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ADMINISTRACIÓN DE BÓTICAS Y FARMACIAS - III
PROGRAMA DE ALTA ESPECIALIZACIÓN:
ADMINISTRACIÓN DEBÓTICAS Y FARMACIAS
mODULO: III
INTERCAMBIO TERAPÉUTICO E INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
Material didáctic c! "!e# deca$acitaci%!
CONTENIDO
ICEPRE & UNIVERSIDAD NACIONA' DE TRU(I''O
INTERCARMBIO TERAPÉUTICOINTRODUCCIÓNEQUIVALENTES TERAPÉUTICOSPROGRAMAS DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICOINTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN EL MEDIOAMBULATORIOMEDICAMENTOS HOMÓLOGOS Y ASPECTOSECONÓMICOS
ASPECTOS LEGALESPOSTURAS INSTITUCIONALES ANTE ELINTERCAMBIO TERAPÉUTICOCONSIDERACIONES FINALESNORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LAREALIZACIÓN DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO ENLOS HOSPITALESACTUACIONES A CONTEPLAR EN UN PROGRAMA DEINTERCAMBIO TERAPÉUTICO
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICAMETODOLOGÍA DE REALIZACIÓN DEINTERVENCIONESINDICADORES DE ACTIVIDAD ENINTERVENCIONESEVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LASINTERVENCIONES FARMACÉUTICASEXAMEN
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INTERCAMBIO TERAPÉUTICO
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INTRODUCCIÓN
La selección de medicamentos realizada en base a criterios de eficacia, seguridad,
calidad y coste, y la elaboración de Formularios o Guías Farmacoterapéuticas (GFT),
constituyen una herramienta bsica para lograr la prescripción racional de
medicamentos en cual!uier ni"el asistencial, y estn ampliamente implantados en el
medio hospitalario#
La aplicación de una GFT en los hospitales conlle"a la necesidad de establecer
criterios de actuación ante la prescripción de tratamientos procedentes del medio
ambulatorio con medicamentos no incluidos en la GFT# $sto ha lle"ado a !ue se
desarrollen programas de %ntercambio Terapéutico, complementarios a la GFT, con el
fin de protocolizar la actuación a seguir en estos casos, y proponer el uso de la me&or
alternati"a terapéutica entre los frmacos seleccionados en una institución#
$l %ntercambio Terapéutico de frmacos es un procedimiento mediante el cual un
medicamento es sustituido por otro de diferente composición, pero del !ue se espera
el mismo o superior efecto terapéutico# 'ara !ue se pueda lle"ar a cabo un
%ntercambio Terapéutico hay !ue tener en cuenta aspectos de e!ui"alencia
farmacológica, las características del paciente en el !ue se "a a aplicar y aspectos
intrínsecos !ue permitan el cambio#
$l %ntercambio Terapéutico considera la eistencia de medicamentos clínicamente
e!ui"alentes e intercambiables entre sí, y definen cual es el ms adecuado para laprescripción segn el paciente y en base a la política de medicamentos del centro* +e
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pretende así fa"orecer el uso eficiente de los medicamentos, garantizar su
disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control y uso racional de los
mismos y asegurar la me&or alternati"a terapéutica#
ni"el hospitalario, una encuesta realizada en -./0, ponía de manifiesto !ue un 012
de los hospitales estadounidenses disponían de un procedimiento 3automtico3 para
dispensar alternati"as terapéuticas a los frmacos prescritos, y se estima !ue ms del
042 de los hospitales de agudos mane&an programas para la sustitución de frmacos,
así como el 512 de las 6ealth 7aintenance 8rganizations (678s)#
9atos de los hospitales espa:oles muestran !ue la sustitución de medicamentos es la
inter"ención !ue con ms frecuencia se hace a la prescripción médica, constituyendo
el 5/;/02 de las mismas# 'or otra parte, los estudios realizados para e"aluar la
concordancia en la propuesta de un %ntercambio Terapéutico muestran !ue eisten
discrepancias de opinión en un
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*+ Perte!ecer
al ,i#, r.$ cla#e /ar,acl%ica0
Los criterios para considerar un frmaco como miembro de una >clase? son "ariables,
ya !ue no se han establecido datos clínicos ni científicos para ob&eti"ar este término#
La Food and 9rug dministration (F9) utiliza este concepto para los medicamentos
con estructura !uímica, farmacología, acti"idad terapéutica y perfil de efectos ad"ersos
similar, lo !ue en la prctica se traduce en la utilización de criterios muy amplios#
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sí, en algunos casos el efecto de >clase? se establece en base a la eistencia de una
estructura !uímica similar (como el anillo dihidropiridínico de los blo!ueantes del
calcio), otras "eces en propiedades bio!uímicas, como la capacidad para blo!uear una
enzima (por e&emplo la inhibición de la 5;hidroi;5;metilglutaril coenzima reductasa),
en otros casos se basa en el efecto sobre un determinado órgano (como la acti"idad
estrogénica) o en presentar un efecto farmacológico similar, como los ntihipertensi"os
(antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima con"ertidora de angiotensina o
betablo!ueantes)#
@emos !ue el concepto de >clase? así definido puede ser muy til y pedagógico en
determinados casos, pero no es clínico, por lo !ue asumir !ue los frmacos de una
>clase? son e!ui"alentes es muy arriesgado, y considerarlos intercambiables es,
sencillamente, erróneo#
1+ I!dicaci!e# a$r2ada# 3 .## tera$4.tic#
+iempre !ue se consideren dos frmacos como $!ui"alentes Terapéuticos se entiende
!ue es para una indicación concreta en la !ue ambos estn formalmente indicados#
'ero este criterio no es suficiente#
'or e&emplo las heparinas de ba&o peso molecular (6A'7) indicadas en angina
inestable e infarto de iocardio sin onda B no se consideran e!ui"alentes para esta
indicación dado !ue sólo enoaparina ha mostrado ser superior a la heparina no
fraccionada para estos casos# dems, las indicaciones "arían de un país a otro e,
incluso, de una especialidad a otra dentro del mismo principio acti"o#
'ara establecer el criterio de e!ui"alencia terapéutica se deben respetar las
indicaciones aprobadas por; !ue, aun!ue eista e"idencia de utilización clínica, no
parece sostenible fomentar una política de utilización de medicamentos enindicaciones no aprobadas# $n este momento, tenemos el caso lopidogrel como
antiagregantes pla!uetario después de la implantación de un stent coronario en el !ue,
aun!ue hay e"idencias de su eficacia y seguridad, no se propone como $!ui"alente
Terapéutico de ticlopidina en estos pacientes por no estar formalmente aprobada la
indicación#
5+ E"cacia tera$4.tica e6.i7ale!te
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La fuente de información óptima para e"aluar el efecto comparado de dos frmacos
son los ensayos clínicos directos de los frmacos entre sí pero, desafortunadamente,
este tipo de estudios no son re!ueridos por la F9 ni por otras agencias reguladoras,
ni tampoco interesan a la industria farmacéutica#
'ara ser comercializado actualmente un medicamento no se re!uiere demostrar su
eficacia relati"a frente a otras alternati"as !ue sean competiti"as# Las administraciones
sanitarias aprueban los medicamentos en base a estudios de eficacia y seguridad
basados, siempre !ue sea éticamente aceptable, en ensayos frente a placebo, y no
tienen entre sus responsabilidades la comparación entre frmacos de una misma
>clase? para "alorar si son e!ui"alentes#
$s decir, se re!uiere demostrar cualitati"amente la eficacia, pero no datos cuantitati"os
!ue le comparen con frmacos similares# $stos aspectos se de&an para la puesta en el
mercado y, se ha postulado, !ue la falta de ensayos clínicos controlados conlle"a a
una estrategia de marCeting descontrolada# La comercialización de los inhibidores de
la enzima con"ertidora de angiotensina, estatinas, antagonistas del calcio o
antiinflamatorios no esteroideos, ilustran esta estrategia en la !ue ha primado ms el
efecto de >clase? !ue los estudios de eficacia comparada de cada frmaco#
$ste hecho ha ido, en ocasiones, en contra de la promoción de algn frmaco# Dn
e&emplo lo constituyó la comercialización de la flu"astatina, en la !ue el fabricante
anunció !ue su frmaco tenía una efecti"idad similar a otros estatinas, como
pra"astatina, lo"astatina y sim"astatina, y !ue la nica diferencia era el precio# $sto
ocasionó !ue la F9 en"iara una carta de ad"ertencia al laboratorio para !ue
corrigiera su estrategia, en la !ue se indicaba !ue estos datos no eran correctosE a
diferencia de lo"astatina, pra"astatina y sim"astatina, es flu"astatina la !ue no ha
mostrado disminuir la mortalidad y morbilidad de causa cardio"ascular#
6ay !ue a:adir, adems, !ue los estudios comparados no interesan desde el punto de
"ista económico# $l nmero de pacientes !ue se re!uiere para mostrar una eficacia
similar a otro frmaco es normalmente superior al !ue se necesita para mostrar
eficacia frente a placebo, y se corre el riesgo adicional de !ue el frmaco ensayado
resulte de inferior eficacia al de comparación, por lo !ue la industria e"ita la promoción
de estudios de este tipo#
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9emostrar e!ui"alencia re!uiere, por otra parte, especiales consideraciones
estadísticas# $stablecer la e!ui"alencia perfecta no es posible, así !ue en los estudios
de e!ui"alencia se recurre a delimitar un margen de no;inferioridad, dentro del cual, el
efecto de los frmacos se considera clínicamente e!ui"alente, teniendo en cuenta !ue
la ausencia de diferencia no se puede confundir con la e"idencia de e!ui"alencia#
Dn e&emplo de ensayo clínico cuyo ob&eti"o fue demostrar e!ui"alencia es el ++$T;
%% en el !ue participaron -#.
