modelo centro materno infantil

Centro Materno Infantil de la ciudad de Pisco Estudio de pre inversión a nivel de Perfil

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PROYECTO: CONSTRUCCION Y EQUIPAMIENTO DEL CENTRO MATERNO INFANTIL DE LA CIUDAD DE PISCO

Estudio de pre Inversión a nivel de perfil

Versión 1.0

Ica, mayo de 2009


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Contenido I RESUMEN EJECUTIVO .................................................................................... 4 II. ASPECTOS GENERALES ............................................................................ 11

2.1 Nombre del Proyecto ................................................................................ 12 2.2 Unidad Formuladora y la Unidad Ejecutora ........................................... 12

2.2.1 Unidad formuladora ........................................................................... 12 2.2.2 Unidad ejecutora ................................................................................ 12

2.3 Participación de las entidades involucradas y de beneficiarios ........... 13 2.4 Marco de referencia .................................................................................. 15

III. IDENTIFICACION .......................................................................................... 20 3.1 Diagnóstico de la situación actual ........................................................... 20

3.1.1 Describir las áreas afectadas. .......................................................... 20 3.1.2 Población afectada y sus características, ....................................... 20 3.1.3 Descripción de la situación actual. ................................................... 25 3.1.4 Evolución de la situación en el pasado reciente ............................. 34 3.1.5 Intento de soluciones anteriores ...................................................... 36

3.2 Definición del problema y sus causas..................................................... 37 3.2.1 Definición del problema..................................................................... 37 3.2.2 Análisis de causas ............................................................................. 38 3.2.3 Efectos del problema ......................................................................... 47 3.2.4 Árbol de causa efecto........................................................................ 49

3.3 Objetivo del proyecto ................................................................................ 49 3.4 Alternativas de solución ........................................................................... 51

IV. FORMULACION Y EVALUACION............................................................... 53 4.1 Análisis de la demanda. ........................................................................... 53

4.1.1 Modelo para la estimación de la demanda. .................................... 53 4.1.2 Definición y proyección de la población objetivo. ........................... 57 4.1.3 Definición de los servicios................................................................. 62 4.1.4 Proyección de la demanda de servicios y de medios. ................... 65

4.2 Análisis de la oferta. ................................................................................. 67 4.2.1 Modelo para la estimación de la oferta............................................ 67 4.2.2 Proyección de la oferta de servicio. ................................................. 68

4.3 Balance oferta – demanda. ...................................................................... 72 4.3.1 Modelo para la estimación del balance oferta – demanda del proyecto........................................................................................................ 72 4.3.2 Proyección balance oferta - demanda. ............................................ 74

4.4 Planteamiento técnico de alternativas. ................................................... 77 4.4.1 Descripción general de la solución. ................................................. 77 4.4.2 Descripción general de las alternativas. .......................................... 81

4.5 Costos. ....................................................................................................... 82 4.5.1 Modelo para la estimación de costos. ............................................. 82 4.5.2 Estimación de costos para el caso base. ........................................ 85

4.6 Beneficios. ................................................................................................. 90 4.6.1 Modelo para la estimación de beneficios. ....................................... 90 4.6.2 Estimación de beneficios para el caso base. .................................. 95

4.7 Evaluación. ................................................................................................ 96 4.7.1 Modelo para la evaluación. ............................................................... 96 4.7.2 Resultados de la evaluación............................................................. 98


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4.8 Análisis de sensibilidad y riesgo.............................................................. 99 4.8.1 Análisis de sensibilidad. .................................................................... 99 4.8.2 Análisis de riesgo............................................................................. 108

4.9 Análisis de sostenibilidad. ...................................................................... 115 4.9.1 Arreglos institucionales ................................................................... 115 4.9.2 Marco normativo .............................................................................. 118 4.9.3 Requerimientos de operación y mantenimiento ........................... 119 4.9.4 Participación de agentes involucrados en el proyecto ................. 120

4.10 Impacto ambiental. ............................................................................... 121 4.11 Selección de alternativas. .................................................................... 121 4.12 Plan de implementación....................................................................... 122 4.13 Organización y gestión......................................................................... 123 4.14 Matriz de marco lógico para la alternativa seleccionada. ................. 124

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ........................................... 129 VI ANEXOS. ...................................................................................................... 133

Anexo I: Conceptos y terminología utilizada en la formulación del proyecto........................................................................................................................ 133 Anexo II: El análisis de decisiones como metodología de evaluación..... 135 Anexo III: Rangos de incertidumbre. ........................................................... 142 Anexo IV: Detalle de costos de infraestructura y equipamiento. .............. 144


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I RESUMEN EJECUTIVO A. Nombre del Proyecto de Inversión Pública (PIP) Construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco. B. Objetivo del proyecto Lograr suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Los objetivos específicos del proyecto son:

� Contar con la infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

� Disponer de personal especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda.

� Contar con el equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

C. Balance oferta y demanda de los bienes o servicios del PIP Los siguientes gráficos muestran la demanda insatisfecha de consultas para el caso base para cada grupo objetivo. Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de niños menores

de 5 años.

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda consultas Población < 5 años (Atenciones) Oferta consultas Población < 5 años (Atenciones) t=0


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Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de gestantes.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda consultas Población Gestantes (Atenciones) Oferta consulta Población Gestantes (Atenciones) t=0

Como se puede apreciar, de acuerdo a las proyecciones para el caso base existe una demanda insatisfecha creciente de consultas por la población. A continuación se muestra las proyecciones de demanda insatisfecha respecto a los servicios hospitalarios para cada grupo objetivo.

Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s d

e h

osp

italiz

ació

n

Demanda Hosp. Población < 5 años (Días cama) Oferta Hosp. Población < 5 años (Días cama) t=0


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Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de gestantes

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s d

e h

osp

italiz

ació

n

Demanda Hosp. Población Gestantes (Días cama) Oferta Hosp. Población Gestantes (Días cama) t=0

Cono se puede apreciar la demanda insatisfecha de hospitalización es creciente, sin embargo, en el caso de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años es igual a la demanda, ello debido a que las instalaciones actuales disponibles no cumplen con las condiciones adecuadas. D. Descripción técnica del PIP El proyecto implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan de un Centro Materno Infantil, catalogado como un establecimiento de salud I-4. La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 20 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 26 camas. Esto permitirá optimizar la capacidad del Centro Materno Infantil sobre la base de la infraestructura actual, la cual ha sido descrita en el punto 3.2.2 y proyectada en el punto 4.2. E. Costos del PIP Los costos del proyecto están en función de: i) las inversiones y ii) los costos de operación y mantenimiento. A su vez, cada uno de estos costos estará en función de la alternativa definida en el proyecto.


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Cuadro: Resumen del valor actual de costos totales para el caso base

1 2 Momemtum

1 Valor actual Inversión S/. 6.77 S/. 6.53 S/. 0.00

2Valor actual de Costos de Operación y Mantenimiento (en 20 años)

S/. 57.68 S/. 44.24 S/. 38.96

Total (Millones S/.) S/. 64.46 S/. 50.77 S/. 38.96

Valores en millones de S/. (Precios Privados)

# ComponenteAlternativa

F. Beneficios del PIP. El siguiente cuadro resume dichos resultados para el caso base.

Cuadro: Estimación de beneficios para el caso base (Millones de S.)

1 2 Momemtum

1 Beneficios (Millones S/.) 302.10 298.67 275.10


G. Resultados de la evaluación. La selección de alternativas se realizó sobre la evaluación de los resultados expresados en valores esperados, es decir, el promedio de los 2,187 escenarios evaluados para cada variable de resultado. La siguiente tabla resume los resultados del análisis de riesgos.

Cuadro: Resumen de variables de resultados – valores esperados

1 2 Momemtum

1 VA costos totales (Millones S/.) S/. 64.23 S/. 47.39 S/. 38.96

2 Efectividad (Miles de AVADs) - 20 años 2.46 13.19 23.77

3 VA de Beneficios Netos (Millones) - 20 años S/. 236.57 S/. 229.75 S/. 219.13

4 AVADs perdidos evitados (Miles) - 20 años 21.31 10.58

5 C/E (S/. Por AVAD perdido evitado) S/. 3,013.93 S/. 4,478.23


Como se puede apreciar, la alternativa 1, si bien es la más costosa, también presenta el mayor valor actual esperado de los beneficios netos. La alternativa 1 es la que genera mejores condiciones de salud (mayor cantidad de AVADs perdidos evitados) y también la más costo efectiva.


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H. Sostenibilidad del PIP La alternativa elegida requiere de un monto aproximado de S/. 6.7 millones anuales para cubrir la operación y mantenimiento. I. Impacto ambiental El presente proyecto no tiene un impacto negativo en el medio ambiente. J. Organización y Gestión El equipo de trabajo estará conformado por el área operativa de la Unidad Coordinadora del Proyecto la cual contará con el soporte administrativo del Gobierno Regional de ICA. K. Plan de Implementación Se estima un periodo de implementación de 2 años y un mes. L. Conclusiones y Recomendaciones Siguiendo el criterio del valor esperado, calculado a partir de 2187 escenarios, la alternativa 1 sería aquella que presenta los mayores beneficios netos y también la más costo efectiva. Se recomienda otorgar la viabilidad al proyecto respecto a la alternativa 1. El proyecto se deberá poner a consideración del órgano resolutivo para que en función a las prioridades y disponibilidad de financiamiento, tome decisiones respecto a la asignación de recursos a los proyectos viabilizados actualmente existentes en la cartera del Gobierno Regional de Ica.


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M. Marco Lógico DESCRIPCION

INDICADORES

MEDIOS DE VERIFICACION

SUPUESTOS

FIN Se ha contribuido a la reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil en la Red Pisco.

El cumplimiento del finalidad del proyecto se puede verificar con los siguientes indicadores en el ámbito de influencia de los proyectos:

� Reducción de la tasa de partos de alto riesgo.

� Reducción de complicaciones en el tratamiento.

� Reducción de la morbilidad y mortalidad.

Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: � Estadísticas locales. � Informes de monitoreo � Estudios específicos

para la evaluación de resultado y/o impacto de los proyectos financiados.

El cumplimiento finalidad del proyecto está condicionado a los siguientes supuestos: Supuestos marco: � Se cuenta con el apoyo

de las autoridades locales.

� Existe compromiso de la unidad ejecutoras y beneficiarios

� El proyecto han logrado efectividad cercana a lo especificada en sus respectivos estudios de pre inversión.

� Se cuenta con los recursos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto.

� Supuestos relacionados al servicio. � Se ha brindado oportuno

diagnóstico y tratamiento de complicaciones materno-perinatales.

� Se ha incrementado el parto institucional.

� Se ha incrementado el número de controles y atenciones preventivas a madre infante.

� Se ha brindado tratamiento oportuno de la enfermedad en madre e infante.


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DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

PROPOSITO Se ha logrado suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Para ello se ha cumplido lo siguiente: � Contar con la

infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

� Disponer de personal

especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda.

� Contar con el

equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: � Número de partos

atendidos. � Número de casos

atendidos. � Número de acciones

preventivas realizadas. �

El medio de verificación de los indicadores es el siguiente: � Memoria institucional del

CMI-Pisco. � Estadísticas del CMI

Pisco. � Reportes ad hoc.

El cumplimiento del objetivo general está condicionado a los siguientes supuestos: � El proyecto ha sido

ejecutado adecuadamente, contando con la capacidad técnica y administrativa necesaria.

� Se ha seguido el diseño del proyecto realizando los ajustes necesarios de acuerdo a los procedimientos establecidos.

� El proyecto ha desarrollado mecanismos para la solución de problemas administrativos en el transcurso de la ejecución.

� Se cuenta con el compromiso de los agentes en el cumplimiento de objetivos específicos del proyecto y en dar sostenibilidad a todo lo implementado.

� Los beneficiarios han cumplido en aprovechar adecuadamente lo ofrecido por el proyecto.


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II. ASPECTOS GENERALES El 15 de agosto del 2007 la Ciudad de Pisco sufrió las consecuencias de un sismo de alta intensidad que afecto seriamente toda la infraestructura básica, entre ellas las instalaciones de atención médica, tanto públicas como privadas. El Hospital San Juan de Dios fue afectado y tuvo que restringir significativamente sus servicios. Si bien hoy se han realizado importantes reparaciones todavía se tiene muchas deficiencias que repercuten en la atención de pacientes en referencia a la calidad de atención que debería prestar un establecimiento de categoría de hospital nivel II – 1. Si bien, la ciudad de Pisco no borrará nunca los efectos del desastre, esta situación brinda una oportunidad de mejorar su infraestructura y servicios de salud a partir de la priorización del Estado hacia acciones de reconstrucción en la zona y por la consecuente mayor disponibilidad de recursos del Tesoro y el aportado por la ayuda internacional. La oportunidad de reconstrucción permite re pensar nuestros actuales sistemas y resolver problemas que en otras circunstancias no hubiesen sido viables en el corto plazo. Uno problema recurrente en el sector salud es el desbalance que ocurre en los distintos niveles de atención en una red de salud. Ello se debe a diferentes causas, entre ellas la inadecuada organización en la oferta de servicios de salud y del uso de los mismos por parte de los pacientes. Los efectos se manifiestan por la saturación de la oferta se servicios especializados en establecimientos de mayor capacidad resolutiva, sub utilización de capacidad instalada en los niveles de atención primaria, con el consecuente incremento del costo por prestación y merma de la capacidad y calidad en la prestación de servicios; lo que a su vez se traduce también en mayores costos para el usuario final. Por ello, las autoridades de salud ponen hoy énfasis en estructurar adecuadamente la oferta de servicios de salud. Ello implica una adecuada proyección de la demanda de servicios que permita determinar la capacidad para brindar servicios de saluda través de definir el tipo, categoría, número de establecimientos de salud y sistema de referencia y contrarreferencias necesarios en la zona, en el marco de un sistema organizado como red de salud.


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2.1 Nombre del Proyecto Construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco.

2.2 Unidad Formuladora y la Unidad Ejecutora La Dirección Regional de Salud de Ica es la Unidad Formuladora del Proyecto y se propone al Gobierno Regional de Ica como Unidad Ejecutora. Los datos de ambas unidades se presentan a continuación.

2.2.1 Unidad formuladora Nombre : Dirección Regional de Salud de Ica

Sector : Salud

Persona responsable : Director de la DIRESA Ica

Dirección : Calle San Miguel Mz I – Lote 223 - Ica

Correo electrónico :

Teléfono : 056 - 235032

2.2.2 Unidad ejecutora Nombre : Gobierno Regional de Salud de Ica

Sector : Gobierno Regional

Persona responsable :

Dirección : Av. Cutervo Nº 920

Correo electrónico :

Teléfono : 056 - 228115, 056 - 238575


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Competencia y Capacidad de la Unidad Ejecutora: El Gobierno Regional de Ica cuenta con un pliego presupuestario propio, un Plan de Inversiones Multianual aprobado, una estructura organizativa adecuada para la ejecución de inversiones, capacidad técnica y operativa para ejecutar proyectos de inversión pública.

2.3 Participación de las entidades involucradas y de beneficiarios Existe la voluntad política para la implementación del presente proyecto a fin de satisfacer las necesidades de salud del grupo objetivo. El siguiente cuadro muestra el análisis de involucrados donde se muestra los problemas percibidos, intereses y roles en el contexto del diseño e implementación del proyecto.


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Cuadro 2.1: Matriz de involucrados1

Grupo Problemas percibidos Intereses Roles

Población

Limitaciones en la prestación de los servicios de salud y en la capacidad resolutiva en los establecimientos operativos para la atención materno infantil. Es frecuente que los pacientes tengan que trasladarse a otras ciudades para lograr ser atendidos.

Les interesa recibir una atención eficaz, de calidad y equitativa en los servicios de salud materno infantil. Contar con un Centro Materno Infantil con capacidad adecuada que evite el tener que trasladarse a otras ciudades en busca de un establecimiento con mejor capacidad resolutiva.

Apoyar la decisión de implementación del Centro Materno Infantil. Uso racional de los servicios de salud. No generar situaciones de riesgo moral en el uso de los servicios de salud.

Personal de Salud

Limitaciones de infraestructura y equipamiento para la prestación de buen servicio de salud. Riesgo de infecciones intrahospitalarias por limitadas medidas de Bioseguridad. Usuarios insatisfechos por la atención prestada. Limitaciones en el sistema de referencia y contrarreferencia. Limitaciones en la capacitación.

Mejorar las condiciones (infraestructura, equipamiento, insumos, etc.), para poder brindar servicios de saludes adecuadas, oportunas y de calidad. Lograr satisfacción de los usuarios. Mejorar las medidas de bioseguridad. Capacitarse para mejorar sus competencias profesionales.

Participación activa en el proceso de reconstrucción. Altos niveles de compromiso con la población y con su profesión. Compromiso de la elaboración de los estudios de preinversión. Coordinación con el Gobierno Regional para la implementación de la Centro.

DIRESA Ica

Establecimientos de salud funcionando solo al 30% de su capacidad productora Conflictos con los distintos niveles de gobierno, Reducido nivel de presupuesto de inversión Incremento de las tasas de morbimortalidad general. Limitada capacidad para formular proyectos de inversión.

Recuperación de la capacidad productora de los servicios de salud de sus establecimientos. Incremento del presupuesto de inversiones. El proyecto contribuya a reducir la morbimortalidad materno infantil de la Región Que los proyectos de inversión respondan a sus prioridades. Asesoría técnica para la elaboración de los estudios de preinversión de sus establecimientos de salud.

Coordinación con el Gobierno Regional de Ica y el asesoramiento del MINSA y FORSUR para el financiamiento de la ejecución del presente estudio. Participar en la formulación, implementación y monitoreo de los proyectos de inversión. Alto nivel de compromiso para llevar adelante y garantizar la sostenibilidad del proyecto.

Gobierno Regional de Ica

Reducido nivel de presupuesto. Limitada capacidad para formular proyectos de inversión. Mínima participación en las decisiones de inversión de los proyectos de salud.

Que el proyecto contribuya a reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida de la Región Participar en la formulación, implementación y monitoreo de los proyectos de inversión. Garantizar el acceso a los servicios de Salud en coordinación con los diferentes sectores.

Brindar el apoyo técnico necesario para la formulación del estudio, así como las facilidades necesarias para la aprobación y viabilidad del Proyecto. Coordinaciones para el financiamiento de la ejecución del presente estudio. Alto nivel de compromiso para llevar adelante y garantizar la sostenibilidad del proyecto.

Ministerio de Salud

Difícil acceso de la población de la provincia de Pisco afectada por el sismo a los servicios de salud en particular los especializados.

Garantizar el acceso a los servicios de Salud en coordinación con los diferentes sectores. Satisfacer las necesidades de salud que actualmente tienen y que no pueden ser atendidas en forma adecuada y oportuna.

Existe la voluntad política, al más alto nivel, para ver concretado el presente proyecto. Asesoría técnica de la Oficina de Programación de Inversiones del MINSA en la elaboración del presente estudio

1 Adaptado del Estudio de Pre Inversión para el Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Hospital San Juan de Dios de Pisco. Febrero, 2008.


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2.4 Marco de referencia2 Los siguientes documentos y acontecimientos se configuran como el marco de referencia del proyecto. Objetivos del Milenio. El Plan convenido por todas las naciones e instituciones de desarrollo más importantes, incluyendo el Perú, indican:

� Objetivo 4. Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años. Meta 5: Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y el 2015, la mortalidad de los niños menores de 5 años.

� Objetivo 5. Mejorar la salud materna. Meta 6: Reducir entre 1990 y 2015, la

mortalidad materna en tres cuartas partes. Acuerdo Nacional El 22 de julio del 2002, los líderes de los partidos políticos, organizaciones sociales e instituciones religiosas firmaron el Acuerdo Nacional (AN), aprobando un conjunto de políticas de Estado. La décimo tercera política indica: “acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social” Acuerdo de partidos políticos en salud En el año 2006 diversos partidos políticos asumieron el reto de adoptar acuerdos por consenso con relación a la salud pública que, como expresión del derecho a la salud de peruanos y peruanas, se traduzcan en políticas sanitarias a aplicarse en beneficio de la población. Se aprobaron 65 líneas de acción a aplicar en salud, donde se resalta la salud materno infantil. Plan Nacional Concertado de Salud El Plan explicita los compromisos que el Estado ha asumido en materia de Salud. De esta forma en los lineamientos de política del sector para el periodo 2007 – 2020, el primero de ellos especifica “la atención integral de salud a la mujer y el niño privilegiando las acciones de promoción y prevención”. En el marco de los objetivos sanitarios nacionales 2007 – 2020 se indica:

� Objetivo 1: reducir la mortalidad materna � Objetivo 2: reducir la mortalidad infantil

Para el primer objetivo se espera para el corto plazo (2011) reducir la mortalidad materna de 185 a 120 x 100,000 NV e incrementar de 42.9 % a 70% la cobertura de

2 Basado en la resolución ministerial 589-2007/MINSA y en el Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008.


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la atención institucional del parto en las zonas rurales. También para el 2015 reducir la mortalidad materna a 66 x 100,000 NV. Para alcanzar estos objetivos sanitarios entre las estrategias e intervenciones se menciona:

� Incrementar la cobertura � Fortalecimiento de la capacidad resolutiva. � Desarrollo de capacidades para la atención de emergencias por parte de los

profesionales de la salud. � Adecuación de los servicios de un atención integral � Acciones de promoción.

En lo que respecta al segundo objetivo, el Sector busca “reducir la enfermedad y la muerte por neumonía, diarrea y problemas vinculados al nacimiento, con énfasis en las zonas de mayor exclusión social y económica”. Para ello las metas son reducir la mortalidad infantil de 24 a 20 x 1,000 NV para el 2011 y a 15 x 1,000 NV para el 2020. En lo que respecta al lineamiento de política 4: “Descentralización de la función salud al nivel del Gobierno Regional y Local”, se tiene como objetivo estratégico que los Gobiernos Sub Nacionales logren ejercer plenamente sus funciones en materia de salud. El lineamiento de política 5: “Mejoramiento progresivo de la oferta y calidad de servicios de salud”, plantea como objetivo estratégico el “ampliar la oferta, mejorar la calidad y la organización de los servicios de salud del sector según las necesidades y demanda de los usuarios”. Para cumplir con este objetivo se tiene, entre otras intervenciones y estrategias:

� Ampliar y mejorar la infraestructura, equipamiento y organización de establecimientos de salud.

� Fortalecer, rehabilitar y actualizar hospitales y centros de salud disponibles en la actualidad

� Mejorar los mecanismos de referencia y contra referencia. El Ministerio de Salud, en el marco de los Lineamientos de Política de Salud promueve la organización de la oferta de los servicios en torno al Modelo de Atención Integral de Salud de la persona, familia y comunidad, facilitando el acceso oportuno y adecuado principalmente de las poblaciones más vulnerables. El Ministerio de salud realiza esfuerzos para que a través de sus establecimientos se pueda ofrecer servicios de salud con equidad, eficacia, calidad y oportunidad, mediante el uso adecuado y racional de los recursos, dando una atención integral de salud que permita solucionar las necesidades de atención de los usuarios. En el marco de la Política de la Modernización, el Ministerio de Salud tiene como uno de sus principales objetivos garantizar el acceso oportuno de la población a los servicios de salud, con calidad y equidad, siendo una de las líneas de acción el mejorar la gestión, infraestructura y equipamiento de sus establecimientos de salud, en función a las necesidades crecientes de la población, especialmente de aquellos sectores de mayor pobreza.


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En este contexto, la Política de Salud busca a través del desarrollo de los procesos de Reforma del Sector, contribuir a mejorar los indicadores de salud, garantizando el acceso real a la salud con calidad, eficiencia, eficacia, humanidad, especialmente en las poblaciones en extrema pobreza y con mayores riesgos de enfermar y/o morir. Razón por la cual existe el compromiso del Ministerio de Salud realizar las coordinaciones pertinentes para la construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco, dando cumplimiento a sus linimientos de política. El Sismo El día 15 de Agosto del 2007, a las 18 horas con 41 minutos (23:41 hora GMT), se produjo en el Perú uno de los sismos mas fuertes de ésta década. El epicentro se localizó a 60km al oeste de Pisco. Las provincias de Ica, Chincha y Pisco fueron las más afectadas, tienen en conjunto una población estimada en 635,642 habitantes.

Epicentro: 60 Km. Oeste de Pisco (en el mar) Profundidad: 40 Km. Magnitud: 7.0 Richter (ML) Magnitud: 7.9 (Mw: magnitud momento)

Intensidad (MM):

VII Pisco,

VI Lima,

V Huancavelica,

VI Huaral y Huanuco.

Producto de este movimiento telúrico, se ha producido un número importante de destrucción de viviendas y edificios públicos, así como afectación de los servicios públicos como es el caso del servicio de agua, las comunicaciones y el transporte. El cuadro 2.2 resume la población y grado de afectación del terremoto en la ciudad de Pisco.

FUENTE: Instituto Geofísico del Perú - 2007


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Cuadro 2.2: Población de las viviendas según provincias y grado de

afectación - Terremoto de Pisco del 15/08/2007

Población de las viviendas según grado de afectación

Provincia Población estimada 2007

Total Destruida Muy Afectada

Pisco 124,756

54,855

(43.97 %)

41,322

(33.12 %)

13,533

(10.85 %)

Fuente: Censo de las áreas afectadas por el sismo de Pisco del 15/08/2007. INEI. Los daños a la salud de las personas como heridos y fallecidos representa una de las consecuencias más negativas del sismo, según el informe de INDECI hubo en total 596 fallecidos de ellos 566 (94.6%) corresponden al departamento de Ica, siendo Pisco el concentra 363 fallecidos (64.13%). Los heridos ascendieron a 701 y los damnificados a 59,971 personas según la misma fuente. Declaración de Emergencia del Sistema de Salud en las zonas afectadas. El MINSA declaró en “alerta roja” los establecimientos de salud de las zonas afectadas y de otras zonas en capacidad de atender a los heridos o de movilizar recursos a la zona del desastre. Elaboró un Plan de Intervención para la emergencia, con tres objetivos básicos:

� Brindar atención adecuada y oportuna a las personas afectadas. � Lograr y mantener condiciones ambientales propicias. � Recuperar la capacidad de oferta de los servicios de salud afectados.

Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011. El Gobierno Regional de Ica (GORE-Ica) y la Dirección Regional de Salud de ICA (DIRESA-Ica) ha elaborado un plan de contingencia que se formula como respuesta al incremento de las amenazas y riesgos en la salud de las personas en los entornos hospitalarios y en los servicios del primer nivel de atención que no se recuperan totalmente del deterioro de sus recursos físicos. En este periodo de reconstrucción de los establecimientos de salud de referencia regional como el Hospital Regional de Ica, el Hospitales Santa María del Socorro y el Hospital San Juan de Dios de Pisco, el Plan indica que se requiere contar con el fortalecimiento de los establecimiento de Primer nivel de atención constituyendo el circulo de contingencia y responder adecuadamente durante la fase de construcción de los hospitales referenciales de la Región Ica.


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Los objetivos del Plan comprenden: 1. Redimensionamiento y modernización de la oferta de Servicios de Salud. 2. Implementar un Sistema Regional de Gestión de la Calidad. 3. Lucha Frontal a los problemas de salud pública en Ica. 4. Atención Integral e Integrada de Salud. 5. Promoción de la Salud y desarrollo social 6. Desarrollo de competencias del Potencial Humano orientado a brindar servicios

de calidad.


20

III. IDENTIFICACION

3.1 Diagnóstico de la situación actual3

3.1.1 Describir las áreas afectadas. La Región Ica, está localizada en el sur oeste del territorio nacional, abarca una superficie de 21,305.51 kilómetros cuadrados (1.7% del territorio nacional). Limita por el Norte con Lima, por el Sur con Arequipa, por el Este con Ayacucho y Huancavelica y por el Oeste con el Océano Pacífico. Políticamente la Región está constituida por 5 provincias: Chincha, Pisco, Ica, Palpa y Nazca. El territorio de Ica abarca dos regiones naturales; Costa y Sierra. El 89% del área regional corresponde a la Costa y solo el 11% a la Sierra. El clima es templado y desértico. La humedad atmosférica es alta en el litoral y disminuye hacia el interior. Las precipitaciones son escasas y normalmente inferiores a 15 mm. Anuales. Sólo excepcionalmente se producen lluvias de gran intensidad, pero de corta duración y que tienen un origen extrazonal, en el sector de la sierra las lluvias son estacionales y de mayor intensidad. Las temperaturas máximas absolutas alcanzan 32.3°C en Ica y 27.4°C en Pisco, las mínimas absolutas 9.8°C en Ica y 12.6°C en Pisco. La insolación es alta en los desiertos de Pisco, Ica y Nazca. El clima andino es templado-cálido en las Yungas, templado de altitud en los quechuas y templado frío en las Sunis y sectores de Puna que pertenecen a su territorio. La superficie física total de la Región de Ica es de 2’130,551 Has. de las cuales el área potencialmente aprovechable de la Región, incluidas sus provincias es de 234, 454 Has. El índice de desarrollo humano para la Región mejoró durante los años 1993 al 2006. Se debe resaltar que estos indicadores podrían seguir mostrando una considerable variación positiva, si es que se logra alcanzar los niveles de inversión previstos.

3.1.2 Población afectada y sus características, Para el año 2006, la Región Ica registraba 700,937 habitantes (2.2 % de la población nacional). La provincia de Pisco era la tercera más poblada con 122,047 habitantes. La siguiente tabla resume la evolución registrada de la población en la provincia de Pisco.

3 Basado en “Análisis de la Situación de Ica – 2006”. Gobierno Regional de Ica, Dirección Regional de Salud de Ica, Dirección de Epidemiología – Diresa – Ica. Septiembre 2007, Ica


21

Cuadro: Evolución de la población en la Provincia de Pisco

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Población total 123,039 126,682 126,920 130,558 132,505 122,047

Población < 5 años 12,476 13,224 12,455 13,051 12,905 11,446

Mujeres en edad fertil 33,760 34,306 35,087 35,090 35,730 32,919

AñoDescripción

En los últimos 12 años su población ha crecido en 162,000 habitantes aproximadamente, mas de 13,000 por año, el ultimo reporte del 2006 de crecimiento demográfico señala para la Región Ica en un 1.3%. La densidad poblacional creció de 17.3 hab./km2 el año 1993 a 31.2 hab./km2 al año 2006, siendo el promedio nacional del de 21.2 hab./Km2 al año 2006. Aunque la Región aparece con una densidad superior al promedio, la tasa de natalidad ha decrecido, siendo el factor migratorio una explicación al incremento poblacional presentado. Los distritos más poblados de la provincia son los siguientes distritos: Pisco 2,276.3 hab./km2, San Andrés 374.5 hab./km2, Paracas 0.9 hab./km2, Huancano 1.7 hab./km2. El siguiente cuadro muestra la distribución de la población por distrito. Cuadro: Distribución de la población por distritos en la provincia de Pisco4.

Distrito %

Pisco 46.4%San Andrés 12.1%Paracas 1.1%Tupac Amaru 10.0%San Clemente 14.8%Independencia 9.6%Huancano 1.3%Humay 4.7%

Total 100.0% La población Urbana de la Región Ica se ha incrementado de 71.5% el año de 1972 a 85.1% en el año del 2005, este porcentaje supera el promedio nacional que es de 72.6%. El crecimiento del proceso de urbanización tiene efectos condicionantes positivos y negativos en la salud de la población, este permite a la población a un mayor acceso a los bienes y servicios sanitarios, pero cuando estos no son suficientes se constituye como un factor de riesgo. En el caso de la Provincia de Pisco, la población es mayormente urbana tal como se muestra en el siguiente cuadro:

4 Estructura estimada sobre la base de data a nivel distrito del año 2005. Fuente: Mapa de pobreza Foncodes.


22

Cuadro: Distribución de la Provincia de Pisco en Urbano / Rural5

Descripción Urbano Rural Total

% 82% 18% 100%

La estratificación por sexos de la población de la Región Ica, presenta aproximadamente el 50% para cada género. En cuanto a la composición por grupos de edad, en los últimos 30 años ha habido cambios importantes, los menores de 15 años representaban el año 1972 el 41.8% el 2005 representan el 30.5% (disminución), los adultos que representaban el 52.4% de la población en el año 1972, en el 2005 constituyen el 61.4% (incremento) y los adultos mayores que representaban el 5.9% el año de 1972 el 2005 representan el 8.1% (incremento), estos reportes expresan la tendencia al envejecimiento de la población de Ica. La Región ICA, esta considerada como una de las poblaciones con alto porcentaje de población adulta junto con Lima, Arequipa, La libertad. El Índice de envejecimiento es un indicador que establece la relación entra la población de adultos mayores con la población de menores de 15 años, el año 1972 era de 14, es decir 14 adultos mayores por cada 100 pobladores menores de 15 años, el año 2005 este indicador es de 26.6, es decir casi se ha duplicado el numero de adultos mayores con relación a los menores de 15 años, en la actualidad se calcula que la población de adultos mayores en la Región es aproximadamente 60,000.

