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Endométrite Chronique
Mohamed Khrouf, Manel Hamdoun
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Une entité très mal connue
• Peu de symptômes
• Implications sur la fertilité mal explorés
• Diagnostic difficile
• % des pi es d’h st e to ies pou pathologies g i es Polisseni Gynecol Obstet Invest 2003
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Symptômes (éventuels)
• Saignements anormaux
• Douleurs pelviennes, leucorrhées
Park Clin Exp Reprod Med 2016
MAIS…
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Mme S & Mr S
• 36 ans et 37 ans
• Désirent un enfant depuis 2 ans
• Mme S : G1 Po (1IVG), Mr R Fumeur
• Bilan Hormonal : :FSH 4,2; E2=42
• Hystérosalpingographie : Doute sur un hydrosalpinx
• Spermogramme Volume 2,3 ml, Numération= 40M;
Mobilité 46%; Vitalité=80 %;
Formes typiques= 30 %
Pas de leucospermie
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Bilan Infectieux
• Sérologies virales ( AgHBS, HIV, HCV, TPHA) négatives
• Recherche mycoplasmes & Chlamydia(PCR) : négative • Sperme
• PV
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Cœlioscopie
• Trompe droite boudinée mais faiblement perméable
• Trompe gauche normale et perméable
• Le este de l’e plo atio : RAS
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Prise en charge PMA
• 2 Echecs inséminations intrautérines
• Passage en FIV
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Données FIV
Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
Echec
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Hystéroscopie
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Aspect Normal en Hystéroscopie ( vidéo)
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Kumar AJournal of Minimally Invasive Gynecology 2017
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Endométrite chronique Signes en Hystéroscopie
• Micropolypes
• Œd e
• I gula it de la su fa e d’e do t e
• Hypervascularisation
Kumar AJournal of Minimally Invasive Gynecology 2017
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Anatomopathologie
• ≠ e do t ite aigue
• Entité longtemps controversée
• Difficulté de dg
• Critères spécifiques
• Oedème stromal superficiel
• Infiltrat inflammatoire polymorphe dense avec présence de plasmocytes
• Critères non spécifiques
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Impact sur la fertilité
• 42% des patientes avec échecs répétés d’i pla tatio en FIV
• 57 % des femmes avec un historique de 3 Fausses couches ou plus
Romero et al.
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Causes endométriales d’échec d’i pla tatio
implantation
Fibrose/Diminution surface utile Synéchie / Cloison
Inflammation Hydrosalpinx Endométriose, Adenomyose Endométrite chronique
Fibromes sous muqueux / interstitiels
Action Mécanique ?
Polypes Fibromes intracavitaire
Trouble fonctionnel Désordres généraux
Thrombophilie, Auto-I Hormonaux Vascularisation locale
Muqueuse (Hyper/ Hypotrophie) Trou le de l’a tivation
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Etiologies
• Infectieuses +++
• Auto-immune ?
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American Journal of Reproductive Immunology 75 (2016)
Pas de corrélation
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Etiologies infectieuses ?
Arguments indirects
• Corrélation congestion endométriale et infection du sperme ou hydrosalpinx
• 67% avec EC ont un hydrosalpinx uni ou bilatéral
• Spermoculture négative : 80% HSC nle, 57% endométrite localisée, 30%
endométrite diffuse (p<0.05)
Taylor et Frydman ,1996
• Amélioration après ATB • Taux de réussite en FIV ↑ : 45% (Frydman, 1996), 40% (Feghali, 2002)
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Arguments directs
• Co e t atio lev es d’e doto i es sa g e st uel/FC suite à u e FIV
Kamiyama, 2004
• Preuves microbiologiques : peu d’ tudes, sultats pa fois o o lua ts • Techniques et laboratoires dépendants
• Bactéries à rechercher?
• Éviter contamination vaginale/endocervicale
• P se e de a t ies da s l’e do t e : olo isatio ou i fe tio ?
Etiologies infectieuses ?
