modificaciones fisiológicas hemodinámicas y renales … contenido total de hierro en la mujer es...
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Modificaciones fisiológicasHemodinámicas y Renales del embarazo
ENFM - 121
MATRONA, Karina Corvalán VelásquezValdivia, Septiembre 2009
Modificaciones hemodinámicas y cardiacas
Beneficios de la Hipervolemia…
Aumenta la capacidad transportadora de O2 en la sangre en un 18%Contribuye a satisfacer las demandas de O2, que aumentan en 15-16% al final del embarazoCubre el aumento de demanda del útero, con su sistema vascular hipertrofiadoCombate los riesgos de las pérdidas sanguíneasEvita la hipotensión postural protegiendo a la madre y al feto de la disminución del retorno venoso en decúbito dorsal y de pie
Volumen sanguíneo….
El Volumen Plasmático (VP) aumenta en un 45 a 50%Volumen
Sanguíneo Total
Suplemento
de hierro
La Masa Eritrocitaria (ME) aumenta en un18% 30%
Modificaciones No
embarazada
Semanas de embarazo
20 30 34 40
Volumen plasmático (ml) 2600 3150 3750 3800 3600
Volumen globular (ml) 1400 1450 1550 1600 1650
Volumen sanguíneo total (ml) 4000 4600 5300 5400 5250
Hematocrito venoso (%) 40 36 34 33 35
Predisposición a la anemia fisiológica
Características de la Hipervolemia…
6-10 sem
32-34 sem
Es proporcional al número de fetos y paridad
El incremento del VP se produce antes que eleritrocitario, y es proporcionalmente mayor.
El aumento del VP inicia a las 6 sem con un picka las 32sem (1250 cc).
El aumento de la ME alcanza aprox 450 ml ycon suplemento de fierro 1450 a 1650ml.
La concentración de Hemoglobina disminuye a partirde la 6 semana de gestación y se estabiliza entre la16 y 22s.
• Incremento de la Masa
Erotrocitaria
• Formación de placenta, feto
y posteriormente la LM
• Pérdidas sanguíneas del
parto y puerperio
Aumento de la demanda de hierro
Hierro total
en las mujer
adulta: 2 a
2,5 gr.
Metabolismo del Hierro…
El contenido total de hierro en la mujer es aprox.de 2 a 3 gr (3 a 4 gr hombre). En un estadonutricional óptimo, se distribuye de la siguienteforma:
65 % Hemoglobina15 % Enzimas y mioglobina20 % Hierro de depósito:
• Ferritina• Hemosiderina
0,1 y 0,2 % Transferrina(Hierro circulante)
Muy baja, con un promedio aprox. del 10 - 12% de la ingestatotal, considerando que una dieta balanceada proporcionaalrededor de 15mg de hierro diarios, la absorcióncorrespondería a 1,5-1,8 mgr/día
Ferritina: proteína presente en grandeconcentraciones en hígado, bazo, mucosaintestinal, médula ósea y músculo esquelético, yen menor concentración en otros tejidos, comolos neoplásicos (marcador tumoral).
Hemosiderina: Acúmulos de ferritina, que forman estructuras paracristalinas y masas intracelulares insolubles. Se forman de la degradación de proteínas complejas
Hierro de depósito
Absorción intestinal varía según el tipo de hierro. Hierro animal: 10 a 25% Hierro vegetal: 1%
La absorción intestinal …
Generalmente menor al esperado, aprox. 300 mg
aumenta hasta 4veces al final del embarazo
La excreción es de aprox. 1,5 mg/día en la mujer
450 mg para aumentar la Masa eritrocitaria 360 mg para feto, placenta y cordón 190 mg para las pérdidas de hierro en el parto 0,5 a 1 mg diario adicional para la Lactancia
+/- 1000 mg EXTRA durante el embarazo
Requerimientos de Hierro embarazo
EtapaRequerimiento de Hierro
diario
1er Trimestre 0,8 – 1 mgr
2do Trimestre 4 – 7 mgr
3er Trimesre y Lactancia 12 – 15 mgr
La cantidad promedio de hierro requerida es de 1,5 mg/día en una mujer en edad fértil.
