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SOLICITUD DE EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA
SEGUNDA ELECCIÓN PARA PRESIDENTE Y VICEPRESIDENTE REGIONAL 2014
SOLICITA: EXCUSA AL CARGO DE MIEMBRO DE MESA (Todo trámite es gratuito)
Señor Jefe de la Oficina Descentralizada de Procesos Electorales de <Nombre de la ODPE>, Yo
Apellido Paterno: _________________________________________
Apellido Materno: _________________________________________
Nombres: _________________________________________
D.N.I.: ________________________ Grupo de Votación Nº: ________________________ (Ver reverso del DNI)
Miembro de la Mesa de Sufragio Nº: _________________
Cargo: Marque con una (x) el cargo correspondiente:
Presidente
Secretario
Tercer Miembro
Primer Suplente
Segundo Suplente
Tercer Suplente
Solicito Excusa al cargo de miembro de mesa por el siguiente motivo:
Marque con una (x) la causal por la que solicita excusa:
□ Los candidatos o personeros de las organizaciones políticas.□ Los funcionarios y empleados de los organismos que conforman el Sistema Electoral Pe-
ruano.□ Los miembros del Ministerio Público que, durante la jornada electoral, realicen funciones re-
lacionadas con la prevención e investigación de los delitos electorales.□ Los funcionarios de Defensoría del Pueblo que realicen supervisión electoral.□ Las autoridades políticas.
□ Las autoridades o representantes provenientes de elección popular.□ Los ciudadanos que integren los comités directivos de las organizaciones políticas inscritas
en el Jurado Nacional de Elecciones.□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad entre
miembros de una misma mesa.□ Los cónyuges y parientes dentro del segundo grado de consanguinidad o afinidad de los
candidatos que residen en el ámbito de la jurisdicción en la que postulan.□ Los electores temporalmente ausentes de la república, de acuerdo con las relaciones co-
rrespondientes que remita el RENIEC.□ Los miembros en actividad de la Fuerzas Armadas o Policía Nacional del Perú que realicen
actividades relacionadas con el desarrollo de los procesos electorales.□ Los Miembros del Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú.□ Mayores de (70) años.□ Los miembros de mesa, con grave o notorio impedimento físico mental.□ Por necesidad de ausentarme del territorio de la República.
Al amparo de los establecido en los artículos 57º y 58º de la Ley Nº 26859 – Ley Orgánica de Elecciones
____________________, ______ de _______________________ del 20____ (Ciudad) (día) (mes) (año)
Firma: ________________________________________ (Firma del Miembro de Mesa Solicitante)
Nombre:_________________________________________________________(Nombres/ Apellido Paterno/ Apellido Materno)
Teléfonos: ___________________ / ______________________
(domicilio) (celular)
Correo Electrónico: _________________________________________
Adjunto:
Copia del DNI
Copia del documento sustentatorio de acuerdo a la causal invocada.
Carta poder simple en caso de ser presentada por el representante.