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'lantea los mismos problemas !ue la eficacia# $n algunos casos el desarrollo y
elección de un frmaco sebasa en criterios de seguridad y no de eficacia, como ha
sido el caso de ticlopidina o rofecoib#
dems, son numerosos los e&emplos de retirada de frmacos, no por su falta de
eficacia, sino por su seguridad# $ntre los ltimos e&emplos "ale la pena recordar el
caso de mibefradil, troglitazona o cisaprida#
$l asumir una seguridad de >clase? conlle"a a los mismos riesgos !ue asumir una
eficacia, y es e"idente la necesidad de demostrar ambos datos en ensayos
controlados, aun!ue los efectos secundarios poco pre"alentes sólo se detectan en
ensayos pos comercialización o en estudios a largo plazo#
9+ Otr# dat#
dems, para considerar un frmaco como $!ui"alente Terapéutico hay !ue "alorar
aspectos ms concretos !ue nos permitan "alorar el intercambio en un paciente
concreto, para lo !ue debemos tener en cuenta datos de los frmacos en situaciones
clínicas especiales (insuficiencia renal, insuficiencia heptica, interacciones con otros
frmacos), así como los datos farmacocinéticas, frecuencia de administración,
presentaciones farmacéuticas y dosis e!ui"alentes para realizar el intercambio#
8tros aspectos a considerar hacen referencia al propio intercambio, es decir, !ue sea
posible teniendo en cuenta especialmente las pautas de inicio de tratamiento y de
discontinuación# dems, hay !ue "alorar la eperiencia clínica con los frmacos !ue
se proponen como e!ui"alentes#
'ara reducir el riesgo de etrapolar datos falsos de un efecto de >clase? y maimizar laselección óptima de un frmaco dentro de una clase, es til desarrollar y aplicar
métodos precisos !ue faciliten de toma de decisiones#
$n este sentido se han publicado algoritmos para la toma de decisiones en
%ntercambio Terapéutico, en el !ue se "aloran de forma secuencial y segn su
importancia clínica los siguientes aspectosE indicaciones terapéuticas, eficacia,
contraindicaciones, consideraciones especiales del paciente, efectos ad"ersos, inter;
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acciones farmacológicas, cumplimiento del paciente, duración del tratamiento, dosis
terapéuticas e!ui"alentes y tiempo esperado para e&ercer el efecto terapéutico#
También se han publicado ni"eles &err!uicos de e"idencia de e!ui"alencia en base a
los estudios !ue lo +ustentan, !ue pueden "erse resumidos en el =uadro 4 #
PRO:RAMAS DE INTERCAMBIO TERAPÉUTICO
$l %ntercambio Terapéutico se origina en el conteto de una institución en la !ue se
dispone de una comisión interdisciplinar guiada por la necesidad de realizar una
terapia farmacológica racional y poner a disposición del paciente el medicamento ms
apropiado#
Los programas de %ntercambio Terapéutico son documentos consensuados para la
prescripción y dispensación de frmacos segn la información científica disponible y
en base a un procedimiento pre"iamente establecido#
$l tipo de actuaciones pre"istas en un programa de %ntercambio Terapéutico se puede
clasificar enE
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1) +ustitución de frmacos por la alternati"a terapéutica incluida en la Guía
Farmacoterapéutico, adaptando dosis y pauta de tratamiento#
2) +uspensión de frmacos !ue no han mostrado eficacia en ensayos clínicos o
!ue carecen de interés terapéutico en pacientes ingresados#
3) =ontinuación de tratamiento con frmacos !ue no es aconse&able modificar#
4) plicación del concepto de frmacos homólogos, mediante el cual se utilizan
indistintamente los medicamentos considerados e!ui"alentes terapéuticos en
función del coste y la disponibilidad#
nte el desafío de implantar políticas de %ntercambio Terapéutico con un mínimo de
calidad y seguridad, se considera !ue todo programa de %ntercambio Terapéutico debe
de cumplir con los siguientes puntosE
1) $star consensuado por los e!uipos clínicos !ue lo "an a aplicar# =ada grupo
terapéutico debe ser re"isado, discutido y aceptado por los clínicos
responsables de su implantación# $l e!uipo re"isor debe constar por escrito,
así como la fecha de la realización#
2) +er re"isado y aprobado por la =omisión de Farmacia y Terapéutica#
3) +e debe aplicar segn unos procedimientos pre"ia;mente establecidos y
disponibles por escrito#
4) +e debe difundir de forma adecuada para su conocimiento y debe estar
disponible para los facultati"os !ue los re!uieran#
5) $l médico prescriptor debe ser responsable de su aplicación o, en cual!uier
caso, debe ser informado de una sustitución en un tiempo razonable !ue debe
constar en los procedimientos establecidos#
6) +e ha de poder tener acceso a la historia clínica y a la información analítica del
paciente
7) +e debe realizar un seguimiento y registro de las reacciones ad"ersas !ue
puedan ser atribuidas a la aplicación de un %ntercambio Terapéutico#
8) +e deben fomentar estudios clínicos de la aplicación del %ntercambio
Terapéutico#
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9) +e debe actualizar periódicamente en función de los nue"os datos publicados#
10)9ebe contemplar la posibilidad de realizar ecepciones, de las !ue deber
!uedar constancia para su estudio#
INTERCAMBIO TERAPÉUTICO EN E' MEDIO AMBU'ATORIO
$n la aplicación de programas de %ntercambio Terapéutico en el medio hospitalario hay!ue tener en cuenta las circunstancias concretas del paciente ingresadoE estancia
limitada, estricto control médico, control de constantes "itales y monitorización
farmacocinética de los medicamentos con estrecho margen terapéutico# $sta
super"isión del paciente permite garantizar el control clínico y la seguridad de los
pacientes a los !ue se aplica un intercambio terapéutico#
La amplia aceptación de los programas de %ntercambio Terapéutico en las instituciones
cerradas choca con las reticencias a implantar esta estrategia en el medio ambulatorio#
$ntre los incon"enientes !ue se citan estn la dificultad de monitorizar y seguir
adecuadamente al paciente, la eistencia de mltiples guías de referencia y la mayor
implicación de la opinión del paciente y, a diferencia del medio hospitalario, cobran
gran importancia en la "aloración del frmaco la preferencia del paciente, una cómoda
posología, y la adhesión y duración del tratamiento farmacológico#
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lgunas organizaciones han sugerido !ue el %ntercambio Terapéutico se realice sólo
en centros hospitalarios, principalmente debido al seguimiento estricto del paciente,
!ue no se puede mantener en el medio ambulatorio# 'ero, !uizs sea ms importante
la naturaleza de programa de intercambio !ue el medio en el !ue se lle"e a cabo,
re!uiriéndose una finalidad eplícita, un dise:o adecuado y una implantación correcta#
MEDICAMENTOS ;OMÓ'O:OS Y ASPECTOS ECONÓMICOS
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7edicamentos homólogos son a!uellos e!ui"alentes terapéuticos !ue no han
mostrado superioridad en términos de eficacia y seguridad, y !ue se utilizan
indistintamente en función de su disponibilidad yIo costo#
Las consideraciones de costo deben ser tenidas en cuenta siempre como un aspecto
ms en la e"aluación técnica de un medicamento# =uando se considere un frmaco
para su utilización en terapéutica, se debe realizar un anlisis económico !ue incluya
estudios de coste;efecti"idad, coste;beneficio y coste;utilidad, especialmente para
poder lle"ar a cabo decisiones dirigidas a colecti"os de pacientes, !ue permitan
conocer los frmacos o estrategias terapéuticas ms eficientes# 'ero, en la prctica, el
coste de ad!uisición de los medicamentos no es un "alor absoluto, sino !ue "aría en
función de ofertas y estrategias de marCeting de forma constante#
$n estos casos, la consideración de medicamentos homólogos tiene una implicación
económica funda; mental, estableciéndose este concepto como una estrategia de
competencia utilizada para la racionalización del gasto farmacéutico, permitiendo
competir en el mercado principios acti"os diferentes para una misma indicación
terapéutica, con lo !ue se logra una oferta ms amplia y la posibilidad de mayor
competencia, e"itando la dictadura económica !ue supone en algunas ocasiones
disponer de un nico producto sin alternati"as posibles#
=on este conteto se han tratado como medicamentos homólogos diferentes
entidades !uímicas, comoE heparinas ba&o peso molecular, anti ulcerosos antagonistas
de los receptores 64 de la histamina, antieméticos antagonistas de la serotonina,
factores estimulantes del crecimiento de granulocitos, eritropoyetinas alfa y beta, etc#
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ASPECTOS 'E:A'ES
$n $stados Dnidos, donde los programas de %ntercambio Terapéutico estn ms
implantados, la legislación "aría de estado a estado y, los !ue lo contemplan, lo hacen
en base a protocolos aprobados# 7uchos seguros médicos disponen de formularios
muy restricti"os e incluyen el intercambio terapéutico#
$sta posibilidad se etiende generalmente a los farmacéuticos de hospital, debiendo
eistir acuerdos escritos específicos con los médicos# Generalmente se hace mediante
una comunicación pre"ia al médico re!uiriendo su autorización para el cambio y en los
medicamentos pre"iamente autorizados para el intercambio#
$n $spa:a, la legislación sólo contempla el cambio de un frmaco de la misma
composición y en determinados casos de urgencia# $n el caso de los hospitales, la
política de intercambio se concibe como política del centro, y el médico ratifica el
