monitoreo ambulatorio de tensión arterial mapa · valores de referencia de mapa difieren...
TRANSCRIPT
Dr. Javier Ruscasso
Servicio de Nefrología“Dr. Francisco Spizzirri”
Hospital de Niños de La PlataSup. Sor María Ludovica
6° Congreso Argentino de Nefrología Pediátrica4° Jornadas de Enfermería y Técnicos en Nefrología Pediátrica
27,28 y 29 de mayos de 2015.
HIPERTENSIÓN ARTERIALPrevalencia
• Actualmente afecta cerca del 25% de la población mundial.
• Su prevalencia se presume que se incrementará al 29% en el 2025.
• En EEUU 33% de los adultos ≥ 20 años tiene HTA (1).
(1) Go AS,; on behalf of the American Heart Association StatisticsCommittee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and strokestatistics--2014 update: a report from the American Heart Association.Circulation. 2014;129:e28–e292
HIPERTENSIÓN ARTERIALSu importancia
• Contribuye al 62% de todos los strokes• Da cuenta del 49% de la enfermedad cardíaca. • Es responsable del 13% de todas las muertes
anualmente.• Factor de riesgo de desarrollo de enfermedad
renal progresiva.
La prevalencia de hipertensión arterial aumenta
con la edad.
Hipertensión arterial en pediatríaPrevalencia
En las décadas del 70 y 80 se estimaba que menos del 2% de la población pediátrica era hipertensa.
Se sugiere que en la actualidad se ha duplicado llegando al 3-5%. (1)
La prehipertensión llega al 10-15% de la población.
Este incremento es atribuido al aumento de la obesidad “epidémica”
(1)Sorof. Pediatrics (2004)113;475-482McNiece. (2007)150:640-644.Din-Dzietham (2007) Circulation 116; 1488-1496.
El mayor riesgo de la hipertensión arterial es
desconocer su existencia.
Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)
Herramienta de ayuda para el diagnóstico, evaluación y manejo de
pacientes hipertensos y algunos autores lo consideran como “gold standart” para ello.
VENTAJASMAPA vs. TA en consultorio Provee mayor número de lecturas. Provee alta reproducibilidad promedio de 24 hs, día y
noche. Identifica hipertensión de guardapolvo blanco y fenómeno
de hipertensión enmascarada en pacientes tratados y no tratados.
Proporciona un perfil del comportamiento de TA en el entorno cotidiano habitual del individuo.
VENTAJASMAPA vs. TA en consultorio Demuestra patrones hipertensión y descenso nocturno. Evalúa la variabilidad de la PA durante el período de 24 hs. Evalúa la eficacia de la medicación antihipertensiva en 24 hs. Detecta excesiva disminución de la PA durante 24 hs. y
síntomas asociados. Es un predictor fuerte de morbilidad y mortalidad
cardiovascular.
DESVENTAJAS del MAPA Limitada disponibilidad en la práctica general. Puede generar disconfort fundamentalmente en horas de
la noche. Rechazo a su uso por repetidas mediciones. Imperfecta reproducibilidad de los valores horarios. Elevado costo. Posibilidad de lecturas inexactas durante la actividad. Ocasional incapacidad de detectar medición de artefactos
genuinos.
Comparación TA hogareña vs. MAPA
Capacidad TA Hogareña
MAPA
Valor Pronóstico (predicción de eventos) ++ ++++
Detección de HTA guardapolvo blanco ++ ++++
Detección de hipertensión enmascarada ++ +++
Detección de patrón dia/noche - ++++
Detección de elevación de TA matutina - ++++
Detección de variabilidad diurna o nocturna - ++++
Uso a largo plazo ++++ +
Aceptación del paciente +++ ++
Compromiso del paciente +++ +
Costo + +++
Recomendaciones para la realización de MAPA en niños:Utilización de dispositivos adecuados.
Solamente utilizar dispositivos validados de acuerdo a estándares de Association for the Advancement of Medical Instrumentation(AAMI) o British Hypertension Society (BHS).
La mayoría de los dispositivos utilizan métodos oscilometricos. Tienen un software que permite ingresar el percentilo 95 de TA
para pacientes pediátricos. Utilizar mangos apropiados de acuerdo al 4° reporte.
