módulo ii: artroscopia de rodilla · establecen que una diferencia lado a lado de + 3 mm ... tema...

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1. Introducción

Johnson y Fu(1) establecieron que “debería conside-rarse un fallo clínico toda rodilla intervenida por rotu-ra del ligamento cruzado anterior (LCA) que presente una inestabilidad recurrente o que, aun siendo esta-ble, presente dolor o rigidez, con un rango de movi-miento entre 10° y 120°”. Por su parte, Alford et al.(2)

establecen que una diferencia lado a lado de + 3 mm (medida con el artrómetro KT-1000®, MEDmetric, San Diego, California) o un desplazamiento absoluto de más de 10 mm tiene una sensibilidad del 99% para la rotura del LCA.

La tasa de buenos y excelentes resultados en la cirugía del LCA primario está entre el 75 y el 90%(3); la extrapolación de estos resultados implica que hay alrededor de un 10-15% de fallos susceptibles de cirugía de revisión y, aunque la lesión repetida por traumatismo es frecuente, varios autores(4) citan los errores técnicos como causa de más del 70% de las reconstrucciones fallidas. La identificación de la cau-sa de la rerrotura, la selección del injerto, los sistemas de fijación y la recolocación de los túneles son algu-nos de los muchos detalles a cuidar en la cirugía de recambio del LCA.

El objetivo de este capítulo es centrarse en la téc-nica quirúrgica del recambio del LCA repasando los detalles pre-, intra- y postoperatorios que llevan al éxito de esta intervención; asimismo, se describen de forma resumida las causas más frecuentes de re-rrotura del LCA, las diversas opciones quirúrgicas en cirugía de revisión del LCA y se realiza una breve des-

cripción de las complicaciones más frecuentes y las técnicas de rehabilitación más actuales.

2. Planificación preoperatoria

A través de una meticulosa historia clínica, apoyados en la exploración física y las pruebas de imagen, todo ello nos va a permitir realizar el diagnóstico e identifi-car la causa de la rerrotura y, asimismo, comenzar a planificar los detalles de la reintervención si finalmen-te ésta es necesaria (Tabla 1).

2.1. Identificación de las causas de rerrotura del ligamento cruzado anterior

Dentro de la planificación preoperatoria, un punto muy importante es identificar las causas que llevaron a la rotura de la plastia del LCA y, por tanto, a una inestabilidad recurrente; en ocasiones, los defectos técnicos de la cirugía primaria son evidentes, en otras existe un nuevo antecedente traumático que justifican la rerrotura, pero a menudo no existe una causa clara-mente identificada, por lo que hemos de ser cuidado-sos en el análisis de estos pacientes para identificar dichas causas y corregirlas si es preciso.

La presencia de dolor persistente y/o la falta de una completa recuperación funcional en términos de movilidad y fuerza pueden dar una lugar a lo que se denomina fracaso relativo de la cirugía del LCA; estos casos no se acompañan de inestabilidad franca, por

Módulo II: ARTROSCOPIA DE RODILLA TEMA 5: RECAMBIO DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR

Gonzalo Samitier SolísHospital General de Villalba. Madrid.

Bloque Miembro Inferior

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Bloque Miembro InferiorMÓDULO II: ARTROSCOPIA DE RODILLATema 5: Recambio del ligamento cruzado anterior

lo que no estaría indicada la cirugía de recambio de la plastia, aunque podría haber la necesidad de reinter-vención en función de la etiología del problema.

2.2. Inestabilidad recurrente traumática

La incidencia de rerroturas traumáticas oscila entre un 5 y un 10%, aunque la verdadera incidencia no es bien conocida por la cantidad de factores que contri-buyen.

Una rehabilitación excesivamente intensa y el au-mento de la actividad en el postoperatorio incremen-tan el riesgo de lesionar un injerto en fase de anclaje biológico, maduración o cuando está todavía parcial-mente vascularizado, como ocurre entre las 6 y las

12 semanas postoperatorias. Durante el primer año después de la reconstrucción, la resis-tencia del injerto se reduce en-tre un 30 y un 50%(5), por lo que cargas excesivas durante este tiempo potencialmente pueden permitir una deformidad plásti-ca y elongación del injerto que puede finalmente resultar en inestabilidad secundaria aun-que no exista rotura.

