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MODIFICACION DE LOS PROCESOS DE ATENCION EN LA GUARDIA EXTERNA
DE URGENCIAS PARA LA ASISTENCIA DE PACIENTES CON PATOLOGIA
CARDIOLOGICA INCORPORANDO UN ESPECIALISTA CARDIOLOGO
Dra. Daniela Espindola
2014
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Índice:
1 - Resumen. Página: 2
2 - Introducción. Página: 3
3 - Marco Teórico. Página: 9
4 - Identificación y delimitación de la situación problemática. Página: 11
5 - Problema de investigación a ser abordado. Página 14
6 - Formulación de objetivos. Página 15
7 - Metodología. Página 17
8 - Análisis de datos. Página 19
9 - Resultados Página 28
10 - Conclusiones. Página 29
11 - Discusión. Página 31
12 - Consideraciones finales. Página 33
13 - Bibliografía. Página 34
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Resumen:
Ámbito de estudio: el Policlínico Pami II es junto con el Policlínico Pami I los únicos efectores
propios de la obra social Pami. Esta particularidad, hace que sean los hospitales dedicados a
personas de la tercera edad sin tener efector público o privado que se les compare en el país.
El servicio de guardia, atiende la demanda de todos aquellos afiliados que pertenezcan a la cápita
del mismo (48.0000 afiliados según datos estadísticos aportados por la división estadística del
Instituto)
Debido a las características de la población (adultos mayores que ingresan a la obra social al
momento de su jubilación) las enfermedades de origen cardiológico son la primera causa de los
motivos de consulta, un 27,22% de los ingresos de urgencia, por otro lado un alto porcentaje de
pacientes, si bien no ingresan por motivos cardiológicos, tienen antecedentes de este tipo por lo
cual muchas veces sufren descompensaciones cardiológicas, a pesar de haber ingresado por otro
motivo.
Como consecuencia de lo anteriormente explicado se incorpora un cardiólogo al staff de los
médicos de guardia las 24 hs, los 365 días del año.
Objetivos: Determinar cómo se modifican los procesos en la atención en la guardia de urgencia
externa para la asistencia de pacientes con patología cardiológica tras la incorporación de un
medico cardiólogo.
Diseño: estudio observacional retrospectivo, se utilizaran métodos cuantitativos. En el estudio se
compararan el análisis de las hojas de ingreso a la guardia y las historias clínicas de los pacientes
ingresados entre enero y junio del año 2009 y 2011 con motivo de consulta cardiológico en donde
fueron atendido por un médico no cardiólogo en el primer caso y un medico cardiólogo en el
segundo.
Conclusiones: la incorporación de cardiólogos al equipo médico de un servicio de primer nivel
de atención de urgencia, disminuye el tiempo de estadía en guardia de los pacientes que ingresan
con síntomas cardiológicos, disminuye la internación en coronaria, de los mismos pacientes,
disminuyen las re internaciones por igual síntomas dentro del mismo mes.
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Abstract
Field of study: Pami II Polyclinic Polyclinic is coupled with the unique effector Pami I own Pami
social work. This feature makes hospitals are dedicated to the elderly people without public or
private effector being compared in the country.
The guard service, meets the demand of all those members who belong to the same head
(48.0000 affiliates according to statistics provided by the statistical division of the institute)
Due to the characteristics of the population (older adults who enter social work at the time of
retirement) home cardiological diseases are the cause of the reasons for consultation, a 27.22% of
the revenues of urgency, on the other hand a high percentage of patients, although not admitted
for cardiac reasons, have a history of this kind which often suffer cardiac decompensation,
despite having admitted for another reason.
As a result of what has been said a cardiologist joins the staff of doctors on call 24 hours, 365 day
year.
To determine what impact incorporating aspects cardiologists in awarding Pami Polyclinic II in
the care of cardiac patients.
Design: Retrospective observational study, quantitative methods were used. The study compared
the analysis of income leaves the guard and the medical records of patients admitted between
January and June of 2009 and 2011 on the occasion of cardiology consultation where they were
seen by a cardiologist no doctor in the first case and a cardiologist in the second.
Conclusions: cardiologists incorporating the medical team of a first class service urgent care,
decreased length of stay on guard of patients admitted with cardiac symptoms, decreases in
coronary hospitalization, the patients themselves, reduce the re hospitalizations for symptoms like
within the same month
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2 - INTRODUCCION:
El presente trabajo tiene por finalidad establecer un análisis y una metodología en lo
referido a la incorporación de estructura de recursos humanos en la guardia del Policlínico Pami
II. Esta necesidad surge de la observación del alto porcentaje de paciente que ingresa al servicio
de guardia con patología cardiológica como motivo de consulta o como comorbilidad. Hasta el
momento de realizada la intervención, se contaba con un solo cardiólogo que no residía
físicamente en la guardia (el médico de unidad coronaria), para dar respuesta a la demanda no
sólo de la guardia, sino también del piso y unidad coronaria. En este sentido, se evalúó no sólo la
necesidad de incorporar otro profesional, sino también si la conformación del equipo médico de
atención en el servicio de urgencia era la adecuada para la asistencia de los usuarios. Se propone
a través de esta metodología la incorporación de un especialista cardiólogo al staff de médicos
de guardia las 24 hs los 365 días del año, en función de los hallazgos y el análisis de los datos que
conforman esta experiencia.
De esta manera se pretende evaluar si la modificación en la conformación de equipos de atención
primaria mejora o impacta en ciertos parámetros relacionados con la internación. A saber:
Disminución del tiempo de estadía en la guardia de estos pacientes.
Optimización del diagnóstico y tratamiento.
Adecuación del sitio de internación en el caso de patologías leves.
Oportunidad de un diagnóstico temprano en los síndromes coronarios agudos.
Disminución de altas indebidas.