Se requieren entre 300 a 500 mg de
depósitos de hierro previo a la concepción
para cubrir el déficit neto de hierro
impuesto por el embarazo
Déficit de hasta 500mg de hierro
durante el embarazo
**Cerca de 1/3 de la población femenina carece de reservas
Aún considerando:
La suspensión de las perdidas sanguíneas de la menstruación durante embarazoLos depósitos tisulares de hierro **El aumento en la absorción de hierro de la gestaciónLa ingesta de una alimentación balanceda
Descienden los títulos de anticuerposhumorales contra diversos virus(herpes simple, sarampión einfluenza) por efecto dehemodilución del embarazo
Proteína C reactiva: (Reactante defase aguda) se elevan lasconcentraciones séricas con rapidezhasta 1000 veces como respuesta atraumatismo o inflamación tisular
Funciones….
Etapa Promedio Rango
Primer trimestre 9.500/mm3 3.500 a 15.000/mm3
Segundo y tercer
trimestre
10.500/mm3 6.000 a 16.000/mm3
Trabajo de parto normal 20.000 a 30.000/mm3
Seis días post parto Retorna a los valores de la no embarazada
Fórmula Leucocitaria
Velocidad de Eritrosedimentación
Etapa Promedio
Mujer no gestante Hasta 20 mm
Mujer gestante Hasta 80 mm
Esta alteración de la sedimentación durante el embarazo se debe al
aumento fisiológico de la globulina y fibrinógeno en el plasma.
Por ello pierde valor para diagnosticar enfermedades intercurrentes durante
el embarazo
Aumenta
Aumenta
↑neutrófilospolimorfos nucleares
↑leucocitos
Incremento marcado de factores procoagulantes, mecanismo protector contra hemorragiasAumentan progresivamente los valores de fibrinógeno (20 a 50%)
Reducción de la actividad fibrinolítica durante el embarazo Tiempos de coagulación y sangría no varían significativamente
Sistema de coagulación
↑fibrinógeno↓leve de plaquetas
(modific de ancho y vol. más que Nº.)
↑fact VIII,IX y XFact V, VII, XI, XII no cambian↑leve Protrombina (en estud. extranjeros)
Funciones de la coagulación….
Coagulación: Proceso enzimático por el cual elfibrinógeno soluble se convierte en fibrina insoluble,capaz de polimerizar y entrecruzarse.
Aumenta
Se mantienen
Disminuye
*
Hematología No gestantes Gestantes
Hematocrito 37% - 47% 33% - 44%
Hemoglobina 12 – 16 g/dl 11 – 14 g/dl
Cuenta eritrocítica 4.8x106/mm3 4.0x103/mm3
Cuenta leucocítica 6.0 (4.5 -11x103/mm3) 9.2 (6-16) x106/mm3
Neutrófilos 4.4 (1.8-7.7)x103/mm3 3.8 - 10x103/mm3
Linfocitos 2.5 (1-4.8)x103/mm3 1.3-5.2x103/mm3
Monocitos 0.30 (0 – 0.8) x103/mm3 Sin cambios
Eosinófilos 0.20 (0 – 0.45) x103/mm3 Sin cambios
Cuenta plaquetaria 130.000-400.000/ml Leve descenso
Valores Normales de Laboratorio
Proteínas↓bruscamente en el primer trimestre desde 7mg/100ml 5,5 y 6/100ml
La disminución depende principalmente de la albúmina
Lípidos ↑en el embarazo, principalmente: colesterol, fosfolípidos, ácidos grasos libres
Enzimas↑ 3 – 4 veces sus valores normales: fosfatasas alcalinas, aminopéptidasa cisteínica y leucínica,
transaminasa glutámico – oxalacética y la deshidrogenasa láctica
Composición del Plasma
Hematología No gestantes Gestantes
Fibrinógeno 200-450 ng/dl 400-650 ng/dl
Ferritina 25-200 ng/dl 15-150 ng/dl
Fierro 135µg/dl 90µg/dl
Transferrina 250-460µg/dl 300-600µg/dl
Tiempo de sangría (Duke) < 4 min Sin cambios
Tiempo de tromboplastina parcial 24 – 36 seg Sin cambios
Tiempo de protrombina 12 - 14 seg Sin cambios
Tiempo de trombina 12 – 18 seg Sin cambios
Factor VIII 60 – 100 % 120-200%
Factor IX y X 60 – 100 % 90-120%
Factor V, VII, XI y XII 60 – 100 % Sin cambios
Valores Normales de Laboratorio
Fuente: Guía perinatal, Minsal - 2003
CorazónSe desplaza hacia arriba y a la izquierda, rota sobre su eje longitudinal.