2.3. Inestabilidad recurrente atraumática

Entre las causas de inestabili-dades no traumáticas, los erro-res técnicos es la más habitual, especialmente en lo referente a la colocación de los túneles (70-80% de los casos), sobre todo el túnel femoral demasia-do anterior y superior(6). Otros errores técnicos frecuentes son la inadecuada trocleoplastia, la incorrecta fijación o tensión in-adecuada de la plastia, su mala calidad o no valorar las inesta-bilidades asociadas en el mo-mento del diagnóstico.

La Tabla 2 resume las cau-sas más frecuentes de fracaso de la cirugía primaria del LCA.

En el plano sagital, el túnel femoral anterior es el error téc-

nico más habitual, propio de las técnicas monotúnel en las que la introducción de la guía por el túnel tibial dificultaba llegar a la región anatómica de la huella femoral que está más posterior e inferior. También puede ser motivo de este error la mala visualización de los límites de la pared posterior o su confusión con la “cresta del residente” o cresta lateral intercondílea.

El punto idóneo para su colocación es tan poste-rior como sea posible, respetando el límite posterior de la pared medial del cóndilo femoral externo de-jando, al menos, unos 2 mm de pared posterior, en la intersección de la huella de ambos fascículos (Figura 1). Un injerto demasiado anterior en el fémur fijado en extensión dará lugar a un ligamento tensionado y muy elongado en flexión, provocando un déficit de flexión. Si la plastia se tensa en flexión, habrá una laxitud in-

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aceptable en extensión y, si además coexiste con un túnel tibial muy anterior, también se producirá una sobretensión de la plastia en los últimos grados de extensión por pinzamiento con el techo de la esco-tadura.

Cuando el túnel femoral es muy posterior, la plas-tia se tensa en extensión y se debilita. Si aguanta sin romperse, originará una contractura en flexo con dé-ficit de la extensión en los últimos grados. Esto altera la marcha con riesgo de provocar dolor anterior de la rodilla por sobrecarga femoropatelar e incluso, si se fija en extensión para eliminar este efecto, tendremos entonces una menor tensión en flexión.

En cuanto al túnel tibial, originalmente se pensa-ba que su colocación era menos importante, con un área isométrica más amplia en el plano sagital, pero ha demostrado tener una sustancial relevancia en los resultados postoperatorios(7). La colocación del túnel

tibial debe permitir que las fibras del LCA estén incli-nadas y paralelas a la línea de Blumensaat con la ro-dilla en extensión, situándose en su salida en la huella de las fibras anteromediales del LCA(8); otros autores recomiendan la salida de dicho túnel tibial en la re-gión posteromedial de la huella del LCA para evitar los riesgos de contractura en extensión y en flexión; esto puede ser especialmente importante en pacientes con importante componente de laxitud y recurvatum

Figura 1. Imagen intraoperatoria que muestra la situa-ción idónea anatómica del túnel femoral, dejando apro-ximadamente 2-3 mm tanto de pared posterior como en la región inferior al túnel.

Figura 2. Salida de la aguja guía para el túnel tibial lige-ramente excéntrico, anterior y medial, a 5 mm del centro de la huella en la tibia del ligamento cruzado anterior.

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MÓDULO II: ARTROSCOPIA DE RODILLATema 5: Recambio del ligamento cruzado anterior


fisiológico de rodilla(9). Nuestra posición actual coloca el túnel tibial ligeramente excéntrico, anterior y me-dial, a 5 mm del centro de la huella en la tibia del LCA (Figura 2).

Un túnel tibial demasiado anterior provocará el pinzamiento del injerto con el techo de la escotadu-ra intercondílea en la extensión, lo cual aumenta la tensión del injerto, dificultando la incorporación bio-lógica o bien originando un síndrome de cíclope que producirá una pérdida de extensión con mayor pro-babilidad(10). Por su parte, un túnel tibial muy posterior causará excesiva laxitud en flexión y tensión durante la extensión. Sin embargo, en los pacientes con re-curvatum o una escotadura especialmente estrecha, está indicado un túnel tibial algo más posterior acom-

pañado, en ocasiones, del fresado del techo de la es-cotadura intercondílea para evitar el pinzamiento en extensión y conseguir un rango de movilidad comple-to. Si nos fijamos en el plano coronal, un túnel en el fémur demasiado vertical y central, situación propia de las técnicas monotúnel, puede provocar una ines-tabilidad rotacional con un test de pivot shift positi-vo(11) (Figura 3).

En el plano coronal, una situación medial del túnel tibial puede pinzar la plastia con el cóndilo femoral medial y contra el ligamento cruzado posterior (LCP). Por el contrario, una situación demasiado lateral pro-vocará un pinzamiento contra la cara interna del cón-dilo femoral lateral y una inestabilidad rotatoria.