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• 106 patie tes: he s p t s d’i pla tatio / i fe tilit i e pli u e
• Hystéroscopie: 70 (66%) avaient une EC, 61 o fi es à l’histologie
• 43/61 étude bactériologique (+)
• 40/43 traitées avec succès (HSC et bactériologique)
• EC (-) vs EC (+) : meilleurs taux de grossesses cliniques et de naissances vivantes
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Flore génitale normale
endocol, utérus, trompes : Secteur stérile??
Le col
vulve, vagin et exocol : Secteur non stérile
Physiopathologie
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Physiopathologie
• Bactéries peuvent coloniser la cavité utérine par voie ascendante
• Bactéries isolées chez des femmes non enceintes
Ansbacher 1967, Cowling 1992, Moller 1995
• Prolifération et invasion limitée par les mécanismes de défense • Mucus cervical = verrou
• M a is es lo au : PNN, a ophages, NK …
R a tio i fla atoi e od e et o t ôl e joua t u ôle ajeu da s l’ li i atio des processus infectieux
• EC = uptu e de l’ uili e e t e i oo ga is es et a is es de d fe ses de l’e do t e
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Physiopathologie
• Facteurs de virulence?
• Biofilms ++ Costerton 2003
• Colonisation efficace
• Échapper aux mécanismes de défense
• Inaccessible aux ATB
• Libération des bactéries à partir du biofilm
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Germes impliqués
Ge es les plus i pli u s da s l’e do t ite h o i ue?
A- Chlamydia trachomatis
B- Mycoplasmes
C- Neisseria gonorrhoeae
D- E.coli
E- Entérocoques
F- Streptocoques
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Germes impliqués
Ge es les plus i pli u s da s l’e do t ite h o i ue?
A- Chlamydia trachomatis ??
B- Mycoplasmes
C- Neisseria gonorrhoeae
D- E.coli
E- Entérocoques
F- Streptocoques
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Chlamydia trachomatis
• Rôle ie ta li da s l’i fe tilit f i i e
• Cervicite, endométrite aigue, IGH, salpingite
• Infection asymptomatique, chronicité, persistance
• Endométrite chronique???
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Chlamydia trachomatis
• 100 candidates à la FIV : 22 EC , 8 sérologies C.trachomatis ≥ /
Frydman et Hamou, 1991
• 6 as d’EC, au u e i fe tio e vi ale ou endométriale à C.trachomatis
Polisseni, 2003
• 1 cas sur 43 endométrite chronique (PCR) Stern, 2004
• Cicinelli: 3% et 8%
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Neisseria gonorroheae
• Cervicite et endométrite aigue
• Au u as appo t d’EC
• Cultu e diffi ile?? Ou a se e d’i pli atio elle
• PCR?
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Mycoplasmes
• U.urealyticum et M.hominis (30%) Cicenelli 2008
• U.urealyticum (13%) Cicenelli 2015
• U.urealyticum
• Rôle o t ove s da s l’i fe tilit f i i e
• Mycoplasma
• M.hominis : vaginose et endométrite Taylor, 2013
• M.genitalium : endométrite aigue et IGH, résistance au ttt Haggerty, 2008
endométrite chronique ??
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Germes banals
• E.coli
• I o ulatio e p i e tale au ats: dest u tio de l’ pith liu et adh e es Nishikawa 1985
• Récepteur Toll-like 4 dans les cellules endométriales • Se lie à l’e doto i e des BGN production prostaglandines F et E2
Herath 2006
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Diagnostic bactériologique des EC
Prélèvements à réaliser ?
A. Premier jet urinaire
B. Prélèvement cervico-vaginal
C. Aspiration transvaginale de cellules endométriales
D. Cytobrossage de l’e do t e
E. Biopsie de l’e do t e
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Diagnostic bactériologique des EC
Prélèvements à réaliser ?
A. Premier jet urinaire
B. Prélèvement cervico-vaginal
C. Aspiration transvaginale de cellules endométriales
D. Cytobrossage de l’e do t e
E. Biopsie de l’e do t e
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Diagnostic bactériologique des EC
• Prélèvements
• Éviter la contamination vaginale/endocervicale
• Biopsie
• Cytobrosse?
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Diagnostic bactériologique des EC
• Analyse au laboratoire
• Germes banals: culture sur milieux adaptés
• C.trachomatis : biologie moléculaire (PCR++)
• Mycoplasmes • UU et MH : culture en milieu liquide, PCR?
