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Monitoreo Hemodinámico I
Dr. Ricardo Curcó
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Consideraciones clínicas
• En distintas condiciones clínicas es relevante el valorar la perfusión a los órganos y tejidos.
• El valorar la perfusión es complejo, caro y, en ocasiones, el método es poco confiable.
• La PA se utiliza como un indicador (no medida) de la perfusión tisular.– Flujo = Presión/Resistencia
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Presión Arterial• PAM = (PAS+2PAD)/3• Onda de pulso: cambios proximo-distales (considerar cambios en PAS, PP, PAD).
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Cambios de la PA por efecto de la Altura
20 cmH2O x (0,74 mmHg/cmH2O) =
14,7 mmHg
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Monitoreo no invasivo de la PA
• Indicaciones: paciente con patología cardiovascular, todo críticamente enfermo, juicio clínico, uso de cualquier anestésico.
• Contraindicaciones: extremidades con anormalidades vasculares (fístulas de hemodiálisis), con líneas intravenosas, en algunos casos de quemados.
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Monitoreo no Invasivo de PA
Palpatorio
Sonda Doppler
Auscultatorio
Oscilometría
Tonometría arterial
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Técnicas
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Tamaño del manguito
Mayor Subestima PA
Normal (A >20-50% D brazo) Óptimo
Menor Sobrestima PA
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Técnicas
Sonda Doppler
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Técnicas
Oscilometría
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Técnicas
Oscilometría
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Técnicas
Tonometría Arterial
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Técnicas
• Palpación: subestima la PAS, no da valor de PAD ni PAM.
• Sonda Doppler: sólo determina PAS. Más sensible, útil en obesos, pediátricos y pacientes en choque. Variable que incorpora un cristal piezoeléctrico que determina el movimiento de las paredes del vaso: determina PAS, PAS y PAM.
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Técnicas
• Auscultación: escuchan los ruidos de Korotkoff (1er ruido: PAS; 5 ruido: PAD). Problemas en determinar la PA diastólica: hipertensos. Problemas con artefactos generados por el movimiento.
• Oscilometría: mide oscilaciones en la presión del manguito. Oscilaciones máximas: PAM. Un procesador interno determina la PA. Es uno de los métodos más difundidos.
• Tonometría arterial: permite el monitoreo latido a latido.
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Monitoreo invasivo de la PA
Catéter Intraarterial
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Monitoreo invasivo de la PA
• Indicaciones: hipotensión inducida (presente o esperada), desviaciones muy variables de la presión arterial, enfermedad de órgano blanco que requiera de monitoreo latido a latido, necesidad de múltiples muestras de gases arteriales.
• Contraindicaciones: Si es posible, debe ser evitado en arterias pequeñas, con flujo colateral inapropiado.
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Test de Allen
Resultado
<5s
Circulación colateral
insuficiente
5-10s
Resultado equivoco
>10 s
Circulación colateral
insuficiente
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Monitoreo invasivo de la PA
• Sitios donde se puede realizar: radial, ulnar, braquial, axilar, femoral, poplíteo posterior y pedio.
• Complicaciones: hematoma, sangrado, vasoespasmo, trombosis arterial, embolismo aéreo o de trombo, formación de pseudoaneurisma, necrosis de la piel, daño a nervios, infección, necrosis de extremidades o dedos, necrosis avascular de cabeza de fémur (niños, colocación femoral).
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Monitoreo invasivo de la PA
• Factores de riesgo para complicaciones: canulación prolongada, hiperlipidemia, intentos repetidos de inserción, aplicación de fármacos intraarteriales de forma no intencional.
• Riesgos se minimizan con: el tamaño del catéter es pequeño, pasar SS 2-3 ml/h, técnica aséptica meticulosa.
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Electrocardiografía
Registro en plano frontal: DII
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Electrocardiograma
• Indicaciones y contraindicaciones: todos los pacientes con sospecha o monitorización de patología cardiaca, juicio clínico. Contraindicación no hay ninguna.
• En algunos casos, no es aconsejable la utilización de filtros (particularmente cuando hay sospecha de IAM) ni de interpretadores digitales.
• El uso de beep audible debe ser lo suficiente fuerte para identificar arritmias de forma rápida.
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Presión venosa central
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Presión venosa central
Guiada por ultrasonido
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Presión venosa central
• Indicaciones: pacientes con monitoreo venoso central, administración de fluido para trata hipovolemia y choque, infusión de drogas cáusticas y nutrición parenteral total, aspiración de émbolos aéreos, inserción de derivadas de marcapasos transcutáneos, ganar acceso venoso en pacientes con vías periféricas pobres.
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Presión venosa central
• Contraindicaciones: tumores, coágulos o vegetaciones tricuspídeas, evitar complicaciones relacionadas con la colocación (todas son relativas).
Ondas: a, c, v.Descensos: x, y.Sístole: c, x, v.Diástole: y, a.
P: espiración.
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Presión venosa central
• Complicaciones: infección (particularmente colocaciones prolongadas, catéteres venosos femorales), neumotórax (las vías subclavias), quilotórax y derrame pleural (vía yugular interna izquierda).
• Implicaciones clínicas: complianza ventricular derecha, volemia, fibrilación atrial (ausencia de a), ritmos de la unión (onda a de cañón), insuficiencia tricuspídea (onda v grande), toma sangre venosa mixta, presión normal (1-5 mmHg).