La Tabla 3 repasa los fallos técnicos más habitua-les en la colocación de los túneles y sus consecuen-cias sobre la plastia.

3. Técnica quirúrgica

3.1. Identificación de potenciales problemas intraoperatorios

Una vez identificadas las causas de rerrotura, lo si-guiente es plantear una estrategia quirúrgica sobre todo en lo que respecta a la situación de nuestros nuevos túneles. Cuando la cirugía inicial fue una téc-nica transtibial, normalmente el túnel femoral no va a plantear problemas, por lo que nos centraremos en el túnel tibial en esos casos, variando el punto de entra-da en la tibia, así como la angulación del túnel para intentar evitar a toda costa un efecto “cañón de esco-peta” que pudiera comprometer la fijación.

En cualquier caso, siempre podemos comprobar mediante visualización directa con el artroscopio la integridad de nuestro túnel en toda su circunferencia y longitud (Figura 4); en caso de compromiso impor-

Figura 3. Imagen de resonancia magnética que mues-tra una situación del túnel femoral verticalizada, típica de las técnicas monotúnel o transtibial.

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tante y solapamiento con túneles previos, tendremos que tener prevista la posibilidad de utilizar tornillos de mayor diámetro o incluso usar más de uno para generar un soporte sólido en el túnel previo que no comprometa la fijación en el nuevo. En caso de que la pared del túnel esté comprometida en una parte de su circunferencia, habremos de tener esto en cuenta a la hora de situar el tornillo interferencial para no empujar la plastia contra la zona más débil de nuestro túnel. Pensar a priori en una técnica en 2 tiempos también es una opción aceptable en casos de túneles bien si-tuados con diámetro de más de 18-20 mm.

3.2. Técnica operatoria anatómica (Vídeo 1)

En la cirugía de recambio, la posición del paciente no difiere de la habitual recomendada en la cirugía pri-maria, por lo que no se comentará en este capítulo, como tampoco varía el tipo de anestesia, preferente-mente regional. Intraoperatoriamente, una vez realiza-da la inspección completa de la rodilla y confirmada la insuficiencia de la plastia, el objetivo será visualizar la salida de los túneles previos, así como los límites de la pared posterior y el borde inferior del cóndilo femoral externo y su integridad; para ello, debe procederse a una limpieza minuciosa de los restos de la antigua plastia mediante sinoviotomo y regularizar, si es pre-ciso, mediante fresado, la pared interna del cóndilo femoral externo para facilitar la colocación de la guía femoral.

En ocasiones, es necesario también ampliar o limpiar la escotadura de posibles osteofitos que, a veces, pueden dificultar la extensión por pinzamiento con la nueva plastia: es lo que se llama “trocleoplas-tia”. Una vez hecho esto, los nuevos túneles deben respetar, en la medida de lo posible, las inserciones anatómicas del LCA y a la vez apartarse de la salida de los túneles antiguos y llevar una dirección dife-rente a éstos para evitar el solapamiento y el efecto cañón de escopeta.

La técnica anatómica mediante portal anteromedial (AMP) es idónea para evitar los túneles antiguos, sobre todo si la cirugía primaria fue hecha mediante técnica transtibial (Figura 5). Un portal accesorio pararrotuliano anteromedial o AMP debe crearse bien inferior, justo por encima del cuerno anterior del menisco medial y lo más pegado al cóndilo femoral interno (CFI), tenien-do cuidado, eso sí, de no dañarlo en el momento de la introducción de la broca; hoy en día existen agu-jas guías y brocas flexibles que, utilizadas junto con una guía femoral curva, minimizan esta complicación, como también existe la posibilidad de utilizar hemibro-cas especiales que permiten pasar con menos peligro de erosión del CFI su parte más plana.

Figura 4. Comprobación de la integridad del túnel tibial en cirugía de revisión del ligamento cruzado anterior.

Figura 5. Imagen externa que muestra la hipotética di-rección de nuestro túnel femoral utilizando una técnica transtibial vs. técnica anatómica. Cortesía del Dr. Ramón Cugat. Hospital Quirón Salud, Barcelona.

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Forzando la flexión de la rodilla a más de 90°, se evita dañar las estructuras vasculonerviosas con la aguja y se permite redirigir el túnel femoral a una si-tuación más posterior y aproximadamente a las 22 h o 14 h en el plano coronal, en posición más horizontal y perpendicular al cóndilo femoral externo; la hiper-flexión de la rodilla también favorece la obtención de túneles óseo más largos, entre 30 y 40 mm en la ma-yoría de los casos.