Recomendaciones para la realización de MAPA en niños:Estudio aceptable.
Mínimo de 1-2 lecturas por hora sobre un período de 24 hs. incluyendo las horas de sueño.
Al menos 40-50 lecturas en un registro de 24 hs. Para reportes de menos de 24 hs. se requieren 65-75% de
todas las lecturas posibles. Descartar lecturas que caen fuera de los rangos aceptables
(TA sistólica: 60 a 220 mmHg y TA diastólica: 35 a 120 mmHg.)
Valores de referencia para MAPA Valores de referencia de MAPA difieren sustancialmente de
los valores de referencia casuales. Utilizar valores de TA ambulatoria normal en pacientes
pediátricos. Valores de referencia provistos por el grupo de trabajo
Alemán de Hipertensión pediátrica son actualmente utilizados.(1)
Sin embargo estos valores pueden no ser representativos de los valores normales de todos los pacientes pediátricos.
(1) Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F; German WorkingGroup on Pediatric Hypertension. Distribution of 24-h ambulatory bloodpressure in children: normalized reference values and role of body dimensionsJ Hypertens. 2003;21:2205-2206
(1) Wühl E, Witte K, Soergel M, Mehls O, Schaefer F; German WorkingGroup on Pediatric Hypertension. Distribution of 24-h ambulatory bloodpressure in children: normalized reference values and role of body dimensionsJ Hypertens. 2003;21:2205-2206
REQUISITOS PARA UN MAPA SATISFACTORIO Requisitos básicos
Los pacientes deben ser capaces de entender el procedimiento y hacer frente al dispositivo.
MAPA debe realizarse preferentemente en un día de rutina. La reiteración deben ser en iguales circunstancias (trabajo
de rutina o de recreo). 10-15 minutos son necesarios para programar y ajustar el
dispositivo.
MAPA en niños
Información obtenida
MAPA en niñosInformación obtenida
Media (promedio) de TA sistólica y diastólica.
Media de TA sistólica y diastólica durante período de 24 hs., día y noche.
Se utilizan para comparar las tablas de valores medios normales de MAPA.
MAPA en niñosInformación obtenida
TA carga (sistólica y diastólica)
TA carga (porcentaje de lecturas por encima del p95) sistólica y diastólica.
TA carga que superan el 25-30% se consideran elevadas. TA carga por encima del 50% es predictiva de hipertrofia
ventricular izquierda.
MAPA en niñosInformación obtenida
La mayoría de los autores utiliza la combinación de media de TA (sistólica o diastólica) y TA carga para categorizar el resultado del MAPA como normal y anormal. (1)
La adición de TAM (tensión arterial media) a la definición de HTA incrementaría la eficacia diagnóstica.(2)
(1) Hypertension 2008. 52:433–451(2) Pediatr Nephrol (2013) 28:1105–1112
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Categorización del MAPA
Hypertension. 2014;63:1116-1135;
Patrón de Reposo Definición
Índice noche/día PA noche/día (VN= <0.9 y >0.8)
Patrón Dipper 10-20 % reducción día/noche
Patrón Non Dipper <10 % reducción día/noche
Patrón Dipper inverso Índice noche/día >1.0
Patrón Dipper Extremo > 20 % reducción día/noche
MAPA: patrón de reposo
Valores elevados de TA durante el sueño son ahora reconocidos de ser superiores a la TA diurna en predecir riesgo cardiovascular.
Patrón nondipping e HTA nocturna son altamente prevalentes en niños con ERC, en diálisis o después del trasplante renal.
Su anormalidad se asocia a nefropatía en pacientes diabéticos y es un marcador temprano de deterioro renal.
Hipertensión con inadecuado patrón dipping
MAPA en niñosInformación obtenidaVariabilidad
La actividad de los sistemas regulatorios a corto y largo plazo son necesarios para los cambios en las demandas físicas y psicológicas diarias.