Gráfico: Edades por grupos quinquenales región Ica - 2007

5 Estimado sobre la base de población urbana rural del año 2006. Fuente: INEI


23

En las poblaciones jóvenes los de sexo masculino son ligeramente superiores, en los otros grupos etáreos, los géneros tienen la misma distribución proporcional. La población de menores de 15 años representa el 29.02% y la población de mayores de 64 años representa el 6.7% según el INEI. La pirámide poblacional de la Región de Ica para el año para el 2 006 muestra una base mas angostada, (disminución del volumen de las cohortes de 0 a 4 y de 5 a 9 años) y un ensanchamiento es mayor de los grupos etáreos de 10 a 14 y 15 a 19 años, así como un vértice agudo en comparación con la pirámide 1993. La base masa angosta en la pirámide del año 2006, significa reducción de las poblaciones mas jóvenes y el ensanchamiento en la partes superiores un incremento de la población adulta, significando esto un envejecimiento de la población.

Gráfico: Pirámide poblacional Región Ica - 1993

Gráfico: Pirámide poblacional Región Ica - 2006

15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0

0-45-9

10-1415-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980 y +

Ed

ades

Qu

inq

uen

ales

%

Hombre Mujer

15,0 10,0 5,0 0,0 5,0 10,0 15,0

0-45-9'

10-14'15-1920-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980 y +

Ed

ades

Qu

inq

uen

ales

%

Hombre Mujer


24

La esperanza de vida al nacer en Ica actualmente es 72.6 años. La proyección para el periodo 2010 es de 78 años. En Pisco, en el 2006 la esperanza de vida al nacer se estimó en 71.9 años. La tasa global de fecundidad en la Región Ica para el 2006 es 53.72 por cada mil mujeres en edad fértil de la Región Ica con nacimientos registrados, la tasa mas, alta la tiene la Provincia de Pisco con 60 por cada mil mujeres en edad fértil.

Tabla: Tasa Global de Fecundidad (Nacimientos por cada mil mujeres en edad fértil)

2001 2002 2003 2004 2005 2006

47.22 47.98 51.33 63.55 60.93 60.00

Año

Tabla: Población total de Mujeres en edad fértil y Gestantes, Región Ica, año

1999 a 2006.

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Mujeres de 15-49 años 179,686 182,593 186,300 186,128 193,610 190,706 194,334 197,998

Gestantes 17,636 17,578 17,518 17,689 17,334 14,862 17,731 17,503

AñoDescripción

En el análisis de la situación de salud difundido en el 2006, la Región Ica, reportó una tasa de natalidad de 14.77 por cada mil habitantes, menor que el promedio nacional que es de 20.7. La Provincia de Pisco tiene la mas alta de la Región alcanza al 16.18 por mil habitantes. La siguiente tabla resume esta situación:

Tabla: Tasa bruta de natalidad por cada mil habitantes

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Región Ica 12.9 12.83 13.76 14.25 15.09 14.77Provincia de pisco 12.96 12.99 14.19 17.08 16.43 16.18

PROVINCIASAÑOS

Fuente : Oficina Informatica, Telecomunic.y Estadistica DIRESA Ica La siguiente tabla muestra un resumen de los determinantes del sistema de salud de la población por estrato de pobreza.


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Tabla: Indicadores de los determinantes del sistema de salud en la provincia

de Pisco por estrato de pobreza

% de pob. con

acceso a serv.

de agua

potable (1)

% de pob. con

acceso a serv.

de desagüe (1)

Presencia

de Riesgos

Físicos (2)

% de

población

menores de 15

años (3)

% de

población

mayores de 60

años (3)

% de

analfabetismo

en mujeres (1)

SIS ESSALUD OTROS NTasa x

1000 habN

Tasa

x

1000

hab

8143 30620 8586 46 23

Moderada-

mente pobre PISCO 92.00 88.00 S, I 16,139.00 5,204.00 3.00 2393 17191 3836 16 0.28 23 0.41

PARACAS 61.00 90.00 S, I 374.00 120.00 4.00 375 1132 503 5 3.83 0 0.00

SAN ANDRES 79.00 84.00 S, I 4,264.00 1,376.00 4.00 846 2081 1378 2 0.13 0 0.00

SAN CLEMENTE 72.00 84.00 S, I 5,301.00 1,710.00 10.00 1399 4088 1211 5 0.27 0 0.00

TUPAC AMARU INCA 85.00 84.00 S 3,592.00 1,158.00 5.00 1117 4260 742 9 0.72 0 0.00

HUANCANO 58.00 68.00 S 433.00 140.00 10.00 249 195 104 1 0.66 0 0.00

HUMAY 54.00 27.00 S 1,689.00 546.00 14.00 864 621 236 3 0.51 0 0.00

INDEPENDENCIA 33.00 77.00 S 3,443.00 1,110.00 11.00 900 1052 576 5 0.42 0 0.00

83.00 88.00 S*, I* 13,996.00 65,262.00 5.00 58280 203457 46544 359 0.49 148 0.21

FUENTE: (1) FONCODES. Mapa de pobreza 2007.

(2) INDECI. SINPAD. Mapa de Riesgos, Vulnerabilidad y Peligros.

* S: Zona sismica; I: Peligro de inundación

(3) Oficina de Estadistica, Informática y Telecomunicaciones

(4) INEI. Censo Nacionales 2007 . XI de Población y VI de Vivienda. Cuadros Estadisticos

Estrato Distrito

(4) Número de asegurados en

salud por:

Indicadores regionales

Pobre

(2) Medicos

Generales

(2) Medicos

Especialist

Total provincia

Mediana-

mente pobre

Ecosistema Socio- económicos

Determinantes relacionados al Sistema de Salud

3.1.3 Descripción de la situación actual.

Indicadores de la condición de salud6.

La tasa bruta de mortalidad general del año 2007 representa un incremento en la en relación a los tendencia estacionaria de los últimos 10 años, tal como mostramos en el gráfico siguiente.

6 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008.


26

Gráfico: Evolución de la morbilidad y mortalidad en Ica

Se ha realizado la vigilancia epidemiológica activa de los daños trazadores en ella se puede aprecias que las Infecciones Respiratorias Agudas No Neumonías fueron incrementándose significativamente en las provincias vigiladas.

Gráfico: Tendencia de los principales daños trazadores por día en las

provincias de Ica, Pisco, Chincha y Cañete – Perú

Fuente: DGE MINSA


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Otro daño a tener en consideración son las EDAS, su incremento a las 2 semanas de ocurrido el sismo es previsible, esto debido también a la escasez de agua segura y las condiciones sanitarias vigentes que experimenta la población afectada. La siguiente tabla resume algunos indicadores del estado de salud de la provincia de pisco por estrato de pobreza.

Cuadro: Indicadores del estado de salud de la población en la provincia de Pisco por estrato de pobreza

Razón de

Mortalidad

materna (5)

Tasa de

desnutrición

crónica en menores

de 6 a 9 años (6)

Moderada-

mente pobrePISCO 0.00 6.10

PARACAS 0.00 14.67

SAN ANDRES 0.00 9.61

SAN CLEMENTE 0.00 12.56

TUPAC AMARU INCA 0.00 11.24

HUANCANO 0.00 16.18

HUMAY 0.00 16.36

INDEPENDENCIA 0.00 10.76

45.65 9.74

FUENTE: (5) NOTI SP. Oficina de Epidemiología. DIRESA Ica.

(6) MINISTERIO DE EDUCACIÓN - Censos Nacionales de Talla en Escolares 2005

Indicadores regionales

Pobre

Total provincia

Mediana-

mente pobre

Estrato Distrito

Indicadores del Estado de Salud

(Resultados sanitarios)

Situación de las Redes de Salud de la Región Ica7

La magnitud del terremoto, colocó una dramática carga en todo el sector salud, especialmente en los servicios de salud locales, los principales hospitales de Ica, Pisco, Chincha fueron dañados y algunos colapsaron como el Hospital Regional de Ica y el San Juan de Dios de Pisco. Los que se mantuvieron en pie, tuvieron que enfrentar las limitaciones ocasionadas por daños en sus ambientes, y equipos.

7 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008 y del Estudio de Pre Inversión para el Fortalecimiento de la Capacidad Resolutiva de los Servicios de Salud del Hospital San Juan de Dios de Pisco. Febrero, 2008.


28

Es importante destacar el trabajo de los establecimientos del primer nivel de atención en Pisco, Chincha e Ica quienes soportaron la contingencia de las urgencias y emergencias en la zona de desastre, cumpliendo atención de salud, vigilancia epidemiológica activa, promoción de salud, salud ambiental y control de pacientes pertenecientes a las estrategias sanitarias como tuberculosis, VIH/SIDA, salud mental. El sistema sanitario regional de Ica esta constituido actualmente por 02 Redes Servicios de Salud y 01 Hospital Regional, 4 hospitales de nivel II-1, 06 microrredes con un total de 139 establecimientos de salud y un total de 646 camas hospitalarias.

Cuadro: Organización de los Servicios de salud de la Región Ica, 2007.

RED Nº de

Microrredes Hospitales Categoría Nº de

Camas Hospital Santa María del Socorro II-1 110 1. Ica-Palpa-

Nazca 06 Hospital de Nazca II-1 48 Hospital San José de Chincha II-1 120 2. Pisco-Chincha

06 Hospital San Juan de Dios de Pisco II-1 96

3. Hospital Referencial 01 Hospital Regional

de Ica II-2 272

Nº Total de camas 646 Fuente: DIRESA Ica. Luego del sismo del 15 de Agosto del 2007 se ha realizado la evaluación de la infraestructura sanitaria por la Dirección Regional de Salud y se ha concluido que el 73% de los establecimientos de salud de Chincha tienen algún daño no estructural, el 22% de los establecimientos de Pisco tiene daños parciales , 01 establecimiento muy afectado (el Hospital San Juan de Dios de Pisco tuvo en daño estructural casi completa en la infraestructura antigua por ser de material de adobe) y el 9 % de los establecimientos de la provincia de Ica tienen algún daño no estructural con 1 establecimiento el Hospital Regional de Ica muy afectado. El siguiente cuadro resume dicha situación:

Cuadro: Proporción de Daños a la Infraestructura de los Establecimientos de salud de

las Provincias de Ica, Pisco y Chincha, Diciembre del 2007.

Provincia Nº EESS Parcial Muy

Afectado Nº %

Ica 55 4 1 5 9

Pisco 23 4 1 5 22

Chincha 30 20 2 22 73

TOTAL 108 29 3 32 29.6 Fuente: Oficina de PE DIRESA Ica En la evaluación de la operatividad de los hospitales de la Región Ica luego del sismo se ha comprobado que el Hospital Regional de Ica tiene una operatividad


29

sólo del 20% correspondiendo fundamentalmente al área de Emergencia y Cuidados intensivos. En el Hospital Santa María del Socorro la operatividad la operatividad fue del 50% y esta evaluación identifico principalmente las áreas administrativas y de ayuda al diagnóstico, el Hospital San Juan de Dios de Pisco la operatividad inicial fue de sólo el 10% y fue la infraestructura que inicialmente soporto el evento adverso esta área fue recién construida y estuvo destinada para el servicio de emergencia, el Hospital San José de Chincha luego de la evaluación su operatividad fue de 80% por el colapso de la infraestructura antigua destinada a áreas administrativas. El siguiente cuadro resume esa situación:

Cuadro: Evaluación de la Operatividad de los Hospitales de la Región Ica, 2007.

Hospital Operatividad Hospital Regional de Ica 20% Hospital Santa Maria del Socorro de Ica 50% Hospital San Juan de Dios de Pisco 10% Hospital San José de Chincha 80%

Fuente: Oficina de Infraestructura de la DIRESA Ica. Actualmente los hospitales de la Región Ica han recibido apoyo del Gobierno Regional de la Cooperación Internacional y han recuperado parcialmente el número de camas. De acuerdo a informes de la Dirección Regional de Ica: el Hospital Regional de Ica actualmente cuenta con 135 camas, el Socorro ha mantenido las 110 camas y el Hospital San Juan de Dios de Pisco ha recuperado 53 camas. El Hospital Regional de Ica ha adecuado ambientes para quirófano y cuidados intensivos, los ambientes del auditórium y pasadizos para pacientes hospitalizados, se han instalado módulos de draywall, contenedores y carpas en los patios para los consultorios externos, sin embargo se ha descuidado la presencia de lavadores de mano la bioseguridad y hay un hacinamiento que esta incrementado las infecciones intrahospitalarias muy seriamente. El siguiente cuadro resume esa situación.

Cuadro: Distribución de número de camas por hospitales antes del sismo y situación

actual, 2008.

Del 1 al 14/08/2007 Del 15/08/2007 AL 30/09/2008 Establecimiento

Número de camas Número de camas Hospital Regional de Ica 272 135 Hospital Santa María del Socorro.

110 110

Hospital San Juan de Dios de Pisco.

96 53

Fuente: OEI DIRESA Ica. El Hospital San Juan de Dios de Pisco se destruyó perdiendo ambientes de hospitalización, servicios quirúrgicos y de apoyo al diagnóstico, sólo quedo operativa la Unidad de Rayos X, con daños menores es su planta física. Los pacientes con necesidades de mediana y alta complejidad fueron referidos a Lima.


30

Un edificio destinado al servicio de emergencia que no había sido inaugurado, sólo sufrió daños menores no estructurales sirve hasta la actualidad para la atención de los pacientes en mejores condiciones. En el Hospital San José de Chincha colapsaron la sala de operaciones, edifico administrativo, morgue y el centro de rehabilitación construidos con adobe y su cerco perimétrico se derrumbó. El generador eléctrico y el sistema interno de comunicaciones se dañaron así como los equipos de laboratorio y Rayos X quedaron descalibrados. En las condiciones mencionadas, al 2 de septiembre de 2008 se realizaron 62,569 atenciones, que representa en promedio 3,293 atenciones por día. El 93% de las atenciones han sido realizadas en las provincias de Pisco, Ica y Chincha. EL 78% de las atenciones realizadas son brindadas por los establecimientos de salud del MINSA, el 15% por Organismos Internacionales y el 5% por ESSALUD. En el ámbito de influencia del proyecto se localizan la Red de Salud Chincha Pisco que tiene 6 micro redes en la DIRESA Ica.

Establecimientos de Salud

Red de Salud No de

Micro redes Nº Centros de Salud

Nº Puestos de Salud

Nº Hospitales

Total EESS

Chinca - Pisco 06 12 45 3 60

Total 14 34 99 6 139 La Red Chincha – Pisco esta conformada por 6 micro redes:

� Chincha � Pueblo Nuevo � Chincha Baja � San Clemente � Tupac Amaru Inca � Pisco


31

Gráfico: Red Chincha - Pisco

Nº 01: “CHINCHA”

Nº 02: “PUEBLO NUEVO”

Nº 04: “SAN CLEMENTE”

Nº 03: “CHINCHA BAJA”

Nº 05: “TUPAC AMARU INCA”

Nº 06: “PISCO”

MICRORED

H. SAN JOSE

C.S. PUEBLO NUEVO

C.S. SAN CLEMENTE

C.S. CHINCHA BAJA

C.S. TUPAC AMARU

H. SAN JUAN DE DIOS

CABECERA MICRORED

90 642

58 964

35 391

27 126

17 900

73 759

POBLACION TOTAL MICRORED

RED Nº 02: “CHINCHA – PISCO” MICRORREDES DE SALUD

N

POBLACION TOTAL RED 303 782

GROCIO PRADO

ALTO LARAN

PUEBLO NUEVO

SAN JUAN DE YANAC

SAN PEDRO DE HUACARPANA CHAVIN

SAN ANDRES

PISCO

EL CARMEN CHINCHA BAJA

TMABO DE MORA

SUNAMPE CHINCHA

SAN CLEMENTE

INDEPENDENCIA

HUMAY

HUANCANO

TUPAC AMARU INCA

PARACAS

Los establecimientos correspondientes a la Provincia de Pisco se detallan en el siguiente cuadro.


32

Cuadro: Establecimientos de Salud de la Provincia de Pisco8

Establecimiento Distrito

Hospital San Juan de Dios de Pisco Pisco

Centro de Salud San Miguel Pisco

Puesto de Salud San Martín de Porras Pisco

Puesto de Salud Huancano Huancano

Puesto de Salud Pampano Huancano

Centro de Salud Humay Humay

Puesto de Salud Bernales Humay

Puesto de Salud Cuchilla Vieja Humay

Puesto de Salud Los Paracas Humay

Centro de Salud Independencia Independencia

Puesto de Salud Cabeza de Toro Lateral 4 Independencia

Puesto de Salud Cabeza de Toro Lateral 5 Independencia

Puesto de Salud Dos Palmas Independencia

Puesto de Salud San José de Cóndor Independencia

Puesto de Salud Toma de León Independencia

Centro de Salud Paracas Paracas

Puesto de Salud Santa Cruz Paracas

Puesto de Salud Laguna Grande Paracas

Centro de Salud San Andrés San Andrés

Centro de Salud San Clemente San Clemente

Puesto de Salud Camacho San Clemente

Centro de Salud Tupac Amaru Inca Tupac Amaru Inca

Puesto de Salud Casalla Tupac Amaru Inca

Dentro de los objetivos específicos del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011 elaborado por el GORE-Ica, MINSA se especifica la redefinición de las Redes y Microrredes de Servicios de salud de la Región Ica.

Para ello presentó ante el Gobierno Regional de Ica de solicitud de Redefinir las Redes y Microrredes de la Dirección Regional de Salud Ica. Esta propuesta se viene gestionando y el Gobierno Regional de Ica viene facultando a los Directores de las Unidades Ejecutoras para que asuman funciones de Supervisión y control de establecimientos del primer nivel de atención, actualmente se ha concertado para desconcentrar funciones de planificación y dirección de la atención primaria de la salud. El siguiente gráfico muestra la delimitación del sistema de red propuesto.

8 Registro al 30 de Junio de 2007.


33

Gráfico: Delimitación de las Redes de la Región de Salud Ica

En la propuesta las Microrredes estarán reestructuradas o modificadas principalmente en función de una mayor accesibilidad y teniendo además en consideración los otros criterios técnicos establecidos en los “Los lineamientos para la Delimitacion de Redes “. El siguiente cuadro resume la configuración propuesta.

Redes Microrredes

RED CHINCHA 03 Microrredes

RED PISCO 03 Microrredes

RED ICA 07 Microrredes

RED PALPA – NAZCA 02 Microrredes

04 REDES 15 MICRORREDES*

En el caso de la red Pisco, el flujo de urgencias y emergencias se ha configurará de acuerdo a lo especificado en el siguiente cuadro.

RED PALPA NAZCA (UE 402)

RED ICA (UE 406)

RED PISCO (UE 404)

RED CHINCHA (UE 401)


34

Cuadro:

Nuevo flujo de Urgencias y Emergencias en la Red 2 (Pisco – Chincha) para las microrredes de Pisco

Dirección Regional de Salud ICA, 2009

MICRORREDES CLAS CATEGORIZACIÓN ESTABLECIMIENTO DE SALUD HORAS

DE TURNO

Referencia de Urgencia Ideal

Referencia de

Emergencia Ideal

X I-3 C.S. SAN CLEMENTE (CSSC) 12 C.S.S.C./H.S.J.D. H.S.J.D.

I-1 P.S. CAMACHO 6 P.S.C./C.S.S.C. H.S.J.D.

I -2 P.S. DOS PALMAS 6 P.S.D.P./C.S. I. H.S.J.D.

X I-3 C.S. INDEPENDENCIA (CSI) 12 C.S.I./H.S.J.D. H.S.J.D.

I-1 P.S. CABEZA DE TORO LAT. - 4 6 P.S.L.IV/C.S.I. H.S.J.D.

I-1 P.S. CABEZA DE TORO LAT. - 5 6 P.S.L.V/C.S.I. H.S.J.D.

I-1 P.S. SAN JOSE DE CONDOR 6 P.S.S.J.C./C.S. I. H.S.J.D.

I-1 P.S. TOMA DE LEON 6 P.S.T.L./C.S. I. H.S.J.D.

I-3 C.S. HUMAY (CSH) 12 C.S.H.//C.S.I. H.S.J.D.

I-2 P.S. BERNALES 6 P.S.B./C.S.H. H.S.J.D.

I-1 P.S. LOS PARACAS 6 P.S.L.P./C.S.H. H.S.J.D.

I-1 P.S. HUANCANO 6 P.S.H./C.S.H. H.S.J.D.

M.R. SAN CLEMENTE

I-1 P.S. PAMPANO 6 P.S.P./C.S.H. H.S.J.D.

X I-4 C.S. TUPAC AMARU INCA (CSTAI) 12 C.S.T.A.I./H.S.J.D. H.S.J.D. I-2 P.S. CASALLA 12 P.S.C./H.S.J.D. H.S.J.D.

X I-3 C.S. SAN MIGUEL (CSSM) 12 C.S.S.M./H.S.J.D. H.S.J.D.

I-2 P.S. SANTA CRUZ 6 P.S.S.C./C.S.T.A.I. H.S.J.D.

MR. TUPAC AMARU

I-1 P.S. CUCHILLA VIEJA 6 P.S.C.V./C.S.I. H.S.J.D.

X I-3 C.S. SAN ANDRES (CSSA) 12 C.S.S.A./H.S.J.D. H.S.J.D.

I-2 P.S. SAN MARTIN 10 P.S.S.M./H.S.J.D. H.S.J.D.

I-3 C.S. PARACAS (CSP) 6 C.S.P./H.S.J.D. H.S.J.D. MR. PISCO

I-1 P.S. LAGUNA GRANDE 12 P.S.L.G./C.S.P. H.S.J.D.

3.1.4 Evolución de la situación en el pasado reciente9 Luego de más de un año de producido el desastre los riesgos en los hospitales de Ica se vienen incrementado por la mala calidad de los servicios relacionados a los ambientes hospitalarios y el hacinamiento. En los hospitales, a pesar de haber sufrido un daño importante en su infraestructura las consultas se han incrementado así como las intervenciones quirúrgicas, al mismo tiempo se ha incrementado las infecciones intrahospitalarias relacionadas en infecciones de sitio quirúrgico por cesáreas e intervenciones electivas, esto relacionado a la inadecuada condiciones de atención a los pacientes por falta de insumos para la bioseguridad y un hacinamiento importante. El siguiente gráfico muestra como ejemplo la situación en el hospital más importante de la región en los casos de heridas por cesárea.

9 Adaptado del Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008

– 2011. GORE-Ica, MINSA. Ica, 2008.


35

Gráfico: Incremento de la tasa de infección de heridas operatorias por cesárea.

T as a de Infecc ión de herida operatoria por C es área - Hos pital R eg ional de Ic a

2007 - 2008 (Oc tubre).

0

1,39

0

1,41

0

1,27

0 0

2,67

1,54

1,16

1,52

2,47

1,27

2,82

1,231,15

1,22

2,47

1,1

1,281,19

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

E ne F eb Mar Abr May J un J ul Ag o S ep Oc t Nov Dic E ne F eb Mar Abr May J un J ul Ag o S ep Oc t

2007 2008

Mes es

Tasa x

100

IHO por

C es área

Fuente: OE DIRESA Ica. En el Hospital San Juan de Dios de Pisco, gracias al módulo de hospitalización donado por OPS/OMS ha permitido mejorar la calidad de los servicios y aún permanece las carpas y un hacinamiento de pacientes con grandes riesgos a sufrir algún brote de infecciones intrahospitalarias. El siguiente cuadro muestra el total de atenciones en los principales hospitales de la región y el número de intervenciones realizadas.

Cuadro: Atenciones e Intervenciones quirúrgicas en los hospitales de la Región Ica, durante los años 2006 – 2007 y III Trimestre del 2008.

2006 2007 III- T 2008 2006 2007 III-T 2008Regional de Ica 72.616 77.94 55.085 3.298 2.766 2.46Santa María del Socorro 54.096 44.593 43.846 1.995 1.309 1.308San Juan de Dios de Pisco 43.188 28.673 29.328 1.139 1.126 1.1

HospitalesAtenciones Intervenciones quirúrgicas

Fuente: OEI DIRESA Ica. En conclusión, Los mencionados hospitales han sido seriamente afectados por el sismo del 15 de agosto de 2007, colapsando la red hospitalaria de la Región, además de estar limitada la satisfacción de las necesidades de salud de la población, o sea hay un colapso del sistema sanitario regional de Ica. Asimismo, existe una demanda insatisfecha por servicios de atención de salud especializada en consulta externa, hospitalización, emergencia, sala de operaciones, entre otros, razón por la cual los paciente o bien son atendidos incorrectamente por las limitaciones de los hospitales, o bien no existe el servicio para atenderse, lo que conlleva a que la población tenga limitaciones para poder acceder a un servicio del III y II nivel. Después de analizar la problemática de salud en el área de influencia de los hospitales, se concluye que es urgente y necesario recuperar de manera sostenible la capacidad diagnóstica y recuperativa de la red hospitalaria de región.


36

Las características socio económicas de las poblaciones involucradas en el área de influencia de los mencionados hospitales, corresponden a una población de bajos ingresos, siendo uno de los Lineamientos de Política Institucional del Ministerio de Salud la atención a los mas necesitado, se hace indispensable que este estudio sea priorizado por los responsables del sector. El equipamiento con el que cuentan los hospitales, en la actualidad son insuficientes, obsoletos y deteriorados La prestación de servicios que en la actualidad se brindan en los mencionados hospitales se da en condiciones de hacinamiento, mala calidad de atención, limitadas condiciones de bioseguridad, elevado riesgo de infecciones intrahospitalarias, falta de privacidad en la atención, tiempos de espera prolongados, suspensiones de cirugías programadas, escasos especialistas, entre otros. La región cuenta con los estudios de preinversión de los proyectos de los tres hospitales aprobados y declarados viables. Siendo necesario plantear no sólo la construcción urgente de los Hospitales de la Región Ica sino también tomar las medidas de contingencia durante la fase de construcción de los hospitales y neutralizar las amenazas de infecciones intrahospitalarias, la mala calidad de los servicios actuales e inseguridad en los usuarios. A la vez es necesario plantear un direccionamiento estratégico de la organización y el desarrollo de los servicios de salud hacia el rediseño de un Sistema sanitario regional en Ica, más eficiente, equitativo, integral e integrado de sus servicios de salud.

3.1.5 Intento de soluciones anteriores Para mejorar la capacidad de prestación de servicios en la zona se desarrollaron e implementaron, previo sismo, un conjunto de proyectos orientados a mejorar la capacidad resolutiva del Hospital de Pisco. Estos se detallan en la siguiente tabla.

Tabla: Relación de proyectos ejecutados para mejorar la capacidad del Hospital San Juan de Dios de Pisco.

Proyecto SNIP Costo S/.

Equipamiento del servicio de emergencia del Hospital San Juan de Dios de Pisco

39551 387,309

Mejoramiento del Sistema de Referencia y contrarreferencia del Hospital San Juan de Dios Pisco

40006 157,500

Sustitución de infraestructura de los servicios de consultas externas y emergencia y adquisición de equipos biomédicos en el Hospital San Juan de Dios de Pisco

10659 2,976,815

Como se puede apreciar el último proyecto se refiere a infraestructura con ello se implementó las instalaciones de emergencia y consulta externa del hospital. Dicha


37

infraestructura no sufrió mayores daños luego del sismo y fue fundamental para la atención de los pacientes durante la emergencia. Respecto a la situación de los equipos que se adquirieron con el primer proyecto, gran parte del inventario fue afectado por el sismo, ocasionando que la capacidad del Hospital de San Juan se vea comprometida. El proyecto para el “Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud del Hospital de San Juan de Dios de Pisco - DIRESA Ica, con código SNIP 76065, fue viabilizado el 14 de julio de 2008 mediante un estudio a nivel de perfil. El proyecto implica:

� La construcción del nuevo Hospital San Juan de Dios de Pisco, en el terreno donado.

� La adquisición y reemplazo de equipos y mobiliarios � La contratación de personal de salud especializado � Capacitación al personal asistencial en Nuevas Metodologías de atención

Integral � Capacitación al personal administrativo en Nuevas Metodologías de

Gestión. La inversión estimada en el estudio de pre inversión asciende a S/. 43,251,447.00 no se cuenta con información del expediente técnico. A la fecha tampoco se han iniciado las obras.

3.2 Definición del problema y sus causas En este punto se especificarán con precisión el problema central identificado., se determinarán las principales causas que lo generan, así como sus características cuantitativas y cualitativas. También se han incluido el árbol de causas-problema-efectos.

3.2.1 Definición del problema El problema ha sido definido como: Insuficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Las causas directas del problema son:

� Insuficiente e inadecuada infraestructura. � Insuficientes recursos humanos. � Insuficiente equipamiento y mobiliario médico.

La principal causa indirecta para que se presente limitaciones en la infraestructura, en el equipamiento y en le mobiliario fue los daños producidos por el sismo del año 2007 que afectó dramáticamente el hospital San Juan de Dios de Pisco. El gráfico siguiente muestra el problema y las causas directas e indirectas.


38

Gráfico: Árbol de causas

3.2.2 Análisis de causas A continuación se analizará brevemente cada una de las causas del problema especificado.

Insuficiente e inadecuada infraestructura

La infraestructura del Hospital San Juan de Dios de Pisco para la atención destinada a la atención materno infantil antes del terremoto ya tenía limitaciones tanto de espacio como de funcionalidad. En general los ambientes del hospital eran pequeños y no permitían la prestación de servicios de salud de un establecimiento de nivel II-1 (exigidos por norma de acuerdo al nivel de complejidad). Después del sismo, la mayor parte de la infraestructura antigua del hospital construida de material de adobe quedo destruida.

Insuficiente cobertura de

adecuados servicios

materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de

Salud Pisco1


Insuficientes recursos humanos

La capacidad de la infraestructura actual ha

sido reducida por el Sismo del año 2007 y no ha sido

repuesta

La infraestructura disponible es temporal y no

cumple los estándares adecuados

Insuficientes equipamiento y mobiliario médico

El equipamiento y mobiliario ha sido reducido por el Sismo del año 2007

y no ha sido repuesta


adecuados servicios

materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de

Salud Pisco1



La capacidad de la infraestructura actual ha

sido reducida por el Sismo del año 2007 y no ha sido

repuesta

La infraestructura disponible es temporal y no

cumple los estándares adecuados


El equipamiento y mobiliario ha sido reducido por el Sismo del año 2007

y no ha sido repuesta

Nota:1 para atender a la demanda actual y proyectada.


39

Fotografía: Muestra de daño a la infraestructura de salud en Pisco

Como se mencionó en el diagnóstico, del Hospital San Juan de Dios en Pisco quedo en pie el área de emergencia, las salas de operaciones y un pabellón de consultorios, todos construidos ex post a la infraestructura inicial. De la infraestructura inicial, quedaron en pie algunas áreas de esta infraestructura destinada a servicios complementarios tales como cocina y áreas de servicio. Los consultorios son una instalación de 2 pisos. Cada piso cuenta con 6 consultorios en el ala sur y 4 consultorios en el ala norte. Ambos pisos disponen de una zona de tránsito, escaleras, servicios higiénicos, archivo y áreas menores de apoyo a los servicios.

Fotografía: Consultorios


40

En los consultorios, las siguientes instalaciones son destinadas a la atención materno infantil:

� 01 consultorio ginecología. � 01 consultorio triaje niños � 01 consultorio crecimiento y desarrollo � 04 consultorios improvisados para hospitalización pediatría (capacidad para

8 bebes y 5 niños). � 01 consultorio programa crecer (UNICEF)

Fotografía: Hospitalización pediátrica

La infraestructura de emergencia es un pabellón de un solo piso. Cuenta una sala de espera, plataforma de atención, 10 ambientes para brindar servicios, plataforma de enfermeras, farmacia, laboratorios, rayos x, ecografía, servicios higiénicos y áreas menores de apoyo a los servicios.


41

Fotografía: Emergencia

En el pabellón de emergencia, las siguientes instalaciones son destinadas a la atención materno infantil:

� 01 tópico gineco obstetricia. � 01 tópico niños � 01 Sala gíneco obstetricia

Se dispone de dos salas de operaciones. La infraestructura complementaria comprende una sala de recuperación, vestidores, zona de enfermeras, área de tránsito así como áreas menores para apoyo al servicio. En el servicio materno-infantil, las salas de operaciones son utilizadas para la atención de partos.

Fotografía: Sala de operaciones


42

Actualmente parte de los consultorios y la infraestructura destinada a hospitalización ha sido cubierta con 2 mega carpas proporcionadas por el Gobierno Regional de Ica. También, actualmente se cuenta con instalaciones pre fabricadas habilitadas gracias al apoyo de la Organización Panamerica de la Salud (OPS).

Fotografía: Mega carpas

Una de las carpas está destinada a consulta de terapia física y rehabilitación y la otra para hospitalización de madres. La capacidad es de 16 camas más un tópico. Actualmente se encuentran habilitadas 11 camas y el tópico (1 camilla). Parte del área está destinada a plataforma de enfermeras. No cuenta con servicios sanitarios.


43

Fotografía: Hospitalización materna en carpas

Las instalaciones pre fabricadas para hospitalización cuenta con 8 ambientes (que han sido destinados para hospitalización y tópico), plataforma de enfermería, servicios higiénicos y área de tránsito.

Fotografía: Infraestructura pre fabricada para Hospitalización


44

Los ambientes de destinados de hospitalización son de dos tipos. Los grandes cuentan con 6 camas y los pequeños con 3 camas. Actualmente los ambientes destinados a hospitalización se han distribuido de la siguiente forma:

� 1 ambiente grande destinado a Tópico Obstétrico � 2 ambientes para hospitalización obstétrica con un total de 12 camas. � 4 ambientes grandes para hospitalización con un total 24 camas. � 1 ambiente chico para hospitalización con 3 camas.

