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habilitación de las EPS

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en Salud (FIS), y el mejoramiento de la salud pública

Pág. 12Pricing individual health insurance policies: An

actuarial overview

Revista Monitor Estratégico Superintendencia Nacional de Salud

Norman Julio Muñoz Muñoz Superintendente Nacional de Salud

Sonia Stella Romero Torres Secretaria General

Adolfo León Varela Sánchez Superintendente Delegado para la Protección al Usuario y la Participación Ciudadana

Eva Katherine Carrascal Cantillo Superintendente Delegada para la Supervisión Institucional

José Oswaldo Bonilla Rincón Superintendente Delegado para la Supervisión de Riesgos

María Fernanda de la Ossa Archila Superintendente Delegada de Procesos Administrativos

Javier Antonio Villarreal Villaquirán Superintendente Delegado para las Medidas Especiales

María Isabel Cañón Ospina Superintendente Delegada para la Función Jurisdiccional y de

Conciliación

Comité Editorial

Daniel Andrés Pinzón Fonseca Director General de la Revista

Claudia Margarita Vásquez Ortegón Coeditora

María Cristina Rojas Cruz Coordinadora Editorial

Leonardo Maestre Maya Abogado, MSc en Derecho, Doctor en Derecho Abogado de Procesos

Paola Alarcón López Abogado Coordinadora de Promoción de la Participación Ciudadana

Juan Camilo Cabrejo Gutiérrez Abogado, Máster en Derecho Administrativo

Carlos Augusto Zambrano M. Delegatura de Procesos Administrativos

Liliana Riveros Urrutia Delegatura Jurisdiccional y Conciliación

Ivón A. Flórez Asesora Superintendencia Nacional de Salud

Edna Paola Najar Directora para la Supervisión de Riesgos Económicos

Ma. José Dangón Oficina Delegada de Supervisión

Emilia Vargas Aldana Delegatura de Medidas Especiales

Diseño y Diagramación

Imprenta Nacional de Colombia

ISSN: 2256-1307

Monitor Estratégico está dirigida a las entidades gubernamentales del ámbito nacional y territorial, a las entidades públicas y privadas sometidas a la vigilancia de la Superintendencia Nacional de Salud, a las veedurías ciudadanas, asociaciones de usuarios y comunitarias, a la comunidad científica y académica y a la opinión pública. Los trabajos presentados se han preparado respetando los originales enviados por los autores; en consecuencia, la responsabili-dad de los contenidos es exclusiva de ellos y no compromete el nombre de la Superintendencia Nacional de Salud.

ContenidoEditorial

En acción

Invitado

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Revocatoria total o parcial de la habilitación de las EPS

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Aproximación a la estructura y organización del sistema de la salud públicaen Colombia

El Fondo de Investigación en Salud (FIS), y el mejoramiento de la salud pública

Pricing individual health insurance policies: An actuarial overview

Requisitos para los autores de la revista Monitor Estratégico

Siendo autor

3Enero - Julio 2017Editorial

Editorial

Norman Julio Muñoz1

Superintendente Nacional de Salud

Revocatoria total o parcial de la habilitación de las EPS

El proceso de depuración del aseguramiento en el régimen subsidiado y con-tributivo, el cual se adelantó en los últimos seis años, permitió la salida de dieciocho Entidades Promotoras de Salud (EPS), disfuncionales, que venían afectando la garantía del derecho a la salud de sus afiliados. Las nuevas nor-mas de habilitación financiera, además de generar unas reglas claras para la recuperación económica del sistema de salud, han creado un proceso de reorganización y depuración de varias EPS en diferentes regiones del país.

A pesar de este importante avance, el proceso de depuración debe continuar y está orientado a verificar el cumplimiento de las condiciones de operación de las EPS, en las diferentes regiones del país. Es claro que las EPS que operan en más de una región deben cumplir con la suficiencia de la red, capacidad financiera para responder por sus obligaciones, suficiencia administrativa para atender a los usuarios y hacer efectiva presencia en la respectiva región donde trabajan.

Para cumplir este propósito la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) viene adelantando, en varios departamentos, acciones de inspección y de vigilancia encaminadas a verificar el cumplimiento de las condiciones de operación de las diferentes EPS. De este análisis se pueden derivar varias acciones: la sus-

1 Superintendente Nacional de Salud. Administrador público de la Escuela Superior de Administra-ción Pública (ESAP) y Magíster en Economía de la Universidad Nacional.

4 Enero - Junio 2017Editorial

cripción de acciones de mejoramien-to para corregir las deficiencias, ex-pedición de medidas cautelares que protejan el acceso a los servicios de salud de los usuarios, y la revocatoria parcial de la habilitación en el depar-tamento o región. Esta última, con el propósito de proteger a la población afiliada en estas entidades que no es-taban garantizando de manera ade-cuada y oportuna el aseguramiento en salud.

El retiro forzoso de EPS es una facul-tad que hasta el momento no había ejercido esta Superintendencia, pero está prevista en la normatividad vi-gente, cuando se establece alguna causal a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993, o las que se determinen en las disposiciones legales, reglamentarias o estatutarias vigentes, las cuales se podrán establecer por parte de esta Superintendencia, a partir de la in-formación reportada por la entidad

vigilada, a través de la información que se obtenga en ejercicio de las actividades de inspección, vigilancia y control, o a partir de las visitas que se realicen.

En este sentido, la SNS inició en el departamento de La Guajira, accio-nes de inspección y vigilancia, orien-tadas a evaluar el cumplimiento de las funciones y obligaciones de las EPS en esta región. Como resultado de este ejercicio, la Superintendencia Nacional de Salud ordenó en prime-ra instancia la revocatoria parcial de la habilitación de cinco EPS en este departamento.

Este mecanismo, además de prote-ger efectivamente a los usuarios en aquellas regiones en donde se pre-sentan riesgos en la prestación de servicios de salud, busca también garantizar la correcta administración o la seguridad de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

De otro lado, este instrumento va permitir avanzar en el proceso de reorganización del régimen subsidia-do, en las diferentes zonas del país, especialmente, en la idea de buscar que las EPS que operen en el régimen subsidiado concentren su operación regionalmente, con presencia efecti-va en la operación, tanto en los as-pectos asociados al aseguramiento, como en la operación administrativa y su interacción con las instituciones prestadoras de servicios de salud.

La Superintendencia Nacional de Salud continuará haciendo un análi-sis exhaustivo de las condiciones de cumplimiento de las EPS en todo el país, a fin de evitar que se sigan di-luyendo las responsabilidades en las manos de entidades, ya que no es-tán en capacidad de asumir de ma-nera idónea el aseguramiento de la población.

5Enero - Junio 2017Invitado

Colciencias1

Invitado

Resumen El Fondo de Investigación en Salud (FIS), fue creado en 2001 para financiar la investigación en salud en Colombia. Colciencias fue la entidad asignada para su administración con un presupuesto de más de 416 mil millones de pesos desde su creación, para la promoción y la búsqueda permanente de nuevo conocimiento que contribuya a prevenir enfermedades y a solucionar problemas en la salud de los colombianos. A través de estos recursos, el FIS ha contribuido al desarrollo de la actividad científica e innovadora del país, y ha ayudado a mejorar la salud pública de los colombianos.

Palabras clave: investigación, financiación, salud pública.

IntroducciónEl Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (Colcien-cias), trabaja en la búsqueda permanente de nuevo conocimiento que con-tribuya a la solución de problemáticas de salud en el país. En este marco, el Fondo de Investigación en Salud ha contado con más de $416 mil millones de pesos desde 2001, estos permitieron financiar proyectos, programas, guías y encuestas en torno a los temas de salud pública.

Gracias a estos recursos, el país recibió un gran aporte en la identificación, prevención y tratamiento de múltiples enfermedades como la malaria, leish-maniasis, sida, dengue y tuberculosis, cuyos aportes invaluables para el de-

1 Colciencias es el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación (CTel), que depende de la Presidencia de la República y lidera el Sistema Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación.

El Fondo de Investigación en Salud (FIS), y el mejoramiento de la Salud Pública

6 Enero - Junio 2017Invitado


sarrollo de esas investigaciones, no solo benefician a los colombianos, sino al mundo entero.

Los proyectos de investigación en salud han generado un nuevo conocimien-to, representado en soluciones como patentes y tratamientos para algunas de las enfermedades desatendidas como tracoma, geohelmintiasis, o onco-cercosis (Minsalud 2013). Esta última, llamada también "ceguera de los ríos", una enfermedad parasitaria provocada por el nematodo filárico Onchocerca volvulus, que según la OMS, es la segunda causa de ceguera de origen infec-cioso en el mundo. Gracias a la financiación en proyectos de investigación en salud, fue eliminada de la lista de enfermedades desatendidas en Colombia, según reconoce el Ministerio de Salud y Protección Social en el “Plan Nacional Integral e Interprogramático para la prevención, el control y la eliminación de las enfermedades infecciosas desatendidas 2013-2017”. Así, Colombia pudo ser reconocida en el 2013 como la primera nación libre de esta enfermedad en el mundo.

También, se fortaleció la comunidad científica, ya que durante los últimos diez años, con recursos del Fondo de Investigación en Salud (FIS), se financiaron 1.196 proyectos de investigación y 12 programas, en torno a temas de salud, algunos de los cuales se mencionan más adelante. Según el proceso de re-conocimiento y medición de grupos que implementa Colciencias, para el año 2016, de 4.638 grupos de investigación, el 17% pertenecen a Ciencias Médi-cas y de la Salud, y, de 10.042 investigadores, el 16% hace parte de las áreas de Ciencias Médicas y de la Salud (Colciencias, Convocatoria 737 de 2015).

El FIS, y el mejoramiento de la salud públicaEl Fondo de Investigación en Salud tiene su origen en el artículo 42 de la Ley 643 del 2001, el cual establece que las empresas departamentales que explo-tan loterías tradicionales y apuestas permanentes (chance), las Sociedades de Capital Público Departamental (SCPD), que explotan rifas y juegos promocio-nales, y los municipios y el Distrito Capital que explotan rifas, las cuales circu-len en su jurisdicción, deben descontar mensualmente del total recaudado el siete por ciento (7%), para la investigación en salud.