Variabilidadde la PA
Estímulosambientales
Comportamiento
Influencias rítmicas(probable origen central)
Vasomotor ?Factores Humorales ? (endoteliales, etc.) Factores
Mecánicos
VentilaciónRigidezArterial
+ + +
++
+
-Barorreflejos
-/+ Otrosreflejos
Factores Genéticos
Mancia G. Hypertension 2012;60:512-517
Factores involucrados en la Variabilidad de la PA de 24 hs
MAPA en niñosInformación obtenidaVariabilidad
Es valorable midiendo el desvío standart de la media de TA durante un período de tiempo determinado.
Variabilidad incrementada es observada en población obesa y se correlaciona en adultos con hipertrofia ventricular izquierda.
Su presencia se asocia con mayor riesgo de daño de órgano blanco (hipertrofia de ventrículo izquierdo) y es predictiva de ACV y otros eventos cardiovasculares en adultos.
Indicaciones1- Confirmar el diagnóstico: HTA guardapolvo blanco/HTA enmascarada.2- Valorar el patrón de TA. Riesgo de daño de órgano blanco.3- Evaluar la efectividad de terapia con drogas.4- Evaluar con precisión los niveles de TA en enfermedades crónicas
asociadas a HTA. Sobrepeso/Obesidad.Diabetes.Enfermedad renal crónica.Receptores de trasplante renal. Coartación de aorta.Receptores de trasplante hepático o cardíaco.Síndrome de Williams.Síndrome de Turner.Neurofibromatosis 1.
MAPA en niñosHipertensión de guardapolvo blanco (HGB)
HTA guardapolvo blanco se define como niveles de TA por encima del P95 en el consultorio y por debajo del P90 fuera de él.
Hipertensión de guardapolvo Blanco La prevalencia de HGB varía del 22 al 32% (adultos). A mayor TA en el consultorio menor es la probabilidad de HGB,
(más probable cuando se encuentra entre 1-10% por encima del P95).
Se sugiere realizar MAPA a pacientes limitados con valores de TA marginalmente elevados.
Algunos reportes indican que la HGB se asocia a hipertrofia ventricular izquierda e incremento de la intima-media de carótida.
Se recomienda que aquellas personas con diagnóstico de HGB el mismo sea confirmado en 3-6 meses y se sigan anualmente con MAPA.
MAPA en niñosHipertensión Enmascarada
TA normal en el consultorio pero elevada en el MAPA. Detectada solo con MAPA (gold standard). Su prevalencia se estima en aproximadamente 5-9%, pudiendo
llegar la 38% en la Enfermedad Renal Crónica. Sospecha: valores de TA elevados en el hogar, o presencia de
hipertrofia ventricular izquierda sin evidencia de HTA en el consultorio. Patologías con alta prevalencia (ERC, trasplante, obesidad)
Se asocia a incrementado riesgo cardiovascular (HVI) y progresión a enfermedad renal crónica (similar a los hipertensos)
MAPA en niñosHipertensión Enmascarada
Terminología: “Hipertensión Enmascarada”: aplicada a individuos sin tratamiento.
“Hipertensión enmascarada no controlada” es propuesto para individuos tratados.
Para ambos grupos de pacientes se debe ofrecer un efectivo control terapéutico de la TA en 24 hs a fin de prevenir consecuencias cardiovasculares de la hipertensión no controlada.
592 niños (6-18 años) de los cuales 34 con HE y 200 normales fueron seguidos ecocardiograficamente para comparar masa ventricular izquierda. Al final del seguimiento (37 meses) 17 seguían con HE y 3 progresaron a HTA, todos tenían índice de masa de ventrículo izquierdo mayor que los normotensos.
Conclusión: en niños y adolescentes la HE es un precursor de sostenida hipertensión arterial e hipertrofia de ventrículo izquierdo. Esta condición debe tener un adecuado seguimiento y es una indicación de tratamiento antihipertensivo.
J Am Soc Nephrol 21: 137–144, 2010
366 Pacientes con Enfermedad renal crónica estadios 2-4.38% de los niños tenían hipertensión enmascarada18% tenían HTA confirmada.No hubo significativa asociación entre hipertrofia de ventrículo izquierdo y función renal. HVI fue más frecuente entre paciente con HTA confirmada (34%) o enmascarada (20%) en comparación con niños con normotensión casual o ambulatoria (8%).Conclusión: los registros de TA casuales solos son insuficientes para predecir la presencia de HVI en niños con enfermedad renal crónica. La elevada prevalencia de hipertensión enmascarada y su asociación con HVI soporta la realización temprana de ecocardiograma y MAPA para evaluar el riesgo cardiovascular en niños con enfermedad renal crónica.