Fotografía: ambientes de infraestructura pre fabricada para Hospitalización

Fotografía: ambientes de infraestructura pre fabricada destinada a hospitalización de madres


45

Fotografía: Tópico

La infraestructura de apoyo tampoco tiene las condiciones adecuadas. La mayor parte de las oficinas administrativas y de dirección se han implementado en instalaciones temporales.

Fotografía: Instalaciones administrativas


46

Insuficiente e inadecuados equipos y mobiliario

EL Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011 señala explícitamente que el “equipamiento con el que cuentan los hospitales, en la actualidad son insuficientes, obsoletos y deteriorados”. De esta forma, el mencionado Plan indica como segundo objetivo específico el “equipamiento, mantenimiento y reposición de equipos biomédicos de los servicios hospitalarios y de atención primaria de la región Ica por Unidades Ejecutoras”. Para ello se ha estimado un presupuesto de S/. 4’254,342.00, de los cuales aproximadamente el 21.5% corresponde al Hospital San Juan de Dios de Pisco. Esto nos da una idea del daño y obsolescencia de los equipos y mobiliario del hospital. El mencionado establecimiento, por ser el establecimiento referencial de mayor complejidad de la provincia de Pisco, debe de contar con un desarrollo tecnológico de acuerdo a su nivel resolutivo. Si dicho Hospital no tiene un adecuado equipamiento, el correspondiente a los servicios materno infantil en toda la red y en el sistema de referencia también tiene serias limitaciones.

Insuficiente Recurso Humano Especializado

EL Plan de Contingencia para la reconstrucción del sistema sanitario regional en Ica 2008 – 2011 señala explícitamente en el objetivo específico 3, “la necesidad de ampliar los horarios de atención y necesidad de personal en establecimientos del primer nivel de atención identificados como anillo de contención a los hospitales”. La ampliación de horarios de atención como una respuesta a un incremento de la demanda y a las limitaciones existentes en la oferta de servicios de salud es una evidencia clara que existe insuficiente recurso humano especializado en la zona. El siguiente cuadro muestra los requerimientos especificados en el Plan para el Establecimiento de mayor nivel de referencia de la Red Pisco, el Hospital San Juan de Dios de Pisco. Como se puede apreciar, el Plan establece un requerimiento de 38 profesionales de la salud, de los cuales, alrededor del 42% se estima que sus funciones están relacionadas directamente con la atención materno-infantil.


47

Cuadro: Requerimiento de personal en Hospital San Juan de Dios de Pisco

Especialistas Cantidad

Contratación de: Anestesiólogos 3

Pediatra 2

Gineco-obstetra 1

Cirujano 2

Psiquiatra 1

Patólogo 1

Cardiólogo 1

Neumólogo 1

Fisiatra 1

Obstetriz 5

Traumatólogos 1

Epidemiólogo 1

Tecnólogo medico: Laboratorio,Rayos X 4

Psicólogo 1

Nutricionista 1

Enfermeras 10

Otorrinolaringólogo 1

Asistenta social 1

Total 38

3.2.3 Efectos del problema Los efectos identificados del problema son los siguientes:

� Tardío diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno-perinatales. � Bajo porcentaje de parto institucional. � Reducido control y atención preventiva a madre e infante. � Inapropiado tratamiento de la enfermedad a madre e infante.

Los primeros dos efectos ocasionan un incremento del riesgo en el parto mientras que los dos siguientes tienen como consecuencia un Incremento de complicaciones y mayor vulnerabilidad a enfermedades en el grupo objetivo. El efecto final es que el problema contribuye a un incremento de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil. El Perú tiene una de las mayores tasas de mortalidad materno infantil en el continente. Según cifras recientes, en la Región Ica ésta ascendía a 45.65 muertes por cien mil nacidos vivos en el caso de las madres. Estas cifras pueden ser mayores si tenemos en cuenta que se basan en registros institucionales y son un promedio a nivel regional. De hecho, en las zonas rurales de los departamentos más pobres las cifras son superiores.


48

Las principales causas de muertes en el caso materno están relacionadas a hemorragias, abortos, infecciones e hipertensión inducido por el embarazo. En el caso infantil, las principales causas de muerte son las afecciones perinatales, infecciones respiratorias agudas, enfermedades diarreicas agudas y desnutrición infantil. El siguiente gráfico resume los efectos del problema identificado.

Gráfico: Efectos del problema


adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de

Salud Pisco1

Incremento de la tasa de mortalidad y morbilidad

materno-perinatal e infantil

Incremento del riesgo en el parto

Bajo porcentaje de

parto institucional.

Inapropiadotratamiento de la

enfermedad a madre e infante

Tardío diagnóstico ytratamiento de las

complicacionesmaterno-perinatales.

Incremento de complicaciones y mayor vulnerabilidad a

enfermedades

Reducido control yatención preventiva a madre e

infante


49

3.2.4 Árbol de causa efecto En el siguiente gráfico se presenta el árbol de causa-efecto.

Gráfico: Árbol de causa – efecto

3.3 Objetivo del proyecto En el siguiente punto se describe el objetivo central o propósito del proyecto, así como los objetivos específicos. Se ha incluido también el árbol de medios-objetivo-fines. El objetivo del proyecto ha sido definido de la siguiente manera:


adecuados servicios materno-perinatal e infantil

de referencia en la Red de

Salud Pisco1



La capacidad de la infraestructura actual ha sido

reducida por el Sismo del año 2007 y no ha sido

repuesta

La infraestructura disponible es temporal y no cumple los

estándares adecuados


El equipamiento y mobiliario ha sido reducido por el

Sismo del año 2007 y no ha sido repuesta




Salud Pisco1



La capacidad de la infraestructura actual ha sido

reducida por el Sismo del año 2007 y no ha sido

repuesta

La infraestructura disponible es temporal y no cumple los

estándares adecuados


El equipamiento y mobiliario ha sido reducido por el

Sismo del año 2007 y no ha sido repuesta

Incremento de la tasa de mortalidad y morbilidad


Incremento del riesgo en el parto

Bajo porcentaje departo institucional.

Inapropiadotratamiento de la

enfermedad a madre e infante.

Incremento de complicaciones y mayor

vulnerabilidad a enfermedades

Reducido control yatención preventiva a

madre e infante

Tardío diagnóstico ytratamiento de lascomplicaciones

materno-perinatales.


50

Lograr suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Los objetivos específicos del proyecto son:

� Contar con la infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

� Disponer de personal especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda.

� Contar con el equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

El siguiente gráfico muestra el árbol de medios – fines del proyecto.

Gráfico: Árbol de medios – fines. El lograr cubrir adecuadamente la demanda de servicios de salud materno infantil en la Red de Salud Pisco, permitirá:

Suficiente cobertura de



Salud Pisco1

Suficiente y adecuada infraestructura

Suficientes recursos humanos

Se cuenta con suficiente capacidad de infraestructura

para atender la demanda

La infraestructura cumple los estándares adecuados

Suficiente equipamiento y mobiliario médico

Se cuenta con suficiente equipamiento y mobiliario

para atender las necesidades

Suficiente cobertura de



Salud Pisco1

Suficiente y adecuada infraestructura


Se cuenta con suficiente capacidad de infraestructura

para atender la demanda

La infraestructura cumple los estándares adecuados

Suficiente equipamiento y mobiliario médico

Se cuenta con suficiente equipamiento y mobiliario

para atender las necesidades

Reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad


Reducción del riesgo en el parto

Incremento del parto institucional.

Tratamiento oportuno de la enfermedad a madre

e infante.

Reducción de complicaciones y menor

vulnerabilidad a enfermedades

Incremento del control yatención preventiva a

madre e infante

Oportuno diagnóstico ytratamiento de lascomplicaciones

materno-perinatales.


51

� Un oportuno diagnóstico y tratamiento de las complicaciones materno – perinatales.

� Incremento del parto institucional � Incremento del control y atención preventiva a madre infante � Tratamiento oportuno de la enfermedad a madre e infante.

Con ello, se busca reducir el riesgo en el parto, así como las complicaciones y la vulnerabilidad de enfermedades a madre e hijo; para contribuir para reducir la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil.

3.4 Alternativas de solución El planteamiento de alternativas de solución se relaciona con dos medios indirectos y un medio directo relacionado con el objetivo del proyecto. Para definir las alternativas es necesario elegir las variables de decisión del proyecto. El siguiente cuadro resume los medios y la variable de decisión estratégica.

Cuadro: Medios versus variable de decisión estratégica

Medios Variable de decisión

estratégica Suficiente capacidad de infraestructura


Suficiente equipamiento y mobiliario

Capacidad de atención del establecimiento por grupo objetivo.

A continuación se describe cada una de las alternativas que evaluadas en el presente estudio, en el marco de la descripción general de la solución (a excepción de la alternativa sin proyecto.

a) Alternativa 1

La alternativa 1 implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan de un Centro Materno Infantil, catalogado como un establecimiento de salud I-4. La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 20 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 26 camas. Esto permitirá optimizar la capacidad del Centro Materno Infantil sobre la base de la infraestructura actual, la cual ha sido descrita en el punto 3.2.2 y proyectada en el punto 4.2.


52

b) Alternativa 2


c) Alternativa sin proyecto (Momentum)

La alternativa sin proyecto implica continuar con la capacidad actual existente en el Hospital San Juan, optimizando los servicios actualmente existentes. No se plantea capacidad de internamiento adicional.


53

IV. FORMULACION Y EVALUACION

4.1 Análisis de la demanda. La estimación de la demanda comprende el cálculo y proyección de los servicios de salud que solicita la población. Este cálculo es sumamente importante ya que permitirá calcular la demanda de medios necesarios para poder satisfacer dicha demanda. En el presente capítulo se presentará el modelo utilizado en el proyecto para la estimación de la demanda. Como se verá más adelante, ello requiere la estimación de la población objetivo, la definición de los servicios y su correspondiente demanda.

4.1.1 Modelo para la estimación de la demanda. Siguiendo la metodología utilizada para la elaboración del estudio, la cual se desarrolla en el anexo II, se procederá a definir la variable de demanda y desarrollar el diagrama de influencia y el modelo formal que representa. La variable de demanda se ha definido como el número de atenciones por cada grupo objetivo. Los grupos objetivos i corresponden 1) madres gestantes y 2) niños menores de 5 años. Las atenciones se han definido como el conjunto de prestaciones básicas dirigidas a cada grupo objetivo que ha sido definido en el punto 4.2.2 del presente capítulo. El diagrama de influencia mostrado el siguiente gráfico muestra la relación de dependencia condicional entre las variables de influencia involucradas en la estimación. La demanda de atenciones en el periodo t será igual a la sumatoria de atenciones realizadas a la población de cada grupo objetivo, multiplicado por número de prestaciones k determinada según el plan básico para cada grupo objetivo i.

ikit

k

it PobODA τ*1∑=

Donde: DAi = Demanda de atención para el grupo PobOi = Población objetivo grupo i τik = Número de prestaciones k del grupo i. i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. k = k= prestaciones específicas para el grupo i según plan.


54

Gráfico: Demanda de atenciones del CMI Pisco. El número de prestaciones k para cada grupo objetivo dependerá de la frecuencia relativa de ocurrencia de determinado problema de salud por la concentración de la intervención para solucionar el mencionado problema.

ikikik cf=τ

Donde: τik = Número de prestaciones k del grupo i. fik = Frecuencia de la prestación. cik = Concentración de la prestación i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. k = k= prestaciones específicas para el grupo i según plan. La población objetivo depende de la población demandante y de la referencias de personas con problemas de salud que se realicen en el marco de la red. De esta forma, la población objetivo estará conformada por la población demandante directa y aquella población demandante indirecta que sea referida al CMI Pisco.

R

it

D

itit PobDPobDPobO +=

Donde:

PobDemandan-

te i

Pob Red

PobCarente

% Pob con cobertura

Estructura Pob grupo i

Pobreferencia

grupo i

% Pob que demanda

ATT

PobObjetivo i

Dda ATT i

Referencia de micro

red j

# prestacio-nes k por grupo i

i=1 madres gestantes, 2 niños

Frecuencia prestación

Concentra-ción

prestación


55

PobOit = Población Objetivo del grupo i en el periodo t. PobDD

it = Población demandante directa del grupo i en el periodo t PobDR

it = Población demandante referida del grupo i en el periodo t i i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. La población directa corresponde a la fracción de la población demandante del grupo i que tiene como residencia la zona de influencia inmediata del CMI de Pisco. La población de la población referida es la suma de aquel grupo de la población demandante indirecta que se estima será derivada del centro de atención de primer nivel al CMI Pisco.

ρ∗= it

D

it PobDPobD

)1( ρ−∗= it

I

it PobDPobD

Donde: PobDD

it = Población demandante directa del grupo i en el periodo t PobDit = Población demandante del grupo i en el periodo t ρ = Población demandante que reside en el área de influencia directa del

CMI-Pisco La población demandante referencia se ha estimado de la siguiente forma:

s

I

ist

R

it PobDPobD β∗=∑3

1

Donde: PobDR

it = Población demandante referida del grupo i en el periodo t PobDI

ist = Población demandante indirecta del grupo i, por nivel de severidad s en el periodo t

βs = Proporción de la población demandante indirecta con severidad s el grupo i que será referida al CMI en el periodo t

s = i=1 caso / riesgo leve, 2=caso / riesgo moderado, 3=caso grave / riesgo alto.

La población demandante se ha estimado en función a la población carente (población que no cuenta con seguridad social o a cargo de prestadores privados) y a la proporción de dicha población que demanda servicios de salud.

iitit PobCPobD δ∗=

Donde: PobDit = Población demandante del grupo i en el periodo t PobCit = Población carente de servicios de salud del grupo i en el periodo t δi = Proporción de la población carente del grupo i que demanda servicios de

salud.


56

La población carente de servicios de salud se ha considerado aquella que potencialmente deberá ser cubierta por los servicios del Ministerio de Salud. Esta se ha calculado en función a la población de referencia y a la proporción que no tiene cobertura de servicios de salud por parte de la seguridad social, ni por prestadores institucionales o privados.

)1( µiitit PobRPobC −∗=

Donde: PobCit = Población carente de servicios de salud del grupo i en el periodo t PobRit = Población de referencia del grupo i en el periodo t µi = Proporción de la población de referencia que cuenta con cobertura de

servicios de salud de salud por parte de otros prestadores distintos al MINSA.

La población de referencia se ha estimado en función a la proporción de personas de la población de la provincia que cumplen con los requisitos de cada grupo objetivo.

itit PobPobR ν∗=

PobRit = Población de referencia del grupo i en el periodo t Pobt = Población de la provincia νi = Proporción de la población que corresponde al grupo objetivo i La demanda de uso del medio r en el grupo i para el periodo t estará expresada en uso de consultorio o de días cama por parte de la población objetivo.

)*(1 rikik

k

riDU ωτ∑=

DUrit = Demanda de uso del medio r en el grupo i para el periodo t τik = Número Prestaciones k del grupo i. ωrik = Requerimiento del medio r en el grupo i para la prestación k. i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. r = r=1 consultorios, 2 camas de hospitalización. k = Prestaciones específicas para el grupo i según plan. Para la estimación de la demanda de medios r (r=1 consultorios y r=2 camas de hospitalización) se utilizó el siguiente diagrama de influencia. De esta forma, la demanda de medios depende de la demanda de uso del medio r y del rendimiento de cada medio.

)//()*(1 rirrikik

k

riDM ηεωτ∑=

Donde: DMri = Demanda del medio r en para el grupo objetivo i


57

τik = Número Prestaciones k del grupo i. ωrik = Requerimiento del medio r en el grupo i para la prestación k. εr = Rendimiento anual del medio r ηi = Número de servicios de atención10 del medio r por grupo i i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. r = r=1 consultorios, 2 camas de hospitalización. k = Prestaciones específicas para el grupo i según plan. El siguiente gráfico resume la estimación de la demanda de medios a fin de cubrir los requerimientos de servicio de la población objetivo.

Gráfico: Estimación de la demanda de medios

4.1.2 Definición y proyección de la población objetivo. El grupo objetivo que recibirá los servicios del proyecto son las gestantes y niños menores de 5 años en la red Pisco. La población demandante, en función de la red, el grupo objetivo abarca a la población del grupo objetivo de la microrred Pisco y aquella que sea referida por el resto de microrredes de la Red. De acuerdo a la información disponible, en el año 2006 la Población de la Provincia de Pisco era de 122,047 personas. Como se puede observar este dato es atípico en la línea de tendencia existente en los últimos años.

10

Para el caso de consultorios, en el grupo de gestantes se considera: Ginecología, Obstetricia, tópico y emergencia gineco obstetricia. Para el grupo de niños < 5 años se considera: Pediatría, tópico y emergencia pediátrica. Para el caso de hospitalización en gestantes se considera un solo grupo y en el caso de niños se considera el caso de bebes e infantes.

Uso de medio r en prestación

k

Demanda medios r

Ddaprestación

k en grupo i

Dda uso medio r en

grupo i

rendimiento medio r


58

Gráfico: Tendencia de la población y población objetivo

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Año

Po

bla

ció

n

Población total Población < 5 años Mujeres en edad fertil

Al analizar la estructura de la población menor a 5 años y el número de mujeres en edad fértil observamos que la estructura en función a la población inicial es casi constante. Ver siguiente cuadro:

Cuadro: Estructura de la población de referencia

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Población < 5 años 10.1% 10.4% 9.8% 10.0% 9.7% 9.4%

Mujeres en edad fertil 27.4% 27.1% 27.6% 26.9% 27.0% 27.0%

Población total 100% 100% 100% 100% 100% 100%

DescripciónAños

La estimación para el periodo 2009 se utilizó una proyección de tendencia lineal, excluyendo para la estimación de lo parámetros la población del 2006. Los resultados se presentan en el cuadro adjunto. Cuadro: Proyección de la población de la provincia de Pisco para el periodo

2009.

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Población total 123,039 126,682 126,920 130,558 132,505 122,047 137,064 139,345 141,626

ProyecciónData historicaDescripción

Debido a que existe incertidumbre respecto a este valor, se ha considerado como variable de incertidumbre a la población inicial de la provincia de Pisco, por lo que en la evaluación se ha considerado un rango de incertidumbre para esta variable, donde el valor proyectado se considera como valor alto. Ver anexo III.


59

Para estimar la población demandante, se utilizará la proyección del periodo inicial al 2009 y la un rango de incertidumbre variación anual de la población encontrada del periodo 2001 al 2005, pero considerando como valor base la población de al 2006. Luego, utilizando un rango de incertidumbre para la estructura de la población de referencia, se proyectará la tendencia relacionada a cada uno de estos grupos. Ver anexo III. El siguiente gráfico muestra la proyección de la provincia, de niños menores de 5 años, de mujeres en edad fértil y gestantes para el caso base.

Gráfico: Proyección de población por grupos

0

20,000

40,000

60,000

80,000

100,000

120,000

140,000

160,000

180,000

200,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as

Población de la provincia Población de mujeres en edad fértil (MEF)

Población de menores de 5 años Población de gestantes Un mayor detalle de la proyección de la población de referencia por grupo objetivo, en el caso base, se muestra en el siguiente gráfico.

Gráfico: Proyección de población de referencia por grupo objetivo

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as

Población de menores de 5 años Población de gestantes

Para la estimación de la población carente es necesario ver la proporción de la población que no cuenta con cobertura de servicios de salud, ya sea de seguros privados o del seguro social. Ver anexo III.


60

Gráfico: Proyección de población carente por grupo objetivo

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

10,000

11,000

12,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as


No toda la población carente del servicio acude a establecimientos de salud. Para la costa del Perú la morbilidad sentida es de 60.4% mientras que la morbilidad sentida que busca atención es de 52.6%11. En el caso de madres gestantes y niños esta tasa es mucho mayor, y la provincia de Pisco no es la excepción. Ver anexo III.

Gráfico: Proyección de población demandante efectiva por grupo objetivo

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

9,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as


Debido a la existencia de un sistema de referencia, no toda la población demandante se atenderá en el Centro Materno Infantil. Existen algunas prestaciones que son brindadas en los establecimientos de primer nivel. Se ha estimado que como mínimo el 46.4% de la población demandante se considera demanda indirecta y 53.6% se considera demanda indirecta12. Una vez definida la población demandante (directa e indirecta) se requiere estimar la población objetivo a la que se orienta los servicios de salud de CMI Pisco. Para ello se requiere calcular la distribución de personas que hará uso de los servicios de salud de los establecimientos del MINSA de la provincia de Pisco. En general, el porcentaje de pacientes por niveles de atención, los mismos que están relacionados con los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer 11 ENAHO 2001. 12 Estimado en función da la población correspondiente a la provincia de Pisco y el resto de provincias.


61

nivel de atención, la proporción de problemas de salud en términos de niveles de atención asumida es de 70-80% (leve), 15-22% (moderado) y 5-10% (grave). Se ha empleado 75%-18.5%-6.5% para dichos niveles. De la población directa el 100% hará uso de los servicios de salud del CMI de Pisco. Asimismo se asume que por accesibilidad geográfica y capacidad resolutiva, se espera que los usuarios del CMI Pisco según el nivel de atención sea para el caso bajo 20% para el nivel de atención I, 70% para el nivel de atención II y 80% para el nivel de atención III. Hay que tener en cuenta que en el caso de las madres gestantes de la población demandante indirecta, un porcentaje será considerado de alto riesgo o requerirá parto por cesárea (28.22% del total de partos), lo que implica que serán referenciados al CMI de Pisco.

Gráfico: Proyección de población objetivo por grupo

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

5,500

6,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as

Población objetivo < 5 años Población objetivo gestantes

Los siguientes gráficos resumen la estimación de la población objetivo para cada grupo. Se puede observar la estimación de la población de referencia, la población demandante (directa e indirecta) y la población objetivo.

Gráfico: Estimación de la población objetivo de niños menores de 5 años

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

16,000

18,000

20,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as

Población objetivo < 5 años Población < 5 años demandante indirecta de SSPoblación < 5 años demandante directa de SS Población < 5 años demandante de SSPoblación < 5 años carente servicios de salud Población de menores de 5 años


62

Gráfico: Estimación de la población objetivo de gestantes

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Per

son

as

Población objetivo gestantes Población gestantes demandante indirecta de SSPoblación gestantes demandante directa de SS Población gestantes demandante de SSPoblación gestantes carente de servicios de salud Población de gestantes

Las proyecciones presentadas corresponden únicamente al caso base. Los valores considerados en el caso base se presentan en el anexo III.

4.1.3 Definición de los servicios. Los servicios demandados por la población se han definido de la siguiente manera: � Atención mujeres gestantes: el servicio se resume en un plan básico que

incluyen prestaciones que cubren las atenciones relacionadas a identificar a la mujer en edad fértil que puede desarrollar un embarazo ARO, atenciones durante la gestión con y sin complicaciones, prestaciones durante el puerperio.

� Atenciones niños: el servicio se resumen en un plan básico para los niños del

grupo objetivo (menores de 5 años). Esta incluye la atención al recién nacido, atención integral básica y atención del niño con patología.

Los siguientes cuadros resumen las prestaciones básicas para cada grupo objetivo.


63

Cuadro: Prestaciones básicas para la atención de mujeres gestantes

A. Atención prenatal del embarazo normal.

� Control prenatal. � Exámenes de laboratorio: hemograma, hemoglobina, grupo sanguíneo y RH, examen de

orina, VDRL, ELISA glicemia. � Vacunación de toxoide tetánico. � Administración de sulfato ferroso, ácido fólico. � Control de salud oral: obturaciones de caries, extracciones (hasta 3 atenciones). � Detección de cáncer de cuello uterino: toma de Papanicolaou. � Consejería sobre cuidados prenatales: nutrición, higiene, etc. � Preparación para la Lactancia Materna. � Psicoprofilaxis.

B. Atención del embarazo con riesgo obstétrico:

� Control prenatal de embarazo. � Exámenes auxiliares según protocolos: � Exámenes de laboratorio. � Diagnóstico por imágenes.

C. Atención de complicaciones del embarazo:

� Mola hidatiforme. � Embarazo ectópico. � Aborto espontaneo. � Aborto séptico. � Amenaza de aborto. � Hemorragia por placenta � Desprendimiento Prematuro de Placenta. � Hemorragias anteparto. � Embarazo ectópico. � Enfermedad Hipertensiva del embarazo: Pre eclampsia, Eclampsia � Hiperemesis gravídica. � Amenaza de parto prematuro. � Embarazo múltiple. � Desproporción feto pélvica � Polihidramnio/Oligohidramnios. � Ruptura Prematura de Membranas. � Anemia. � Desnutrición

D. Atención de parto normal:

� Asistencia profesional. � 1 día de internamiento.

E. Atención de parto de alto riesgo:

� Asistencia de parto. � Exámenes auxiliares y procedimiento según el caso.

F. Cesárea:

� Según protocolo 4 días de internamiento.

G. Atención de complicaciones del parto:

� Retención de restos placentarios. � Retención de placenta. � Inversión uterina. � Atonía uterina. � Ruptura uterina. � Shock hipovolémico. � Laceraciones de vagina y cuello uterino. � Desgarro perineal.


64

H. Atención del puerperio normal:

� Control del puerperio (mínimo 2 controles). � Administración de sulfato ferroso y ácido fólico. � Planificación familiar.

I. Atención del puerperio complicado:

� Hemorragia puerperal. � Infección puerperal. � Shock séptico obstétrico. � Anemia. � Desnutrición.

Cuadro: Prestaciones básicas para la atención de niños < de 5 años

A. Atención del recién nacido normal:

� Cuidados inmediatos. � Profilaxis ocular. � Vacunación antipolio. � Grupo sanguíneo y Rh. � Vacunación BCG. � Administración de vitamina K. � Provisión de pañales.

B. Atención del recién nacido con patología:

� Recién nacidos afectados por complicaciones maternales y de l parto. � Prematuridad y bajo peso. � Hipoxia intrauterina y asfixia neonatal. � Ictericia neonatal. � Síndrome de dificultad respiratoria y otras afecciones respiratorias de recién nacido. � Urgencias neonatales: Quirúrgicas inmediatas y urgentes*, y No quirúrgicas. � Transporte neonatal.

C. Atención integral básica del niño:

� Control de crecimiento y desarrollo (4 por año). � Inmunizaciones: BCG(1), Polio (3), DPT (3), Sarampión (1), Anti-hemophilus influenzae (3)

**, Anti-hepatitis B(3). � Prevención de deficiencia de micronutrientes (administración de sulfato ferroso, vitamina A

y suplementación de Yodo). � Detección de Sida en niños de riesgo. � Retardo en el desarrollo psicomotor. � Consejería.

D. Atención del niño con patología:

� Enfermedades diarieros: Diarrea acuosa, Disentérica y persistente. � Enfermedades respiratorias: Neumonía, neumonía grave, enfermedad muy grave, no neumonía

(resfrío, bronquitis), Faringitis Estreptocócica, otitis media aguda, síndrome de obstrucción bronquial.

� Enfermedades de la piel: Dermatitis atópica, Acarosis, Pediculosis, Piodermitis, Dermatitis del pañal, micosis dérmicas.

� Parasitosis intestinal. � Deficiencia de micronutrientes: Anemia, deficiencia de vitamina A, deficiencia de Yodo. � Enfermedades infecciosas: Difteria, Tétanos, tos convulsiva, Sarampión, Varicela, Hepatitis B,

Fiebre Amarilla, Rubéola, Parotiditis, infección del tracto urinario, Conjuntivitis, Meningoencefalitis, Varicela, Fiebre Tifoidea, Malaria, Dengue, Hepatitis, Leishmaniasis, Chagas, Rabia, y Tuberculosis.

� Abuso y negligencia en le niño. Emergencias específicas: Quirúrgicas inmediatas (accidentes y traumatismos), no quirúrgicas (convulsiones, quemaduras, intoxicaciones y envenenamientos, shocks).

Notas:

* Quirúrgicas inmediatas: Condición patológica que amenaza la vida. Quirúrgicas urgentes: condición patológica incompatible con la vida pero que la intervención puede posponerse.

** En zonas de extrema pobreza.


65

4.1.4 Proyección de la demanda de servicios y de medios.

El servicio se ha definido como el conjunto de prestaciones básicas dirigidas a cada grupo objetivo. El realizar una prestación corresponde a una atención. La proyección se ha realizado para cada grupo objetivo. Sobre la base del modelo planteado, los siguientes gráficos muestra la proyección para el número de atenciones para cada grupo.

Gráfico: Proyección del número atenciones por grupo objetivo

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

55,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda de atenciones grupo niños < 5 años Demanda de atenciones gestantes

Para la proyección de medios, estos se especificarán en función a: i) consultorios y ii) camas de hospitalización. Estos constituyen los medios básicos con los que se define la capacidad de la infraestructura debido a que otros servicios complementarios como emergencia, laboratorios, farmacia, centro de imágenes, etc. constituyen medios fijos que el establecimiento tiene que tener independientemente de demanda de atenciones. En función a la estructura de requerimiento prestaciones, en el uso de los medios principales (consultas y días cama de hospitalización) para cubrir los requerimientos de la demanda de atenciones. Los siguientes gráficos muestran el número de consultas y el número de días cama de hospitalización requerido para cada grupo objetivo.


66

Gráfico: Proyección del número de consultas por grupo objetivo.

0

5,000

10,000

15,000

20,000

25,000

30,000

35,000

40,000

45,000

50,000

55,000

60,000

65,000

70,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda consultas Población < 5 años (Atenciones) Demanda consultas Población Gestantes (Atenciones)

Demanda consultas (Dx / Tx)

Gráfico: Proyección del número de días de hospitalización por grupo objetivo por grupo objetivo.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s h

osp

italiz

ació

n

Demanda Hosp. Población < 5 años (Días cama) Demanda Hosp. Población Gestantes (Días cama)

Demanda hospitalización (Días cama) Los siguientes gráficos muestran la proyección del número de consultorios y camas de hospitalización para cada grupo objetivo, correspondiente al caso base. El cálculo se ha realizado utilizando el modelo determinístico según el modelo formal definido en el punto 4.2.1.

Gráfico: Proyección del número consultorios por grupo objetivo

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Co

nsu

ltori

os

Demanda consultorios para Población < 5 años Demanda consultorios para Población Gestantes

Demanda de consultorios


67

Gráfico: Proyección del número camas hospitalización por grupo objetivo

0

5

10

15

20

25

30

35

40

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Cam

as h

osp

italiz

ació

n

Demanda para Población < 5 años (Camas) Demanda para Población Gestantes (Camas)

Demanda hospitalización (Camas) A su vez, a fin de poder proporcionar los servicios mencionados en el siguiente se debe contar con los siguientes servicios:

� Farmacia � Sala de operaciones � Radiología

4.2 Análisis de la oferta.

4.2.1 Modelo para la estimación de la oferta. La oferta de atenciones se calcula a partir de los medios (camas y consultorios) disponibles en el momento t para brindar el servicio. Esta varía según cada alternativa del proyecto en función a la capacidad de cada una de ellas. El diagrama de influencia mostrado a continuación resume la relación entre las variables de incertidumbre. La oferta de uso del medio r esta dada por la disponibilidad del medio r en el periodo t, multiplicado por su rendimiento.

)/(*)( rirriri OMOU ηεφ=

Donde: OMri(ϕ) = Oferta del medio r en para el grupo objetivo i en la alternativa ϕ εr = Rendimiento anual del medio r ηri = Número de servicios13 de atención de medio r por grupo i 13

Para el caso de consultorios, en el grupo de gestantes se considera: Ginecología, Obstetricia, tópico y emergencia gineco obstetricia y odontología. Para el grupo de niños < 5 años se considera: Pediatría, tópico y emergencia pediátrica. Para el caso de hospitalización en gestantes se considera un solo grupo y en el caso de niños se considera el caso de bebes e infantes.


68

i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. r = r=1 consultorios y r=2 camas de hospitalización.

Gráfico: Diagrama de influencia para la estimación de la oferta con y sin proyecto.

4.2.2 Proyección de la oferta de servicio. Para la estimación de la demanda insatisfecha es necesario calcular y proyectar la oferta actual optimizada de atenciones disponibles. Esta se realizará a partir de los medios (camas y consultorios) disponibles actualmente para brindar el servicio, según el modelo mostrado en el punto anterior. El siguiente cuadro resume las instalaciones actuales, en lo que queda del Hospital de Pisco y en aquellas temporales, que se ha destinado a brindar atenciones para el grupo materno infantil.

Capacidad

Alternativa

rendimiento medio r

Medios r proyecto

Oferta de uso

medio r


69

Cuadro: Capacidad actual de instalaciones para brindar servicios de atención

materno infantil. # GO Area Descripción

Servicio infraestructura

Consultorio Camas Comentario

1 GestantesConsultorios externos

Consultorio ginecología. Consulta 1 Buen estado de infraestructura

2 NiñosConsultorios externos

Consultorio triaje niños Consulta 1 Buen estado de infraestructura


Consultorio crecimiento y desarrollo

Consulta 1 Buen estado de infraestructura


Consultorio programa crecer (UNICEF)



4 Consultorios improvisados para hospitalización pediatría

Hospitalización 13Infraestructura inadecuada para hospitalización (capacidad para 8 bebes y 5 niños).