Posteriormente, el Decreto 2878 del 24 de diciembre de 2001 fijó que la admi-nistración del fondo recaía en el Instituto Colombiano para el Desarrollo de la Ciencia y la Tecnología "Francisco José de Caldas" (Colciencias), hoy Departa-mento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación.

Actualmente, el Decreto 1437 de 2014 regula el funcionamiento y la admi-nistración del FIS, deroga el Decreto 2878, y concede al Ministerio de Salud y Protección Social y a Colciencias, la asignación y el seguimiento de los re-cursos del fondo a través de un comité integrado por funcionarios de ambas entidades.

Desde su creación, este fondo ha manejado más de $416 mil millones de pe-sos, con los cuales Colciencias trabaja en promover la búsqueda permanente de nuevo conocimiento, que contribuya a prevenir las enfermedades y a so-lucionar los problemas en la salud de los colombianos. La asignación de este recurso de inversión se lleva a cabo a través de las convocatorias en salud, cuyas temáticas son priorizadas con el Ministerio de Salud y Protección Social


y con el Consejo de Programa, en el marco de la política de ciencia, tecnología e innovación.

Esto ha permitido que los resultados hayan sido exitosos. A través de las con-vocatorias 500 de 2009, 563 de 2012 y 637 de 2013, por ejemplo, se logró el desarrollo de 27 Guías de Práctica Clínica (GPC), además se ha conseguido apoyar 1.196 proyectos de investigación y 12 programas en esta misma línea, los cuales han generado soluciones en materia de salud pública en el país, fundamentalmente para combatir enfermedades como leishmaniasis, lupus, dengue, trastornos mentales y malaria. Estos proyectos fueron compartidos con el Ministerio de Salud y Protección Social en mayo de 2016, en un en-cuentro de socialización de avances y resultados.

Uno de esos proyectos es el estudio de implementación de un programa al-ternativo para la tamización de cáncer de cuello uterino en Colombia, basado en la prueba ADN-VPH (prueba utilizada para comprobar si hay infección de alto riesgo con el Virus de Papiloma Humano en mujeres), liderado por Carolina Wiesner del Instituto Nacional de Cancerología, que partió del bajo impacto de la tamización de cáncer de cuello uterino en la mortalidad en el país. Las esta-dísticas indicaban un 50% de diagnósticos de falsos negativos con citología, y una pérdida de 30% en la identificación de casos positivos.

Así, este estudio introdujo nuevas pruebas de diagnóstico ADN-VPH, con ello logró una sensibilidad alrededor de 90% con especificidad superior a 90%. Se trata de pruebas moleculares que no dependen del observador, lo que minimi-za problemas de calidad; y que presentan un elevado valor predictivo negativo, lo cual permite extender el intervalo de tamización hasta cinco años.

Otro proyecto de alto impacto que ha financiado el FIS es el “Desarrollo de un sistema de apoyo a la vigilancia, basado en epidemiología molecular para el control de la resistencia a carbapenémicos en Klebsiella pneumoniae, Pseudo-monas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y Enterobacter cloacae en ins-tituciones de alta complejidad de la ciudad de Medellín, 2012-2013”, de Judy Natalia Jiménez perteneciente a la Universidad de Antioquia. Estas bacterias


son causantes de infecciones asocia-das a la atención en salud, los resul-tados de este trabajo evidencian los beneficios de la vigilancia en tiempo real y el uso de la biología molecular para aportar datos que guíen estrate-gias de control de infecciones y resis-tencia antimicrobiana en la investiga-ción epidemiológica.

También se han financiado trabajos que fomentan la promoción y la pre-vención de enfermedades, como el proyecto “Valor de Biomarcadores Séricos en la Predicción del Desenla-ce Materno-Perinatal de la Gestante y su Evolución a Seis Meses” cuyo autor es Jorge Eduardo Caminos, de la Uni-versidad Nacional de Colombia, en el cual se analiza el curso de la gestación normal para, de esta manera, evitar posteriormente eventos de morbilidad y mortalidad materno-fetal.

Otro gran avance son las 27 Guías de Práctica Clínica (GPC), las que se generaron a partir de las menciona-das convocatorias, las cuales también inciden de manera contundente en la salud pública de Colombia, en temas como prevención, diagnóstico y tra-tamiento de enfermedades como el cáncer de próstata, la esquizofrenia, la diabetes o la obesidad.

Este tipo de guías se implementan desde hace varios años en los países más desarrollados, como una estra-tegia para disminuir la variabilidad en

mediante un estudio observacional de corte transversal a nivel nacional, con representatividad regional y nacional. Sus resultados demuestran la vincu-lación mayoritaria de la salud mental con la satisfacción de necesidades individuales, particularmente, de tipo corporal y con una dimensión tempo-ral en la inmediatez, y la autovaloración favorable de la salud mental propia de la población colombiana.

El estudio tuvo en cuenta factores so-ciodemográficos, condiciones cróni-cas, equidad, pobreza, antecedentes personales y familiares, funcionamien-to familiar, acceso a servicios de sa-lud, violencia, cognición social, esta-dos de salud, patologías mentales en adultos (depresión, suicidio, trastorno afectivo bipolar, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fo-bia social, tamizaje de personalidad, consumo de sustancias psicoactivas, trastorno de estrés postraumático, consumo de alcohol, trastornos de ali-mentación), y patologías mentales en niños (ansiedad de separación, tras-torno de pánico, trastorno de ansie-dad generalizada, depresión, trastor-no oposicionista desafiante, déficit de atención e hiperactividad, trastorno de la conducta, trastorno de estrés pos-traumático, consumo de sustancias psicoactivas).

El FIS también ha sido el genera-dor de una dinámica ascendente en cuanto a creación de grupos o cen-

la atención, mejorar la calidad y hacer más racional la prestación de servicios de salud.

Recientemente se introdujo el com-ponente de la evaluación económica en las guías, lo cual permite no solo orientar a los médicos, prestadores de servicios y pacientes sobre cuál es el mejor manejo de una condición de salud de acuerdo con la eviden-cia científica, sino, además permite evaluar el costo de la intervención, procedimiento o tratamiento, y si se justifica o no, dada su efectividad.

Así, al incluir las evaluaciones econó-micas, además de la práctica clínica, las GPC se convierten en herramien-tas útiles para los administradores y políticos, ya que mejoran la eficiencia en el uso de los recursos y controlan los costos sin amenazar la calidad de la asistencia.

Otra de las grandes iniciativas finan-ciadas por el FIS es el Estudio Na-cional de Salud Mental, que actualizó datos clave sobre el entorno socioe-conómico, físico y social de los colom-bianos, y se centró en el estado de la salud mental de la población colom-biana de siete años en adelante, en describir sus determinantes, evaluar la prevalencia de patologías mentales con más repercusión a nivel nacional, la calidad de vida relacionada con es-tas y evaluar las funciones cognosci-tivas enfatizando en cognición social,


tros de investigación especializados en salud. De los 4.638 Grupos de Investigación reconocidos por Col-ciencias en la última medición, el 17% pertenecen a Ciencias Médicas y de la Salud; y de los 10.042 inves-tigadores reconocidos por la entidad, el 16.16% corresponden a este sec-tor (Colciencias, Convocatoria 737 de 2015). Además, de los 68 Centros de Investigación que hay en el territorio colombiano, el 28% pertenecen a esta área. Las universidades públicas son las que más se han beneficiado, ya que les ha sido asignado alrededor de los 50% de los recursos, seguidas por las universidades privadas con el 14% y Centros de Investigación y Desarrollo Tecnológico con el 11%. Por regiones, las que más han gestionado proyectos de investigación son la región de Cen-tro Oriente, con el 36%, seguida del Eje Cafetero con el 31% (Colciencias, Convocatoria 737 de 2015).

ConclusionesLas investigaciones financiadas die-ron como resultado un alto porcentaje de productos de nuevo conocimiento (28% del total de los productos obte-nidos). El 42% se refiere a productos de apropiación social del conocimien-to como cartillas, guías de prácticas clínicas y demás documentos de uso diario en el sector salud, y un 2% de dichos productos de investigación, corresponden a desarrollos tecnoló-

gicos y productos que el país necesi-ta, cuya producción viene en aumen-to en los últimos años.

De esta manera, el aporte del FIS ha contribuido con el desarrollo de la actividad científica e innovadora del país a mejorar la salud pública de los colombianos. El Fondo es clave para lograr la meta de Colciencias de con-vertir a Colombia en el tercer país más innovador de América Latina, ya que de acuerdo con la Política Pública de Ciencia, Tecnología e Innovación, el sector salud es uno de los campos que se priorizarán en el futuro para lograr este objetivo.

ReferenciasColciencias. (2016). Conoce los apor-tes del FIS y su contribución al mejo-ramiento de la salud pública. Recupe-rado de http://www.colciencias.gov.co/sala_de_prensa/conoce-los-apor-tes-del-fis-y-su-contribucion-al-mejo-ramiento-la-salud-publica

Colciencias. (2016). Reconocimiento y medición de grupos de investiga-ción, desarrollo tecnológico o de in-novación, publicación de resultados finales de la convocatoria 737 de 2015. Recuperado de http://www.colciencias.gov.co/sites/default/files/listado-publicacion-resultadosfina-les-conv737-gruposinvestigacion-fir-mados.pdf

Colciencias. (2016). Reconocimiento de investigadores del sistema nacional de ciencia, tecnología e innovación, publicación de resultados finales de la convocatoria 737 de 2015. Recupe-rado de http://www.colciencias.gov.co/sites/default/files/listado-publica-cion-resultadosfinales-conv737-inves-tigadores-firmados.pdf

Colciencias. (25 de mayo de 2016). Jornada de socialización de resulta-dos de CTeI en Salud. Conferencia llevada a cabo en el Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá, Colombia.

