niños)
SegundoPVA(25niños)
TercerPVA(26niños)
Total(80niños)
Bacteriemia 28(4) 25(7)* 31(4) 84(15)
EPCN 14 14 12 40
Staphylococcusaureus 3(1) 1 0 4(1)
Enterococcusfaecalis 2 0 0 2
Enterococcusfaecium 0 0 3 3
Streptococcuspneumoniae 0 0 1 1
Escherichiacoli 0 1 0 1
Klebsiellapneumoniae 2(2) 2(2) 3(2) 7(6)
Enterobactercloacae 1(1) 3(2) 0 4(3)
Citrobacterfreundii 1(1) 0 0 1(1)
Serratiamarcescens 0 0 1(1) 1(1)
Stenotrophomonasmaltophilia 0 1(1) 0 1(1)
Shewanellaputrefaciens 0 0 1 1
Transmisiónvertical1 0 2 7 9
Polimicrobiana2 5 1(1) 3(1) 9(2)
Fungemia 1 3 3 7
C.albicans 1 2 33 6*
C.parapsilosis 0 1 0 1
Virasissistémicas 4 3 2 9
Citomegalovirus 3 1 2 6
Varicela 1 2 0 3
Sepsisclínica 4 11 6 21
Meningitis 0 0 24 2
Infecciónrespiratoria 10 14 4 28
Bacteriana(E.cloacae,S.marcescens,S.aureus,
P.aeruginosa,K.pneumoniae)
1 5(2) 1(1) 7(3)
Etiología vírica (V. influenza A, parainfluenza 3, VRS,
enterovirus,metapneumovirus)
7 2 1 10
Etiologíadesconocida 2 7 2 11
Infecciónurinaria 7 5 1 13
Bacteriana(E.coli,K.pneumoniae,K.oxytoca,
P.mirabilis,S.marcescens,P.aeruginosa,E.faecalis)
4(2) 5 1(1) 10(3)
C.albicans 3 0 0 3
Peritonitis/enterocolitis 2 2 2 6
Bacteriana(E.coli,K.pneumoniae,enterococo) 0 1(1) 1 2(1)
Fúngica(C.albicans) 1 0 0 1
Noprecisada 1 1 1 3
Totalinfecciones 565 63 52 1705
138
Tabla24:Infeccionessuperficiales.Localizaciónyetiología.
Entreparéntesisseindicanlasinfeccionesproducidasporcepasmultirresistentes.EPCN:estafilococosplasmocoagulasanegativa.1En los tres casos de infección de la herida quirúrgica en que se aíslamás de unmicroorganismo, se detectaP. aeruginosa yenterococo, Enterobacter sp. junto a un EPCN y K. pneumoniae productora de BLEE, Enterobacter sp. y enterococo,respectivamente.
Infeccionesdelocalizaciónsuperficial
(niñosinfectados)
PrimerPVA(19niños)
Segundo(19niños)
TercerPVA(17niños)
Total(55niños)
Infeccionesdecatéteryrelacionadas 5 2 2 9
Infeccióncatéter(EPCN,K.oxytoca,enterococo) 4 0 0 4
Flebitis(K.pneumoniae,EPCN) 0 1 2 3
Onfalitis(S.aureus) 1 0 0 1
Celulitispuntoinserción(etiologíadesconocida) 0 1 0 1
Infeccióndeincisiónquirúrgica 6 6 8 20
Staphylococcusaureus 1 0 0 1
Escherichiacoli 0 0 2 2
Klebsiellapneumoniae 1(1) 1(1) 1(1) 3(3)
Enterobactercloacae 2(2) 0 1(1) 3(3)
Pseudomonasaeruginosa 1 0 0 1
Shewanellaputrefaciens 0 0 1 1
Polimicrobianas1 0 1 2(1) 3(1)
Etiologíadesconocida 1 4 1 6
Infecciónmuco-cutánea 12 12 6 30
Pseudomonasaeruginosa 0 1 0 1
Candidasp. 10 10 6 26
Deetiologíadesconocida 2 1 0 3
Conjuntivitis 10 15 7 32
Bacteriana (S. aureus, K. pneumoniae,
E. cloacae, E. aerogenes, Proteus sp,
S.marcescens)
2(1) 5(2) 4(2) 11(5)
Fúngica(C.albicans) 1 0 0 1
Etiologíadesconocida 7 10 3 20
Totalinfecciones 33 35 23 91
139
Enresumen,deestosdatoscorrespondientesa170infeccionessistémicasseobserva
que103episodios(60,6%)estáncausadosporbacterias,11porhongos(6,5%),20por
virus(11,7%)yen36episodios(21,2%)nosellegaadocumentarmicrobiológicamente
laetiología.Encuantoalas91infeccionessuperficiales,34puedenatribuirseabacterias
(37,3%)y27ahongos(29,7%);nosedetectan infeccionesvíricasyen30episodios
(33%)noseconsigueprecisarlaetiología.
Enconjuntosedetectan261procesos infecciososqueafectana92de los176niños
incluidosenelestudio.Siclasificamossegúnlaetiologíaestosprocesos:137(52,5%)
sondeetiologíabacteriana,38(14,5%)fúngicas,20(7,7%)deetiologíavíricayen66
(25,3%)nosellegaadiagnosticarelagentecausal(vertabla25).
Tabla25:Resumendelasinfeccionessistémicasysuperficiales.Agenteetiológico1.
1Estasinfeccioneshacenreferenciaalos176niñosincluidosenelestudio.Entreparéntesisseindicaelporcentajedeinfeccionesproducidasporbacteriasconsideradasmultirresistentes.BMR:bacteriasmultirresistentes.Al observar estos datos cabe destacar que el número de infecciones sistémicas es
prácticamenteeldoblequeeldelasinfeccionessuperficiales:170episodios(65,1%)
vs.91episodios(34,8%).Estopuededebersealaausenciadetomadecultivosenlas
infeccionessuperficialesperotambiénalamayorvulnerabilidaddeestosniñosypor
tantomayorpredisposiciónapadecerinfeccionessistémicas.
Infecciones
Niñosinfectados
Infeccionessistémicas
Infeccionessuperficiales
Total
InfeccionesBacterianas(%BMR)
Niñosinfectados
103(21,3%)
64
34(35,3%)
30
137(24,8%)
74
Infeccionesfúngicas
Niñosinfectados
11
10
27
24
38
29
Niñosvíricas
Niñosinfectados
20
18
0
0
20
18
Etiologíadesconocida
Niñosinfectados
3627
3018
6635
Totalinfecciones 170 91 261
Niñosinfectados 80(20) 55(11) 92(30)
140
También resulta evidente que más de la mitad de las infecciones (52,5 %), tanto
sistémicas como localizadas corresponden a infecciones bacterianas. Las infecciones
fúngicassepresentanmáscomoinfeccionessuperficiales(muguetoralocandidiasisen
eláreadelpañal)presentandocandidemiael4%delosniñosincluidosenelestudioen
tantoquelabacteriemiaseproduceen60delos176niños(34,1%).
Tradicionalmentesehaconsideradoalosviruscomounimportanteagentecausalde
infección perinatal de transmisión vertical: citomegalovirus, enterovirus, virus de la
hepatitis B, virus herpes simple, virus de la inmunodeficiencia humana y virus de la
varicelazosterentreotros;enestaserie,aunquesehandetectado6casosdeinfección
porcitomegalovirus, losvirusrespiratoriossonlosquemás infeccionesproducen(10
episodios,50%delasinfeccionesvíricasy3,8%delasinfeccionestotales).
Destacaportantoqueenestosniñoslasinfeccionespormicroorganismosdiferentesde
bacterias han sido poco relevantes en número cediendo todo el protagonismo a las
infeccionesbacterianas.
El númerode infecciones de etiología desconocida es sensiblemente superior en las
infecciones superficiales (21,2 % vs. 33 %) quizás porque en éstas no se da tanta
importanciaaldiagnóstico.
Enelcontextodelasinfeccionessistémicas,apartedelabacteriemia,lafungemiaylas
viriasis sistémicas puede observarse que el porcentaje de infecciones de etiología
bacterianaenlasinfeccionesrespiratorias,urinariasyabdominalesesdel25%,76,9%
y33,3%respectivamenteconrespectoalasdeotrasetiologías.
Alatendera lasBMR,en las tablas23,24y25 puedeobservarsequeelnúmerode
infeccionessistémicascausadasporbacteriasconsideradasmultirresistentesesdeun
21%yenloreferentealasinfeccionessuperficialesson12episodios(un35%deltotal)
En resumen, un 25 % de las infecciones bacterianas diagnosticadas en estos niños
puedenatribuirseaunaBMR.
El porcentaje de BMR es mayor en las infecciones superficiales (21 % vs. 35 %) a
expensassobre todode la infecciónde la incisiónquirúrgica (en lamayoríadeestos
niños de localización abdominal tras una cirugía secundaria a la presencia de una
141
enterocolitis) y de conjuntivitis. La mayor presencia de estos multirresistentes en
infeccionessuperficialespodríaexplicarseporlaexistenciadeestosmicroorganismos
como colonizantes transitorios de la piel y las mucosas (explicable por el entorno
epidemiológicoenelquesehallan),loquefavoreceríaqueestasbacteriasprodujeran
infecciónantecualquierdisrupcióndelabarreracutáneaoalteracióndelaflorapropia
delaconjuntiva.Estehechonosehapodidodocumentarenestospacientes.
Sidescartamoslasinfeccionesdeetiologíadesconocida(queesmásprobablequeno
seandeetiologíabacteriana)elnúmerodeinfeccionesbacterianasesevidentemente
muchomásfrecuentequeeldelrestodeetiologíassiendodel76,3%enlasprofundas
y de un 55,7 % las superficiales, lo que ayuda a contextualizar la importancia del
fenómenodelamultirresistenciabacteriana.
CuandocomparamoselporcentajedeBMRentrelasbacteriemiasyotrasinfecciones
bacterianassistémicas (infeccionesrespiratorias,urinariasyabdominales)vemosque
enlasprimerasel18%estáncausadasporBMRentantoqueenlassegundasasciende
aun37%(p=0,12). Estehechorefrendaunaviejahipótesisqueatribuyeunamenor
capacidadvirulentaenlasbacteriasresistentesdebidoalalimitacióndequecoexistan
determinantes genéticos de ambos tipos en el cromosomabacteriano,más por una
cuestióndecapacidadqueporincompatibilidadgenética(253,254).
Conelobjetodetratardeestablecerunscorederiesgotantodecolonizaciónporuna
BMRcomodeinfecciónseescogieron10parámetrosquepuedenasociarseconriesgo
decolonizaciónoexpresarunamayorvulnerabilidaddebasedelniñoyselesdiouna
puntuaciónenfuncióndelaimportanciaatribuidaaeseparámetro(veranexo5).Este
scorerequiereseraplicadoaunmayornúmerodeniñosparapoderservalidadopero
nos permite hacer un primer intento de clasificación teniendo en cuenta de forma
conjunta parámetros que pueden condicionar un mayor riesgo de colonización o
infección.
142
Gráfico5:Porcentajedecolonizaciónrectaleinfecciónsegúnpuntuaciónscorederiesgo
(Anexo5).
Enelgráfico5puedeobservarselarelaciónentrelosfactoresfacilitadoresdeinfecciónyelnúmerodeniños infectados. Los resultadospermiten intuirqueesta relaciónesmenosestrechaconelprocesodecolonizaciónqueportantoseríauncondicionantemásenlainfecciónynounfactordeterminantedelamisma.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Colonizado
s
Infectados
Colonizado
s
Infectados
Colonizado
s
Infectados
Colonizado
s
Infectados
≤3 4 5-6 ≥7
InfecciónBMR
Colonizaciónrectal
Infecciónotrasbacterias
%casos
Puntuaciónscore
143
INFECCIONESPORBACTERIASMULTIRRESISTENTES
Enlatabla25semuestranlasinfeccionesdiagnosticadasenlos176niñosestudiados,
destacandoelnúmerodeinfeccionescausadasporBMR.
A.InfeccionesporBMRenniñoscolonizadosrectalmente
Enlos90niñoscolonizadosporBMRsedetectan20infecciones(22%),enlosque16
tienencaráctersistémicoycuatrosuperficialtalcomosemuestraenlatabla25Enesa
tablatambiénseindicanlosagentescausalesqueincluyenK.pneumoniae(11casos),E.
cloacae(5casos),C.freundii(2casos),E.aerogenes(1caso),S.marcescens(1caso)yS.
maltophilia(1caso).
LamayorproporcióndeinfeccionesrespectoacolonizacionessedaenK.pneumoniae
yS.marcescens,20%respectivamente,seguidadeE.cloacaeyC.freundii(16,5%y
15,5%respectivamente)yE.aerogenes(7%);enS.maltophilialarelaciónesdel33%
perosólohaytrespacientescolonizadosconunoinfectado.Sorprendentemente,E.coli
yK.oxytoca,dosoportunistasque frecuentementecausan infección,no sedetectan
comomultirresistentesenestaserieyevaluandoelnúmerodeinfeccionestotalesson
pocorelevantes(8episodiosenlosqueestáinvolucradoE.coli:5,8%delasinfecciones
bacterianasy3,1%siseconsideraneltotaldeinfecciones/4episodiosporK.oxytoca:
2,9%delasinfeccionesbacterianasy1,5%siseconsideraneltotaldeinfecciones).
144
Tabla26:InfecciónporBMRenniñoscolonizados.Localizaciónyetiología.
MicroorganismosMR1
Niñoscol.rectalmuestrasestudio
Niñoscol.rectalmuestrasnoregladas
Niñosotras
colonizaciones
Niños
infectados/colonizados(%niños
infectados)Infec. Col. Infec. Col. Infec. Col.
E.coli 0 6 0 3 - 0 0/8(0%)
K.pneumoniaeBLEE 7 42 3 23 1 22 11/56(19,6%)
K.oxytoca 0 2 0 1 0 1 3
E.cloacaeAmpC 4 29 0 92 1 5 5/30(16,7%)
E.aerogenesAmpC 1 12 0 4 0 2 1/14(7,1%)
C.freundiiAmpC 2 11 0 2 - 0 2/13(15,4%)
S.marcescens
0 1 - 0 1 3 1/4(25%)
P.vulgarisBLEE 0 1 - 0 - 0 0/1
C.braakiAmpC 0 0 - 1 - 0 0/1
P.aeruginosa 0 1 - 0 - 0 0/1
S.maltophilia 1 3 - 0 - 0 1/3(33,3%)
A.baumannii 0 1 - 0 - 0 0/1
Totalniños(%infectados)
143(17%)
80 3(9%)
32 3(10%)
29 20/904(22%)
Paraponerencontextoestatablacabeindicarqueeltotaldeniñosestudiadosenestetrabajoesde176.1MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC: Hiperproducción de la betalactamasacromosómicadetipoAmpC.EnK.oxytocaseaíslaunacepaconhiperproduccióndesuenzimacromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.2DosdelosniñoscolonizadosporE.cloacaepresentanestacolonizaciónúnicamenteenel2ºIPantesdeserincorporadosalestudio.3UnodelosniñospresentóinfecciónporK.pneumoniaeyE.aerogenes.4Treinta y siete niños están colonizados por más de una especie bacteriana multirresistente (26 por 2microorganismos,8por3microorganismosy3por4microorganismos).
KlebsiellapneumoniaeBLEEproduceshockséptico,bacteriemia,peritonitis,conjuntivitis,infecc.heridaquirúrgicaeinfecciónurinaria.Enterobactercloacaeproducebacteriemia,empiema, infeccióndeheridaquirúrgicaycelulitis.Enterobacteraerogenesproduceconjuntivitis.Citrobacterfreundiicursaconbacteriemia.SeaíslaSerratiamarcescensyStenotrophomonasmaltophiliaensendosniñosconsepsis.
145
Enlos86niñosnocolonizadosporBMRsedetectan10infecciones(11,6%),enlosque
6tienencaráctersistémicoycuatrosuperficialtalcomosemuestraenlatabla27.En
esatablatambiénseindicanlosagentescausalesqueincluyenK.pneumoniae(3casos),
E.cloacae(3casos),S.marcescens(3casos)yS.aureus(1caso).
Nosedetectaniprevianiposteriormentecolonizaciónporestosmicroorganismos.Esta
observaciónessorprendenteyaqueseaceptaquetodainfecciónbacterianadeberíair
precedidaporunacolonizacióndemayoromenorduraciónyqueenestecaso,según
nuestroprotocolo,nopuedeevidenciarse.