J Am Soc Nephrol 21: 137–144, 2010
MAPA en niños
Riesgo de daño de órgano blanco
MAPA es superior al registro casual en su capacidad de distinguir pacientes con alto riesgo de daño de órgano blanco.
MAPA en niños
Riesgo de daño de órgano blanco
En adultos el MAPA patológico se asocia con masa ventricular izquierda.
En niños la hipertrofia ventricular izquierda se correlaciona con TA sistólica nocturna y TA carga.
MAPA vs. PA clínica – PA nocturnaThe Dublin Outcome Study (n=5292)
Dolan E. Hypertension 2005;46:156-161
Riesgo de muerte CV en estudio de cohorte con PA clínica y MAPA (regresión múltiple Cox). El riesgo es expresado a 5 años como número de muertes cada 100 individuos
106 niños de 13,6 años de edad media con HTA primaria. IMC: 55,7% sobrepeso y 14% en riesgo de sobrepeso. HGB: 46,5% y HTA enmascarada 14,6%
Conclusión: La TA media sistólica de 24 hs y/o HT carga sistólica >50% se asocia con incremento del Índice de masa de ventrículo izquierdo.
124 niños y adolescentes de 5-18 años se les realizó MAPA y ecocardiograma . Los pacientes con HTA o preHTA tuvieron un mayor Índice de masa de ventrículo izquierdo que los normotensos. Predictores de índice de masa de ventrículo izquierdo fueron z score de IMC y HTA.
MAPA en niñosRiesgo de daño de órgano blanco
El engrosamiento de la intima-media de la carótida en niños hipertensos se vinculó a MAPA con elevados niveles.
Pre o hipertensos evaluados con MAPA tienen incremento en la velocidad de la onda del pulso (rigidez arterial)
El MAPA patológico en adultos se correlaciona con daño renal (excreción de albúmina renal).
MAPA en niñosPrehipertensión
TA casual ≥P90 o ≥120/80 con una media ambulatoria <P95, pero con carga elevada.
Muchos expertos creen que a pesar de medias normales, puede representar un patrón de alto riesgo.
Los pacientes pediátricos con prehipertensión pueden demostrar anormalidades en el MAPA intermedias entre normotensos y verdaderos hipertensos.
146 niños con prehipertensión comparados con 104 niños normales. En niños con prehipertensión y carga elevada están asociados con reducida GFR e incrementada proteinuria.
124 niños y adolescentes de 5-18 años se les realizó MAPA y ecocardiograma . Los pacientes con HTA o preHTA tuvieron un mayor Índice de masa de ventrículo izquierdo que los normotensos. Predictores de índice de masa de ventrículo izquierdo fueron z score de IMC y HTA.
MAPA en niñosHipertensión Nocturna
Hipertensión nocturna tiene implicancias pronosticas significativas en ciertos pacientes como niños con enfermedad renal crónica y diabetes mellitus.
Es el predictor más significativo de pronóstico cardiovascular en adultos hipertensos.
Ocurre comúnmente en poblaciones especiales como los pacientes con ERC, trasplantados de órganos sólidos, diabéticos y obesos.
Se sugiere que los pacientes que presentan anormalidades aisladas de TA durante el sueño se consideren de tener hipertensión enmascarada.
Patrón Non-dipper y PA nocturnaRol Predictivo de la Presión Arterial Nocturna(Meta-análisis=16 estudios)
Hansen T y col. Hypertension 2011;57:3-10
PA nocturna: mejor predictor de eventos CV y Mortalidad que el patrón non-dipper
MAPA en niñosObesidad Asociación entre incremento de la grasa central y MAPA alterado. Asociación positiva entre IMC en niños con HTA ambulatoria e HVI. Correlación entre adiposidad total y resistencia a la insulina con alta
prevalencia de patrón no dipping, sugiriendo una elevada prevalencia de hipertensión enmascarada entre los obesos.
