mod4 clase12 riesgo reproductivo de las edades extremas de la vida fertil dr.donoso

7/17/2019 Mod4 Clase12 Riesgo Reproductivo de Las Edades Extremas de La Vida Fertil Dr.donoso

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Diplomado Conceptos Actuales en Obstetricia y Ginecología | Facultad de MedicinaUCvirtual | Pontificia Universidad Católica de Chile

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Módulo 4 clase 12Riesgo Reproductivo de las edades extremas de la vida fertil

Dr. Donoso

Hola, en esta oportunidad me ha correspondido presentarles a ustedes el tema del riesgo reproductivode las enfermedades extremas de la vida fértil. En esta charla lo que tenemos que responder es si laedad materna es un factor de riesgo, si existe una edad reproductiva ideal o de menor riesgo, y si el

embarazo en la adolescencia o en edad materna avanzada, que constituyen los extremos de la edadreproductiva, son realmente embarazos de alto riesgo. Me ha correspondido tratar la problemática delriesgo reproductivo en edades extremas. Al término de esta conversación tenemos que tenerrespondida las siguientes preguntas,

" ¿Es la edad materna un factor de riesgo?

" ¿Hay una edad reproductiva ideal?

" ¿El embarazo en la adolescencia o en edad materna avanzada constituyen embarazos de altoriesgo?

Para poder intentar responder esas preguntas es necesario conocer inicialmente cual es la magnitud del problema. En rojo en la diapositiva que estamos viendo, podemos observar en uno de los extremos lasembarazadas adolescentes de 15 a 19 años y las de menos de 15 años. Como ustedes pueden ver el16,5% de las embarazadas que tuvieron parto en el año 2007 corresponden a madres adolescentes.En el extremo inferior vemos que las madres de 40 a 44 años, 45 a 49 y mayores de 50 años,conforman aproximadamente algo menos de 9.000 partos, dando un total de un 3,7 nacidos vivos.En la diapositiva que estamos observando ahora vemos la tendencia en las poblaciones según rangos deedad. Comparando el año 1990 con el 2004 ustedes pueden ver que dentro de las adolescentes, las de10 a 14 años aumentaron en un rango de 23,7%, y las adolescentes de 15 a 19 años en un 15,8%,diferencias que son significativas.

Sin embargo, en el otro extremo las mujeres de 40-44 años y de 45 a 54 años, aumentó su población enun 65,4 y un 62,8%. Esto significa que se ha producido un envejecimiento de la población de mujeresen edad fértil, aumentando significativamente las mujeres en edad materna avanzada, que es el grupoque está conformado por las mujeres de 40 o más años.Veamos en ese mismo periodo 1990 - 2004 la tendencia a la natalidad según rangos de edad. Ustedes pueden ver que las adolescente menores de 10 a 14 años aumentaron sus nacimientos en un 22%. Las




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adolescentes de 15 a 19 años experimentaron una tendencia a un descenso, aunque no significativo, del15.3 %.

Las mujeres de 40-44 aumentaron en un 51,7%; mientras que en las mujeres de 45 a 54 susnacimientos no experimentaron cambios significativos.

En esta diapositiva les presento la tendencia de la natalidad en Chile, que ustedes pueden ver desde elaño 1990 al 2004 prácticamente es una línea recta. Año tras año disminuyeron los nacimientos enChile, y yo quiero que ustedes mantengan esa tendencia en su pensamiento para que comparemos conlos grupos etarios que en este momento nos competen.Veamos que pasa en el embarazo en la adolescencia, considerando por lo tanto, las mujeres menoresde 20 años.

El problema en el embarazo en la adolescente se puede resumir en dos grandes aspectos:

" Es un problema psicosocial.

" Es un problema biológico.