Optimización del uso de las camas de coronaria para los casos graves.
A diez meses de realizada la intervención y luego de evaluar las hojas de ingreso a la
guardia de los pacientes con motivo de consulta cardiológico durante los meses de enero a marzo
del año 2011 (año de la intervención) y compararlos con los mismos meses del año 2009 (únicos
datos anteriores a la incorporación del especialista) se obtuvieron los siguientes datos:
- Disminución del tiempo de estadía en la guardia de los pacientes atendidos por
especialistas.
- Disminución de las internaciones en unidad coronaria.
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- Aumento del número de altas.
- No se registraron re internaciones por el mismo síntoma durante el mismo mes.
Estos datos nos llevan a concluir que los equipos médicos de salud en la atención
primaria podrían modificarse de acuerdo a las características de la población y su
patología prevalente siendo esta modificación beneficiosa para la atención de los
pacientes.
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2-1 Breve reseña histórica de la institución:
Durante la década de 1970, y como parte de la política de salud pública del gobierno el
Ministro de Bienestar Social, Francisco Manrique, sobre el Sector Privado de Obras Sociales se
crea el Instituto Nacional de Obras Sociales (I.N.O.S) surgiendo de este, el programa de
Asistencia Médica Integral (PAMI)
La misión del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados es
brindar alivio y contención a los afiliados de la manera más eficaz y eficiente posible, para
mejorar su calidad de vida. La misión es definida por la ley de creación como…” brindar
prestaciones medico asistenciales y otras de carácter social, por si o por intermedio de terceros a
los beneficiarios del régimen nacional de previsión, hoy sistema integrado de jubilaciones y
pensiones” (art. 2 ley 19.032).
La visión del INSSJP, es ser una institución rectora y precursora en brindar servicios
sanitarios y sociales, para la integración de los mayores. Según Tobar, “la misión del Instituto es
brindar asistencia médica y social por sí o por intermedio de terceros a sus beneficiarios” (11)
Esta institución ha sufrido diversas modificaciones en el transcurso del tiempo desde su
inicio hasta la actualidad.
En la ciudad de Rosario, el Policlínico Pami I surge en 1975 como primer efector propio,
presentando atención medica programada y de urgencia, con una capacidad instalada de 78 camas
útiles, mientras que el Policlínico Pami II, fue creado en 1982, en una segunda etapa, con una
capacidad instalada de 162 camas (actualmente 183). Brinda primer y segundo nivel de atención
a sus afiliados, mientras que para el tercer nivel de atención, los afiliados son derivados a
distintos efectores contratados por el instituto, (neurocirugía, cirugía cardiaca, TAC, RMN,
ERCP, centellogramas)
El universo de usuarios asistidos por el Policlínico Pami II corresponde a afiliados de la
obra social, adultos mayores que ingresan en el momento de su jubilación ya sea por edad o
incapacidad.
La cápita del mismo es de 48.429 afiliados con un índice de masculinidad del 35%, según
informe presentado por la división estadística de la institución. La guardia del Policlínico atiende
a todos los afiliados que pertenezcan a la cápita del mismo, atendiendo en promedio
mensualmente 1800 consultas por consultorio externo y 900 e internaciones transitorias.
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En relación a este grupo poblacional, el envejecimiento trae un aumento en la incidencia y
prevalencia de muchas patologías, estando la salud del paciente física y psíquicamente limitados
en forma progresiva lo cual los lleva a una mayor demanda sanitaria, y por ende mayor gasto en
salud. Esta población perteneciente a la tercera edad requiere una mayor asistencia sanitaria y en
muchos casos un incremento en el número de ingresos hospitalarios y días de internación. Dentro
de este marco de mayor demanda asistencial por parte de la población de la tercera edad se
encuentran los servicios de urgencia.
2-2 Área de estudio:
Como ya se mencionó el Policlínico Pami II es uno de los dos efectores propios de
la obra social Pami. El servicio de guardia de este policlínico, atiende la demanda de todos
aquellos afiliados que pertenezcan a la cápita (entendiéndose como cápita a la población
adscripta) del mismo, 48.429 (según datos otorgados por el servicio de estadística).
En la guardia, se pueden identificar distintos sectores a saber, presenta dos
entradas, una por consultorio externo donde funcionan dos consultorios para la atención de
patologías banales, este constituiría el sector de bajo riesgo.
A continuación se ubican las camas para la internación transitoria de mediano
riesgo, con ocho camas distribuidas de la siguiente manera, seis comparten el mismo espacio
físico, separadas por cortinas plegables y dos se encuentran en un box separadas de estas.
El tercer sector es el de alto riesgo. El mismo está a continuación del anterior, separado por el
office de enfermería. En este sector se encuentra la segunda entrada de la guardia, con la rampa
para el ingreso de ambulancias, está constituido por cuatro camas con elementos y tecnología
adecuados para la asistencia de patologías graves, (oxímetros de pulso en cada cama,
cardiodesfibrilador, monitores cardíacos, electrocardiógrafo). Cuenta además con paneles de aire
y oxígeno para cada cama.
El shock room consta de dos camillas separadas del resto, equipados como el sector de alto riesgo
(monitor, cardiodesfibrilador, oximetro de pulso, electrocardiógrafo, carro de urgencia) pero
además cuenta con un respirador para cada camilla.
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En relación a su producción, la guardia del policlínico atiende mensualmente un
promedio de 1750 consultas por consultorio externo y 770 internaciones transitorias en el área de
urgencias.
De este promedio de 770 consultas atendidas en el área de urgencias, un 27,22%
ingresan por patologías cardiológicas según el motivo de ingreso que consta en la historia clínica.
Además un alto porcentaje de pacientes (si bien no ingresan por motivos cardiológicos) tienen
antecedentes de este tipo por lo cual muchas veces sufren descompensaciones cardiológicas, a
pesar de haber ingresado al servicio de guardia por otro motivo.