6 Gestantes Emergencia Tópico gineco obstetricia. Consulta 1 Buen estado de infraestructura

7 Niños Emergencia Tópico niños Consulta 1 Buen estado de infraestructura

8 Gestantes Emergencia Sala gíneco obstetricia Consulta 1 Buen estado de infraestructura

9 GestantesCarpa hospitalización

Hospitalización Hospitalización 11Infraestructura inadecuada para hospitalización. Condición temporal

10 GestantesCarpa hospitalización

Tópico hospital pre fabricado

Consulta 1

11 GestantesHospital pre fabricado

1 Topico obstetrico Consulta 1

12 GestantesHospital pre fabricado

2 ambientes hospitalización obstétrica

Hospitalización 12

Total 9 36

Buen estado de infraestructura. No constituye infraestructura permanente

El siguiente cuadro resume la capacidad actual para brindar consulta (diagnóstico y tratamiento) y hospitalización de las instalaciones destinadas a los servicios para los grupos objetivo.

Cuadro: Resumen capacidad actual de instalaciones de consulta y hospitalización

Niños <5 Gestantes

Consulta 4 5 9

Camas Hospitalización

13 23 36

Grupo ObjetivoServicios Total

Del análisis de los cuadros anteriores se desprende que los servicios de hospitalización brindados en las carpas y en consultorios acondicionados no pueden ser considerados como adecuados. Además, existe hacinamiento en


70

algunas de las instalaciones destinadas a hospitalización en las instalaciones prefabricadas. El siguiente cuadro muestra la propuesta de capacidad optimizada de las instalaciones que será utilizada para la estimación de la oferta.

Cuadro: Capacidad optimizada de instalaciones para brindar servicios de atención materno infantil.

GO Area DescripciónServicio

infraestructuraConsultorio Camas Comentario

GestantesConsultorios externos

Consultorio ginecología. Consulta 1 Buen estado de infraestructura

NiñosConsultorios externos

Consultorio triaje niños Consulta 1 Buen estado de infraestructura


Consultorio crecimiento y desarrollo



Consultorio programa crecer (UNICEF)



Consultorios Consulta 4 Buen estado de infraestructura

Gestantes Emergencia Tópico gineco obstetricia. Consulta 1 Buen estado de infraestructura

Niños Emergencia Tópico niños Consulta 1 Buen estado de infraestructura

Gestantes Emergencia Sala gíneco obstetricia Consulta 1 Buen estado de infraestructura

GestantesHospital pre fabricado

1 Topico obstetrico Consulta 1 Buen estado de infraestructura

GestantesHospital pre fabricado

2 ambientes hospitalización obstétrica

Hospitalización 8 Buen estado de infraestructura

Total 12 8

Cuadro: Resumen capacidad actual optimizada de instalaciones de consulta y

hospitalización

Niños <5 Gestantes

Consulta 8 4 12

Camas Hospitalización

0 8 8

ServiciosGrupo Objetivo

Total

De esta forma, la oferta de medios para los próximos años se considera constante tal como se muestra en las dos siguientes gráficas.


71

Gráfico: Proyección de consultorios sin proyecto por grupo objetivo.

0

2

4

6

8

10

12

14

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Co

nsu

ltori

os

Oferta consultorios para Población < 5 años (actual) Oferta consultorios para Población Gestantes (actual)

Oferta de consultorios

Gráfico: Proyección de camas disponibles sin proyecto por grupo objetivo.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Cam

as h

osp

italiz

ació

n

Oferta camas para Población < 5 años (actual) Oferta camas paraPoblación Gestantes (actual)

Oferta hospitalización (camas) La oferta para uso de la capacidad instalada sin proyecto, en función al rendimiento calculado de acuerdo a lo especificado en el punto 4.2.1 se muestra en los siguientes gráficos.


72

Gráfico: Proyección de oferta de consultas sin proyecto por grupo objetivo.

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Oferta consultas Población < 5 años (Atenciones) t=0 Oferta consulta Población Gestantes (Atenciones) t=0

Oferta de consultas t=0

Gráfico: Proyección de oferta de días de hospitalización sin proyecto por grupo objetivo.

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s h

osp

italiz

ació

n

Oferta Hosp. Población < 5 años (Días cama) t=0 Oferta Hosp. Población Gestantes (Días cama) t=0

Oferta Hospitalización t=0

4.3 Balance oferta – demanda.

4.3.1 Modelo para la estimación del balance oferta – demanda del proyecto. La estimación de la demanda insatisfecha de atenciones se ha representado en el siguiente diagrama de influencias.


73

Gráfico: Demanda insatisfecha de atenciones por grupo objetivo.

De esta forma la demanda insatisfecha del medio r para el grupo objetivo i en el periodo t (DIri) se expresa de la siguiente forma:

ririri OUDUDI −=

Donde,

)*(1 rikik

k

riDU ωτ∑=

DUrit = Demanda de uso del medio r en el grupo i para el periodo t τik = Número Prestaciones k del grupo i. ωrik = Requerimiento del medio r en el grupo i para la prestación k. i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. r = r=1 consultorios, 2 camas de hospitalización. k = Prestaciones específicas para el grupo i según plan. y

Número deATT i

PobDemandan-

te i

Pob Red

PobCarente

% Pob con cobertura

Estructura Pob grupo i

Pobreferencia

grupo i

% Pob que demanda

ATT

PobObjetivo i

Dda ATT i

Referencia de micro

red j

# prestacio-nes k por grupo i

i=1 madres gestantes, 2 niños

j=1 Pisco, 2 Tupac Amaru, 3 San Clemente

Capacidad

Alternativa

Frecuencia prestación

Concentra-ción

prestación

rendimiento medio r

Medios r proyecto

Oferta de uso

medio r

Uso de medio r en prestación

k

Demanda uso

medio r


74

rriri OMOU εφ *)(=

Donde: OMri(ϕ) = Oferta del medio r en para el grupo objetivo i en la alternativa ϕ εr = Rendimiento anual del medio r i = i=1 gestantes, 2=niños menores de 5 años. r = r=1 consultorios y r=2 camas de hospitalización.

4.3.2 Proyección balance oferta - demanda. Para la proyección de la demanda insatisfecha para el caso base compararemos la proyección de demanda de uso de los medios principales (consultas y hospitalización) con la oferta estimada en función a la capacidad actual. Posteriormente se calculará el déficit de medios para el caso base para cada uno de los grupos objetivos. Los siguientes gráficos muestran la demanda insatisfecha de consultas para el caso base para cada grupo objetivo. Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de niños menores

de 5 años.

0

10,000

20,000

30,000

40,000

50,000

60,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda consultas Población < 5 años (Atenciones) Oferta consultas Población < 5 años (Atenciones) t=0

Gráfico: Demanda insatisfecha de consultas para el grupo de gestantes.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

10,000

12,000

14,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Ate

nci

on

es

Demanda consultas Población Gestantes (Atenciones) Oferta consulta Población Gestantes (Atenciones) t=0


75

Como se puede apreciar, de acuerdo a las proyecciones para el caso base existe una demanda insatisfecha creciente de consultas por la población. A continuación se muestra las proyecciones de demanda insatisfecha respecto a los servicios hospitalarios para cada grupo objetivo.

Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años.

0

2,000

4,000

6,000

8,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s d

e h

osp

italiz

ació

n

Demanda Hosp. Población < 5 años (Días cama) Oferta Hosp. Población < 5 años (Días cama) t=0

Gráfico: Demanda insatisfecha de hospitalización para el grupo de gestantes

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

3,500

4,000

4,500

5,000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Día

s d

e h

osp

italiz

ació

n

Demanda Hosp. Población Gestantes (Días cama) Oferta Hosp. Población Gestantes (Días cama) t=0

Cono se puede apreciar la demanda insatisfecha de hospitalización es creciente, sin embargo, en el caso de hospitalización para el grupo de niños menores de 5 años es igual a la demanda, ello debido a que las instalaciones actuales disponibles no cumplen con las condiciones adecuadas. Las siguientes gráficas muestran la proyección de requerimientos de medios para cada grupo objetivo.


76

Gráfico: Demanda de consultorios para el grupo de niños < 5 años.

0

2

4

6

8

10

12

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Co

nsu

ltori

os

Demanda consultorios para Población < 5 años Oferta consultorios para Población < 5 años (actual)

Gráfico: Demanda de consultorios para el grupo de gestantes.

0

1

2

3

4

5

6

7

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Co

nsu

ltori

os

Demanda consultorios para Población Gestantes Oferta consultorios para Población Gestantes (actual)

Como se puede apreciar los requerimientos de consultorios para la atención de niños menores de 5 años es creciente en el tiempo. En el caso de gestantes durante los próximos años la demanda de infraestructura estaría cubierta, existiendo un requerimiento de consultorios adicionales en el mediano plazo. En el caso de los requerimientos de camas, los siguientes gráficos resumen la demanda insatisfecha.


77

Gráfico: Demanda de camas para el grupo de niños < 5 años.

0

5

10

15

20

25

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Cam

as

Demanda para Población < 5 años (Camas) Oferta camas para Población < 5 años (actual)

Gráfico: Demanda de camas para el grupo de gestantes.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030

año

Cam

as

Demanda para Población Gestantes (Camas) Oferta camas paraPoblación Gestantes (actual)

Al igual que en el caso de los consultorios observamos, para el caso base, que también que el requerimiento de capacidad se incrementa en el tiempo. En conclusión podemos observar que en el caso base existe una demanda insatisfecha en el número de servicios requeridos por cada grupo de la población objetivo. Esto se traduce también en un déficit de medios en para brindar los servicios de salud requeridos por la población.

4.4 Planteamiento técnico de alternativas.

4.4.1 Descripción general de la solución. A continuación se realizará una descripción general de las alternativas de solución para luego especificar cada una de ellas. Ubicación


78

El Centro Materno Infantil se localiza en la calle San Juan de Dios, Cdra 3 de la ciudad de Pisco. En la actualidad funciona lo que queda del Hospital San Juan de Dios. El terreno sobre el cual se implementará el CMI-Pisco tiene un área de 10,623.83 m2. Presenta forma rectangular y cuenta con los siguientes linderos: Por el frente : con 02 tramos de 5.12 ml y 103.455 ml y 4.90 ml con la Calle

San Juan de Dios Por la derecha : con 90.01 ml con la Calle Aspíllaga Por la izquierda : con 88.766 ml con la Calle Barrionuevo Por el fondo : con 106.67 ml con la Calle Ayacucho Accesibilidad La ubicación del Centro de Salud Materno Infantil - Pisco, no presenta ninguna dificultad en cuanto a su acceso, ya que se ubica en una calle consolidada, asfaltada y habilitada del distrito. Cuenta con accesos por las Calles San Juan de Dios – Consulta externa, Calle Barrionuevo – Emergencia y Calle Ayacucho – Servicio generales. Infraestructura La infraestructura un conjunto de componentes, algunos la mayoría de los cuales son fijos, pero otros varía según las alternativas de capacidad, tal como se muestra a continuación:

a) Farmacia.

Descripción Cantidad Hall público 1 Despacho, distribución y atención de medicamentos 1 Almacén 1 Oficina – Jefatura 1 Cuarto de limpieza 1 Servicio higiénico para el personal 2

El área estimada de para la farmacia es entre 58 y 62 m2


79

b) Centro obstétrico

Descripción Cantidad Recepción 1 Espacio para camillas y sillas de ruedas 1 Trabajo de obstetricia 1 Cuarto de limpieza 1 Cuarto séptico 1 Vestuario para el personal 2 Sala de evaluación con servicio higiénico 1 Sala de dilatación 1 Sala de expulsión 1 Atención al recién nacido 1 Puerperio inmediato con servicio higiénico 1 Sala de legrados 1 Neonatología 1 Espera 1 Atención Neonatos padres 1 Material estéril 1 Hall previo centro obstétrico -quirúrgico 1

El área estimada para el Centro Obstétrico oscila entre 260 y 270 m2

c) Internamiento

Descripción Cantidad Ingreso 1 Espacio para camillas y sillas de ruedas 1 Oficina 1 Estación de enfermeras (área de trabajo, limpio, sucio y servicio higiénico) 1 Estar de visitas y pacientes inc. S.H 1 Deposito de equipos 1 Closet de ropa limpia 1 Tópico 1 Reposteros 1 Cuartos 3 camas con servicio higiénico Varía según

alternativa Cuartos 4 cunas con servicio higiénico Varía según

alternativa Cuarto de limpieza 1 Cuarto séptico 1 Servicio higiénico para el personal 1

El área estimada de internamiento oscila entre 300 y 350 m2


80

d) Servicios generales

Descripción Cantidad

Cocina repostería y despensa 1 Comedor 1 Saneamiento ambiental 1 Cuarto de limpieza 1 Lavandería y ropería 1 Vestidor y servicios higiénicos para el personal 2 Taller de mantenimiento 1 Grupo electrógeno 1 Depósito de cadáveres 1 Sala de fuerza 1

El área estimada para los servicios generales oscila entre 135 y 140 m2

e) Facilidades

Descripción Cantidad Sala de uso múltiples con servicios higiénicos 1

El área estimada para facilidades oscila entre 60 y 65 m2

f) Otros

Descripción Cantidad Área de circulación y muros 1 Corredores de comunicación 1

El área estimada para la otra infraestructura complementaria oscila entre 400 y 420 m2. Se estima un área total entre 1,213 y 1,307 m2.

Equipamiento El proyecto contempla equipos que ayudarán al diagnóstico y control de los pacientes y que son imprescindibles en un local de salud de este nivel. El Centro de Salud Materno – Infantil de Pisco debe operar en forma integrada, en el que cada Unidad, Sector o elemento ha sido ubicado en el lugar apropiado, para que cumpla una función e importancia dentro del conjunto; complementando los servicios asistenciales existentes. Así mismo la distribución y el equipamiento previo para los Servicios Generales aseguran el mayor rendimiento de las instalaciones y dependencias del Centro de Salud Materno – Infantil de Pisco, y que permiten proporcionar una atención de la mejor calidad a los pacientes y al personal asistencial.


81

El proyecto de ingeniería de detalle del equipamiento deberá dar la debida importancia a las necesidades ambientales para el confort del personal médico, de enfermería, administrativo y de servicios, a fin que su permanencia en el Centro de Salud Materno – Infantil de Pisco sea lo más agradable y positiva que es de desear. Los grupos genéricos de equipamiento considerados son los siguientes:

a) Equipamiento Médico

Comprende todos los equipos biomédicos (lámpara quirúrgica, aspiradora de secreciones, equipo de oxigenoterapia, esterilizadores, etc.) necesarios, así como los implementos que estos requieren para su instalación, montaje y su puesta en servicio.

b) Equipamiento complementario

Comprende aquellos que complementarán el desarrollo de las actividades médicas y de otros servicios, referidos al mobiliario clínico y de oficina, artefactos electrodomésticos. Referente al equipamiento de cómputo, contarán con una red local de interfase con conexión a Internet que estará contemplado dentro de las obras civiles (eléctrico), la misma que deberá quedar expedita para su interconexión con cada una de las computadoras del Centro de Salud Materno – Infantil de Pisco.

c) Equipamiento electromecánico

Comprende todos aquellos equipos de ingeniería que complementarán al equipamiento médico y por su complejidad, requieren instalaciones especiales.

d) Equipamiento de obras civiles

Son aquellos considerados en el presupuesto de obras civiles y están ligados a la infraestructura física del establecimiento como muebles fijos, artefactos y accesorios sanitarios, calentadores, electro bombas de agua, sistema telefónico interno/externo, sistema de alarma contra incendio y sistema de unidad de cómputo, etc.

4.4.2 Descripción general de las alternativas. A continuación se describe cada una de las alternativas que evaluadas en el presente estudio, en el marco de la descripción general de la solución (a excepción de la alternativa sin proyecto.

a) Alternativa 1

La alternativa 1 implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan de un Centro Materno Infantil, catalogado como un establecimiento de salud I-4.


82

La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 20 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 26 camas. Esto permitirá optimizar la capacidad del Centro Materno Infantil sobre la base de la infraestructura actual, la cual ha sido descrita en el punto 3.2.2 y proyectada en el punto 4.2.

b) Alternativa 2


c) Alternativa sin proyecto (Momentum)


4.5 Costos.

Los costos del proyecto están en función de: i) las inversiones y ii) los costos de operación y mantenimiento. A su vez, cada uno de estos costos estará en función de la alternativa definida en el proyecto.

4.5.1 Modelo para la estimación de costos. El siguiente gráfico presenta un diagrama de influencia que nos muestra esta relación de dependencia condicional.


83

Gráfico

Diagrama de influencia para la estimación de costos totales del proyecto De esta forma los costos totales del proyecto se estimaron de la siguiente forma:

)()( ϕϕ COpInvCT += Donde: Inv = Inversión Total COp = Costo de operación y mantenimiento Φ = Alternativa del proyecto. En el modelo económico desarrollado no se consideran los costos financieros del mismo, toda que el proyecto contara con financiamiento de donaciones y recursos ordinarios. Las inversiones se estiman en función a los componentes del proyecto, los cuales dependen de los factores e intervenciones involucrados en cada la alternativa, tal como se muestra en el siguiente gráfico.

Costos del Proyecto

Inversión

Costo de

O&M

Alternativa del proyecto


84

Gráfico

Diagrama de influencia para la estimación de Inversiones El modelo estima las inversiones como la suma de los montos involucrados en cada componente, condicionados a la alternativa del proyecto:

∑∑

+=

T

t

i

TSD

Comp

Inv0

6

1

)1(

)(ϕ

Donde: Inv = Valor actual Monto total de la inversión

Compi(φ) = Inversión del componente i es condicional a la alternativa φ

T = Horizonte de evaluación del proyecto

El costo de operación y mantenimiento dependen de los costos fijos y variables requeridos para mantener operativa la capacidad creada con la inversión. El siguiente gráfico muestra el diagrama de influencias para la estimación del costo de operación y mantenimiento, los cuales se han estructurado en función de cada una de las actividades de intervención del proyecto, la cual depende en forma específica de cada una de las intervenciones.

VA Costototal

TSD

Costosde O&M

Flujo decostos

Inversio-nes

Alternativa

2.Infraes-tructura

3.Equipa-miento

4.Mobiliario

5.Recur-sos

humanos

6.Gestión proyecto

1.Prepara-ción

proyecto


85

Gráfico

Diagrama de influencia para la estimación de costos de operación y mantenimiento

∑+

+∗=

15

0 )1(

)()()(t

i

TSD

CFqCvCOp

ϕϕϕ

Donde: Cv(φ) = Costo variable unitario condicional a la alternativa φ

CF(φ) = Costo fijo condicional a la alternativa φ

qi(φ) = Cantidad de intervenciones tipo i de la alternativa φ

4.5.2 Estimación de costos para el caso base. El caso base nos muestra el escenario en el que las variables relacionadas a la inversión, operación y mantenimiento toman los valores estimados en la mediana de su distribución de probabilidades. El siguiente cuadro muestra el valor actual de los costos totales para el caso base, considerando inversión y operación y mantenimiento.

Costos del Proyecto

Inversión

Costo normales de

operación

Costos variables

q de actividades

Costos fijos

AlternativaProyecto

CVu


86

Cuadro: Resumen del valor actual de costos totales para el caso base

1 2 Momemtum

1 Valor actual Inversión S/. 6.77 S/. 6.53 S/. 0.00

2Valor actual de Costos de Operación y Mantenimiento (en 20 años)

S/. 57.68 S/. 44.24 S/. 38.96

Total (Millones S/.) S/. 64.46 S/. 50.77 S/. 38.96



Los siguientes gráficos muestran la distribución de los costos en el tiempo por cada una de las alternativas.

Gráfico: Distribución de los costos en el periodo de evaluación – Alternativa 1

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

7,000,000

8,000,000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029

año

Nu

evo

s S

/.

Inversiones iniciales Inversiones por reposición Operación y mantenimiento (S/.)

Gráfico: Distribución de los costos en el periodo de evaluación – Alternativa 2

0

1,000,000

2,000,000

3,000,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029

año

Nu

evo

s S

/.



87

Gráfico: Distribución de los costos en el periodo de evaluación – Momemtum

0

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

5,000,000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029

año

Nu

evo

s S

/.


En el siguiente cuadro se resumen el total de inversiones para cada alternativa.

Cuadro: Resumen de Inversiones para el caso base

1 2 Momemtum

1 Inversión inicial S/. 5.78 S/. 5.56 S/. 0.00

2 Inversión de reposición S/. 3.12 S/. 3.04 S/. 0.00

3 Inversión total S/. 8.90 S/. 8.60 S/. 0.00



En los siguientes cuadros se resumen los costos de inversión (inicial y por reposición) por cada alternativa (a precios privados). El anexo IV y en el modelo en hoja de cálculo adjunto a este documento, se muestra el costeo en detalle a nivel de actividades para el total de actividades.


88

Cuadro: Inversión inicial para el caso base (S/. precios privados)

Alt 1 Alt 2 Momemtum1 Infraestructura 2,331,941 2,217,333 0

1.1 Infraestructura internamiento 744,209 629,601 0

1.2 Infraestructura Centro Obstétrico 550,398 550,398 0

1.3 Infraestructura farmacia 161,651 161,651 0

1.4 Servicios generales 259,495 259,495 0

1.5 Otra infraestructura complementaria 616,189 616,189 0

2 Equipamiento 3,055,072 2,977,101 0

2.1 Equipamiento internamiento 919,488 843,226 0

2.2 Equipamiento Centro Obstétrico 1,655,864 1,654,155 0

2.3 Equipamiento Farmacia 105,390 105,390 0

2.4 Equipamiento servicios generales 272,970 272,970 0

2.5 Equipamiento otra infraestructura 101,361 101,361 0

3 Otros 392,740 368,099 0

3.1 Expediente técnico 150,000 150,000 0

3.2 Supervisión de obras 135,000 114,210 0

3.3 Trámites y otros intangiles 107,740 103,889 0

Total inversión inicial 5,779,753 5,562,532 0

# DescripciónInversión inicial x alternativa (S/.)

Cuadro: Inversión de reposición para el caso base (S/. precios privados)

Alt 1 Alt 2 Momemtum1 Infraestructura 0 0 0

1.1 Infraestructura internamiento 0 0 0

1.2 Infraestructura Centro Obstétrico 0 0 0

1.3 Infraestructura farmacia 0 0 0

1.4 Servicios generales 0 0 0

1.5 Otra infraestructura complementaria 0 0 0

2 Equipamiento 3,117,812 3,039,841 0


2.2 Equipamiento Centro Obstétrico 1,664,616 1,662,906 0



2.5 Equipamiento otra infraestructura 124,718 124,718 0

3 Otros 0 0 0

3.1 Expediente técnico 0 0 0

3.2 Supervisión de obras 0 0 0

3.3 Trámites y otros intangiles 0 0 0

Total inversión inicial S/. 3,117,812 3,039,841 0

# DescripciónInversión de reposición x alternativa (S/.)

A continuación se presenta el resumen de costos de operación y mantenimiento para cada alternativa para el caso base.


89

Cuadro: Resumen del costo promedio anual de operación y mantenimiento

para el caso base por alternativa

1 2 Momemtum

1 Promedio anual de OyM (Millones S/.) S/. 6.7 S/. 5.1 S/. 4.35



El detalle para cada alternativa se muestra a continuación:

Cuadro: Costo promedio anual de operación y mantenimiento para el caso

base por alternativa (S/. Precios privados)

Alt 1 Alt 2 Momemtum1 Mantenimiento de Infraestructura 18,760 17,913 0

1.1 Infraestructura 5,501 4,654 0





2 Mantenimiento de Equipamiento 73,469 72,727 0

2.1 Equipamiento 14,506 13,780 0


2.3 Equipamiento Centro Obstétrico 1,198 1,198 0



3 Mantenimiento Otros 0 0 0




4 Recursos humanos 3,735,381 2,436,720 2,034,780

4.1 Personal de salud 3,323,905 2,436,720 2,034,780

4.2 Personal administrativo de apoyo 263,056 0 0

4.3 Otro personal de apoyo 148,420 0 0

5 Prestaciones 1,936,891 1,874,101 1,697,723


5.2 Otro personal de apoyo 512,829 504,388 433,974

6 Gastos generales 956,907 730,643 619,596

6.1 Servicios 380,457 290,496 246,345

6.2 Gastos administrativos 288,225 220,073 186,625

6.3 Imprevistos 288,225 220,073 186,625

Total costos de O&M S/. 6,721,408 5,132,103 4,352,099

# DescripciónCostos promedio de O&M x alternativa (S/.)


90

4.6 Beneficios. En el presente estudio se busca calcular los beneficios a través de proyectar las mejora en las condiciones de salud (utilizando indicadores de efectividad) y a través de la valoración monetaria de los beneficios sociales que se puedan genera por esa ganancia en la mejora de las condiciones de salud.

4.6.1 Modelo para la estimación de beneficios.

a) Variables de Efectividad14

En la literatura se encuentran 3 indicadores principales relacionados con la muerte prematura y la morbilidad: Años de vida potencialmente perdidos (AVPP), años de vida productiva potencialmente perdidos (AVPPP) y años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). La muerte prematura puede definirse como aquella que ocurre antes de alcanzar un límite de edad arbitrariamente considerado como aceptable. Además esta condición, por ser evitable, resulta un indicador sensible de la calidad del Sistema de Salud. La ventaja de estos indicadores es que de alguna manera permiten superar las limitaciones derivadas de aquellos métodos que no distinguen los impactos sociales y económicos de las muertes. Estos indicadores tienen sus ventajas y desventajas. El AVPP es bastante difundido debido a la simplicidad de su cálculo y a lo intuitivo que es su interpretación. Sin embargo, este indicador solo da cuenta del impacto social y económico de una muerte que ocurre antes de un límite convencional, pero no pretende medir el costo de esta muerte ni cuan prevenible sea o la morbilidad asociada a causas específicas de muerte15. El AVPP no pretende medir el costo ni la posibilidad de intervenir los daños que conducen a la muerte. Por ello se han propuesto variantes del indicador, como el AVPPP a fin de ponderar el peso económico de las muertes a distintos rangos de edades (edad de inversión: menor a 15 años, edad de producción: entre 15 y 64 años, y edad de consumo: sobre los 64 años). El AVAD es un indicador que ofrece una medida del estado de salud de una población ya que resume el cálculo de la muerte prematura respecto a un estándar establecido para el mundo, junto con la discapacidad producida por la morbilidad no fatal16. Este indicador es una medida de la carga de morbilidad y refleja la cantidad total de vida saludable perdida debido a todas las causas, ya sea debido a la muerte prematura o por algún grado de discapacidad presentado en un determinado periodo17. De esta forma, los AVADs pueden ser usados para medir las mejoras en las condiciones de salud debido a diferentes intervenciones, constituyéndose en una herramienta para medir la carga de morbilidad e

14 Tomado de Homedes (2000) 15 Gardner y Sanborn (1990) 16 Murria y López (1996). 17 Homedes (2000)


91

incrementar la eficiencia en la asignación de recursos al ser utilizado junto con el concepto de costo-efectividad. El número de AVADs estimado en determinado momento refleja la cantidad de cuidados de salud suministrados a una población, al igual que los efectos de otras acciones orientadas a proteger daños de salud. Donde el tratamiento es posible (tratamiento preventivo, curativo o paliativo) la efectividad de la intervención es la reducción de la incidencia de la enfermedad que produce el tratamiento. El indicador de AVAD incorpora 4 variables principales en su estimación:

� Periodo perdido por muerte a cada edad, con lo cual se mide los años perdidos debido a la mortalidad prematura. Esto requiere estandarizar el horizonte de vida promedio de la personas.

� Grados de incapacidad o pesos por diferentes discapacidades (D) asociados

con diferentes situaciones de enfermedad no fatales, que son necesarios para hacer comparaciones entre enfermedades.

� Pesos relacionados a la edad, con lo cual se indica la importancia relativa de

la salud a las diferentes edades. La Organización Mundial de la Salud recomienda la siguiente función para estimar los pesos de la edad.

Función de peso-edad f(x) = Cxe-β

donde: C = 0.16243, β = 0.04, x = edad, e=2.71

� Preferencias con respecto al tiempo, que compara el valor de la salud

ganada hoy y con el valor de las ganancias en mejora de salud en el futuro. Usualmente la tasa de descuento utilizada en el cálculo del AVAD es 3%. La función recomendada es la siguiente:

Función de descuento = g(x) = e-r (x-a) donde: r = tasa de descuento (0.03), x=edad, e = 2.71, a = año de muerte o de inicio de enfermedad.

En resumen los AVAD es un indicador del tiempo vivido con una discapacidad y el tiempo perdido debido a una muerte prematura. Los años de vida perdidos por muerte prematura son calculados teniendo en cuenta los años de vida estándar esperado. La reducción en la capacidad física debido a morbilidad es estimada utilizando pesos por tipo de discapacidad. El valor del tiempo vivido a diferentes edades es calculado utilizando una función exponencial. El tiempo es descontado al 3%. En base a esto, el número de AVAD perdidos debido a una discapacidad a la edad “x” es calculado utilizando la siguiente formula: AVAD(x) = D Cxe-βx

e-r (x-a)


92

Si la persona vive hasta el máximo de su esperanza de vida con la discapacidad, es necesario añadir el total de AVADs perdidos desde el inicio de la enfermedad (a) hasta la edad de muerte (a+L). La siguiente fórmula puede ser utilizada: AVAD = - [DCe-βa ] [e-(r +β)L (1+(r +β)(L+a)) - (1+(r +β)a)] (r +β)2

donde: L = años de vida perdidos a la edad “a”, D = peso por discapacidad debido a la enfermedad (1 para muerte a 0 para salud perfecta). El siguiente diagrama de influencia resume la estimación de AVADs para cada alternativa.

Gráfico: Diagrama de influencia para la estimación de AVADs.

b) Cuantificación de beneficios por mejoras en las condiciones de salud18

La estimación monetaria debe utilizar la tasa de retorno de la salud, la cual mide el incremento en la productividad de la persona (aproximada, por ejemplo, por sus ingresos mensuales) generado por un día adicional de buena salud. Para la estimación utilizaremos las tasas de retorno estimadas por Rafael Cortez, en el trabajo Salud y productividad en el Perú: un análisis empírico por género y región. Las tasas de retorno mostradas en el siguiente cuadro miden el incremento de ingresos mensuales generados por un día adicional de buena salud.

18 Tomado de Rafael Cortez, en el trabajo “Salud y productividad en el Perú: un análisis empírico por género y región”. BID. UP y Yale University, 1999.

AVADs

AVADs x caso tipico

j

D problema

salud j

a promproblema

salud jAlternativa

Número de casos i

L promproblema

salud j

Población objetivo i

Prevalen-cia

problema j

ParametrosC, r, ββββ


93

Cuadro: Tasas de retorno por días adicionales de buena salud en la población

*Incremento del ingreso mensual por día adicional de buena salud

Los datos necesarios son:

� Los ingresos mensuales por tipo de beneficiario (Imes), por género (i) y región (j).

� El número equivalente de días de buena salud (NEDBS) por tipo de

beneficiario, según género (i), región (j), generados por los diferentes tipos de atención (k).

Los beneficios monetarios generados por una atención (B/At) serán:

)()()().(/ ijkNEDBSijTRijImesijkAtB ××= Donde: B / Atijk = Beneficios por atención por genero i, región j y tipo de atención k

Imesij = Ingreso mensual por genero i, región j

TRij = Tasa de retorno por género i, región j

NEDBSijk = Número equivalente de días de buena salud generados por género i, región j, atención k.

i = 1=Hombre, 2 mujer.

j = Región, 1=urbano, 2 rural

k = Tipo de atención

El número equivalente de días de buena salud (NEDBS) se estimó considerando:

� El número de días de enfermedad (NDE) asociadas a los diferentes tipos de atención (k), por tipo de beneficiario, según género (i); la región que analizaremos es básicamente urbana.

6.2%Mujer

14.2%HombreRural

3.4%Mujer

4.7%HombreUrbano

Tasa de Retorno*

(TR)Descripción

6.2%Mujer

14.2%HombreRural

3.4%Mujer

4.7%HombreUrbano

Tasa de Retorno*

(TR)Descripción


94

� El porcentaje de efectividad (% Ef. NDE) que cada tipo de atención (k) de cada proyecto posible tendrá sobre cada beneficiario.

Así, el número equivalente de días de buena salud (NEDBS), por tipo de beneficiario y tipo de atención será:

)(.%)()( ikNDEEfikNDEikNEDBS ×= NEDBSijk = Número equivalente de días de buena salud generados por género i,

región j, atención k. NDEik = Número de días de enfermedad asociadas a una atención k

%Ef.NDEik =

Porcentaje de efectividad de cada tipo de atención k.




Finalmente, se determinan los beneficios monetarios totales por período (B) a lo largo del horizonte de ejecución del proyecto, determinando previamente el número de beneficiarios por período a lo largo del horizonte de ejecución del proyecto (A), según género (i) y tipo de atención (k); la región analizada en el proyecto es básicamente urbana. El modelo formal para la estimación de beneficios es el siguiente:

tt ikA(ik)B/AtikB )(.)( ×=

∑=kji

tt ikBB,,

)(

Bt = Beneficios monetarios en el periodo t

Bikt = Beneficios por intervenciones el grupo i con atenciones k en el periodo t.

B / Atijk = Beneficios por atención por genero i, región j y tipo de atención k

Aikt =

Atención k al grupo i en la región j.




El siguiente gráfico presenta el diagrama de influencia resume el modelo mostrado:


95

Gráfico: Diagrama de influencia para la estimación de beneficios monetarios.

4.6.2 Estimación de beneficios para el caso base. A continuación presentaremos la estimación de beneficios monetarios y no monetarios por alternativa. Es necesario aclarar que el modelo de beneficios y efectividad no pretende exactitud en el cálculo sino realizar una comparación de alternativas en base a los mismos supuestos.

a) Estimación de la efectividad por alternativa

El siguiente cuadro muestra los resultados de la evaluación respecto al AVADs y otros indicadores intermedios encontrados para el caso base.