Tabla27:InfecciónporBMRenniñosnocolonizados.Localizaciónyetiología.
Nºcaso BMR Díasingresoprevio
Cultivosvigilanciaprevios
Coloniz.otraBMR1
Tipodeinfección
Cultivosdevigilanciaposteriores
Score
169A K.pneumoniaeBLEE 11d 2 No Bacteriemia 0 5
153UCIAs·F K.pneumoniaeBLEE 32d 4 No Inf.heridaquirúrgica
0 4
173C K.pneumoniaeBLEE 18d 1 No Inf.heridaquirúrgica
0 5
97E E.cloacaeAmpC 13d 1 Sí(Kpn) Sepsis 5 9
101B·C E.cloacaeAmpC 19d 1 Sí(Eclotrosclones;Eco
yEae)
Inf.respiratoria
5 8
15ABA E.cloacaeAmpC 51d 5 Sí(EclotrosclonesyKpn)
Conjuntivitis 1 8
79C·A·D S.marcescens
165d 5 Sí(EclyKpn)
Neumonía
0 6
157A S.marcescens 11d 2 Sí(Kpn) Inf.urinaria
1 5
139UCIAs S.marcescens 6d 2 No Conjuntivitis 0 1
41A SARM
92d 1 No Sepsis 1 10
Paraponerencontextoestatablacabeindicarqueeltotaldeniñosestudiadosenestetrabajoesde176.Tantoloscultivosdevigilanciaprevioscomolosposterioresfueronnegativos.1En10delos86niñosenlosquenosedetectócolonizaciónporBMRsediagnosticóunainfecciónporunadeestasbacterias (BMR). Se considera todo tipo de colonización por multirresistentes (rectal y extrarrectal). Kpn: K.pneumoniae,Ecl:E.cloacae,Eae:E.aerogenesyEco:E.coli.MR:multirresistente.BLEE:Betalactamasadeespectroexpandido;AmpC:HiperproduccióndelabetalactamasacromosómicadetipoAmpC.EnK.oxytocaseaíslaunacepaconhiperproduccióndesuenzimacromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.
146
Asípues sepuedeconcluiramodode resumenqueel52%de losniños ingresados
durante el periodo de estudio presentan algún tipo de infección. Las infecciones
bacterianasmásfrecuentesseránlabacteriemia(61,3%)seguidadeladelainfección
de herida quirúrgica -generalmente secundaria a una cirugía por un proceso de
enterocolitisnecrotizante(10,2%)ydelaconjuntivitis(8%).Sinoscentramosenlas
infeccionescausadasporunaBMR,ennuestraserieel17%delosniñosingresadosse
veránafectadosporéstas.Enordendefrecuenciasiguesiendolabacteriemia laque
ocupaelprimer lugar (44,1%), seguida tambiénde la infeccióndeheridaquirúrgica
(29,2%)ydelaconjuntivitis(20,8%)(vertabla28).
Tabla28:Infeccionesbacterianas.
Tipodeinfección InfeccionesporunBMR
TotaldeInfecciones
%deinfeccionesporBMRrespecto
altotalBacteriemia 15 84 17,8%
Inf.catéteryrelacionadas(flebitis,onfalitis) 0 8 0
Meningitis2 0 0 0
Inf.respiratoria 3 7 42,8%
Inf.urinaria 3 10 30%
Peritonitis/enterocolitis 1 2 50%
Inf.heridaquirúrgica 7 14 50%
Inf.muco-cutánea 0 1 0
Conjuntivitis 5 11 45,4%
Nºinfecciones 34 137 24,8%
1UnodelosniñospresentódosepisodiosdiferenciadoseneltiempoporlamismaBMR.2Aunquesediagnosticarondemeningitisdosniños,enunodelospacientesnosellegaadetectarelagenteetiológicoresponsableyenelotroestaestácausadaporunenterovirus.
B.CaracterísticasyevolucióndelosniñosinfectadosporBMR.
Enlatabla29sepresentanalgunasdelascaracterísticasdelospacientesinfectadospor
unaBMR.
147
Tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.
Nºcaso MicroorganismosMR
Díasingreso
previo
Díasingreso
post.
Díastratamientoantibiótico
inmediatamenteprevio
Tipodeinfección Perfil
sensibilidad
Score Tratamientoantibiótico
posterior
Evolución
37C K.pneumoniaeBLEE
23d 0d 0d Shockséptico
(2ºingresoUCIP)
- 1 0d
(2ºingresoUCI)
Exitus
42C K.pneumoniaeBLEE
310d
2d PTZ(3d) Shockséptico PTZSBLEE
MER+VAN+AK2d
Exitus
83F·A K.pneumoniaeBLEE
36d 19d CTX+VAN(5dstop4dantes)
Sepsis(Kpn+Eae) CTXR 4 MER(9d)+VAN(2d)
Exitus
61D K.pneumoniaeBLEE
10d 59d CTX(8d) Bacteriemia
CTXR 7 CTX+VAN+AK(2d)+MER(12d) Curación
62D K.pneumoniaeBLEE
10d 86d CTX+VAN(2d) Bacteriemia
CTXR 7 CTX(1d)→MER(10d)+
VAN(2d)+AK(1d)
Curación
138UCIAs K.pneumoniaeBLEE
40d 13d CFU(1dstop1santes)
Bacteriemia CFUR 7 VAN(1d)+
CTX(2d)→MER(10d)+AK(1d)
Curación
169A K.pneumoniaeBLEE
11d 39d CTX+VAN(1d) Bacteriemia
CTXR 2 CTX+VAN(1d)+AK(1+5d)+
MER(17d)
Exitus
17D K.pneumoniaeBLEE
92d 17d 0d ITU - 11 0d Curación
19A K.pneumoniaeBLEE
150d
(16dotro
centro)
34d - ITU
(2ºingresoUCIP)
- 6 0d
(2ºingresoUCI)
Curación
54D K.pneumoniaeBLEE
8d 17d CTX+AK+MET(5d) Infecc.herida
quirúrgica
CTXR/AK
S 7 CTX+MET(3d)+AK(2d)+VAN(7
d)
Curación
153UCIAs K.pneumoniaeBLEE
32d 22d PTZ+VAN(1d)
(AMP+CTX6dstop11dantes)
Infecc.herida
quirúrgica
PTZSBLEE
7 PTZ(4d)→AK(4d)+VAN(10d) Curación
173C K.pneumoniaeBLEE
18d 38d CTX+VAN(12d) Infecc.herida
quirúrgica
CTXR 5 CTX+VAN(5d)→AK+SXT(14d) Curación
64A·B·D·A K.pneumoniaeBLEE
17d 99d MER(3d)+VAN(13d)+CTX(1d
stop3dantes+FLU(8d)
Conjuntivitis,
peritonitis,infecc.
heridaquirúrgica
MERS 10 MER+VAN(19d)
Curación
158A K.pneumoniaeBLEE
12d 26d - Conjuntivitis - 3 - Curación
MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC: Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipo AmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima
cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:
citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:
metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE
SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.
SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.
148
Cont.tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.
Nºcaso Microorganismos
MR
Díasingreso
previo
Días
ingreso
post.
Díastratamientoantibiótico
inmediatamenteprevio
Tipodeinfección Perfil
sensibilidad
Score Tratamientoantibiótico
posterior
Evolución
97E E.cloacaeAmpC
13 52 CTX+VAN(4d) Sepsis CTX
R 9 VAN(6d)+AK(1d)+MER(11d) Curación
63A·D E.cloacaeAmpC
8 134 AMP+CTX(5d,stop3dantes)+CLX(1d)
Bacteriemia CTXR 10 VAN(16d)+AK(1d)+CTX(2
d)→MER(26d)
Curación
91B·D E.cloacaeAmpC
17 39 CTX(6d,stop3dantes)+VAN(7d)+AFB
(4d)
Empiema CTXR 5 VAN(11d)+AFB(4d)+PTZ(1d)
→MER(9d)
Curación
101B·C E.cloacaeAmpC
19 98 CTX+AK(1d,stop4dantes)+VAN11d+
AFB(4d)
Infecc.
respiratoria
CTXR/AK
S 8 CTX+AK(5d)
Curación
8A E.cloacaeAmpC
76 3 VAN(19d,stop5dantes)+MER(9d,stop
5dantes)+AK(1d,stop5dantes)+AFB
(14d)
Infecc.herida
quirúrgica(+
fungemia3d
antes)
CTXR/MER
S
AKS
9 AFB(2d)+5FC(1d)+CTX+AK(1d)
Exitus
28F E.cloacaeAmpC
37 111 AK+CTX(6d,stop8dantes)+FOX(6d)+
FLU(17d)+VAN(10d)
Infecc.herida
quirúrgica
FOXSBLEE
CTXR/AK
S
11 FOX(4d)+FLU(2d)+VAN(10d)
Curación
115C E.cloacaeAmpC
23 30 AMP(4d)+CTX+MET(4d)
Celulitispared
abdominal
CTXR 7 AMP(1d)+CTX+MET(2d)→MER
(12d)+VAN(11d)
Curación
15A·B·A E.cloacaeAmpC
41 70 - Conjuntivitis CTX
R 8 - Curación
83F.A E.aerogenesAmpC
- - - Conjuntivitis
(niñosepsispor
Kpn)
7 - -
1E·F C.freundiiAmpC 26 100 FOX(8d,stop1santes)+CTX(4d,stop3d
antes)+VAN(17d)+AFB(11d)
Bacteriemia CTXR 10 AFB(12d)+VAN+AK+CTX(2d)+
MER12d
Curación
159UCIAs C.freundiiAmpC 17 75 AMP(6d,stop11dantes)+CTX(3d,stop
14dantes)→GEN(7d,stop7dantes)+
VAN(8d,stop4dantes)
Bacteriemia CTXR/GEN
S 9 VAN(17d)+CTX(2d)+AK(3d)+
MER(9d)
Curación
MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC:Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipoAmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima
cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:
citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:
metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE
SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.
SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.
149
Cont.tabla29:PrincipalesdatosreferidosalaevolucióndelosniñosinfectadosporunaBMR.
Nºcaso MicroorganismosMR
Díasingreso
previo
Díasingreso
post.
Díastratamientoantibiótico
inmediatamenteprevio
Tipodeinfección Perfil
sensibilida
d
Score Tratamientoantibiótico
posterior
Evolución
119UCIAs S.marcescens 18 32 AMP+GEN(11d,stop1santes)→
CTX(6d,stop2dantes)+VAN(7d)
Sepsis CTXsRind
6 VAN(2d)+PTZ(4d)+
MER(10d)
Curación
79C·A·D S.marcescens 165
(2dotro
centro)
0
VAN82d,stop4dantes)+MER(4d,
stop3dantes)+AMC(3d)
Neumonía CTXsRind
,
MERS
6 0d Exitus
157A S.marcescens 11 54
0d
(C1G1d,9dantes)
Infecciónurinaria
CTX
SRind. 5 CTX+VAN(6d) Curación
139UCIAs S.marcescens 6 1
-
Conjuntivitis - 1 - Curación
69F·A·B S.maltophilia
76(32) 37 MER+VAN(11d) Sepsis MERR 9 MER+VAN(4d)+AK(1d)+
SXT(8d)
Curación
41A SARM
92
(16dotro
centro)
2 GAN(39d) Sepsis(+ECNporCMV) - 10 GAN(1d) Exitus
Total
30niños
21*
35.5*
12.5d*
14bacteriemias
3infecc.respiratorias
3infecc.urinarias
1peritonitis
7infecc.incisión
quirúrgica5conjuntivitis
7*
RIQ(5-9)
11.5d*
23curaciones
7exitus
MR:multirresistente. BLEE: Betalactamasa de espectro expandido; AmpC:Hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de tipoAmpC. EnK. oxytoca se aísla una cepa con hiperproducción de su enzima
cromosómicadeclaseA(K1)yotroconunaBLEE.SARM:Staphylococcusaureusresistenteameticilina;Kpn:K.pneumoniae,Eae:E.aerogenes,ECN:enterocolitisnecrotizante,ITU:infeccióndeltractourinario.UCIP:Unidaddecuidadosintensivospediátricos,CMV:citomegalovirus,AFB:anfotericinaB,AK:amikacina,AMC:amoxicilina-ácidoclavulánico,AMP:ampicilina,CFU:cefuroxima,CTX:cefotaxima,FOX:cefoxitina,FLU:
fluconazol,GAN:ganciclovir;MER:meropenem,MET:metronidazol,PTZ:piperacilina-tazobactam,SXT:cotrimoxazol,VAN:vancomicina.→Sustitucióndeunantimicrobianoporotro.SBLEE
Sensibleperonorecomendado
porlapresenciadeproduccióndeunaBLEE,SRind.
SensibleperonorecomendadoporlapresenciadeunenzimadetipoAmpCinducible.*Datosexpresadosenformademediana.RIQ:rangointercuartílico.
150
Tal como se observa en la tabla 30 que compara las características de los niños
infectados por BMR y los infectados por otras bacterias se detectan diferencias
estadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfección
ylospacientesnoinfectadosencuantoaladuracióntotaldelingreso,elporcentajede
niñoscolonizadosrectalmenteylatomayduracióndeltratamientoantibiótico.Además
se observan diferencias estadísticamente significativas en la evolución (curación y
mortalidad) entre el grupo de niños infectados por bacterias MR y los niños no
infectados. Por otro lado, existen diferencias estadísticamente significativas entre
cualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados,así
como entre los dos grupos de pacientes infectados. No se observan diferencias en
cuanto a otros parámetros señalados en la tabla como son el porcentaje de niños
policolonizados en los diferentes grupos y tampoco en cuanto a la necesidad de
reingreso el primer mes tras el alta. Es destacable el mayor porcentaje de niños
colonizadosenlosdosgruposdeinfectadosnoexistiendodiferenciasentreambospero
síconelgrupodenoinfectados.Asíelfactorinfecciónparecesermásdependientedel
estadogeneraldelniñoquedelapresenciadecolonización.Loquesíesobjetivablees
elmenorporcentajedecuraciónylamayorpresenciadecomplicacionesenelgrupode
infectadosporunaBMRquehacequereingresenenelhospitalhastaenun25%delos
casos.Comoyasehamencionado,lamortalidadtambiénessuperiorenestegrupopero
estanoestácondicionadadeformaúnicaporlainfección;esdecir,lainfecciónesuna
complicaciónentreotrasporloquenoselepuedeatribuirelquesealacausaprincipal
deldesenlacedeestosniños.
151
Tabla30:Datosreferidosalaevolucióndelosniños.
Datosexpresadosenmedianadedías y rango.1No se incluyenenesta tabla losdatosde cuatroniños afectadosexclusivamenteporunainfecciónvírica.2Setieneencuentalacolonizaciónrectalporelmicroorganismocausantedeinfección, no cualquier colonización rectal ya que seis niños están colonizados rectalmente pero por otrosmicroorganismosdiferentes.EnelgrupodeniñosinfectadosporMRsemideladuracióndeltratamientoantibióticoprevia a la infección; en los otros dos grupos estamedición es hasta el alta. 3La policolonización se refiere a lapresenciademásdeunaespeciebacterianacolonizandoaunmismoniño.4Lagravedaddelaspatologíasdebaseyelmal pronóstico a corto plazo hace quemuchos de estos niños fallezcan coincidiendo con la infección pero porlimitacióndelesfuerzoterapéuticoloquenopermitediferenciarconexactitudquemuertesestánrelacionadasconestasinfeccionesycuálesno.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados***Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniños infectadosporBMRy losniñosnoinfectados****Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados
Enelgráfico6,siobservamoslapresenciamensualdeniñoscolonizadosyelnúmerodeestosenquesedetectainfecciónsevecomolabúsquedadirigidadetectaunmayornúmero de niños colonizados tal y como es previsible aunque este factor se vedistorsionadoporlaaparicióndelbrotecausadoporK.pneumoniaeBLEE.Nosepuedencompararentresílosdistintosmesesyaquedesconocemoselporcentajerealdeniñoscolonizadosenlosperiodosfueradelestudio.Enestosperiodoslasbúsquedaestámásdirigidaaniños conalgún factorde riesgoque justifiqueel conocimientode la floracolonizante.Elbajonúmerode infeccionescausadaspor lasBMRdetectadas(ningúnmessuperiora6casos)nopermiteestablecersiamayornúmerodeniñoscolonizadosseproduceunmayornúmerodeinfeccionesytampocosiladetecciónuniversalenlaunidad de todas las colonizaciones permite, por las medidas higiénicas aplicadas,disminuirlasinfeccionesenestosniños.