Con el propósito de mejorar la calidad y la eficiencia del desempeño de las
actividades relacionadas con los procesos de atención de los pacientes en el servicio de guardia,
se debe decidir con antelación, como hacerlo, cuando y quien lo hará.
Observar y analizar los procesos de atención desde la perspectiva del cliente externo,
nos lleva a identificar puntos críticos en el proceso de atención en urgencias, a fin de enfocar
nuestra atención en ellos y aplicar medidas tendientes a realizar los cambios necesarios para
obtener de manera más eficiente el producto final.
Actualmente, dado que los usuarios del servicio de guardia demandan
atención oportuna y de calidad, es meritorio el replanteamiento de procesos en el servicio.
En una primera etapa es pertinente establecer el ciclo del servicio para
identificar los puntos de contacto del afiliado con la guardia y conocer los niveles de desempeño
en cada uno de esos puntos.
El plantel de los médicos de guardia hasta hace un año estaba formado
por médicos generalistas y otros que no tenian ninguna especialidad, la decisión de que médicos
generales asistan la patología de urgencia, radica en que pueden resolver la mayoría de estos
casos; esa es la base del médico de familia o general; esta conformación tiene sus pros y contras.,
en el caso que estamos analizando, la modificación de los equipos de asistencia de primera
instancia, parecería que puede dar mejores resultados a los usuarios del servicio. Los pacientes
cardiológicos eran atendidos por los médicos del servicio quienes hacían interconsulta con el
médico de coronaria, único medico cardiólogo en el policlínico para las interconsultas de la
guardia, piso y su servicio. El paciente luego de ser compensado se lo derivaba a su domicilio con
la indicación de consultar a un cardiólogo a la brevedad, En general estos pacientes al ser dado
de alta sin un tratamiento para seguir en su domicilio, reingresaba nuevamente descompensado.
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Con el fin de mejorar la accesibilidad a la consulta especializada y la detección temprana y
efectiva de patologías urgentes que requieren un tratamiento oportuno y temprano, como así
también identificar en forma rápida y eficiente a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser
tratados en forma ambulatoria, se incorporó al plantel de los médicos de guardia un cardiólogo
durante las 24 hs los 365 días del año, de cuyo accionar se esperaba que pudiese cumplir con los
siguientes objetivos:
- Disminuir el tiempo de estadía en la guardia de estos pacientes.
- Optimizar el diagnóstico y tratamiento.
- Evitar el ingreso a internación de los que tengan patologías leves.
- Evitar las altas indebidas.
- Optimizar el uso de las camas de coronaria.
Una vez realizada la intervención y a diez meses de estar trabajando con un cardiólogo en el
servicio, se decide investigar cual fue el impacto en la población de los pacientes con condiciones
cardiológicas como diagnostico principal o asociado atendidos por cardiólogos desde su ingreso
en los meses de enero a marzo de 2011, comparado con los meses de enero a marzo del año 2009
en donde eran atendidos por médicos no cardiólogos. (Se utiliza esa fecha porque son los únicos
datos que se disponen anteriores a la intervención).
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3- Marco teórico
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en la Argentina y los síndromes
coronarios agudos (SCA), son su principal manifestación: muerte súbita, infarto de miocardio y
angina inestable.
Sin embargo, a pesar de la concepción generalizada de que los
síndromes de la enfermedad coronaria se manifiestan en la forma clásica de angina de pecho son
dolor precordial, en la actualidad, se sabe que las primeras manifestaciones sintomáticas no son
clásicas sino más bien atípicas en un 25%- 40% de los pacientes, por lo cual se pierde la
oportunidad de un diagnóstico adecuado. (5). Por esta razón se deberían considerar a las
manifestaciones atípicas como parte de las manifestaciones típicas de la enfermedad coronaria.
Repetidas experiencias han demostrado que ciertos grupos de pacientes
entre ellos mujeres, diabéticos y ancianos, están en mayor riesgo de no identificar ellos mismos
los síntomas de alarme o de que el médico confunda estas manifestaciones con otras de menor
gravedad, lo cual motiva que entre el 4% y el 13% que concurren a la guardia de urgencia sean
diagnosticadas erróneamente, con un consiguiente riesgo de mortalidad del 11% al 25%.
significativamente mayor que el de los pacientes con diagnóstico oportuno ( 3)
La inclusión de un cardiólogo (y de especialistas de otras ramas) en los
servicios de urgencia en nuestro país todavía está en sus comienzos y las razones para que esto
ocurra son variadas (9).
El concepto del diagnóstico y tratamiento precoz de los pacientes que consultan por dolor
torácico no anginoso pero sospechoso de síndrome coronario agudo es reciente, a pesar que la
enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en occidente, sobre todo en la franja de
población que tiene un estilo de vida similar al de los países desarrollados.
El primer lugar en donde se implementó la presencia de un cardiólogo en las guardias de
urgencias fue en 1981 en los Estados Unidos, y en la actualidad tanto América como en algunos
países de Europa, se está dando impulso a las unidades de observación dirigidos por un
cardiólogo porque ha demostrado que aumentan la eficiencia y la seguridad diagnostica,
pudiendo además reducir los costos hospitalarios. (4).
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4-Identificacion y delimitación de la situación problemática
La atención médica en los pacientes ancianos tiene características diferentes respecto al resto de
la población, esto se ve en todos los niveles desde la urgencia hasta la internación. En esta
población es frecuente la pluripatologia que se fue sumando a lo largo de la vida más las
enfermedades propias de la edad avanzada. La sintomatología de presentación de la enfermedad
es menos especifica se dificulta la toma de la historia clínica y los exámenes complementarios,
todo lleva a una dificultosa llegada al diagnóstico.