Si la pared posterior del cóndilo femoral externo es insuficiente, hay varias opciones técnicas entre las que se incluye el uso de una fijación extracortical de tipo botón suspensorio (Figura 6), la fijación over-the-top mediante un tope generalmente creado con tornillo y el cambio de orientación del túnel femoral mediante portales accesorios, utilizando guías curvas o mediante técnica fuera-dentro.

La retirada de los tornillos o sistemas de fijación an-teriores puede llegar a ser difícil en algunos casos y no siempre resulta mandatoria si no molestan para la co-locación de los nuevos túneles. Incluso, en ocasiones, un tornillo de la cirugía primaria puede servir de soporte

del túnel antiguo para evitar “caer” en él cuando labra-mos otro muy próximo. En caso de que se produzca este efecto y se comuniquen en mayor o menor medida los 2 túneles, jugaremos dentro del túnel con la coloca-ción de la plastia y de los tornillos o sistema de fijación elegido, intentando que el taco óseo quede bloqueado contra pared sana y no contra el túnel antiguo.

La visualización periódica a través del túnel tibial nos permitirá conocer la situación exacta de la antigua plastia, su túnel y si lo estamos invadiendo. Cuando es necesaria la retirada de material previo como los torni-llos interferenciales, resulta imprescindible a menudo tener el destornillador adecuado, escoger el portal pre-vio desde el cual se introdujo y flexionar la rodilla imi-tando el momento implantación. Si no se puede extraer un tornillo interferencial previo, se puede brocar sobre ellos directamente, siempre y cuando sean biorreab-sorbibles. Si se han usado grapas, es recomendable tener el extractor apropiado y tener en cuenta que, a pesar de ser dispositivos de menor tamaño, en general pueden dar lugar a una pérdida de masa ósea impor-tante al retirarlas si están fuertemente integradas.

Aunque no existe una medida específica que con-traindique la cirugía en un solo tiempo, en caso de tú-neles muy ensanchados, fístulas de líquido sinovial a través del túnel o de plastias artificiales con intensa si-novitis, si pensamos que puede quedar comprometida la fijación en la cirugía del recambio, éste lo haremos en 2 tiempos, colocando injerto óseo en los túneles anti-guos en primer lugar y, al cabo de 3-4 meses, realizan-do el segundo tiempo quirúrgico de reconstrucción del LCA; el fenómeno de expansión de los túneles óseos ocurre con mayor frecuencia con el uso de plastias de isquiotibiales, aloinjerto de Aquiles e implantes sintéti-cos (actualmente no permitidos), provocado en parte por el efecto denominado “parabrisas” dentro del túnel cuando éste no se ajusta perfectamente a la plastia; este efecto se minimiza utilizando tornillos interferen-ciales que bloqueen la plastia lo más cerca posible de su salida a la articulación. Otra situación que nos pue-de obligar al recambio en 2 tiempos es la rigidez, una falta de movilidad mayor de 5° en extensión y de 20° en flexión, así como una infección activa.

3.3. Fijación de la plastia

Kurosaka et al.(12) establecieron que el lugar de la fija-ción es el eslabón más débil en el postoperatorio in-mediato, por lo que una fijación sólida es imprescindi-ble para prevenir cambios en la posición del injerto en el interior del túnel, siendo la integración hueso-hueso más rápida que la de tejido blando-hueso.

Figura 6. Imagen radiológica postoperatoria tras liga-mento cruzado anterior donde se muestra la fijación femoral con dispositivo en suspensión apoyado en la cortical externa y fijación tibial mediante tornillo inter-ferencial y grapa.

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La resistencia de la fijación depende del tipo de injerto, de fijación y de la calidad del hueso. La fijación del hueso-tendón-hueso (HTH) es más segura y ofre-ce menos problemas que la fijación de los isquiotibia-les, pero a menudo la colocación idónea de la pastilla ósea puede resultar técnicamente más exigente. Para la fijación del HTH, los tornillos interferenciales se han mostrado más efectivos que las grapas, el poste u otros dispositivos(13), aunque pueden dar problemas a la hora de la fijación, como cuando avanzan en el tú-nel y existe divergencia con la dirección del tornillo, la rotura del bloque óseo o del tornillo, daño de las fibras tendinosas, etc. Para la fijación de la cuádruple plastia de isquiotibiales se emplean fundamentalmente siste-mas extracorticales en suspensión en fémur, aunque también pueden utilizarse los tornillos interferenciales y las grapas; en la tibia, lo más frecuente suele ser la asociación de tornillo interferencial más grapa.