Las apneas obstructivas durante el sueño se asocian con mayor variabilidad de la TA durante el sueño y menor dipping nocturno, ambos diagnosticados solo con MAPA. Estos pacientes tienen mayor elevación de la TA al despertar (asociado con incremento del riesgo cardiovascular en adultos).
43 niños obesos normotensos se les realizo MAPA, test de tolerancia a la glucosa oral, niveles de lípidos y microalbuminuria.14% tenía valores promedio elevados de TA sistólica 24 hs.9% TA sistólica diurna elevada32,6% TA sistólica nocturna elevada4,7% TA diastólica nocturna elevadaA mayor IMC se asoció a mayor TA sistólica de 24 hs y sistólica nocturnaConclusión: niños obesos con presión sanguínea normal a menudo exhibían MAPA elevado. El riesgo de hipertensión ambulatoria parece incrementarse con el grado de obesidad.
J Pediatr 2010;156:930-5.
50 niños con síndrome metabólico y 30 niños control sanos se les realizó control de TA casual, MAPA y ecocardiograma. El índice de masa de ventrículo izquierdo fue significativamente más elevado en SM que el de los controles sanos. La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda severa fue 44% (HVI > percentilo 95). La media de carga sistólica diaria y resistencia a la insulina fueron predictores de índice de masa ventricular izquierda.Conclusiones: hipertrofia ventricular izquierda ocurre comúnmente en pacientes con síndrome metabólico y está asociada con hipertensión sistólica y resistencia a la insulina.
Enfermedades renales.
HTA tiene elevada prevalencia en la ERC, aumentando en función de su reducción (86% en estadio V).
Mejor correlación de daño de órgano blanco, riesgo cardiovascular y pronóstico alejado logrado con MAPA que con determinaciones de TA casual.
Existe una falta de descenso nocturno (dipping) de TA La corrección a valores normales de TA durante el sueño disminuye el
riesgo cardiovascular y cerebrovascular. El uso de IECA o ARB hace menos probable alteraciones del MAPA en
ERC. Este efecto es mejor logrado con el uso de IECA o ARB tomados al
acostarse. Alto porcentaje de paciente con ERC con hipertensión enmascarada.
La corrección a valores normales de TA durante el sueño es mejor logrado con el uso de ACEi o ARB tomados al acostarse.
Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1160–1167
Diferencias en el patrón dipping en pacientes con Enfermedad Renal Crónica de acuerdo al tiempo de ingesta medicación antihipertensiva (al levantarse /al acostarse)
Nephrol Dial Transplant (2014) 29: 1160–1167
Matutina
Al acostarse
332 niños con enfermedad renal crónica que se categorizaron (MAPA más casual):42% Normal4% HTA guardapolvo blanco35% HTA enmascarada14% HTA ambulatoriaLos pacientes que recibía IECA tenían MAPA normal en el 89%. Por cada 20% de declinación de la GFR se incrementó 26% el MAPA anormal. Incremento en el índice prot/creat. de 2,25 veces se asoció a39% de aumento en MAPA anormal.Conclusiones: anormalidades en el MAPA son comunes en niños con Enf. Renal crónica. Individuos con IECA hace menos probable tener estas alteraciones. MAPA debería ser utilizado como monitor de riesgo y guiar la terapia en niños con enf. Renal crónica.
47 niños con riñón solitario, edad media 12,7 años, a los que se realizó MAPA.En 10 (21%) se detectó hipertensión con MAPA vs. solo 4% detectado por registros en
consultorio. Este porcentaje se eleva al 30% al incorporar prehipertensión.Insuficiente dipping se identificó en el 38% de los sujetos.Se detectó scores SD MAPA 24 hs mas elevadas en las de tipo congénito que en los
adquiridos(25 vs. 16%).Se recomienda screening para hipertensión con MAPA una vez al año , lo que permite una
temprana intervención con ACE inhibidores o bloqueantes de receptor de angiotensina.
MAPA y Diabetes tipo I
Elevada frecuencia de hipertensión confirmada por MAPA (52%) en comparación con la determinada por registros en consultorio (6%).
En el 38% de los pacientes mostraron como único dato elevación de los registros de TA nocturna (solo determinada por MAPA).
