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Modelo de Expediente Médico Electrónico Social para la Población de Pacientes sin Hogar en Puerto Rico
NIEVES RIVERA RAFAEL
UNIVERSIDAD INTERAMERICANA DE PUERTO RICO [email protected]
EJE TEMÁTICO:
Innovación y Tecnología
Resumen
Los expedientes médicos electrónicos (EME) son soluciones tecnológicas que mejoran
la calidad y eficiencia de los servicios de salud. Para el año 2014 todos los
profesionales de la salud de los Estados Unidos y sus territorios estarán en la obligación
de usar EMEs, por legislación federal, por esta razón, la implementación de estos
sistemas EME ha ganado atención en los últimos años. Se han hecho muchas
propuestas en torno tema; sin embargo, no se había considerado la atención de los
pacientes sin hogar o deambulantes. En este trabajo se aborda el problema de la
adopción de EME para cumplir con las necesidades particulares de la historia clínica de
los pacientes deambulantes en Puerto Rico. Se propone un modelo basado en un EME
simplificado el cual sigue un flujo de trabajo orientado al paciente (en lugar de estar
orientado a los procesos clínicos) para facilitar el uso de los EMEs en pacientes sin
hogar. El modelo propuesto está destinado a ser aplicado por las organizaciones sin
fines de lucro que realizan funciones de atención médica en el paciente deambulante. El
modelo se obtiene a través de los procesos de investigación cualitativa y las técnicas de
la teoría fundamentada, los cuales sirven de medio para recopilar y analizar los datos
de las entrevistas con los médicos que proporcionan atención médica a los pacientes
sin hogar en el área metropolitana de San Juan, Puerto Rico. El modelo dará lugar a la
aplicación de un sistema ligero y portátil de EME que puede ser utilizado para recoger
los datos de la salud de los pacientes en las calles. La investigación aquí presentada
constituye una importante contribución para la administración en salud, en este sentido,
el modelo presentado contribuye a mejorar la planificación y dirección de
organizaciones del sector salud que prestan servicios en las calles, mediante la
optimización de recursos financieros, tecnológicos y humanos.
Palabras claves: Expediente Médico Electrónico, dispositivos móviles, personas sin
hogar.
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Autor: Dr. Rafael Nieves Rivera. Catedrático Asociado. Universidad Interamericana de Puerto Rico. Recinto de Bayamón. Carr. 803, Bayamón, Puerto Rico. Tel 787) 279-1912, Ext. 2246. Email: [email protected], [email protected]. Co-autor y autor de correspondencia: Dr. Edgar Ferrer, Catedrático Auxiliar. Universidad del Turabo. Escuela de Negocios y Empresarismo. P. O. Box 3030. Gurabo, Puerto Rico 00778-3030. Tel (787) 743-7979 Ext. 4109. Email: [email protected].. Co-Autor: Dra. Eulalia Márquez Martínez, Catedrática. Universidad del Turabo. Escuela de Negocios y Empresarismo. P. O. Box 3030. Gurabo, Puerto Rico 00778-3030. Tel (787) 743-7979 EXT 4677. Email: [email protected] / [email protected].
Introducción
Los expedientes médicos electrónicos (EME) son presentados como soluciones
tecnológicas que mejoran la calidad y eficiencia de los servicios de salud. Un EME es
un registro computarizado de los datos clínicos, demográficos y administrativos de un
paciente y son alimentados, administrados y consultados por médicos y otros
profesionales de la salud (Ferrer & Nieves, 2011). Se han desarrollado varios modelos
para la adopción de EME en centros de salud (Venkatraman et al, 2008), se trata de
modelos complejos que siguen un flujo de trabajo orientado a los procesos clínicos. En
contraste con el modelo tradicional, esta investigación se centra en un modelo EME
sencillo que se basa en un flujo de trabajo orientado al paciente, donde se presta la
asistencia sanitaria en las calles a pacientes deambulantes.