3.4. Tensión de la plastia

La tensión ideal de la plastia en el momento de la fijación depende de varios factores, que incluyen la longitud, la rigidez y la viscoelasticidad del injerto, así como la posición de la pierna en el momento de la fijación(14). Cambios en el ángulo de flexión en el mo-mento de la fijación, entre 0° y 30°, influyen más en la fuerza del injerto que la tensión aplicada(15).

Una tensión inadecuada de la plastia, tanto por exceso como por defecto, en el momento de la fija-ción puede ser motivo de fallo de la misma, ya sea con hueso-tendón-hueso o isquiotibiales; Yoshiya et al.(16), en su estudio experimental en perros, vieron que, al aumentar la tensión, disminuía la vascularización y se retrasaba la incorporación del injerto con una degene-ración mixoide del injerto. También la excesiva tensión en la plastia, sobre todo con técnicas HTH, puede au-mentar la presión articular que el paciente acusa en forma de rigidez y dolor, e incluso puede favorecer el desarrollo de una artrosis. Por otro lado, una falta de tensión puede conducir a una inestabilidad residual(8).

Se desconoce la tensión intraoperatoria adecua-da, aunque se ha estimado necesaria una tensión ini-cial entre 20 y 40 N como fisiológica(16). De forma más práctica, Howe et al.(17) establecieron que la tensión aplicada al injerto en el momento de la fijación debe-ría ser suficiente como para eliminar el cajón anterior pero permitiendo una movilidad completa de rodilla.

Una vez fijado el injerto en el fémur, se deben rea-lizar varios ciclos de flexoextensión de la rodilla para preinstalar el injerto antes de la fijación, lo cual hace que se reduzca la elongación del injerto después de

fijado y permite comprobar que el injerto no tenga nin-gún movimiento en la salida tibial, es decir, que se halla en posición isométrica. Antes de la fijación tibial, probaremos la tensión del injerto con el gancho bajo control artroscópico y la sensación debe ser la misma o parecida a la que tenemos con un LCA normal.

En cuanto a las técnicas de doble fascículo, el papel dinámico de los fascículos anteromedial y posterolate-ral en la estabilidad a diferentes ángulos de flexión no está claro. El fascículo anteromedial tiene una tensión constante desde la extensión completa hasta los 90° de flexión, mientras que el fascículo posterolateral dis-minuye su tensión con ángulos mayores de flexión(18).

3.5. Control de la isometría

La isometría es un principio biomecánico fundamental en la reconstrucción ligamentosa de rodilla y viene de-terminada por la situación anatómica de los puntos de anclaje de cualquier ligamento, en este caso del LCA, en el fémur y en la tibia, permitiendo que la longitud del mismo en su conjunto se mantenga relativamente constante durante todo el recorrido de flexoextensión de la rodilla.

Puesto que el LCA tiene 2 fascículos principales, algunos estudios biomecánicos han demostrado que el LCA no se comporta de forma completamente iso-métrica en todo el rango de flexoextensión, pero pa-rece lógico, y algunos estudios así lo han demostra-do, enfatizar la necesidad de limitar los cambios de longitud intraarticular de la plastia a menos de 3 mm durante la movilización de la rodilla para no compro-meter la fijación durante la rehabilitación.

Nosotros somos partidarios de comprobar la iso-metría durante la intervención mediante la colocación de un hilo de Vicryl® en tensión a través de los túneles y observando su comportamiento durante un ciclo de flexoextensión de la rodilla. En caso de excesiva ten-sión del hilo en extensión o flexión, comprobaremos la situación de nuestros túneles y/o la existencia de un posible impingement y haremos las modificacio-nes oportunas para minimizar dicha sobretensión de nuestra plastia.

3.6. Técnicas asociadas

3.6.1. Técnica de doble fascículo

La técnica bifascicular en la reconstrucción del LCA, tanto en estudios en cadáver como en algunos estu-dios clínicos, ha demostrado que biomecánicamente

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da una mayor estabilidad rotacional; sin embargo, es-tas diferencias, sobre todo en comparación con las actuales técnicas anatómicas monofasciculares, son tan pequeñas, que no se trasladan después a la clí-nica. Potenciales complicaciones asociadas con el doble fascículo anatómico son la dificultad en la ci-rugía de revisión por el número de túneles y el ensan-chamiento de la huella tibial, la mayor probabilidad de error en la colocación de los túneles, así como la falta de consenso en el ángulo de tensión para los diferentes fascículos, sin olvidar la fractura del puente óseo intertúneles. Para repasar los detalles de dicha técnica se remite a los alumnos al capítulo de LCA del bloque de miembro inferior.

