Alumno: Portocarrero Nieto Enrique Jesus Cama:

I. ECTOSCOPIA

- Estado de Gravedad:- Edad Aparente:- Signo Destacado:

II. ANAMNESIS Ó INTERROGATORIO

- Directa

- Filiación: Datos personales

o Nombre y Apellidos:o Edad:o Sexo:o Ocupación:o Lugar de Nacimiento:o Lugar de Procedencia:o Domicilio:o Estado Civil:o Grado de Instrucción:o Religión:o Fecha de Ingreso y hora:o Fecha de H. Clínica y hora:o Forma de ingreso:

- Enfermedad Actual

o Síntomas Principales:o Tiempo de Enfermedad:o Forma de Inicio:o Curso de la Enfermedad:o Relato cronológico:

o Funciones Biológicas: Apetito: Sed: Orina Deposiciones: Sueño:

Cambios ponderables:

- Antecedentes

o Antecedentes Generales Vivienda: Crianza de animales: Alimentación: Hábitos Nocivos: Situación económica social: Psicosociales: Residencias anteriores: Ocupaciones anteriores: Inmunizaciones: Alergias: Transfusiones sanguíneas:

o Antecedentes Personales Fisiológicos Prenatales: Gestación: Enfermedades Intercurrentes: Tipo de parto, lugar: Menarquia: Régimen catamenial: FUR: Paridad:

Número de gestaciones: Partos a término: Preterminos: Natimuertos: Abortos: Número de hijos vivos:

o Antecedentes Personales Patológicos Enfermedades de la Infancia: Enfermedades de la Adolescencia: Enfermedades de la Adultez: Hospitalizaciones anteriores: Intervenciones Quirúrgicas: Medicinas:

o Antecedentes Familiares Padres: Abuelos: Hermanos: Esposo: Personas que están en contacto con el paciente:

III. EXAMEN FÌSICO

- Examen General

o Control de Signos Vitales Temperatura: Frecuencia Respiratoria: Frecuencia de Pulso: Presión Arterial: Peso: Talla:

o Aspecto General Estado de Gravedad: Facies: Tipo constitucional: Actitud: Estado de Nutrición: Estado de Hidratación: Estado Mental: Grado de Colaboración: Equipos de sostén:

o Examen de Piel y Faneras Color: Temperatura: Humedad: Consistencia: Hallazgos anormales:

o Tejido Celular Subcutáneo Cantidad: Distribución: Hallazgos anormales (edema):

o Sistema Linfático Ganglios Linfáticos Localización: Números: Tamaño: Dolorabilidad: Grado de Fijación a los planos profundos:

- Examen Regional

o Cabeza Cráneo: Cabellos: Nariz: Región malar: Frente: Región orbitaria y superciliar: Párpados: Globo ocular: Región oral:

o Cuello Inspección: Palpación: Tráquea: Glándula Tiroides: Auscultación de soplos:

o Región Mamaria Inspección: Palpación: Hallazgos patológicos:

o Tórax y Pulmones Inspección Estática: Inspección Dinámica: Palpación:

Sensibilidad Toráxica: Amplexaciòn: Vibraciones Vocales:

Percusión: Sonoridad Pulmonar:

Auscultación: Murmullo vesicular: Alteraciones: Estertores Patológicos: Auscultación de la voz:

o Aparato Cardiovascular : Región del Cuello:

Examen de los vasos arteriales y venosos: Región Precordial

Inspección: Palpación: Auscultación:

o Abdomen Inspección: Auscultación: Palpación:

Superficial: Profunda: Hígado y bazo:

Percusión:

o Genito Urinario Inspección:

Edemas: Piel: Abdomen:

Palpación: Puntos dolorosos: Costo Lumbar: Costo Vertebral: Riñones: Vejiga:

Percusión: Puño percusión lumbar: Vejiga:

Auscultación: Cuadrante superior de abdomen: Genitales externos:

IV. EXAMEN NEUROLOGICO

- Estado mental:o Nivel de Conciencia: o Escala de Coma de Glasgow:o Minimental Test:

- Pares Craneales:o Olfatório:o Oftálmico:o Oculomotor comum:o Patético:o Trigemino:o Abducens:o Facial:o Vestíbulo-Coclear:o Glosofaríngeo:o Vago:o Espinal:o Hipogloso:

- Función Motora:o Masa muscular: o Movimientos involuntarios: o Fuerza muscular:

- Función sensitiva:o Sensibilidad superficial:o Sensibilidad Táctil: o Sensibilidad dolorosa: o Sensibilidad térmica:o Sensibilidad profunda:

vibratoria (palestesia): sensibilidad posicional(Batiestesia): movimiento (cinestesia):

- Pruebas de función cerebelar:o Coordinación: Prueba índice –índice, índice-nariz, talón-rodillao Prueba de Romberg para discriminar ataxia cerebelosa y ataxia vestibular