Cuadro: Estimación de resultados de efectividad y eficacia en el caso base

1 2 Momemtum

1Producción ATT (Miles de consultas) - 20 años

1,144.29 1,105.79 1,005.66

2ATT no cubiertas evitadas (Miles de consultas) - 20 años

138.63 100.13 0.00

3 AVADs perdidos evitados (Miles) 14.60 12.75 0.00


Como se puede apreciar, la alternativa 1 al producir un mayor nivel de servicio, tiene una menor cantidad de atenciones no cubiertas y por ende, una mayor

Beneficios

Beneficios por

atención

Ingresos mensuales poblador

# equivalentedías buena

salud

Días por enfermedad

Efectividad de la

atenciónAlternativa

Número de atenciones

TR por día adicional de salud

Dda ATT i Oferta ATT i


96

cantidad de AVADs perdidos evitados. Por lo tanto es la más efectiva en el caso base.

b) Estimación de los beneficios monetarios por alternativa

Al aplicar el modelo de beneficios a través de la hoja de cálculo encontramos que la alternativa 1 también produce los mayores beneficios. El siguiente cuadro resume dichos resultados para el caso base.

Cuadro: Estimación de beneficios para el caso base (Millones de S.)

1 2 Momemtum

1 Beneficios (Millones S/.) 302.10 298.67 275.10


Como se puede apreciar la alternativa 1 presenta mayores beneficios que la alternativa 2, aunque las diferencias no son realmente significativas.

4.7 Evaluación.

4.7.1 Modelo para la evaluación.

La literatura económica en temas de salud identifica cuatro tipos básicos de indicadores sobre los que se basa la evaluación social / económica de un sistema de salud:

� Costos de los problemas de salud. � Unidades naturales que reflejan efectos en las condiciones de salud (Ej.:

reducción del número de casos). � Unidades de utilidad como son los años de vida saludable ajustados. � Beneficios económicos.

El enfoque más utilizado para evaluar los programas de salud ha sido el análisis costo-efectividad. El análisis de los costos consiste simplemente en sumar los costos directos e indirectos de una determinada estrategia. El costo efectividad se puede describir en términos genéricos como el costo total dividido entre los efectos totales sobre la salud de la población (costo total / número de casos evitados). El análisis costo beneficio consiste en calcular los costos netos, es decir, sustraer de los costos totales de los problemas de salud, con una determinada estrategia, los posibles ahorros que pueda producir en la población el implementar un programa de mejora de las condiciones de salud.

a) Análisis costo beneficio de mejoras del sistema de salud.

En la literatura se encuentran diversas experiencias en las que se determinan los ratios de costos beneficio para intervenciones específicas en las mejoras de las condiciones de salud y también para programas integrales de prevención y control.


97

La mayoría calcula los beneficios basándose en estimaciones respecto a ganancias de capital humano y por mejoras en la producción. Los resultados de estos análisis se basan en una serie de supuestos que pueden ser criticables, pero mientras éstos se utilicen para evaluar alternativas en las mismas condiciones esto no impide que se elija la alternativa óptima. La limitación radica que los resultados no pueden ser comparables con los obtenidos en otros estudios debido a que no se han mantenido los mismos supuestos. Generalmente los indicadores de costo y beneficio son estimados de la siguiente manera: Costo Beneficio: B1 + B2 + B3 – C1 – C2 – C3 Ratio Beneficio Costo: ( B1 + B2 + B3 ) / (C1 – C2 – C3) donde: B1 = beneficios directos. B2 = beneficios indirectos (ganancias en producción). B3 = beneficios intangibles. C1 = costos directos. C2 = costos indirectos (pérdidas de producción). C3 = costos intangibles. Normalmente los estudios revisados en la literatura no emplean los costos y beneficios intangibles, siendo éstos una opción para el investigador.

b) Análisis de costo-efectividad de las mejoras de las condiciones de salud.

Al igual que en el costo beneficio, la forma general como se realiza la el análisis de costo efectividad (ACE) es la siguiente: ACE1 : C1 / E ACE2 : (C1 + C2) / E ACE3 : (C1 – B1) / E ACE4 : (C1 + C2 – B1 – B2) / E Donde E son unidades naturales que reflejan efectos en las condiciones de salud (Ej.: reducción del número de casos). Encontramos en la literatura dos tipos básicos de enfoque respecto al costo-efectividad: en el primero en análisis se concentra en la estrategia del programa (que contempla un conjunto de intervenciones) y el otro se concentra en el costo efectividad de intervenciones específicas. En el caso de los análisis respecto a los programa, la ventaja es que puede ser comparado con los ratios de otros programas con la finalidad de tomar decisiones. La desventaja es que no hay un acuerdo respecto a la medición respecto a los efectos sobre la salud de la población, ni se le da la adecuada importancia al la combinación de intervenciones que conforman la estrategia (ejemplo: mezcla de intervenciones de prevención e intervenciones curativas).


98

Los estudios orientados a evaluar el costo efectividad de determinadas intervenciones, tendría la ventaja de poder evaluar las experiencias realizadas en distintos países a fin de tomar decisiones para elegir la estrategia más costo efectiva dentro de los programas de salud. La desventaja radica es que la estimaciones respecto a los costos no se han realizado de la misma forma. Además, las condiciones en las cuales se realizó los estudios pueden variar dramáticamente. Tampoco se realiza un esfuerzo por plantear todos los supuestos en forma explícita. Este estudio se basa sus resultados en ambos criterios, costo efectividad y costo-beneficio. Si bien es cierto estamos orientados a evaluar el costo efectividad de una intervención, hemos tenido presente que esta debe ser vista dentro de una estrategia con un enfoque integral debido a la complejidad existente en el sistema de salud.

4.7.2 Resultados de la evaluación. Para la evaluación social se utilizó indicadores de costo-beneficio y costo-efectividad. Esto nos permitió mostrar los beneficios netos para la sociedad de la intervención, sin perder de vista el tema de los costos, factor sumamente importante para tomar en cuenta en las actuales restricciones presupuestarias del Estado. Se ha utilizado un periodo de 20 años como horizonte de evaluación del proyecto, sustentado en que las directivas del MINSA para el diseño de infraestructura. El siguiente cuadro muestra los resultados de la evaluación:

Cuadro: Resultados de la evaluación de beneficio – costo (Millones de S/. a precios privados)

1 2 Momemtum

1Valor actual de beneficios netos (Millones) en 20 años

S/. 237.6 S/. 247.9 S/. 236.13


Como se puede apreciar, la alternativa 2 es la que presenta mayores beneficios netos en el caso base. Por otro lado se analizó los costos promedio por atenciones (indicador de eficiencia) y el costo por AVAD perdido evitado (indicador de efectividad).


99

Cuadro: Resultados de la evaluación de costo – efectividad (Millones de S/. a

precios privados)

1 2 Momemtum

1 Costo por ATT (S/.) S/. 56.331 S/. 45.92 S/. 38.743

2 Costo por AVAD perdido evitado (S/.) S/. 4,416 S/. 3,982


Como se puede apreciar, en la evaluación del caso base, la alternativa 1 es la más costosa por atención. Por otro lado, la alternativa 2 es la más costo efectiva.

4.8 Análisis de sensibilidad y riesgo.

4.8.1 Análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad nos muestra como varían los resultados cuando las variables involucradas toman distintos valores dentro de su rango de variación. Este análisis es realizado a las variables de incertidumbre condicionadas a la alternativa del proyecto. Los pasos utilizados para la realización del análisis de sensibilidad fueron los siguientes:

• Establecer un caso base constituido por los valores centrales de cada variable involucrada.

• Evaluar el modelo con el caso base. • Realizar el análisis de sensibilidad con respecto a las variables de estado

utilizando los rangos de incertidumbre (ver anexo III) • Identificar las variables cruciales para el problema de decisión • Parametrizar aquellas variables cuya influencia sobre los resultados no sea

importante. El análisis de sensibilidad nos permitió refinar el modelo, debido a que al identificar las variables con una alta sensibilidad pudimos desagregarlas para tener una mejor comprensión del problema.

a) Alternativa 1

El siguiente gráfico muestra el análisis de sensibilidad del valor actual de costo total para la alternativa 1 expresado a través de un diagrama de tornado.


100

Gráfico: Diagrama de tornado para el VA del costo total – alternativa 1

VA costos totales (Millones S/.)

52.6%

37.0%

0.80

0.78

52.6%

25.0%

0.80

98.0%

60.0%

1.20

1.50

90.0%

45.0%

1.20

S/. 40 S/. 45 S/. 50 S/. 55 S/. 60 S/. 65 S/. 70 S/. 75 S/. 80

Factor ajuste en el uso de consultorios por prestaciones

Proporción de la población atendidos por EsSalud /seguros privados

Proporción de niños que son atendidos en ES-MINSA

Costos por prestaciones

Factor de ajuste de número de prestaciones por niños < 5años

Proporción de población directa para CMI Pisco

Proporción de gestantes que demandan atención en ES-MINSA

Low

High

Base Value: 64.5

1.00

39.3%

75.0%

1.00

1.00

46.4%

90.0%

Base

Como se puede apreciar en el siguiente cuadro, las primeras 6 variables explican más del 79% de la incertidumbre en el VA del costo total. En el análisis del diagrama de tornado se puede apreciar, para la variable más sensible, que si el uso de consultorios es más intensivo, es decir, si se incrementa en un 20%, entonces el VA actual de los costos se incrementaría de S/. 64.5 millones a S/. 73.8 millones. De igual forma, si la cobertura de otros prestadores se incrementa de 39.2% a 45% los el VA de los costos se reduciría de S/. 64.2 millones a S/. 59.7 millones. El resto de variables se interpreta de manera similar.

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para el VA del costo total (Millones S/.) – alternativa 1

Valor base Valor bajo Valor alto Variación VariaciónInput Input Output Input Output Output explicada


1.00 0.80 S/. 55.0 1.20 S/. 73.8 S/. 18.8 22%

Proporción de la población atendidos por EsSalud / seguros privados

39.3% 25.0% S/. 75.4 45.0% S/. 59.7 S/. 15.8 38%


75.0% 52.6% S/. 55.3 90.0% S/. 70.7 S/. 15.4 53%

Costos por prestaciones 1.00 0.78 S/. 60.2 1.50 S/. 74.1 S/. 13.8 64%

Factor de ajuste de número de prestaciones por niños < 5 años

1.00 0.80 S/. 58.3 1.20 S/. 70.7 S/. 12.4 74%


46.4% 37.0% S/. 60.5 60.0% S/. 69.4 S/. 8.9 79%


90.0% 52.6% S/. 57.4 98.0% S/. 65.7 S/. 8.3 83%

Crecimiento de la población red Pisco 1.49% 0.00% S/. 60.6 2.60% S/. 68.2 S/. 7.6 87%

Costos por recursos humanos 2 1 S/. 64.5 3 S/. 72.0 S/. 7.5 91%

Factor de ajuste de número de prestaciones por gestantes

1.00 0.80 S/. 61.1 1.20 S/. 67.6 S/. 6.5 93%

Población inicial red Pisco 130,000 124,000 S/. 62.0 141,626 S/. 68.4 S/. 6.4 96%

Descripción


101

En los siguientes gráficos mostramos el resultado del análisis de sensibilidad para el resto de variables de resultado (AVADs perdidos y los beneficios netos) para la alternativa 1.

Gráfico: Diagrama de tornado para el AVADs perdidos (Miles) – alternativa 1

Efectividad (Miles de AVADs) - 20 años

9,600

0.80

0.80

25.0%

13,440

1.20

1.20

45.0%

0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 0.16 0.18 0.20

Proporción de la poblaciónatendidos por EsSalud /

seguros privados

Factor de ajuste de númerode prestaciones por

gestantes

Factor ajuste en el uso deconsultorios por prestaciones

Rendimiento consultorios

Low

High

Base Value: 0.00

39.3%

1.00

1.00

11,520

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para AVADs perdidos (Miles) –

alternativa 1 Valor base Valor bajo Valor alto Variación Variación

Input Input Output Input Output Output explicadaProporción de la población atendidos por EsSalud / seguros privados

39.3% 25.0% 0.19 45.0% 0.00 0.19 76.5%


1.00 0.80 0.00 1.20 0.06 0.06 85.3%


1.00 0.80 0.00 1.20 0.06 0.06 94.0%

Rendimiento consultorios 11,520 9,600 0.05 13,440 0.00 0.05 100.0%

Descripción


102

Gráfico: Diagrama de tornado para los Beneficios Netos (Millones S/.) – alternativa 1

VA de Beneficios Netos (Millones) - 20 años

0.80

52.6%

25.0%

3.00%

0.80

0.80

0.80

1.20

98.0%

45.0%

4.00%

1.20

1.20

1.20

100.00 150.00 200.00 250.00 300.00 350.00

NDE

Efectividad de la intervención


Tasa de retorno NEDBS


Proporción de gestantes que demandan atención enES-MINSA

Factor de ajuste de número de prestaciones porgestantes

Low

High

Base Value: 237.64

1.00

1.00

1.00

3.40%

39.3%

90.0%

1.00

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para los Beneficios Netos (Millones S/.) – alternativa 1

Valor base Valor bajo Valor alto Variación Variación

Input Input Output Input Output Output explicada

NDE 1.00 0.80 177.22 1.20 298.06 120.84 19%

Efectividad de la intervención 1.00 0.80 177.22 1.20 298.06 120.84 39%


1.00 0.80 186.68 1.20 288.41 101.73 53%

Tasa de retorno NEDBS 3.40% 3.00% 202.10 4.00% 290.95 88.85 63%


39.3% 25.0% 296.73 45.0% 213.95 82.79 72%


90.0% 52.6% 175.73 98.0% 251.18 75.45 80%


1.00 0.80 207.81 1.20 267.37 59.56 85%


75.0% 52.6% 206.11 90.0% 258.66 52.56 88%


46.4% 37.0% 218.54 60.0% 266.04 47.50 91%

Crecimiento de la población red Pisco 1.49% 0.00% 213.10 2.60% 258.04 44.94 94%


1.00 0.80 216.58 1.20 258.66 42.08 96%

Población inicial red Pisco 130,000 124,000 226.14 141,626 260.73 34.59 98%

Proporción de casos leves/bajo riesgo referidos CMI Pisco

30.00% 20.00% 223.20 40.00% 252.52 29.31 99%

Proporción de Gestantes / MEF 9.13% 8.80% 232.47 9.80% 248.86 16.38 99%

Costos por prestaciones 1.00 0.78 241.86 1.50 228.04 13.82 100%

Descripción

b) Alternativa 2

En los siguientes gráficos de tornado se muestra el análisis de sensibilidad del valor actual de costo total, el número de AVADs perdidos y el valor actual de los


103

beneficios netos para la alternativa 2. Así mismo, a continuación de cada gráfico, se presenta los cuadros que muestran los resultados en forma estructurada.

Gráfico: Diagrama de tornado para el VA del costo total – alternativa 2


52.6%

0.80

25.0%

7,680

52.6%

0.80

0.78

98.0%

1.20

45.0%

11,520

90.0%

1.20

1.50

S/. 30 S/. 35 S/. 40 S/. 45 S/. 50 S/. 55 S/. 60 S/. 65


Factor ajuste en el uso de consultorios porprestaciones




Factor de ajuste de número de prestaciones por niños< 5 años


Low

High

Base Value: 50.8

1.00

1.00

75.0%

9,600

39.3%

1.00

90.0%

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para el VA del costo total (Millones S/.) – alternativa 2





1.00 0.80 S/. 43.0 1.20 S/. 54.3 S/. 11.2 42%


75.0% 52.6% S/. 43.0 90.0% S/. 52.6 S/. 9.7 54%

Rendimiento consultorios 9,600 7,680 S/. 43.5 11,520 S/. 51.4 S/. 7.9 63%


39.3% 25.0% S/. 54.3 45.0% S/. 47.2 S/. 7.1 69%


1.00 0.80 S/. 45.6 1.20 S/. 52.6 S/. 7.0 76%


90.0% 52.6% S/. 45.0 98.0% S/. 51.6 S/. 6.6 82%


46.4% 37.0% S/. 47.9 60.0% S/. 53.3 S/. 5.4 86%



1.00 0.80 S/. 48.1 1.20 S/. 52.5 S/. 4.3 91%

Crecimiento de la población red Pisco 1.49% 0.00% S/. 47.7 2.60% S/. 51.9 S/. 4.2 94%

Población inicial red Pisco 130,000 124,000 S/. 49.1 141,626 S/. 52.8 S/. 3.7 96%


30.00% 20.00% S/. 48.7 40.00% S/. 52.2 S/. 3.5 97%

Gastos administrativos (% mant, RRHH y prestaciones)

5.00% 4.00% S/. 50.4 10.00% S/. 52.7 S/. 2.3 98%

Costos de servicios generales (% mant, RRHH y prestaciones)

6.60% 5.00% S/. 50.2 10.00% S/. 52.1 S/. 1.9 98%

Descripción


104

Gráfico: Diagrama de tornado para el AVADs perdidos (Miles) – alternativa 2


124,000

37.0%

0.00%

0.80

0.80

7,680

25.0%

141,626

60.0%

2.60%

1.20

1.20

11,520

45.0%

-10.00 -5.00 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00 25.00





Crecimiento de la población red Pisco


Población inicial red Pisco

Low

High

Base Value: 1.85

39.3%

9,600

1.00

1.00

1.49%

46.4%

130,000

Base


alternativa 2



39.3% 25.0% 18.87 45.0% 0.05 18.82 26%

Rendimiento consultorios 9,600 7,680 16.28 11,520 0.00 16.28 46%


1.00 0.80 0.00 1.20 15.51 15.51 64%


1.00 0.80 0.41 1.20 13.71 13.30 77%



46.4% 37.0% 0.13 60.0% 8.02 7.90 90%



90.0% 52.6% 0.41 98.0% 5.91 5.50 95%


30.00% 20.00% 0.33 40.00% 4.62 4.28 97%


Años de vida perdidos o afectados a la edad "a" - Gestantes

0.50 0.10 0.70 1.00 3.26 2.56 99%


1.00 0.80 1.43 1.20 3.64 2.21 99%


75.0% 52.6% 1.43 90.0% 3.64 2.21 99%

Años de vida perdidos o afectados a la edad "a" - NM5

0.10 0.05 1.64 0.50 3.67 2.04 100%

Descripción


105

Gráfico: Diagrama de tornado para los Beneficios Netos (Millones S/.) –

alternativa 2


25.0%

0.80

0.80

52.6%

3.00%

0.80

0.80

45.0%

1.20

1.20

98.0%

4.00%

1.20

1.20

100 150 200 250 300 350

NDE







Low

High

Base Value: 247.89

1.00

1.00

3.40%

90.0%

1.00

1.00

39.3%

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para los Beneficios Netos (Millones S/.) – alternativa 2



NDE 1.00 0.80 188.16 1.20 307.63 119.47 25%




90.0% 52.6% 185.96 98.0% 256.79 70.83 73%


1.00 0.80 198.64 1.20 268.54 69.91 81%


1.00 0.80 218.56 1.20 262.27 43.71 85%


39.3% 25.0% 268.75 45.0% 226.25 42.50 88%


75.0% 52.6% 217.23 90.0% 254.11 36.88 90%



46.4% 37.0% 230.75 60.0% 264.21 33.46 94%



1.00 0.80 228.01 1.20 254.11 26.10 97%



30.00% 20.00% 235.22 40.00% 257.94 22.72 99%



Descripción


106

c) Alternativa momemtum

Al igual que en el caso anterior, los siguientes gráficos de tornado se muestra el análisis de sensibilidad del valor actual de costo total, el número de AVADs perdidos y el valor actual de los beneficios netos para la alternativa momemtum. Así mismo, a continuación de cada gráfico, se presenta los cuadros que muestran los resultados en forma estructurada.

Gráfico: Diagrama de tornado para el VA del costo total – alternativa M


0.80

52.6%

0.80

1

52.6%

7,680

0.78

1.20

98.0%

1.20

3

90.0%

11,520

1.50

S/. 20 S/. 25 S/. 30 S/. 35 S/. 40 S/. 45 S/. 50




Costos por recursos humanos


Proporción de gestantes que demandan atenciónen ES-MINSA

Factor de ajuste de número de prestaciones porniños < 5 años

Low

High

Base Value: 39.0

1.00

9,600

75.0%

2

1.00

90.0%

1.00

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para el VA del costo total (Millones S/.) – alternativa M




Rendimiento consultorios 9,600 7,680 S/. 31.2 11,520 S/. 43.4 S/. 12.2 76%


75.0% 52.6% S/. 33.1 90.0% S/. 39.0 S/. 6.0 84%



1.00 0.80 S/. 35.3 1.20 S/. 39.0 S/. 3.7 92%


90.0% 52.6% S/. 35.7 98.0% S/. 39.0 S/. 3.3 95%


1.00 0.80 S/. 35.8 1.20 S/. 39.0 S/. 3.2 97%


5.00% 4.00% S/. 38.6 10.00% S/. 40.6 S/. 2.0 98%

Costos de servicios generales (% mant, RRHH y prestaciones)

6.60% 5.00% S/. 38.4 10.00% S/. 40.1 S/. 1.7 99%

Imprevistos (% mant, RRHH y prestaciones)

5.00% 3.00% S/. 38.3 7.00% S/. 39.6 S/. 1.3 99%


39.3% 25.0% S/. 39.0 45.0% S/. 38.0 S/. 1.1 100%

Descripción


107

Gráfico: Diagrama de tornado para el AVADs perdidos (Miles) – alternativa M


52.6%

0.10

0.00%

7,680

0.80

25.0%

0.80

98.0%

1.00

2.60%

11,520

1.20

45.0%

1.20

-10 0 10 20 30 40


Proporción de la población atendidos porEsSalud / seguros privados



Crecimiento de la población red Pisco

Años de vida perdidos o afectados a la edad "a" -Gestantes


Low

High

Base Value: 14.60

1.00

39.3%

1.00

9,600

1.49%

0.50

90.0%

Base


alternativa M



1.00 0.80 1.13 1.20 34.13 33.00 17%


39.3% 25.0% 37.54 45.0% 6.60 30.94 32%


1.00 0.80 2.32 1.20 31.99 29.67 46%




0.50 0.10 3.91 1.00 27.82 23.91 78%


90.0% 52.6% 1.22 98.0% 22.34 21.12 85%


46.4% 37.0% 7.92 60.0% 25.36 17.44 90%

Peso por discapacidad - Gest 0.50 0.20 6.57 0.70 19.95 13.38 93%



30.00% 20.00% 9.39 40.00% 20.20 10.82 97%



0.10 0.05 13.98 0.50 19.98 6.01 99%


75.0% 52.6% 13.38 90.0% 16.73 3.36 99%


1.00 0.80 13.41 1.20 16.73 3.33 100%

Descripción


108

Gráfico: Diagrama de tornado para los Beneficios Netos (Millones S/.) – alternativa M


52.6%

0.80

52.6%

7,680

3.00%

0.80

0.80

90.0%

1.20

98.0%

11,520

4.00%

1.20

1.20

150 170 190 210 230 250 270 290 310

NDE







Low

High

Base Value: 236.13

1.00

1.00

3.40%

9,600

90.0%

1.00

75.0%

Base

Cuadro: Resultado del análisis de sensibilidad para los Beneficios Netos (Millones S/.) – alternativa M



NDE 1.00 0.80 181.12 1.20 291.15 110.04 30%





90.0% 52.6% 188.33 98.0% 236.13 47.81 94%


1.00 0.80 205.44 1.20 236.88 31.44 96%


75.0% 52.6% 210.50 90.0% 236.88 26.38 98%


1.00 0.80 221.07 1.20 236.88 15.81 98%


1.00 0.80 220.50 1.20 236.13 15.63 99%



39.3% 25.0% 236.88 45.0% 226.94 9.93 100%

Descripción

4.8.2 Análisis de riesgo.

En el análisis de sensibilidad se ha analizado el impacto de cada variable, una a la vez para los indicadores de costo-beneficio, costo-efectividad y efectividad. Ahora se estimará que ocurre si las variables fluctúan simultáneamente en sus respectivos rangos de incertidumbre para cada variable de resultado.


109

Los resultados se expresaron a través de una distribución continua de probabilidades acumulada de cada una de las variables de resultado, a partir de un modelo probabilístico que se resume en el árbol de probabilidades. Para cada una de las variables de resultado se utilizarán las variables con mayor impacto en la incertidumbre de los resultados identificados en el análisis de sensibilidad para dicha variable. Sobre la base de las variables anteriores se construyen los modelos probabilísticos, uno para cada variable de resultado que permitió evaluar una gran cantidad de escenarios para cada una de las alternativas analizadas. Cada escenario es un recorrido del modelo donde asumimos independencia probabilística.

a) Análisis de riesgo del valor actual de los costos totales.

A partir del análisis de sensibilidad se determinó aquellas variables de incertidumbre que tienen el mayor impacto en el VA del costo total para cada alternativa. En el siguiente cuadro se resume la variación explicada por cada variable, por alternativa.

Cuadro: Variación explicada en el VA de costos totales por las principales variables de incertidumbre.

1 2 MomemtumFactor ajuste en el uso de consultorios por prestaciones

22.1% 16.8% 3.3%


15.6% 6.7% 0.0%


14.8% 12.5% 8.6%

Costos por prestaciones 12.0% 24.8% 39.4%


9.6% 6.5% 2.5%


5.0% 3.9% 0.0%


4.3% 5.8% 2.6%

Crecimiento de la población red Pisco 3.6% 2.4% 0.0%

Costos por recursos humanos 3.5% 3.2% 4.4%


2.6% 2.5% 0.0%

Población inicial red Pisco 2.5% 1.9% 0.0%

Rendimiento consultorios 0.0% 0.0% 36.3%


0.0% 0.0% 1.0%

DescripciónVariación explicada por alternativa

(%)


110

Para la construcción del modelo probabilístico se tomaron las 7 variables de incertidumbre con mayor impacto en los resultados. El siguiente gráfico muestra en forma genérico el árbol de probabilidades que representa al modelo probabilístico utilizado en la evaluación en conjunto con el modelo determinístico Como se puede apreciar, el modelo probabilístico permite la estimación de 2,187 escenarios.

Gráfico: Modelo probabilístico para el VA de costos totales. En el siguiente gráfico se presenta los perfiles de riesgo para cada una de las alternativas evaluadas. Como se puede apreciar existe dominancia de la alternativa actual, es decir, en el 100% de escenarios evaluados la situación actual presenta el menor costo.

Gráfico: Perfiles de riesgo del VA del Costo Total por alternativa

1

VA

Co

sto

s T

ota

les

Alternativa% NM5

atendidos ES MINSA

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

FA uso de consultorios

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

% PobAtendida x ESSalud y Privados

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

Costos x prestación

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

FA # prestaciones

en NM5

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

2

M

% Gest DdaAtención

ES MINSA

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

RendimientoConsultorios

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

S/. 0.0 S/. 20.0 S/. 40.0 S/. 60.0 S/. 80.0 S/. 100.0 S/. 120.0

Cu

mu

lati

ve P

rob

abil

ity

1 EV: 64.22 EV: 47.4M EV: 36.6

Alt M

Alt 1

Alt 2


111

b) Análisis de riesgo del número de AVADs perdidos.

Siguiendo el mismo patrón de análisis, las variables de incertidumbre con mayor impacto en el número de AVADs perdidos, por cada alternativa, se presentan a continuación.

Cuadro: Variación explicada en el número de AVADs perdidos por las principales variables de incertidumbre.

1 2 MomemtumProporción de la población atendidos por EsSalud / seguros privados

76.5% 26.2% 15.1%



8.7% 17.8% 17.2%


85.3% 13.1% 13.9%

Crecimiento de la población red Pisco 0% 9.3% 10.3%


0% 4.6% 4.8%

Población inicial red Pisco 0% 2.7% 2.6%


0% 2.2% 7.0%


0% 1.4% 1.8%

Proporción de Gestantes / MEF 0% 1.3% 1.4%


0% 0.5% 0.6%


0% 0.4% 0.2%


0% 0.4% 0.2%


0% 0.3% 0.6%


Considerando las 7 primeras variables de incertidumbre que originan la mayor variación en el número de AVADs, se estructuró el modelo probabilístico que se presenta a continuación.


112

Gráfico: Modelo probabilístico para el número de AVADs perdidos

Utilizando el modelo determinístico y el árbol de probabilidades mostrado se evaluó un total de 2,187 escenarios. Los resultados se presentan en el gráfico a continuación.

Gráfico: Perfiles de riesgo del número de AVADs perdidos por alternativa

1

AV

AD

s

Alternativa Pob. Inicial Red Pisco

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

Crec. Pob. Red Pisco

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

FA # prestaciones

en Gest

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

2

M

% Pob. Directa

para CMI Pisco

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0.00 20.00 40.00 60.00 80.00 100.00 120.00 140.00 160.00 180.00

Cu

mu

lati

ve P

rob

abil

ity

1 EV: 2.462 EV: 13.19M EV: 23.77

Alt 1

Alt 2

Alt M


113

Como se puede apreciar, en este caso existe dominancia estocástica de la alternativa 1, ya que en la mayoría de escenarios dicha alternativa presente el menor número de AVADs.

c) Análisis de riesgo del valor actual de los beneficios netos.

Siguiendo el mismo patrón de análisis, las variables de incertidumbre con mayor impacto en los beneficios netos, por cada alternativa, se presentan a continuación.

Cuadro: Variación explicada en el VA de los beneficios netos por las principales variables de incertidumbre.

1 2 Momemtum

NDE 19.4% 25.1% 30.2%

Efectividad de la intervención 19.4% 25.1% 30.2%


13.8% 8.6% 2.5%

Tasa de retorno NEDBS 10.5% 13.6% 16.4%


9.1% 3.2% 0.2%


7.6% 8.8% 5.7%


4.7% 3.4% 0.6%


3.7% 2.4% 0.6%


3.0% 2.0% 0%

Crecimiento de la población red Pisco 2.7% 1.5% 0%


2.4% 1.2% 0.6%

Población inicial red Pisco 1.6% 1.0% 0%


1.1% 0.9% 0%

Proporción de Gestantes / MEF 0.4% 0.3% 0%

Costos por prestaciones 0.3% 0.3% 0.4%



Considerando las 7 primeras variables de incertidumbre que originan la mayor variación en el valor actual de beneficios netos, se estructuró el modelo probabilístico que se presenta a continuación.


114

Gráfico: Modelo probabilístico para el valor actual de los beneficios netos Utilizando el modelo determinístico y el árbol de probabilidades mostrado se evaluó un total de 2,187 escenarios. Los resultados se presentan en el gráfico a continuación.

Gráfico: Perfiles de riesgo de los beneficios netos por alternativa

1

Ben

efi

cio

s N

eto

s

Alternativa

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50


0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

NDE

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

TR NEDBS

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

2

M

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

Efectividad intervención

0.25

0.25

0.50

Alto

0.25

0.25

Bajo

Base

0.50

% Gest DdaAtención

ES MINSA




0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0.00 100.00 200.00 300.00 400.00 500.00 600.00 700.00 800.00

Cu

mu

lati

ve P

rob

abil

ity

1 EV: 236.572 EV: 229.75M EV: 219.13

Alt M Alt 1

Alt 2


115

Como se puede apreciar, en el caso de los beneficios netos totales no existe dominancia estocástica por alguna alternativa. También se observa que la alternativa 1 es la más incierta, pero a su vez es la que presenta los mayores beneficios netos esperados. Adicionalmente, se observa que existe un 60% de probabilidad que la alternativa 1 tenga mayores beneficios netos que la alternativa 2.De la misma forma se observa que la probabilidad de que la alternativa 1 presente mayores beneficios netos que la alternativa M es de 70%. También existe un 88% de probabilidad que la alternativa 2 sea mejor que la alternativa M.

d) Resumen del análisis de riesgo.

En el siguiente gráfico se puede apreciar un resumen de la distribución de probabilidades del perfil de riesgo para cada variable de resultados.

Cuadro: Resumen del perfil de riesgo por variable de resultado y por alternativa.

Descripción Valor Valor Distribución de la variable

variable de resultado base esperado Mínimo 10% 50% 90% Máximo

VA costos totales (Millones S/.) S/. 64.46 S/. 64.23 S/. 34.60 S/. 49.18 S/. 63.60 S/. 80.94 S/. 114.13

Efectividad (Miles de AVADs) - 20 años 0.00 2.46 0.00 0.00 0.00 6.48 114.86


S/. 237.64 S/. 236.57 S/. 49.28 S/. 133.18 S/. 222.76 S/. 360.85 S/. 698.27




S/. 247.89 S/. 229.75 S/. 60.08 S/. 138.95 S/. 219.35 S/. 328.65 S/. 594.00




S/. 236.13 S/. 219.13 S/. 66.92 S/. 139.21 S/. 212.92 S/. 305.57 S/. 513.99

Alt

1

2

M

4.9 Análisis de sostenibilidad. En el análisis de sostenibilidad se deben tener en cuenta los arreglos institucionales requeridos por el proyecto, el marco normativo y la participación de los agentes involucrados.

4.9.1 Arreglos institucionales Requerimientos en la fase pre operativa La Dirección Regional de Salud deberá seguir los siguientes pasos para lograr el inicio de la ejecución del proyecto.