3.6.2. Reconstrucción del ligamento anterolateral

Al margen de si es mejor la técnica de doble fascículo o el fascículo simple anatómico, recientes estudios han demostrado que ninguna de las 2 técnicas restaura de forma completa la estabilidad de la rodilla como para considerarla normal(19); es por eso que la atención en los últimos años ha vuelto a centrarse en las técnicas extraarticulares y en concreto en la necesidad o no, y en qué casos, de restaurar el denominado ligamento anterolateral (LAL), conocido por provocar la fractura de Segond en algunos casos de rotura del LCA. Un artículo reciente destaca que hasta un 25% de las re-construcciones primarias del LCA tienen un pivot-shift residual(20), lo que reafirma la teoría de que es posi-ble que, en aquellos pacientes con mayor laxitud o pivot-shift preoperatorio (3+) y en espe-cial los pacientes que requieren un recambio del LCA, debería considerarse la necesidad de llevar a cabo la reconstrucción de dicha estructura anterolate-ral capsuloligamentosa.

A la espera de estudios clí-nicos prospectivos aleatoriza-dos que pongan de manifiesto si existen o no diferencias obje-tivas y subjetivas en este grupo de pacientes comparando la reconstrucción aislada del LCA vs. LCA + LAL, un reciente es-tudio biomecánico en cadáver concluye que, en aquellos ca-sos en los que hay lesión del LCA y el LAL, la reconstrucción

quirúrgica de ambos produce una mejora estadística-mente significativa en la estabilidad rotatoria en com-paración con la reconstrucción aislada del LCA(21).

3.6.3. Inestabilidades asociadas

Ante una rotura del LCA, se deben explorar y exa-minar las pruebas complementarias de todos los ele-mentos estabilizadores pasivos de la rodilla tanto en la consulta como en quirófano, bajo anestesia. Las lesiones asociadas pueden comprometer el futuro de la plastia por inestabilidad residual; estructuras como el ligamento lateral interno (LLI), el ligamento lateral externo (LLE) y el ángulo posteroexterno (APE), el LCP y la cápsula posterior e incluso meniscectomías, en especial del cuerno posterior del menisco interno, pueden alterar la cinemática de la rodilla y, por tan-to, aumentar las solicitaciones sobre el LCA. Más del 15% de los fracasos de la cirugía del LCA es debido a la falta diagnóstica de algún tipo de lesión ligamento-sa, meniscal o cartilaginosa asociada en el momento de la cirugía(22) (Figura 7).

La descripción en detalle de las técnicas de re-construcción abierta del LLI, el LLE y el ángulo poste-rolateral o posteromedial no son objeto de este capí-tulo, pero deben ser técnicas de dominio del cirujano de rodilla y complementar la cirugía del LCA cuando sea necesario. En ocasiones, incluso, en presencia de un varo muy acusado y lateral thrust, puede estar in-dicada la osteotomía tibial valguizante para evitar el fallo del LCA por elongación crónica repetida.

Figura 7. Plastia de isquiotibiales (ST-RI) preparada para su inserción y fijación en la rodilla.

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La lesión asociada del LCP y el LCA no es frecuen-te pero puede inducirnos a error en la toma de deci-siones; tradicionalmente, se ha optado por reconstruir en primer lugar el LCP, de rehabilitación más lenta y centrada en el cuádriceps (opuesto a la rehabilitación del LCA), devolviendo así la tibia a su posición anterior para, en un segundo tiempo quirúrgico, reconstruir el LCA. La tendencia más actual es intentar resolver la inestabilidad de ambos ligamentos en un solo tiempo quirúrgico. Si por error se fijara en primer lugar el LCA sin tratar el LCP y dejando la rodilla en una situación de cajón posterior, ésta será una causa de fracaso previsible del LCA.

4. Complicaciones

4.1. Infección

Las infecciones deben ser clasificadas en la categoría de fallo biológico, pues aunque los factores técnicos durante la intervención o en el postoperatorio pueden influir, la infección es rara en esta cirugía, apenas un 0,5%, aunque puede ser devastadora. La persistencia de signos clínicos como la fiebre por encima de 38°-39°, unos parámetros analíticos elevados (leucocito-sis, aumento de la proteína C reactiva –PCR– y la ve-locidad de sedimentación globular –VSG–), dolor en fondo de saco subcuadricipital y derrame de caracte-rísticas inflamatorias o infecciosas deben plantear la necesidad de irrigar la articulación abundantemente de inmediato y desbridarla mediante lavado artroscó-pico, asociando terapia con antibióticos de amplio es-pectro, de forma empírica, a la espera de los cultivos.