“En general los ancianos en los servicios urgencias requieren mayor consumo de tiempo y de
exámenes complementarias, que se correlaciona con un mayor número de problemas, una mayor
gravedad de la patología y con el uso de procedimientos diagnósticos “. (2)
Por lo expuesto se plantea el siguiente interrogante, como deberían conformarse los equipos
médicos de salud en un servicio de atención primaria de urgencias de un hospital cuya población
pertenece en forma exclusiva a la tercera edad?
La prevención de complicaciones, es uno de los principios en los que ha de basarse la
atención geriátrica hospitalaria.
Por otro lado la valoración geriátrica, de las personas pertenecientes a la tercera edad internadas,
es un complemento de importancia en la toma de decisiones, dado lo complejo de su cuadro
clínico.
Según un estudio realizado en el Hospital Mutua de Terraza de la ciudad de Barcelona las
intervenciones especializadas en los hospitales de agudos, realizadas por equipos de geriatría van
destinadas a aquellas personas mayores con necesidades más complejas o de alto riesgo.
Estas características diferenciadoras relacionadas con la población, que pertenece en
forma exclusiva a la tercera edad, obliga a planificar estrategias de valoración e intervención
geriátricas, desde el inicio. Cuando nos referimos a estos pacientes debemos tener en cuenta que
muchas veces concurren por un motivo de consulta banal y este, descompensa patologías pre
existente que finalmente determinan la internación.
Por lo anteriormente expuesto se toma como referencia el trabajo realizado en el Hospital Mutua
de Terraza de la ciudad de Barcelona, donde se propone la incorporación de médicos especialistas
en geriatría para la atención de estos pacientes en los servicios de urgencia. (2).
En la guardia del Policlínico Pami II se atienden un promedio de 770 internaciones transitorias
mensuales en internación transitoria, un 27,22% de los mismos son patologías cardiológicas.
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Con el ingreso de un paciente con síntomas cardiológico, se llamaba para la evaluación del
mismo al cardiólogo de unidad coronaria (UCO), quien además de estar a cargo de los pacientes
de su unidad, debía responder la demanda del piso y las interconsultas de la guardia, razón por la
cual en reiteradas oportunidades, la atención del paciente que ingresa en el servicio se demoraba.
Una vez realizada la primera evaluación, se pedían los exámenes complementarios y se reiteraba
el llamado para analizar los mismos, enfrentándonos con el mismo problema, que significaba, la
disponibilidad del cardiólogo de coronaria, una vez reevaluado al paciente se llegaba al
diagnóstico y se comenzaba con el tratamiento muchas veces horas después de su ingreso. Vale
decir que si bien el médico general disponía de la consulta especializada, no tenía la oportunidad
necesaria o bien la respuesta del especialista tenía una variabilidad en el tiempo que podía influir
en el tratamiento del paciente.
En otras oportunidades el paciente era evaluado y tratado por el médico de guardia, siendo
evaluado por el cardiólogo al momento del posible alta, cuando el cuadro requería de mayor
celeridad o generaba dudas en el diagnóstico y por motivos asistenciales el cardiólogo no podía
abandonar la unidad coronaria, el paciente ingresaba directamente a ese servicio y como
resultado se generaban internaciones en dicha unidad que podían haberse evitado ya que
presentaban patologías con criterio de ser tratadas en el piso o en la guardia misma, esto llevaba
a un mal uso de las camas de dicho sector.
Previo a la intervención, los pacientes cardiológicos eran atendidos por médicos no especialistas
quienes realizaban interconsulta al médico de coronaria, único medico cardiólogo en el
policlínico para las interconsultas de la guardia, piso y su servicio. El paciente luego de ser
compensado se lo derivaba a su domicilio con la indicación de consultar a un cardiólogo a la
brevedad. En general estos pacientes antes de conseguir un turno y al ser dado de alta sin un
tratamiento para seguir en su domicilio, reingresaba nuevamente descompensado.
A partir del enero de 2011, se incorpora al cuerpo médico de la guardia un cardiólogo durante las
24 hs los 365 días del año, el mismo se encuentra a cargo del sector de alto riesgo del servicio,
compuesto por cuatro camas con monitores, electrocardiógrafo, cardiodesfibrilador, oximetro de
pulso y del shock room, de esta manera al ingreso del paciente con patología cardiológica es
recibido por el especialista quien lo evalúa, pide los exámenes complementarios y comienza con
el tratamiento con los datos clínicos hasta tanto lleguen los resultados de los estudios pedidos.
La incorporación de la especialidad permitió que el paciente con sintomatología cardiológica sea
interrogado por el especialista y en los primeros diez minutos desde su ingreso tenga un ECG, y la
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extracción de sangre para el laboratorio especifico, en tanto llegan estos resultados se realiza la
placa de tórax, de esta manera en los primeros 60 minutos ya con el resultado de laboratorio se
obtiene una valoración integral del paciente cardiológico lo que permite comenzar con el
tratamiento, en conclusión mejoro la accesibilidad temporal a la consulta con mayor oportunidad
en el ingreso del paciente.
Dado lo anteriormente expresado se plantea si es necesaria la incorporación de un especialista
cardiólogo en la guardia como médico de staff las 24 hs los 365 días del año, con fin de mejorar
la accesibilidad a la especialidad y la detección temprana y efectiva de patologías urgentes que
requieren un tratamiento oportuno y temprano, como así también identificar en forma rápida y
eficiente a los pacientes de bajo riesgo que pueden ser tratados en forma ambulatoria.