Sistema Cardiovascular….
Aumento 30-50% en volumen cardiovascular sistémico (3Lt).
↑tamaño útero Eleva el diafragma Corazón Arriba y adelante
Acodadura de vasos
Soplos funcionales (en gral sistólicos)
Desviación de corriente
↑turbulencia de sangre
↓visscosidad
Hemodilución + ↑veloc circulación
Volumen sistólico
↑ progresivamente desde las 14sem, para estabilizarse a las 36sem.
Debido a la hipertrofia miocárdica que genera la sobrecarga de volumen sitémico
Gasto cardiaco
(volum/min)
↑ en un 30-50%, desde un promedio de 4,5 a 5 lt/min a 6 - 7 lt/min.
Posición: Más en decúbito lateral que en el dorsal, posición en la que el gasto cardiaco aumenta 1000ml (22%) por aumento del volumen sistólico.
Trabajo de Parto: Durante la primera fase del trabajo de parto aumenta el débito cardiaco en 15-20%
Pulso ↑ 10 a 15 latidos por minuto
Presión arterial
↓PAS de 5-6mmHg, alcanzando un promedio de 110mmHg.
↓PAD significativa de 10mmHg alcanzando un promedio de 70mmHg en el tercer trimestre
Presión venosa
↑ de 10 a 30 cm de agua, por acción mecánica y por obstrucción hidrodinámica, marcado en EEII (Compresión de vena cava inferior e ilíacas)
Descenso de la resistencia vascular perisférica(RVP) por vasodilatación; probablementeasociado a mayores niveles de prostaglandinas(prostaciclina) y progesterona.
Aumento flujo sanguíneo renal y placentario.Renal de un 75% (840ml/min a las 16 sem.)
Disminución del retorno venoso por compresiónuterina cava inferior e ilíacas (17sem)
Cambios asociados a:
Riesgo varices(Piernas, vulva) y hemorroides
↓retorno venoso
↑Pº venosa+ Proget
Efecto Posseiro
Hipotensión en decúbito dorsal
Se produce por el gran tamaño del útero gestante que comprime el sistema venoso que regresa la sangre de la mitad inferior del cuerpo, hasta el punto de reducir el llenado del corazón y disminuir el gasto cardiaco
En alrededor del 10% de las mujeres, esto provoca hipotensión arterial significativa
Modificaciones nefro urológicas
Tamaño: aumenta 1 a 1,5 cm Peso: aumenta Se desplaza hacia arriba y es aplanado
en su diámetro anteroposterior Aumenta estasia urinaria Aumenta su capacidad a 1500 ml Disminuye tono muscular
↓tono ureteral y peristaltismo como efecto de la progesterona
La dextrorrotación uterina los desplaza a derecha
Se dilatan, elongan y curvan por compresión de los uréteresdesde las 19 semanas ante en crecimiento del útero
Meatos ureterales muy separados, edematosos y congestivos
Dilatación
Modificaciones anatómicas…
Existe elongación y ensanchamiento de labase del trígono vesical lo que lleva aacumular orina residual (5 – 15 ml en nogestantes a 20-60 ml en embarazo)
Hay congestión de la submucosaprincipalmente por presión del útero ypresentación, esto puede llevar a hematuria,incontinencia funcional de orina ypolaquiuria
Reflujo vesico ureteral
Facilita el ascenso de microorganismos hacia
uréteres y riñón
3% de las embarazadas en el tercertrimestre presenta reflujo vesicoureteral durante la micción
Falta elasticidad de los uréteres
Disminución peristalsis uréterinferior que impide elcontrabalanceo de las presiones
vesicales durante la micción
Modificaciones fisiológicas
Flujo plasmático renal
↑del flujo sanguíneo (300 ml a 1400 ml)y flujo plasmático renal (200 ml a 800 ml) desde las primeras semanas de embarazo.