� Revisar documentos marco del proyecto.


116

� Revisar la estrategia de implementación en el expediente técnico � Definir estrategia general de implementación. � Preparar documentos base iniciales � Programación de actividades � Presupuesto inicial de actividades � Prepare el plan de adquisiciones inicial � Consolide plan operativo inicial � Prepara plan operativo del primer año � Actualizar información de programación y presupuesto en aplicativos

externos. Para llevar a cabo estos pasos se deberá conformar un equipo de trabajo, el cual concluirá con el estudio de ingeniería de detalle del proyecto. Dicho estudio comprende básicamente los siguientes documentos:

� Plan Operativo del Proyecto � Documentos base para la ejecución.

La programación multianual del proyecto se basará en la estrategia de implementación mostrada en el punto 4.12 del presente estudio cuyo detalle se muestra a nivel de actividad. La Unidad Ejecutora deberá desarrollar la programación ajustada a nivel de intervención y que permita la clasificación según los códigos presupuestales aplicables al proyecto. El Plan Operativo del Proyecto deberá contener los datos generales del proyecto, el contexto legal, la descripción del proyecto, los productos y resultados esperados, el presupuesto general, el presupuesto y programación multianual, el presupuesto y programación del periodo y el plan de adquisiciones.

Gráfico: Contenidos mínimos del Plan Operativo del Proyecto

Presupuesto y programación multianualAnexo 36

Presupuesto y programación del periodoAnexo 47

Productos y resultados esperados.Anexo 14

Presupuesto general.Anexo 25

Plan de adquisicionesAnexo 58

i) Nombre del proyecto, ii) sector, iii) unidad ejecutora, iv) duración, v) localización, vi) financiamiento

Datos

generales

1

i) Antecedentes y justificación, ii) objetivos de desarrollo, iii) objetivos del programa, iv) estrategias, v) componentes.

Programa3

i) Pre inversión, ii) Convenio.Contexto

legal

2

ContenidosCapítulo#

Presupuesto y programación multianualAnexo 36

Presupuesto y programación del periodoAnexo 47

Productos y resultados esperados.Anexo 14

Presupuesto general.Anexo 25

Plan de adquisicionesAnexo 58

i) Nombre del proyecto, ii) sector, iii) unidad ejecutora, iv) duración, v) localización, vi) financiamiento

Datos

generales

1

i) Antecedentes y justificación, ii) objetivos de desarrollo, iii) objetivos del programa, iv) estrategias, v) componentes.

Programa3

i) Pre inversión, ii) Convenio.Contexto

legal

2



117

En lo que respecta a la preparación de los documentos base, éstos deberán prepararse de acuerdo a lo establecido en los documentos marco del proyecto. Los documentos base son:

� Términos de referencia (TDR) describen la calidad de servicios � Especificaciones técnicas (SPEC) describen la calidad de los bienes. � Expedientes técnicos (EXP) describen la calidad de la infraestructura.

A continuación se lista los contenidos básicos de los términos de referencia que deberá tener en cuenta la unidad formuladora.

• Nombre, órgano contratante y ámbito del servicio • Marco de la intervención: Antecedentes, justificación, descripción del

proyecto, estrategia de intervención • Objetivos: general y específicos • Perfil de la firma / consultor (incluye descripción del equipo) • Alcances y resultados del servicio • Actividades • Productos (entregables) y descripción detallada • Plazos • Forma de pago • Evaluación • Monto referencial • Logística: lugar de ejecución, ámbito de intervención, requerimientos • Informes seguimiento y evaluación • Propiedad de los datos y documentos producidos. • Anexos: metodología referencial, descripciones detalladas, calidad, etc.

En el caso de las especificaciones técnicas el contenido referencial deberá ser el siguiente:

• Código • Nombre • Unidad • Empaque • Usuarios • Descripción detallada • Normas aplicables • Equivalencias comerciales • Normas de calidad exigidas • Aprobación • Fecha de inicio de vigencia

Los expedientes técnicos para infraestructura deberán seguir los procedimientos estándares establecidos por el Colegio de Ingenieros del Perú. El Manual de Operaciones deberá incluir los lineamientos para la preparación de los documentos base del proyecto.


118

Requerimientos en la fase Operativa. En la fase operativa se deberá implementar la organización compatible con lo detallado en el punto 4.13 del presente estudio. Esta fase requiere que la Unidad Ejecutora del Proyecto se encuentre implementada.

4.9.2 Marco normativo El proyecto deberá implementarse de acuerdo a los documentos marco del proyecto:

� Estudio de pre inversión � Convenio de donación � Manual de operaciones del proyecto � Convenio Subsidiario (si es aplicable) � Acuerdos de Desempeño

A continuación se muestran los contenidos de los algunos documentos.

Gráfico: Contenido referencial del Convenio de financiamiento

i) Ámbito de aplicación, ii) reglas generales, iii) licitación pública internacional

Anexo B: Procedimiento de licitaciones

4

i) Partes, objeto, elementos integrantes, ii) Costo, financiamiento, recursos adicionales, iii) amortizaciones, intereses, inspección y vigilancia, comisiones, iv) desembolsos, v) ejecución del programa, vi) registros, inspecciones e informes, vii) disposiciones varias, viii) arbitraje.

Primera:

Estipulaciones

especiales

1

i) Objetivos, ii) descripción, iii) costo del programa y plan de financiamiento, iv) ejecución.

Anexo A: El Programa

3

i) Aplicación de normas generales, ii) definiciones, iii) amortización, intereses, comisiones de crédito, iv) normas relativas a desembolsos, v) suspensión de desembolsos y vencimiento anticipado, vi) ejecución del proyecto, vii) registros, inspecciones e informes, disposiciones sobre gravámenes y exenciones, viii) procedimiento arbitral.

Segunda: Normas generales

2

ContenidosParte#

i) Ámbito de aplicación, ii) reglas generales, iii) licitación pública internacional

Anexo B: Procedimiento de licitaciones

4

i) Partes, objeto, elementos integrantes, ii) Costo, financiamiento, recursos adicionales, iii) amortizaciones, intereses, inspección y vigilancia, comisiones, iv) desembolsos, v) ejecución del programa, vi) registros, inspecciones e informes, vii) disposiciones varias, viii) arbitraje.

Primera:

Estipulaciones

especiales

1

i) Objetivos, ii) descripción, iii) costo del programa y plan de financiamiento, iv) ejecución.

Anexo A: El Programa

3

i) Aplicación de normas generales, ii) definiciones, iii) amortización, intereses, comisiones de crédito, iv) normas relativas a desembolsos, v) suspensión de desembolsos y vencimiento anticipado, vi) ejecución del proyecto, vii) registros, inspecciones e informes, disposiciones sobre gravámenes y exenciones, viii) procedimiento arbitral.

Segunda: Normas generales

2

ContenidosParte#


119

Gráfico: Contenido referencial del Manual de Operaciones del Proyecto

4.9.3 Requerimientos de operación y mantenimiento Sostenibilidad para el financiamiento de los costos de operación y mantenimiento. La sostenibilidad del proyecto a este nivel de estudios se expresa en la capacidad del sector para cubrir los costos operativos del programa luego de realizada la inversión. El costo de operación y mantenimiento dependen de los costos fijos y variables requeridos para mantener operativa la capacidad creada con la inversión. En el punto 4.5.1 se desarrolló el modelo para la estimación del costo de operación y mantenimiento, los cuales se han estructurado en función de cada una de las actividades de intervención del proyecto, la cual depende en forma específica de cada una de las intervenciones. La sostenibilidad del proyecto se expresa en la capacidad del sector para cubrir los costos operativos del proyecto luego de realizada la inversión. Esto quiere decir que el DIRSA - Ica debería contar con un presupuesto operativo anual para mantener el proyecto en el tiempo, según la alternativa implementada. Recordemos que la evaluación realizada en el proyecto es una evaluación social, es decir, este monto requerido para la operación y mantenimiento de la capacidad generara es lo que tiene que contar la sociedad para mantener la capacidad creada

i) Monitoreo, ii) indicadores de desempeño, iii) informes de progreso, revisiones y evaluaciones de medio término, iv) supervisión, v) concursos y licitaciones, vi) montos límites y tipos de procesos.

Monitoreo y evaluación

4

i) Ciclo administrativo, ii) cambios, iii) adquisiciones de bienes y servicios, iv) procedimientos administrativos y operativos, v) normas generales de administración financiera, vi) contabilidad, vii) tesorería, viii) gestión financiera, ix) control de activos, x) inspección y auditorias.

Procesos5

i) Contrato, ii) documentos de proyecto, iii) acuerdos, iv) formatos, v) normas de adquisición, vi) documentos estándar

Anexos6

i) Introducción, ii) objetivos de desarrollo, iii) componentes y subcomponentes, iv) marco lógico, v) costos, vi) contenido del PO, vii) documentos legales, viii) cláusulas contractuales.

El proyecto1

i) Esquema de ejecución, ii) funciones de actores relacionados al proyecto, iii) organización y funciones de la unidad de coordinación

Coordinación3

i) Antecedentes, ii) estrategia general de intervención, iii) instituciones participantes.

Marcoinstitucional

2


i) Monitoreo, ii) indicadores de desempeño, iii) informes de progreso, revisiones y evaluaciones de medio término, iv) supervisión, v) concursos y licitaciones, vi) montos límites y tipos de procesos.

Monitoreo y evaluación

4

i) Ciclo administrativo, ii) cambios, iii) adquisiciones de bienes y servicios, iv) procedimientos administrativos y operativos, v) normas generales de administración financiera, vi) contabilidad, vii) tesorería, viii) gestión financiera, ix) control de activos, x) inspección y auditorias.

Procesos5

i) Contrato, ii) documentos de proyecto, iii) acuerdos, iv) formatos, v) normas de adquisición, vi) documentos estándar

Anexos6

i) Introducción, ii) objetivos de desarrollo, iii) componentes y subcomponentes, iv) marco lógico, v) costos, vi) contenido del PO, vii) documentos legales, viii) cláusulas contractuales.

El proyecto1

i) Esquema de ejecución, ii) funciones de actores relacionados al proyecto, iii) organización y funciones de la unidad de coordinación

Coordinación3

i) Antecedentes, ii) estrategia general de intervención, iii) instituciones participantes.

Marcoinstitucional

2



120

con el proyecto. La fuente puede ser recursos del tesoro, donaciones o cualquier aporte del sector privado. El gasto de operación y mantenimiento es gasto corriente y no debe provenir de recursos de inversión. Para la estimación de los costos de operación y mantenimiento se ha revisado cada una de las intervenciones. El criterio para asignar el costo depende de cada caso. A continuación se presenta el monto promedio anual requerido para cubrir los costos de operación y mantenimiento.

Cuadro: Promedio anual de costos de operación y mantenimiento.

Alt 1 Alt 2 Momemtum1 Mantenimiento de Infraestructura 18,760 17,913 0

1.1 Infraestructura 5,501 4,654 0





2 Mantenimiento de Equipamiento 73,469 72,727 0

2.1 Equipamiento 14,506 13,780 0


2.3 Equipamiento Centro Obstétrico 1,198 1,198 0



3 Mantenimiento Otros 0 0 0




4 Recursos humanos 3,735,381 2,436,720 2,034,780


4.2 Personal administrativo de apoyo 263,056 0 0

4.3 Otro personal de apoyo 148,420 0 0

5 Prestaciones 1,936,891 1,874,101 1,697,723


5.2 Otro personal de apoyo 512,829 504,388 433,974

6 Gastos generales 956,907 730,643 619,596

6.1 Servicios 380,457 290,496 246,345

6.2 Gastos administrativos 288,225 220,073 186,625

6.3 Imprevistos 288,225 220,073 186,625

Total costos de O&M S/. 6,721,408 5,132,103 4,352,099

# DescripciónCostos promedio de O&M x alternativa (S/.)

4.9.4 Participación de agentes involucrados en el proyecto Sostenibilidad en el plano de las autoridades políticas. Como se puede apreciar en el marco lógico, la adecuada ejecución de los proyectos y la posibilidad de lograr los resultados deseados se deben en buena medida al compromiso de las


121

autoridades del sector en la implementación de las intervenciones, en su aplicación continua y en generar las condiciones de sostenibilidad. Este es un riesgo clave. Las autoridades políticas que han promovido este proyecto deben realizar una sensibilización a sus sucesores de tal forma que comprendan la importancia del proyecto y lo haga suyo. Sostenibilidad de los agentes del sector salud. Buena parte de la sostenibilidad del proyecto depende de la reacción de los agentes que intervienen en el sistema de salud Adicionalmente, la intervención de la comunidad beneficiaria es clave al respetar el sistema que corresponde a los niveles de atención. Sostenibilidad de la gestión en la ejecución y operación. Buena parte de la sostenibilidad en la ejecución depende de que la unidad cuente con personal que cumpla los perfiles descritos en el manual de operaciones del proyecto y además que cuente con independencia técnica para realizar los procesos. La sostenibilidad dependerá también en buena medida de la estabilidad del personal técnico y administrativo de la unidad. En cuanto a la sostenibilidad en la operación, la DIRESA – Ica deberá prever la organización necesaria para asegurar que se mantenga operativo y vigentes los sistemas, mecanismos, procedimientos, infraestructura, equipamiento y capacidades generadas por el proyecto.

4.10 Impacto ambiental.

Las intervenciones de las alternativas evaluadas en el presente proyecto no tienen impacto negativo en el medio ambiente.

4.11 Selección de alternativas.

La selección de alternativas se realizó sobre la evaluación de los resultados expresados en valores esperados, es decir, el promedio de los 2,187 escenarios evaluados para cada variable de resultado. La siguiente tabla resume los resultados del análisis de riesgos.

Cuadro: Resumen de variables de resultados – valores esperados

1 2 Momemtum

1 VA costos totales (Millones S/.) S/. 64.23 S/. 47.39 S/. 38.96

2 Efectividad (Miles de AVADs) - 20 años 2.46 13.19 23.77

3 VA de Beneficios Netos (Millones) - 20 años S/. 236.57 S/. 229.75 S/. 219.13

4 AVADs perdidos evitados (Miles) - 20 años 21.31 10.58

5 C/E (S/. Por AVAD perdido evitado) S/. 3,013.93 S/. 4,478.23


Como se puede apreciar, la alternativa 1, si bien es la más costosa, también presenta el mayor valor actual esperado de los beneficios netos. La alternativa 1 es la que genera mejores condiciones de salud (mayor cantidad de AVADs perdidos evitados) y también la más costo efectiva.


122

4.12 Plan de implementación. El plan de implementación se ha estructurado en función de los tiempos para la preparación del expediente técnico, la convocatoria y contratación de la firma para la implementación del CMI y los tiempos necesarios para la construcción y equipamiento. Los siguientes gráficos muestran el plan para cada etapa.

Gráfico: Carta Gant para la preparación del expediente técnico

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Presentación del proyecto 1

2 Conformación de grupos de trabajo 2

3 Preparación de ET 4

4 Aprobación de ET Beneficiarios 1

5 Aprobación final titular 2

6 Bases / Comité 1

7 Aprobación de bases 2

Bases listas x

Total semanas 13

No ActividadTiempo

(semanas)Semanas

Gráfico: Carta Gant para la contratación de la firma para la implementación del proyecto

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

8 Convocatoria 1

9 Consultas 1

10 Absolución de consultas 1

11 Presentación de propuestas 4

12Apertura y evaluación de propuestas técnicas

1

13 No objeción evaluación técnica 2

14Apertura y evaluación de propuestas financieras

1

15 Revisión de evaluación 1

16 No Objeción 2

17 Negociación 1

18 Contratación 1

Contratox

Total semanas 16

No ActividadTiempo

(semanas)


123

Gráfico: Carta Gant para la ejecución del proyecto

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Producto 1: Infraestructura x

19 Preparación inicial 1

20 Demolición 2

21 Construcción de infraestructura 12

Producto 2: Equipamiento 9 x

22 Adecuación de especificaciones 2

23 Convocatoria 4

24 Contratación 1

25 Preparación proveedor 8

26 Entrega e instalación de equipamiento 2

No ActividadTiempo (meses)

Meses

4.13 Organización y gestión.

El equipo de trabajo estará conformado por el área operativa de la Unidad Coordinadora del Proyecto la cual contará con el soporte administrativo del Gobierno Regional de ICA. El siguiente gráfico resume el equipo responsable durante la fase pre operativa.

Gráfico: Organización para la fase pre operativa

Coordinador del Proyecto (E1)

Esp. Seguimiento y monitoreo (E2)

Especialista en Infraestructura (E3)

Especialista en equipamiento (E3)

Especialista en recursos humanos

(E3)


124

4.14 Matriz de marco lógico para la alternativa seleccionada. La matriz de marco lógico del proyecto se presenta a continuación. DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

FIN Se ha contribuido a la reducción de la tasa de mortalidad y morbilidad materno-perinatal e infantil en la Red Pisco.

El cumplimiento del finalidad del proyecto se puede verificar con los siguientes indicadores en el ámbito de influencia de los proyectos:

� Reducción de la tasa de partos de alto riesgo.

� Reducción de complicaciones en el tratamiento.

� Reducción de la morbilidad y mortalidad.

Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: � Estadísticas locales. � Informes de monitoreo � Estudios específicos

para la evaluación de resultado y/o impacto de los proyectos financiados.

El cumplimiento finalidad del proyecto está condicionado a los siguientes supuestos: Supuestos marco: � Se cuenta con el apoyo

de las autoridades locales.

� Existe compromiso de la unidad ejecutoras y beneficiarios

� El proyecto han logrado efectividad cercana a lo especificada en sus respectivos estudios de pre inversión.

� Se cuenta con los recursos necesarios para la operación y mantenimiento del proyecto.

� Supuestos relacionados al servicio. � Se ha brindado oportuno

diagnóstico y tratamiento de complicaciones materno-perinatales.

� Se ha incrementado el parto institucional.

� Se ha incrementado el número de controles y atenciones preventivas a madre infante.

� Se ha brindado tratamiento oportuno de la enfermedad en madre e infante.


125

DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

PROPOSITO Se ha logrado suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Para ello se ha cumplido lo siguiente: � Contar con la

infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

� Disponer de personal

especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda.

� Contar con el

equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada.

El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: � Número de partos

atendidos. � Número de casos

atendidos. � Número de acciones

preventivas realizadas. �

El medio de verificación de los indicadores es el siguiente: � Memoria institucional del

CMI-Pisco. � Estadísticas del CMI

Pisco. � Reportes ad hoc.

El cumplimiento del objetivo general está condicionado a los siguientes supuestos: � El proyecto ha sido

ejecutado adecuadamente, contando con la capacidad técnica y administrativa necesaria.

� Se ha seguido el diseño del proyectorealizando los ajustes necesarios de acuerdo a los procedimientos establecidos.

� El proyecto ha desarrollado mecanismos para la solución de problemas administrativos en el transcurso de la ejecución.

� Se cuenta con el compromiso de los agentes en el cumplimiento de objetivos específicos del proyecto y en dar sostenibilidad a todo lo implementado.

� Los beneficiarios han cumplido en aprovechar adecuadamente lo ofrecido por el proyecto.


126

DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

RESULTADOS Se cuenta con suficiente y adecuada infraestructura. Para alcanzar el objetivo específico se han realizado las siguientes actividades: � Se ha preparado el

estudio de ingeniería de detalle del proyecto, lo que incluye el expediente de la infraestructura.

� Se ha realizado la

convocatoria y contratación de la firma para la ejecución de las obras planteadas en el expediente técnico.

� Se ha convocado y

contratado a la empresa que supervisará las obras de infraestructura.

� Se ha implementado las

obras de infraestructura � Se ha realizado una

adecuada supervisión � La DIRESA – Ica ha

recibido y dado conformidad a las obras.

El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: � Porcentaje de

ejecución física del proyecto.

� Nivel de cumplimiento de metas de ejecución del proyecto.

� Nivel de cumplimiento de especificaciones del proyecto.

� Porcentaje de ejecución financiera del proyecto.

Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: � Informes de ejecución � Informes finales de

supervisión. � Informes de cierre y

liquidación. � Informe de conformidad

con la obra.

El cumplimiento del objetivo específico está condicionado a los siguientes supuestos: � El GR cuenta con los

recursos económicos necesarios para el financiamiento del proyecto.

� Se cuenta con el apoyo de las autoridades para las aprobaciones necesarias para el cumplimiento de las operaciones de financiamiento.

� La UE: realiza su mayor esfuerzo para implementar el proyecto con ajuste al diseño original y a sus planes operativos.

� El Proyecto cuenta con los recursos humanos, materiales y económicos para el cumplimiento de funciones operativas y administrativas.

� Existen firmas/consultores con las competencias adecuadas para brindar el servicio de supervisión, del proyecto.

� Existe colaboración y compromiso para la acción por parte de los beneficiarios para alcanzar los objetivos deseados


127

DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

Se cuenta con suficiente equipamiento y mobiliario médico Para alcanzar el objetivo específico se han realizado las siguientes actividades: � Se ha preparado el

estudio de ingeniería de detalle del proyecto, lo que incluye las especificaciones técnicas del equipamiento y mobiliario del proyecto

� Se ha realizado las convocatorias y contratado a las firmas que suministrarán el equipamiento y mobiliario requerido.

� Se ha convocado y

contratado a la empresa que supervisará el cumplimiento de las especificaciones técnicas.

� La DIRESA – Ica ha

recibido y dado conformidad al equipamiento y mobiliario requerido.

El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: � Porcentaje de entrega

e instalación de mobiliario y equipo.

� Nivel de cumplimiento de metas de ejecución del proyecto.

� Nivel de cumplimiento de especificaciones del proyecto.

� Porcentaje de ejecución financiera del proyecto.

Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: � Informes de ejecución � Informes finales de

supervisión. � Informes de cierre y

liquidación. � Informe de conformidad

con el equipamiento y mobiliario.




� La UE: realiza su mayor esfuerzo para implementar el proyecto con ajuste al diseño original y a sus planes operativos.

� El Proyecto cuenta con los recursos humanos, materiales y económicos para el cumplimiento de funciones operativas y administrativas.

� Existen firmas/consultores con las competencias adecuadas para brindar el servicio de supervisión, del proyecto.

� Existe colaboración y compromiso para la acción por parte de los beneficiarios para alcanzar los objetivos deseados


128

DESCRIPCION

INDICADORES


SUPUESTOS

Se cuenta con suficientes recursos humanos para brindar el servicio Para alcanzar el objetivo específico se han realizado las siguientes actividades: � Se ha preparado los

documentos de gestión del CMI – Pisco.

� La Dirección de Salud de

Ica ha asignado el profesional de salud, administrativo y de apoyo necesario y entrenado para la adecuada operación del establecimiento.

El cumplimiento del objetivo se puede verificar con los siguientes indicadores: � Número de personal de

salud asignado al establecimiento.

� Número de personal administrativo asignado al establecimiento.

� Número de personal de apoyo asignado al establecimiento.

Los medios de verificación de los indicadores son los siguientes: � Documentos de

gestión. � Planilla. � Evaluación de personal




� El MINSA cuenta con los recursos humanos para ser asignados al nuevo establecimiento.

� El proceso de implementación del proyecto en lo que respecta a infraestructura, equipamiento y mobiliario ha concluido.


129

V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

El proyecto se ha denominado “Construcción y equipamiento del Centro Materno Infantil de la Ciudad de Pisco”. La Dirección Regional de Salud de Ica es la Unidad Formuladora del Proyecto y se propone al Gobierno Regional de Ica como Unidad Ejecutora. El proyecto se enmarca dentro de los planes estratégicos del sector y en el plan de contingencia reconstrucción del sistema sanitario regional en las zonas afectadas por el sismo. El problema ha sido definido como la insuficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Las causas directas del problema son: i) insuficiente e inadecuada infraestructura, ii) insuficientes recursos humanos y iii) insuficiente equipamiento y mobiliario médico. La principal causa indirecta para que se presente limitaciones en la infraestructura, en el equipamiento y en le mobiliario fue los daños producidos por el sismo del año 2007 que afectó dramáticamente el hospital San Juan de Dios de Pisco. El proyecto busca lograr suficiente cobertura de adecuados servicios materno-perinatal e infantil de referencia en la Red de Salud Pisco, para atender la demanda actual y proyectada. Para ello se requiere: i) contar con la infraestructura de salud que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada, ii) disponer de personal especializado en los servicios de salud necesarios para atender a la demanda y iii) contar con el equipamiento y mobiliario suficiente que permita brindar los servicios en la cantidad y calidad adecuada. Alcanzando el presente objetivo se busca contribuir a reducir la tasa de mortalidad y morbilidad materno infantil en la Red Pisco. Las alternativas se plantearon sobre la base de la decisión respecto a la capacidad de atención del grupo objetivo. Las alternativas evaluadas fueron las siguientes:


130

Alternativa Descripción

1

La alternativa 1 implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan de un Centro Materno Infantil, catalogado como un establecimiento de salud I-4. La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 20 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 26 camas.

2

La alternativa 2 implica la implementación, sobre la base de la capacidad actual existente en el Hospital San Juan de un Centro Materno Infantil, catalogado como un establecimiento de salud I-4. La capacidad establecida en esta alternativa permitirá cubrir en el caso base el 100% de los requerimientos en un periodo de 10 años. La capacidad de internamiento ofrecida adicional es de 22 camas.

Momemtum


Para la formulación y evaluación se utilizó la metodología del análisis de decisiones que implica la estructuración del proyecto, el cumplimiento de una fase determinística, probabilística y de información. El proceso es iterativo y requiere la creación de un modelo cualitativo, un modelo en hoja de cálculo que interrelacione variables de incertidumbre, decisiones y resultados; y un modelo probabilístico para la evaluación de diversos escenarios. En el caso base se encontró que existe una demanda insatisfecha creciente para los principales servicios de salud. La demanda fue estimada a partir de la proyección de la población y la oferta a partir de los medios actualmente disponibles en forma optimizada. Las variables de demanda que se han calculado están relacionadas a los principales servicios y a los medios requeridos para brindarlo. En el análisis de la oferta, el estudio únicamente se ha basado en los medios existentes. No se ha tenido en cuenta los medios potenciales debido a que estos no se han materializado. Para la estimación de costos se ha considerado la inversión y los costos de operación y mantenimiento. La inversión inicial del proyecto en la alternativa recomendada asciende a S/. 5,779,753. En esta situación el CMI requiere contar con un promedio anual de S/. 6.7 millones para su adecuada operación y mantenimiento, lo que implica S/. 3.35 millones adicionales respecto a la situación actual optimizada.


131

La alternativa 1 fue la que implicaba mayores costos, pero también tiene un mayor nivel de efectividad19 (expresados en AVADs perdidos evitados) y beneficios en el caso base. Sin embargo, en la evaluación del caso base, la alternativa 1 no presenta mayores beneficios netos que la alternativa 2 ni tampoco es más costo efectiva. Los beneficios incrementales respecto a la situación sin proyecto tampoco son significativos. Siguiendo la metodología se realizó un análisis de sensibilidad para identificar las variables críticas en cada una de las variables de resultado. Se encontró que las variables relacionadas a la opción de uso de los servicios de salud y a los costos por prestaciones tenían un impacto significativo en el VA del costo total del proyecto. En el caso del indicador de efectividad (AVADs) este fue bastante sensible también a la opción de uso de los establecimientos de Salud del MINSA por parte de la población objetivo. Así mismo, los rendimientos y el uso de la infraestructura así como factores como la inducción de demanda son aspectos que tiene un impacto importante en la variable de resultado mencionada. Para los beneficios netos, el número de días de enfermedad promedio, la efectividad de las intervenciones de salud, la tasa de retorno por días adicionales de buena salud, el nivel de uso de consultorios para la prestaciones y la opción de la población objetivo en el uso del CMI son variables que tienen el mayor impacto en los beneficios netos del proyecto. Sobre la base de las variables más importantes identificadas en el análisis de sensibilidad se construyó un modelo probabilístico para una de las variables de resultado. Ello, junto con el modelo determinístico en hoja de cálculo, permitió la evaluación de 2,187 escenarios. El resultado del análisis respecto al valor actual del costo total, arrojó que existía una dominancia estocástica de la alternativa 1, es decir, en el 100% de los evaluados la alternativa era más costosa que la alternativa 2. Por el contrario, en el caso de los AVADs perdidos evitados, la alternativa 1 evitaba mayor cantidad de pérdidas de AVADs en el 100% de los escenarios planteados. En términos de los valores esperados la alternativa 1 también fue la más costo efectiva. Al realizar la evaluación de los beneficios netos, se encontró también que en la mayor parte de escenarios, la alternativa 1 presentaba mayores beneficios netos que la alternativa 2. Esta situación también se cumplía respecto a los beneficios netos incrementales. Sin embargo, no existe dominancia estocástica entre las alternativas para el caso de los beneficios netos. Siguiendo el criterio del valor esperado, calculado a partir de 2187 escenarios, la alternativa 1 sería aquella que presenta los mayores beneficios netos y también la más costo efectiva.

19 Los beneficios no monetarios se estimaron a partir del cálculo del número de AVADs perdidos generados sobre la demanda insatisfecha. Los supuestos respecto a las variables para la estimación de AVADs son muy conservadores.


132

Se recomienda otorgar la viabilidad al proyecto respecto a la alternativa 1. El proyecto se deberá poner a consideración del órgano resolutivo para que en función a las prioridades y disponibilidad de financiamiento, tome decisiones respecto a la asignación de recursos a los proyectos viabilizados actualmente existentes en la cartera del Gobierno Regional de Ica.


133

VI ANEXOS.

Anexo I: Conceptos y terminología utilizada en la formulación del proyecto Nivel de atención: Conjunto de unidades productoras de servicios de salud apropiados para resolver, con eficacia y eficiencia, las necesidades de salud de diferente grado de magnitud y severidad. Implica la respuesta de la oferta en función del grado de resolución para satisfacer las necesidades de salud de los usuarios con recursos físicos, humanos, tecnológicos y de organización y gestión La definición de los niveles de atención implica la definición y normalización de la oferta en términos de modalidad, tamaño y complejidad (categoría o tipo de establecimiento de salud) para garantizar la eficacia y eficiencia de la oferta y posibilitar su adecuada organización. La literatura establece tres tipos de niveles de atención: Primer nivel Orientación: Casos de diagnóstico / severidad leve.

Capacidad: 70 – 80% de la demanda de servicios de salud.

Complejidad: Atención casos de salud de baja complejidad.

Especialización: menor especialización y tecnificación.

Segundo nivel Orientación: Casos de diagnóstico / severidad moderado.

Capacidad: 10 – 20% de la demanda de servicios de salud.

Complejidad: Atención casos de salud de complejidad intermedia.

Especialización: especialización y tecnificación intermedia.

Tercer nivel Orientación: Casos de diagnóstico / severidad grave.

Capacidad: hasta el 10% de la demanda de servicios de salud.

Complejidad: Atención casos de salud de alta complejidad.

Especialización: alta especialización y tecnificación.

Categorización: Proceso de clasificación de los establecimientos de salud de acuerdo al tipo de unidades productoras de servicios de salud, teniendo en cuenta la capacidad resolutiva de las patologías que atiende tanto cuantitativa como cualitativamente, y del tamaño y complejidad de las mismas.


134

Clasificación Categorías en función a nivel de Complejidad de los Establecimientos de Salud: Tiene su fundamento en el grado de diferenciación de los productos o servicios ofertados por un establecimiento y de la especialización de sus recursos. Es importante resaltar que el nivel de complejidad de un establecimiento sólo está determinada por la capacidad resolutiva cualitativa y nivel tecnológico de sus recursos, por lo que la complejidad del mismo no incluye tamaño de sus recursos; por lo tanto no está determinado por el volumen de producción de los servicios como por ejemplo número de camas, número de consultorios o cantidad de personal asistencial. Tampoco no implica que una mayor complejidad se asocie con mejor calidad en la atención, aunque pueda favorecerla. Por lo tanto, a cada tipo o categoría de establecimiento de salud le corresponde una complejidad determinada, que implica características cualitativas de sus recursos y qué es lo que debe y puede hacer en materia de salud cada categoría, y cuando referir a los pacientes en circunstancias en que su capacidad de respuesta cualitativa sea rebasada. A partir de la determinación de complejidad de los establecimientos de salud se elaboró un nuevo concepto en la organización de la oferta referido a los Niveles de Complejidad, a través de la cual se estratifica las categorías de establecimientos en niveles de complejidad creciente correlacionándolos con los niveles de atención. Se ha delineado típicamente cuatro niveles de complejidad que incorpora a más de una categoría en un nivel de atención:

Categorías de Establecimientos de Salud del MINSA en función a niveles de atención y complejidad

Fuente: Norma Técnica No 769-2004 MINSA / DGSP V.01 Categorías de Establecimientos del Sector Salud, 2004.

La complejidad tipifica a las categorías y a los establecimientos de salud y por lo tanto, no deben confundirse con los Niveles de Atención aunque exista una relación entre ellos, ya que en un determinado tipo de establecimiento pueden coexistir varios niveles de atención, como sucede en los establecimientos más complejos como los hospitales.

Nivel de atención

Nivel de complejidad Categorías de establecimiento

1° I – 1: Puesto de Salud

2° I – 2: Puesto de Salud con Medico

3° I – 3: Centro de Salud sin Internamiento Primer

4° I – 4: Centro de Salud con Internamiento

5° II – 1: Hospital I Segundo

6° II – 2: Hospital II

7° III – 1: Hospital III Tercer

8° III – 2: Instituto Especializado


135

Anexo II: El análisis de decisiones como metodología de evaluación20

La metodología del Análisis de Decisiones para analizar el riesgo, con un enfoque prospectivo, usa una variedad de herramientas, que se muestran en la figura 1.