Teniendo en cuenta que no existe centro asistencial a nivel mundial cuya población pertenezca a
la tercera edad, se buscó bibliografía en donde se incorporan al servicio de guardia los
especialistas necesarias para dar respuesta a las patologías prevalentes, es así que según un
estudio realizado en el Hospital Provincial “Leon Cuervo Rubio” de Cuba se incorporan geriatras
al servicio de guardia para la atención integral de pacientes gerontes con fractura de cadera
(2).Con esta intervención se logró disminuir considerablemente la estadía hospitalaria,
complicaciones posoperatorias y mortalidad, así como rehabilitación satisfactoria y una
incorporación temprana del paciente a su medio habitual.
Otro estudio realizado “Impacto de la presencia de un neumónologo de guardia sobre la actividad
de un servicio de neumología (1). El objetivo de este estudio ha sido evaluar el impacto
asistencial y de gestión clínica que ha tenido la instauración de las guardias de Neumología de
presencia física sobre la actividad del servicio de Neumología del Hospital Universitario Son
Dureta de Palma de Mallorca.
Dado que las enfermedades respiratorias y cardiovasculares son dos de las principales causas de
ingreso hospitalario y, por lo tanto de gasto sanitario, se realizaron diferentes intervenciones a fin
de ajustar los recursos a la creciente demanda.
Dentro de las patologías respiratorias hay evidencia que la atención por neumónologos
mejora los resultados clínicos, evita exámenes complementarios innecesarios y disminuye la
utilización de recursos. A fin de optimizar la atención de estos pacientes, el especialista deberá
tener un horario que no se limite solo a horas de la mañana. “Estudios realizados en unidad de
cuidados intensivos han demostrado que disponer de un especialista de guardia en estas unidades
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es una medida eficiente, que mejora la calidad asistencial y acorta la estancia media en dichas
unidades y en el hospital. “
Este estudio muestra que la implantación de guardias activas en el hospital universitario
mencionado, llevo a una disminución de ingresos hospitalarios, facilito la realización de
exámenes complementario, lo que se traduce en una mejora en la calidad de atención y
disminución del tiempo de internación. Todas estas conclusiones justifican la oportunidad de
disponer de guardias de neumonología activa en el hospital de referencia.
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5- Problema de investigación a ser abordado:
Como ya fue mencionado el Policlínico Pami II atiende solo pacientes de la tercera edad, ya que
su población está formada por el adulto mayor que accede a su haber jubilatorio, este tipo de
hospital es solo homologable al Policlínico Pami I de la ciudad de Rosario y el Policlínico Cesar
Milstein inaugurado hace tres años en l ciudad de Buenos Aires. No existe a nivel internacional,
centro de atención de segundo nivel con las características antes mencionadas, por lo que se
formuló una primera pregunta: ¿Cómo se conforman los equipos de atención medica en un
servicio de urgencia de un policlínico de segundo nivel cuya población pertenece en forma
exclusiva a la tercera edad? Al no contar con bibliografía de otros servicios se comenzó a revisar
las hojas de ingreso a la guardia de los últimos dos años, analizando los motivos de consulta,
antecedentes y los datos mostraron los siguientes resultados:
- El 80% de los pacientes que ingresaron al servicio de urgencia, independientemente de su
motivo de consulta tiene algún tipo de antecedentes cardiológico (hipertensión, fibrilación
auricular, marcapasos, bloqueos de rama, angina de pecho, insuficiencia cardiaca,
valvulopatias).
- En muchas oportunidades el motivo de ingreso descompensa su enfermedad cardiológica
de base, siendo esta descompensación, lo que determina la internación del paciente y no el
motivo de consulta inicial.
- El 27,22 % de los motivos de ingreso son por causas cardiológicas.
Ante estos datos recabados surgió una segunda pregunta, es necesario la incorporación de
un especialista cardiólogo al equipo de atención médica en el servicio de urgencia del
Policlínico Pami II?
Dado el alto porcentaje de pacientes con antecedentes y motivo de ingreso relacionado
con patología cardiológica se decide incorporar un especialista cardiólogo al equipo
médico del servicio de urgencia del Policlínico Pami II.
Una vez realizada la intervención, el problema de investigación seria ¿Cómo se
modifican los procesos de atencion del servicio de guardia para la asistencia de paciente
cardiológicos la incorporación de un especialista cardiólogo en el servicio de urgencia del
Policlínico Pami II .
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6- Formulación de objetivos
Objetivo general
- Determinar cómo se modifican los procesos de atención del servicio de guardia para la
asistencia de los pacientes con patologías cardiológicas tras la incorporación de un
especialista cardiólogo.
Objetivos específicos
- Identificar si disminuye el tiempo de estadía en el servicio de urgencia de los pacientes
cardiológicos atendidos por un cardiólogo desde su ingreso los meses de enero a junio de
2011 comparados con los pacientes cardiológicos en los meses de enero a junio de 1999
en donde fueron atendidos por un médico generalista, clínico u de otra especialidad.
- Identificar si disminuye el reingreso al servicio de urgencia de los pacientes cardiológicos
durante el mismo mes y por igual patología de los pacientes cardiológicos atendidos por
un cardiólogo desde su ingreso al servicio de urgencia del Policlínico Pami II en los
meses de enero a marzo de 2011 comparado con los pacientes cardiológicos en los meses
de enero a marzo de 1999 en donde fueron atendidos por un médico generalista, clínico u
de otra especialidad.
- Evaluar el impacto en la internación tanto en sala general como en unidad coronaria de
pacientes con motivo de consulta cardiológica atendida desde su ingreso por un
especialista cardiólogo, en los meses de enero a marzo de 2011 comparados con los
atendidos por un médico no especialista en los meses de enero a marzo de 2009.