Características(n=172niños)1
InfectadosBMR(n=27)
Infectadosotrasbacterias(n=52)
Noinfectados(n=93)
P
Duracióningresouci 50d(4-131d) 32d(2-147d) 5d(1-203d) <0,05****
Duracióntotalingreso 79d(24-312d) 63d(2-181d) 13d(2-226d) <0,05*
Colonizaciónrectal2
16(59,2%) 32(61,5%) 29(31,2%) <0,05*
Policolonización3 2(7,4%) 5(9,6%) 2(2,1%) 0,13
Tratamientoantibiótico 27(100%) 52(100%) 65(69,9%) <0,05*
Duración 13d(1-89d) 22d(0-111d) 3d(0-68d) <0,05*
Curación 20(74,1%) 48(92,3%) 88(94,6%) <0,05***
Reingresoprimermes 5(25%) 5(10,4%) 4(4,5%) 0,06
Exitus4 7(25,9%) 4(7,7%) 5(5,4%) <0,05***
152
Gráfico6:Evoluciónmensualdeloscasosdecolonizados/infectados.
Sólosetienenencuentalascuatroespeciesmásprevalentes:Cfr:Citrobacterfreundii;Eae:Enterobacteraerogenes;Ecl: Enterobacter cloacae; Kpn: Klebsiella pneumoniae. Se señalan con una estrella los meses en que se realizavigilanciaactivadelacolonizaciónrectalcomopartedelestudio.
Encuantoalanálisisdetodosaquellosfactoresquepodríancondicionarlacolonización
rectal(tabla31)sepuedeafirmarquesecolonizanmáslosniñosnacidosantesdela
semana30degestación.Tambiénseobservanestasdiferenciasenaquellosniñoscon
un peso entre 501-1000 g. y 2001-2500 g. Como cabe esperar, el porcentaje de
colonizaciónessuperiorsielniñoposeeunhermanocolonizado(partosmúltiples).Se
observandiferenciasencuantoalporcentajedeniñosquerecibenlactanciamaternaen
elgrupode losniñoscolonizados;estetradicionalmentesehaconsideradounfactor
protectoryelhechodeestadesviaciónpuedeserunaconsecuenciadelanecesidadde
extremarloscuidadosenestegrupodemayorriesgodepatologíaenelquelasmadres
seesfuerzanporalimentaralosniñosdeformanaturaltratandoasídeaportarleslos
beneficiosdelalechematerna.Tambiénseobservandiferenciasencuantoalporcentaje
de niños con nutrición parenteral y sonda nasogástrica en los niños colonizados. Si
analizamoslatomadeantibióticos,estosniñosrecibenmásantibióticosqueelgrupode
niñosquenocolonizados.Laduracióndelostratamientosnosepuedencompararentre
0
10
20
30
40
50
60
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Colonizado
sInfectados
Mar Abr May Jun JuL Ag SepOct_En07
Cfr
Eae
Ecl
Kpn
Nºcasos
153
ambos grupos porque en el grupo de niños colonizados se tiene en cuenta los días
previos a la colonización y en el de no colonizados el total de días que reciben
tratamiento.Noexistendiferenciasencuantoalantecedentedetomadeantibiótico
porpartedelamadrenienelmesprevioniintrapartosalvocuandolapautarecibidaes
lacombinacióndeunapenicilinayunaminoglucósido.
154
Tabla31:Posiblesfactorescondicionantesdecolonizaciónrectal.Característica(n=176niños) Niñoscolonizados
(n=86)Niñosnocolonizados
(n=90)p
Sexo:Masculino 54(62,8%) 45(50%) 0,10
Edadgestacional†:24-29sem. 14(46,7%) 20(22,2%) 0,3430-36sem. 6(20%) 40(44,4%) <0,05>36sem. 10(33,3%) 30(33,3%) <0,05Peso:≤500g. 1(1,2%) 0 0,50501-1000g. 34(39,5%) 15(16,7%) <0,051001-1500g. 15(17,4%) 10(11,1%) 0,281501-2000g. 7(8,1%) 13(14,4%) 0,242001-2500g. 6(7%) 18(20%) <0,05>2500g. 23(26,7%) 34(37,8%) 0,13Tipodeparto:vaginal 34(39,5%) 49(54,4%) 0,05APGARalnacimiento<5† 17(20%) 13(14,8%) 0,42
Ingresomadrepreparto>1d† 41(48,2%) 32(35,5%) 0,13
Procedenciaexterna1 16(18,6%) 17(18,9%) 1Duraciónestanciapreviaalacoloniz.2 7d(0-64d) 4d(1-62d) NCEdad>1díaalingresoenUCIN 6(7%) 7(7,8%) 1Gemelosotrillizos 18(20,9%) 12(13,3%) 0,25Hermanocolonizado 16(18,6%) 2(2,2%) <0,05MalformacionesoS.malformativos 12(13,9%) 14(15,5%) 0,83Nutriciónenteral: Lactanciamaterna 70(81,4%) 47(52,2%) <0,05Nutriciónparenteral 67(77,9%) 38(42,2%) <0,05Duración 14d(3-100d) 9,5d(1-48d) <0,05Sondanasogástrica 84(97,7%) 75(83,3%) <0,05Duración 54d(1-297d) 8d(1-134d) <0,05Receptoresdeantibiótico: Niño 77(89,5%) 67(74,4%) <0,05Duración3 12d(0-101d) 7d(1-93d) NCBLdeespectroreducido4 73(84,9%)/6d 19(21,1%)/4d <0,05Antibióticoconefectoanaerobicida5 35(40,7%)/11d 11(12,2%)/8d <0,05Cefotaxima 63(73,2%)/10d 32(35,5%)/6d <0,05Cefotaxima+aminoglucósido 1(1,2%) 0 0,49Carbapenem 25(29,1%)/10d 5(5,5%)/7d <0,05Madre: 39(45,9%) 42(46,7%) 0,88Mesprevio 17(20%) 16(17,8%) 0,85Intraparto 34(40%) 39(43,3%) 0,65Betalactámicodeespectroreducido 11(12,8%) 21(23,3%) 0,08Amoxicilina-ác.clavulánico 3(3,5%) 2(2,2%) 0,68Betalactámico+aminoglucósido 15(17,4%) 6(6,7%) <0,05Clindamicina+aminoglucósido 3(3,5%) 2(2,2%) 0,68Eritromicina 10(11,6%) 15(16,7%) 0,40
†Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.1Sólosepuededocumentarcolonizaciónnadamásingresarencincodeestos16niños.2Enladuracióndelaestanciapreviaalacolonizaciónsólosetienenencuentalosdíasenqueelniñoestáingresadodentrodelperiododeestudio.3Enlosniñoscolonizadossólosetienenencuentalosantibióticosydíaspreviosalaaparicióndelacolonización.Tresniñospresentaronestetipodeaislamientosantesderecibirtratamientoantibióticoporprimeravez.Enlatomayduracióndeltratamientoantibióticoenlosniñoscolonizadossetieneencuentaelperiodoprevioalaaparicióndecualquiertipo de muestra positiva a una bacteria multirresistente considerada en el estudio. 4Betalactámico de espectro reducido: penicilina,ampicilina,amoxicilina,cloxacilina,cefalosporinadeprimerageneracióny/ocefuroxima.5Antibióticosconefectoanaerobicida:cefoxitina,amoxicilina-ácido-clavulánico,piperacilina-tazobactam,meropenemymetronidazol.NC:Nocomparable.
155
Enloquerespectaalosfactorescondicionantesdeinfección,sehanclasificadolosniñossegún presenten infección sistémica por BMR, por otro tipo de bacterias nomultirresistentesonopresentaninfección.Ochoniñosquesólosevieronafectadosporunaconjuntivitisoporunacandidiasismuco-cutáneaseincluyendentrodelgrupodeno infectados.Seexcluyerondelanálisis cuatroniñosquepresentaronuna infecciónsistémicavíricaporconsiderarquenopodían incluirseenningunode lostresgruposmencionadosytampocotenersuficienteentidadparaconstituirungrupoindividualenelanálisis(tabla32).
Cabe destacar, como era de esperar, que en la serie estudiada también son másfrecuenteslasinfeccionesenelgrupodeniñosmuyprematurosy/oconunextremadobajopesoalnacimiento.Tambiénseencuentrandiferenciassignificativasencuantoalamortalidad,mayorenelgrupodeniñosinfectadosporBMRconrespectoalosotrosdosgrupos.
Otras diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos depacientesconinfecciónylospacientesnoinfectadosencuantoalaedadgestacionalyelbajopeso,asícomoencuantoalporcentajedecolonización,lapatologíaneurológicadebaseentendiendocomotalaquellapatologíarelacionadaconlagranprematuridad(encefalopatía hipóxico-isquémica o hemorragia intraventricular) y la necesidad decatéteres, nutrición parenteral, ventilación mecánica, sonda urinaria o intervenciónquirúrgica.
Conelobjetodetratardeminimizarlosprincipalesaspectosquecausanconfusiónenelanálisissehancalculadolosmismoparámetrosperosóloenaquellosniñosconunpesoalnacimientoigualosuperiora1500gramos(tabla33).Estonospermiteobservarquesiguen sin existir diferencias en los factores que pueden condicionar infecciónindependientementedequeelagentecausalseaunaBMRono;existediferenciaenlapresenciadecolonizaciónrectalentreambosgruposdeinfectadosafavordelgrupodeinfectadosporunaBMRytambiénsemantieneenlanecesidaddeventilaciónmecánica,sondaurinaria,infecciónquirúrgicayenladuracióndelacateterizaciónydelanutriciónparenteralentreelgrupodeniñosinfectados(independientementedeltipodebacteria)ylosniñosnoinfectados.Enestecasoyanoseobservandiferenciasestadísticamentesignificativasencuantoalamortalidad.
156
Tabla32:Factorescondicionantesdeinfecciónyotrosdatosrelacionadosconesta.
Característica(n=172niños†)
NiñosinfectadosBMR(n=27)
Niñosinfectadosotrasbacterias
(n=52)
Niñosnoinfectados(n=93)
P
Sexo:masculino 14(51,9%) 33(63,5%) 49(52,7%) 0,41Edadgestacional†:24-29sem. 13(48,2%) 31(59,6%) 21(22,8%) <0,05*30-36sem. 5(18,5%) 12(23,1%) 38(41,3%) <0,05>36sem. 9(33,3%) 9(17,3%) 33(35,9%) 0,06**Peso:≤500g. 0 0 1(1,1%) 0,65501-1000g. 13(48,1%) 23(44,2%) 11(11,8%) <0,05*1001-1500g. 2(7,4%) 10(19,2%) 12(12,9%) 0,321501-2000g. 2(7,4%) 5(9,6%) 13(14%) 0,562001-2500g. 1(3,7%) 3(5,8%) 20(21,5%) <0,05*>2500g. 9(33,4%) 11(21,1%) 36(38,7%) 0,09Tipodeparto:vaginal 11(40,7%) 22(42,3%) 47(50,5%) 0,51cesárea 16(59,3%) 30(57,7%) 46(49,5%) 0,51
Apgaralnacimiento<5† 3(11,5%) 11(21,6%) 15(16,3%) 0,51
Gemelosotrillizos 4(14,8%) 11(21,1%) 15(16,3%) 0,69Colonizaciónrectal 22(81,5%) 33(63,5%) 29(31,2%) <0,05*Motivodeingreso Prematuridad 17(63%) 41(78,8%) 55(59,1%) 0,05**Bajopeso 3(11,1%) 7(13,5%) 10(10,7%) 0,88S.Aspiraciónmeconial 2(7,4%) 0 11(11,8%) <0,05**Otrascomplicacionesintraútero 4(14,8%) 17(32,7%) 30(32,2%) 0,18Riesgodeinfecc.detransmisiónvertical 7(25,9%) 14(26,9%) 22(23,6%) 0,90Enf.MembranahialinaoSDRidiopático 16(59,2%) 36(69,2%) 47(50,5% 0,09MalformacionesoS.malformativos 10(37%) 9(17,3%) 9(9,7%) <0,05***Cardiopatíacongénita 7(25,9%) 15(28,8%) 13(14%) 0,08Parocardiorrespiratorio 0 0 1(1,1%) 0,65Otraspatologíasdebase: Neurológicas 11(40,7%) 23(44,2%) 13(14%) <0,05*Cardiacas 10(37%) 11(21,1%) 9(9,7%) <0,05***Enterocolitisnecrotizante 9(33,3%) 8(15,4%) 1(1,1%) <0,05*Insuf.renalaguda 4(14,8%) 7(13,5%) 4(4,3%) 0,08Alt.hematológicasnorel.conprematuridad 7(25,9%) 7(13,5%) 9(9,7%) 0,09Otras 3(11,1%) 12(23,1%) 2(46,5%) <0,05**Catéterumbilical 22(81,5%) 42(80,8%) 43(46,2%) <0,05*Duración 3d(1-10d) 3d(1-11d) 2d(1-12d) <0,05*Otrotipodecat.centrales 26(96,3%) 52(100%) 61(65,6%) <0,05*Duración 33d(3-97d) 23d(1-103d) 7d(1-98d) <0,05*Nutriciónparenteral 22(81,5%) 46(88,5%) 34(36,6%) <0,05*Duración 21d(6-77d) 14d(1-100d) 8d(2-93d) <0,05*Ventilaciónmecánica 25(92,6%) 46(88,5%) 36(38,7%) <0,05*Días 16d(1-84d) 9d(1-66d) 3d(1-42d) <0,05*Sondaurinaria† 19(70,4%) 19(37,2%)* 15(16,1%) <0,05****Intervenciónquirúrgica 20(74,1%) 20(38,5%) 7(7,5%) <0,05****Exitus 7(25,9%) 4(7,7%) 5(5,4%) <0,05***†No se incluyenenesta tabla los datos de cuatroniños afectados exclusivamentepor una infección vírica; dos de estos niños estabancolonizadosporunaBMR.Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.Datosexpresadosenmedianadedíasyrango.Otrascomplicacionesintraútero:Hipoxiaosufrimientofetalagudo,S.feto-fetal,hidropsfetal.Malformaciones: atresia esófago, situs inverso y linfangioma quístico cerebral. Cardiopatía congénita: comunicación interauricular ointerventricular,transposicióndegrandesvasos,tetralogíadeFallotyestenosispulmonar.Patologíaneurológica:Encefalopatíahipóxico-isquémica,hemorragiacerebralyaneurismadelaV.deGaleno.Otraspatologíascardiacas:Insuficienciacardiaca,edemaagudodepulmónoshockcardiogénico.Alt.hematológicasnorelacionadasconlaprematuridad:Ictericiaisoinmune,trombocitopeniauotracoagulopatía.Otras:Quilotórax,neumotórax,hemotóraxoderramepleural,heumo/hemomediastino.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados.**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados.***ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporBMRylosniñosnoinfectados.**** Existen diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos de pacientes con infección y los pacientes noinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados.