• PCR pour MG
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Faut-il traiter les endométrites chroniques?
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Endométrite chronique
Normalisation après ATB
ciblée
Persistance après ATB
ciblée
Normalisation après ATB
probabiliste
Persistance après ATB
probabiliste Cicinelli Human reprod 2015
Traiter les endométrites
chroniques
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Quel traitement antibiotique probabiliste pour l’e do étrite ?
A- Azithromycine 1 g (dose unique)
B- Augmentin 1gx 3 / j x 7 jours
C- Doxycycline 200 x 14 jours
D- Ofloxacine 200 x 2 / j x 7 jours
E- Ofloxacine 400 x2 /j + Metronodazole 500 x2 /j ) x 14j
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Traitements probabilistes
• Doxycycline 200 x 14 jours
70 % de normalisation de la biopsie (Johnston-MacAnanny Fertil Steril 2010)
96 % de Disparition CD138 (Kitaya Human Reprod 2012)
• Ofloxacine 400 x2 /j + Metronodazole 500 x2 /j x 14j
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Traitements probabilistes
Doxycycline?
• Bonne activité sur C.trachomatis et mycoplasmes
• Germes banals • E.coli 45%
• SGB 92%
• S.aureus 37% LART 2014
• Entérocoques : 71% (France), E.faecalis++
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Traitements probabilistes
Fluoroquinolones?
• C.trachomatis: OFLO et CIPRO actifs
• Mycoplames : 77% Cipro R, 43% Oflo R (données H. Aziza Othmana)
• Germes banals • E.coli 26% (CIPRO)
• SGB mauvaise activité
• S.aureus 14% LART 2014
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Corticoïdes / AINS ?
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Traitement pris par la patiente
• Doxycyline 200 1 comprimé / j x 14 jours
• Inflammyl 250 1 comprimé x2 /j x14 jours
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Avant Après
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Données FIV Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 2 top
3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
1 blastocyste avec une bonne survie
Echec
Tentative 2 8 ovocytes 8 Matures micro-injectés
3 embryons 2 top
3 transférés
Echec
Tentative 3 7 ovocytes 7 Matures micro-injectés
3 embryons Aucun top
3 transférés
Echec
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Premier bilan échec implantation
• Caryotype du couple : normaux
• Bilan Thrombophilie : normal
• Bilan thyroïdien : normal
• Hystéroscopie : Rep ise des sig es s v e d’e do t ite h o i ue
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Traitement Antibiotique
Ofloxacine 400 x 2 /j x 7 jours
Metronidazole 500 x 2 / x 7 jours
• Hystéroscopie : nette amélioration mais persistances de quelques plages inflammatoires
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Données FIV
Ovocytes Maturité Embryons Transférés Résultat
Tentative 1 8 ovocytes 7 Matures micro-injectés
4 embryons 2 top
3 transférés 1 congelé au stade de blastocyste
Échec
Transfert
Embryon
Congelé
1 blastocyste avec une bonne survie
Echec
Tentative 2 8 ovocytes 8 Matures micro-injectés
3 embryons 2 top
3 transférés
Echec
Tentative 3 7 ovocytes 7 Matures micro-injectés
3 embryons Aucun top
3 transférés
Echec
Tentative 4 6 ovocytes 6 Matures micro-injectés
5 embryons Tous les embryons ont été congelés
Freeze all
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Suite
• Hystéroscopie : quelques plages inflammatoires
• Décongélation
• Survie de 2 blastocystes
• Transférés
• Echec
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Conduite à tenir
• Biopsie endomètre + bactériologie
• Vérification Hydrosalpinx : salpingectomie
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Avis Infectiologue ?
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Traitement pris
• Bactrim 2 comprimés x 2 / jour x 10 jours
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Résultat
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A retenir
• Entité peu symptomatique
• Découverte en hystéroscopie
• Cause infectieuse
• Impact sur la fertilité spontané inconnu, sur FIV très probable
• Technique Identification agent non diffusé, Germes Banals
• Traitement antibiotique Probabiliste / adapté