Un EME típicamente asiste a los médicos en tareas tales como (Mahata, 2007):
el acceso a los datos del paciente, acceso, a los datos de la cobertura de seguros
médicos, al procesamiento de peticiones desde y hacia las compañías de seguros, a los
controles automatizados para la administración de los medicamentos, a la
estandarización de las rutinas de cuidado del paciente, a las notas clínicas, a las
prescripciones, a los servicios de laboratorios y citas médicas. La operación de un
sistema típico de EME se basa en una plataforma tecnológica a la cual tiene acceso el
personal clínico dentro de unas instalaciones debidamente equipadas (Grams, 2009).
Sin embargo, algunas condiciones muy particulares se deben cumplir a fin de
proporcionar atención médica a los pacientes deambulantes. Por ejemplo, las
intervenciones médicas pueden tener lugar en una variedad de lugares; tales como,
refugios improvisados, edificios abandonados, aceras, callejones, o parques públicos;
mientras que los servicios médicos prestados pueden variar desde el suministro de
información sobre refugios para deambulantes, suministro de alimentos y ropa hasta
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intervenciones médicas ambulatorias. Un proceso tradicional de atención médica no se
puede aplicar en la calle a las personas sin hogar debido a las condiciones inadecuadas
en las que tendrían que hacerse las intervenciones médicas. En cuanto al manejo de
los expedientes médicos, es difícil para los profesionales de la salud utilizar los
registros en papel durante las intervenciones clínicas en la calle.
En este trabajo se aborda el problema de la adopción de EME para cumplir con
las necesidades particulares de la historia clínica de los pacientes deambulantes en
Puerto Rico. Se propone un modelo basado en un EME simplificado el cual sigue un
flujo de trabajo orientado al paciente (en lugar de estar orientado a los procesos
clínicos) para facilitar el uso de los EMEs en pacientes sin hogar. El modelo propuesto
está destinado a ser aplicado por las organizaciones sin fines de lucro que hacen
trabajo de atención médica en la pacientes deambulantes. El modelo se obtiene a
través de procesos de investigación cualitativa y las técnicas de teoría fundamentada,
los cuales sirven de medio para recopilar y analizar los datos de entrevistas con los
médicos que proporcionan atención médica a los pacientes sin hogar en el área
metropolitana de San Juan, Puerto Rico. El modelo dará lugar a la aplicación de un
sistema ligero y portátil de EME que puede ser utilizado para recoger los datos médicos
en las calles. El sistema EME podría funcionar en dispositivos móviles y computadoras
tipo tableta y podría ser fácilmente integrado a un sistema de EME más complejo. La
investigación aquí presentada constituye una importante contribución para la
administración en salud o administración sanitaria. El modelo presentado provee
medios para mejorar la planificación y dirección de organizaciones del sector salud que
prestan servicios en las calles, a la vez que contribuye a la optimización de recursos
financieros, tecnológicos y humanos.
El resto de este artículo está organizado de la siguiente manera. En la siguiente
sección se presenta información básica sobre los EMEs, luego se presenta otra sección
donde se incluyen los fundamentos teóricos del modelo propuesto, donde se resalta el
modelo Transteórico de cambio de comportamiento. Hay una sección de metodología
de investigación donde se describe el modelo de recopilación de los datos usados para
el desarrollo del EME. El proceso del análisis de datos basado en la teoría
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fundamentada se presenta en una sección aparte. Finalmente, las secciones de
resultados relevantes y conclusiones cierran el artículo.