157
Tabla33:Posiblesfactorescondicionantesdeinfecciónyotrosdatosrelacionadosconestaenniñosconunpesoalnacimiento>1500gr.Característica(n=100niños)
NiñosinfectadosBMR
(n=12)
Niñosinfectadosotrasbacterias
(n=19)
Niñosnoinfectados(n=69)
P
Sexo:masculino 6(50%) 11(57,9%) 33(47,8,7%) 0,74Edadgestacional:24-29sem. 0 0 0 NA30-36sem. 3(25%) 10(52,6%) 35(50,7%) 0,23>36sem. 9(75%) 9(47,4%) 33(47,8%) 0,21Peso:≤500g. 0 0 0 NA501-1000g. 0 0 0 NA1001-1500g. 0 0 0 NA1501-2000g. 2(16,7%) 5(26,3%) 13(18,8%) 0,732001-2500g. 1(8,3%) 3(15,8%) 20(29%) 0,19>2500g. 9(75%) 11(57,9%) 36(52,2%) 0,33Tipodeparto:vaginal 5(41,7%) 12(63,2%) 36(52,2%) 0,49Apgaralnacimiento<5† 1(9,1%) 0 15(21,7%) 0,05**Gemelosotrillizos 0 1(5,3%) 9(7,7%) 0,28Colonizaciónrectal 7(58,3%) 8(42,1%) 17(24,6%) 0,04Motivodeingreso Prematuridad 2(16,7%) 8(42,1%) 31(44,9%) 0,18Bajopeso 1(8,3%) 1(5,3%) 7(10,1%) 0,80S.Aspiraciónmeconial 1(8,3%) 0 11(15,9%) 0,15**Otrascomplicacionesintraútero 2(16,7%) 5(26,3%) 18(26,1%) 0,78Riesgodeinfecc.detransmisiónvertical 1(8,3%) 5(26,3%) 15(21,7%) 0,47Enf.MembranahialinaoSDRidiopático 2(16,7%) 9(47,4%) 23(33,3%) 0,21MalformacionesoS.malformativos 7(58,3%) 6(31,6%) 7(10,1%) <0,05***Cardiopatíacongénita 5(41,7%) 7(36,8%) 9(13,0%) <0,05Parocardiorrespiratorio 0 0 1(1,4%) 0,79Otraspatologíasdebase: Neurológicas 1(8,3%) 6(31,6%) 5(7,2%) <0,05**Cardiacas 7(58,3%) 7(36,8%) 5(7,2%) <0,05*Enterocolitisnecrotizante 2(16,7%) 0 0 <0,05**Insuf.renalaguda 3(25%) 4(21,0%) 1(1,4%) <0,05*Alt.hematológicasnorel.conprematuridad 3(25%) 3(15,8%) 8(11,6%) 0,45Otras 2(16,7%) 6(31,6%) 2(2,9%) <0,05**Catéterumbilical 8(66,7%) 12(63,2%) 43(46,2%) 0,96Duración 4d(1-6d) 4d(1-11d) 2d(1-7d) <0,05*Otrotipodecat.centrales 11(91,7%) 19(100%) 61(65,6%) 0,29Duración 28d(3-69d) 18d(1-101d) 7d(1-26d) <0,05*Nutriciónparenteral 7(58,3%) 13(68,4%) 34(36,6%) 0,32Duración 21d(6-28d) 16d(3-40d) 8d(2-93d) <0,05*Ventilaciónmecánica 11(91,7%) 16(84,2%) 36(38,7%) <0,05*Días 10d(1-48d) 5d(1-38d) 3d(1-42d) <0,05*Sondaurinaria† 9(75%) 10(52,6%)* 15(16,1%) <0,05*Intervenciónquirúrgica 11(91,7%) 9(47,4%) 7(7,5%) <0,05****Exitus 3(25%) 2(10,5%) 5(5,4%) 0,17†Señalaaquelloscasosenlosquenosedisponedeinformaciónrespectoaeseparámetroeneltotaldelosniños.Datosexpresadosenmedianadedíasyrango.Otrascomplicacionesintraútero:Hipoxiaosufrimientofetalagudo,S.feto-fetal,hidropsfetal.Malformaciones:atresia esófago, situs inverso y linfangioma quístico cerebral. Cardiopatía congénita: comunicación interauricular o interventricular,transposición de grandes vasos, tetralogía de Fallot y estenosis pulmonar. Patología neurológica: Encefalopatía hipóxico-isquémica,hemorragiacerebralyaneurismadelaV.deGaleno.Otraspatologíascardiacas:Insuficienciacardiaca,edemaagudodepulmónoshockcardiogénico.Alt.hematológicasnorelacionadasconlaprematuridad: Ictericia isoinmune,trombocitopeniauotracoagulopatía. Otras:Quilotórax,neumotórax,hemotóraxoderramepleural,heumo/hemomediastino.*Existendiferenciasestadísticamentesignificativasentrecualquieradelosgruposdepacientesconinfecciónylospacientesnoinfectados.**ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporbacteriasnoMRylosniñosnoinfectados.***ExistendiferenciasestadísticamentesignificativasentreelgrupodeniñosinfectadosporBMRylosniñosnoinfectados.**** Existen diferencias estadísticamente significativas entre cualquiera de los grupos de pacientes con infección y los pacientes noinfectados,asícomoentrelosdosgruposdepacientesinfectados.
158
CONCLUSIONES
1. Enlos176niñosestudiadosmediantecultivosdemuestrasrectalesprogramados
(reglados), durante los 5 meses de duración de este proyecto, se detecta
colonizaciónporunabacteriamultirresistentes(BMR)en80(45,4%).Siaestos
cultivosregladossesumanlosdevigilancianoreglada,elnúmerodepacientes
colonizadosduranteeseperiodoasciendea90(51%).
2. Ochenta y tres de estos 90 niños están colonizados por cuatro de las doce
especies de bacterias multirresistentes detectadas, que son Klebsiella
pneumoniae, seguida de Enterobacter cloacae, E. aerogenes y Citrobacter
freundii.
3. LosniñoscolonizadosmostraronunamedianadeltiempodeestanciaenlaUCI
mayorquelosnocolonizados(42vs.6días;p<0.01).
4. Elperiodolibredecolonizacióndesdequeunniñoseincluyeenelestudiohasta
quesedetectalacolonizaciónoscilóentre0y64díassiendolamedianade7
días.
5. Laduracióndelacolonización,segúnelprotocolodeseguimiento,oscilóentre1
y66días,conunamedianade7días.Estoimplicaque,teniendoencuentaque
elseguimientomediofuede18días,losniñosestáncolonizadosalrededordela
mitaddeltiempoenqueestánsometidosavigilancia.
6. Si seevalúaelnúmerodemicroorganismosque colonizana los80niños con
cultivosregladosseobservaqueen58(32.5%)lacolonizaciónsedebeaunsolo
microorganismoentantoqueenlos22niñosrestantes(27.5%),quesonmás
de la cuarta parte, la colonización estaba producida por 2, 3 o 4
microorganismos. Estehechosehadetenerencuentacuandoseplanteaun
estudiodevigilanciaactiva.
7. Ennuevedelos80niñosenquesedetectacolonizaciónmediantelasmuestras
propias del estudio, existe discontinuidad en el resultado de los cultivos
programados, apareciendo cultivos intermedios que hemos valorado como
falsamentenegativos.Ademásexistenniñosenlosquepersisteelmismoclon
159
durantelargosperiodosdecolonización.Estosugierequeunavezdetectadala
colonizacióndeberíanadoptarselasmedidasquesehayanprogramadoperono
resultaeficienteproseguirloscultivosdevigilanciareglada.
8. Alevaluarglobalmentelosdatosdelestudioobservamosunaenormedinámica
tantodelospropiosniños(porladuraciónvariabledesuestancia,loscambios
de box, la salida a otras unidades y en ocasiones el reingreso); como en la
apariciónydifusióndelasdiversasespeciesmultirresistentesdetectadas.Esto
creaunmarcodeincertezaparalaplanificacióndeprotocolosdecontrol.
9. Esta complejidad es aún superior cuando se observa que las 11 especies
multirresistentes detectadas conforman en conjunto 51 clones y que sin la
previadeterminacióndelosclonesexistentesnopuedediferenciarseentrelas
cepasquesonresponsablesdeunbroteylasquecausancasosesporádicos.En
nuestroestudioseobservóque13delosclonesdabanlugaracasosepidémicos
entantoquelos38restantescausabancasosesporádicos.
10. Delostrecebrotesdetectados6afectaronaentre4y46niñosylos7restantes
a entre 1 y 3 niños aunque todos los niños colonizados y los no colonizados
estabanbajoelmismoprotocolodeprofilaxisparaevitarlacolonización.
11. Los factores asociados a la colonización han sido la prematuridad extrema
(nacimientoantesdelasemana30degestación)elbajopeso,tenerunhermano
colonizado, recibir lactanciamaterna,estar sometidoanutriciónparenteralo
llevarunasondanasogástrica,latomadeantibióticosporpartedelniñooque
lamadrehayarecibidounacombinacióndeunapenicilinayunaminoglicósido
enelmesprevioalpartoointraparto.
12. Consideradas globalmente todas las infecciones sistémicas estas son más
frecuentes que las superficiales (171 vs. 91). Las 171 infecciones sistémicas
estabancausadasen103casosporbacterias,11casosporhongosy20porvirus
nollegándoseadocumentarmicrobiológicamentelaetiologíaen36episodios
De las 91 infecciones superficiales, 34 pueden atribuirse a bacterias y 27 a
hongos; no sedetectan infecciones víricas y en30no se consigueprecisar la
etiología.
13. Las infecciones bacterianas sistémicas están causadas por bacterias
multirresistentesenmenorproporciónque las superficiales (21%vs.35%)y
160
dentro de las sistémicas son más frecuentes las infecciones respiratorias,
urinariasyabdominalesquelabacteriemia.Estehechoapoyalahipótesisque
atribuyealasbacteriasresistentesunamenorcapacidadvirulentayviceversa.
14. Existe una mejor correlación entre las infecciones bacterianas globales y el
estadogeneraldelpacienteevaluadosegúnlapropuestadescore,queconla
colonizaciónprevia.
15. Los factores favorecedores de infección por BMR no se diferencian de los
factoresdeinfecciónporotrotipodebacterias.
16. Lasbacteriasmultirresistentesquehancausadomayorproporcióndeinfección
respectoalacolonizaciónhansidoK.pneumoniae(19%), E.cloacae(16%)y
C.freundi(15%).
17. Diez niños no colonizados por bacterias multirresistentes presentaron
igualmenteinfeccionesporestetipodebacterias.Lamitadestabancolonizados
previamente por otra BMR de diferente especie; lo que indica la compleja
dinámicaentrecolonizacióneinfección.
18. Apesardelacorrelaciónseñaladaentrelosfactoresgeneralesfavorecedoresde
infecciónylasinfeccionesbacterianas,noexisteunaclaracorrelaciónentrela
presencia de infección por BMR y la muerte ya que cuando eliminamos del
análisisalosniñosdemayorriesgovital(<1500g.),desaparecenlasdiferencias
entrelosdistintosgrupos.
19. La complejidad de las colonizaciones por bacterias multirresistentes tanto
debido a las propias bacterias, sus variedades clonales, su dinámica de
persistencia,difusión,desapariciónyreaparición;asícomolacomplejidadque
presentanlosniñosensusprocesospatológicos,sumovilidadyotrosfactores
indeterminados hacen difícil establecer la correlación entre las bacterias los
niñosylacolonización;asicomoladificultadparaestablecerunacorrelaciónde
estos factoresconelexitus,noshahecho llegara laconclusióndequenose
puede establecer una algoritmo estable de actuación para la profilaxis de la
colonización,sinoquelasmedidashandesertomadasdemodoindividualizado
encadaunidadenfuncióndefactoresmédicos,dedisponibilidaddepersonal
perotambiéndedisponibilidaddeespacioyeconómicosentreotros.
161
REFERENCIAS
1. Saiman, L. Preventing infections in the neonatal intensive care unit. In: Wenzel, RP, editor.Preventionandcontrolofnosocomialinfections.14ed.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins;2003.p.342–63.
2. HaqueKN.Definingcommoninfectionsinchildrenandneonates.JHospInfect.2007Jun;65Suppl2:110–4.
3. AbizandaSS.Epidemiologíayfisiopatologíadelainfecciónperinataldetransmisiónvertical.In:Ponenciamixta:SepsisdetransmisiónverticalXVIIICongresoEspañoldeMedicinaPerinatal[Internet].2001[cited2015May28].Availablefrom:http://se-neonatal.es/Portals/0/01-07ponencias.pdf
4. FernándezColomer,B.,LópezSastre,J.,CotoCotallo,GD.,RamosAparicio,A.,IbáñezFernández,A.Sepsisdelreciénnacido[Internet].AsociaciónEspañoladePediatria;2008[cited2014Dec9].Availablefrom:http://aeped.es/sites/default/files/documentos/21_0.pdf
5. Simonsen KA, Anderson-Berry AL, Delair SF, Davies HD. Early-Onset Neonatal Sepsis. ClinMicrobiolRev.2014Jan1;27(1):21–47.
6. BenjaminDK,StollBJ.InfectioninLatePretermInfants.ClinPerinatol.2006Dec;33(4):871–82.
7. Long SS, Pickering LK, Prober CG. Principles and practice of pediatric infectious diseases.Philadelphia,PA:ChurchillLivingstone/Elsevier;2008.
8. Camacho-GonzalezA,SpearmanPW,StollBJ.Neonatal InfectiousDiseases.PediatrClinNorthAm.2013Apr;60(2):367–89.
9. Molina-Cabrillana J,Santana-ReyesC,Hernández J,López I,DortaE. [Incidenceofnosocomialinfectionsataneonatalintensivecareunit:asix-yearsurveillancestudy].EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2006May;24(5):307–12.
10. UrreaM,IriondoM,ThioM,KrauelX,SerraM,LaTorreC,etal.Aprospectiveincidencestudyofnosocomialinfectionsinaneonatalcareunit.AmJInfectControl.2003Dec;31(8):505–7.
11. Fernandez-2011-InfeccionesnosocomialesenunaUnidaddeCuidados.pdf.
12. Didier C, Streicher M-P, Chognot D, Campagni R, Schnebelen A, Messer J, et al. Late-onsetneonatal infections: incidences and pathogens in the era of antenatal antibiotics. Eur J Pediatr. 2012Apr;171(4):681–7.
13. GeffersC,BaerwolffS,SchwabF,GastmeierP.Incidenceofhealthcare-associatedinfectionsinhigh-riskneonates:resultsfromtheGermansurveillancesystemforvery-low-birthweightinfants.JHospInfect.2008Mar;68(3):214–21.
14. VersalovicJ,AmericanSocietyforMicrobiology,editors.Manualofclinicalmicrobiology.10thed.Washington,DC:ASMPress;2011.2p.
15. JEB,RD,MJB,editors.Mandell,Douglas,andBennett’sPrinciplesandPracticeof InfectiousDiseases.8aed.2015.
162
16. Wilson CB, Nizet V, Maldonado YA, Remington JS, Klein JO, editors. Remington and Klein’sinfectiousdiseasesofthefetusandnewborninfant:[getfullaccessandmoreatExpertCosult.com].Eightedition.Philadelphia,PA:Elsevier,Saunders;2016.1253p.
17. StollBJ,HansenN,FanaroffAA,WrightLL,CarloWA,EhrenkranzRA,etal.Late-onsetsepsisinvery lowbirthweightneonates: theexperienceof theNICHDNeonatalResearchNetwork.Pediatrics.2002Aug;110(2Pt1):285–91.
18. NataroJP,CorcoranL,ZirinS,SwinkS,TaichmanN,GoinJ,etal.Prospectiveanalysisofcoagulase-negativestaphylococcalinfectioninhospitalizedinfants.JPediatr.1994Nov;125(5Pt1):798–804.
19. SarkarS,Bhagat I,DeCristofaroJD,WiswellTE,SpitzerAR.Astudyoftheroleofmultiplesitebloodculturesintheevaluationofneonatalsepsis.JPerinatol.2006;26(1):18–22.
20. StruthersS,UnderhillH,AlbersheimS,GreenbergD,DobsonS.AComparisonofTwoVersusOneBlood Culture in the Diagnosis and Treatment of Coagulase-Negative Staphylococcus in theNeonatalIntensiveCareUnit.JPerinatol.2002Oct7;22(7):547–9.
21. KarlowiczMG,BuescherES,SurkaAE.Fulminantlate-onsetsepsis inaneonatal intensivecareunit, 1988-1997, and the impact of avoiding empiric vancomycin therapy. Pediatrics. 2000Dec;106(6):1387–90.
22. MakhoulIR,SujovP,SmolkinT,LuskyA,ReichmanB,others.Pathogen-specificearlymortalityinverylowbirthweightinfantswithlate-onsetsepsis:anationalsurvey.ClinInfectDis.2005;40(2):218–24.
23. Verboon-MaciolekMA,KredietTG,GerardsLJ,FleerA,vanLoonTM.ClinicalandEpidemiologicCharacteristicsofViralInfectionsinaNeonatalIntensiveCareUnitDuringa12-YearPeriod:PediatrInfectDisJ.2005Oct;24(10):901–4.
24. GaryKarlowicz,M.,StephenBuescherE.Nosocomialinfectionsintheneonate.In:LongSarahS,PickeringLarryK,,ProberCharlesG.,editors.PrinciplesyPracticeofPediatricInfectiousDiseases.3rded.Philadelphia,Pa:ChurchillLivingstone/Elsevier;2008.p.545.
25. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, et al. 2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003Apr;31(4):1250–6.
26. Goldstein B, Giroir B, Randolph A, International Consensus Conference on Pediatric Sepsis.International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction inpediatrics.PediatrCritCareMed JSocCritCareMedWorldFedPediatr IntensiveCritCareSoc.2005Jan;6(1):2–8.
27. Reyna-Figueroa, J., Yuri-Toala, E., Ortiz-Ibarra, F. J., Rodríguez-Ramírez, E., Limón-Rojas, A. E.Disparidad en los criterios para incluir pacientes con sepsis neonatal en estudiosmédicos científicos.¿Nadamosenunmarsinlímites?PediatrBarc.2006;65((6)):536–40.
28. SastreJL,SolísDP.Definicionesdesepsisneonatal:unlargocaminoporrecorrer.In:AnalesdePediatría.ElsevierDoyma;2006.p.525–8.
29. Kaukonen K-M, BaileyM, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic Inflammatory ResponseSyndromeCriteriainDefiningSevereSepsis.NEnglJMed.2015Apr23;372(17):1629–38.
30. Herruzo Cabrera R, Díez Sebastián J, Baylin Larios A, Nadal D, Peña P, García Caballero J.[Septicemiaassociatedwithcentralvenouscatheterizationinachildren’shospital.Amultivariatestudy].
163
MedClínica.1998Nov28;111(18):687–91.
31. SantestebanOtazuE,RodríguezSernaA,GoñiOrayenC,PérezLegorburuA,EcheverríaLecuonaMJ,MartínezAyucarMM,etal.MortalidadymorbilidaddeneonatosdemuybajopesoasistidosenelPaísVascoyNavarra(2001-2006):estudiodebasepoblacional.AnPediatría.2012Nov;77(5):317–22.
32. Sanchez, P. Sepsis neonatal [Internet]. UNIDAD DE PATOLOGÍA INFECCIOSA SERVICIO DENEONATOLOGÍA.HUVH.BARCELONA.SEPTIEMBRE2005REVISADOENJUNIO2008;2008.Availablefrom:http://www.upiip.com/files/20090413064652_2274_3e0d85b4-4209-4da9-8aa7-424d3ad826a1.pdf
33. García-MuñozRodrigoF,DíezRecinosAL,García-AlixPérezA,FiguerasAloyJ,VentoTorresM.ChangesinPerinatalCareandOutcomesinNewbornsattheLimitofViabilityinSpain:TheEPI-SENStudy.Neonatology.2015;107(2):120–9.
34. EuroNeoNet. “General Report for Very-Low-Birth-Weight/Very–Low-Gestational-Age Infants”2006-11[Internet].Availablefrom:www.euroneostat.org
35. PrietoCL,ColomerBF,SastreJBL.Prognosticfactorsofmortalityinverylow-birth-weightinfantswithneonatalsepsisofnosocomialorigin.AmJPerinatol.2013May;30(5):353–8.
36. PlanesAM,CallejaR,BernetA,Campins-MartíM,AlmiranteB,PumarolaT,etal.Evaluationoftheusefulnessofaquantitativebloodcultureinthediagnosisofcatheter-relatedbloodstreaminfection:Comparativeanalysisoftwoperiods(2002and2012).EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica[Internet].2016 Jan [cited 2016 Jan 29]; Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0213005X15004437
37. MakiDG,WeiseCE,SarafinHW.Asemiquantitativeculturemethodforidentifyingintravenous-catheter-relatedinfection.NEnglJMed.1977Jun9;296(23):1305–9.
38. Kim SD, McDonald LC, Jarvis WR, McAllister SK, Jerris R, Carson LA, et al. Determining thesignificanceofcoagulase-negativestaphylococciisolatedfrombloodculturesatacommunityhospital:aroleforspeciesandstrainidentification.InfectControlHospEpidemiol.2000Mar;21(3):213–7.
39. NoelGJ,EdelsonPJ.Staphylococcusepidermidisbacteremiainneonates:furtherobservationsandtheoccurrenceoffocalinfection.Pediatrics.1984Nov;74(5):832–7.
40. SantiagoEB,deBobadillaELF,ReigAP,CobachoAR.RecomendacionesdelaSociedadEspañolade Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. [cited 2015 Jul 28]; Available from:http://coli.usal.es/web/abydl/biblioteca/bibelectro.alu/documentos/protocolos2/hemocul/cap3.pdf
41. SnyderJW.BloodCultures:theImportanceofMeetingPre-AnalyticalRequirementsinReducingContamination, Optimizing Sensitivity of Detection, and Clinical Relevance. Clin Microbiol Newsl.2015;37(7):53–7.
42. KumarY,QunibiM,NealTJ,YoxallCW.Timetopositivityofneonatalbloodcultures.ArchDisChild-FetalNeonatalEd.2001;85(3):F182–6.
43. MurrayPR,MasurH.Currentapproachestothediagnosisofbacterialandfungalbloodstreaminfectionsintheintensivecareunit:CritCareMed.2012Dec;40(12):3277–82.
44. FeiginRD,McCrackenGH,KleinJO.Diagnosisandmanagementofmeningitis.PediatrInfectDisJ.1992Sep;11(9):785–814.
45. StollBJ,HansenN,FanaroffAA,WrightLL,CarloWA,EhrenkranzRA,etal.Totapornottotap:
164
high likelihood of meningitis without sepsis among very low birth weight infants. Pediatrics. 2004May;113(5):1181–6.
46. Flidel-RimonO,LeibovitzE,EventovFriedmanS,Juster-ReicherA,ShinwellE.Islumbarpuncture(LP)requiredineveryworkupforsuspectedlate-onsetsepsisinneonates?:LPforeveryneonatalsepsiswork-up?ActaPaediatr.2011Feb;100(2):303–4.
47. MalbonK.Shouldaneonatewithpossiblelateonsetinfectionalwayshavealumbarpuncture?ArchDisChild.2005May10;91(1):75–6.
48. FernándezColomer,B.,LópezSastre,J.,CotoCotallo,GD.,RamosAparicio,A.,IbáñezFernández,A.Meningitisneonatal [Internet].AsociaciónEspañoladePediatria;2008[cited2014Dec9].Availablefrom:http://aeped.es/sites/default/files/documentos/22_0.pdf
49. Grupo de Hospitales Castrillo. [Neonatal meningitis. Epidemiological study of the Grupo deHospitalesCastrillo].AnEspPediatría.2002Jun;56(6):556–63.
50. FurykJS,SwannO,MolyneuxE.Systematicreview:neonatalmeningitisinthedevelopingworld:Neonatalmeningitisinthedevelopingworld.TropMedIntHealth.2011Jun;16(6):672–9.
51. KatayamaY,MinamiH,EnomotoM,TakanoT,HayashiS,LeeYK.UsefulnessofGramstainingoftrachealaspiratesininitialtherapyforventilator-associatedpneumoniainextremelypretermneonates.JPerinatol.2009;30(4):270–4.
52. CernadaM,AguarM,BrugadaM,GutiérrezA,LópezJL,CastellM,etal.Ventilator-associatedpneumonia in newborn infants diagnosed with an invasive bronchoalveolar lavage technique: aprospectiveobservationalstudy.PediatrCritCareMedJSocCritCareMedWorldFedPediatrIntensiveCritCareSoc.2013Jan;14(1):55–61.
53. ApisarnthanarakA,Holzmann-PazgalG,HamvasA,OlsenMA,FraserVJ.Ventilator-associatedpneumoniainextremelypretermneonatesinaneonatalintensivecareunit:characteristics,riskfactors,andoutcomes.Pediatrics.2003Dec;112(6Pt1):1283–9.
54. Baltimore RS. The difficulty of diagnosing ventilator-associated pneumonia. Pediatrics. 2003Dec;112(6Pt1):1420–1.
55. CernadaM,BrugadaM,GolombekS,VentoM.Ventilator-AssociatedPneumonia inNeonatalPatients:AnUpdate.Neonatology.2014;105(2):98–107.
56. GibbsK,HolzmanIR.EndotrachealTube:FriendorFoe?Bacteria,theEndotrachealTube,andtheImpactofColonizationandInfection.SeminPerinatol.2012Dec;36(6):454–61.
57. TanB,ZhangF,ZhangX,HuangY-L,GaoY-S,LiuX,etal.Riskfactorsforventilator-associatedpneumonia intheneonatal intensivecareunit:ameta-analysisofobservationalstudies.EurJPediatr.2014Apr;173(4):427–34.
58. Kawanishietal.-2014-Riskfactorsforventilator-associatedpneumoniai.pdf.
59. BalcellsRamírezJ,López-HerceCidJ,ModestoAlapontV.PrevalenciadelaventilaciónmecánicaenlasunidadesdecuidadosintensivospediátricosenEspaña.In:AnalesdePediatría[Internet].Elsevier;2004 [cited 2015 Jan 12]. p. 533–41. Available from:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403304784404
60. LuW,YuJ,AiQ,LiuD,SongC,LiL.IncreasedConstituentRatiosofKlebsiellasp.,Acinetobacter
165
sp., and Streptococcus sp. and a Decrease in Microflora Diversity May Be Indicators of Ventilator-Associated Pneumonia: A Prospective Study in the Respiratory Tracts of Neonates. PloS One.2014;9(2):e87504.
61. MurilaF,Francis JV,BlandA,KumblaS,DohertyR,SehgalA. Interpretingpositiveculturesofendotracheal aspirates: Factors associated with treatment decisions in ventilated neonates: Positiveculturesontrachealaspirates.JPaediatrChildHealth.2011Oct;47(10):728–33.
62. PatrickSW,KawaiAT,KleinmanK,JinR,VazL,GayC,etal.HealthCare-AssociatedInfectionsAmongCriticallyIllChildrenintheUS,2007-2012.PEDIATRICS.2014Oct1;134(4):705–12.
63. VenturaFaci,MaPurificación,LópezSastre,J. Infecciónurinariaenelreciénnacido[Internet].Asociación Española de Pediatria; 2008 [cited 2014 Dec 9]. Available from:http://aeped.es/sites/default/files/documentos/53_0.pdf
64. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement andManagement.UrinaryTractInfection:ClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosisandManagementoftheInitialUTIinFebrileInfantsandChildren2to24Months.PEDIATRICS.2011Sep1;128(3):595–610.
65. El-NaggarW,YiuA,MohamedA,ShahV,ManleyJ,McNamaraP,etal.ComparisonofPainDuringTwoMethodsofUrineCollectioninPretermInfants.PEDIATRICS.2010Jun1;125(6):1224–9.
66. Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso“Manejodiagnóstico y terapéuticode las infeccionesdel tractourinario en la infancia.” In:Analesdepediatria [Internet]. Elsevier; 2007 [cited 2015 Jan 20]. p. 517–25. Available from:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S169540330770718X
67. ClarkeD,GowrishankarM,EtchesP,LeeBE,RobinsonJL.Managementandoutcomeofpositiveurineculturesinaneonatalintensivecareunit.JInfectPublicHealth.2010Dec;3(4):152–8.
68. RobinsonJL,DaviesHD,BartonM,O’BrienK,SimpsonK,AsztalosE,etal.Characteristicsandoutcomeofinfantswithcandiduriainneonatal intensivecare-aPaediatricInvestigatorsCollaborativeNetworkonInfectionsinCanada(PICNIC)study.BMCInfectDis.2009;9(1):183.
69. AbourazzakS,BouharrouA,HidaM. [Jaundiceandurinarytract infection inneonates:simplecoincidenceorrealconsequence?].ArchPédiatrieOrganeOffSociéteFrPédiatrie.2013Sep;20(9):974–8.
70. TamimMM,AlessehH,AzizH.Analysisoftheefficacyofurinecultureaspartofsepsisevaluationintheprematureinfant.PediatrInfectDisJ.2003Sep;22(9):805–8.
71. LevyI,ComarscaJ,DavidovitsM,KlingerG,SirotaL,LinderN.Urinarytractinfectioninpreterminfants:theprotectiveroleofbreastfeeding.PediatrNephrolBerlGer.2009Mar;24(3):527–31.
72. Downey LC, Benjamin DK, Clark RH,Watt KM, Hornik CP, LaughonMM, et al. Urinary tractinfectionconcordancewithpositivebloodandcerebrospinalfluidculturesintheneonatalintensivecareunit.JPerinatol.2013Apr;33(4):302–6.
73. CataldiL,ZaffanelloM,GnarraM,FanosV.Urinarytractinfectioninthenewbornandtheinfant:stateoftheart.JMaternFetalNeonatalMed.2010Oct;23(S3):90–3.
74. LópezSastreJB,RamosAparicioA,CotoCotalloGD,FernándezColomerB,CrespoHernándezM,GrupodeHospitalesCastrillo.Urinarytractinfectioninthenewborn:clinicalandradioimagingstudies.PediatrNephrol.2007Aug23;22(10):1735–41.
166
75. BauerS,EliakimA,PomeranzA,RegevR,LitmanovitsI,ArnonS,etal.Urinarytractinfectioninverylowbirthweightpreterminfants.PediatrInfectDisJ.2003May;22(5):426–30.
76. FernándezDíazM,Solís SánchezG,MálagaGuerreroS, FernándezFernándezEM,MenéndezAriasC,FernándezMenéndezJM,etal.Comparacióntemporalybacteriológicadelainfecciónurinarianeonatal.In:AnalesdePediatría[Internet].Elsevier;2008[cited2015Jan20].p.526–32.Availablefrom:http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1695403308752354
77. de la Hunt MN. The acute abdomen in the newborn. Semin Fetal Neonatal Med. 2006Jun;11(3):191–7.
78. KhanR,RaoKL,Mahajan J. Spontaneous intestinalperforation inneonates: Is surgeryalwaysindicated?AfrJPaediatrSurg.2011;8(2):249.
79. Robertson NJ, Kuna J, Cox PM, Lakhoo K. Spontaneous intestinal perforation and Candidaperitonitispresentingasextensivenecrotizingenterocolitis.ActaPaediatr.2003;92(2):258–61.
80. DemestreGuasch,X,RaspallTorrent,F.Enterocolitisnecrosante[Internet].AsociaciónEspañolade Pediatria; 2008 [cited 2014 Dec 9]. Available from:http://aeped.es/sites/default/files/documentos/42_0.pdf
81. Brook I.Microbiology andmanagement of neonatal necrotizing enterocolitis. Am J Perinatol.2008Feb;25(2):111–8.
82. Bell MJ. Peritonitis in the newborn--current concepts. Pediatr Clin North Am. 1985Oct;32(5):1181–201.
83. WalshMC,KliegmanRM.Necrotizingenterocolitis:treatmentbasedonstagingcriteria.PediatrClinNorthAm.1986Feb;33(1):179–201.
84. BritoDVD,OliveiraEJ,MatosC,AbdallahVOS,FilhoPPG.Anoutbreakofconjunctivitiscausedbymultiresistant Pseudomonas aeruginosa in a Brazilian newborn intensive care unit. Braz J Infect Dis.2003;7:234–5.
85. CentersforDiseaseControlandPrevention.CDC/NHSNSurveillanceDefinitionsforSpecificTypesof Infections [Internet]. 2015. Available from:www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/17pscNosInfDef_current.pdf
86. RaskindCH,SaboBE,CallanDA,FarrelPA,DembryL-M,GallagherPG.Conjunctivalcolonizationof infants hospitalized in a neonatal intensive care unit: a longitudinal analysis. Infect Control HospEpidemiol.2004Mar;25(3):216–20.
87. Haas J, Larson E, Ross B, See B, Saiman L. Epidemiology and diagnosis of hospital-acquiredconjunctivitisamongneonatalintensivecareunitpatients.PediatrInfectDisJ.2005;24(7):586.
88. JeongIS,JeongJS,ChoiEO.Nosocomialinfectioninanewbornintensivecareunit(NICU),SouthKorea.BMCInfectDis.2006;6(1):103.
89. Prats Pastor G. Microbiología y parasitología médicas. Madrid (España: Editorial MédicaPanamericana;2013.
90. SabatéM,PratsG.[Structureandfunctionofintegrons].EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2002Sep;20(7):341–5.