cambio normalmente con posterioridad a la sustitución# $n cual!uier caso, se debe
basar en procedimientos pre"iamente aceptados y publicados#
$n los hospitales de la red %+LD9, el =ontrato de Gestión con los hospitales para el
a:o 411- establece por primera "ez !ue se debe disponer de 'rotocolos o 'rogramas
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de $!ui"alentes Terapéuticos# =on esta medida la administración se hace eco de una
necesidad asistencial y e"idencia una prctica habitual en nuestros hospitales#
La legalidad del proceso se consigue cuando el médico del paciente firma el
intercambio realizado, si bien, el actuar en base a protocolos escritos y aprobados
pre"iamente es una garantía de la calidad de las actuaciones y pone de manifiesto la
prctica asistencial consensuada en el centro#
POSTURAS INSTITUCIONA'ES ANTE E' INTERCAMBIO
TERAPÉUTICO
pesar de la frecuencia de esta prctica, el intercambio terapéutico ha sido ob&eto de
muchas críticas y contro"ersias#
$n &ulio de -..1, el merican =ollege of 'hysicians publicó
su posición respecto a la sustitución terapéutica, poniendo de
manifiesto su escepticismo por considerar !ue se podía tratar
de políticas para el empleo de frmacos sin msconsideraciones !ue el coste#
$n un documento en el !ue daba a conocer la comple&idad
del proceso, sus posibles beneficios y riesgos, consideró como inapropiado realizar
intercambio terapéutico sin la aprobación pre"ia del médico, y hacía hincapié en la
importancia de la formación médica para una terapia racional# =alificaba como
adecuada la sustitución de medicamentos siempre !ue se realizara en instituciones
con un sistema de Formulario y con una =omisión de Farmacia y Terapéutica !uefuncione correctamente, así como en el medio ambulatorio, si se daban estas
circunstancias#
La merican 7edical ssociation (7) se opuso a la sustitución terapéutica sin
autorización pre"ia del médico, pero consideró el intercambio terapéutico aceptable en
pacientes hospitalizados y en determinados pacientes eternos en instituciones !ue
dispusieran de una =omisión de Farmacia y Terapéutica organizada y siempre !ue se
cumplieran unos mínimos re!uisitos de calidad#
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La cademy of 7anages =are 'harmacy (7=') contempla el %ntercambio
Terapéutico en el concepto de calidad y de proporcionar una asistencia costo;efecti"a
a los pacientes, y el merican =ollege of =linical 'harmacy (==') &ustifica el
%ntercambio Terapéutico debido al gran nmero de medicamentos de una >clase? !ue
se comercializan y por la necesidad de contención del gasto farmacéutico sin
detrimento de la calidad de la prescripción, apoyando la sustitución de frmacos
siempre !ue el colecti"o médico y farmacéutico traba&en &untos en el desarrollo de
políticas encaminadas a proporcionarla paciente la terapéutica ms óptima#
$n cuanto al registro de las reacciones ad"ersas, la F9 puso en marcha en -..J un
teléfono a disposición de los profesionales sanitarios y pacientes destinados
eclusi"amente al registro de reacciones ad"ersas debidas al %ntercambio Terapéutico
de frmacos (4.)#
CONSIDERACIONES FINA'ES
La sustitución terapéutica, como cual!uier política de medicamentos, entra:a
responsabilidades, riesgos y desafíos# Los aspectos técnicos a tener en cuenta se
pueden resumir en identificar y elegir la alternati"a terapéutica adecuada para cada
ocasión y monitorizar el curso clínico del paciente#
'ero, adems de los factores técnicos, se re!uiere un traba&o adicional de habilidad y
confianza mutua# Laelaboración de un programa de %ntercambio Terapéutico resultar
ineficaz sin una implantación adecuada y esto implica, en primer lugar, !ue los
prescriptores se deben in"olucrar en la elaboración del mismo y, después, !ue debe
ser puesto en marcha con&untamente con un programa educati"o sobre el mismodirigido a los clínicos !ue lo "an a aplicar# Los programas basados en fines
económicos crean reticencias, pero cuando los criterios se establecen para me&orar el
tratamiento y cuidado del paciente, las posturas se acercan#
$l lle"ar a cabo programas de %ntercambio Terapéutico re!uiere un esfuerzo
importante de persuasióndel médico para !ue modifi!ue sus hbitos de prescripción y
de información en todos los medios disponibles# La información al médico prescriptor
se considera como uno de los aspectos ms sensibles del proceso, y al !ue se han
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dedicado ms comentarios, lo !ue incluso ha ocasionado !ue se hayan dado conse&os
para una adecuada comunicación de un %ntercambio Terapéutico#
$l hecho de sustituir un medicamento ha estado, por razones operati"as, en manos de
los farmacéuticosde hospital, pero con la implantación de la prescripción electrónica la
decisión del intercambio pasa directa;mente al médico, y los programas de intercambio
deben ser mane&ados por los clínicos# $n este conteto, los programas de
e!ui"alentes terapéuticos se conciben como un documento de ayuda a la prescripción,
!ue proporciona información al médico para la selección del medicamento ms
adecuado de los disponibles#
$n este conteto los programas de %ntercambio Terapéutico deben ser difundidos para
!ue estén disponibles en el momento en !ue el médico realiza la prescripción# 'ara
ello se pueden emplear ediciones impresas, módulos integrados en programas
informticos de prescripción, difusión del programa en la red intranet del centro,
empleo de programas adaptados a las agendas electrónicas tipo '9, etc#
+i la iniciati"a del farmacéutico para elaborar programas de este tipo es el primer paso,
es igualmente esencial !ue "aya seguido de la colaboración del e!uipo médico# 6ay
!ue "alorar y apro"echar las oportunidades y, probablemente, sea ms fcil si eiste
con una política de medicamentos establecida, de prestigio reconocido y con solidez
en sus decisiones# Los programas deben ser una guía de prescripción y punto de
encuentro del cuerpo médico y farmacéutico, y no una herramienta de control
institucional#
$l sistema de formulario no es una herramienta hospitalaria, sino !ue cada "ez ms se
aplica por las compa:ías de seguros pri"ados e instituciones, !ue cuentan con un
listado cerrado de medicamentos disponibles#
+i bien hemos comentado !ue las agencias reguladoras no tienen entre sus funciones
la implantación de estos programas, !uizs a las agencias financiadoras no les !uede
ms remedio !ue definir entre sus prestaciones los medicamentos !ue "an a ser
financiados, basados en informes de e"aluación técnicos y económicos, y con el
respaldo de las guías terapéuticas y de prctica clínica#
$l %ntercambio Terapéutico se debe enmarcar en una selección de frmacos adecuadaen una institucióncon una =omisión de Farmacia y Terapéutica acti"a, encargada de la
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selección de medicamentos, di"ulgación de información para su correcto uso,
promoción de protocolos y guías de utilización de frmacos y seguimiento de sus
resultados# K, así planteado, el %ntercambio Terapéutico se concibe, no como el cambio
a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el !ue ms e"idencia eiste de su
efecti"idad y seguridad#
$l sistema de formularios y programas de %ntercambio Terapéutico constituyen, al igual
!ue las guías de tratamiento, los protocolos de prescripción, la sustitución de
genéricos, los estudios de utilización de frmacos o los medicamentos controlados,
herramientas disponibles para me&orar la terapéutica del paciente y, su uso inteligente
en los planes de salud, contribuirn a me&orar la gestión de los recursos farmacéuticos,
y proporcionar a nuestros pacientes la terapia ms eficaz y costo efecti"a#
Nr,a# 3 Prcedi,ie!t# $ara la reali
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La finalidad de las políticas de medicamentos es fa"orecer el uso eficiente de los
mismos, garantizar su disponibilidad en el lugar y momento oportuno, facilitar el control
y uso racional de los mismos y asegurar la me&or alternati"a terapéutica#
TE!"#$%$&'(
$!ui"alente TerapéuticoE Frmaco diferente en su estructura !uímica del original, pero
del !ue se espera un efecto terapéutico y un perfil de efectos ad"ersos similares
cuando se administra a un paciente a dosis e!ui"alentes#
%ntercambio TerapéuticoE +ustitución de un frmaco diferente !uímicamente delprescrito, pero considerado e!ui"alente terapéutico o me&or alternati"a terapéutica, en
base a un protocolo pre"iamente establecido y aceptado#
Programa de Intercambio Terapéutico:
9ocumento consensuado para la prescripción y dispensación de frmacos
susceptibles de intercambio terapéutico segn la información científica disponible y en
base a un procedimiento pre"iamente establecido#
7edicamento homólogoE $!ui"alente Terapéutico !ue se utiliza indistintamente en
función del costo o la disponibilidad#
()TU()"$#ES ( )$#TEP%(! E# U# P!$&!(( DE "#TE!)(*"$
TE!(P+UT")$
Las actuaciones !ue debe contemplar un 'rograma de %ntercambio Terapéutico sepuede clasificar enE
-# +ustitución de frmacos por la alternati"a terapéutica incluida en la Guía
Farmacoterapéutico, adaptando dosis y pauta de tratamiento#
4# +uspensión de frmacos !ue no han mostrado eficacia en ensayos clínicos o !ue
carecen de interés terapéutico en pacientes ingresados#
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5# =ontinuación de tratamiento con frmacos !ue no es aconse&able modificar#
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1) $l %ntercambio Terapéutico se realizar en base a un documento consensuado