Los Expedientes Médicos Electrónicos (EME)
El uso de los Expedientes Médicos Electrónicos (EME) ha ganado atención en
los Estados Unidos y Puerto Rico gracias al debate establecido por el Programa de
Reforma de Salud propuesta por el presidente Obama. En abril de 2004, el presidente
George W. Bush fijó un ambicioso objetivo de la historia clínica electrónica universal
(Casidy, 2004). Él dijo: "Dentro de 10 años, todos los estadounidenses deben tener un
expediente médico electrónico personal". En 2005 el gobierno federal de los Estados
Unidos comenzó a delinear un plan detallado diseñado para incrementar el uso de la
tecnología de la información (TI) en la asistencia sanitaria y crear estándares
nacionales que permitan que la información médica se pueda digitalizar, almacenar y
compartir electrónicamente. En el año 2010, el presidente Obama reforzó el
compromiso del gobierno federal con ese objetivo y anunció que cerca de 20 mil
millones de dólares en fondos de estímulo estarán disponibles durante los próximos
seis (6) años para apoyar a los proveedores de salud en la implementación de
sistemas digitales de expedientes médicos (MacKinnon & Wasserman, 2009).
Un Expediente Médicos Electrónico (EME) es un repositorio centralizado de
información, el cual es mantenido por medios electrónicos y almacena el historial clínico
de un individuo. Dicha información se mantiene disponible para consulta de los
sistemas clínicos que existen en todos los niveles de atención a un paciente (Hoffman,
2009). Actualmente, muchos productos comerciales se venden como sistemas de EME,
pero no todos satisfacen necesariamente los criterios que se definieron anteriormente.
Pero más allá de la definición y los aspectos técnicos, los profesionales de la salud se
ven obligados a adoptar EME antes de 2014 para acogerse a la legislación federal. Por
lo tanto; las expectativas, necesidades y preocupaciones de los profesionales de la
salud se han convertido en un asunto muy importante para ser estudiado antes de la
adopción de EMEs.
Un estudio reciente conducido por la firma consultora de tecnología para la salud
CapSite (CapSite, 2012) encuestó a más de 950 centros médicos de diferentes
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tamaños en Estados Unidos en relación a la implementación de EMEs. Dicho estudio
mostró que para finales de 2012 el 69% de los médicos ya tienen un sistema de EME
operacional. Este resultado muestra que a pesar de los grandes esfuerzos que se han
hecho y de los incentivos que se ofrecen, el proceso de adopción de sistemas
electrónicos en centros de salud de los Estados Unidos ha sido más lento de lo
esperado. El horizonte para la adopción de EMEs parece ser peor cuando la atención
médica se ofrece fuera de los hospitales o instalaciones acondicionadas para proveer
los servicios de la salud. Tal caso se presenta cuando se atiende a pacientes sin hogar
o deambulantes. Algunas organizaciones ofrecen servicios de salud para deambulantes
y en la mayoría de los casos estos pacientes son atendidos en las calles, bajo
condiciones que hacen difícil que los médicos puedan manejar un EME para esta
población de pacientes.
En este trabajo proponemos un modelo para desarrollar un EME ligero que sirve
para abordar el proceso de la atención médica en las calles. El modelo está diseñado
para ser aplicado por organizaciones sin fines de lucro que proveen servicios básicos
de salud a personas sin hogar y se tiene especial consideración al hecho de que la
atención médica aplicada de manera adecuada y sistemática se torna difícil cuando se
aplica en la calle. El modelo propuesto provee los medios para desarrollar
eficientemente sistemas de EME portátiles y ligeros apropiados para ser usados en las
calles. Este modelo sigue un flujo de trabajo orientado al paciente y se apoya
fundamentalmente en la teoría Transteórico del cambio de conducta de Prochaska, la
cual se discute en la siguiente sección.
Modelo Transteórico del Cambio de Conducta
En esta investigación se consideró incorporar la perspectiva del Modelo
Transteórico de los procesos de cambio de conducta desarrollado por Prochaska &
Diclemente (1997). Este modelo representa una aproximación al cambio terapéutico de
tipo integrador y es planteado en este trabajo para proponer un cambio en el modelo
asistencial sobre los tratamientos de salud que tradicionalmente reciben los
deambulantes. El modelo de Prochaska contempla cinco etapas (Prochaska &
Levesque, 2001): (i) pre-contemplación sin necesidad percibida o la intención de
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cambiar, (ii) la contemplación, con la conciencia de un problema, pero no se
compromete a tomar medidas; (iii) la preparación para la acción, que combina la
intención al cambio de comportamiento, (iv) el cambio reciente, (v) el mantenimiento,
sostenido con el cambio de comportamiento. La fuerza de esta teoría estriba en que el
participante mejora a través de las diferentes etapas que se consideran, mientras que
incentiva el auto-cuidado del paciente.