167
91. CarattoliA.Plasmidsandthespreadofresistance.IntJMedMicrobiol.2013Aug;303(6-7):298–304.
92. Brown-JaqueM,Calero-CáceresW,MuniesaM.Transferofantibiotic-resistancegenesviaphage-relatedmobileelements.Plasmid.2015May;79:1–7.
93. Tang SS, Apisarnthanarak A, Hsu LY. Mechanisms of β-lactam antimicrobial resistance andepidemiology of major community- and healthcare-associatedmultidrug-resistant bacteria. Adv DrugDeliv Rev [Internet]. 2014 Aug [cited 2014 Nov 19]; Available from:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0169409X14001690
94. Magiorakos A-P, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, et al. Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria:aninternationalexpertproposalforinterim standard definitions for acquired resistance: International standard definitions for acquiredresistance.ClinMicrobiolInfect.2012Mar;18(3):268–81.
95. MattnerF,BangeF-C,MeyerE,SeifertH,WichelhausTA,ChabernyIF.Preventingthespreadofmultidrug-resistant gram-negative pathogens: recommendations of an expert panel of the GermanSocietyForHygieneandMicrobiology.DtschÄrzteblInt.2012;109(3):39.
96. PratsPastorG.Microbiologíaclínica.Madrid[etc.]:EditorialMédicaPanamericana;2005.
97. RammelkampM.ResistancesofStaphylococcusaureustotheactionofpenicillin.ProcSocExpBiolMed.1942;51:386–9.
98. StryjewskiME,CoreyGR.Methicillin-ResistantStaphylococcusaureus:AnEvolvingPathogen.ClinInfectDis.2014Jan1;58(suppl1):S10–9.
99. HiramatsuK, ItoT,TsubakishitaS, SasakiT,TakeuchiF,MorimotoY,etal.GenomicBasis forMethicillinResistanceinStaphylococcusaureus.InfectChemother.2013;45(2):117.
100. GiuffrèM,CipollaD,BonuraC,GeraciDM,AleoA,DiNotoS,etal.EpidemicspreadofST1-MRSA-IVainaneonatalintensivecareunit,Italy.BMCPediatr.2012;12(1):64.
101. Kuint J,BarzilaiA,Regev-YochayG,RubinsteinE,KellerN,Maayan-MetzgerA.Comparisonofcommunity-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia to other staphylococcalspeciesinaneonatalintensivecareunit.EurJPediatr.2007Feb16;166(4):319–25.
102. David MD, Kearns AM, Gossain S, Ganner M, Holmes A. Community-associated meticillin-resistant Staphylococcus aureus: nosocomial transmission in a neonatal unit. J Hosp Infect. 2006Nov;64(3):244–50.
103. SaxH,Posfay-BarbeK,HarbarthS,FrancoisP,TouveneauS,Pessoa-SilvaCL,etal.Controlofacluster of community-associated, methicillin-resistant Staphylococcus aureus in neonatology. J HospInfect.2006May;63(1):93–100.
104. Armand-LefevreL,RuimyR,AndremontA,others.ClonalcomparisonofStaphylococcusaureusisolatesfromhealthypigfarmers,humancontrols,andpigs.EmergInfectDis.2005;11(5):711–4.
105. Voss A, Loeffen F, Bakker J, Klaassen C,WulfM, others.Methicillin-resistant Staphylococcusaureusinpigfarming.EmergInfectDis.2005;11(12):1965–6.
106. CamoezM,SierraJM,PujolM,HorneroA,MartinR,DomínguezMA.PrevalenceandMolecularCharacterization of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus ST398 Resistant to Tetracycline at a
168
SpanishHospitalover12Years.RohdeH,editor.PLoSONE.2013Sep5;8(9):e72828.
107. CoutoRC,PedrosaTM,TupinambásU,RezendeNA.TheEffectofpost-dischargesurveillanceandcontrolstrategiesonthecourseofaStaphylococcusaureusoutbreakinanewbornnursery.BrazJInfectDisOffPublBrazSocInfectDis.2000Dec;4(6):296–300.
108. ScheithauerS,Trepels-KottekS,HäfnerH,KellerD,IttelT,WagnerN,etal.Healthcareworker-relatedMRSA cluster in aGermanneonatology level III ICU:A trueEuropean story. Int JHyg EnvironHealth.2014Mar;217(2-3):307–11.
109. K.Hiramatsua,H.Hanakia,T. Inob,K.Yabutab,T.Oguric,F.C.Tenoverd.Methicillin-resistantStaphylococcusaureusclinicalstrainwithreducedvancomycinsusceptibility. JAntimicrobChemother.1997;(40):135–46.
110. Christian G. Giske, Martinez-Martinez, Rafael Cantón, Stefania Stefani, Robert Skov, YouriGlupczynski,etal.EUCASTguidelinesfordetectionofresistancemechanismsandspecificresistancesofclinicaland/orepidemiologicalimportance.[Internet].EUCAST;Version1.0ofDecember2013.Availablefrom:http://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Resistance_mechanisms/EUCAST_detection_of_resistance_mechanisms_v1.0_20131211.pdf
111. Katayama Y, Sekine M, Hishinuma T, Aiba Y, Hiramatsu K. Complete Reconstitution of theVancomycin-IntermediateStaphylococcusaureusPhenotypeofStrainMu50inVancomycin-SusceptibleS.aureus.AntimicrobAgentsChemother.2016Jun;60(6):3730–42.
112. HalSJvan,LodiseTP,PatersonDL.TheClinicalSignificanceofVancomycinMinimumInhibitoryConcentration inStaphylococcusaureus Infections:ASystematicReviewandMeta-analysis.Clin InfectDis.2012Mar15;54(6):755–71.
113. HolmesNE,TurnidgeJD,MunckhofWJ,RobinsonJO,KormanTM,O’SullivanMVN,etal.GeneticandMolecularPredictorsofHighVancomycinMICinStaphylococcusaureusBacteremiaIsolates.JClinMicrobiol.2014Sep1;52(9):3384–93.
114. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Staphylococcus aureus resistant tovancomycin--UnitedStates,2002.MMWRMorbMortalWklyRep.2002Jul5;51(26):565–7.
115. NetworkonAntimicrobialResistanceinS.aureus(NARSA).Glycopeptideresistantstaphylococci.[Internet].Availablefrom:http://www.narsa.net/control/member/search?repositoryId=99.
116. Hufnagel M, Liese C, Loescher C, Kunze M, Proempeler H, Berner R, et al. Enterococcalcolonizationofinfantsinaneonatalintensivecareunit:associatedpredictors,riskfactorsandseasonalpatterns.BMCInfectDis.2007;7(1):107.
117. MiedemaCJ,KerkhofM,ArendsJP,BergmanKA,KimpenJLL.Riskfactorsforcolonizationwithenterococciinaneonatalintensivecareunit.ClinMicrobiolInfect.2000;6(1):53–4.
118. ZhangX,PaganelliFL,BierschenkD,KuipersA,BontenMJM,WillemsRJL,etal.Genome-WideIdentification of Ampicillin Resistance Determinants in Enterococcus faecium. Hughes D, editor. PLoSGenet.2012Jun28;8(6):e1002804.
119. CremniterJ,MainardiJ-L,JosseaumeN,QuincampoixJ-C,DubostL,HugonnetJ-E,etal.NovelMechanismofResistance toGlycopeptideAntibiotics inEnterococcus faecium. JBiolChem.2006Sep5;281(43):32254–62.
169
120. LópezM,CercenadoE, TenorioC, Ruiz-Larrea F, TorresC.Diversityof Clones andGenotypesAmongVancomycin-ResistantClinicalEnterococcusIsolatesRecoveredinaSpanishHospital.MicrobDrugResist.2012Oct;18(5):484–91.
121. UttleyAH,CollinsCH,NaidooJ,GeorgeRC.Vancomycin-resistantenterococci.Lancet.1988Jan2;1(8575-6):57–8.
122. Leclercq R, Derlot E, Duval J, Courvalin P. Plasmid-mediated resistance to vancomycin andteicoplanininEnterococcusfaecium.NEnglJMed.1988Jul21;319(3):157–61.
123. FriedenTR,MunsiffSS,LowDE,WilleyBM,WilliamsG,FaurY,etal.Emergenceofvancomycin-resistantenterococciinNewYorkCity.Lancet.1993Jul10;342(8863):76–9.
124. Iosifidis E, Evdoridou I, Agakidou E, Chochliourou E, Protonotariou E, Karakoula K, et al.Vancomycin-resistantEnterococcusoutbreakinaneonatalintensivecareunit:Epidemiology,molecularanalysisandriskfactors.AmJInfectControl.2013Oct;41(10):857–61.
125. Pitout JDD.MultiresistantEnterobacteriaceae:newthreatofanoldproblem.ExpertRevAntiInfectTher.2008Oct;6(5):657–69.
126. Endimiani A, Paterson DL. Optimizing therapy for infections caused by enterobacteriaceaeproducingextended-spectrumbeta-lactamases.SeminRespirCritCareMed.2007Dec;28(6):646–55.
127. Perez F, Endimiani A, Hujer KM, Bonomo RA. The continuing challenge of ESBLs. Curr OpinPharmacol.2007Oct;7(5):459–69.
128. Martínez-Martínez L. Extended-spectrum β-lactamases and the permeability barrier. ClinMicrobiolInfect.2008Jan1;14:82–9.
129. Lavilla S, Gonzalez-Lopez JJ, Miro E, Dominguez A, Llagostera M, Bartolome RM, et al.Disseminationofextended-spectrum-lactamase-producingbacteria:thefood-borneoutbreaklesson.JAntimicrobChemother.2008Mar13;61(6):1244–51.
130. Carattoli A. Animal reservoirs for extended spectrum β-lactamase producers. Clin MicrobiolInfect.2008;14(s1):117–23.
131. WoertherP-L,BurdetC,ChachatyE,AndremontA.TrendsinHumanFecalCarriageofExtended-Spectrum-LactamasesintheCommunity:TowardtheGlobalizationofCTX-M.ClinMicrobiolRev.2013Oct3;26(4):744–58.
132. CoqueTM,BaqueroF,CantonR.IncreasIngprevalenceofesBl-producIngenteroBacterIaceae I n eu ro pe. 2008 [cited 2013 Dec 24]; Available from:http://eiss.org/images/dynamic/EE/V13N47/art19044.pdf
133. Pitout JD, Laupland KB. Extended-spectrum β-lactamase-producing Enterobacteriaceae: anemergingpublic-healthconcern.LancetInfectDis.2008;8(3):159–66.
134. Rossolini GM, D’andreaMM,Mugnaioli C. The spread of CTX-M-type extended-spectrum β-lactamases.ClinMicrobiolInfect.2008;14(s1):33–41.
135. Bin C,HuiW, Renyuan Z, YongzhongN, Xiuli X, YingchunX, et al.Outcomeof cephalosporintreatmentofbacteremiaduetoCTX-M–typeextended-spectrumβ-lactamase–producingEscherichiacoli.DiagnMicrobiolInfectDis.2006Dec;56(4):351–7.
170
136. Sanders CC. In vitro activity of fourth generation cephalosporins against enterobacteriaceaeproducingextended-spectrumbeta-lactamases.JChemotherFlorenceItaly.1996Feb;8Suppl2:57–62.
137. RamphalR,>PGA.Extended-Spectrum-LactamasesandClinicalOutcomes:CurrentData.ClinInfectDis.2006Apr15;42(Supplement4):S164–72.
138. Naas T, Poirel L, Nordmann P.Minor extended-spectrum β-lactamases. ClinMicrobiol Infect.2008;14(s1):42–52.
139. CornagliaG,GarauJ,LivermoreDM.LivingwithESBLs.ClinMicrobiolInfect.2008;14(s1):1–2.
140. Rodriguez-Bano J, NavarroMD, Retamar P, Picon E, Pascual A, the Extended-SpectrumBeta-Lactamases-Red Espanola de Investigacion en Patologia Infecciosa/Grupo de Estudio de InfeccionHospitalariaGroup. -Lactam/ -Lactam InhibitorCombinations for theTreatmentofBacteremiaDue toExtended-Spectrum-Lactamase-ProducingEscherichiacoli:APostHocAnalysisofProspectiveCohorts.ClinInfectDis.2012Jan15;54(2):167–74.
141. Rodríguez-BañoJ,PascualA.Clinicalsignificanceofextended-spectrumbeta-lactamases.ExpertRevAntiInfectTher.2008Oct;6(5):671–83.
142. Wojkowska-MachJM,ChmielarczykAM,Borszewska-KornackaM,DomanskaJM,GadzinowskiJ,GulczynskaE,etal.Enterobacteriaceae InfectionsofVeryLowBirthWeight Infants inPolishNeonatalIntensiveCareUnits:ResistanceandCross-transmission.ETJ.2013Jun;32(6):594–8.
143. DentonM.Enterobacteriaceae.IntJAntimicrobAgents.2007May;29Suppl3:S9–22.
144. ZaoutisTE,GoyalM,ChuJH,CoffinSE,BellLM,NachamkinI,etal.RiskFactorsforandOutcomesof Bloodstream Infection Caused by Extended-Spectrum ss-Lactamase-Producing Escherichia coli andKlebsiellaSpeciesinChildren.PEDIATRICS.2005Apr1;115(4):942–9.
145. VijayakanthiN,BahlD,KaurN,MariaA,DubeyNK.FrequencyandCharacteristicsofInfectionsCausedbyExtended-SpectrumBeta-Lactamase-ProducingOrganismsinNeonates:AProspectiveCohortStudy.BioMedResInt.2013;2013:1–8.
146. Rettedal S, Löhr IH, Natås O, Giske CG, Sundsfjord A, Øymar K. First outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a Norwegian neonatal intensive care unit;associatedwithcontaminatedbreastmilkandresolvedbystrictcohorting.APMIS.2012Aug;120(8):612–21.
147. HarrisPNA, Ferguson JK.Antibiotic therapy for inducibleAmpCβ-lactamase-producingGram-negative bacilli: what are the alternatives to carbapenems, quinolones and aminoglycosides? Int JAntimicrobAgents.2012Oct;40(4):297–305.
148. ChoiS-H,LeeJE,ParkSJ,ChoiS-H,LeeS-O,JeongJ-Y,etal.EmergenceofAntibioticResistanceduringTherapyforInfectionsCausedbyEnterobacteriaceaeProducingAmpC-Lactamase:ImplicationsforAntibioticUse.AntimicrobAgentsChemother.2008Mar1;52(3):995–1000.
149. JacobyGA.AmpC-Lactamases.ClinMicrobiolRev.2009Jan8;22(1):161–82.
150. Philippon A, Arlet G, Jacoby GA. Plasmid-Determined AmpC-Type -Lactamases. AntimicrobAgentsChemother.2002Jan1;46(1):1–11.
151. BauernfeindA,ChongY,SchweighartS.Extendedbroadspectrumbeta-lactamaseinKlebsiellapneumoniaeincludingresistancetocephamycins.Infection.1989Oct;17(5):316–21.
171
152. Papanicolaou GA,Medeiros AA, Jacoby GA. Novel plasmid-mediated beta-lactamase (MIR-1)conferring resistance to oxyimino- and alpha-methoxy beta-lactams in clinical isolates of Klebsiellapneumoniae.AntimicrobAgentsChemother.1990Nov1;34(11):2200–9.
153. NakanoR,OkamotoR,NakanoY,KanekoK,OkitsuN,HosakaY,etal.CFE-1,aNovelPlasmid-EncodedAmpC-LactamasewithanampRGeneOriginatingfromCitrobacterfreundii.AntimicrobAgentsChemother.2004Apr1;48(4):1151–8.
154. Navarro F, Perez-Trallero E, Marimon JM, Aliaga R, Gomariz M, Mirelis B. CMY-2-producingSalmonella enterica, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis and Escherichia colistrainsisolatedinSpain(October1999-December2000).JAntimicrobChemother.2001Sep;48(3):383–9.
155. RiveraA,LarrosaN,MirelisB,NavarroF.Importanciadeloscontrolesdecalidadparaladeteccióndelaresistenciaaantibióticosβ-lactámicosenenterobacterias.EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2014Feb;32:30–6.
156. MiróE,AgüeroJ,LarrosaMN,FernándezA,ConejoMC,BouG,etal.PrevalenceandmolecularepidemiologyofacquiredAmpCβ-lactamasesandcarbapenemasesinEnterobacteriaceaeisolatesfrom35hospitalsinSpain.EurJClinMicrobiolInfectDis.2013Feb;32(2):253–9.