Ministerio de Salud y Protección So-cial. (2014). Decreto número 1437 de 2014 por el cual se reglamenta par-cialmente el artículo 42 de la Ley 643 de 2001 sobre el Fondo de Investi-gación en Salud. Recuperado de ht-tps://www.minsalud.gov.co/Normati-vidad_Nuevo/Decreto%201437%20de%202014.pdf

Ministerio de Salud y Protección So-cial. (2013). Plan nacional integral e interprogramático para la prevención, el control y la eliminación de las enfer-medades infecciosas desatendidas 2013-2017. Recuperado de http://www.ins.gov.co:81/normatividad/Lineamientos%20Sector/PLAN%20NACIONAL%20INTEGRAL%20E%20INTERPROGRAM%C3%81TI-CO%20EID%202013-2017.pdf?Mo-bile=1&Source=%2Fnormatividad%2F _ l a y o u t s % 2 F m o b i l e % -2 F v i e w . a s p x % 3 F L i s t % 3D9a3eeed1-adb1-4363-8458-a3c-d 9 d 2 b 4 8 3 5 % 2 6 V i e w % 3 D -355f8e3f-6790-4274-b220-e120c-0705df6%26CurrentPage%3D1

Colciencias. (25 de mayo de 2016). Jornada de socialización de resulta-dos de CTeI en Salud. Conferencia llevada a cabo en el Ministerio de Salud y Protección Social, Bogotá, Colombia.


Invitado

Pricing individual health insurance policies: An actuarial overview

Resumen Las primas o tarifas para pólizas individuales de seguros de salud voluntarios, son típicamente desarrolladas por actuarios, junto con otras partes interesa-das. Las tarifas se basan en ciertos supuestos referentes a la población de-mandante de este producto, y a los gastos asociados de reclamación y de no reclamación esperados. Los datos históricos deben ser cuidadosamente ajustados y proyectados, para reflejar las expectativas sobre el futuro. Varias de las características claves del mercado típico de seguros de salud volunta-rios, tales como el entorno de regulación, impacto de la selección adversa, la competencia, inflación proyectada en el sector salud, y duración de posibles efectos negativos sobre el rendimiento financiero del producto, también deben ser consideradas. Además, los márgenes de riesgo y las políticas de reservas, deben ser tenidos en cuenta en el proceso de fijación de tarifas, dependiendo de la estructura de calificación y de las metodologías de renovación utilizadas.

Palabras clave: seguros de salud voluntarios, fijación de tarifas, actuaría.

AbstractPremium rates for individual health insurance policies are typically developed by actuaries, together with other stakeholders. Rates are based on assumptions regarding the population that will enroll in the product, and the associated claim and non-claim expenses expected. Historical data must be carefully

1 Fellow of the Society of Actuaries (FSA), Member of the American Academy of Actuaries (MAAA). The author is a member of the American Academy of Actuaries and meets the qualification stan-dards of the American Academy of Actuaries to render the actuarial opinions contained herein.

Hans Leida,1 PhD, FSA, MAAA

[email protected]

Principal and Consulting Actuary, Milliman, Inc.


adjusted and projected to reflect expectations about the future. Several key features of the typical individual health marketplace must also be considered, such as the regulatory environment, the impact of adverse selection, competition, projected medical inflation, and the potential for durational effects to obscure the actual financial performance of the product. Additionally, the need for risk margins and policy reserves must be deliberated in the rate-setting process, depending on the rating structure and renewal methodologies used.

Key Words: Individual health insurance, pricing, actuarial.

IntroductionThis article provides an introductory overview of how premium rates are typically developed for individual health insurance policies. It is intended to give readers a basic understanding of key steps in the process, as well as key considerations and external forces that often contribute to needed premium rate levels. Of course, each particular situation and product may have additional important drivers that need to be factored into the analysis, and a short article must necessarily omit some details. Interested readers may find the author’s textbook (Leida & Bluhm, 2015) useful. All examples shown in this paper are hypothetical and purely illustrative, and are shown in U.S. dollars. The generic approaches described may also need to be modified depending on the country, legal jurisdiction, or marketplace in which policies will be sold.

For purposes of this paper, “individual health insurance” will mean insurance policies issued directly to individuals or families and providing comprehensive coverage for a broad array of medical services such as

inpatient hospitalization, outpatient facility services, professional services rendered by licensed healthcare providers, and ancillary services such as emergency transportation, durable medical equipment, and prosthetics. Often, policies will also include coverage for prescription drugs. Typically, in addition to their premium payment, insured members are also required to pay certain cost-sharing amounts in the form of deductibles, copays, or coinsurance representing a portion of their medical costs before the insurer pays the remainder. There also may be limits to the benefits that are provided, either in terms of a cap on total claim payments under the policy or a limit to the volume of services of a particular type that will be covered in a specified time period.

More limited policies are also often sold to individuals, such as hospital indemnity policies providing a fixed dollar benefit per day of hospitalization or specified disease products providing a benefit if an insured is diagnosed with a particular condition. Other policies provide coverage that is supplemental to benefits provided through another source of coverage. For example, policies that supplement coverage provided through the Medicare system in the United States are quite popular. While many of the principles in this article apply to these products as well, each has its own unique characteristics.

Where permitted by law2, individual health insurance is typically underwritten, meaning that applicants must disclose information about their health status and other characteristics when they apply for coverage, and insurers may choose to limit

2 Among many other changes, the Patient Protection and Affordable Care Act (ACA) has prohibited medical underwriting for individual major medical insurance in the United States.


the coverage offered (for example, to exclude or limit coverage for preexisting conditions), charge a higher premium rate, or decline to issue a policy entirely. Underwriting typically creates large differences in claim cost levels by policy duration (that is, based on the time since the policyholder was underwritten when the policy was originally issued).

Certain types of individual health insurance policies are sometimes priced using policy reserves to level the premium over time, for instance if the policy will be rated based on age at issue rather than attained age. Such complexities are beyond the scope of this introductory paper.

Rating fundamentalsThe goal of premium rate development is to calculate the required premiums an insurer must charge to cover all claim and non-claim expenses—plus a profit and risk margin—over the period of time the coverage will be in effect. As with any insurance product, the insurer takes on the risk that costs may be higher than anticipated in the premium rates. Insurers typically must hold surplus capital to ensure that they will be able to meet their contractual obligations

in that event. Part of the risk margin included in premiums is intended to build and maintain an appropriate level of such capital.

Healthcare claim costs are typically inflationary. In the United States, healthcare claim costs for commercially insured individuals have historically increased significantly faster than general inflation3. Cost changes may be caused by changes in the average number of services each person uses, the intensity or type of services used, and the introduction of new technology and medical techniques (collectively known as utilization), and the average cost per service. The change in healthcare costs and utilization over time is commonly referred to as trend. Because trend increases can be significant year over year and are difficult to predict many years into the future even for a stable population, it is common for premium rates for health insurance to be set for no more than one year at a time and then adjusted

3 Girod, C., Weltz, S., & Hart, S. (2016). 2016 Milliman Medical Index. Seattle: Milliman, Inc.


annually (or more frequently if allowed by local laws) to reflect more recent experience data and projections.

Initial rate development for a new product typically consists of the following steps:

1. Gathering base claim and enrollment data.2. Completing the base claim data to include a provision for claims that have

been incurred but not yet paid (IBNP).3. Adjusting and projecting the base data to reflect the expected claims and

enrollment that will be covered by the policy during the coverage effective period.

4. Adding projected non-claim expenses and profit and risk margin to projected claims to develop the total revenue requirement for the product.

5. Developing the rating factors by which premium will vary and setting a base rate so that the resulting premium rates generate the required revenue.

Developing a rate revision for an existing product generally follows a similar approach, except that as a final step the new rates must be compared to the existing rates to quantify the increase or decreases that will occur. We will examine each of these steps in some detail.

I. Gathering base dataDeveloping sound premium rates requires a sufficient volume of detailed and credible data. If an insurer is re-rating an existing product, the detailed claim and enrollment data for that product is usually the best place to start. However, if that data is insufficient or the product is new, the insurer will need to use data from other products (or benchmark data obtained from outside sources) in addition to or instead of the product’s own data.

Data is often expressed per unit of exposure. For example, claim costs are commonly expressed as the average cost per member per month (PMPM), and utilization counts are often expressed as the number of services per 1,000 members per year. It is also useful to tabulate data separately by type of service.

Example4 1 – Claim data measurements.

Service category

Aggregate claim cost

Total Utilization

Member months

Claim cost PMPM

Utilization/ 1,000

Avg. cost/ service

Calculation a b c d=a/c e=b/c*12,000 f=d/e*12,000

Inpatient $1,000,000 250 10,000 $100.00 300 $4,000.00

Outpatient $1,500,000 1,250 10,000 $150.00 1,500 $1,200.00

Professional $1,250,000 8,333 10,000 $125.00 10,000 $150.00

Rx $500,000 8,333 10,000 $50.00 10,000 $60.00

4 All examples in this article are purely illustrative in nature.


Enrollment data should include important demographic characteristics for each member, such as their benefit plan, age, sex, geographic area, and any other relevant characteristics used in the rating structure or correlated with claim costs (for example, occupation is sometimes used as a rating variable when allowed). When re-rating an existing product where prior rate increases might not yet be fully implemented or where multiple rate levels might be present in the data, enrollment data should include the earned premium for each member both under the rating structure in effect at the time of enrollment and also at the current premium rate that the member would pay if enrolled under the current rate structure.

Premium values should be allocated to the time period in which they were earned (rather than when payment was received from the insured). Likewise, claim values should be associated with when the claim was incurred, not when it was paid. In this way, claim costs can be properly associated with the premium revenue to which they correspond.

II. Completing the base claim dataClaim values may need to be completed to add an estimate of claims that were incurred during the base period but have not yet been paid and included in the claim data used as a starting point for rate development. The unpaid claims typically include both claims that have been reported to the insurer but not yet paid as well as claims that have been incurred but not yet reported.

Claim completion is particularly critical for coverages such as disability income, where claims can stretch out over a long period of time after the incurral date. However, it is best practice to estimate the ultimate incurred claims even for coverages with shorter claim “tails.” In particular, robust claim completion studies allow the pricing actuary to use more recent data for pricing than would be possible otherwise, because incomplete recent months of data can be completed. This allows the insurer to recognize and correct potential problems in financial performance more quickly.


There are many different standard actuarial techniques that can be used to estimate incurred but not reported claims. Most of these techniques study prior claim payment patterns and use those to estimate future claim payments. For more detail on this topic, see (Leida & Bluhm, 2015).

III. Adjusting and projecting the base dataThe goal of this step is to adjust the base data for any differences between the population or benefit coverage that generated that data and the population and benefits that will be covered during the coverage effective period. The base data also needs to be projected to the coverage effective period. The degree of adjustment that is needed will vary depending on how different the base and projected populations are. The first step is to create a detailed projection of the number and characteristics of the population that is expected to be enrolled in the product being priced.