Este aumento se debe al GC, del volumen sanguíneo y plasmático circulante.
Tasa de filtración glomerular
↑más de 50% (desde 90 ml/min en la no embarazada hasta 140 – 150 ml/min)
Volumen urinario ↑ de 2- 4 ml a más de 50 ml
Favorecen pérdida de sodio:
Aumento TFG
Acción natriurética de la progesterona
Favorecen Reabsorción de sodio:
↑Aldosterona
Estrógenos
Desoxicorticosterona
Aumentan sus concentraciones durante el embarazo
Na+
Na+
Para contrarrestar estos efectos, los túbulos renales deben aumentar la reabsorción de sodio en forma importante: cambio fisiológico más importante del sistema renal durante el embarazo
↑actividadel Sistema regina-angiotensina-aldosterona entre 5 a 10 veces debido a la ↓ de la RVP↑valores de angiotensinógeno 4 a 5 veces
Embarazo normal tiene poca sensibilidad al efectohipertensivo de este sustrato por el efecto homeostático de laaldosterona
Filtración de sodio y agua↑ al principio del embarazo y luego ↓progresivamente hasta alcanzar valores muy por debajo de lo normal
Filtración de glucosa, aminoácidos, yodo y ácido fólico
Aumenta
Depuración de urea, creatinina y ácido úrico
Aumenta
Reabsorción tubular de Na, agua y glucosa:
↑, pero si existe un buen equilibrio glomerulot-ubular la eliminación final de estas sustancias no alcanza valores patológicos
Excreción de bicarbonato↑, lo que ↑pH que favorece multiplicación bacteriana
Función renal Disminuye en decúbito dorsal y de pie
Uréteres obstruidos por la compresión del útero
Obstrucción de vena cava inferior produce rémora circulatoria en el territorio venoso de los miembros inferiores
Disminuye volumen minuto cardiaco Disminuye volumen circulante
Aumenta secreción de Aldosterona
Incrementa reabsorción tubular de sodio y agua
Edemas
Día: acumulan líquidos
Noche: movilizan líquidos
Renal No gestantes Gestantes
BUN 10-20 mg/dl 5-12 mg/dl
Creatinina <1.5 mg/dl <0.8 mg/dl
Magnesio 2-3 mg/dl 1.6-2.1 mg/dl
Osmolaridad 285 – 295 mOsm/kg H2O 275-280mOsm/kg H2O
Sodio 136-145 mEq/L 130-140 mEq/L
Potasio 3.5-5 mEq/L 3.3-4.1mEq/L
Cloro 98-106 mEq/L 93-100 mEq/L
Acido úrico 1.6-6 mg/dl 1.2-4.5 mg/dl
Valores Normales de Laboratorio
Hematología No gestantes Gestantes
Proteinuria < 150 mg/día <250 – 300 mg/día
Clearence de creatinina 91 – 130 mL/min 120-160 mL/min
Valores Normales de Laboratorio
Fuente: Guía perinatal, Minsal - 2003
Bibliografía
CUNNINGHAM, G.; GANT, N.; LEVENO, K.; GILSTRAP, L.; HAUTH, J. Y WENSTROM, K. 2002. Obstetricia de Williams. 21 ed. Panamericana. Barcelona, España. PP:141-167
MINSAL, 2003. Guía Perinatal. Santiago, Chile. 420 p.
OYARZUN, E. 1996. Alto riesgo obstétrico. 2 ed. Ediciones Universidad Católica de Chile. PP:191-195
SANCHEZ, A. y DONOSO, E. 1999. Obstetricia. 3ed. Mediterráneo. Santiago –Chile. PP:182-185
SCHARCZ, R.; FESCINA, R. Y DUVERGES, C. 2005. Obstetricia. 6ta ed. El Ateneo. Buenos Aires – Argentina. PP:58-62
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