monitoreo de la equidad en salud —enlazándolo a la decisión política— / oscar j mujica md
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monitoreo de la equidad en salud—enlazándolo a la decisión política—
Oscar J Mujica MD; Programa Especial de Equidad en Salud y Desarrollo Sostenible, OPS/OMS
Reunión de Trabajo sobre Monitoreo de la Equidad en Salud – Proyecto EUROsociALLima, Perú; julio 24-25, 2014
una aclaración necesaria
políticas (policy): un conjunto de principios que guían la toma de decisiones
Los cuatro pilares de las políticas:
política: el arte de retener poder & neutralizar oponentes
valores: lo que los hacedores de políticas encuentran importante
ideología: lo que los hacedores de políticas creen que es correcto
evidencia: lo que se conoce o se sabe (inambiguamente)
Robert A. Spasoff. Epidemiological Methods for Health Policy; OUP, 1999
Los valores son fielmente aplicados a los hechos ante nosotros, mientras que la ideología avasalla cualquier hechoque cuestione la teoría
Barak Obama: The Audacity of Hope; 2006
sorpresa estratégica
hay dos colegas en una firma, Carmen y Carlos. Cada viernes, mientrasCarmen va a almorzar con un cliente, Carlos se aprovecha sustrayendosubrepticiamente dinero en efectivo de la caja chica.
un viernes, Carmen regresa a la oficina mas temprano que lo esperado y encuentra a Carlos con las manos en la masa. Los dos exclamansimultáneamente: Qué sorpresa!
la de Carlos es una sorpresa táctica: él sabía lo que estaba haciendo, perono esperaba ser descubierto.
la de Carmen es una sorpresa estratégica: ella no tenía la más mínimaidea de lo que estaba pasando.
la inteligencia (epidemiológica) está para evitar la sorpresa estratégica (en la gestión en salud).
Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999
desde la Cumbre del Milenio de la ONU en 2000, América Latina:
GDP has grown at an average
annual rate of 3.4%
(4.7% over 2003-2008)
(3.7% over 2010-2014)
Social expenditure, as % of GDP,
expanded from 15.3% to 18.1%
(circa 2012)
Gini coefficient has declined
roughly 1% on annual average
sources: Molina (UNDP), from GDP growth (IMF); social expenditure (ECLAC); Gini coefficient and poverty (CEDLAS & The World Bank)
As a result, over 2000-2012 key
indicators changed:
Extreme poverty ($2.5) from 25.1 to
12.3% (-53 million)
Moderate poverty ($4) from 42 to 25.3%
(-61 million)
The middle class from 21.9 to 34.3%
(+89 million)
Latin America and the Caribbean: quantifying achievements by 2010.
Source:: Economic Commission for Latin America and the Caribbean (ECLAC), on the basis of CEPALSTAT and special tabulations of data from household surveys conducted
in the respective countries.
Lección (o a ser) Aprendida:
Las desigualdades estructurales y la exclusión social
no necesariamente desaparecerán con más crecimiento económico
1 20 50 80 100percentil nacional de ingreso
02
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gre
so
Canada
Argentina
Venezuela
Colombia
Brasil
Costa Rica
desigualdades sociales: amenaza a la gobernabilidad y sostenibilidad
ojm/SDE/PAHO/WHO; 2014
Regla de Oro N° 1 de la sobrevivencia política:
Evita, a toda costa, la sorpresa estratégica
corolario:
Anticipa, anticipa, anticipa
Adaptado de Lowenthal MM. Intelligence: from secrets to policy; 1999
Regla de Oro N° 1 del monitoreo:
Asegúrate de hacer algo sobre lo que mides
anónimo
corolario:
Si aún no has hecho algo, realmente aún no has decidido
El enfoque de derecho a la salud supone reforzar la gobernabilidad
democrática en un marco de cohesión social y de respeto a los
derechos humanos.
What is social inclusion?