Adjustments are often required to account for (1) changes in covered benefits or member cost sharing, (2) differences in the age, sex, and geographic distribution of the population in the base period versus the projection period, and (3) other differences in the health status of the base and projected population beyond age and sex mix, if applicable. For instance, additional health status differences could occur if there were differences in the strictness of underwriting between the base period data and the projection period or if the mix of business by duration from underwriting changes.

Changes in covered benefits, benefit limitations, or member cost sharing are usually valued using detailed pricing models. For instance, the models may need to have estimates of utilization and cost per service for each covered benefit so that copayments (fixed cost sharing amounts paid by a member for certain healthcare services) can be valued by multiplying the copayment by the utilization per 1,000 to estimate its value. The example below shows how a copayment might be valued in order to estimate how much the cost sharing paid by the member reduces the allowed claim cost (defined as the total amount contractually due to the provider, typically the sum of the member cost sharing and the net incurred claim cost paid by the insurer).

Example 2 – Valuing copays (office visits).

Office visits Calculation Value

Avg. allowed cost/service a $100.00

Utilization/1,000 b 1,500

Allowed cost PMPM c=a*b/12,000 $12.50

Copay/service d $20.00

Copay PMPM[1] e=d*b/12,000 $2.50

Net cost PMPM f=c-e $10.00

[1] Sometimes copays will not apply to all services (e.g., if the member is still accumulating

toward a deductible or reaches an out-of-pocket maximum). In that case, the utilization value

in this calculation (b) would be adjusted when calculating (e).


Other common cost sharing provisions include annual deductibles (an amount that must be paid by the member before the insurer begins to pay) and out-of-pocket maximums (a limit on the total amount of cost sharing a member must pay in a year). The valuation of annual deductibles or out of pocket maximums will usually require a claim probability distribution. A claim probability distribution assigns an approximate probability to various annual claim amounts per member or per policy.

Example 3 – Valuing a $1,000 deductible.

Probability Annual claim Claim > Deductible Value of deductible

a b c=max(b-$1000,0) d=c-b

10% $0 $0 $0 12% $250 $0 ($250)20% $500 $0 ($500)40% $1,000 $0 ($1,000)10% $5,000 $4,000 ($1,000)

5% $10,000 $9,000 ($1,000)3% $50,000 $49,000 ($1,000)

Total PMPY[1] $3,030 $2,320 ($710)

Total PMPM[2] $252.50 $193.33 ($59.17)

[1] Per member per year (PMPY), average weighted on (a).

[2] PMPY/12 months.

Often, data for multiple benefit plans may need to be adjusted and pooled together in order to develop a rating model (or benchmark data from an outside vendor may be used). The end result of the pricing model is a detailed projection of the expected insurer net claim cost and member cost sharing that each benefit plan will produce. These outputs can be used to develop benefit relativity factors representing the relative cost of each plan design to the insurer.

Besides population or benefit changes, the base data must be projected for anticipated trends in claim cost and utilization and any other changes anticipated between the base and projection periods that would affect the insurer’s liability. Trend assumptions may be developed based on a study of historical trends in claim cost and utilization, although it is always necessary to consider how future trends may differ from recent history (for example, the insurer may know that future changes in reimbursement for certain healthcare providers will differ from prior periods due to a contract renegotiation). It is common to study trends separately for different types of service (such as inpatient, outpatient, professional, and prescription drugs) if sufficient data is available.

All adjustment and projection factors must be compatible with each other, neither omitting any important factor nor double-counting an adjustment. For example, any morbidity adjustment should be normalized to exclude age/sex changes if age/sex changes are being adjusted for separately, otherwise the impact of age/sex changes would be double-counted or under counted.

When projecting claim costs, it is essential to also consider potential interactions between the various parts of the analysis as well. For example, fixed cost sharing


elements (such as a fixed deductible or out-of-pocket maximum) will create leveraging effects in the presence of trends. “Leveraging” means that the trend in the insurer’s portion of claim cost (after member cost sharing) will be higher than the trend in the total cost (insurer plus member liability). This is because the fixed member cost-sharing parameters mean that the member cost sharing increases at a slower rate than overall costs. Leveraging effects will change the benefit relativity factors between plans as well as the overall claim cost level expected for the insurer. Of course, when measuring, setting, and applying trend rates, it is important to distinguish between leveraged and unleveraged trends to avoid double-counting.

As is common in actuarial work generally, prudent analysts often test a range of values for key assumptions in order to understand the potential variation in final results that may occur should actual results deviate from pricing expectations. It is also a best practice to routinely monitor actual claim payments against the IBNP expected based on the company’s prior claim completion studies to determine if the method used is

producing reliable and unbiased results.

IV. Non-claim expense loadsAfter the covered population and its associated claim cost have been projected for the coverage effective period, the insurer must also estimate the non-claim expenses it will incur during that period. These expenses typically include distribution costs such as sales commissions and marketing, claim processing expenses, including legal cost related to disputed claim settlements, the cost of any applicable reinsurance, overhead and general administrative costs, and any applicable taxes and fees. Expenses may be modeled in a variety of ways. For example, fixed expenses may be modeled as an amount per member per month (by dividing the projected total expenses by the projected months of enrollment), whereas variable expenses might be modeled as a percentage of premium or a percentage of claims. Commission schedules can be complex and may require a separate model of their own.For multi-line companies, overhead expenses will typically need to be allocated among the various lines of business. In companies where health business is secondary to other cove-


rage such as individual life or property and casualty, health product expen-ses are sometimes subsidized by the larger lines by only allocating direct expenses to the health line, so that the larger lines bear the burden of the indirect expenses. In such cases, it is important to monitor the situation and adjust the allocation if necessary (for instance, if the health business were to grow substantially over time).

The insurer will also need to include risk margin in the pricing analysis, as well as a profit margin for for-profit companies. The required margin will vary depending on the insurer’s finan-cial position (how well capitalized it is), its strategic goals, the competitive environment, and the risk the insurer is taking on in offering the coverage. The margin may also be limited by law in certain cases—for instance, healthcare reform in the United States imposes minimum loss ratios for indi-vidual health insurance that effectively limit the profit margin that insurers can achieve.

The projected claim cost plus the re-quired non-claim expenses and mar-

gin equals the total projected revenue required for the product.

V. Rating factor and premium rate developmentOnce the total revenue requirement (in aggregate and per member or per policy per month) has been developed, it remains to be decided what premium rates should be charged to each policyholder to generate that revenue. This amounts to deciding by what factors—and to what degree for each—rates will vary. Rate variation may be limited by law, or it may also be limited by non-legal barriers such as prevailing practice in a market or social norms. However, whenever rating factors are limited so that rates do not align with actual costs the risk to the insurer will increase to the extent that the resulting cross-subsidies may lead to adverse selection effects.

Common rating variables include attained age, sex, geographical area, plan design, family composition, and—where permitted—health status and occupation. Rates may either be calculated for each person on a policy


and then added up (this is called “list billing”) or may be set based on broader family composition tiers (e.g. just rate for single versus family policies without regard to family size). Rates may also vary depending on premium payment mode (monthly, quarterly, or annual).

Generally, insurers will study historical data by each characteristic in order to develop appropriate rating factors. Again, it is important to develop factors in a way that avoids double-counting. For example, when studying costs by area to create area factors, the data should be normalized for differences in age and sex by area if rates will also vary by age and sex.

Once the rating factors are set, a base rate can be calculated by dividing the required revenue per unit of exposure by the weighted average rating factor for the population projected to be covered during the rate effective period. The base rate reflects the hypothetical rate for a person with all rating factors equal to 1.00. The specific premium rate for a policy can be generated from the base rate by multiplying by the applicable rating factors. For underwritten policies with policy-specific rating loads, the average rating load will need to be taken into account in the calculation, and rate tables for new business will typically be prepared reflecting a specified underwriting class (e.g., they may represent “standard” rates for a typical applicant or the lowest rates available for a healthy applicant). Coverages that use rating structures involving leveling premiums over time (for example, issue age rating structures) will also require additional analysis, including appropriate consideration of policy contract reserves, when setting premium rates.

Example 4 – Base rate and consumer rate.

Description Calculation Value

Required revenue PMPM a $400.00 Average plan design factor b 1.25Average age rating factor c 1.40Average area rating factor d 0.95

Base Rate PMPM e=a/b/c/d $240.60

Member’s plan design factor f 1.05Member’s age factor g 1.50Member’s area factor h 0.95

Consumer Rate PMPM[1] i=e*f*g*h $360.00

[1] The base rate is the average consumer rate across expected membership.

3. Additional considerationsMuch of the approach outlined above is applicable to many health insurance coverages. Several key features of the individual market are worth emphasizing further.

I. Adverse selection and how to manage itPurchasers of individual health insurance often know more about their health status than the insurer does, and they tend to act on that knowledge to purchase the coverage that will have the highest value to them. The result of this information asymmetry is called adverse selection, and it will occur


whenever individuals have the ability to choose coverage. Typically, this occurs when consumers choose to purchase coverage, when they are allowed to make changes in coverage (for example, to choose a different benefit plan without being re-underwritten), and when they choose to drop coverage. Absent other external incentives, individuals with greater health needs will gravitate toward products and plan designs that are to their financial advantage, and will tend to keep that coverage longer than healthier insureds.

Anticipating and appropriately accounting for adverse selection in premium rate development is vital for individual health insurers. However, modeling adverse selection can be difficult because it depends on consumer behavior. The difficulty is compounded because the degree of adverse selection is often influenced by an insurer’s rating actions, which can create feedback loops, as well as competitive alternatives in the marketplace, which at time of pricing may not be well known. The amount of selection experienced is also often

dependent on the mix of income status of the plan’s members.

Depending on what is permitted under local law, insurers may try to manage adverse selection by underwriting applicants, limiting the ability of insureds to change benefit plans at renewal, or by other means. In some markets (including the United States) many of these techniques are no longer allowed, and have been replaced by regulatory measures aimed at controlling adverse selection at the market level (such as open enrollment periods, mandates for individuals to purchase insurance, and risk adjustment programs).