MAPA: Conclusiones Herramienta de ayuda para el diagnóstico, evaluación y manejo de pacientes
hipertensos y algunos autores lo consideran como “gold standart” para ello. Utilizar valores de referencia de TA ambulatoria normal en pacientes
pediátricos. Sus principales indicaciones son: confirmar el diagnóstico de HTA, valorar
patrones de riesgo de daño de órgano blanco, evaluar eficacia terapéutica y evaluar con precisión los niveles de TA en enfermedades crónicas asociadas a HTA.
La mayoría de los autores utiliza la combinación de media de TA (sistólica o diastólica) y TA carga para categorizar el resultado del MAPA como normal y anormal.
MAPA es superior al registro casual en su capacidad de distinguir pacientes con alto riesgo de daño de órgano blanco.
Permite determinar con exactitud hipertensión de guardapolvo blanco e hipertensión enmascarada.
Logra identificar pacientes con hipertensión arterial, fundamentalmente nocturna en pacientes con ERC, obesos y Diabetes tipo I.
MUCHASGRACIAS
REQUISITOS PARA UN MAPA SATISFACTORIO
Montaje del monitor:
1- Introduzca los datos del paciente en el monitor 2- Inicialice el monitor 3- Seleccione una frecuencia de medición-15-30 min para el día y la noche 4- Inactivar pantalla LCD de medición 5- Aplicar brazalete en el brazo no dominante Elija manguito adecuado: Longitud de la vejiga debe rodear el 80-100% de circunferencia del brazo. Centro de vejiga debe estar sobre la arteria braquial.6- Coloque el brazalete en el brazo desnudo con el tubo que pasa hacia
arriba alrededor del cuello del paciente para ser conectado al monitor en la cintura
7- Lleve a cabo la medición de prueba para evaluar y familiarizar a los pacientes con el monitor.
REQUISITOS PARA UN MAPA SATISFACTORIO
Consejos para el paciente
Señalar en forma escrita diaria: ingesta de drogas, tiempo de ir a la cama y cualquier síntoma .
Los pacientes deben ser informados de continuar con sus actividades diaria, permaneciendo quieto durante la medición con el brazo relajado al nivel del corazón.
Colocar el monitor sobre la cama o debajo de la almohada por la noche. Advertir al paciente que no debe tomar una ducha o un baño. Marque la arteria braquial de manera que si el manguito se afloja el paciente puede
volver a colocarlo. Instruya al paciente cómo apagar el monitor en caso de mal funcionamiento. Retirada del monitor. Conecte el monitor a la PC y descargue los datos.
CUANDO REPETIR MAPA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
De acuerdo al juicio clínico y la disponibilidad de equipamiento.
Las indicaciones para la reiteración del MAPA:
Hipertensión severa o aparentemente resistente Presencia de lesión de órgano blanco Existencia de comorbilidades (por ejemplo, diabetes, ERC) Historia familiar positiva de enfermedad cardio/cerebrovascularprematura
CUANDO REPETIR MAPA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Las indicaciones para la repetición del MAPA a intervalo corto de tiempo
(3-6 meses o menos): Para confirmar el diagnóstico de hipertensión de guardapolvo blanco o
hipertensión enmascarada Confirmación de la hipertensión nocturna El seguimiento de los pacientes de alto riesgo cuando se
busca un tratamiento óptimo.
En los casos de hipertensión leve y bajo riesgo cardiovascular, el MAPA puede ser repetida en intervalos de 1 o 2 años, mientras que la medición hogareña regular de la TA puede que mejor se adapte a las necesidades de largo plazo de seguimiento.
MAPA en niñosInformación obtenidaPatrón Dipping
Dipping se refiere al descenso fisiológico de la TA sistólica y diastólica durante la noche.
Normal ≥ 10% de descenso en los niveles medios sistólicos y diastólicos nocturnos.
Patrón dipping (sistólico o diastólico)= X TA día – X TA noche x 100
X TA día
Valor pronóstico de la Variabilidad de la PAIDACO (n=8938)
Hansen T y col. Hypertension 2010; 55: 1049-1057
ConclusiónEl cálculo de la variabilidad de la PA en registros ambulatorios (MAPA) no
contribuye, por encima de la PA de 24 hs, a la estratificación de riesgo.