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7- Metodología
Sujetos:
Para el estudio se analizaron las historias clínicas y hojas de ingreso a la guardia de todos los
pacientes que hayan ingresado a la guardia del Policlínico Pami II con motivo de consulta
cardiológico, entre los meses de enero a marzo del año 2011, en donde fueron atendidos desde su
ingreso por un cardiólogo. Se comparan con el análisis de las historias clínicas y hojas de ingreso
a la guardia de todos los pacientes ingresados a la guardia con motivo de consulta cardiológica
entre los meses de enero a marzo del año 2009, los que fueron atendidos por médicos no
cardiólogos
Queda excluidos todos los pacientes que hayan ingresado a la guardia del Policlínico Pami II en
los meses de enero a marzo del año 2009 y enero a marzo del año 2011 que no tuvieran motivo de
consulta cardiológico.
Quedaran excluidos todos los pacientes que hayan ingresado a la guardia de policlínico Pami II
entre los meses de enero a marzo del año 2009 y 2011 que teniendo antecedentes cardiológicos
no sea ese su motivo de consulta.
Muestra.
La totalidad de las historias clínicas y hojas de ingreso a la guardia de los pacientes con motivo
de consulta cardiológico entre los meses de enero a marzo del año 2009 (629)e igual cantidad de
historias clinicas entre los meses de enero a marzo del año 2011.
Instrumentos:
Los instrumentos a utilizar son las historias clínicas y las hojas de ingreso en guardia de los
pacientes que ingresaron al servicio de urgencias entre los meses de enero a marzo del año 2009 y
2011.
La hoja de ingreso a la guardia es un formulario elaborado en el servicio donde se recogen
además de los datos personales del paciente y numero de afiliado una serie de parámetros como
la ubicación del paciente dentro de la sala , patología por la que acude, médico que lo atiende,
hora de entrada y salida del servicio, destino del paciente (alta, unidad coronaria, internación en
piso, terapia intensiva, óbito), exámenes complementarios pedidos, interconsultas realizadas,
antecedentes del paciente, medicación habitual, signos vitales y medicación que se realiza en su
atención en el servicio de urgencia. Constan además el lugar de derivación del paciente,
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(domicilio, desde otro sector del policlínico, otra institución), como ingresa (ambulancia, traído
por su familiar, consulta espontanea). Esta hoja de ingreso es cumplimentado por el personal de
enfermería, se llena manualmente.
Procedimiento.:
De la hoja de ingreso a la guardia entre los meses de enero a marzo del año 2009 y 2011, se
recogerán los datos necesarios para el estudio, se informatizaran las siguientes variables:
- Día y hora de entrada y salida.
- Motivo de consulta.( solo se analizaran los motivos cardiológicos)
- Numero de afiliado y/ o nombre y apellido.
- Edad
- Sexo
- Destino del paciente.
- Evaluado o no por especialista.
- Exámenes complementarios
Estas hojas son adjuntadas a las historias clínicas de los pacientes por lo que en esta se
buscaran los pacientes que reingresaron a la guardia durante el mismo mes y por igual
motivo.
Diseño:
Es un estudio observacional, retrospectivo, ex ante – ex post y se analizaran con métodos
cuantitativos.
En el estudio se comparan el análisis de las hojas de ingreso a la guardia y las historias clínicas de
los pacientes ingresados entre enero y marzo del año 2009 y 2011, con motivo de consulta
cardiológico en donde fueron atendidos por un médico no cardiólogo en el primer caso y por un
médico cardiólogo en el segundo.
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Análisis de datos:
Para el análisis de datos se emplearan medidas estadísticas, se utilizaran fuentes secundarias, y se
cargaran los datos en una planilla excel.
8- Análisis de datos:
ATENCION DE PACIENTES CARDIOLOGICOS EN GUARDIA.
Comparación pacientes cardiológicos atendidos por:
Médicos Generalistas (2009) – Médicos Cardiólogos (2011)
MOTIVOS DE CONSULTA 2009 2011
ICC 216 279
DOLOR TORAXICO 239 223
HTA 69 46
HIPOTENSION 54 39
ARRITMIAS 192 183
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Motivos de consulta:
Los motivos de consulta más frecuentes tanto en el 2009 como en el 2011 fueron insuficiencia
cardíaca, dolor torácico y arritmias.
En el año 2009 el dolor torácico era el motivo mayor de consulta un 31,03%, en el año 2011 esto
se revierte y el mayor motivo de consulta pasa a ser la ICC con un 36,24%.
La hipertensión arterial (HTA) fue motivo de consulta en un 8,96% % en 2009 y un 5,97% en
2011, se recuerda que se registraron los pacientes en que la (HTA) fue la causa de ingreso, y no
los que la tienen como morbilidad. Lo mismo sucede con los pacientes ingresados con
hipotensión.
Las arritmias es el tercer motivo de consulta más frecuente y al igual que sucede con la HTA, se
tomaron en cuenta los pacientes cuyo motivo de consulta fue una descompensación de la arritmia
que tienen en forma crónica o los que debutan con tal síntoma. No se incluyeron los pacientes
que tienen arritmias como antecedente pero consultan por otro síntoma.
DESTINO DE LOS PACIENTES
DESTINOS 2009 2011
UCO 41,03% 18,05%
INTERNACION EN PISO 23,11% 30,00%
ALTA 32,98% 51,29%
OBITOS 2,85% 0,06%
2009 2011
PORCENTAJE DE REINTERNACION 4,08% 0,00%
PROMEDIO HORAS ESTADA 9,59 3,26
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Destino:
Internación en unidad coronaria (UCO): la internación en unidad coronaria disminuyo
en un 22,98% durante el año en que los pacientes cardiológicos fueron atendidos por
médicos especialistas.
Internación en piso: la internación en sala general tuvo un incremento de un 6,89 %
durante al año 2011, en donde los afiliados son atendidos por especialista.
Domicilio: durante el año 2011 se registra un incremento en las altas de un 18,31%.
Óbitos: durante el año 2009 se constató un 2,85 % de óbitos 22 pacientes en la guardia
de pacientes cardiológicos, durante el año 2011 donde son atendidos por cardiólogos se
registraron 5 óbitos de estos pacientes dando un 0,06%.