El Modelo Transteórico es un modelo prometedor para los científicos de
enfermería y para los médicos en busca de soluciones a los problemas de las
adicciones. El término "Transteórico" implica que una serie de teorías se pueden
integrar y aplicar para ayudar a las personas a cambiar su comportamiento con la
psicoterapia. Otras terapias sin intervenciones físicas, guiadas por el modelo
Transteórico, se utilizan para ayudar a las personas a modificar sus comportamientos,
cogniciones y emociones a medida que cambian el comportamiento de la salud.
(Finnell, 2005).
Bajo el modelo Transteórico el paciente deambulante recibe atención médica
básica a la vez que es guiado por un proceso de rehabilitación. El modelo de EME
propuesto apoya este proceso de rehabilitación de deambulantes asistiendo los
profesionales de la salud en los procesos de evaluación y seguimiento del paciente. La
teoría que subyace en este nuevo modelo de EME se ha generado siguiendo
procedimientos cualitativos de investigación, los cuales son explicados en la siguiente
sección.
Metodología de Investigación
En esta investigación se utilizaron varias técnicas de metodología cualitativa con
el fin de comprender los procesos y fenómenos pertinentes a la elaboración y uso de
expedientes médicos en pacientes deambulantes. Las técnicas cualitativas de teoría
fundamentada nos llevaron a crear una nueva teoría sobre la cual se fundamenta
nuestro modelo de expediente médico electrónico.
Muchos de los datos analizados se recogieron en el campo. En el diseño del
estudio de campo se utilizó la observación sistemática naturalista. En este sentido, se
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analizaron los procedimientos operacionales de las intervenciones médicas y el
ambiente natural en el que ocurren las intervenciones médico-paciente. Se entrevistó
mediante preguntas estructuradas a los profesionales de la salud y a los voluntarios. Se
utilizó la observación sistemática del proceso de intervención médico-paciente, y se
estudió el historial clínico del paciente para considerar los elementos relevantes a ser
incorporados en el expediente médico electrónico. Finalmente, se utilizó la teoría
fundamentada para analizar los datos cualitativos y desarrollar los códigos y categorías
del modelo.
Modelo de Recopilación de Datos
Parte del proceso de la recolección de los datos se condujo dentro del marco del
diseño de la teoría fundamentada. Este método utiliza un procedimiento sistemático
cualitativo para generar una teoría que explique en un nivel conceptual una acción a
una interacción dentro de un área específica. (Hernández, Fernández, Baptista, 2010).
De esta manera, recolectamos los datos datos y los organizamos en códigos,
conceptos y categorías que permitirán el desarrollar del nuevo modelo de expediente
médico electrónico.
La Figura 1 muestra el diagrama que describe cómo se estructuró la recopilación de los
datos que serán organizados y analizados a través de la teoría fundamentada.
Entrevistas estructuradas
y no-estructuradas a los
profesionales de la salud
Observaciones
sistemática de los
procesos
Análisis de Expediente
Clínico
Nuevo Modelo de Expediente
Médico
Teoría Fundamentada
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Figura 1 Modelo de Recopilación de los Datos. Fuente: elaboración propia.
Análisis de los Datos
El análisis de datos se realizó aplicando la teoría fundamentada dentro del siguiente
escenario:
1. Los detalles de las observaciones sistemáticas de campo fueron documentados en
una bitácora.