pre"iamente con los e!uipos clínicos !ue lo "an a aplicarE cada grupo
terapéutico debe ser re"isado, discutido y aceptado por los clínicos
especialistas en este tema#
2) $l 9ocumento debe estar super"isado y aprobado por la =omisión de Farmacia
y Terapéutica del centro#
3)4) La aplicación del 'rograma de %ntercambio Terapéutico se debe realizar en
base a unos 'rocedimientos ormalizados de Traba&o pre"iamente
establecidos y disponibles por escrito#
5) +e debe hacer una difusión adecuada del 'rograma de %ntercambio
Terapéutico para !ue sea conocido, y debe estar a disposición de los
facultati"os !ue lo re!uieran#
6) $l médico prescriptor debe ser responsable de su aplicación y, en cual!uier
caso, debe ser informado de una sustitución en un tiempo razonable !ue debe
constar en los procedimientos establecidos#
7) $l farmacéutico ha de poder tener acceso a la historia clínica y la información
analítica del paciente en el caso de !ue se necesite para realizar un política de
intercambio terapéutico#
8) +e debe realizar una e"aluación continuada del grado de implantación, eficacia,
seguridad y aceptación del 'rograma de %ntercambio Terapéutico#
9) +e debe realizar un seguimiento y registro de los pacientes a los !ue se aplica10)%ntercambio Terapéutico, así como de las reacciones ad"ersas !ue pudieran ser
atribuidas a su aplicación#
$l 'rograma de %ntercambio Terapéutico se debe actualizar de forma periódica en
base a nue"os datos publicados* en el documento se debe hacer constar la fecha y los
autores del mismo#
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Los 'rogramas de %ntercambio Terapéutico deben contemplar la posibilidad de
realizar ecepciones al mismo, !ue deben !uedar registradas para su estudio#
)$#S"DE!()"0# F"#(%
$l sistema de Formularios y 'rogramas de %ntercambio Terapéutico constituyen
herramientas disponibles para me&orar la terapéutica del paciente y, su uso contribuye
a me&orar la gestión de los recursos farmacéuticos, y proporcionar a nuestros
pacientes la terapia ms eficaz y costo efecti"o#
$l %ntercambio Terapéutico se debe enmarcar en una selección de frmacos adecuada
en una institución con una =omisión de Farmacia y Terapéutica acti"a, encargada de
la selección de medicamentos, di"ulgación de información para su correcto uso,
promoción de protocolos y guías de utilización de frmacos y seguimiento de sus
resultados# K, así planteado, el %ntercambio Terapéutico se concibe, no como el cambio
a otro frmaco, sino cambiar al frmaco sobre el !ue ms e"idencia eiste de su
efecti"idad y seguridad#
INTERVENCIÓN FARMACÉUTICA
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"#T!$DU))"0#
$l principal ob&eti"o de la atención farmacéutica es me&orar la calidad de la atención al
paciente, garantizando la terapéutica ms idónea, incluyendo el concepto de
corresponsabilidad del farmacéutico en los resultados del paciente#
$l concepto de inter"ención farmacéutica se ha definido para denominar a todas estas
actuaciones en las !ue el farmacéutico participa acti"amente en la toma de decisiones,
en la terapia de los pacientes y también en la e"aluación de los resultados# $stae"aluación es el punto no"edoso y diferenciador de otras denominaciones dadas a las
actuaciones del farmacéutico#
La farmacoterapia durante los ltimos a:os ha ido incrementando su comple&idad y sus
costes directos, no "iéndose, sin embargo, refle&ado en una reducción de la
morbimortalidad por medicamentos#
$n un estudio ya clsico como el de ohnson y Aootman(4) se llegó a estimar !ue los
costes de morbi;mortalidad relacionada con medicamentos en medio ambulatorio
fueron de J, billones de dólares al a:o, ecediendo este "alor al gasto en
medicamentos !ue fue de J5 billones#
$l componente ms importante fue la hospitalización por problemas relacionados con
medicamentos ('H7)#
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También en nuestro medio la morbimortalidad relacionada por medicamentos es
potencialmente importante#
$n un estudio realizado en el 6ospital de la +anta =reu i +ant 'au en -.. se obser"ó
!ue un -.2 de los ingresos en urgencias eran debidos a problemas relacionados por
medicamentos#
$stos estudios, al igual !ue otros publicados en los ltimos a:os, dan una oportunidad
a la profesión farmacéutica para implicarse an ms en la pre"ención resolución de los
problemas relacionados con medicamentos y los costes deri"ados# +in embargo,
debemos demostrar !ue la actuación del farmacéutico consigue "erdaderamente estos
ob&eti"os#
METODO'O:>A DE REA'I?ACIÓN DE INTERVENCIONES
La tención Farmacéutica tal como la definen 6epler y +trand(-) consiste en >la
pro"isión responsable de farmacoterapia con el propósito de obtener resultados
específicos !ue me&oren la calidad de "ida de los pacientes?#
$sta responsabilidad del farmacéutico sobre la consecución de resultados óptimos de
la farmaco; terapia, no debe lle"arse a cabo aisladamente, sino !ue debe realizarse en
colaboración con el resto de profesionales sanitarios, principalmente médicos y
enfermeras y con el propio paciente#
+in embargo, los conocimientos y el papel !ue ocupa el farmacéutico en el proceso de
utilización de medicamentos le hacen el profesional idóneo dentro del e!uipo sanitario
para ser el promotor de la me&ora de dicho proceso#
La farmacoterapia no siempre consigue los ob&eti"os planteados para cada paciente
indi"idual pudiéndose deberse a diferentes causasE
• 'rescripción inapropiada
• 9ispensación inapropiada
• %ncumplimiento
• %diosincrasia del paciente
• 7onitorización inapropiada
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Las acciones !ue puede realizar el farmacéutico para pre"enir o resol"er estos
problemas !ue conducen a ineficacia de la terapia y a pérdida de calidad de "ida del
paciente pueden tener lugar en diferentes ni"eles de dependiendo de los métodos de
traba&o establecidosE
• ntes de !ue se produzca la prescripción médica#
7ediante su incorporación al e!uipo sanitario !ue atiende al paciente yIo mediante su
colaboración en el establecimiento de normas de utilización de medicamentos, en el
dise:o de protocolos y guías clínicas y en la "aloración de su cumplimiento mediante
estudios de utilización de medicamentos y auditorías terapéuticas
la "ez !ue se realiza o una "ez realizada la prescripción
médica#
tra"és de la monitorización terapéutica mediante la re"isión de las prescripciones
médicas y del perfil farmacoterapéutico del paciente yIo con el pase de "isita y la
actuación acti"a del farmacéutico en la sala# $sta acti"idad normalmente est ligada
con la actuación del farmacéutico a tra"és del sistema de distribución de
medicamentos por dosis unitarias (+979D)#
La monitorización farmacoterapéutica es un proceso continuo, cuyo propósito es
identificar y resol"er problemas relacionados con los medicamentos# 7ediante dicho
proceso el farmacéutico puede realizar inter"enciones encaminadas a aumentar la
efecti"idad y disminuir los riesgos de la farmacoterapia#
La monitorización farmacoterapéutico incluye la e"aluación deE
a La idoneidad del régimen farmacoterapéutico !ue recibe el paciente#b 9uplicidades terapéuticas#c La idoneidad de la "ía y método de administración del frmaco#d $l grado de cumplimiento por parte del paciente del tratamiento prescrito#e %nteracciones frmaco;frmaco, frmaco alimento, frmaco;prueba de
laboratorio y frmaco;patología#
! 9atos clínicos y farmacocinéticas tiles para e"aluar la eficacia de la
farmacoterapia y anticipar efectos ad"ersos y toicidad#
g Los signos físicos y síntomas clínicos !ue sean rele"antes para la
farmacoterapia !ue recibe el paciente#
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La utilización de una metodología estandarizada es un re!uerimiento bsico en la
monitorización terapéutica y en la realización de inter"enciones# Los posibles pasos a
seguir definidos por di"ersos autores son los enumerados a continuación y también se
re"isa esta metodología en el capítulo de 6istoria =línicaE
+elección de pacientes candidatos a monitorizar#
nlisis de la información#
9etección de problemas#
$stablecimiento de resultados específicos deseados#
'lan terapéuticoE inter"ención del farmacéutico#
=omunicación#
9ocumentación#
$"aluación de resultados#
Selecci%! de $acie!te# ca!didat# a ,!itri
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• 'acientes sometidos a transplante (médula ósea u órganos sólidos)#
• 9eterminadas patologías comoE neoplasias, enfermedades cardíacas o
enfermedad pulmonar crónica#
• 'acientes con órganos de eliminación de frmacos alterados (ri:ón o
hígado)#
• 'acientes con inmunosupresión
& Caracter@#tica# de l# /ár,ac# 6.e reci2e el $acie!te
•'acientes recibiendo un nmero ele"ado de frmacos#
• 'acientes recibiendo frmacos con alto riesgo de toicidad como
frmacos de estrecho margen terapéutico (aminoglucósidos,
anticon"ulsi"antes, teofilina, litio), antineoplsicos, antiarritmicos, etc#
• 'acientes !ue reciben antibióticos de uso restringido#
• 'acientes !ue reciben frmacos inmunosupresores#
$n general podría decirse !ue debe monitorizarse a los pacientes ms gra"emente
enfermos y a!uellos recibiendo mayor nmero de medicamentos o de mayor toicidad#
La frecuencia con la !ue lle"ar a cabo la monitorización también depender de la
situación específica de cada paciente# lgunos pacientes re!uerirn monitorización
semanal o mensual mientras !ue otros la re!uerirn "arias "eces al día#
A!áli#i# de la i!/r,aci%!
