7/23/2019 Modelo Autorizacin Del Uso de Imagen

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Autorizacin del uso de imagen

Por el presente documento yo,

__________________________________________________, con documento deidentidad N__________________, con cdigo PUCP __________________ y con

domicilio en _____________________________________________________________,

autorizo expresamente a la Pontifcia Universidad Catlica del Per,

con RUC N 201!"#$0 y con domicilio en la %&' Uni&ersitaria N 1#01,

distrito de (an )iguel *+ima, a utilizar las im-genes de las .ue soy parte y

.ue se registraron en las /otos yo &ideos e/ectuados el

____________________del _____, con/orme a lo sealado en el artculo 1 de

Cdigo Ci&il peruano'

Por lo tanto, autorizo su utilizacin y apro&ec3amiento para 4nes

pu5licitarios, did-cticos, acad6micos, institucionales y, en general, para su

di/usin en acti&idades, intereses o /unciones de la Uni&ersidad, en todo

medio, sin limitaciones en el n7mero de su uso, durante dos *2 aos a

partir de su primera exposicin en medios masi&os'

Reci5o ______________________________ como pago por la sesin /otogr-4ca

yo &ideos e/ectuados y la cesin de mis derec3os de imagen so5re las

mismas durante el plazo estipulado en el p-rra/o anterior, aceptando estar

con/orme con el citado acuerdo'

+ima, ______ de __________________ del ________'