Reingreso: Durante el año 2009 hubo un 4,081 % de pacientes que reingresaron a la
guardia durante la primera semana luego del alta. El motivo de consulta fue el mismo
que en la internación anterior y el destino en todos los casos fue la unidad coronaria. En
el año 2011 no hubo reingresos en la misma semana por la misma patología.
Horas de estadía: el tiempo de estadía en guardia promedio en el año 2009 fue de 9,59%,
mientras que con la atención de especialistas el mismo disminuyo a 3,26%.
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RELACION POR GENERO
GENERO 2009 2011
MUJERES 55,06% 60,90%
HOMBRES 44,94% 39,10%
En ambos trimestres comparados hay mayor cantidad de consultas del sexo femenino, dato
homologable a la relación mujer / hombre que existe en el padrón de Pami (mujeres 57% /
hombres 43%) datos proporcionados por el servicio de estadísticas del instituto
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DISTRIBUCION DE PACIENTES POR EDAD.
EDAD 2009 2011
- 60 años 1,95% 4,54%
61-70 años 14,67% 15,45%
71-80 años 48,96% 45,06%
81-90 años 28,44% 29,09%
Mas 90 años 5,98% 5,85%
Relación por edad:
La mayor cantidad de consultas se registraron en la franja etaria de 71- 80 en ambos
trimestres comparados, seguidos por la franja de 81-90, fueron muy pocas las consultas en
pacientes de mayores de 90 años al igual que los menores de 60
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9-Resultados:
- Los pacientes con motivo de consulta cardiológica atendidos desde su ingreso por
especialistas cardiólogos, permanecen menos horas en el servicio de urgencias.
- Las internaciones en unidad coronaria durante el trimestre donde se realizó la
intervención disminuyeron en un 22,98%, de esta manera se optimizan las camas de
ese sector para casos graves.
- Las internaciones en piso se incrementaron un 6,89 % en el trimestre que se
incorporaron cardiólogos, dicho incremento puede deberse a que los pacientes con
criterio de internación son compensados en el servicio de urgencia y una vez
estabilizados por el especialista, internados en piso, preservando así las camas de
unidad coronaria para aquellos pacientes que no fue posible estabilizarlos en la
guardia.
- No se registraron re internaciones durante el trimestre con atención de
especialistas cardiólogos durante el mismo mes y por igual síntoma que en su
ingreso.
La mortalidad de estos pacientes disminuyo un 2,79% en los pacientes atendidos
por cardiólogos.
- Las altas (desde el servicio de guardia, sin pasar por internación) de los pacientes
con motivo de consulta cardiológico, aumentaron en un 14.2% al ser atendidos por
especialistas desde su ingreso.
- En síntesis, la incorporación de especialistas cardiólogos en un servicio de primer
nivel de atención de urgencias con población exclusiva de la tercera edad, disminuye
el tiempo de estadía en la guardia del paciente que ingresa con síntomas
cardiológicos, disminuye las internaciones en unidad coronaria, disminuye los
reingresos durante el mismo mes y por igual síntoma cardiológico y aumenta la
internación en piso.
- Se puede decir que el especialista cardiólogo en un servicio de primer nivel de
atención de urgencia mejora la calidad de atención de estos pacientes, y si bien no se
realizó un estudio de costos el hecho de que disminuyan en un 22,98 % las
internaciones en coronaria, y aumenten las altas haría suponer que la institución se
ve beneficiada con dicha intervención.
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10 - Conclusiones
La guardia del Policlínico Pami II atiende en forma exclusiva a la población del mismo,
personas de la tercera edad.
El servicio de guardia presenta una importante cantidad de ingresos de pacientes con
motivo de consulta cardiológico por lo cual se ve la necesidad de realizar interconsultas con
el médico especialista el cual no pertenecía al servicio de guardia, sino que era personal
estable de Unidad Coronaria.
El Policlínico contaba en ese momento con un solo médico cardiólogo en Unidad Coronaria
para atender no sólo la demanda de su servicio, sino también aquellas que se presentaban en
el piso, además de las interconsultas surgidas en la guardia.
Por lo tanto al tener poca accesibilidad a la consulta del especialista se presentaban a dos
situaciones problemáticas a saber, por un lado había retrasos en la atención de los pacientes
o se terminaban produciendo los ingresos de forma directa de dichos pacientes a la unidad
coronaria para ser evaluados. Como consecuencia se producían demoras tanto en los
diagnósticos, como así también en los tratamientos oportunos y en las altas, además de un
gran número de internaciones innecesarias en el servicio de coronaria.
Esta realidad no podía ser cuantificada debido a la falta de datos estadísticos.
Al cambiar la Jefatura del Servicio de Guardia, se propuso la revisión de las hojas de
ingreso a la misma con el objeto de poder recolectar estos datos a fin de discriminar los
motivos de consulta de los pacientes y observar cómo se daban dichos ingresos.
El motivo de esto era poder generar un sistema de información y recolección de datos que
permita objetivar la situación y operar al respecto, con ese objeto se realizaron estadísticas
a fin de poder determinar de forma precisa la cantidad de pacientes que ingresaban al
servicio por distintos motivos y dentro de ellos los pacientes con sintomatología
cardiológica, los resultados mostraron que un 27,22% de los ingresos al Servicio de
Guardia del Pami II tenían motivos cardiológicos siendo esta patología la más elevada, en
segundo lugar los motivos de ingreso digestivos 16,6%, el tercer lugar los traumatológicos
con un 16,2%.