$ste es uno de los pasos del proceso de monitorización farmacoterapéutico de mayor
importancia ya !ue es fundamental para el éito del proceso# 9ebe recogerse a!uella
información !ue es rele"ante para el paciente específico al !ue estamos monitorizando
y para la toma de decisiones sobre su farmacoterapia y a la "ez no ecedernos en la
recogida de información ya !ue puede suponer una carga de traba&o con pocos
resultados# $n líneas generales la información a recoger incluyeE
•9atos generales del paciente (edad, seo, peso, altura, superficie corporal)#
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• 9iagnóstico y causa de ingreso#
• lergias, hbitos (alcohol, tabaco, e&ercicio), dieta#
• =umplimiento de los tratamientos prescritos#
• 'ruebas de laboratorio#
• 7edicamentos !ue est recibiendo o ha recibido#
La información necesaria se obtiene a partir de la historia clínica del paciente,
hablando directamente con el paciente o sus familiares y con los otros profesionales
sanitarios responsables del paciente#
La forma en como se recoge esta información depende de los diferentes profesionales#
Lo ms idóneo es la utilización de impresos dise:ados para este fin, en los !ue figuran
todos los apartados rele"antes citados, lo cual facilita el proceso y unifica la
información a recoger, e"itando posibles ol"idos#
$n nuestra eperiencia, tras la implantación de una ho&a de recogida de datos con
sistemtica de selección de pacientes en el rea oncohematológica, se produ&o un
incremento del --/2 en el nmero de inter"enciones realizadas por el e!uipo de far;
7acéuticos #
ctualmente la posibilidad de recoger información de forma informatizada supone un
gran a"ance# La integración de los sistemas informticos de dosis unitaria yIo de
prescripción informatizada con los de monitorización terapéutica presenta interesantes
campos de traba&o#
La recogida de información para la realización de las acti"idades clínicas del
farmacéutico debe contener en definiti"a la información en la !ue el farmacéutico basa
sus decisiones y acciones, las decisiones tomadas por el farmacéutico en lo
concerniente a la farmacoterapia de un paciente específico y las acciones
emprendidas !ue afecten a dicha farmacoterapia#
$sta recogida y anlisis de la información no es fcil, ya !ue supone !ue una gran
parte de la acti"idad de los farmacéuticos se lle"e a cabo en sala &unto a los pacientes
y el resto de profesionales sanitarios#
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$sto no siempre es posible debido a otras cargas de traba&o, algunas de las cuales
son también importantes# +in embargo, debe realizarse un esfuerzo para !ue, tanto la
automatización de determinados procesos de los !ue se realizan, como la
colaboración del personal técnico, permitan al farmacéutico dedicar la mayor parte de
su tiempo a monitorizar la farmacoterapia !ue reciben los pacientes#
6ay eperiencias !ue demuestran !ue la presencia del farmacéutico en sala supone
un mayor nmero de inter"enciones, consiguiéndose unos me&ores resultados
farmacoterapéutico y un ahorro en los costes de medicación# $stas eperiencias
generalmente se han producido en ser"icios clínicos concretos#
$n nuestro país ya hay también eperiencias# $s de esperar !ue en poco tiempo, la
presencia del farmacéutico en sala durante una gran parte de su acti"idad laboral, sea
un hecho real por lo menos en una gran parte de nuestros hospitales#
Teniendo en cuenta sin embargo la dotación de farmacéuticos de los ser"icios de
farmacia de hospital de nuestro país en líneas generales, es lógico !ue la metodología
seguida hasta ahora por la mayoría de grupos implicados en estos programas, sea a
partir de la re"isión de las prescripciones médicas mediante el +979D#
La mayoría de eperiencias publicadas en la literatura a ni"el nacional así lo
demuestran# También algunos ser"icios han lle"ado a cabo programas de inter"ención
farmacéutica sobre frmacos concretos#
Detecci%! de $r2le,a#
partir del anlisis de la información se genera una lista de problemasfarmacoterapéutico del paciente#
$sta lista de problemas tiene como funciones el generar ob&eti"os farmacoterapéutico
específicos y el ayudar en el dise:o de un régimen farmacoterapéutico !ue consiga
dichos ob&eti"os#
Hespecto a los problemas !ue pueden relacionarse con la farmacoterapia es
importante e"aluar cada uno teniendo en cuenta una serie de cuestiones comoE
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• =orrelación entre frmaco e indicación#
• +elección apropiada del frmaco#
• 'osología adecuada#
• 9uplicidades#
• lergias e intolerancia#
• Heacciones ad"ersas#
• %nteracciones frmaco;frmaco, frmaco patología, frmaco;dieta, frmaco;
prueba de laboratorio#
• dicciones#
• %ncumplimiento de la terapia#
• Helación costesIbeneficio de la terapia#
C,.!icaci%! de la i!ter7e!ci%!