• The process of improving the terms for individuals and
groups to take part in society
• The process of improving the ability, opportunity and
dignity of people disadvantaged on the basis of their
identity to take part in society
Social inclusion is:
o Specific to time, place and identities
o Multidimensional
o Related to poverty and inequality, but goes beyond these
Orlando MB. The World Bank; 2014
Inclusion in Markets, Services and Spaces
Taking
part in
society
Improving
the terms
12
- Voice
- -Agency
- Attitudes
-Perceptions
- Social Norms
conceptos clave
desigualdades en salud: diferencias observadas
inequidades en salud: juicios éticos sobre diferencias observadas: qué desigualdades son una afrenta a la justicia social o a nuestro sentido de la tolerancia y, por tanto, requieren atención prioritaria de políticas
prueba crucial: qué desigualdad es inequidad parece depender en mayor medida de si la gente tuvo libre elección de la situación que causó la mala salud o si ello estuvo fuera de su control directo
“inequidad en salud es una desigualdad en salud injusta y arbitraria, innecesaria y evitable” (Margaret Whitehead, 1997)
equidad tiene que ver con crear oportunidades iguales para la salud y con reducir las desigualdades en salud a los niveles más bajos posibles
fuente: Margaret Whitehead: The Concepts and Principles of Equity and Health. World Health Organization, 1990.
EUR/ICP/RPD414.7734r
las concepciones dominantes –paradigmas- postulan modelos y valores coherentes
para entender la realidad;
el paradigma epidemiológico dominante define los conceptos de ‘salud’, ‘proceso de
salud enfermedad’ y ‘práctica racional de salud pública’ ;
la transición de paradigmas (miasmático, microbiano, de factores de riesgo) provoca
cambios en la definición de políticas de salud y prioridades de investigación;
a partir del modelo de campos de la salud (Lalonde, 1974) hoy se identifica el nuevo
paradigma ecoepidemiológico (Susser, 1996);
expresa una visión holística de la salud, que hace explícita la interdependencia de
múltiples niveles (individuos en un contexto biológico, físico, social, económico, histórico,
ambiental y político).
un nuevo paradigma para el análisis de la salud regional
los factores determinantes de la salud y enfermedad en la población ocurren
en todos los niveles de organización, desde el nivel microcelular hasta el
macropolítico.
la característica fundamental es la interacción multinivel: el daño a la salud
poblacional se atribuye a la compleja interacción multinivel de los
determinantes de la salud.
la epidemiología se encuentra en franca expansión en los dos ‘polos extremos’
del modelo:
en determinantes proximales o micro: la epidemiología molecular, el
genoma humano y la epigenética.
en determinantes distales o macro: la epidemiología social (i..e., la
epidemiología de los determinantes sociales de la salud).
el modelo multinivel de determinantes de la salud
adaptado de Dahlgren & Whitehead, 1991; en MOPECE 2001
el modelo multinivel de determinantes de la salud
el modelo conceptual de la CDSS
los determinantes sociales de la salud: las causas de las causas
Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America
SALUD
conducta personal
atención médica
condiciones de vida y trabajoen hogares y comunidades
oportunidades y recursos económicos y sociales
(eg. ingreso, educación, tolerancia)
• disminuyendo la estratificación social (poder, prestigio y riqueza)
• disminuyendo la exposición específica a factores nocivos a la salud
• reduciendo la vulnerabilidad de las personas en desventaja
• interviniendo por medio de la atención de salud equitativa, integral y universal
puntos de acceso de la política y las intervenciones para reducir y eliminar desigualdades en salud
fuente: Informe Marmot; OMS, 2008.
no permanecer ciegos a la gradiente
poner en práctica lo que se pregona
¿qué hacer para la agenda de desarrollo sostenible…?