Figura 1: Metodología del Análisis de Decisiones para la evaluación del Riesgo

En la fase de estructuración, se desarrolla el “marco” para el análisis, se define el mapa de riesgo y la valoración de rango de las variables inciertas. El mapa de riesgo permitirá identificar los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensión del problema.

En el análisis determinístico, el equipo desarrollará un modelo en hoja de cálculo basándose en el mapa de riesgo. Este modelo nos permitirá calcular el valor de un indicador(es) sobre el (las) cual(es) tienen impacto las distintas incertidumbres del entorno. Este será estructurado sobre la base del flujo de caja social del proyecto como variable indicadora de rentabilidad social y sobre el costo-efectividad. Además, este modelo nos permitirá realizar el análisis de sensibilidad para identificar los factores críticos en la generación de riesgo.

En la fase probabilística, expandimos el análisis para incorporar la evaluación probabilística de las incertidumbres claves, las cuales son combinadas en un árbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren el rango de posibilidades

20

Adaptado de: Making hard decisions (Robert T. Clemen y Terence Reilly) y Análisis de Decisiones

en entornos inciertos cambiantes y complejos (José Salinas Ortiz)

12345

Modelo en Hoja de Calculo

Árbol de Posibilidades

Análisis

Sensibilidadde Rangos

Perfiles deRiesgo

A B C

EstructuraciónAnálisis

Caso BaseAnálisis

ProbabilísticoInterpretaciónde Resultados

Situación Inicial

Iteración

Mapa de Riesgo

Entrevistas de valoración

Calidad en la decisión

0% 100%

Conclusiones12345

Modelo en Hoja de Calculo

Árbol de Posibilidades

Análisis

Sensibilidadde Rangos

Perfiles deRiesgo

A B C

EstructuraciónAnálisis

Caso BaseAnálisis

ProbabilísticoInterpretaciónde Resultados

Situación Inicial

Iteración

Mapa de Riesgo

Entrevistas de valoración

Calidad en la decisión

0% 100%0% 100%

Conclusiones


136

futuras. El equipo consultor utiliza diferentes aplicativos como Supertree, Crystal Ball y Risk Detective para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las variables de resultados.

En la fase de interpretación de resultados se dan las conclusiones y recomendaciones para la implementación del proyecto y la administración del riesgo en la ejecución del proyecto. En caso de que los resultados no proporcionen los entendimientos requeridos para la toma de decisiones, se repite el análisis con información revisada.

A continuación presentaremos un breve resumen del enfoque del análisis propuesto. En primer término plantearemos los objetivos de cada fase, para luego dar una explicación general de los elementos que la conforman. Fase Estructuración.- La fase de estructuración tiene por objetivo definir el problema de decisión en función de sus variables de decisión e incertidumbre e identificar las variables relevantes. Esto permitirá que nos concentremos en los factores cruciales, evitando en todo momento complicaciones innecesarias en el análisis. La estructuración del problema se logra a través del modelaje (expresado generalmente en términos matemáticos), mientras que el análisis de sensibilidad nos permite identificar claramente las variables relevantes. Los elementos para el modelaje se presentan a continuación. Debemos recordar que con dichos pasos se busca brindar las pautas para la adecuada estructuración del problema. a) Definición del problema.- En este paso se pretende lo siguiente: � Determinar la magnitud de los recursos a emplearse en la implementación del

proyecto. � Identificar las decisiones principales, � Concentrarse mayormente en aspectos estratégicos, y � Tomar en cuenta el impacto en el medio ambiente y en la sociedad. En resumen, enmarcar el problema en forma adecuada. b) Identificación de Alternativas. Utilizando técnicas heurísticas y talleres participativos, se debe buscar estimular la creatividad del equipo involucrado en el análisis, para encontrar nuevas alternativas, evitando de esta forma el concentrarse en opciones similares. c) Determinar Resultados La definición de los resultados de la implantación de la norma es importante para la evaluación de la misma. Estos deben ser expresados a través de un conjunto de variables de salidas, las cuales pueden tomar valores monetarios, como costos o el Valor Presente Neto del flujo de beneficios netos producidos; o resultados cuantificables.


137

d) Construir mapas de conocimiento Los mapas de conocimiento nos permiten estructurar gráficamente el problema. Por medio de esta herramienta se pueden comunicar efectivamente las personas involucradas en el problema: expertos, decisores y analistas, que muchas veces hablan un lenguaje distinto. Los diagramas de influencias nos brindan además, las siguientes facilidades:

� Ayudan a identificar las decisiones y variables probabilísticas claves para el análisis.

� Nos fuerza a concentrarnos en aquellos factores más importantes para la solución del problema, evitando detalles innecesarios.

� Establece las relaciones entre las variables del problema. � Facilita visualizar los distintos escenarios que pueden presentarse. � Permite relacionar alternativas posibles con los resultados. � Se puede observar rápidamente las dependencias probabilísticas entre

variables del problema. � Facilita manipulaciones de la estructura del problema para un mejor análisis. � Permite aclarar y resolver diferencias de opinión entre expertos.

e) Seleccionar las variables del sistema.- Al construir el diagrama de influencias, las personas involucradas en el equipo de trabajo identifican los factores que influyen en el resultado final. Es necesario distinguir entre Variables de Estado (VE) y Variables de Decisión (VD). Las primeras son aquellas que involucran incertidumbre proveniente del medio ambiente, mientras que las variables de decisión son aquellas cuyo resultado depende de la decisión a tomarse. En estos diagramas, las variables de estado se representan por medio de círculos u óvalos, mientras que las variables de decisión se expresan a través de cuadrados o rectángulos. Las influencias de dependencia o de información entre las variables involucradas en el análisis se muestran por medio de flechas. Fase Determinística.- La fase determinística tiene por objetivo identificar las variables relevantes. Esto permitirá que nos concentremos en los factores cruciales, evitando en todo momento complicaciones innecesarias en el análisis. a) Crear el Modelo Estructural El diagrama de influencias constituye la base de un modelo estructural el cual relacionará matemáticamente alternativas, variables y resultados. Para ello se deben utilizar ecuaciones que involucren a las variables de estado y de decisión con las variables de resultado. Estas relaciones expresadas a través de ecuaciones se deben llevar a una hoja de cálculo, o desarrollar una aplicación por medio de un lenguaje de programación que permita una evaluación rápida del modelo. El modelo debe tener las siguientes características:


138

� Ser transparente para todas las personas involucradas en la decisión. � Ser lo suficientemente preciso para distinguir entre las diferentes

alternativas. � Debe representar el problema en forma clara y simple. � El modelo debe ser específico para cada problema de decisión.

b) Crear el Modelo de Valores El modelar el problema en una hoja de cálculo, o a través de un lenguaje de programación, permite generar rápida y económicamente un conjunto de resultados los cuales deben expresarse en una sola medida de valor. Se debe tener en cuenta la diferencia entre resultado y valor, especialmente al obtener resultados que entren en conflicto con las preferencias del decisor o que tengan un valor intangible aún no cuantificado (por ejemplo, un impacto negativo en el medio ambiente). En situaciones económicas financieras, los resultados pueden expresarse en términos monetarios como una medida de valor para simplificar las comparaciones entre las alternativas disponibles para el legislador. c) Crear el Modelo de Preferencias con Respecto al Tiempo. Las preferencias con respecto al tiempo se refieren al valor que da una persona a los resultados de una variable distribuidos en el tiempo. Estas preferencias deben ser explicitadas en el modelo estructural, utilizándose una tasa de descuento cuando los resultados son expresados en términos monetarios. La tasa de descuento permite reducir cualquier flujo monetario en el tiempo a un número que represente el valor de ese dinero en la actualidad. Una vez estructurado y modelado el problema es necesario realizar una depuración de las variables involucradas con el fin de concentrarnos en aquellas que son cruciales para el problema de decisión. Esto se realiza mediante un análisis de sensibilidad. El análisis de sensibilidad nos muestra como varían los resultados cuando las variables involucradas toman distintos valores dentro de su rango de variación. Este análisis es realizado a las variables de estado y a las de decisión. Los pasos para la realización del análisis de sensibilidad son los siguientes:

� Establecer un caso base constituido por los valores centrales de cada variable involucrada.

� Evaluar el modelo con el caso base. � Realizar el análisis de sensibilidad con respecto a las variables de decisión. � Realizar el análisis de sensibilidad con respecto a las variables de estado. � Identificar las variables cruciales para el problema de decisión � Parametrizar aquellas variables cuya influencia sobre los resultados no sea

importante. El análisis de sensibilidad nos permite refinar el modelo, debido a que al identificar las variables con una alta sensibilidad podemos desagregarlas si fuera necesario, para tener una mejor comprensión del problema.


139

Fase Probabilística En esta fase del ciclo se busca incorporar en los análisis la incertidumbre del medio ambiente, identificados en la fase anterior, las cuales influyen significativamente en los resultados finales. A continuación tocaremos brevemente cada paso de modelaje de la fase probabilístico. a) Asignación de Probabilidades a las Variables Aleatorias Mediante el lenguaje de probabilidades se representa la incertidumbre del medio ambiente, la cual está relacionada con el nivel de información de decisores y de los expertos sobre su entorno. Las probabilidades cuantifican valoraciones subjetivas de un individuo sobre la ocurrencia de un evento de tal forma que la incertidumbre pueda presentarse en forma explícita y ser efectivamente comunicadas a otras personas. Las personas involucradas en este análisis son aquellas responsables de la decisión junto con sus expertos, los cuales tienen el mejor conocimiento del entorno. Ellos poseen información relevante en forma subjetiva que debe ser extraída y expresada a través de probabilidades. La mayoría de personas no están acostumbradas a hablar en términos probabilísticos, pero felizmente existen técnicas que permiten extraer esta información utilizando procesos paralelos basados en conceptos simples. El resultado de este paso es una distribución continua de probabilidades acumulada de cada variable aleatoria, la cual será discretizada de tal forma que podamos tener la probabilidad de ocurrencia para un conjunto finito de valores que pueda tomar cada variable de estado. De esta forma, podremos incorporar la incertidumbre de las variables de estado en el modelo probabilístico a través del Árbol de Decisiones, el cual, como veremos a continuación, deberá tener un número finito de ramas para facilitar el análisis. b) El Modelo Probabilístico. La siguiente etapa de esta fase es la creación de un modelo probabilístico, el cual consta de un Árbol de Decisiones y del Modelo Determinístico desarrollado en la fase anterior. El árbol de decisiones es otra importante herramienta utilizada en el análisis. A través de él, y a partir del diagrama de influencias, se representará en forma objetiva el proceso de toma de decisiones como una serie de nodos que representan tanto a las variables aleatorias como las de decisión, que fueron identificadas en la fase anterior. Cada rama que parte de un nodo de decisión representa una alternativa disponible para el decisor con respecto a esa variable. Las ramas provenientes de un nodo que simboliza una variable aleatoria representa el valor específico que puede tomar dicha variable.


140

Los nodos ubicados en el extremo del árbol de decisiones se conocen como Nodos Terminales. Una secuencia específica desde el nodo inicial hasta un nodo terminal representa un escenario, donde cada variable toma un determinado valor. Luego los nodos terminales representan los resultados cuando las variables de estado y de decisión toman valores específicos para cada uno de los escenarios. El modelo determinístico planteado en la primera fase nos permite obtener valores en forma rápida y económica para la evaluación de las variables de resultado elegida para cada uno de estos escenarios. c) Desarrollo de perfiles de riesgo. El tercer paso de la fase probabilística tiene por objetivo obtener la distribución de probabilidades acumulada en función de la equivalencia presente, para cada una de las alternativas disponibles para el legislador. Como indicamos anteriormente, cada uno de los nodos terminales representa un resultado para un escenario del problema de decisión. La probabilidad de obtener un determinado resultado para un escenario viene dada por el producto de las probabilidades distribuidas a las variables de estado en un recorrido desde el nodo inicial al nodo final del árbol de decisiones. En base a los resultados de cada recorrido, en términos de la variable de resultado y su probabilidad de ocurrencia, es posible construir el perfil de riesgo para cada alternativa (distribución de probabilidades acumulada). El valor de la variable de resultado en términos esperados para una alternativa de decisión puede obtenerse sumando el valor de resultado para cada escenario multiplicadas por su respectiva probabilidad de ocurrencia. El objetivo del perfil de riesgo es comparar las distintas alternativas disponibles para el legislador con el fin de elegir la mejor de acuerdo a sus valores y preferencias. d) Determinación de la Mejor Alternativa La mejor alternativa para el legislador es aquella que tenga el mejor valor en términos esperados. Fase de Información.- El análisis realizado en las fases anteriores se llevó a cabo con la información disponible en el momento. Una de las principales ventajas de la metodología es que permite obtener el valor económico de la información adicional de ser necesaria para mejorar la calidad de la decisión. Existen en este análisis dos conceptos importantes:

� El Valor de la Información Perfecta, y � El Valor de la Información Experimental.

El Valor de la Información Perfecta constituye el máximo valor que deberá ser pagado por información adicional para reducir totalmente la incertidumbre de una variable de estado. Este valor nos proporciona una pauta para determinar prioridades en la obtención de información.


141

El valor de la información experimental nos permite, a partir de la incorporación de una nueva variable de estado en nuestro modelo (la cual representa el resultado de una investigación en busca de información adicional), determinar lo máximo que deberemos estar dispuestos a pagar por reducir incertidumbre en una variable de estado utilizando dicho experimento. El desarrollo de esta fase queda a criterio de los analistas, si es necesario reducir incertidumbre y depurar el análisis.


142

Anexo III: Rangos de incertidumbre. Los siguientes cuadros presentan los rangos de incertidumbre de las variables utilizadas para el cálculo de las variables de resultado en el modelo, condicionadas a cada alternativa evaluada en el estudio. Los valores considerados como base (B) corresponden a las medianas o valores más probables. Los valores alto (H) y bajo (L) corresponden al primer y último decil de la distribución para cada variable, es decir, aquellos valores extremos se estiman tal que su probabilidad de ocurrencia de que estén por encima/debajo del valor alto/bajo sea de 10%. Los rangos de las variables de incertidumbre se obtuvieron a partir de entrevistas, informando a los participantes las consideraciones que debían de tener para brindar sus rangos de incertidumbre. En los casos en los que no hubo coincidencia en los rangos, se propició el intercambio de información entre las personas.


143


144

Anexo IV: Detalle de costos de infraestructura y equipamiento.


145

Infraestructura y equipamiento alternativa 1


146

Infraestructura y equipamiento alternativa 2

Inputs

ESTRATEGIA 1 ESTRATEGIA 2 ESTRATEGIA MInput Table Conditional Inputs

ParametersParameters Units In Use L B H L B H L B H

Model Set UpAño de inicio proyección 2010 2010 2010 2010

Variables PoblaciónPoblación inicial red Pisco Hab 130,000 124,000 130,000 141,626 124,000 130,000 141,626 124,000 130,000 141,626Crecimiento de la población red Pisco %/año 1.490% 0.00% 1.49% 2.60% 0.0% 1.49% 2.6% 0.0% 1.49% 2.6%Proporción de niños menores de 5 años en la población % 9.900% 9.50% 9.90% 10.50% 9.5% 9.9% 10.5% 9.5% 9.9% 10.5%Proporción de MEF en la población % 27.200% 27.00% 27.20% 28.00% 27.0% 27.2% 28.0% 27.0% 27.2% 28.0%Proporción de Gestantes / MEF % 9.130% 8.80% 9.13% 9.80% 8.80% 9.13% 9.80% 8.80% 9.13% 9.80%Proporción casos leves % 75.000% 75.0% 75.0% 75.0%Proporción casos moderados % 18.500% 18.5% 18.5% 18.5%Proporción casos graves % 6.500% 6.5% 6.5% 6.5%

Cobertura y referenciaProporción de la población atendidos por EsSalud / seguros privados % 39.3% 25.0% 39.3% 45.0% 25.0% 39.3% 45.0% 25.0% 39.3% 45.0%Proporción de gestantes que demandan atención en ES-MINSA % 90.0% 52.6% 90.0% 98.0% 52.6% 90.0% 98.0% 52.6% 90.0% 98.0%Proporción de niños que son atendidos en ES-MINSA % 75.0% 52.6% 75.0% 90.0% 52.6% 75.0% 90.0% 52.6% 75.0% 90.0%Proporción de población directa para CMI Pisco % 46.4% 37.0% 46.4% 60.0% 37.0% 46.4% 60.0% 37.0% 46.4% 60.0%Proporción de casos leves/bajo riesgo referidos CMI Pisco % 30.00% 20.00% 30.00% 40.00% 20.00% 30.00% 40.00% 20.00% 30.00% 40.00%Proporción de casos moderados/riesgo medio referidos CMI Pisco % 80.00% 70.00% 80.00% 90.00% 70.00% 80.00% 90.00% 70.00% 80.00% 90.00%Proporción de casos graves/alto riesgo referidos al CMI Pisco % 95.00% 80.00% 95.00% 100.00% 80.00% 95.00% 100.00% 80.00% 95.00% 100.00%

Uso y rendimientos de servicios de saludFactor de ajuste de número de prestaciones por niños < 5 años Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Factor de ajuste de número de prestaciones por gestantes Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Factor ajuste en el uso de consultorios por prestaciones Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Factor ajuste en el uso de servicios de hospitalización en prestaciones Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Rendimiento consultorios ATT/consult 9,600 9600 11520 13440 7680 9600 11520 7680 9600 11520Rendimiento cama hospitalización Dias/cama 340 320 340 365 320 340 365 320 340 365Servicios de consultorios para niños < 5 años Servicio 2.0 2.0 2.0 2.0Servicios de consultorios para gestantes Servicio 4.0 4.0 4.0 4.0Servicios de hospitalización para niños < 5 años Servicio 1.1 1.1 1.1 1.1Servicios de hospitalización para gestantes Servicio 1.0 1.0 1.0 1.0Rendimiento de médicos (consultas dia) ATT/diaMédico 32.0 32.0 32.0 32.0Días efectivos de trabajo médicos por año días 240.0 240.0 240.0 240.0Factor obstetras - médicos ATT Gestantes Factor 2.0 2.0 2.0 2.0Factor enfermeras - médicos Factor 1.5 1.5 1.5 1.5Factor Auxiliar enfermería - médicos Factor 0.5 0.5 0.5 0.5Factor Técnicos enfemería - médicos Factor 2.1 2.1 2.1 2.1

CapacidadCapacidad actual

Consultorios disponibles para atención < 5 años Consultorio 8 8 8 8Consultorios disponibles para atención gestantes Consultorio 4 4 4 4Camas disponibles para atención < 5 años Camas 0 0 0 0Camas disponibles para atención gestantes Camas 8 8 8 8

Capacidad proyecto

Consultorios disponibles para atención < 5 años Consultorio 0 3 1 0Consultorios disponibles para atención gestantes Consultorio 0 2 1 0Camas disponibles para atención < 5 años Camas 0 21 18 0Camas disponibles para atención gestantes Camas 0 5 4 0Año de finalización de implementación del proyecto Año 2010 2010 2010 2010

-15.38%CostosInversiones

Inversiones medio 1: Infraestructura Rango 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3Inversiones medio 2: Equipamiento y mobiliario Rango 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3Inversiones medio 3: Intangibles y otros Rango 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3Inversiones medio 4 Rango 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3

Operación y mantenimientoCostos mantenimiento infraestructura Factor 1.00 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20Costos mantenimiento de equipamiento Factor 1.00 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20Costos matenimiento de intangibles Factor 1.00 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20 0.85 1.00 1.20

Page 1

Inputs

Costos por recursos humanos Escenario 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3Costos por prestaciones Factor 1.00 0.78 1.00 1.50 0.78 1.00 1.50 0.78 1.00 1.50Costos de servicios generales (% mant, RRHH y prestaciones) % 6.60% 5.00% 6.60% 10.00% 5.00% 6.60% 10.00% 5.00% 6.60% 10.00%Gastos administrativos (% mant, RRHH y prestaciones) % 5.00% 4.00% 5.00% 10.00% 4.00% 5.00% 10.00% 4.00% 5.00% 10.00%Imprevistos (% mant, RRHH y prestaciones) % 5.00% 3.00% 5.00% 7.00% 3.00% 5.00% 7.00% 3.00% 5.00% 7.00%

BeneficiosBeneficios monetarios

NDE Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Efectividad de la intervención Factor 1.00 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20 0.80 1.00 1.20Tasa de retorno NEDBS % 3.40% 3.00% 3.40% 4.00% 3.00% 3.40% 4.00% 3.00% 3.40% 4.00%Ingreso mensual referencial S/. mes S/. 550.00 S/. 550 S/. 550 S/. 550

AVADsConstante estimación pesos por edad Constante 0.16 0.16 0.16 0.16Peso por discapacidad - NM5 1= muerte, 0=salud perfecta 0.40 0.10 0.40 0.90 0.10 0.40 0.90 0.10 0.40 0.90Peso por discapacidad - Gest 1= muerte, 0=salud perfecta 0.50 0.20 0.50 0.70 0.20 0.50 0.70 0.20 0.50 0.70Tasa de descuento intertemporal % por año 0.03 0.03 0.03 0.03Constante estimación pesos por edad Constante 0.04 0.04 0.04 0.04Año del problema de salud - NM5 Año 2.00 1.50 2.00 3.00 1.50 2.00 3.00 1.50 2.00 3.00Año del problema de salud - Gest Año 21.00 15.00 21.00 30.00 15.00 21.00 30.00 15.00 21.00 30.00Años de vida perdidos o afectados a la edad "a" - NM5 Años 0.10 0.05 0.15 0.50 0.05 0.10 0.50 0.05 0.10 0.50Años de vida perdidos o afectados a la edad "a" - Gestantes Años 0.50 0.10 0.50 1.00 0.10 0.50 1.00 0.10 0.50 1.00Base de logaritmos neperianos Constante 2.71 2.71 2.71 2.71

ParámetrosTasa de descuento intertemporal 11% 11.00% 11.00% 11.00%Tipo de cambio Soles x Dólar 3.30 3.30 3.30 3.30

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Descripción

Unidad Comentario

Costo Unitario (Miles) 744,209

Nombre

Intervención Tipo UnidadFactor ajuste

C.U. (Miles S/.) Cant. Total (S/.)

1 Estructuras 284,095.07

1.1 Movimiento de tierras Obra Firma 1 UR 1.00 39,950.27 1 39,950.27

1.2 Obras concreto simple Obra Firma 1 UR 1.00 68,828.62 1 68,828.62

1.3 Obras de concreto armado Obra Firma 1 UR 1.00 128,337.91 1 128,337.91

1.4 Obras de concreto pre frabricado Obra Firma 1 UR 1.00 10,230.00 1 10,230.00

1.5 Albañilería Obra Firma 1 UR 1.00 36,748.27 1 36,748.27

1.4 Imprevistos Obra Firma 1 % 1.00 284,095.07 0 0.00

2 Arquitectura 191,993.62

2.1 Revoques, enlucidos y molduras Obra Firma 1 UR 1.00 37,967.27 1 37,967.27

2.2 Pisos y pavimentos Obra Firma 1 UR 1.00 23,288.87 1.00 23,288.87

2.3 Zócalos y contrazócalos Obra Firma 1 UR 1.00 25,408.39 1 25,408.39

2.4 Cubiertas Obra Firma 1 UR 1.00 11,698.11 1 11,698.11

2.5 Carpintería en madera Obra Firma 1 UR 1.00 32,890.14 1 32,890.14

2.6 Carpintería metálica Obra Firma 1 UR 1.00 15,531.07 1 15,531.07

2.7 Cerrajería Obra Firma 1 UR 1.00 2,129.94 1 2,129.94

2.8 Bisagras Obra Firma 1 UR 1.00 69.96 1 69.96

2.9 Vidrios, cristales y similares Obra Firma 1 UR 1.00 4,667.32 1 4,667.32

2.10 Pintura Obra Firma 1 UR 1.00 18,101.84 1 18,101.84

2.11 Aparatos sanitarios y accesorios Obra Firma 1 UR 1.00 20,240.71 1 20,240.71


3 Instalaciones sanitarias 45,065.96

3.1 Desague y ventilación Obra Firma 1 UR 1.00 1,566.32 1 1,566.32

3.2 Redes de derivación Obra Firma 1 UR 1.00 2,801.25 1 2,801.25

3.3 Aditamentos varios Obra Firma 1 UR 1.00 292.48 1 292.48

3.4 Camaras de inspección Obra Firma 1 UR 1.00 2,094.91 1 2,094.91

3.5 Salidas de agua fria Obra Firma 1 UR 1.00 3,033.24 1 3,033.24

3.6 Redes de distribución de agua fria Obra Firma 1 UR 1.00 20,545.39 1 20,545.39

3.7 Accesorios de redes Obra Firma 1 UR 1.00 363.86 1 363.86

3.8 Llaves y válvulas Obra Firma 1 UR 1.00 4,902.00 1 4,902.00

3.9 Piezas varias Obra Firma 1 UR 1.00 3,233.79 1 3,233.79

3.10 Salidas de aguas caliente Obra Firma 1 UR 1.00 1,997.82 1 1,997.82

3.11 Tuberías de cpvc enterradas en piso Obra Firma 1 UR 1.00 3,699.90 1 3,699.90

3.12 Llaves y válvulas agua caliente Obra Firma 1 UR 1.00 535.00 1 535.00


4 GG, GA y Utilidad 223,054.19

4.1 Gastos Generales Over head Firma 1 % 1.00 521,154.65 0.10 52,115.47

4.2 Utilidad Over head Firma 1 % 1.00 521,154.65 0.10 52,115.47

4.3 IGV (19%) Impuestos Firma 1 % 1.00 625,385.58 0.19 118,823.26

Descripción

Unidad Comentario

Infraestructura internamiento

Infraestructura Centro Obstétrico

ESTIMACION DE INVERSIONES UNITARIAS (Precios Privados)

# ActividadesRecursos


Nombre




1.1 Movimiento de tierras Obras Firma 1 UR 1.00 28,997.93 1 28,997.93

1.2 Obras de concreto simple Obras Firma 1 UR 1.00 63,359.56 1 63,359.56

1.3 Obras de concreto armado Obras Firma 1 UR 1.00 94,658.32 1 94,658.32

1.4 Obras de concreto armado pre fabricado Obras Firma 1 UR 1.00 36,344.87 1 36,344.87

1.5 Imprevistos Obras Firma 1 % 1.00 223,360.68 0 0.00



2.2 Pisos y pavimentos Obra Firma 1 UR 1.00 16,901.92 1 16,901.92












3.1 Desague y ventilación Obra Firma 1 UR 1.00 749.60 1 749.60









3.10 Salidas de aguas caliente Obra Firma 1 UR 1.00 908.10 1 908.10








Descripción

Unidad Comentario


Nombre






# Actividades

Recursos

Infraestructura farmacia












2.7 Cerrajería Obra Firma 1 UR 1.00 438.87 1 438.87


2.9 Vidrios, cristales y similares Obra Firma 1 UR 1.00 779.06 1 779.06






3.2 Redes de derivación Obra Firma 1 UR 1.00 230.67 1 230.67


3.4 Camaras de inspección Obra Firma 1 UR 1.00 170.36 1 170.36

3.5 Salidas de agua fria Obra Firma 1 UR 1.00 427.40 1 427.40






3.11 Tuberías de cpvc enterradas en piso Obra Firma 1 UR 1.00 0.00 0 0.00







Descripción

Unidad Comentario


Nombre








1.5 Albañilería Obra Firma 1 UR 1.00 0.00 1 0.00






Servicios generales





















3.10 Alimentación de agua y otras instalaciones Obra Firma 1 UR 1.00 2,800.00 1 2,800.00









Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Cisterna, cuarto de bombas y basura 58,767.48

1.1 Estructuras Obra Firma 1 Global 1.00 25,425.70 1 25,425.70

1.2 Arquitectura Obra Firma 1 Global 1.00 7,103.36 1 7,103.36

1.3 Equipos Equipamiento Firma 1 Global 1.00 26,238.42 1 26,238.42

1.4 Imprevistos Obra Firma 1 Global 1.00 58,767.48 0 0.00

2 Caseta de grupo electrógeno 18,535.04


2.2 Imprevistos Gastos operativos Firma 1 % 1.00 18,535.04 0 0.00

3 Portón de ingreso 2,330.53



4 Casa de fuerza, instalaciones electricas y otras 312,790.86

Otra infraestructura complementaria


4.1 Estructuras Obra Firma 1 Global 1.00 0.00 0 0.00


4.3 Instalaciones electricas Obra Firma 1 Global 1.00 90,007.95 1 90,007.95

4.4 Instalaciones electromecánicas Obra Firma 1 Global 1.00 1,610.25 1 1,610.25

4.5 Instalaciones para A/C Obra Firma 1 Global 1.00 2,577.35 1 2,577.35

4.6 Instalación de medidores Obra Firma 1 Global 1.00 207,665.79 1 207,665.79


5 Otras obras preliminares y complementarias 39,080.74

5.1 Trabajos preliminares Obra Firma 1 Global 1.00 13,500.00 1 13,500.00

5.2 Obras Preliminares Obra Firma 1 Global 1.00 4,350.00 1 4,350.00

5.3 Demolición y construcción de veredas interiores Obra Firma 1 Global 1.00 21,230.74 1 21,230.74

5.4 Otros Obra Firma 1 Global 1.00 0.00 0 0.00






Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Area camillas y silla de ruedas (A 106)

1.1 Camilla metalica sobre bastidor rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,481.70 1 1,481.70

1.2 Silla de ruedas modelo estandar Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,254.00 1 1,254.00

2 Estar (A 107)

2.1Sillon metalico semiconfortable de 1 cuerpo con brazos

Equipamiento Firma 1 Un 1.00 422.40 1 422.40

2.2Sillon metalico semiconfortable de 3 cuerpos con brazos

Equipamiento Firma 1 Un 1.00 686.40 4 2,745.60

2.3 Mesa metalica esquinera Equipamiento Firma 1 Un 1.00 435.60 1 435.60

2.4 Papelera metalica de pedestal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 412.50 2 825.00

3 Deposito equipos (A 108)

3.1 Coche de paro Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,375.80 1 4,375.80

3.2 Esfingomanometro de mercurio rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 2,643.30 1 2,643.30

3.3 Electrocardiografo monocanal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

3.4 Aspiradora de secreciones electrica rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 21,311.40 1 21,311.40

3.5 Mesa metalica rodable para uso multiple Equipamiento Firma 1 Un 1.00 627.00 1 627.00

4 SSHH Estar (A 109)

4.1Lavatorio de ceramica vitrificada agua fria 20" x 18" control de mano


4.2Inodoro de ceramica vitrificada con valvula fluxometrica


4.3 Espejo adosado marco metalico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

4.4 Toallero de gancho Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30

4.5 Jabonera cromada para jabon liquido Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30

4.6 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30

4.7 Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

4.8 Papelera plastica, tapa de ventana batible Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 2 92.40




Equipamiento internamiento










6Cuarto de internamiento cunas (2) (a-111, a-114)

6.1 Cuna metalica rodable con barandas para bebes Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 6 10,256.40

6.2Mesa de noche de hospitalizacion combinada con mesa de comer en la cama


6.3Mesa para examen pediatrico y cambio de pañales


6.4 Silla metalica apilable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 148.50 6 891.00

7 Cuarto de limpieza (a-112)

7.1Botadero de material revestido en ceramica vitrificada de dos pozas 50cm fondo, ancho variable


7.2 Carro porta balde para limpieza Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

7.3 Lustradora tipo industrial Equipamiento Firma 1 Un 1.00 2,369.40 1 2,369.40

8 Ss. hh. cuarto de internamiento cunas (a-113)





8.3 Salida de ducha de agua fria y caliente Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

8.4 Sumidero de bronce cromado para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40




8.8 Jabonera de loza para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30


8.10 Tubo para cortina de ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30



9Cuarto de internamiento (6) (a-115,a-118,a-119, a-122, a-134, a-137)

9.1 Cama quirurgica de 2 manivelas para adultos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,993.20 18 35,877.60



9.3 Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 18 2,970.00

9.4 Biombo metalico de 1 cuerpo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 231.00 12 2,772.00

9.5 Silla metalica apilable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 148.50 18 2,673.00

10Ss. hh. cuarto de internamiento (6) (a-116, a-117, a-120, a-121, a-135, a-136)








10.6 Toallero de gancho Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 6 5,365.80

10.7 Jabonera cromada para jabon liquido Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 6 5,365.80

10.8 Jabonera de loza para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 6 5,365.80

10.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 6 5,365.8010.1

0Tubo para cortina de ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 6 5,365.80

10.11

Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 6 87,080.40

10.12

Papelera plastica, tapa de ventana batible Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 6 277.20

11 Repostero (a-124)

11.1Lavadero de acero agua fria, una poza con escurridero


11.2 Papelera con tapa y accionamiento a pedal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 412.50 1 412.50

11.3Carro termico para transporte de bandejas de comida

Equipamiento Firma 1 Un 1.00 8,547.00 1 8,547.00

11.4 Horno microondas de 2 p3 Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,168.20 1 1,168.20

11.5 Cocina electrica de dos hornillas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 240.90 1 240.90

11.6 Mostrador para empotrar lavadero c/puertas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 1 1,709.40

11.7 Mostrador con cajones y puertas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 4 6,837.60

11.8 Mueble para colgar con puertas de vidrio Equipamiento Firma 1 Un 1.00 247.50 1 247.50

12 Oficina (a-125)

12.1 Bandeja metalica simple para escritorio Equipamiento Firma 1 Un 1.00 150.00 1 150.00

12.2 Mueble para equipo de computacion Equipamiento Firma 1 Un 1.00 514.80 1 514.80

12.3 Escritorio metalico de 4 cajones de 1.20 x 0.70m Equipamiento Firma 1 Un 1.00 653.40 1 653.40

12.4 Archivador metalico de 4 gavetas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 940.50 1 940.50

12.5 Papelera metalica Equipamiento Firma 1 Un 1.00 92.40 1 92.40


12.7 Sillon metalico giratorio rodable con brazos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 379.50 1 379.50

12.8 Negatoscopio de 2 campos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90

12.9 Unidad de computadora personal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,375.80 1 4,375.8012.1

0Impresora de inyeccion a tinta Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

12.11

Telefono Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.9012.1

2Punto de data Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

13 Topico (a-126)



13.2 Porta balde metalico rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 663.30 1 663.30


13.4 Porta suero metalico rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 273.90 1 273.90

13.5 Pantoscopio Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,646.50 1 3,646.50




13.9 Mesa metalica rodable para uso multiple Equipamiento Firma 1 Un 1.00 627.00 1 627.0013.1

0Armario metalico para instrumental y material esteril 1.04x0.45

Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,095.60 1 1,095.6013.1

1Taburete metalico giratorio rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 379.50 1 379.50

13.12

Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.5013.1

3Mesa de mayo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90

13.14

Banquillo de dos peldaños Equipamiento Firma 1 Un 1.00 273.90 1 273.9013.1

5Mesa metalica tipo escritorio de 2 cajones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 478.50 1 478.50

13.16

Papelera metalica Equipamiento Firma 1 Un 1.00 92.40 1 92.4013.1

7Silla metalica apilable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 148.50 1 148.50

13.18

Silla metalica giratoria rodable asiento bajo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 310.20 1 310.2013.1

9Mesa especial para topico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,078.90 1 3,078.90

13.20

Negatoscopio de 2 campos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90

13.21

Lampara de reconocimiento con cuello de ganso Equipamiento Firma 1 Un 1.00 326.70 1 326.70

13.22

Autoclave electrica con generador a vapor de mesa de 25- 45 lts.