La decisión de retirar el injerto debe ser personali-zada, aunque el lavado artroscópico precoz suele ser resolutivo en la mayoría de los casos. Los factores decisivos para la extracción de la plastia incluyen la extensión de la infección, el organismo causante, el tipo de injerto, en especial los artificiales, y el tipo de fijación. La revisión en caso de deterioro irreversible de la plastia no debe considerarse al menos hasta 6 semanas después, una vez se han restablecido los valores de laboratorio y los signos y síntomas clínicos de infección(23).

4.2. Pérdida de la movilidad articular o artrofibrosis

Después de la cirugía del LCA, la incidencia de défi-cits de movilidad de rodilla, una pérdida de flexión, de extensión o de ambas que puede abarcar desde po-

cos grados hasta la rigidez está entre el 5,5 y el 24%, siendo la complicación más frecuente(24).

En general, la pérdida de extensión es la que más problemas funcionales plantea, sobre todo por la so-brecarga secundaria de la articulación patelofemoral por la marcha en flexo, así como por la dificultad para ganar fuerza de cuádriceps, que empeora los proble-mas femoropatelares(24). Una pérdida de extensión de sólo 5° puede constituir un resultado inaceptable en un atleta profesional. La pérdida de flexión, sin embar-go, no constituye un problema a no ser que esté por debajo de los 120° o menos y depende del estilo de vida del paciente. La falta de flexión sólo será reseña-ble en actividades como subir escaleras, ponerse en cuclillas, sentarse o arrodillarse.

En el tema de rigidez de rodilla y artrofibrosis del bloque de miembro inferior se repasan las causas más frecuentes de rigidez de rodilla postoperatoria y su manejo tras la cirugía del LCA.

Tan sólo decir que, independientemente de la cau-sa de la rigidez, la resolución de la misma en fases precoces debe ir orientada hacia una intensa recupe-ración, la utilización de máquinas de CPM (continuous passive movement), yesos en extensión, trabajo muscular del músculo cuádriceps y los isquiotibiales, movilizaciones pasivas, fisioterapia y un tratamiento médico que evite el dolor y los procesos inflamatorios (antiinflamatorios no esteroideos –AINE–, corticoides orales e incluso infiltraciones intraarticulares en el LLI).

El manejo de la hemartrosis y las sinovitis es im-portante, pues los derrames voluminosos inhiben la activación muscular del cuádriceps, llevando a una marcha alterada con pérdida de movimiento, en es-pecial de la extensión. En los casos refractarios se debe realizar una artrolisis artroscópica, limpiando el abundante tejido fibroso neoformado, resecando las posibles lesiones de cíclope y, si existe pinzamiento, puede ser necesaria la trocleoplastia para, a continua-ción, realizar una manipulación suave de la rodilla for-zando progresivamente el déficit existente.

En ocasiones, la rigidez es tal que la plastia se hace innecesaria y puede resultar incluso aconsejable la resección de la misma para eliminar las presiones sobre el cartílago articular y permitir mayor rango de movilidad.

4.3. Dolor persistente

Como referíamos al principio, el concepto de fracaso de la cirugía del LCA no va exclusivamente ligado en términos de estabilidad sino que situaciones como un dolor persistente en relación con la intervención

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pueden provocar la sensación en el paciente de un mal resultado si no se corrigen. Las complicaciones incluidas en este grupo rara vez son subsidiarias de revisión de la plastia, pero pueden precisar una rein-tervención en determinados casos refractarios.

El dolor anterior de rodilla es una de las complica-ciones más frecuentes de la reconstrucción del LCA, con una incidencia que varía entre el 3 y el 47% y depende de varios factores, sobre todo del tipo de in-jerto obtenido y del protocolo de rehabilitación posto-peratoria(25).

Muchos de los problemas del aparato extensor se pueden prevenir mediante una técnica quirúrgica cui-dadosa y precisa, así como con un protocolo de reha-bilitación adecuado que incida en la recuperación del trofismo muscular del cuádriceps, principal responsa-ble de los desequilibrios a nivel del aparato extensor.