comprometerse con metas explícitas
Plan Estratégico OPS/OMS 2014-2019: objetivos, indicadores y metas de impacto sobre equidad en salud
GOAL 1: To reduce infant mortality level and gap [To equitably improve child survival in the Americas ]
indicator 1.2: inter-extreme Health Needs Index (HNI) country-quantile infant mortality rate (IMR) ratio target 1.2: At least 10% reduction by 2019 from 2010 baseline
indicator 1.3: IMR's Slope Index of Inequality (SII) in the HNI-defined inter-country gradient target 1.3: At least 3.5 excess infant deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline
GOAL 2: To reduce maternal mortality level and gap [To equitably improve maternal health in the Americas ]
indicator 2.2: inter-extreme HNI country-quantile maternal mortality rate (MMR) ratio target 2.2: At least 25% reduction by 2019 from 2010 baseline
indicator 2.3: MMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 2.3: At least 20 excess maternal deaths per 1000 live births reduction by 2019 from 2010 baseline
GOAL 3: To reduce amenable-to-health-care mortality level and gap [To equitably reduce premature, amenable-to-care mortality in the Americas ]
indicator 3.2: inter-extreme HNI country-quantile amenable-to-health-care mortality rate (AHCMR) ratio target 3.2: No more than 4% increment by 2019 from 2009 baseline
indicator 3.3: AHCMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 3.3: No more than 4 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline
GOAL 4: To reduce premature mortality from chronic diseases level and gap [To equitably reduce the burden of non-communicable diseases in the Americas ]
indicator 4.2: inter-extreme HNI country-quantile chronic disease-premature mortality rate (NCDMR) ratio target 4.2: No more than 14% increment by 2019 from 2009 baseline
indicator 4.3: NCDMR's SII in the HNI-defined inter-country gradient target 4.3: No more than 3 excess deaths per 100,000 population increment by 2019 from 2009 baseline
incorporando la preocupación por equidad en salud en el PSalgunos elementos estratégicos de la propuesta
→ toma ventaja de la progresividad normativa de los instrumentos de planificación
→ captura las dimensiones relativa y absoluta de la desigualdad
brecha: focalización: equidad vertical (mayor atención a mayor necesidad)
gradiente: universalismo proporcionado: equidad horizontal (igual atención a igual necesidad)
→ sólo captura desigualdades socioeconómicas en salud entre países(i.e., entre-grupos, y no dentro-de-grupos…)
→ pero es suficiente para comenzar a poner en práctica lo que pregonamos…
→ demandará alineamiento temático y estratégico en-casa
→ debiera potenciar el uso analítico de la Iniciativa de Datos Básicos en Salud
→ puede fortalecer el liderazgo, posicionamiento e influencia de OPS
→ es un ‘work in progress’ (plenamente alineado con, y respaldado por, OMS/HQ)
Mujica OJ, Fortune K, Almeida G. From talking the talk to walking the walk. [internal document] PAHO, 2013
riesgos en el reporting
• La “salud-publiquización” (public healthization; Meyer & Schwartz,
2000) la valoración de los problemas sociales se restringe al peso
de sus consecuencias en salud pública.
• Los políticos dependen de un modelo intuitivo para tomar
decisiones, no en un modelo racional
herramientas para disponibles para facilitar la
construcción de capacidades institucionales para
el monitoreo de la desigualdad en salud
Universidad de Michigan
Ministerio de Salud de Brasil
Universidade Federal de Rio
Grande do Sul
Universidad Peruana
Cayetano Heredia
OPS/OMS
curso de autoaprendizaje: Midiendo Desigualdades en Salud
http://www.campusvirtualsp.org
manual metodológico OMS
http://www.campusvirtualsp.org
EpiDat es un software para el
análisis epidemiológico de datos
tabulados desarrollado por
convenio entre la Xunta de
Galicia, España y la Organización
Panamericana de la Salud,
OPS/OMS. EpiDat puede ser
descargado libremente desde:
http://dxsp.sergas.es
software especializado: EpiDat v4.0
La versión 4 —actualmente disponible— cuenta con un módulo para el análisis de equidad
en salud, que ofrece un menú de opciones para cuantificar magnitud, efecto e impacto de
las desigualdades socioeconómicas en salud a partir de medidas basadas en rango,
variación, disproporcionalidad, regresión, entropía y redundancia
software especializado: HD*Calc
planilla Excel semiautomatizada: SIH-EDA
Alfredo Zitarrosa
Así, pues, no habrá camino
que no recorramos juntos:
tratamos el mismo asunto
orientales y argentinos;
ecuatorianos, fueguinos,
venezolanos, cusqueños,
blancos, negros y trigueños
forjados en el trabajo,
nacimos del mismo gajo
del árbol de nuestros sueños.
Gracias!