14 Limpio estacion de enfermeras (a-127)






15 Ss. hh. estacion de enfermeras (a-128)











16 Cuarto septico estacion de enfermeras (a-129)



16.2 Botadero clinico con limpiador de chatas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 200.00 1 200.00


16.4 Portachatas metalico de pared Equipamiento Firma 1 Un 1.00 2,851.20 1 2,851.20



17 Sucio estacion de enfermeras (a-130



17.2 Portabolsa de ropa sucia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 402.60 1 402.60




18 Ropa limpia estacion de enfermeras (a-131)

18.1Mueble de madera con estanterias, revestimiento de melamine en tableros, 0.45m ancho y 2,10m alto


18.2 Banquillo de dos peldaños Equipamiento Firma 1 Un 1.00 273.90 1 273.90

19 Estacion de enfermeras (a-132)

19.1Central de llamadas de enfermeras de hospitalizacion


19.2Mueble de madera con mesa superior a 1.10m e inferior a 0.80m para atencion al publico



19.4 Silla metalica giratoria rodable asiento alto Equipamiento Firma 1 Un 1.00 429.00 2 858.00

19.5 Unidad de computadora personal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,375.80 1 4,375.80

19.6 Impresora matricial carro angosto Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

19.7 Telefono Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

19.8 Punto de data Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

Equipamiento 1.00 0.00 0 0.00

Descripción

Unidad Comentario

Costo Unitario (Miles) 1,655,864

Nombre



1 Area de camillas y sillas de ruedas (B-103)



2 Recepcion ingreso centro obstetrico (b-105)

2.1Central de llamadas de enfermeras centro obstetrico







Equipamiento Centro Obstétrico





3 Sala de evaluacion (b-106)





3.5 Amplificador ultrasonico de latidos fetales Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,303.20 1 4,303.20


3.7Armario metalico para instrumental y material esteril 1.04x0.45


3.8 Taburete metalico giratorio rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 379.50 1 379.50

3.9 Mesa de mayo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90


3.11 Biombo metalico dos cuerpos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 343.20 1 343.20


3.13 Silla metalica giratoria rodable asiento bajo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 310.20 1 310.20

3.14 Percha metalica de pared de 4 ganchos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 108.90 1 108.90

3.15 Mesa metalica tipo escritorio de 2 cajones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 478.50 1 478.50

3.16 Divan universal para examenes ginecologicos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,277.10 1 1,277.10


3.18 Lampara de reconocimiento con cuello de ganso Equipamiento Firma 1 Un 1.00 326.70 1 326.70

4 Sala de dilatacion (b-107)



4.2 Cama metalica rodable para trabajo de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 2 3,418.80

4.3 Porta balde metalico rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 663.30 2 1,326.60

4.4 Portalavatorio doble Equipamiento Firma 1 Un 1.00 524.70 1 524.70






4.10 Mesa metalica rodable para uso multiple Equipamiento Firma 1 Un 1.00 627.00 3 1,881.00


4.12 Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.50

4.13 Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 2 330.00




5 Ss. hh. sala de evaluacion (b-105')



5.2Inodoro de losa vitrificada con valvula fluxometrica para minusvalidos


5.3 Ducha telefono Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40







5.10 Barra cromada de apoyo para minusvalidos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 587.40 1 587.40

6 Ss. hh. sala de dilatacion (b-108)












7 Trabajo de obstetricia (b-109)







8 Corredor (b-110)

8.1Lavadero de acero inoxidable de 1610 x 700mm para cirujano con sensor para mezcladora de agua tempori


8.2 Dispensador de acero inoxidable para escobillas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 656.70 1 656.70

8.3Dispensador de acero inoxidable con recipiente para alcohol rodable


9 Puerperio (b-111)

9.1 Cama metalica rodable para recuperacion Equipamiento Firma 1 Un 1.00 5,586.90 3 16,760.70


9.3 Bomba de infusion de un canal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 32,373.00 1 32,373.00



9.6Flujometro con humidificador para la red de oxigeno


9.7Unidad de aspiracion para ser conectada a la red de vacio


10 Ss. hh. puerperio (b-112)











11 Sala de expulsion (b-113)

11.1 Incubadora estandar para prematuros Equipamiento Firma 1 Un 1.00 102,092.10 1 102,092.10







11.8Unidad de electrocirugia rodable de coagulacion bipolar


11.9 Vacuum extractor obstetrico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 29,168.70 1 29,168.70

11.10

Aspiradora de secreciones electrica rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 21,311.40 1 21,311.40

11.11

Flujometro con humidificador para la red de oxigeno


11.12

Unidad de aspiracion para ser conectada a la red de vacio


11.13

Mesa metalica rodable para uso multiple Equipamiento Firma 1 Un 1.00 627.00 1 627.00

11.14

Armario metalico para instrumental y material esteril (grande) de acero inoxidable


11.15

Taburete para sala de operaciones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 475.20 1 475.20

11.16

Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.50

11.17

Mesa de mayo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90

11.18

Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.00

11.19

Mesa para sala de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 38,649.60 1 38,649.60

11.20


11.21

Lampara quirurgica portatil Equipamiento Firma 1 Un 1.00 28,396.50 1 28,396.50

11.22

Lampara quirurgica de techo de intensidad media para sala de partos


11.23

Reloj electrico de pared (digital) Equipamiento Firma 1 Un 1.00 108.90 1 108.90

11.24

Reloj cronometro de pared electrico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 227.70 1 227.70

11.25

Equipo de oxigeno terapia rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 8,725.20 1 8,725.20

12 Atencion recien nacido (b-114)

12.1Lavadero de acero inoxidable, agua fria y caliente, una poza


12.2 Incubadora de transporte Equipamiento Firma 1 Un 1.00 142,612.80 1 142,612.80




12.6 Balanza de mesa para bebes Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,445.40 1 1,445.40

13 Sala de legrado (b-115)










13.9 Vacuum extractor obstetrico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 29,168.70 1 29,168.7013.1

0Aspiradora de secreciones electrica rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 21,311.40 1 21,311.40

13.11



13.12



13.13


13.14



13.15

Taburete para sala de operaciones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 475.20 1 475.2013.1


13.17

Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.0013.1

8Mesa para sala de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 38,649.60 1 38,649.60

13.19


13.20



13.21


13.22


13.23


13.24


14 Vestidor ss. hh. personal mujer (b-116)











14.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.3014.1

0Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

14.11


15 Vestidor ss. hh. personal hombre (b-117)





15.3Urinario de ceramica vitrificada con valvula fluxometrica







15.9 Jabonera de loza para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.3015.1

0Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30

15.11

Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.4015.1

2Papelera plastica, tapa de ventana batible Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 1 46.20

16 Cuarto de limpieza (b-118)





17 Cuarto septico (b-119)







18 Material esteril (b-121)



18.2Armario metalico para instrumentos y material esteril



19 Neonatos (b-122)



19.3 Cuna de calor radiante Equipamiento Firma 1 Un 1.00 61,983.90 1 61,983.90

19.4 Equipo de fototerapia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 9,114.60 1 9,114.60



Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Hall de Atención (C-101)


1.2 Butaca de fibra de vidrio de 4 cuerpos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,131.90 1 1,131.90

2 Despacho (c-103)

2.1 Extintor de polvo quimico seco de 6 kilos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 178.20 1 178.20

2.2Estanteria de angulos ranurados de 0.45ml ancho x 2.10m de alto







2.7 Mesa modular de 90 x 45cm Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90





3 Cuarto de limpieza (c-104)




4 Ss. hh. almacen (c-105)











5 Ss. hh. (c-106)











6 Jefatura (c-107)


Equipamiento Farmacia








7 Almacen (c-108)




Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Vestidor con SS. HH. Hombres (D-103)

















1.14Casillero metalico guarda ropa 1 cuerpo, 2 compartimentos


2 Vestidor con ss. hh. mujeres 8d-104)











2.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 2 1,788.60






3 Deposito de cadaveres (d-105)


Equipamiento servicios generales

3.1Lavatorio de ceramica vitrificada agua fria y caliente 20"x18" control de codo y muñeca





3.5Mesa metalica con tablero de formipak o similar, para cadaveres de 190x80cm






4 Saneamiento ambiental (d-107)





4.4 Armario metalico de 2 puertas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,115.40 1 1,115.40





4.9 Impresora de inyeccion a tinta Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

5 Roperia (d-108)


5.2 Carro para transporte de ropa limpia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,587.30 1 1,587.30

5.3 Mostrador con cajones abierto abajo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 2 3,418.80






6 Taller de mantenimiento (d-109)


6.2 Extintor de anhidrido carbonico de 6 kilos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 587.40 1 587.40



6.4Mueble para colgar con puertas de madera para taller


6.5 Banco de trabajo para talleres Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 4 6,837.60


6.7 Taburete de madera para taller Equipamiento Firma 1 Un 1.00 128.70 2 257.40

6.8 Tornillo de banco Equipamiento Firma 1 Un 1.00 409.20 1 409.20

7 Cocina (d-110)

7.1Lavadero de acero inoxidable de 2 pozas de 145cm x 68cm, agua fria y caliente


7.2Cocina industrial a gas propano con 6 hornillas, plancha freidora y 2 hornos, potencia calorifica 46





7.6Mesa de trabajo 150 x 60cm para cocina con tablero de acero inoxidable


7.7 Cubo de plastico duro con tapa para desperdicios Equipamiento Firma 1 Un 1.00 181.50 2 363.00

7.8 Triturador para lavadero Equipamiento Firma 1 Un 1.00 8,725.20 1 8,725.20

7.9 Refrigeradora electrica 14 pies cubicos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

7.10 Exprimidora manual de citricos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 1 46.20

7.11 Plancha electrica con tapa para sandwiches Equipamiento Firma 1 Un 1.00 145.20 1 145.20

7.12 Licuo extractor Equipamiento Firma 1 Un 1.00 237.60 1 237.60

7.13 Procesador electrico de alimentos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.00

7.14 Licuadora electrica industrial, capacidad 20 lts Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,992.90 1 4,992.90

7.15 Campana extractora de vahos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,992.90 1 4,992.90

8 Comedor (d-111)

8.1 Silla para comedor Equipamiento Firma 1 Un 1.00 221.10 12 2,653.20

8.2 Mesa de comedor para 4 personas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 514.80 3 1,544.40

9 Cuarto de limpieza (d-112)

9.1 Cilindro metalico rodable, con tapa para basura Equipamiento Firma 1 Un 1.00 247.50 4 990.00

10 Cuarto de basura (d-113)





Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Sala de uso multiple (E-101)


1.2 Ecran enrollable de pared Equipamiento Firma 1 Un 1.00 825.00 1 825.00

1.3Rack de pared para tv de 21" y plataforma para dvd


1.4 Reproductor dvd Equipamiento Firma 1 Un 1.00 290.40 1 290.40

1.5 Televisor a color de 21" Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,085.70 1 1,085.70

1.6 Proyector multimedia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,465.00 1 3,465.00

1.7 Pizarra acrilica para plumon de 100 x 150cm Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90


1.9 Mesa metalica de reuniones de 200 x 100cm Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,095.60 1 1,095.60


1.11 Reloj electrico de pared (digital) Equipamiento Firma 1 Un 1.00 108.90 1 108.90

2 Ss. hh. sala de uso multiple hombres (e-103)

2.1Ovalin de ceramica vitrificada agua fria de 18" control de mano










3 Ss. hh. sala de uso multiple mujeres (e-104)











4 Kitchenette sala de uso multiple (e-105)

Equipamiento otra infraestructura





Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1.1 Expediente técnico Consultoría Firma 1 Estudio 1 150,000.00 1 150,000.00

1.2 Supervisión de obras Consultoría Firma 1 Estudio 1 135,000.00 1 135,000.00

1.3 Trámites y otros intangiles Gastos Operativos Firma 1 % 1 5,387,013.18 0.02 107,740.26

5,779,753.44Inversión total

Intangiles


Descripción

Unidad Comentario


Nombre








1.5 Albañilería Obra Firma 1 UR 1.00 36,748.27 1 31,089.04




2.2 Pisos y pavimentos Obra Firma 1 UR 1.00 23,288.87 0.85 19,702.38












3.1 Desague y ventilación Obra Firma 1 UR 1.00 1,566.32 1 1,325.11









3.10 Salidas de aguas caliente Obra Firma 1 UR 1.00 1,997.82 1 1,690.16








Descripción

Unidad Comentario

Infraestructura internamiento

Infraestructura Centro Obstétrico

ESTIMACION DE INVERSIONES UNITARIAS (Precios Privados)



Nombre








































Descripción

Unidad Comentario


Nombre






# Actividades

Recursos

Infraestructura farmacia














2.9 Vidrios, cristales y similares Obra Firma 1 UR 1.00 779.06 1 779.06






3.2 Redes de derivación Obra Firma 1 UR 1.00 230.67 1 230.67


3.4 Camaras de inspección Obra Firma 1 UR 1.00 170.36 1 170.36

3.5 Salidas de agua fria Obra Firma 1 UR 1.00 427.40 1 427.40






3.11 Tuberías de cpvc enterradas en piso Obra Firma 1 UR 1.00 0.00 0 0.00







Descripción

Unidad Comentario


Nombre








1.5 Albañilería Obra Firma 1 UR 1.00 0.00 1 0.00






Servicios generales





















3.10 Alimentación de agua y otras instalaciones Obra Firma 1 UR 1.00 2,800.00 1 2,800.00









Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Cisterna, cuarto de bombas y basura 58,767.48



1.3 Equipos Equipamiento Firma 1 Global 1.00 26,238.42 1 26,238.42

1.4 Imprevistos Obra Firma 1 Global 1.00 58,767.48 0 0.00

2 Caseta de grupo electrógeno 18,535.04


2.2 Imprevistos Gastos operativos Firma 1 % 1.00 18,535.04 0 0.00

3 Portón de ingreso 2,330.53



4 Casa de fuerza, instalaciones electricas y otras 312,790.86

Otra infraestructura complementaria


4.1 Estructuras Obra Firma 1 Global 1.00 0.00 0 0.00


4.3 Instalaciones electricas Obra Firma 1 Global 1.00 90,007.95 1 90,007.95

4.4 Instalaciones electromecánicas Obra Firma 1 Global 1.00 1,610.25 1 1,610.25

4.5 Instalaciones para A/C Obra Firma 1 Global 1.00 2,577.35 1 2,577.35

4.6 Instalación de medidores Obra Firma 1 Global 1.00 207,665.79 1 207,665.79


5 Otras obras preliminares y complementarias 39,080.74

5.1 Trabajos preliminares Obra Firma 1 Global 1.00 13,500.00 1 13,500.00

5.2 Obras Preliminares Obra Firma 1 Global 1.00 4,350.00 1 4,350.00

5.3 Demolición y construcción de veredas interiores Obra Firma 1 Global 1.00 21,230.74 1 21,230.74

5.4 Otros Obra Firma 1 Global 1.00 0.00 0 0.00






Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Area camillas y silla de ruedas (A 106)



2 Estar (A 107)

2.1Sillon metalico semiconfortable de 1 cuerpo con brazos


2.2Sillon metalico semiconfortable de 3 cuerpos con brazos


2.3 Mesa metalica esquinera Equipamiento Firma 1 Un 1.00 435.60 1 435.60


3 Deposito equipos (A 108)

3.1 Coche de paro Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,375.80 1 4,375.80


3.3 Electrocardiografo monocanal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

















Equipamiento internamiento










6Cuarto de internamiento cunas (2) (a-111, a-114)







7 Cuarto de limpieza (a-112)





8 Ss. hh. cuarto de internamiento cunas (a-113)















9Cuarto de internamiento (6) (a-115,a-118,a-119, a-122, a-134, a-137)

9.1 Cama quirurgica de 2 manivelas para adultos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,993.20 15 29,898.00



9.3 Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 15 2,475.00

9.4 Biombo metalico de 1 cuerpo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 231.00 10 2,310.00


10Ss. hh. cuarto de internamiento (6) (a-116, a-117, a-120, a-121, a-135, a-136)








10.6 Toallero de gancho Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 5 4,471.50


10.8 Jabonera de loza para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 5 4,471.50

10.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 5 4,471.5010.1

0Tubo para cortina de ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 5 4,471.50

10.11

Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 5 72,567.00

10.12


11 Repostero (a-124)




11.3Carro termico para transporte de bandejas de comida







12 Oficina (a-125)


12.2 Mueble para equipo de computacion Equipamiento Firma 1 Un 1.00 514.80 1 514.80







12.9 Unidad de computadora personal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,375.80 1 4,375.8012.1

0Impresora de inyeccion a tinta Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

12.11

Telefono Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.9012.1

2Punto de data Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

13 Topico (a-126)






13.5 Pantoscopio Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,646.50 1 3,646.50




13.9 Mesa metalica rodable para uso multiple Equipamiento Firma 1 Un 1.00 627.00 1 627.0013.1

0Armario metalico para instrumental y material esteril 1.04x0.45

Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,095.60 1 1,095.6013.1

1Taburete metalico giratorio rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 379.50 1 379.50

13.12

Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.5013.1


13.14

Banquillo de dos peldaños Equipamiento Firma 1 Un 1.00 273.90 1 273.9013.1

5Mesa metalica tipo escritorio de 2 cajones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 478.50 1 478.50

13.16

Papelera metalica Equipamiento Firma 1 Un 1.00 92.40 1 92.4013.1

7Silla metalica apilable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 148.50 1 148.50

13.18

Silla metalica giratoria rodable asiento bajo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 310.20 1 310.2013.1

9Mesa especial para topico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,078.90 1 3,078.90

13.20


13.21

Lampara de reconocimiento con cuello de ganso Equipamiento Firma 1 Un 1.00 326.70 1 326.70

13.22

Autoclave electrica con generador a vapor de mesa de 25- 45 lts.


14 Limpio estacion de enfermeras (a-127)






15 Ss. hh. estacion de enfermeras (a-128)











16 Cuarto septico estacion de enfermeras (a-129)








17 Sucio estacion de enfermeras (a-130







18 Ropa limpia estacion de enfermeras (a-131)




19 Estacion de enfermeras (a-132)

19.1Central de llamadas de enfermeras de hospitalizacion










Equipamiento 1.00 0.00 0 0.00

Descripción

Unidad Comentario

Costo Unitario (Miles) 1,654,155

Nombre



1 Area de camillas y sillas de ruedas (B-103)



2 Recepcion ingreso centro obstetrico (b-105)

2.1Central de llamadas de enfermeras centro obstetrico







Equipamiento Centro Obstétrico





3 Sala de evaluacion (b-106)







3.7Armario metalico para instrumental y material esteril 1.04x0.45



3.9 Mesa de mayo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90






3.15 Mesa metalica tipo escritorio de 2 cajones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 478.50 1 478.50

3.16 Divan universal para examenes ginecologicos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,277.10 1 1,277.10



4 Sala de dilatacion (b-107)



4.2 Cama metalica rodable para trabajo de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 2 3,418.80

4.3 Porta balde metalico rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 663.30 2 1,326.60









4.12 Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.50

4.13 Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 2 330.00




5 Ss. hh. sala de evaluacion (b-105')



5.2Inodoro de losa vitrificada con valvula fluxometrica para minusvalidos


5.3 Ducha telefono Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40








6 Ss. hh. sala de dilatacion (b-108)












7 Trabajo de obstetricia (b-109)







8 Corredor (b-110)

8.1Lavadero de acero inoxidable de 1610 x 700mm para cirujano con sensor para mezcladora de agua tempori


8.2 Dispensador de acero inoxidable para escobillas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 656.70 1 656.70

8.3Dispensador de acero inoxidable con recipiente para alcohol rodable


9 Puerperio (b-111)

9.1 Cama metalica rodable para recuperacion Equipamiento Firma 1 Un 1.00 5,586.90 3 16,760.70


9.3 Bomba de infusion de un canal Equipamiento Firma 1 Un 1.00 32,373.00 1 32,373.00



9.6Flujometro con humidificador para la red de oxigeno


9.7Unidad de aspiracion para ser conectada a la red de vacio


10 Ss. hh. puerperio (b-112)











11 Sala de expulsion (b-113)










11.9 Vacuum extractor obstetrico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 29,168.70 1 29,168.70

11.10

Aspiradora de secreciones electrica rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 21,311.40 1 21,311.40

11.11



11.12



11.13


11.14



11.15

Taburete para sala de operaciones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 475.20 1 475.20

11.16

Coche metalico de curaciones rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,009.50 1 4,009.50

11.17

Mesa de mayo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90

11.18

Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.00

11.19

Mesa para sala de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 38,649.60 1 38,649.60

11.20


11.21


11.22



11.23


11.24


11.25


12 Atencion recien nacido (b-114)

12.1Lavadero de acero inoxidable, agua fria y caliente, una poza


12.2 Incubadora de transporte Equipamiento Firma 1 Un 1.00 142,612.80 1 142,612.80




12.6 Balanza de mesa para bebes Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,445.40 1 1,445.40

13 Sala de legrado (b-115)










13.9 Vacuum extractor obstetrico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 29,168.70 1 29,168.7013.1

0Aspiradora de secreciones electrica rodable Equipamiento Firma 1 Un 1.00 21,311.40 1 21,311.40

13.11



13.12



13.13


13.14



13.15

Taburete para sala de operaciones Equipamiento Firma 1 Un 1.00 475.20 1 475.2013.1


13.17

Banquillo de un peldaño Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.0013.1

8Mesa para sala de partos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 38,649.60 1 38,649.60

13.19


13.20



13.21


13.22


13.23


13.24


14 Vestidor ss. hh. personal mujer (b-116)











14.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.3014.1

0Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.40

14.11


15 Vestidor ss. hh. personal hombre (b-117)












15.9 Jabonera de loza para ducha Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.3015.1

0Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 1 894.30

15.11

Dispensador de toallas de papel Equipamiento Firma 1 Un 1.00 14,513.40 1 14,513.4015.1

2Papelera plastica, tapa de ventana batible Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 1 46.20

16 Cuarto de limpieza (b-118)





17 Cuarto septico (b-119)







18 Material esteril (b-121)



18.2Armario metalico para instrumentos y material esteril



19 Neonatos (b-122)



19.3 Cuna de calor radiante Equipamiento Firma 1 Un 1.00 61,983.90 1 61,983.90

19.4 Equipo de fototerapia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 9,114.60 1 9,114.60



Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Hall de Atención (C-101)


1.2 Butaca de fibra de vidrio de 4 cuerpos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,131.90 1 1,131.90

2 Despacho (c-103)














3 Cuarto de limpieza (c-104)




4 Ss. hh. almacen (c-105)











5 Ss. hh. (c-106)











6 Jefatura (c-107)


Equipamiento Farmacia








7 Almacen (c-108)




Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Vestidor con SS. HH. Hombres (D-103)



















2 Vestidor con ss. hh. mujeres 8d-104)











2.9 Porta rollo de loza para papel higienico Equipamiento Firma 1 Un 1.00 894.30 2 1,788.60






3 Deposito de cadaveres (d-105)


Equipamiento servicios generales

3.1Lavatorio de ceramica vitrificada agua fria y caliente 20"x18" control de codo y muñeca





3.5Mesa metalica con tablero de formipak o similar, para cadaveres de 190x80cm






4 Saneamiento ambiental (d-107)





4.4 Armario metalico de 2 puertas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,115.40 1 1,115.40





4.9 Impresora de inyeccion a tinta Equipamiento Firma 1 Un 1.00 729.30 1 729.30

5 Roperia (d-108)


5.2 Carro para transporte de ropa limpia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,587.30 1 1,587.30

5.3 Mostrador con cajones abierto abajo Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 2 3,418.80






6 Taller de mantenimiento (d-109)


6.2 Extintor de anhidrido carbonico de 6 kilos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 587.40 1 587.40



6.4Mueble para colgar con puertas de madera para taller


6.5 Banco de trabajo para talleres Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,709.40 4 6,837.60


6.7 Taburete de madera para taller Equipamiento Firma 1 Un 1.00 128.70 2 257.40

6.8 Tornillo de banco Equipamiento Firma 1 Un 1.00 409.20 1 409.20

7 Cocina (d-110)

7.1Lavadero de acero inoxidable de 2 pozas de 145cm x 68cm, agua fria y caliente


7.2Cocina industrial a gas propano con 6 hornillas, plancha freidora y 2 hornos, potencia calorifica 46





7.6Mesa de trabajo 150 x 60cm para cocina con tablero de acero inoxidable


7.7 Cubo de plastico duro con tapa para desperdicios Equipamiento Firma 1 Un 1.00 181.50 2 363.00

7.8 Triturador para lavadero Equipamiento Firma 1 Un 1.00 8,725.20 1 8,725.20

7.9 Refrigeradora electrica 14 pies cubicos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,989.90 1 1,989.90

7.10 Exprimidora manual de citricos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 46.20 1 46.20

7.11 Plancha electrica con tapa para sandwiches Equipamiento Firma 1 Un 1.00 145.20 1 145.20

7.12 Licuo extractor Equipamiento Firma 1 Un 1.00 237.60 1 237.60

7.13 Procesador electrico de alimentos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 165.00 1 165.00

7.14 Licuadora electrica industrial, capacidad 20 lts Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,992.90 1 4,992.90

7.15 Campana extractora de vahos Equipamiento Firma 1 Un 1.00 4,992.90 1 4,992.90

8 Comedor (d-111)

8.1 Silla para comedor Equipamiento Firma 1 Un 1.00 221.10 12 2,653.20

8.2 Mesa de comedor para 4 personas Equipamiento Firma 1 Un 1.00 514.80 3 1,544.40

9 Cuarto de limpieza (d-112)

9.1 Cilindro metalico rodable, con tapa para basura Equipamiento Firma 1 Un 1.00 247.50 4 990.00

10 Cuarto de basura (d-113)





Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1 Sala de uso multiple (E-101)


1.2 Ecran enrollable de pared Equipamiento Firma 1 Un 1.00 825.00 1 825.00

1.3Rack de pared para tv de 21" y plataforma para dvd


1.4 Reproductor dvd Equipamiento Firma 1 Un 1.00 290.40 1 290.40

1.5 Televisor a color de 21" Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,085.70 1 1,085.70

1.6 Proyector multimedia Equipamiento Firma 1 Un 1.00 3,465.00 1 3,465.00

1.7 Pizarra acrilica para plumon de 100 x 150cm Equipamiento Firma 1 Un 1.00 438.90 1 438.90


1.9 Mesa metalica de reuniones de 200 x 100cm Equipamiento Firma 1 Un 1.00 1,095.60 1 1,095.60


1.11 Reloj electrico de pared (digital) Equipamiento Firma 1 Un 1.00 108.90 1 108.90

2 Ss. hh. sala de uso multiple hombres (e-103)











3 Ss. hh. sala de uso multiple mujeres (e-104)











4 Kitchenette sala de uso multiple (e-105)

Equipamiento otra infraestructura





Descripción

Unidad Comentario


Nombre



1.1 Expediente técnico Consultoría Firma 1 Estudio 1 150,000.00 1 150,000.00

1.2 Supervisión de obras Consultoría Firma 1 Estudio 1 135,000.00 0.846 114,210.00

1.3 Trámites y otros intangiles Gastos Operativos Firma 1 % 1 5,194,433.82 0.02 103,888.68

5,562,532.50Inversión total

Intangiles


Alt 1 Alt 21 Infraestructura 2,331,941 2,217,333

1.1 Infraestructura internamiento 744,209 629,6011.2 Infraestructura Centro Obstétrico 550,398 550,3981.3 Infraestructura farmacia 161,651 161,6511.4 Servicios generales 259,495 259,4951.5 Otra infraestructura complementaria 616,189 616,1892 Equipamiento 3,055,072 2,977,101

2.1 Equipamiento internamiento 919,488 843,2262.2 Equipamiento Centro Obstétrico 1,655,864 1,654,1552.3 Equipamiento Farmacia 105,390 105,3902.4 Equipamiento servicios generales 272,970 272,9702.5 Equipamiento otra infraestructura 101,361 101,3613 Otros 392,740 368,099

3.1 Expediente técnico 150,000 150,0003.2 Supervisión de obras 135,000 114,2103.3 Trámites y otros intangiles 107,740 103,889

Total inversión inicial 5,779,753 5,562,532

Alt 1 Alt 21 Infraestructura 0 0

1.1 Infraestructura internamiento 0 01.2 Infraestructura Centro Obstétrico 0 01.3 Infraestructura farmacia 0 01.4 Servicios generales 0 01.5 Otra infraestructura complementaria 0 02 Equipamiento 3,117,812 3,039,841

2.1 Equipamiento internamiento 939,908 863,6462.2 Equipamiento Centro Obstétrico 1,664,616 1,662,9062.3 Equipamiento Farmacia 115,600 115,6002.4 Equipamiento servicios generales 272,970 272,9702.5 Equipamiento otra infraestructura 124,718 124,7183 Otros 0 0

3.1 Expediente técnico 0 03.2 Supervisión de obras 0 03.3 Trámites y otros intangiles 0 0

Total inversión inicial S/. 3,117,812 3,039,841

RESUMEN

# Descripción Inversión inicial x alternat

RESUMEN DE

# Descripción Inversión de reposición x alte

Alt 1 Alt 21 Mantenimiento de Infraestructura 18,760 17,913

1.1 Infraestructura 5,501 4,6541.2 Infraestructura internamiento 7,601 7,6011.3 Infraestructura Centro Obstétrico 529 5291.4 Infraestructura farmacia 3,880 3,8801.5 Servicios generales 1,249 1,2492 Mantenimiento de Equipamiento 73,469 72,727

2.1 Equipamiento 14,506 13,7802.2 Equipamiento internamiento 53,378 53,3612.3 Equipamiento Centro Obstétrico 1,198 1,1982.4 Equipamiento Farmacia 3,286 3,2862.5 Equipamiento servicios generales 1,101 1,1013 Mantenimiento Otros 0 0

3.1 Expediente técnico 0 03.2 Supervisión de obras 0 03.3 Trámites y otros intangiles 0 04 Recursos humanos 3,735,381 2,436,720

4.1 Personal de salud 3,323,905 2,436,7204.2 Personal administrativo de apoyo 263,056 04.3 Otro personal de apoyo 148,420 05 Prestaciones 1,936,891 1,874,101

5.1 Personal de salud 1,424,061 1,369,7135.2 Otro personal de apoyo 512,829 504,3886 Gastos generales 956,907 730,643

6.1 Servicios 380,457 290,4966.2 Gastos administrativos 288,225 220,0736.3 Imprevistos 288,225 220,073

Total costos de O&M S/. 6,721,408 5,132,103

RESUMEN DE

# Descripción Costos promedio de O&M x alt

Momemtum0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0

0 0Ok

Momemtum0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0

0 0Ok

DE INVERSIONES INICIALES (S/. Precios Privados)

Monto S/.tiva (S/.)

E INVERSIONES DE REPOSICION (S/. Precios Privados)

Monto S/.ernativa (S/.)

Momemtum0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 0

2,034,780 2,034,7802,034,780 2,034,780

0 00 0

1,697,723 1,697,7231,263,749 1,263,749

433,974 433,974619,596 619,596246,345 246,345186,625 186,625186,625 186,625

4,352,099 4,352,099

E COSTOS PROMEDIOS DE OyM (S/. Precios Privados)

Monto S/.ternativa (S/.)

modelo centro materno infantil

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