2. Se realizaron entrevistas a los profesionales de la salud y voluntarios en su ambiente
natural de trabajo, es decir, en las oficinas de los médicos y en las calles durante los
recorridos nocturnos. Los resultados se documentaron en una tabla de respuestas y a
través de notas.
3. El contenido de los documentos usados en las intervenciones médico-paciente se
analizó y se determinó la estructura de los datos que se utilizan en el expediente
médico de las personas sin hogar. Se identificaron cuáles campos se van a añadir,
cambiar o eliminar dentro del nuevo modelo de expediente médico electrónico.
4. Con los resultados obtenidos de las observaciones, las entrevistas y la revisión de los
documentos se diseñó un nuevo prototipo de expediente médico electrónico. Este
prototipo fue evaluado por los médicos para poder recibir recomendaciones o examinar
nuevos requerimientos.
Como resultado del análisis de los datos se obtuvo el modelo de procesos para
el desarrollo del expediente médico electrónico a través de la teoría fundamentada. El
modelo en cuestión se describe en la Figura 2.
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Figura 2 Modelo Diseño del Proceso Expediente Médico Electrónico para pacientes deambulantes.
Fuente: Elaboración propia.
El modelo descrito en la Figura 2 se usó para desarrollar un prototipo de sistema
de EME. Aunque el sistema está en etapa de prueba, hemos podido establecer algunas
comparaciones para resaltar las ventajas de este nuevo sistema. La Tabla 1 muestra
una comparación entre el modelo manual de expedientes médicos para deambulantes y
el sistema de EME que resulta del nuevo modelo propuesto.
Sistema de EME
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Tabla 1: Comparación entre los procesos observados para la atención de pacientes y
los procesos a realizar luego de implementar el sistema de EME.
Proceso observado Proceso luego de implementar el EME
1. La dificultad en llevar a la ruta una caja
conteniendo los expedientes
1. El dispositivo móvil (computadora)es
fácilmente transportable
2. Toma tiempo en identificar el expediente
del deambulante
2. El acceso al expediente utilizando la
computadora es rápido
3. La dificultad para leer el expediente de
papel en la calle
3. Se facilita la lectura del expediente en la
computadora
4. La dificultad para llenar el expediente de
papel en la calle
4. La utilización de una pantalla táctil que
requiere pocas entradas
5. La falta de seguimiento al diagnóstico de
salud del deambulante por la dificultad que
representa completar el expediente
5. Se puede ver el historial clínico del
paciente lo que ayuda a estructurar el
seguimiento y evaluación
6. El lapso de atención de una persona en
las calles suele ser corto lo que precipita la
salida precoz sin recibir el servicio completo
6. Toma menos tiempo buscar y actualizar
los datos clínicos del paciente por lo que se
le puede brindar un servicio más completo
7. La necesidad de un perfil demográfico de
los personas sin hogar para saber dónde se
encuentran y dónde se le da tratamiento
7. Por medio del historial clínico electrónico
se puede detectar el movimiento de la
persona sin hogar.
8. La difícil localización del deambulante en
la calle.
8. Se mantendrá registro de los lugares que
frecuenta y de las condiciones de salud
9. El problema para los profesionales de
salud de llenar mucha información en poco
tiempo para el expediente, inexactitud en la
información
9. El expediente médico electrónico va a
ayudar a evitar errores en el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de los pacientes
con información más exacta
10. No existen informes necesarios para
poder tener estadísticas sobre las
condiciones de salud de los deambulantes
10. Se podrán realizar diferentes informes y
estadísticos acerca de la población
deambulante
Resultados relevantes
El resultado principal de la investigación consiste en el desarrollo de un modelo
teórico aplicado que establece los procedimientos y protocolos del manejo de
expediente médico electrónico dirigido a pacientes deambulantes. Como consecuencia
de esto, se tienen los siguientes resultados relevantes:
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1. Se logra integración de los modelos teóricos de la Teoría Fundamentada y Modelo
Transteórico del Cambio de Conducta en el diseño y desarrollo del EME, teniendo como
resultado un EME útil tanto para la atención sanitaria como para las labores de
rehabilitación social del deambulante.