157. PhilipponA,ArletG.[Enterobacteriaceaeandbeta-lactams:wildsusceptibilitypatterns].PatholBiol(Paris).2012;60(2):112–26.
158. MammeriH,NordmannP,BerkaniA,EbF.Contributionofextended-spectrumAmpC(ESAC)β-lactamases to carbapenem resistance in Escherichia coli: ESAC β-lactamases reduced susceptibility tocarbapenems.FEMSMicrobiolLett.2008Apr4;282(2):238–40.
159. HusičkováV,ChromáM,KolářM,HricováK, ŠtosováT,Kantor L, et al.AnalysisofESBL-andAmpC-PositiveEnterobacteriaceaeattheDepartmentofNeonatology,UniversityHospitalOlomouc.CurrMicrobiol.2011Jun;62(6):1664–70.
160. PestourieN,GarnierF,BarraudO,BeduA,PloyM-C,MounierM.OutbreakofAmpCβ-lactamase-hyper-producingEnterobactercloacaeinaneonatalintensivecareunitinaFrenchteachinghospital.AmJInfectControl.2014Apr;42(4):456–8.
161. Fakioglu E, Queenan AM, Bush K, Jenkins SG, Herold BC. Amp C β-lactamase-producingEscherichia coli in neonatal meningitis: diagnostic and therapeutic challenge. J Perinatol. 2006Aug;26(8):515–7.
162. RastogiV,NirwanPS,JainS,KapilA.Nosocomialoutbreakofsepticaemiainneonatalintensivecare unit due to extended spectrum β-lactamase producing Klebsiella pneumoniae showingmultiplemechanismsofdrugresistance.IndianJMedMicrobiol.2010Dec;28(4):380–4.
163. ArenaF,GianiT,BecucciE,ConteV,ZanelliG,D’AndreaMM,etal.LargeOligoclonalOutbreakDue to Klebsiella pneumoniae ST14 and ST26 Producing the FOX-7 AmpC -Lactamase in a NeonatalIntensiveCareUnit.JClinMicrobiol.2013Dec1;51(12):4067–72.
164. YuF,YingQ,ChenC,LiT,DingB,LiuY,etal.OutbreakofpulmonaryinfectioncausedbyKlebsiellapneumoniaeisolatesharbouringblaIMP-4andblaDHA-1inaneonatalintensivecareunitinChina.JMedMicrobiol.2012Jul;61(Pt7):984–9.
165. Martínez-Martínez L, González-López JJ. Carbapenemases in Enterobacteriaceae: types andmolecularepidemiology.EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2014Dec;32Suppl4:4–9.
172
166. KeynanY,RubinsteinE.ThechangingfaceofKlebsiellapneumoniaeinfectionsinthecommunity.IntJAntimicrobAgents.2007Nov;30(5):385–9.
167. Prats G,Miro E,Mirelis B, Poirel L, Bellais S, Nordmann P. First Isolation of a Carbapenem-Hydrolyzing-LactamaseinPseudomonasaeruginosainSpain.AntimicrobAgentsChemother.2002Mar1;46(3):932–3.
168. Tortola MT, Lavilla S, Miro E, Gonzalez JJ, Larrosa N, Sabate M, et al. First Detection of aCarbapenem-HydrolyzingMetalloenzymeinTwoEnterobacteriaceaeIsolatesinSpain.AntimicrobAgentsChemother.2005Jul26;49(8):3492–4.
169. TsaiM-H,ChuS-M,HsuJ-F,LienR,HuangH-R,ChiangM-C,etal.RiskFactorsandOutcomesforMultidrug-ResistantGram-NegativeBacteremiaintheNICU.PEDIATRICS.2014Feb1;133(2):e322–9.
170. OliverA,MuletX,López-CausapéC,JuanC.TheincreasingthreatofPseudomonasaeruginosahigh-riskclones.DrugResistUpdat.2015Jul;21-22:41–59.
171. Sung JY, Koo SH, Cho HH, Kwon KC. Nosocomial Infection by Sequence Type 357Multidrug-ResistantAcinetobacterbaumanniiIsolatesinaNeonatalIntensiveCareUnitinDaejeon,Korea.AnnLabMed.2013;33(4):279.
172. Tsiatsiou O, Iosifidis Ε, Katragkou A, Dimou V, Sarafidis K, Karampatakis T, et al. Successfulmanagement of an outbreak due to carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii in a neonatalintensivecareunit.EurJPediatr.2015Jan;174(1):65–74.
173. Charfi-Kessis K, Mansour W, Ben Haj Khalifa A, Mastouri M, Nordmann P, Aouni M, et al.Multidrug-resistantAcinetobacterbaumanniistrainscarryingtheblaOxA-23andtheblaGES-11genesinaneonatologycenterinTunisia.MicrobPathog.2014Sep;74:20–4.
174. ZarrilliR,DiPopoloA,BagattiniM,GiannouliM,MartinoD,BarchittaM,etal.Clonalspreadandpatientrisk factors foracquisitionofextensivelydrug-resistantAcinetobacterbaumannii inaneonatalintensivecareunitinItaly.JHospInfect.2012Dec;82(4):260–5.
175. Bonnin RA, Nordmann P, Poirel L. Screening and deciphering antibiotic resistance inAcinetobacterbaumannii :astateoftheart.ExpertRevAntiInfectTher.2013Jun;11(6):571–83.
176. Rodríguez-Baño J, Cisneros JM, Fernández-CuencaF,RiberaA,Vila J, PascualA, et al. ClinicalfeaturesandepidemiologyofAcinetobacterbaumanniicolonizationandinfectioninSpanishhospitals.InfectControlHospEpidemiol.2004Oct;25(10):819–24.
177. OteoJ,García-EstébanezC,MigueláñezS,CamposJ,MartíS,VilaJ,etal.GenotypicdiversityofimipenemresistantisolatesofAcinetobacterbaumanniiinSpain.JInfect.2007Sep;55(3):260–6.
178. VillarM,CanoME,GatoEB,Garnacho-Montero J,Miguel Cisneros J, Ruiz deAlegriaC, et al.EpidemiologicandClinicalImpactofAcinetobacterbaumanniiColonizationandInfection:AReappraisal.Medicine(Baltimore).2014Jul;93(5):202–10.
179. IssaouiS,MaoulainineFMR,ElidrissiNS,SorraN,ChabaaL,AboussadA.L’infectionnéonataleàSténotrophomonasmaltophiliaàproposde2cas.ArchPédiatrie.2012Apr;19(4):404–7.
180. Mutlu M, Yılmaz G, Aslan Y, Bayramoğlu G. Risk factors and clinical characteristics ofStenotrophomonasmaltophiliainfectionsinneonates.JMicrobiolImmunolInfect.2011Dec;44(6):467–72.
173
181. GulcanH,KuzucuC,DurmazR.NosocomialStenotrophomonasmaltophiliacross-infection:Threecasesinnewborns.AmJInfectControl.2004Oct;32(6):365–8.
182. AvisonMB,HigginsCS,vonHeldreichCJ,BennettPM,WalshTR.PlasmidLocationandMolecularHeterogeneityoftheL1andL2-LactamaseGenesofStenotrophomonasmaltophilia.AntimicrobAgentsChemother.2001Feb1;45(2):413–9.
183. alNaiemiN,DuimB,BartA.ACTX-Mextended-spectrum-lactamaseinPseudomonasaeruginosaandStenotrophomonasmaltophilia.JMedMicrobiol.2006Nov1;55(11):1607–8.
184. IssaouiS,MaoulainineFMR,ElidrissiNS,SorraN,ChabaaL,AboussadA.L’infectionnéonataleàSténotrophomonasmaltophiliaàproposde2cas.ArchPédiatrie.2012Apr;19(4):404–7.
185. Mutlu M, Yılmaz G, Aslan Y, Bayramoğlu G. Risk factors and clinical characteristics ofStenotrophomonasmaltophiliainfectionsinneonates.JMicrobiolImmunolInfect.2011Dec;44(6):467–72.
186. Abbassi M-S, Touati A, Achour W, Cherif A, Jabnoun S, Khrouf N, et al. Stenotrophomonasmaltophiliaresponsibleforrespiratoryinfectionsinneonatalintensivecareunit:Antibioticsusceptibilityandmoleculartyping.PatholBiol.2009Jul;57(5):363–7.
187. MutluM,CayırY,AslanY.Urinarytract infections inneonateswith jaundice intheir first twoweeksoflife.WorldJPediatrWJP.2014May;10(2):164–7.
188. delToroMD,Rodríguez-BañoJ,Martínez-MartínezL,PascualA,Pérez-CanoaR,PereaEJ,etal.[Epidemiology, clinical features and prognosis of infections due to Stenotrophomonas maltophilia].EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2006Jan;24(1):4–9.
189. JiménezE, FernándezL,MarínML,MartínR,Odriozola JM,Nueno-PalopC,etal. IsolationofCommensal Bacteria fromUmbilical Cord Blood of Healthy Neonates Born by Cesarean Section. CurrMicrobiol.2005Oct;51(4):270–4.
190. CibikR,MarcilleF,CorthierG,DoreJ.Lafloreintestinale :miseenplace,descriptionetinfluencedumoded’alimentation.ArchPédiatrie.2004Jun;11(6):573–5.
191. LongSS,SwensonRM.Developmentofanaerobicfecalflorainhealthynewborninfants.JPediatr.1977Aug;91(2):298–301.
192. Penders J, Thijs C, Vink C, Stelma FF, Snijders B, Kummeling I, et al. Factors influencing thecompositionoftheintestinalmicrobiotainearlyinfancy.Pediatrics.2006Aug;118(2):511–21.
193. Grönlund MM, Salminen S, Mykkänen H, Kero P, Lehtonen OP. Development of intestinalbacterialenzymes in infants--relationship tomodeofdeliveryand typeof feeding.APMISActaPatholMicrobiolImmunolScand.1999Jul;107(7):655–60.
194. BezirtzoglouE.Theintestinalmicrofloraduringthefirstweeksoflife.Anaerobe.1997Jun;3(2-3):173–7.
195. Cilieborg MS, Boye M, Sangild PT. Bacterial colonization and gut development in pretermneonates.EarlyHumDev.2012Mar;88:S41–9.
196. MartínR,LangaS,ReviriegoC,JimínezE,MarínML,XausJ,etal.Humanmilkisasourceoflacticacidbacteriafortheinfantgut.JPediatr.2003Dec;143(6):754–8.
174
197. SakataH,YoshiokaH,FujitaK.Developmentoftheintestinalflorainverylowbirthweightinfantscomparedtonormalfull-termnewborns.EurJPediatr.1985Jul;144(2):186–90.
198. TripathiN,CottenCM,SmithPB.AntibioticUseandMisuseintheNeonatalIntensiveCareUnit.ClinPerinatol.2012Mar;39(1):61–8.
199. Acolet D, Ahmet Z, Houang E, Hurley R, Kaufmann ME. Enterobacter cloacae in a neonatalintensivecareunit:accountofanoutbreakanditsrelationshiptouseofthirdgenerationcephalosporins.JHospInfect.1994Dec;28(4):273–86.
200. GolanY,DoronS,SullivanB,SnydmanDR.Transmissionofvancomycin-resistantenterococcusinaneonatalintensivecareunit.PediatrInfectDisJ.2005Jun;24(6):566–7.
201. LinkinDR,FishmanNO,Patel JB,Merrill JD,LautenbachE.Riskfactorsforextended-spectrumbeta-lactamase-producing Enterobacteriaceae in a neonatal intensive care unit. Infect Control HospEpidemiol.2004;25(9):781–3.
202. StrengerV,GschliesserT,GrisoldA,ZarfelG,FeierlG,MasoudL,etal.Orallyadministeredcolistinleadstocolistin-resistantintestinalfloraandfailstopreventfaecalcolonisationwithextended-spectrumβ-lactamase-producing enterobacteria in hospitalised newborns. Int J Antimicrob Agents. 2011Jan;37(1):67–9.
203. deManP,VerhoevenBA,VerbrughHA,VosMC,vandenAnkerJN.Anantibioticpolicytopreventemergenceofresistantbacilli.Lancet.2000Mar18;355(9208):973–8.
204. Donskey CJ. The role of the intestinal tract as a reservoir and source for transmission ofnosocomialpathogens.ClinInfectDis.2004;39(2):219–26.
205. Kramer A, Schwebke I, Kampf G. How long do nosocomial pathogens persist on inanimatesurfaces?Asystematicreview.BMCInfectDis.2006;6(1):130.
206. OtterJA,YezliS,FrenchGL.TheRolePlayedbyContaminatedSurfacesintheTransmissionofNosocomialPathogens.InfectControlHospEpidemiol.2011Jul;32(7):687–99.
207. Geraci DM, GiuffrèM, Bonura C,Matranga D, Aleo A, Saporito L, et al.Methicillin-ResistantStaphylococcusaureusColonization:AThree-YearProspectiveStudyinaNeonatalIntensiveCareUnitinItaly.PlanetPJ,editor.PLoSONE.2014Feb5;9(2):e87760.
208. SmithA,SaimanL,ZhouJ,Della-LattaP,JiaH,GrahamPL.ConcordanceofGastrointestinalTractColonizationandSubsequentBloodstreamInfectionsWithGram-negativeBacilliinVeryLowBirthWeightInfantsintheNeonatalIntensiveCareUnit:PediatrInfectDisJ.2010Sep;29(9):831–5.
209. Millar M, Philpott A, Wilks M, Whiley A, Warwick S, Hennessy E, et al. Colonization andPersistenceofAntibiotic-ResistantEnterobacteriaceaeStrainsinInfantsNursedinTwoNeonatalIntensiveCareUnitsinEastLondon,UnitedKingdom.JClinMicrobiol.2007Nov26;46(2):560–7.
210. Moles L, Gómez M, Jiménez E, Fernández L, Bustos G, Chaves F, et al. Preterm infant gutcolonization in the neonatal ICU and complete restoration 2 years later. Clin Microbiol Infect. 2015Oct;21(10):936.e1–936.e10.
211. Parm ü.,Metsvaht T, Sepp E, IlmojaM-L, Pisarev H, PauskarM, et al.Mucosal surveillanceculturesinpredictingGram-negativelate-onsetsepsisinneonatalintensivecareunits.JHospInfect.2011Aug;78(4):327–32.
175
212. WorldHealthOrganization,editor.WHOguidelinesonhandhygieneinhealthcare:firstglobalpatientsafetychallenge:cleancareissafercare.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization,PatientSafety;2009.262p.
213. TacconelliE,CataldoMA,DancerSJ,DeAngelisG,FalconeM,FrankU,etal.ESCMIDguidelinesfor themanagement of the infection controlmeasures to reduce transmission ofmultidrug-resistantGram-negativebacteriainhospitalizedpatients.ClinMicrobiolInfect.2014Jan;20:1–55.
214. Rettedal S, Löhr IH, Natås O, Giske CG, Sundsfjord A, Øymar K. First outbreak of extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a Norwegian neonatal intensive care unit;associatedwithcontaminatedbreastmilkandresolvedbystrictcohorting.APMIS.2012Aug;120(8):612–21.
215. SimonA,TenenbaumT.SurveillanceofMultidrug-resistantGram-negativePathogens inHigh-riskNeonates—DoesitMakeaDifference?:PediatrInfectDisJ.2013Apr;32(4):407–9.
216. ChapinKC.Reagentes, stains, andmedia:Bacteriology. In:BaronEJ, Jorgensen JH,PfallerMA,Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology. 8th Ed. Washington, D.C.: American Society forMicrobiology;2003.p.374.
217. National Committee for Clinical Laboratory Standards/NCCLS. Performance Standards forantimicrobialSusceptibilityTesting;Fifteenth InformationalSupplement.CLSI/NCCLSdocumentM100-S15.Pennsylvania(USA):ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute;2005.
218. NovickiTJ,SchapiroJM,UlnessBK,SebesteA,Busse-JohnstonL,SwansonKM,etal.ConvenientSelectiveDifferentialBrothforIsolationofVancomycin-ResistantEnterococcusfromFecalMaterial.JClinMicrobiol.2004Apr1;42(4):1637–40.
219. MuñozBellidoJLEIMC2012.pdf.
220. JordanaLLuchEEIMC2012.pdf.
221. 2012MusapMTheJofMaternalFetalandNeonatalMedicina.pdf.