4.4. Artropatía; dolor del cartílago femorotibial

Uno de los objetivos primordiales de la cirugía del LCA es la prevención del desgaste de la rodilla me-diante la estabilización de la misma. El desarrollo de la artrosis también puede ser el resultado de lesiones previas o bien del traumatismo inicial que podría ha-ber causado lesiones de cartílago, menisco, edema

óseo o bone bruises de la literatura en inglés, o de otros ligamentos de la rodilla.

4.5. Fallo biológico en la incorporación y la selección del injerto

Respecto al tema de la selección del injerto, es un tema repasado en el capítulo de LCA del bloque ge-neral, pero conviene recordar que no hay una única opción válida de elección del injerto para la recons-trucción, cada caso debe ser evaluado individual-mente. Factores como el injerto usado previamente, la situación de los túneles y su ensanchamiento, la presencia de síntomas femoropatelares, las incisiones preexistentes en la piel, las preferencias del paciente, etc., deben ser tenidos en cuenta. El comportamiento biológico y los plazos de integración de auto- y aloin-jertos deben conocerse bien para poder independizar el tratamiento rehabilitador(8).

Se considera un fallo biológico cuando una rodilla con una plastia de LCA, autóloga o aloinjerto, no te-niendo ningún error técnico quirúrgico ni traumatismo posterior, se vuelve inestable. Es conocido que cual-quier injerto autólogo o aloinjerto una vez implantado sufre unos procesos biológicos, como necrosis del injerto, revascularización, repoblación celular, aposi-ción de fibras colágenas y remodelación, un proceso

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que se conoce como ligamentización. El retraso de revascularización del injerto, por una tensión exce-siva, una inadecuada inmovilización postoperatoria, una infección o la reacción inmune, origina un retraso de la integración del injerto(26). Durante la fase de li-gamentización, la plastia es particularmente sensible, exigiendo cuando se utilizan aloinjertos una rehabi-litación algo más cuidadosa y lenta. También, como se ha visto en modelos de animales, la integración de las plastias tendinosas es más lenta que con plastias que incorporan hueso, aunque no se ha demostrado clínicamente(26) (Figura 7).

La Tabla 4 resume las diferencias fundamentales asociadas clásicamente a la utilización de autoinjer-tos de HTH vs. ST-RI (semitendinoso-recto interno).

5. Rehabilitación

Hay una serie de factores claves para la recuperación funcional en el postoperatorio, tras la reconstrucción del LCA, como son:

• Limitar la extensión activa desde 30° hasta 0° pues provoca solicitaciones y tensiones de la plastia, por lo que debe realizarse de forma asistida durante las primeras semanas.

• Los ejercicios de cadena abierta provocan fuer-zas de cizallamiento máximo.

• Los ejercicios de cadena cerrada no provocan tensión sobre la plastia del LCA.

Existen protocolos que marcan las pautas para el retorno a las actividades restringidas o al deporte cuando se cumple que el paciente posee(27):

• Un rango de movilidad completo.• Una fuerza del músculo cuádriceps mayor del

85% de la del lado contralateral.• Una fuerza de isquiotibiales semejante a la del

lado contralateral.• Buen balance muscular isquiotibiales/cuádriceps

> 70%.• Salto monopodal de longitud del 85% del del

lado contralateral.• Una diferencia entre ambas rodillas con KT-100®

< 3 mm.

6. Conclusiones

La cirugía de recambio del LCA es una técnica exi-gente y muestra resultados, a menudo, inferiores a los de la cirugía primaria, asociando hasta en un 90% de los casos problemas de cartílago, menisco, de alineamiento o lesiones ligamentosas adicionales

que afectarán al resultado. Para muchos es una ciru-gía de rescate cuyo objetivo es la restauración de la estabilidad y la función para las actividades de la vida diaria, lo cual debe ajustarse a las expectativas del paciente, que debe ser consciente de que la vuelta a la práctica deportiva intensa no siempre es posible, o al menos recomendable, y que debe estar motivado para llevar a cabo un intenso y prolongado programa de rehabilitación. Unas expectativas desproporciona-das del paciente pueden hacer que un procedimiento técnicamente exitoso acabe con una sensación sub-jetiva de fracaso. Asimismo, dada la complejidad del procedimiento y el postoperatorio, pacientes seden-tarios o que están deseando modificar sus niveles de actividad pueden ser candidatos para realizar un tra-tamiento conservador.

Agradecimientos

Al Dr. Ramón Cugat Bertomeu; muchas de las ideas y técnicas reflejadas en este capítulo son fruto de las enseñanzas del Dr. Cugat Bertomeu, de toda una vida dedicada a la Cirugía Artroscópica y de Rodilla.

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