En los aspectos psicosociales se incluye que menos del 20% de los embarazos son embarazos deseados,esto está influenciado por el hecho que la educación y sexualidad dado por sus padres, colegios y programas gubernamentales en relación a anticoncepción, aborto, etc, prácticamente son inexistentes.Además, el adolescente tiene problemas de afectividad, de identificación, de promiscuidad y laformación de tribus orienta a esos aspectos. Muchas veces estas mujeres embarazadas adolescentes provienen de hogares disfuncionales con violencia intrafamiliar, o han estado expuestas a prostitucióninfantil y drogas, y suelen concentrarse principalmente en hogares pobres. Todo esto lleva a que laadolescente tenga una alta deserción escolar y se vaya perpetuando la pobreza al no completar susestudios.

El problema biológico. Una vez que la mujer adolescente está embarazada la red de apoyo en la cualella se controla su embarazo prácticamente es inexistente, con excepción del centro de medicinareproductiva de la adolescencia en la Universidad de Chile, que hace una gran labor en ese aspecto.Los problemas biológicos propiamente tales están en el parto prematuro, bajo peso al nacer y la mayorincidencia de síndrome hipertensivo, que pueden llevar a mortalidad materna, mortalidad perinatal ymortalidad infantil.

En esta diapositiva estamos observando la tendencia a la natalidad en adolescentes de 10 a 14 años enel periodo 1990-2006 Podemos ver que alrededor de 700-800 nacidos vivos en el año 1990 asciendeagudamente hacia el año 97-98 a prácticamente 1200 nacidos vivos. Posteriormente se estabiliza y

desciende, y en el año 2004 al 2006 nuevamente se aprecia una nueva tendencia al ascenso.La tendencia de natalidad en adolescentes de 15-19 años en el mismo período, se puede apreciar queentre los años 90 y 2000 oscilen alrededor de 39.000 nacimientos, posteriormente desciendeagudamente hasta el año 2004 a alrededor de 33.000 nacimientos, para posteriormente irse elevandosignificativamente.




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¿Cuál es el riesgo reproductivo en la adolescente chilena? En esta diapositiva estamos presentandonuestra experiencia que esta publicada en la revista Panamericana de Salud Pública en el año 2003, enel cual se compara el grupo control en la última columna a su derecha que es el grupo de madres de 20 – 34 versus 15-19 años que es la columna del medio y al lado extremo las menores de 15 años.

En relación a mortalidad fetal tardía vemos que las mujeres de 20-34 años tienen una tasa demortalidad fetal tardía mayor que el grupo de 15-19, estableciéndose diferencias significativas, nohabiendo diferencias con las muertes fetales tardías que acontecen en las adolescentes menores de 15años.En relación a las muertes neonatales vemos que el grupo control tiene una tasa de 6,7 x 1000 nacidosvivos que es significativamente más baja que en las adolescentes de 15-19 años y menores de 15 años.En la mortalidad infantil se establecen las diferencias mayores, observándose que la tasa essignificativamente más alta (MÁS BAJA es lo correcto) en el grupo control de 20-34 años comparadocon las adolescentes menores y mayores.

Resumiendo lo que trae este diapositiva, podemos decir que el riesgo en cuanto a mortalidad fetal

tardía no es significativamente mayor en las adolescentes, sin embargo Sí se establecen diferenciassignificativas de mortalidad neonatal e infantil.

Veamos algunos aspectos en el embarazo en edad materna avanzada, definida como el embarazo enmujeres de 40 o más años. Los problemas en el embarazo en edad avanzada también se pueden resumiren dos grandes aspectos: uno que es el problema social y un problema de tipo biológico. Con respectoal problema social hay contenidos sociológicos y demográficos involucrados.

El contenido demográfico se debe a lo que ya mencionamos anteriormente, en que se ha producido unenvejecimiento poblacional de las mujeres en edad fértil, constatándose por lo tanto una mayor proporción de mujeres de 40 o más años que evidentemente entrarán muchas de ellas en su proceso

reproductivo. Esto esta dado también por la postergación de la reproducción en edades de 20 a 34años, Debemos preguntarnos si estos embarazos son deseados. Bueno, no tenemos una información alrespecto estadística que justifique eso, pero hay un número importante en el cual se ha hecho un maldiagnóstico de su fecundidad y se le han suspendido sus métodos anticonceptivos teniendo embarazoscon posterioridad.