II. Durational analysisFor those jurisdictions where underwriting is permitted, insurers would be well advised to review their experience and the emergence of claims by policy duration on a regular basis. Cost levels tend to vary a great deal by duration for underwritten coverages, and without accounting for durational effects when reviewing financial results an insurer could easily

31Enero - Junio 2017En acción

believe a product was performing well when in fact it may be performing much worse than assumed in pricing, given the durational mix enrolled.

III. Regulatory environmentAs discussed throughout this article, individual health insurance is heavily regulated in many jurisdictions. Once premium rates have been developed, they may need to be filed with a regulatory authority and may be subject to that authority’s disapproval if the regulator does not feel they are justified. An insurer’s risk in issuing individual health insurance is proportional to how long it takes to implement new rates after recognizing a deviation from pricing assumptions. In highly regulated environments, this risk is amplified.

IV. Other external forcesA wide array of other forces can have a material impact on an insurer’s individual health business. Changes in general economic conditions can have a profound impact on the individual market because members are generally paying their own premiums. Changes in the availability or quality of other sources of coverage (such as employer-sponsored insurance or government health schemes) may also lead to substantial changes in the number and characteristics of individual market participants.

ConclusionWhile this article has covered the basic principles of premium rate development for individual health insurance, rate development is only one of many key functions a successful insurer must master. In particular, sound and timely management reporting that monitors emerging results closely against the assumptions made in pricing is particularly important for individual products.

In many jurisdictions, premium rates must be certified by an actuary. Credentialed actuaries are subject to a code of conduct and numerous professional standards of practice. For example, in the United States actuaries must be qualified to practice in the area they are rendering an opinion on, and must include a statement regarding their qualifications in any such opinion. Standards of practice5 exist on many subjects, ranging from specific topics like premium rate development to broader concerns such as data quality and actuarial communications.

ReferencesGirod, C., Weltz, S., & Hart, S. (2016). 2016 Milliman Medical Index. Seattle: Milliman, Inc. Available in http://us.milliman.com/mmi/.

Leida, H., & Bluhm, W. (2015). Individual Health Insurance (2 Ed.). Connecticut: ACTEX Publications.

5 See for example the Actuarial Standards of Practice published by the Actuarial Standards Board available at http://www.actuarialstan-dardsboard.org/standards-of-practice/.

32 Enero - Junio 2017En acción

En acción

María Beatriz Escobar Escobar1 Ricardo Antonio Escobar2

Aproximación a la estructura y organización del Sistema de Salud Pública en Colombia

Resumen Esta es una perspectiva básica para comprender de qué manera está confi-gurado y organizado el sistema de la seguridad social de la salud pública en Colombia, buscando entender a qué tipo de macroestructura pertenecen la clínicas de primer nivel y por qué razones prestan sus servicios a las diferentes comunidades que forman parte de su entorno económico, social, político y cultural. Para su realización se efectuó una segmentación cronológica, evi-denciando que en los últimos años el sistema de la seguridad social de la salud pública en Colombia se ha constituido como un campo de investigación abierto y transdisciplinar y un territorio, en el cual se encuentran realidades humanas diversas, con necesidades de cuidado y atención integral, así como un compromiso social para mejorar la salud en Colombia.

Palabras clave: educación, administración hospitalaria, habilitación profesional.

IntroducciónLa primera tarea está en ubicar al lector, situarlo en el escenario de investi-gación, aproximarlo a una realidad que es diversa, compleja y multidimen-cionada. Como afirma Morín & Pakma (1994), “no hay realidad que podamos

1 Magíster en Enfermería Materno-Infantil, Universidad del Valle. Teléfono: 3103997333 E- mail: [email protected] Docente Universidad Católica de Manizales. Estudiante Doctorado en Pensamiento Complejo. Multiversidad

2 Magíster en Educación, Universidad Católica de Manizales. Teléfono: 3128312486 E- mail: [email protected] Docente ESAP. Estudiante Doctorado en Pensamiento Complejo. Multiversidad


comprender de manera unidimensio-nal. La conciencia de la multidimen-sionalidad nos lleva a la idea de que toda visión unidimensional, toda vi-sión especializada, parcial, es pobre”. (Pág. 63).

No es fácil sintetizar las característi-cas de dicha conformación, porque se trata de un sistema que se ha ido consolidando a partir de diferentes desarrollos históricos, en los que han intervenido los distintos cambios ocu-rridos en todos los órdenes, incluyen-do la economía, legislación y políticas de desarrollo sostenible que, desde el Gobierno Nacional, guían la cons-trucción de los lineamientos y crite-rios para operar un sistemas de salud pública en todo el país, de acuerdo con Agudelo, Cardona, Ortega y Ro-bledo (2011).

El Sistema General de Seguridad So-cial en Salud de Colombia (SGSSS) fue creado en 1993 (Ley 100). Es un sistema de salud de competencia regulada, basado en la mezcla pú-blica-privada y mercado-regulación, cuyas principales fuentes de finan-ciamiento son las cotizaciones de empleados y empleadores, las cuales financian el régimen contributivo, y los recursos fiscales obtenidos por me-dio de impuestos generales, con el fin de sufragar el régimen subsidiado. (Franco-Giraldo, Á. 2012 pág. 2818).

1. Desarrollo del temaLas clínicas de primer nivel atienden predominantemente a personas que están vinculadas3, a lo que el autor denomina, régimen subsidiado4, en

3 Es un régimen temporal en el cual es-tán registradas todas aquellas personas que no tienen ningún tipo de cobertura en salud, por lo que se tienen en cuenta para la afiliación en el régimen subsidia-do, pero a su vez presta los servicios bá-sicos en salud. (Bello & Romero2012).

4 Es el régimen del SGSSS, al cual el Gobier-no aporta un subsidio a la salud de las per-

las que las fuentes de financiación están específicamente marcadas por los aportes de empleados y emplea-dores, y los recursos del situado fis-cal, representados por el Ministerio de Salud y Protección Social, estos son girados a los entes territoriales.

Se trata de un “modelo de financia-ción mixto” (Agudelo et Ál. 2011 pág. 2818), en el que se presentan coinci-dencias con otros países del área que tienen como característica común un régimen de ingresos bajos y medios; sin embargo, cada situación es dife-renciada con respecto a la contex-tualidad propia del país, lo que es enfatizado por Paris, Devaux y Wei (2010), en las siguientes palabras: “en cada país el sistema de salud adopta una estructura, una organi-zación y unos arreglos institucionales específicos” (62).

La especificidad de los arreglos es-tructurales del SGSSS en Colombia tiene que ver fundamentalmente con la obtención y distribución de los re-cursos financieros para sostenerlos y garantizar su operacionalidad. A este respecto Agudelo et Ál. (2011) agrega que “en Colombia, los recursos finan-cieros que se obtienen por medio de cotizaciones y aportes, representan cerca del 70% del total, mientras que más del 50% de los afiliados se en-cuentran en el régimen subsidiado”.

Como se puede apreciar, los benefi-ciarios de los servicios que presta la clínica de primer nivel están en la ca-tegoría del régimen subsidiado, y re-presentan el 50% de la participación total en la apropiación y distribución de los recursos fiscales y cotización. En materia de actores e instituciones vinculadas a la prestación de servicio,

sonas menos favorecidas (pobres), entre ellas mujeres en embarazo o cabezas de familia, cubriendo las necesidades básicas en salud. . (Bello & Romero2012).


la característica es la diversidad de los intervinientes, en una organización que comprende los órdenes nacional, regional y municipal.

Estas instituciones desempeñan un papel fundamental ya que definen los conceptos, elementos constitutivos y el carácter de la vinculación de las diferentes entidades, las que, directa e indirectamente, coadyuvan en la implementación de políticas y progra-mas de salud, para orientar el desa-rrollo de los planes en los diferentes lugares de la geografía nacional.

Por otra parte, en el segundo nivel del flujograma aparecen los asegurado-res, que son administradores por ex-celencia de los dineros que el Estado o de los cotizantes canalizan a través del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Estas entidades, se apo-yan en las Instituciones Prestadoras de Servicios (IPS), o en las Entida-des Promotoras de Salud (EPS) para prestar los servicios en las diferentes entidades territoriales5.

5 Colombia es un país que desde el pun-to de vista administrativo, se encuentra organizado en 32 departamentos, es decir, territorios que geopolíticamente equivalen a un distrito o provincia en otras naciones de Latinoamérica. Estos departamentos, posen una cabecera municipal a la que se le denomina ca-pital, y en su jurisdicción, pueden agru-parse entidades territoriales más peque-ñas llamadas municipios; estos últimos,

Las IPS de primer nivel atienden una población heterogénea, pertenecien-te al régimen no contributivo; por lo tanto, se trata de niños, jóvenes adul-tos y personas de la tercera edad beneficiarios de subsidios asignados por el Estado. Estos recursos son administrados por una entidad a nivel nacional que tiene representación y equipos de funcionarios encargados de asignar los subsidios en cada enti-dad territorial. Desde el punto de vista técnico, logístico y administrativo, se emplea en el país el Sistema de Iden-tificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), con el que se mide el estado de mar-ginalidad o pobreza de los usuarios potenciales.

Asimismo, los prestadores que están en el último nivel del flujograma, son los hospitales, clínicas y profesionales de la salud, encargados de promover y recuperar la salud, en el marco de los distintos niveles de contratación contemplados por el Estado.

En el flujograma también aparecen los empleadores, beneficiarios y Co-mités Paritarios de Salud Ocupacio-nal (Copasos), que en última instancia

están conformados por corregimientos, veredas y caseríos. La entidad territorial con fines de la prestación del servicio de salud, puede ser un departamento o en su defecto un municipio certificado.


agrupan a la ciudadanía colombiana en un grupo poblacional multidiverso, heterogéneo, pluralismo y cultural-mente diferenciado.

Es un universo donde interactúan personas de diferentes razas, credos, orientaciones sexuales, ideologías políticas o costumbres con tradicio-nes e imaginarios colectivos, inclu-yendo también minorías como los indígenas, afrodescendientes, palan-queros, gitanos y raizales.

Este universo poblacional encuen-tra en el régimen subsidiado la única acción posible para recibir atención integral en salud, dado que como afirma Molina y Cabrera (2005) “Los afiliados mediante el régimen subsi-diado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Se trata de la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, quienes son subsidiados por el sistema (Pág. 52).