222. MonsteinH-J,QuednauM,SamuelssonA,AhrnéS,IsakssonB,JonassonJ.DivisionofthegenusEnterococcus intospeciesgroupsusingPCR-basedmoleculartypingmethods.Microbiology.1998May1;144(5):1171–9.
223. TangY-W,EllisNM,HopkinsMK,SmithDH,DodgeDE,PersingDH.ComparisonofPhenotypicandGenotypicTechniquesforIdentificationofUnusualAerobicPathogenicGram-NegativeBacilli.JClinMicrobiol.1998Dec1;36(12):3674–9.
224. del Rosario Rodicio M, del Carmen Mendoza M. Identificación bacteriana mediantesecuenciación del ARNr 16S: fundamento, metodología y aplicaciones en microbiología clínica.EnfermedadesInfeccMicrobiolClínica.2004;22(4):238–45.
225. Jarlier V, Nicolas MH, Fournier G, Philippon A. Extended broad-spectrum beta-lactamasesconferring transferable resistance to newer beta-lactam agents in Enterobacteriaceae: hospitalprevalenceandsusceptibilitypatterns.RevInfectDis.1988Aug;10(4):867–78.
226. LegrandP,FournierG,BuréA,JarlierV,NicolasMH,DecréD,etal.Detectionofextendedbroad-spectrumbeta-lactamasesinEnterobacteriaceaeinfourFrenchhospitals.Dis.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989Jun;8(6):527–9.
176
227. PitoutJDD,ReisbigMD,VenterEC,ChurchDL,HansonND.ModificationoftheDouble-DiskTestfor Detection of Enterobacteriaceae Producing Extended-Spectrum and AmpC β-Lactamases. J ClinMicrobiol.2003Aug1;41(8):3933–5.
228. KatsanisGP,SpargoJ,FerraroMJ,SuttonL,JacobyGA.DetectionofKlebsiellapneumoniaeandEscherichiacolistrainsproducingextended-spectrumbeta-lactamases.JClinMicrobiol.1994;32(3):691–6.
229. CormicanMG,MarshallSA,JonesRN.Detectionofextended-spectrumbeta-lactamase(ESBL)-producingstrainsbytheEtestESBLscreen.JClinMicrobiol.1996;34(8):1880–4.
230. Katz OT, Peled N, Yagupsky P. Evaluation of the current National Committee for ClinicalLaboratory Standards guidelines for screening and confirming extended-spectrum beta-lactamaseproduction in isolates of Escherichia coli and Klebsiella species from bacteremic patients. Eur J ClinMicrobiolInfectDis.2004Oct8;23(11):813–7.
231. Coudron PE, Moland ES, Thomson KS. Occurrence and Detection of AmpC Beta-Lactamasesamong Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, and Proteus mirabilis Isolates at a Veterans MedicalCenter.JClinMicrobiol.2000May1;38(5):1791–6.
232. ShahidM.Phenotypicdetectionofextended-spectrumandAmpC-lactamasesbyanewspot-inoculation method and modified three-dimensional extract test: comparison with the conventionalthree-dimensionalextracttest.JAntimicrobChemother.2004Jul28;54(3):684–7.
233. NasimK, ElsayedS,Pitout JDD,Conly J,ChurchDL,GregsonDB.NewMethod for LaboratoryDetectionofAmpC-LactamasesinEscherichiacoliandKlebsiellapneumoniae.JClinMicrobiol.2004Oct7;42(10):4799–802.
234. LeeL,TinS,KelleyST.Culture-independentanalysisofbacterialdiversityinachild-carefacility.BMCMicrobiol.2007;7(1):27.
235. Fang H, Hedin G. Rapid Screening and Identification of Methicillin-Resistant Staphylococcusaureus from Clinical Samples by Selective-Broth and Real-Time PCR Assay. J ClinMicrobiol. 2003 Jul1;41(7):2894–9.
236. Depardieu F, Perichon B, Courvalin P. Detection of the van Alphabet and Identification ofEnterococci and Staphylococci at the Species Level by Multiplex PCR. J Clin Microbiol. 2004 Dec6;42(12):5857–60.
237. Rasheed JK, Tenover FC. Detection and characterization of antimicrobial resistance genes inbacteria. In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, PfallerMA, Yolken RH, editors. Manual of ClinicalMicrobiology.8thEd.Washington,D.C.:AmericanSocietyforMicrobiology;2003.p.1196–212.
238. BriñasL,LanteroM,ZarazagaM,PérezF,TorresC.OutbreakofSHV-5β-Lactamase-ProducingKlebsiella pneumoniae in a Neonatal-Pediatric Intensive Care Unit in Spain. Microb Drug Resist.2004;10(4):354–8.
239. Perez-PerezFJ,HansonND.DetectionofPlasmid-MediatedAmpC-LactamaseGenesinClinicalIsolatesbyUsingMultiplexPCR.JClinMicrobiol.2002Jun1;40(6):2153–62.
240. MonsteinH-J,Östholm-BalkhedÅ,NilssonMV,NilssonM,DornbuschK,NilssonLE.MultiplexPCRamplification assay for the detection of blaSHV, blaTEM and blaCTX-M genes in Enterobacteriaceae.APMIS.2007;115(12):1400–8.
177
241. CoelhoA,MirelisB,Alonso-TarresC,LarrosaMN,MiroE,AbadRC,etal.DetectionofthreestablegeneticclonesofCTX-M-15-producingKlebsiellapneumoniaeintheBarcelonametropolitanarea,Spain.JAntimicrobChemother.2009Jul22;64(4):862–4.
242. Sabate M. beta-Lactamases involved in resistance to broad-spectrum cephalosporins inEscherichiacoliandKlebsiellaspp.clinicalisolatescollectedbetween1994and1996,inBarcelona(Spain).JAntimicrobChemother.2002Jun1;49(6):989–97.
243. Leflon-GuiboutV,JurandC,BonacorsiS,EspinasseF,GuelfiMC,DuportailF,etal.Emergenceand Spread of Three Clonally Related Virulent Isolates of CTX-M-15-Producing Escherichia coli withVariableResistancetoAminoglycosidesandTetracyclineinaFrenchGeriatricHospital.AntimicrobAgentsChemother.2004Sep23;48(10):3736–42.
244. Birkett CI, Ludlam HA, Woodford N, Brown DFJ, Brown NM, Roberts MTM, et al. Real-timeTaqManPCRforrapiddetectionandtypingofgenesencodingCTX-Mextended-spectrum-lactamases.JMedMicrobiol.2007Jan1;56(1):52–5.
245. CoelhoA,Piedra-CarrascoN,BartoloméR,Quintero-ZarateJN,LarrosaN,Cornejo-SánchezT,etal.RoleofIncHI2plasmidsharbouringblaVIM-1,blaCTX-M-9,aac(6ʹ)-IbandqnrAgenesinthespreadofmultiresistantEnterobactercloacaeandKlebsiellapneumoniaestrainsindifferentunitsatHospitalValld’Hebron,Barcelona,Spain.IntJAntimicrobAgents.2012Jun;39(6):514–7.
246. Bannerman TL, Hancock GA, Tenover FC, Miller JM. Pulsed-field gel electrophoresis as areplacementforbacteriophagetypingofStaphylococcusaureus.JClinMicrobiol.1995Mar1;33(3):551–5.
247. Van den Braak N, Power E, Anthony R, Endtz HP, Verbrugh HA, van Belkum A. RandomamplificationofpolymorphicDNAversuspulsedfieldgelelectrophoresisofSmaIDNAmacrorestrictionfragments for typing strains of vancomycin-resistant enterococci. FEMS Microbiol Lett. 2000 Nov1;192(1):45–52.
248. Tenover FC, Arbeit RD,Goering RV,Mickelsen PA,Murray BE, PersingDH, et al. InterpretingchromosomalDNArestrictionpatternsproducedbypulsed-fieldgelelectrophoresis:criteriaforbacterialstraintyping.JClinMicrobiol.1995Sep1;33(9):2233–9.
249. GautomRK.Rapidpulsed-fieldgelelectrophoresisprotocolfortypingofEscherichiacoliO157:H7andothergram-negativeorganismsin1day.JClinMicrobiol.1997Nov1;35(11):2977–80.
250. AbramsonJH.WINPEPI(PEPI-for-Windows):computerprogramsforepidemiologists.EpidemiolPerspectInnov.2004;1(1):6.
251. SastreJB,CotalloGD,ColomerBF.Neonatalsepsisofverticaltransmission:Anepidemiologicalstudyfromthe“GrupodeHospitalesCastrillo.”JPerinatMed.2000;28(4):309–15.
252. Pessoa-Silva C., Meurer Moreira B, Câmara Almeida V, Flannery B, Almeida Lins M., MelloSampaio J., et al. Extended-spectrum β-lactamase-producing Klebsiella pneumoniae in a neonatalintensivecareunit:riskfactorsforinfectionandcolonization.JHospInfect.2003Mar;53(3):198–206.
253. BeceiroA,TomasM,BouG.AntimicrobialResistanceandVirulence:aSuccessfulorDeleteriousAssociationintheBacterialWorld?ClinMicrobiolRev.2013Apr1;26(2):185–230.
254. Linares-Rodríguez JF, Martínez-Menéndez JL. Resistencia a los antimicrobianos y virulenciabacteriana.EnfermInfeccMicrobiolClin.2005;23(2):86–93.
178
179
ANEXOS
ANEXO1:SOLICITUDDEANÁLISIS
“MONITORIZACIÓN CONTINUA DE LA COLONIZACIÓN POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN LA UCI DE NEONATOS”
DATOS DEL NIÑO
NOMBRE Y APELLIDOS: BOX: SEXO: Varón □ Mujer□ Nº HISTORIA CLÍNICA: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE INGRESO:
MUESTRA Frotis rectal FECHA DE OBTENCIÓN: HORA DE RECOGIDA: FACULTATIVO SOLICITANTE: Dra. Nieves Larrosa (Ext: 6892) / Dra. Rosa Bartolomé (Ext: 6903) Nº Col. 34197 Nº Col. 12704
CODIFICACIÓN (a rellenar en el laboratorio de microbiología) CÓDIGO: MUESTRA AL INGRESO: MUESTRA AL ALTA: CORTE DE PREVALENCIA: Indicar número semana:
Muy importante: Estas muestras serán guardadas en nevera hasta que pasen a recogerlas personalmente. En ningún caso han de enviarse al laboratorio de Microbiología por el circuito habitual.
180
ANEXO2.HOJADERECOGIDADEDATOSCLÍNICOSYMICROBIOLÓGICOS
DATOS DEL NIÑO
NOMBRE:
PRIMER APELLIDO:
SEGUNDO APELLIDO:
SEXO: Hombre□ Mujer□
Nº HISTORIA CLÍNICA:
FECHA DE NACIMIENTO:
FECHA DE INGRESO:
PROCEDENCIA: Maternal VH □ Domicilio □ Otro hospital:
BOX DE INGRESO: UCI □ C. Intermedios □ C. Mínimas □
FECHA DE ALTA DE LA UNIDAD NEONATAL:
DESTINO AL ALTA: Domicilio□ Exitus □ Otro centro:
181
DATOS CLÍNICOS
EDAD GESTACIONAL (sem./dias):
PESO AL NACIMIENTO (gramos):
TIPO DE PARTO: Vía vaginal □ Cesárea□ Desconocido□
TEST DE APGAR AL NACIMIENTO:
pH VASOS UMBILICALES:
PATOLOGÍA DE BASE: (descripción de la enfermedad)
MOTIVO DE INGRESO
182
Procedimientos Invasivo
CATETERES (ESPECIFICAR TIPO, FECHA Y VÍA DE COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CADA UNO DE ELLOS) 1. 2. 3. 4.
ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:
¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□
Ventilación mecánica NO□ SI□
Fecha de inicio:
Fecha de retirada:
Nutrición parenteral NO□ SI□
Fecha de inicio:
Fecha de retirada:
Sonda nasogástrica NO□ SI□
Duración:
Sonda urinaria NO□ SI□
Intervención Quirúrgica NO□ SI□
183
ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:
¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□
ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:
¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□
ANTIMICROBIANO: DOSIS: DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: MOTIVO DE LA ADMINISTRACIÓN:
¿CUMPLE EL TRATAMIENTO EL PROTOCOLO DEL HOSPITAL? NO□ SI□
184
DATOS MICROBIOLÓGICOS DEL NIÑO Cultivos realizados
CÓDIGO DE CULTIVO
TIPO DE CULTIVO RESULTADO
185
Aislamientos multirresistentes (anotar para cada uno de ellos)
CÓDIGO: TIPO DE MUESTRA:
GENERO:
ESPECIE:
BIOTIPO:
MECANISMO DE RESISTENCIA SOSPECHADO Y PRUEVAS REALIZADAS
PULSOTIPO
CÓDIGO: TIPO DE MUESTRA:
GENERO:
ESPECIE:
BIOTIPO:
MECANISMO DE RESISTENCIA SOSPECHADO Y PRUEVAS REALIZADAS
PULSOTIPO
186
DATOS DE LA MADRE
FECHA DE INGRESO EN EL HOSPITAL:
NACIONALIDAD: Española NO□ SI □ (en caso negativo especificar país de origen y tiempo de residencia en el país) FECHA DE NACIMIENTO: NÚMERO DE EMBARAZOS PREVIOS: (especificar cuántos a termino)
PATOLOGÍA DE BASE: NO □ SI □ (especificar en caso afirmativo)
EMBARAZO CONTROLADO: NO □ SI □
ENFERMEDADES U OTRAS INCIDENCIAS DURANTE LA GESTACIÓN: NO □ SI □ (especificar en caso afirmativo) SCREENING DE S. agalactiae: TOMA DE ANTIMICROBIANOS EN EL ÚLTIMO MES ANTES DEL PARTO, INTRAPARTO O
DUTANTE LA LACTANCIA: NO □ SI □ (especificar tipo, dosis y duración del tratamiento)
187
ANEXO3:ANTIBIÓTICOSESTUDIADOS.
ESTAF:estafilococo;ENTERO:enteroco;BGNE:bacilogramnegativoenterobacteria;BGNNF:bacilogramnegativonofermentadordelaglucosa.
Antibiótico ESTAF ENTERO BGNE BGNNF Antibiótico ESTAF ENTERO BGNE BGNNFPenicilina X X Gentamicina X X XOxacilina X Tobramicina X X XAmpicilina X X Kanamicina X Piperacilina X Amikacina X XAmoxicilina-clav. X GHC X Ampicilina-sulb. X SHC X Piperacilina-taz. X Ác.nalidíxico Aztreonam X X Ciprofloxacino X X XCefalotina X Levofloxacino X X2Cefuroxima X Fosfomicina X XCefoxitina X X Colistina X XCefotaxima X X Linezolid X X Ceftazidima X X Vancomicina X X Cefepime X X Teicoplanina X X Ertapenem X Eritromicina X X Imipenem X X Clindamicina X X Meropenem X X Rifampicina X X Cloranfenicol X Tetraciclinas X X
188
ANEXO4:DENDOGRAMASPFGE
189
190
191
192
ANEXO5:SCOREDERIESGO:
Parámetrosescogidos:
0puntos 1punto 2puntos
1. Complicacionesfetalesintraútero
No Si
2. Edadgestacional
>36sem. 30-36sem. 24-29sem.
3. Pesoalnacimiento
>2500g. 1500-2500g. <1500g.
4. Apgar<5
No Si
5. Necesidaddeventilaciónmecánica
No Si
6. Necesidaddecatéterumbilical
No Si
7. Nutriciónparenteral
No Si
8. Intervenciónquirúrgica
No Si
9. Sospechadeenterocolitisnecrotizante
No Si
10. Usopreviodecefotaxima
No Si
Datosobtenidos: Mediana Rango RIQ*
1. Colonizadosrectalmente(n=86)
7
1-11
4-9
2. Nocolonizadosrectalmente(n=90) 3 0-12 2-6
3. InfecciónsistémicaBMRcolonizados(n=19) 7 2-11 6-9
4. InfecciónsistémicaBMRnocolonizados(n=8) 7 4-11 5-9,3
5. InfecciónsistémicaBMR(n=27) 7 1-11 5,5-9
6. Infecciónsistémicaotrasbacterias(n=52) 8 2-11 5-9
7. Noinfección(n=93)
3 0-12 2-6
193