Siendo que las demoras en la atención cardiológica pone en riesgo la vida del paciente,
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como así también su atención oportuna mejora el pronóstico del paciente y teniendo en
cuenta que las urgencias relacionadas con el aparato digestivo (segundo grupo de mayor
consulta) se encontraban cubiertas con un cirujano de guardia activa durante las 24 hs, y las
traumatológicas con traumatólogos de consultorio hasta las 20hs. y de guardia pasiva
después de ese horario, se planteó como intervención la incorporación de un médico
cardiólogo en el servicio como parte del equipo médico de atención permanente en el
Servicio de Guardia, con el objetivo de poder dar una rápida resolución a este tipo de
pacientes con patología cardiológica debido a la gravedad de esos casos
Experiencias similares como la desarrollada en España en el Hospital Universitario Son
Dureta en Palma de Mallorca donde a partir de una necesidad por la patología prevalente o
característica de la población se incorporan los especialistas necesarios, en este caso
neumonologos , de guardia activa. Otro estudio realizado y que fue tomado como ejemplo
es el desarrollado en el Hospital Mutua de Terrassa en Barcelona donde se incorporan
médicos geriatras al servicio de traumatología de dicho hospital para la valoración integral
del anciano.
Esta intervención tiene por objeto mejorar la accesibilidad al especialista para disminuir el
tiempo de estadía en guardia, lo cual ayuda a optimizar las camas de la unidad coronaria,
realizar diagnósticos precoces y tratamientos más oportunos
Todo eso da como resultado una mejora en la calidad de atención a los pacientes y en la
eficacia del servicio de guardia.
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11 - Discusión:
De los resultados obtenidos de este trabajo de investigación se puede deducir que
modificando los equipos médicos de salud en la atención primaria de acuerdo a la
patología prevalente y a las características de la población se pueden lograr resultados
beneficiosos para la atención de los pacientes.
En este caso se estudió como la incorporación de un médico especialista cardiólogo al staff
de la guardia del Policlínico Pami II contribuyo a mejorar el trabajo en el servicio, pues a
raíz de su incorporación se disminuyó el tiempo de estadía de los pacientes, se logró
realizar diagnósticos más precoces y tratamientos más oportunos, disminuyendo las horas de
internación en guardia.
No me fue posible comparar los resultados obtenidos en este trabajo con otros, pues no he
encontrado otros estudios realizados de esta índole por el tipo de población que se atiende
en el Policlínico Pami II y la patología prevalente,
Sin embargo revisando la literatura se tomó como referencias otros estudios llevados a cabo
con poblaciones y patologías diferentes en las cuales se incorporó un médico especialista de
acuerdo a las patologías prevalentes de cada lugar donde se habían logrado resultados
beneficiosos.
Este estudio muestra como la incorporación de un médico especialista cardiólogo ayudo a
evitar las internaciones innecesarias en Unidad Coronaria del policlínico con lo cual se
pudo optimizar el uso de camas de ese sector, también se evitaron la re internaciones de los
mismos pacientes por la misma patología.
La incorporación de un médico especialista al equipo de salud de atención primaria
contribuyo a mejorar la calidad del servicio donde se trabaja de manera interdisciplinaria
entre los distintos actores de la guardia.
La incorporación de la especialidad permitió que el paciente con sintomatología
cardiológica sea interrogado por el especialista y en los primeros diez minutos desde su
ingreso tenga un ECG, y la extracción de sangre para el laboratorio especifico, en tanto
llegan estos resultados se realiza la placa de tórax, de esta manera en los primeros 60
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minutos ya con el resultado de laboratorio se obtiene una valoración integral del paciente
cardiológico lo que permite comenzar con el tratamiento, todo esto mejoro la accesibilidad
a la consulta con mayor oportunidad en el ingreso del paciente.
Este método puede ser aplicado en otros centros de salud, hospitales, clínicas especializadas
con capacidad para brindar atención a los pacientes, teniendo como objetivo mejorar la
calidad de atención de los pacientes, optimizar el uso del servicio, minimizar el riesgo de
complicaciones y reducir el tiempo de internación de los pacientes, se podrá aplicar este
modelo teniendo en cuenta cual es la patología prevalente y el tipo de población y de ahí se
tendrán que hacer las modificaciones necesarias para adaptarlo a tal fin.
Contando con un personal entrenado y disponible se puede asegurar el trabajo en equipo el
cual permite identificar precozmente las complicaciones y reducir el ingreso indebido en
sectores de internación dejando estas camas disponibles para los casos graves.
Este modelo de atención integral proporciona una disminución considerable de la estadía
hospitalaria y con lo cual disminuirían los costos económicos, los cuáles en este trabajo no
fueron analizados, quizás esto podría evaluarse en trabajos futuros.
Quizás la principal limitación de este trabajo sea que es un estudio observacional y cuyos
resultados no permiten establecer relaciones causales entre las variables estudiadas.
En conclusión la incorporación de un médico especialista en este caso un médico cardiólogo
al equipo médico de salud ha sido una medida eficiente y ha contribuido a la mejora tanto de
los pacientes como al sector de guardia mismo
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12 - Consideraciones Finales:
Se eligió la incorporación de un medico cardiólogo por la factibilidad y rapidez ligada a
la demanda de la patología de mayor preponderancia al momento de realizar el trabajo.
Cuando se realiza esta intervención se contaban con esos datos sobre los cuales
trabajamos.
El cardiólogo al ser un especialista sobre una patología u órgano, cuenta con un
saber más particular aunque menos general como puede ser un clínico, generalista o
geriatra. Los estudios que sugiere y realiza el cardiólogo son propios de su saber y
patrimonios de su especialidad, lo que determina mayor celeridad en la atención y
resolución de este grupo poblacional.
Como intervenciones futuras se propone, realizar una recolección de datos
sistematizada a partir de una historia clínica informatizada, lo cual permitiría mejorar
los registros para un mejor análisis y planificación. Capacitar a los médicos generalistas
sobre las patologías más frecuentes en el servicio.
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13 - Bibliografia:
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