Es claro que la pretensión guberna-mental está enmarcada en un princi-pio de universalidad y de cobertura, cuya finalidad es tratar de prestar atención en salud a las personas po-bres y vulnerables, incluso valiéndose de las cotizaciones y aportes efec-

tuados por las personas y entidades al régimen subsidiado. Agudelo, Gó-mez, Montes & Pelayo (2015) agre-gan lo siguiente: “En este sentido, el análisis del acceso a servicios de salud del régimen subsidiado cobra importancia, teniendo en cuenta la necesidad de evaluar su eficacia en la solución a los problemas de salud de sus beneficiarios” (Pág. 14).

La necesidad de acceso, ligada a la universalidad del servicio de salud y a la cobertura, se convierte en crite-rios para cubrir una alta diversidad de población, y lograr satisfacer la demanda que esta tenga en la ma-teria referida. Claramente, se puede evidenciar la diferencia entre el régi-men contributivo y el no contributivo, por la naturaleza de la configuración propia de cada uno, y las condicio-nes establecidas para la prestación del servicio.

Existe un tercer grupo de personas que entran a intervenir como usuarios de los servicios de salud pública en el país, integrado por aquellos ciudada-nos que no alcanzan a pertenecer por alguno de los regímenes escritos, y que en palabras de Agudelo, Gómez, et ál. (2015) “sin embargo, existe un tercer grupo de participantes que no


cuentan con los recursos para perte-necer al régimen contributivo y tam-poco logran acceder a los beneficios del subsidiados. Es la población de-nominada “vinculada” por esta ley, y que más tarde serán denominados “pobres no cubiertos con subsidio a la demanda” (Pág. 53).

Los vinculados, es decir, las personas no cubiertas por el régimen subsidiado o contributivo, constituyen una pobla-ción flotante y transitoria, a la que el Estado en la Ley 100 de 1991 le asig-nó esta denominación, pero sin espe-cificar de un modo explícito las políti-cas y parámetros para su atención. En la Ley 715 del 2001, esas formas con-cretas de prestación de servicio para este grupo de ciudadanos, quedaron aclaradas, con la observación puntual de incluirlas, a corto o a mediano pla-zo, en alguno de los dos regímenes de los que se ha hablado.

Las clínicas de primer nivel atienden personas que forman parte de esta categoría, quienes todavía no han sido ingresadas al sistema no con-tributivo, y que por lo tanto, carecen de las condiciones mínimas para pa-garse la atención en salud por sus propios medios. En la configuración

del sistema de salud en Colombia, los paquetes de servicios son diferen-ciados, en función de las exigencias y demandas de cada régimen. No obstante, las clínicas intentan brin-dar atención a cada ciudadano, con independencia de sus niveles de in-greso económico o capacidad de co-tización, lo que da una idea de cómo la práctica asistencial, en esencia, es una tarea de alta exigencia profesio-nal e institucional.

El escenario descrito es el que sirve de marco para el desarrollo de esta investigación propuesta, la cual como puede apreciarse, se encuentra entre una realidad múltiple y cruzada cultu-ralmente. La clínica de primer nivel es un territorio que puede ser caminado por una ciudadanía de diversos orí-genes étnicos, concepciones ideo-lógicas, tendencias sociales y elec-ciones políticas. Está articulada por un hilo conductor, compuesto por la insuficiencia de recursos financieros, la vulnerabilidad y exclusión social, y sus beneficiarios pueden llegar desde diferentes sectores, porque de acuer-do con su denominación, subsidiado o vinculado, los deben atender obli-gatoriamente.


Plan decenal de salud 2012-2021 Poner en contexto al lector con res-pecto al sistema de salud pública en Colombia es una tarea sin la cual no es posible lograr una aproximación a su estructura, organización, compo-nentes y relaciones, así el ejercicio descriptivo se limite tan solo a ofrecer un vistazo muy general de este com-plejo escenario. La intención de este recorrido es situar la investigación en un espacio concreto, como es el de la clínica de primer nivel, entendiendo que allí es donde se le dará ubicui-dad y localización a la reflexión que se propone.

Incorporar este apartado, en el que se hace una aproximación al Plan Decenal de Salud 2012- 2021, tiene como finalidad construir un contex-to, que desde los lineamientos esta-tales, sean estos políticos, jurídicos, financieros, administrativos y de fun-cionamiento, actúan como criterios

para crear los principios para orientar la prestación del servicio de salud en el país, en cualquiera de los depar-tamentos, municipios, comunas, ba-rrios corregimientos o veredas, en las distintas regiones geopolíticas y cul-turales del mapa colombiano.

Este Plan Decenal es fundamental-mente un documento en el que lo normativo, deontológico, axiológico y técnico-administrativo busca orga-nizar la prestación de servicio de sa-lud, con base en criterio de equidad, accesibilidad, cobertura y democra-cia participativa. A este respecto, el Ministerio de Salud y Protección So-cial lo define así: “El Plan Decenal de Salud Pública (PDSP 2012-2021) es una apuesta política por la equidad en salud, entendida como la “ausen-cia de diferencias en salud entre gru-pos sociales, consideradas innecesa-rias, evitables e injustas” (Whitehead, 1992).


Esto implica que la equidad en salud se logra cuando todas las personas alcanzan su potencial de salud inde-pendientemente de sus condiciones sociales, culturales y económicas (Salud Pública, P. D. 2013. Pág. 14).

Es evidente que la intencionalidad se encuentra enmarcada en la equidad, de tal forma que se disminuyan las diferencias en la atención en salud entre los grupos poblacionales be-neficiados de este. Puede leerse que esta intención del plan decenal es ce-rrar las brechas, además de ser una empresa que contempla como una de sus prioridades la equidad.

La salud, como un derecho funda-mental, es el hilo conductor de todo el Plan, ya que para darle estructura, organización y operatividad, plantea los siguientes objetivos: “1) Avanzar hacia la garantía del goce efectivo del derecho a la salud; 2) Mejorar las condiciones de vida que modifican la situación de salud y disminuyen la carga de enfermedad existente; 3) Mantener cero tolerancia frente a la mortalidad, la morbilidad y la disca-pacidad evitable” (Salud Pública, P. D. 2013.Pág. 14).

Estos objetivos entran a formar parte del Plan, en calidad de orientadores estratégicos de su concepción, es-tructura e implementación, logrando de esta forma, involucrarse compa-rativamente en la aceptación de un reto nacional para trabajar coordina-damente por el bienestar integral de la población. “Uno de los mayores desafíos del Plan Decenal de Salud Pública PDSP, 2012-2021 es afianzar el concepto de salud, como el resul-tado de la interacción armónica de las condiciones biológicas, mentales, sociales y culturales del individuo, así como con su entorno y con la socie-dad, a fin de poder acceder a un me-jor nivel de bienestar como condición

esencial para la vida” (Salud Pública, P. D. 2013,Pág. 15).

El desafío del que se habla pone de relieve la interacción individual, social y con el entorno, interviniendo al ser humano en su naturaleza biológica, mental, social y cultural, como áreas de desarrollo que se abordan inte-gralmente.

La concepción e implementación del Plan propende a responder a ese ideal de salud referido en la cita anterior, ya que finalmente se constituye en un compromiso de la sociedad, cuya asunción implica la convergencia de actores, sectores públicos y privados, instituciones e individuos, en función de una plataforma común de este Plan como carta de navegación.

El Plan deberá ser adaptado a las condiciones socioculturales de cada región, departamento o municipio. Pese a estas connotaciones, su de-finición y construcción pude decirse que “es integral, porque se plantea partiendo de dimensiones prioritarias para la vida de toda persona; además es dinámica, porque deberá ser re-orientado permanentemente a partir de la evaluación de sus propios re-sultados” (Salud Pública, P. D. 2013,. Pág. 15).

El plan decenal de la salud contempla las condiciones de posibilidad para la creación e implementación de mode-los integrales de atención en salud, en los que lo más importante es el adecuado manejo de los determi-nantes sociales que influyen en esta. Estos determinan hasta qué punto las desigualdades de la sociedad inciden directa o indirectamente en ofrecer servicios de salud, que de un modo integral, accesible y eficaz, atiendan las diferentes necesidades humanas y promuevan contextos sociales sa-ludables.


En términos del Ministerio de Salud y Protección Social, estos modelos in-tegrales de atención tienen propósitos claros: “Un modelo integral de deter-minantes sociales de la salud debe lograr: a) aclarar los mecanismos por los cuales los determinantes sociales generan desigualdades de salud; b) indicar cómo los determinantes principales se relacionan entre sí; c) proporcionar un marco para evaluar cuáles son los determinantes sociales de la salud más im-portantes a abordar; d) proyectar niveles específicos de intervención y puntos de acceso de políticas para la acción en torno a los determinantes sociales de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2005).

Estos objetivos, fundamentalmente estratégicos, están enmarcados en una visión todavía muy lineal de la atención integral en salud. Entendiendo que

Las partes convertidas en variables se unen mediante modelos causales asociativos que ligan variables causa (o ‘independientes’), con variables efecto (o ‘dependientes’) cuando estas asociaciones son conjunciones constantes. Entre unas y otras variables, puede actuar las que se llaman intermedias o mediadoras que modulan o anulan el efecto. Esto es lo que describimos como una visión lineal y reduccionista y un solo plano de la salud. (Breilh, 2010, pág. 102).

Esta visión lineal no es suficiente para generar conocimiento acerca del origen de las desigualdades ni tampoco para encontrar las relaciones entre los de-terminantes sociales de más alto impacto. Este tipo de información se queda solamente en una evaluación que brinda elementos de orientación para cons-truir políticas y programas, los cuales carecen de una visión transdisciplinar, holística y sistemática del ser humano que se atiende. Por esto y basados en las palabras de Morín & Pakman (1994) en el que se supera la visión lineal de causa y efecto, pues los productos y los efectos son a su vez causas y pro-ductores.

De todas maneras, el Plan Decenal en Salud define claramente lo que para el Gobierno y el Ministerio de Salud y Protección Social son los determinantes sociales de los procesos de salud en Colombia.


Esa política pública se concibe desde un enfoque en el que se intenta integrar los valores de la cultura, las tradiciones y las costumbres, en el marco de una determinación de la posición social de los sujetos y de las comunidades.

La política pública se asume en su carácter social, desde los contextos global, nacional y local. El nexo vinculante de esta ha sido dado por la condición hu-mana y la noción fundamental de los derechos que la protegen y la preservan. La educación, el trabajo los ingresos y la posición social son factores determi-nantes de la eficiencia o no de dicha política.