La comunicación de la inter"ención a su interlocutor (paciente, médico o enfermera)
puede ser "erbal, telefónico o escrito o combinaciones de estas opciones#
La comunicación escrita se suele realizar mediante una ho&a !ue se en"ía a sala para
!ue tenga conocimiento el médico prescriptor, pudiendo o no !uedar archi"ada en la
historia clínica# 9ependiendo del tipo de inter"ención se contacta con el médico ya sea
por teléfono o personalmente#
$sta metodología es la seguida por la mayoría de ser"icios, compartiendo diferentes
métodos de documentación algunos de ellos# sí por e&emplo utilizan impresos
específicos o lo hacen por teléfono o personalmente#
Dn a"ance en el sistema de comunicación es la posibilidad de realizarlo a tra"és del
sistema informtico, como se hace en algunos ser"icios#
Dc.,e!taci%! de la# i!ter7e!ci!e#
La aceptación de la responsabilidad por parte del farmacéutico en su inter"ención en
la farmacoterapia lle"a ineludiblemente asociado la documentación de las decisiones
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tomadas# dems esta documentación nos ser"ir también para la realización de
indicadores de acti"idad y de calidad#
$n cuanto a la documentación de las inter"enciones eiste una "ariedad de sistemas#
+on muchos toda"ía los ser"icios !ue continan utilizando un registro manual# 7uchos
ser"icios sin embargo, ya han empezado a utilizar sistemas informticos para el
registro de las inter"enciones, lo cual facilita el traba&o y produce una mayor
accesibilidad a los datos#
$s con"eniente !ue estos sistemas permitan la recogida y anlisis de los datos
también por frmaco con el fin de poder identificar !ué frmaco o reas de la
terapéutica re!uieren principalmente de la inter"ención farmacéutica# Las
inter"enciones realizadas pueden !uedar registradas en el sistema informtico del
hospital, asociadas al perfil farmacoterapéutico de cada paciente# La utilización de
sistemas de código de barras también puede suponer un a"ance en este campo#
$n cuanto al sistema de documentación de las inter"enciones del farmacéutico en la
historia clínica del paciente este es un tema !ue merece cierta refleión# $ste sistema
es sin lugar a dudas el sistema idóneo, si "erdaderamente el farmacéutico est
implicado en el proceso de atención al paciente como un miembro ms del e!uipo
sanitario y ad!uiere responsabilidad sobre la farmacoterapia !ue recibe el paciente#
+in embargo, hasta la fecha este método no puede considerarse una prctica habitual
para documentar inter"enciones farmacéuticas#
Dno de los colecti"os farmacéuticos ms a"anzados en atención farmacéutica,como
son los de $stados Dnidos, no tienen toda"ía ampliamente adoptado este sistema de
documentación, a pesar de !ue la merican +ociety of 6ospital 'harmacists estableció
en el a:o -./., >!ue las acti"idades de los farmacéuticos encaminadas a proporcionar
un uso seguro y efecti"o de los medicamentos, con un efecto potencial sobre los
resultados en los pacientes, debían de documentarse en su historia clínica?#
Aond y cols, en una encuesta a .4- hospitales encontraron, !ue del 0/2 !ue tenían
autorización para realizar anotaciones en las historias clínicas de los pacientes, sólo el
42 de ellos lo hacían de forma rutinaria#
$ste es un tema no carente de conflictos con el !ue hay eperiencias positi"as, perodebe tenerse en cuenta !ue en ocasiones son los propios farmacéuticos los !ue
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pueden mostrar cierta reticencia a usar este sistema# +in embargo, a medida !ue el
farmacéutico se impli!ue en la atención farmacéutica,posiblemente sern los propios
médicos los !ue pedirn a los farmacéuticos !ue documenten en la historia clínica del
paciente sus recomendaciones respecto a la farmacoterapia#
$sto ya ha ocurrido en algn hospital como es el caso del hospital =edars +inai de Los
ngeles, en donde se solicitó al +er"icio de Farmacia esta forma de documentación#
6asta ese momento los farmacéuticos sólo tenían autorización para documentar en la
historia clínica notas sobre protocolos establecidos por farmacia y consultas solicitadas
por los médicos#
+e creó un grupo de traba&o compuesto por médicos y farmacéuticos para establecer
una serie de normas y criterios con el fin de unificar como debería lle"arse a cabo esta
forma de documentación#
$n $spa:a ya empieza a haber alguna eperiencia en este campo y algunos ser"icios
de farmacia utilizan la historia clínica para documentar sus actuaciones,
con&untamente con los otros sistemas, bien mediante anotaciones en el curso clínico o
mediante impresos ad hoc para archi"ar en la historia clínica#
=ada ser"icio debe escoger el Ilos sistemas de documentación de inter"enciones !ue
me&or se adapten a su forma de traba&o# $l me&or sistema ser a!uel !ue permita un
registro rpido para ser realizado durante el traba&o diario del farmacéutico, pero !ue
sea completo y !ue permita una eplotación de datos !ue refle&en la acti"idad de los
profesionales, así como !ué aspectos de la farmacoterapia o reas del hospital
re!uieren de forma prioritaria la inter"ención farmacéutica#
C'ASIFICACIÓN DE 'AS INTERVENCIONES
$iste unanimidad sobre la importancia de documentar las
inter"enciones farmacéuticas, sin embargo, analizando la
literatura, y después de casi 41 a:os hablando de
inter"enciones, se puede obser"ar una falta de uniformidad
en la metodología tanto de su clasificación como de su
e"aluación#
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'ara el registro de las inter"enciones se pueden utilizar distintos sistemas de
codificación o clasificación# +e deben considerar, en primer lugar, dos grandes blo!ues
o tipos de inter"enciones, !ue son muy distintos, ya !ue re!uieren un ni"el diferente de
conocimientos, de implicación, de responsabilidad y de dedicaciónE monitorización
terapéutica y educación sanitaria#
+on dos tipos de inter"enciones farmacéuticas !ue han sido recogidas y e"aluadas en
diferentes artículos, habitualmente por separado# 'ero en este capítulo nos
centraremos en las inter"enciones generadas a partir de la monitorización terapéutica#
Las inter"enciones generadas a partir de la monitorización terapéutica, a su "ez, se
pueden di"idir en tres grandes tipos# 9e menor a mayor grado estos tres blo!ues de
tiempo de inter"enciones sonE
-# =larificación de 'rescripciones 7édicas#
4# 7edicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutico (7%G)#
5# Terapéuticas#
$n la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica
realizada a tra"és del proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia
=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos,en la definición de inter"ención
se incluye en la mayoría la terapéutica (./2) y de manera menos global los conceptos
de 7%G (44,J2) y de clarificación de la prescripción médica (-
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=reemos !ue cuando se trata de clarificación no debe ser contemplado como
inter"ención, pero se podría "alorar incluirlo como indicador de acti"idad del +979D
yIo como indicador de control de calidad de las prescripciones#
Dn ítem !ue nuestro grupo sí ha diferenciado es la inter"ención por prescripción de
7%G# $n este punto también hay contro"ersias entre los diferentes traba&osE mientras
hay autores !ue incluyen este concepto, hay otros !ue nicamente cuantifican las
inter"enciones estrictamente terapéuticas#
+e puede defender la inclusión de inter"enciones originadas por prescripción de 7%G
por!ue la resolución del problema por parte del farmacéutico me&ora la asistencia al
paciente al agilizar el circuito prescripción;dispensación;administración y por ser un
problema frecuente en la mayoría de hospitales* si bien consideramos !ue debe
analizarse independientemente del resto de inter"enciones#
También es importante en este tipo de inter"enciones la política aplicada en cada
hospital, si en la mayoría de casos los 7%G se sustituyen por medicamentos incluidos
en la guía farmacoterapéutico del hospital o si se mantiene el 7%G prescrito#
Las inter"enciones sobre 7%G pueden considerarse tanto indicadores de acti"idad
como de calidad# Las causas ms importantes de prescripción de 7%G "ienen
determinadas por tratamientos de origen ambulatorio* ello da la oportunidad de incidir
en la educación sobre conceptos de calidad en la prescripción, y !ue el farmacéutico
sea un punto de coneión entre la asistencia hospitalaria y la ambulatoria#
$l porcenta&e de inter"enciones por 7%G en nuestro medio es muy "ariable,
encontramos descrito desde un 2 en el grupo de +oler, pasando por un
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pre"ención o tratamiento de reacciones ad"ersas, información sobre administración,
duración de tratamiento, monitorización terapéutica y farmacocinética, etc# lgunos
grupos incluyen las inter"enciones relacionadas con nutrición parenteral, aspecto !ue
la mayoría consideramos independiente#
Los códigos utilizados para la clasificación del tipo de inter"ención en nuestro hospital
constan actualmente de J ítems (Tabla -)# un!ue en un principio utilizbamos un
mayor nmero, la eperiencia nos ha demostrado !ue este menor nmero facilita la
prctica diaria y a la "ez conduce posiblemente a una mayor unanimidad en la
clasificación# =on&untamente a una mayor definición de los códigos, se ha producido
una disminución a lo largo de los a:os en el porcenta&e de las inter"enciones
clasificadas como >otros? (del -J2 de -..0 al 5,02 de -../)# $n contrapartida hay
una pérdida de información inmediata, aun!ue la descripción de la inter"ención !ueda
registrada en el sistema informtico#
9entro de las inter"enciones terapéuticas, el grupo ms numeroso en la mayoría de
los artículos es el clasificado como posología, !ue en los datos de nuestro hospital es
un 5-2 respecto al total y 01,02 respecto a las terapéuticas# 'odría eplicarse por!ue
dentro de los programas de selección de pacientes candidatos a ser monitorizados en
la mayoría estn los pacientes con insuficiencia renal, pacientes mayores de 0 a:os,
o pacientes con frmacos de estrecho margen terapéutico#
Dno de los aspectos !ue podrían ser considerados ms rele"antes en la inter"ención
farmacéutica es la inter"ención por indicación# Los datos en los diferentes traba&os
publicados nacionales "aría entre el / y el --2 y en los americanos -52 a 4-2#
Las inter"enciones terapéuticas pueden clasificarse segn su origen, es decir si es
acti"a, !ue parte del farmacéutico por detectar un problema o "alorar un perfil
farmacoterapéutico de un paciente, o si es pasi"a, en base a una consulta de un
profesional o un paciente#
También es importante conocer el interlocutor al !ue "a dirigida la inter"enciónE
médicos, personal de enfermería, pacientes u otros ya !ue los sistemas de
comunicación a desarrollar y el tipo de formación es distinta#
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http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#7
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INDICADORES DE ACTIVIDAD EN INTERVENCIONES
Dna "ez consensuado el término inter"ención, sería til encontrar unos indicadores y
estndares de esta acti"idad relacionada con la monitorización terapéutica# He"isando
la bibliografía, se puede obser"ar !ue los datos se citan de diferente maneraE
inter"encionesIdía, inter"encionesIcama, inter"encionesI-11 camas,
inter"encionesIprescripción médica, inter"encionesIingreso, inter"encionesIestancia#
La acti"idad de monitorización terapéutica est directamente relacionada con elnmero de pacientes con +979D, tipo de paciente (agudo o crónico, !uirrgico o