2. Se provee a los profesionales de la salud de un medio que permite atender y
documentar los problemas de la salud de los deambulantes en Puerto Rico.
3. Se permite el desarrollo del historial clínico del paciente deambulante en el formato
EME, lo cual permite cumplir con las regulaciones federales en relación a la
obligatoriedad del uso de expedientes médicos electrónicos.
4. Se puede alimentar y actualizar rápidamente una base de datos con datos
demográficos de la población deambulante.
5. Se establecen factores que hacen al EME una herramienta eficiente y fácil de
manejar: estos factores incluyen: seguridad de los datos, velocidad en acceder los
datos, diseñó gráfico y amigable de la interface con el usuario, estabilidad, integridad y
disponibilidad del sistema, capacidades de transmisión de los datos y facilidad de
administración del sistema.
6. Se ofrece capacidades para integrar la utilización de los dispositivos móviles y
proveer un acceso rápido y cómodo al sistema de EME desde la calle.
7. Se provee una base de datos que permite la documentación de las enfermedades
más comunes que padecen los deambulantes, entre las que se encuentran; infecciones,
úlceras, diabetes, hipertensión y condiciones emocionales entre otras. Esto agiliza el
proceso de la atención del paciente en la calle.
8. Se proporcionan herramientas para ofrecer con mayor confiabilidad el diagnóstico,
tratamiento y seguimiento a las condiciones de salud a la población de las personas sin
hogar.
9. Se proveen medios que permiten la reducción de los costos de la salud que tienen
que asumir las organizaciones no gubernamentales y los gobiernos.
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10. Se permite la posibilidad de hacer un pre-admisión a un centro de salud desde la
calle.
11. Se elimina sustancialmente el uso del papel en el manejo de expedientes médicos
apoyando la sustentabilidad ambiental.
Conclusiones y Recomendaciones
En este trabajo se presentó un nuevo modelo para el desarrollo de sistemas de
expediente médicos electrónicos orientados a pacientes deambulante. El modelo aquí
presentado permite generar datos para el desarrollo de nuevas estrategias relacionadas
al área de la salud de los deambulantes. Con la utilización del sistema de EME se
puede documentar las condiciones de la salud física y emocional de los deambulantes,
lo que le facilita a los profesionales de la salud un adecuado diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de las condiciones de salud que son comunes en esta población. Además,
se proveen los medios para poder tener un plan integral para la rehabilitación del
paciente. El modelo se hace más útil al Integrar elementos del modelo transteórico de
cambio de conducta, lo que permite trabajar en diagnósticos, tratamientos y
seguimiento, mientras se incentiva el auto-cuidado y se mejorar la calidad de vida de
las personas sin hogar.
El costo del procesamiento de la documentación de las instituciones que
manejen los expedientes y el costo social son áreas impactadas positivamente si se
implementa masivamente el modelo propuesto. Este modelo también está en capacidad
de apoyar a los centros de salud tradicional; ya que, permite hacer pre-admisiones a los
pacientes deambulantes desde la calle hacia centros de salud donde se les puede
brindar otros servicios especializados, tales como; atención por accidentes, servicios de
salud mental o servicios de desintoxicación a los usuarios de drogas. En situaciones de
emergencias, el modelo propuesto podría ser usado para atender en las calles a los
pacientes que son víctimas de una catástrofe. A través de la implantación del modelo se
podrá analizar el comportamiento demográfico de las personas sin hogar, esta
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información servirá a las agencias del gobierno para analizar, desarrollar y establecer
las políticas públicas pertinentes.
La presente investigación constituye una importante contribución para la
administración en salud o administración sanitaria. El modelo presentado provee
medios para mejorar la planificación y dirección de organizaciones del sector salud que
prestan servicios en las calles, a la vez que contribuye a la optimización de recursos
financieros, tecnológicos y humanos.
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