A su vez el ciclo de vida hace una referencia concreta a las diferentes condi-ciones que pueden analizarse para entender de qué modo la política pública y social del sistema de salud en Colombia se compromete con la defensa de la vida sin distinción de género, etnia o posición, en el entramado de la sociedad. En este caso, el principio de equidad y de igualdad sigue siendo básico para comprender la naturaleza democrática y participativa de todo el sistema.

Esta equidad se articula a un concepto mucho más amplio de desarrollo sos-tenible, en el que indicadores como la vulnerabilidad y el incremento del capital humano, se constituyen en aspectos, sin los cuales no puede entenderse de qué modo un sistema de salud es capaz de mejorar las condiciones materiales de los entornos, lo mismo que los comportamientos individuales y sociales que deben favorecerse para lograr un abordaje integral de sus dimensiones.

Modelos integrales de atención en saludEn la búsqueda de una alternativa mucho más integral, incluyente, y abarca-dora, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define los modelos integrales de salud en los siguientes términos:

La propuesta de la Comisión (OMS, Comisión sobre determinantes so-ciales de la salud, 2009) combina elementos de diversos modelos, hasta


llegar a la construcción de un modelo de determinantes sociales de la salud, que revela la existencia de un contexto sociopolítico que genera a su vez desigualdades socioeconómicas, que responden a una estratifica-ción referida a los niveles de ingresos, educación, el género, la raza o la pertenencia a un grupo étnico (Pág 29).

Es así como la búsqueda de dicha pertinencia y profundidad se devela como una intención implícita en el Plan Decenal 2012-2021 cuando se afirma que:

El modelo muestra que la posición socioeconómica de una persona in-fluye en su salud, pero que ese efecto no es directo. Tiene una influencia sobre la salud a través de determinantes más específicos o intermediarios que son condiciones materiales, como la situación laboral y de vivienda; circunstancias psicosociales, como los factores estresantes; y también los factores conductuales (Pág. 30).

La noción de estado de salud aparece como un intento por aproximarse a una visión mucho más elaborada y compleja de la relación entre salud y en-fermedad, en la cual intervienen factores de tipo psicosocial y conducta que van mucho más allá de lo que muestran las estadísticas, los indicadores y los niveles de ingreso o vulnerabilidad. Tratan de asumir que la persona está en íntima relación con contextos de tipo económico social, cultural y político, ya que de algún modo determinan la salud y las condiciones de bienestar como elementos influyentes en el logro de calidad de vida.

Desde esta perspectiva, se accede a un concepto de atención en salud en el cual transdisciplinariamente se pretende una convergencia de sectores y actores con el propósito de participar en una agenda común, en la cual se construyan posibilidades para el intercambio, la interlocución y el diálogo de la interpretación del flujograma anterior, debido a que comienza por aclarar los alcances e implicaciones de cada uno de los determinantes sociales que allí se ocupan. La gestión diferenciada de la población vulnerable, se asume como un derecho fundamental, cuyo acceso debe garantizarse eliminando justa-mente aquellas barreras que emergen, o que se erigen como consecuencia de la desigualdad social. Visto de este modo, lo más importante para el Estado es garantizar que una amplia gama de población con limitaciones funcionales y características psicosociales distintas pueda acceder.

No se puede negar que existe una combinación de modelos influyentes, y que estos pueden agrupar, en un momento dado, diferentes factores sociales de-terminantes de la atención integral en salud; sin embargo, la contextualidad de la que habla la OMS es mucho más que política y económica, porque abarca y compromete el análisis integral de todos los niveles de realidad. En conse-cuencia, la estratificación de los usuarios, la identificación de sus procedencias étnicas o el establecimiento de sus características de vulnerabilidad, no son más que exteriorizaciones de una variedad de determinantes estructurales, debido a que a la luz de una visión multidimensionada, compleja y holística del ser humano, adquiere connotaciones de mayor relevancia y pertinencia con respecto a la realidad.

Sin embargo, a través de la gestión del conocimiento y el fomento del uso de la información, se orientan políticas y estrategias para afectar ampliamente


las desigualdades que comúnmente experimentan las poblaciones con mayor vulnerabilidad (niños, niñas, adolescentes, víctimas del conflicto armado, grupos étnicos, personas en situación de discapacidad y adulto mayor), quienes acceden a la oferta sanitaria del sistema de salud (Pág. 129).

Analizar, si se dan o no estas condi-ciones de acceso para una gestión diferenciada de la población vulnera-ble, no es la intención de este capítu-lo, por cuanto se trata de un ejercicio de un despliegue crítico que no forma parte de los objetivos concretos de esta investigación. No obstante, que-da claro que la diversidad poblacional determina ciertas características de vulnerabilidad, que al articularse con una visión integral de los modelos de atención, resaltan la importancia que debería tener una visión mucho más interdisciplinaria del saber científico, y una acción concertada de los actores y sectores involucrados en los proce-sos de salud del país.

La salud ambiental incluye un con-junto de políticas en las que la parti-cipación intersectorial puede ser ga-lante de logro de un “ambiente sano” (Plan Decenal 2012-2021). Esta es una forma de concebir que los deter-minantes sociales, ocupacionales y laborales inciden directamente en el deterioro o el mejoramiento del entor-no del medio ambiente en el que es-tán inmersos los actores sociales, las instituciones y la ciudadanía en gene-ral, que además acceden a la salud como derecho fundamental para ob-tener calidad de vida.

La vida saludable y en condiciones no transmisibles adquieren como connotación fundamental el diseño de “políticas intersectoriales” (Plan Decenal 2012-2021, pág.88), en las que se salvaguardia la vida en todas

sus dimensiones y circunstancias de visibilización.

La vida y la salud entran en una rela-ción íntima, en la cual es pertinente que desde las políticas nacionales, regionales y locales se hagan expe-ditos los medios y los recursos para ir “...promoviendo modos, condiciones y estilos de vida saludables, en los espacios cotidianos de las personas, familias y comunidades, así como el acceso a una atención integrada de condiciones no transmisibles con enfoque diferencial”. (Plan Decenal 2012-2021, Pág. 88).

Sin embargo, predomina como en-foque, la gestión inferencial de la po-blación. Esta vez se refiere concreta-mente a los estilos de vida saludable porque implican la disminución de riesgos para la adquisición de condi-ciones transmisibles, que puede pro-ducir la enfermedad. En este mismo sentido, la respuesta en salud ante situaciones de emergencias y desas-tres refuerza las estrategias que se diseñan para garantizar sociedades saludables.

Los planes para gestionar los riesgos pueden influir en situaciones catastró-ficas o de desastres, porque desem-peñan un papel muy importante en la determinación de “contingencias que afectan la salud” (Plan Decenal 2012-2021,pág. 129). Puede apreciarse con mayor despliegue que en el Plan Decenal de Salud es pertinente que la población tenga acceso a un ser-vicio de salud que asegure cualquier tipo de riesgo que se genere a través de la transmisión o la ausencia de estilos de vida saludables, además por influencia directa de situaciones derivadas de fenómenos naturales o humanos, que tienen como connota-ción la dificultad para predecirlos y la afectación de un número masivo de personas.


El componente denominado Prevención y Atención Integral a Problemas y Trastornos Mentales, y las diferentes formas de la violencia, tienen como hilo conductor un bucle que se forma entre salud mental y convivencia social. En este los diferentes estados temporales o permanentes, que desde el punto de vista emocional, laboral y psicológico pueden incidir en la creación de ten-siones, conflictos y desequilibrios individuales y colectivos, se asumen como determinantes estructurales que generan condiciones no favorables para el trabajo productivo y el bienestar laboral.

La salud mental, la convivencia social y la defensa de la vida implican que se determinen los estados de alto impacto que acarrean costos emocionales económicos, e incluso sociales, en los individuos, las familias y la comunidad en general. Por lo tanto, el plan decenal debe incluir en su modelo de atención integral a la salud, los programas y las estrategias para que, desde el punto de vista transectorial, contribuyan a mitigar y superar los daños e impactos a la integridad psicológica y moral, al proyecto de vida y a la vida en relación, generados a los sobrevivientes, víctimas, sus familias y comunidades, por las graves violaciones de Derechos Humanos e infracciones al Derecho Interna-cional Humanitario en el contexto del conflicto armado colombiano (Plan De-cenal 2012-2021, pág. 101).

La salud mental y la vida, la convivencia social y la disminución de la violen-cia pueden relacionarse claramente con el componente que pretende crear


hábitos saludables, en los que se le da predominancia al concepto de “calidad de vida”. En este campo de actuación estatal, el plan establece como necesidad el conocimiento de los “entornos donde las personas nacen, crecen, viven, trabajan y en-vejecen.” (Plan Decenal 2012-2021, pág. 76).

Por lo tanto, conocer dichos entor-nos es un aspecto sin el cual no es posible que se propicien los proce-sos participativos para la creación de hábitats saludables, los que des-de el punto de vista del Ministerio de Salud y Protección Social (2013), en su Plan Decenal 2012-2021 incluyen una diversidad de elementos como “ ...la vivienda, la escuela, el espacio público, el entorno laboral, procesos

productivos saludables, ecosiste-mas estratégicos sostenibles, y bajo enfoques que privilegian a la familia y la comunidad (Plan Decenal 2012-2021, pág. 81).

El privilegio de la familia y la comuni-dad, ligado a los elementos mencio-nados en la cara anterior, determinan la necesidad de un abordaje comple-mentario de la salud en el ámbito la-boral, en el que se garantice la salud de los trabajadores, sean estos los sectores informales o formales de la economía.

Los individuos, familias, entornos medioambientales y laborales entran a formar parte de una apuesta por una vida saludable para que mitigue la posibilidad de que se generen con-


diciones transmisibles de ciertas en-fermedades. Se trata de favorecer espacios transectoriales “...en donde intervengan las entidades de salud, las organizaciones sociales y de go-bierno, para que pueda protegerse” (Plan Decenal 2012-2021, pág. 118), los territorios cotidianos de las per-sonas, familias y comunidades, así como el acceso a una atención inte-grada ante situaciones, condiciones y eventos transmisibles, con enfoque diferencial y equidad social, desde una perspectiva de desarrollo huma-no sostenible.