médico, geritrico o peditrico), estancia media de los pacientes en el hospital,
comple&idad del hospital, etc# 'or ello, el indicador ideal sería a!uél !ue refle&ara la
acti"idad del farmacéutico respecto al nmero de pacientes candidatos a monitorizar#
$l denominador debe indicar el nmero de pacientes potenciales sobre los !ue el
farmacéutico debe actuar# 'uede hacerse teniendo en cuenta el nmero de ingresos
de los ser"icios donde el farmacéutico esté implicado, por e&emplo mediante el
+979D#
continuación se discuten los indicadores ms utilizados en los diferentes estudiosE
"ntervencionesd2a
$n la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica
realizada a tra"és del proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia
=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos en -11 (-2) se describe el
indicador de nmero de inter"encionesIdía con una media de -.#
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'ero este indicador tiene el gra"e incon"eniente de !ue no refle&a el nmero de
pacientes candidatos a ser monitorizados#
"ntervencionesingreso$l indicador inter"encionesIingreso tiene en cuenta este denominador de nmero de
pacientes candidatos a monitorización terapéutica# Los datos de diferentes grupos
espa:oles !ue los han publicado se encuentra rondando el 1,4 inter"encionesIingreso
$ste indicador también puede considerarse de calidad, por lo !ue sería deseable
establecer estndares#
"ntervencionesd2acamaICEPRE & UNIVERSIDAD NACIONA' DE TRU(I''O
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8tro posible indicador a utilizar, y !ue refle&a ms la carga de traba&o por día, es
>inter"enciones Idía cama?, "lido también para comparar centros# $ste indicador en
la re"isión sistemtica de la e"idencia de los resultados de la atención farmacéutica
realizada a tra"és del proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia
=línica se obser"ó !ue de los -5 artículos obtenidos se utilizaba en 50 (4-2), con
una media de 1,1//0 (9$ 1,4-1J)#
Los datos de este indicador publicado por diferentes grupos "arían# $n los grupos
nacionales se encuentra entre 1,11J y 1,154 y en los americanos entre 1,1-4 y 1,--0#
EVA'UACIÓN DE 'OS RESU'TADOS DE 'AS INTERVENCIONES
FARMACÉUTICAS
La realización de inter"enciones tiene !ue lle"ar asociado el concepto de aceptación
de la responsabilidad de esta actuación en la terapéutica del paciente# 'or esta razón
es indispensable !ue todo programa de realización de inter"enciones e"ale los
resultados obtenidos#
9esde mediados de los a:os J1 y principalmente desde principios de los .1 tras laaparición del artículo de 6epler y +trand, se han realizado importantes a"ances en
demostrar la efecti"idad de las actuaciones del farmacéutico clínico y en obtener datos
con base científica para e"aluar las inter"enciones realizadas# +in embargo, tras
re"isar la bibliografía, se obser"a una metodología poco uniforme, lo !ue dificulta su
anlisis posterior y comparación entre centros#
'ero, Ocómo podemos medir el impacto de las inter"enciones del farmacéutico en la
prctica del día a díaP, O!ué podemos hacer para !ue esta documentación ye"aluación sea un sistema prctico y no produzca un incremento en la carga de
traba&oP Ocómo podemos hacer !ue adems sea un sistema estandarizado,
homogéneo y "alidadoP
La metodología ideal en la e"aluación de inter"enciones es el ensayo clínico, pero a la
"ez es difícilmente aplicable en el día a día# 'or ello se necesitan también
metodologías aplicables en la sistemtica del traba&o diario#
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$n un proyecto coordinado por la +ociedad =atalana de Farmacia =línica, nuestro
grupo lle"ó a cabo una re"isión sistemtica de la e"idencia del impacto de la atención
farmacéutica en resultados clínicos, económicos y calidad de "ida (incluyendo
satisfacción del paciente)# 'ara ello se realizó a tra"és deE
• As!ueda bibliogrfica en 7edline#
• As!ueda manual de los artículos aparecidos durante los ltimos -1 a:os en
las re"istas nacionales Farmacia 6ospitalaria y tención Farmacéutica,
'harmaceutical =are $spa:a y de las comunicaciones presentadas en el
congreso de la F$F6*así como de la re"ista merican ournal of 6ealth;
+ystem 'harmacy y de los proceedings del congreso >9ocumenting the @alueof =linical 'harmacy +er"ices?,organizado en 8rlando ($$DD) por el merican
=ollege of=linical 'harmacy y la $uropean +ociety of =linical 'harmacy en
bril de -...#
• Heferencias bibliogrficas de re"isionesE
; LipoNsCi $$# $"aluating the 8utcomes of 'harma; ceutical =are#; ournal of the merican 'harmaceutical
; ssociation -..* +5E J4;J5#; Qennie H, +chuster AG and $inarsosn TH# =ritical; nalysis of the 'harmaceutical =are Hesearch Literature# The nnals of
'harmacotherapy -../* 54E -J; 4#; 'lumridge H and Mo&nar;6orton H$# He"ieN of the
'harmacoeconomics of 'harmaceutical =are# 'harmacoeconomics
-../* -
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+e seleccionaron todos a!uellos estudios !ue utilizasen metodología de ensayo clínico
controlado y randomizado, estudios pseudo;eperimentales y estudios descripti"os
con e"aluación de resultados# +e obtu"ieron -5 referencias, 5- (-.2) ensayos
clínicos controlados y randomizados, (-.2) estudios pseudo;eperimentales y -1-
(42) estudios descripti"os con e"aluación (Figura -)#
8tros datos rele"antes obtenidos en este traba&o sonE
• $l origen de los grupos de traba&o son mayoritariamente norteamericanos
(J0,02 de los estudios), seguidos de los nacionales (-,2) y el resto de
países europeos (J,
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S Los grupos especiales de población dónde ms se ha e"aluado el impacto de la
atención farmacéutica son ancianos, pacientes con sida y pacientes onco
hematológicos#
Estudios descriptivos con evaluación
La utilización de estudios descripti"os en la e"aluación del impacto de la atención
farmacéutica tiene, al igual !ue en la e"aluación de cual!uier otro recurso sanitario,
grandes déficits metodológicos !ue no podemos ob"iar#
'ero muchas "eces suponen o bien un primer paso pre"io a la realización de un
ensayo clínico o bien la nica opción compatible con la carga de traba&o de la
asistencia diaria#
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'osiblemente podemos considerar !ue su realización de debe entender ms como
una e"aluación continuada de los resultados !ue debe ir paralela a la realización, de
forma ms puntual, de ensayos clínicos#
E#t.di# 6.e e7ala! ace$taci%!0
La aceptación es un parmetro utilizado en gran parte de los estudios de e"aluación
de resultados de la inter"ención farmacéutica, aun!ue es discutible !ue se pueda
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considerar por sí mismo un parmetro de e"aluación# $n los estudios e"aluados con el
proyecto pre"iamente descrito de la +ociedad =atalana de Farmacia =línica se
obser"ó !ue el
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La re"isión de la literatura nos muestra !ue una gran proporción (42) de los estudios
publicados sobre e"aluación de inter"enciones son descripti"os con e"aluación "ersus
los ensayos clínicos (5/2) (Figura -)#
$n la e"aluación de las inter"enciones se pueden distinguir 4 tipos de códigos, el
código de impacto y el grado de significación#
)ódigo de impacto
$l impacto es un código !ue pretende indicar el sentido de la inter"ención y !ué
beneficios genera en la atención al paciente, incluyendo conceptos de eficacia en su
sentido estricto, en general no se contempla la me&ora de la eficacia de los circuitos
asistenciales#
modo de e&emplo se incluye la definición utilizada por nuestro grupo (Tabla 4)# $l
impacto pretende medir de forma cualitati"a si nuestra inter"ención implica una me&ora
en la eficacia, una disminución de la toicidad yIo una implicación en los costes#
Leape, al "alorar el impacto de las inter"enciones "ersus un grupo control, encuentra
un 2 de disminución o pre"ención de errores como consecuencia de la inter"encióndel farmacéutico#
=onstatamos una tendencia numérica hacia la inter"ención !ue me&ora la efecti"idad
aun!ue los códigos de impacto no son eactamente los mismos#
lgunos grupos incluyen en la "aloración del impacto los costes e"itados debido a las
inter"enciones# La metodología utilizada para la e"aluación de los costes es "ariable,
algunos grupos e"alan la diferencia de costes en cuanto a "alor de ad!uisiciónderi"ados del cambio de un medicamento por otro ms barato, de una "ía parenteral a
oral o a la suspensión de un tratamiento, otros a:aden el "alor económico de la
monitorización (pruebas de laboratorio a:adidas o e"itadas) y de las complicaciones el
aumento o disminución de los días de hospitalización#
uestro grupo no incluimos el código de costes# un!ue éste es un parmetro
indudablemente importante y !ue precisa e"aluación, consideramos !ue al ser un
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http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#11http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#9http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:mrPF61bhzN4J:www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap1314.pdf+&cd=1&hl=es&ct=clnk&gl=pe#11
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parmetro secundario a los de efecti"idad y de toicidad, su e"aluación ha de ser
independiente#
La forma ideal de "alorar el impacto económico de las inter"enciones farmacéuticas
sería a tra"és de un ensayo randomizado, y podemos etrapolar los resultados de los
realizados en D+ por A&ornson y ms recientemente 7c7ullin !ue demuestra una
disminución del
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Estudios que evalan impacto 5 validan la metodolog2a
$l proceso de documentación y e"aluación ha de ser un proceso continuo, mediante
un instrumento prctico y aplicable en la prctica clínica diaria, !ue indiscutiblemente
deber estar ligado al desarrollo de programas específicos de e"aluación de
resultados#
$ste instrumento debe ser adems "lido y fiable para tener la seguridad de !ue la
metodología es correcta y por lo tanto cuando reco&amos nuestros datos sean
realmente datos de acti"idad y no sólo nmeros#
+i hay una metodología de documentación y e"aluación de inter"enciones unificada y"alidada, los datos sern comparables y etrapolables a otros mbitos y dispondremos
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de un instrumento de medición de acti"idad, de calidad y un posible sistema de
acreditación y de reembolso por la actuación farmacéutica#
'or ello creemos !ue es necesario disponer de una metodología "alidada y
estandarizada de la e"aluación de las inter"enciones#
etodolog2a de validación
Tras re"isar la bibliografía de pueden obser"ar dos grandes tendencias en la
sistemtica de "alidación de la metodología de documentación y e"aluación de
inter"enciones# 'or un lado estn los artículos !ue consideran !ue el grado de
aceptación por parte del receptor de la inter"ención, mayoritariamente el médico, se
puede considerar una "alidación de la metodología#
'ero este concepto, como ya se ha comentado anteriormente, es discutible ya !ue una
inter"ención puede ser significati"a para la atención al paciente pero no aceptada por
el médico o puede ser !ue no se necesite la aceptación del médico para ser
implementada (por e&emplo una
%nter"ención de educación e información al paciente en la !ue hay un contacto directo
entre el farmacéutico y el paciente)#
'or otro lado se encuentran los artículos !ue estudian la fiabilidad y "alidez del
instrumento de documentación y e"aluación !ue utilizan#
E#t.di de la "a2ilidad 3 7alide< del i!#tr.,e!t de
e7al.aci%!