Situaciones similares sociológicas son la formación de una segunda familia, lo que constituyen mishijos, tus hijos y nuestros hijos de las nuevas parejas.

Los estudios del Instituto Nacional de Estadística que han podido tabular eso, han visto que la edad promedio de la mujer cuando forma una segunda familia es de 38.5 años. Eso da que sus nuevas

gestaciones se produzcan a partir de esa fecha en adelante, aumentando la tasa de nacimiento enmujeres de 40 años. Además, está todo lo que es el desarrollo social, económico y educacional del país, en el cual la mujer puede observar que puede desarrollarse personalmente a nivel educacional ylaboral postergando sus embarazos a edades mayores.

¿Cuál es el problema biológico que se presenta? Es un hecho conocido que hay una mayor morbi-mortalidad materna producida por enfermedades concurrentes, que corresponden a enfermedades




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crónicas pregestacionales que se agravan en el curso de la gestación, asociado a una mayor incidenciade aborto tanto espontáneo como provocado, de diabetes gestacional, hipertensión arterial,desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, sepsis puerperal y hemorragia post-parto. Todoesto trae como consecuencia una alta tasa de muerte materna que veremos con posterioridad.También, hay un aumento de la morbi-mortalidad perinatal, restricción de crecimiento intrauterino,

genopatías y prematurez, que puede conllevar a una mayor tasa de muerte fetal, muerte neonatal ymuerte infantil.

Tendencia de la natalidad en mujeres de 40 – 44 años en el periodo 1990-2006.

Ustedes pueden ver acá en esta diapositiva que prácticamente es una recta que asciende desdealrededor de 5.500 nacidos vivos en el año 1990 hasta muy cercano a cifras de 8500 nacidos vivos eneste grupo de mujeres. Esta tendencia es significativa.

Tendencia en las mujeres de 45-49 años Ustedes ven que esto oscila alrededor de unos 370 nacidos vivos desde el año 1990 al 2004, pero yadesde esa fecha empieza a ascender importantemente para alcanzar valores de 430 nacidos vivos al año.

Tendencia de la natalidad en mujeres mayores de 50 años Sin duda que se produce, habitualmente uno tiene un concepto que es muy difícil que estas gestacionesse produzcan, pero a nivel poblacional demográfico sí podemos encontrar nacimientos a esas edadesen forma espontánea. En el año 1992 está la cifra más alta, cercana a 50 nacimientos, para posteriormente disminuir y estar por debajo de 10 nacidos vivos anuales hasta el año 2006.

¿Cuál es el riesgo reproductivo en la 5ta década de la vida? Eso significa mujeres de 40 o másaños. También comparamos en esta publicación que se hizo para la revista médica de Chile en el año2003 el grupo control de 20-34 años versus las mujeres de 40 o más años. Podemos ver que el riesgoreproductivo de muerte materna es 7 veces mayor que el grupo control, la mortalidad fetal tardía dos

veces mayor y la muerte neonatal e infantil muy cercanas al doble de la mortalidad al grupo control.

En esta diapositiva observamos el riesgo reproductivo en la sexta década de la vida, que corresponde amujeres que se embarazan espontáneamente en Chile del año 1990 - 2004 y que tienen 50 o más años.Podemos ver que comparado con el grupo control de 20-34 la mortalidad fetal tardía es 3,7 vecesmayor, la mortalidad neonatal 10 veces mayor y la mortalidad postneonatal 9,5 veces mayor. En el bajo peso al nacer y muy bajo peso al nacer no hubo diferencias significativas por el bajo volumen de pacientes y tampoco se registraron muertes maternas en ese grupo.