El Plan busca que la persona, las familias y las comunidades puedan estar protegidas de cualquier enfer-medad transmisible en donde estos estamentos involucrados, se vean afectados en su salud y en las condi-ciones de tipo psicológico, ambiental y sociocultural, que impacten negati-vamente en la calidad de vida de los afectados.

En este sentido, el concepto de cali-dad de vida se amplía hacia el logro de una salud sexual y reproductiva

asumida con libertad y autonomía en el ejercicio de los derechos individua-les y colectivos. Informar y formar a la ciudadanía, con respecto a la im-portancia de decisiones libres sobre el uso de su cuerpo, el acceso a la reproducción y el desarrollo de otros derechos relacionados con la ges-tión a la intimidad y a la personalidad constituye otra dimensión relevante contemplada por el plan decenal de salud, ya que pone de manifiesto la intencionalidad que tiene de abordar integralmente la salud como ámbito y práctica del desarrollo sostenible.

En coherencia con la dimensión ante-rior, la seguridad alimentaria consolida las acciones estatales que presumen el respeto por disfrutar de una alimen-tación adecuada en los diferentes ciclos de la vida. Esto implica nece-sariamente, trabajos preventivos que mitiguen los riesgos sanitarios y fito-sanitarios, los cuales puedan afectar una buena nutrición en un momento dado, en términos de disponibilidad de los alimentos y de las condiciones sanitarias de producción, distribución y consumo de estos.


Resultados y conclusionesLos hospitales locales pertenecen al primer nivel de atención , donde se brinda un cuidado básico con mé-dicos generales para la atención de consultas pero no se realizan procedimientos quirúrgicos, o que eventualmente, prestan servicio de odontología general, atendiendo a la mayoría de las personas que solicitan atención en salud. Aquí la severidad de los problemas de salud plantea una atención de baja complejidad con una oferta de gran tamaño y menor especialización y tecnificación de sus recursos. En este nivel se de-sarrollan principalmente actividades de promoción y protección específi-ca, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de las necesidades de sa-lud más frecuentes.

Este primer nivel de atención satis-face las necesidades de salud de la población en su ámbito jurisdiccional a través de atención integral ambu-latoria, con énfasis en promoción de la salud, prevención de los riesgos y daños y fomento de la participación ciudadana.

En toda entidad, orientada al público, se establecen relaciones del perso-

nal con los usuarios del servicio, y en particular, en una institución en la que la población es pobre y vulnerable, el trato dispensado debe corresponder al de un ser humano que requiere cui-dados. Mejorar día a día la conducta es una tarea que representa los valo-res que definen a una institución dedi-cada a la atención de la salud, consi-derando dentro de este propósito un trato respetuoso con los pacientes y con sus familias.

En la actualidad los derechos del pa-ciente son un eje básico de las rela-ciones clínico-asistenciales. En ese sentido, la utilidad de esta investiga-ción radica en lograr una articulación de las relaciones del personal, con los usuarios del servicio, mediante la im-plementación de actitudes transdis-ciplinarias, para que estas redunden en una mayor eficiencia y atención del personal en los puestos de trabajo. Es por ello que para maximizar la ca-lidad del servicio de salud brindado a la totalidad de sus integrantes, se de-ben compartir los mismos objetivos y sincronizar las conductas.

ReferenciasAgudelo C.A, Cardona J, Ortega J, & Robledo Martínez R. (2011). Sistema


de salud en Colombia: 20 años de lo-gros y problemas. Ciênc. Saúde Co-letiva, 16 (6), 2817-2828.

Agudelo Estupiñán, A. D. C., Gómez Amaya, P. C., Montes González, J. & Pelayo, G. B. (2015). Barreras de acceso a los servicios de salud en el régimen subsidiado del Munici-pio de San Gil - Santander (Doctoral dissertation).

Breilh, J. (2010). Las tres ‘S’ de la de-terminación de la vida: 10 tesis hacia una visión crítica de la determinación social de la vida y la salud. Nogueira RP, organizador. Determinação social da saúde e Reforma Sanitária. Rio de Janeiro: CEBES, 87-125.

Bello, A. H., & Romero, R. V. (2012). El sistema colombiano de seguridad social en salud: desigualdad y ex-clusión. Gerencia y Políticas de Sa-lud, 1(1).

Cardona, J. S., Chica, J. S., Castaño Castrillón, J. J., Flórez, G., Daniel, L., & Villegas Arenas, O. A. M. (2015). Características de las personas que son víctimas de violencia intrafamiliar en la ciudad de Manizales, Caldas, Colombia que consultan a Assbasa-lud ESE, entre los años 2012 y 2013.

De Salud Pública, P. D. (2013). Públi-ca 2012-2021: La salud en Colombia la construyes tú. Ministerio de Salud y Protección Social, 124.

Franco-Giraldo, Á. (2012). La última reforma del sistema general de se-guridad social en salud Colombia-no. Revista de Salud Pública, 14(5), 865-877.

López-Bárcena, J & de Cossío Ortiz, M. G. G. (2005). Modelo universitario de salud integral, en la Universidad Nacional Autónoma de México. Re-

vista de la Facultad de Medici-na, 48(006).

Molina, G.M. Cabrera G.A (2005). Análisis de política pública en salud. Documento de trabajo. Grupo de in-vestigación en gestión y política de salud. Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia.

Morín, E., & Pakman, M. (1994). In-troducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa.

Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia). Plan Decenal de Salud Pública PDSP, 2012-2012. Bogotá: La salud en Colombia la construyes tú; 2013.

Organización Mundial de la Salud. (2005). Estadísticas sanitarias mundia-les 2005. World Health Organization.

Paris V, Devaux M, Wei L. Health sys-tems institutional characteristics: a survey of 29 OECD countries. Organi-sation for Economic Cooperation and Development: DELSA/HEA/WD/HWP 2010; 28- Apr-2010. (OECD Health Working Papers, nº 50).

Resolución 0429 de 2016 Ministerio de Salud y de la Protección Social, (2016) Política de Atención Integral en Salud. Recuperado de https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nue-vo/Resoluci%C3%B3%200429%20de%202016.pdf

Whitehead, M. (1992). The concept and principles of equity and health.In-ternational journal of health services. International journal of health servi-ces, 429 - 445.

Yépez L, F. J, (2010). Luces y som-bras de la reforma de la salud en Co-lombia: Ley 100 de 1993. Assbasa-lud. Pág. 119.

58 Enero - Junio 2017Siendo autor

Siendo autor

Requisitos para los autores de la revista Monitor Estratégico

Como guía para aquellos profesionales que quieran participar como autores en la revista Monitor Estratégico, este es un instructivo sobre los requerimientos técnicos para vincularse a esta publicación.

La esencia de la revistaMonitor Estratégico se publica semestralmente, está orientada a divulgar in-formación que facilite la comprensión y el análisis de aspectos esenciales del SGSSS, así como los avances y metas del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control, que lidera la Superintendencia Nacional de Salud.

La revista cuenta con un comité editorial conformado por reconocidos profe-sionales con nivel de especialización, maestría o doctorado en diversas áreas del conocimiento, que, basados en su reglamento, seleccionarán objetivamen-te los artículos para publicar.

Áreas de interés • Temas cruciales y de actualidad en el sector de salud. • Artículos que orienten a los ciudadanos sobre sus derechos y deberes

dentro del SGSSS. • Revisión de las diferentes actuaciones administrativas de la SNS frente a

conductas contrarias a la normatividad vigente. • Análisis de datos e indicadores sobre la situación actual del sector de

salud. • Experiencias de gestión de los vigilados de la SNS de impacto favorable

para el sector. • Actualización normativa relacionada con el sector de salud. • Divulgación y análisis de políticas públicas en salud.

59Enero - Junio 2017Siendo autor

Características de los artículos• Deben ser inéditos y originales y no haber sido o estar siendo sometidos a evaluación en otra publicación.• El texto se entregará en Word, letra Arial 12 puntos, a una columna, interlineado sencillo, tamaño carta. No debe exceder

las diez páginas, incluyendo tablas, figuras y referencias bibliográficas. • La primera página tendrá:

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- Nombres completos de los autores, señalando mediante un asterisco a pie de página su máxima calificación acadé-mica, instituciones a las cuales pertenecen, cargos en dichas instituciones y direcciones electrónicas.

- Resumen no mayor de 150 palabras del contenido del artículo. - Tres palabras clave.

• Cada artículo tendrá introducción, en la que se expone en forma concisa el problema, el propósito del trabajo y el estado actual del tema en estudio. En esta no se incluyen datos ni conclusiones del trabajo.

• El desarrollo del tema se realizará de acuerdo con el tipo de artículo y en él se presentarán resultados y conclusiones.• Las referencias bibliográficas seguirán el sistema APA. • Aquellas figuras, tablas, ilustraciones o fotografías que se incluyan en los artículos deben ir enumeradas y referenciadas

dentro del texto e incluir además un texto explicativo que haga referencia a su contenido. Las tablas o gráficos se cons-truirán en formato Word o Excel. No se aceptarán tablas en formato tipo imagen. Los gráficos, esquemas y fotografías deben ser de buena calidad para impresión, mínimo 300 dpi.

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De reflexión

De revisión

De Corto

Reporte de caso

Presenta un tema específico desde una perspectiva

analítica, interpretativa o crítica del autor.

Documento detallado en el que se analizan, sistematizan

e integran conocimientos sobre un campo específico,

con el fin de dar cuenta sobre los avances y las tendencias en desarrollo. Se caracteriza por presentar una cuidadosa

revisión bibliográfica.

Da a conocer resultados originales preliminares

o parciales sobre temas científicos, tecnológicos,

administrativos o de gestión.

Muestra los resultados de un estudio sobre una situación

particular, con el fin de difundir las experiencias en un caso

específico.

Revisión de tema

Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

Informativo

Consta de datos de interés, novedades, estadísticas o indicadores de la situación actual relacionados con el

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De investigación científica y tecnológica

Presenta de manera detallada los resultados originales de proyectos de investigación científica y tecnológica

en diversas áreas del conocimiento. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

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60 Enero - Junio 2017Siendo autor

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habilitación de las EPS

Pág. 5El Fondo de Investigación

en Salud (FIS), y el mejoramiento de la salud pública

Pág. 12Pricing individual health insurance policies: An

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