La "alidación es un proceso comple&o !ue incluye los conceptos de fiabilidad y "alidez#
La fiabilidad mide la capacidad de un instrumento para dar medidas consistentes
cuando se aplica al mismo anlisis "arias "eces, es decir resultados similares cuando
es utilizado por "arios in"estigadores o por el mismo in"estigador en los mismos casos
repetidamente# La "alidez estudia la capacidad del instrumento para medir a!uello
para lo !ue ha sido construido#
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Tras re"isar la bibliografía se han encontrado diferentes artículos !ue estudian estos
conceptos del instrumento !ue han desarrollado para documentar y e"aluar las
inter"enciones del farmacéutico en la atención al paciente#
$l estudio realizado por Qaplan y cols publicado en -.., plantea como ob&eti"o
desarrollar y "alidar un instrumento de documentación de la acti"idad del farmacéutico#
'ara ello analiza !ué sucede cuando los 5- farmacéuticos del ser"icio recodifican
unos e&emplos de inter"enciones (5 casos de cada tipo de inter"ención) y obtiene un
/12 de coincidencia#
$n un estudio de =ousins y cols realizado en el Heino Dnido y publicado en -..J,
farmacéuticos del propio hospital también recodifican las inter"enciones, pero en este
caso seleccionan una muestra de inter"enciones realizadas pre"iamente# Dtilizan 5
tipos de códigosE código o indicador relacionado con el proceso de utilización de
medicamentos sobre el !ue se inter"iene, código de resultado de la inter"ención y
código de resultado económico# +e utilizó como prueba estadística la Cappa, a la !ue
se aplica la interpretación del "alor segn las guías de Landis y Qoch#
8btiene grados de concordancia moderada para el código del proceso sobre el !ue se
inter"iene (Cappa U1,0) y ligera para el código de resultados clínicos (Cappa U 1,4) y
de resultados económicos (Cappa U 1,4J)#
nte ello, los autores se cuestionan si los estudios publicados sobre inter"enciones
farmacéuticas, !ue afirman !ue éstas influyen tanto en los resultados clínicos como
económicos, son "lidos si no han e"aluado los instrumentos !ue utilizan#
Dn grupo de %ndianpolis publicó a finales de -... la "alidación de un instrumento de
clasificación de errores de medicación detectados por los farmacéuticos de un
hospital# Tras re"isar la bibliografía, definen por un lado una escala de gra"edad del
error en la prescripción médica y por otro una escala del "alor de la inter"ención
realizada por el farmacéutico#
partir de a!uí el farmacéutico responsable del programa de garantía de calidad y un
grupo de epertos (4 farmacéuticos y 4 internistas) ree"alan las inter"enciones
realizadas y codificadas por los farmacéuticos# Los resultados muestran unaconcordancia entre los miembros de grupo de epertos fuerte (Cappa U 1,.)#
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$stos tres estudios sólo estudian la "alidez con farmacéuticos del propio hospital# 'ero
puede también ser de interés e"aluar el instrumento de codificación por farmacéuticos
eternos para !ue se pueda considerar estandarizado y homogéneo y !ue permita
desarrollar indicadores y programas con&untos#
uestro grupo realizó la "alidación de la metodología de codificación utilizada
mediante la e"aluación del instrumento de codificación con farmacéuticos internos y
eternos#
'ara lle"ar a cabo esta "alidación se seleccionaron aleatoriamente -0 inter"enciones
de las realizadas y codificadas, para su posterior recodificación por diferentes
farmacéuticos de hospital y por farmacéuticos eternos utilizando las descripciones de
los códigos pre"iamente descritos# =omo referencia se utilizó una codificación
consensuada de estas -0 inter"enciones entre los farmacéuticos ad&untos con ms
eperiencia en esta acti"idad#
La concordancia en la clasificación de las inter"enciones se e"aluó mediante la prueba
estadística Cappa en cuanto a la clasificación del tipo de inter"ención e impacto entre
los farmacéuticos del propio ser"icio y entre farmacéuticos eternos respecto al
consenso#
La concordancia en la clasificación de las inter"enciones entre los farmacéuticos del
propio ser"icio y entre farmacéuticos eternos en cuanto a la clasificación del código
de significación se realizó mediante la prueba no paramétrica rho de +pearman para
categorías ordinales, donde "alores próimos a - indican fuerte asociación lineal
positi"a, "alores próimos a S- indican fuerte asociación lineal negati"a y "alores
próimos a 1 indican no asociación lineal# $l anlisis estadístico se realizó utilizando el
pa!uete +'++ para MindoNs "ersión #1#
$ntre los farmacéuticos del ser"icio, el porcenta&e global de coincidencia fue /
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del tipo de inter"ención# $n el estudio del código de significación el "alor del
coeficiente de +pearman fue 1,
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la +ociedad =atalana de Farmacia =línica nuestro grupo lle"ó a cabo en el 411- una
re"isión sistemtica de los estudios publicados, !ue a diferencia de otros, incluye
bibliografía en castellano(00)#Los resultados ms destacados son los siguientesE
• +e han encontrado 5- ensayos clínicos controlados eperimentales (no
randomizados) y 5- ensayos clínicos controlados y randomizados# S 9entro de
los ensayos clínicos no randomizados hay < nacionales, no habiéndose
encontrado ningn ensayo controlado y randomizado en nuestro país, hasta el
momento#
• $n los ensayos clínicos analizados se solicita consentimiento informado en un
4-2 de ellos y se describen las pérdidas durante el ensayo en el
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randomizado e"ala resultados clínicos, económicos y de calidad de "ida
completamente (-1)#
La "alidez interna y eterna de estos estudios se puede "er comprometida por
di"ersas razonesE
• La no randomización de los pacientes, hecho !ue se produce e"identemente
en los estudios eperimentales pero también en algunos estudios !ue
randomizan por e&emplo grupos de médicos#
La realidad de la actuación farmacéutica en un hospital muchas "eces impide la
randomización de pacientes, ya !ue esta actuación pasa por la interacción con el
médico y este médico puede a partir de una inter"ención farmacéutica modificar sus
actuaciones posteriores#
• La interacción de la inter"ención con otras medidas o inter"enciones realizadas
en ese grupo de pacientes, por e&emplo una medicación nue"a introducida para
la patología de los pacientes sobre los !ue realizamos la inter"ención#
• La interacción de la inter"ención con la e"olución temporal de la enfermedad
de los pacientes (por e&emplo una inter"ención sobre pacientes diabéticos
interaccionar con el agra"amiento de su patología a lo largo del tiempo de
estudio#
• La interacción de la inter"ención con la utilización de un instrumento de
medición#
$sto se produce cuando este instrumento tiene un efecto en el resultado# 'or e&emplo
el entregar a los pacientes un aparato para monitorizar la glucosa#
S La generalización de los estudios a la población general se presenta difícil debido a
!ue las condiciones de ésta son demasiado controladas y no realistas o por!ue la
selección de los pacientes no representa a la población general (J)#
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Dn correcto dise:o del ensayo clínico conduce a e"itar o como mínimo disminuir estos
riesgos#
=omo conclusión podemos decir !ue, aun!ue se re!uieren ms estudios, sobre todo
en nuestro medio, la e"idencia aportada por los ensayos publicados hasta el momento
indica !ue las inter"enciones realizadas por los farmacéuticos tienen un impacto
fa"orable tanto en resultados clínicos como en económicos y de calidad de "ida y
satisfacción del paciente#
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¿Qué es el inter!m"i# ter!$éuti#%
¿Qué s#n l#s e&ui'!lentes ter!$éuti#s%¿Qué s#n l#s $r#(r!m!s )e inter!m"i# ter!$éuti#%
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