¿Cuál es la mortalidad materna según rangos de edad? Probablemente este sea uno de losindicadores más dramático en el proceso reproductivo, que la madre fallezca como consecuencia de

esto.

En la columna del extremo derecho podemos ver estratificado por edad, partiendo por menores de 15años hasta mayores de 40 años, y en la columna al extremo izquierdo la razón de mortalidad maternaexpresada por 100.00 nacidos vivos. Se produce una característica curva en J en la cual la mortalidadmaterna parte elevada que corresponde a menores de 15 años (37 por 100.00 nacidos vivos), y posteriormente baja para empezar aumentar desde los 35 años en adelante, teniendo la mortalidad




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materna más alta en las mujeres de 40 o más años alcanzado valores de 100 mujeres fallecidas por100.000 nacidos vivos.

¿Cuáles son las causas de muerte materna en mujeres mayores de 40 años?

En esta diapositiva tenemos representada las 5 causas más frecuentes de mortalidad materna, que son:

hipertensión arterial, aborto, enfermedades concurrentes ( enfermedades crónicas pregestacionales),sepsis puerperal y hemorragia post-parto.

En la fila última que identifica a las mujeres de 40 años ustedes pueden ver que en las 5 principalescausas de muerte materna las mujeres de 40 o más años lideran con las tasas más altas, especialmenteen lo que corresponde a enfermedades concurrentes que tienen una tasa de mortalidad de 15 x 100 milnacidos vivos en ese grupo de madres, y el punto de quiebre se empieza a establecer a partir de los 35años.

El embarazo en mujeres mayores de 50 años en las estadísticas Internacionales.

Embarazos espontáneos prácticamente no existen, ya les presentamos nuestra experiencia chilena con

embarazos espontáneos, sin embargo hay publicaciones como la que están viendo en esa diapositiva,en el cual se presenta la fertilización in Vitro en mujeres de 50 o más años, embarazos logrados porovo donación. Como ustedes pueden ver estas mujeres no están exentas de riesgo reproductivo, muyespecialmente porque estas 77 mujeres eran sanas sin patologías previas, y pueden observar ustedesque la preclampsia moderada tuvo una prevalencia de 25%, la preclampsia severa 10% y diabetesgestacional 40%, que son cifras significativamente superiores a lo que se ve en una población general.

En resumen, podemos decir por lo tanto a la primera pregunta: si hay una edad reproductiva ideal, podemos afirmar que las menores tasas de mortalidad fetal, neonatal e infantil, como tambiénmortalidad materna, se encuentran en mujeres dentro de los rangos de 20 a 34 años. Muy especialmenteel alto riesgo se encuentra en esos 3 aspectos: mortalidad fetal, neonatal e infantil, en las mujeres a

partir de los 35 años y muy importantemente significativa de 40 años o más.

Aquí en estas figuras representadas mujeres adolescentes de 14 años con sus respectivos hijos, mujeresque han logrado embarazo espontáneo a los 47 años, ambas figuras corresponden a mujeres chilenas y posteriormente estas madres de 63 o más años hasta 67 son los 4 casos de fertilización in Vitro porovodonación que se han efectuado en otros países.

Finalmente, podemos decir de acuerdo a lo presentado en nuestra experiencia chilena y en laexperiencia Internacional que el rango de edad reproductiva ideal y de menor riesgo corresponde amujeres entres 20 y 34 años.

Bueno finalizando mi presentación quisiera agradecerles su atención recordándoles que Chile en estemomento tiene una población obstétrica de alto riesgo, caracterizado por un aumento de losnacimientos en los extremos de la edad reproductiva lo cual a ustedes como obstetras, matronas omédicos relacionados con el proceso reproductivo los va a enfrentar a situaciones de muy alto riesgo para lo cual ustedes deben estar preparados para enfrentar, ya que estas madres tienen todo el derecho agenerar una reproducción siempre que esta sea espontánea y consensuada.

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