'X,

.. \ \ \

FECHA. __ ~_t._~__ 1__;~,-:-(_1_'J_ CIUDAD/MUNICIPIO: ---:.»"""-(~-+-,-I_l~_. __DISTRIBUIDORA: _,""G.=~_"'_;;_U>.::......;_N_· ~-=-___ ASEGURADORA. _ __..1=.:_.%ku::;=..:-_-7-+- ___SEGURO: 'f"u \-v ~'O / SUSCRIPCION:'( t{ 8D 0 6 ')rpo DE RECLAMO c::::::JITP C]d'Enfermedades ~raves c:::::::::J M-u-ert-e--C]--Ex-e-q-Ui-a-s--

ASEGURADO PRINCIPAL: __ ~_-_d_\\_~_~_h>__ ,..:::5:;..__p_A_J_,,_~...:::z._~_cc: '? (, 3 3 63 O.

REMISION DE RECLAMACIONES POR SINIESTRO

ASEGURADO AFECTADO' CC. _

~ECLAMANTE: CC: -..,.-------~ARENTESCO: NUM. POLlZA: _

TELEFONO DE CONTACTO: __ 3_O_'t__;;'5_b.:::.........;'T_'+...:.....;_?-_1 _t?__ CELULAR. _

DIREC(!ON DE CORRESPONDENCIA: __ _"c_:::;.__1...:.....;_~_j)__ +;____'3::::.__A.;..._-_-i_-:f- _DEPARTAMENTO: Ml~"t~i(A;;)

I• DOCUMENTOSANEXOS

51 ES POR MUERTE:

c::J Fotocopia de cedula asegurado principal

c::J

pP Fotocopia documento de identidad de los beneficianosc::J Certificacion de la fiscalia, necropsia

ICJ Historia clinica completa 0 acta de levantamiento de cadaver

~ : Declaracion ExtrajuicroRegistro civil de matr -nonlo V nacirnientos

c:::::::J Certificacion de la fiscalia, necropsia

Registro Civil de defuncion 0 fotocopia autenncadaFotocopia de la poliza (si es PAP)

51 E5 POR EXEQUIAS:[=:J Factura or'ginal de gastos funerarios

c::J Registro civil de de:uncion 0 fotocopia

autenticada

Fotocopia cedula persona que asurniogastos fur-erarios y/o asegurado principal

levantamiento de cadaver

Documentos que apruebe cali dad de

propietario, arrendatano 0 poseedor

(solo doble cup6n)

Ultima factura de gas debidamente pagadaOtros _

CJCJ

Htstoria Clinica

Docurnentos que proptetario, apruebe

calidad de arrendatario 0 poseedor

(Sl es doble cupon)

Fotocooia de la cedula del fallecido

("tlma factura de gas deb.damente pagada

151 ES POR INCAPACIDAD T Y P 0 ENFERMEDADES GRAVES:c:::::::::J Fotocopia de cedula del asegurado

Ic::} Ultima fac:ura de gas debtdariente pagada

GZJ riistoria clinica

c:::::::::J calificaci6n de nvalidezI c:::::::::J Fotocopia de la pcllza (si eS PAP)

c:::::::J Docurnentos que apruebe calidad de propietarto. arrendatario

o poseedor (si es doble cupon]c:J ~ros __

Remrtrdo a:

Atencion:Empresa:Paciente:

CARDIOSUR BARRANQUILLA LTDA

RESULT ADO DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

•.,r _.~.t •

89,863 2,014

SALun TOTAL SA E.P.S.SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO

Fecha: 25/02/2014

Edad: 52 ANOS

Telefono: 3135974477

EPS002

~633630Direccion: fARREA111t83-41

Ordenador: "}VILFRlDO SARMIENTO ESTRADA

Estudio:Resultado:

J81234 ECO MODO MY B CON DOPPLER A COLOR

tyt-OdOM, Medidas y calculo

luricula Izquierda: 39Raiz Ao: 42

245374

Val. normal19-40 mm20-37 mm] 1·-22 mmy'alvula Ao.:

,tent. lzq. SistolcJ.cnl. lzq. Diastole:Vol. Fin Diastole:j

Area Auricula lzq.: . 21

!ptumInterventricular: 10arcd Posterior: l lcut. Dcrecho Slstolc: 11ac Eyeccion: 52%

Vol. Fin Sistole:goef. Acort, ,Sist6lico: 27

dnSERVAC10NES:

24-56 nunm3cln2

7-11 mm7-11 rnm

7 - 29 millMayor 60%

~URTCULA~: lzquierda dilatada y derccha de tamafio normal, no sc evidencian imagenes detJl'mbos a U1aS(lS en su interior, el Septum inter auricular es normal.

VALVULA MlTRAL: De aspecto morfologico normal, con buena apertura y cierre de susvtvas, al intcrrogatorio en sus diferentes modalidades doppler color es normal.

V NTRICULO lZQUlERDO: De tamafro aumentado, motilidad, grosor y funei6n conservada,cl Septum interventricular se cncuentra intacto. La Fraccion de eyeccion se estimo en 52%

VjtU.VULA AORTICA, CAYADO, AORTA ASCENDENTE: De aspecto calcifieada coneSJ~~enosisleve, al interrogatorio por doppler color con insufriciencia severa, velocidad maxima2 9cm/s, gradicnre pico 24mmllg. La raiz dilatada, aorta ascendentc, cayado y aortad sccndente es normal.

Vf\L VULA TIUCUSJlIDE: De aspecto morfologico normal, con buena apertura y cierre de susva~vas, al interrogatorio par las diferentes rnodalidades doppler color es normal.

vtNTRlCULO DERECHO: Dc tamafio, forma y funcion conservada

V LVULA P ULMONAR: De aspecto morfol6gico norma t, buena apertura y cierre de susva vas, por doppler color es normal

VlrNA CAVA lNFEfUOR: Diarnctro normal, buen eolapso inspiratorio.

PlfJCARDIO: N(', mal, no se observa derrame.

..' .CARDIOSUR BARRANQUILLA LTDA

RESULTADO DE ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

Empresa: EPS002 SALUD TOTAL SA E.P.~Pacien te: 8633630 SANCII EZ DE LA IIOZ EDlLBERTO

Direccion: CARREAIi #83-41Ordenador: WILFRIDO SARMIENTO ESTRADA

Fecha: 25/0m014Edad: 52 ANOS

Telefono: 3135974477

WlLFRIDO SARMIENTO ESTRADACARD lOLOGIA Pngina: 2 0710312014

Atencion: 89,863 2,014

Estudio: 881234Resultado:

ECO MODO MY B CON DOPPLER A COLOR

CONCLUSIONES:

. VENTRICULO IZQUIERDO DILATADO CON FUNCION SISTOLlCA LIMITEiNFER lOR2. DILATACION DERALZAORTICA Y AURICULAIZQUIERDA.3. INSUFIClENClA AORTICA SEVERA Y ESTENOSIS LEVE4. FEVI52%

\

\\

~_.l,.

" J, ,/.. J .)

~~. (.

("()N(..LUSIO~~ES:

1. .£;1ICliotJ:Jtiu C'onccntrica tifJl) "tll\I~I!'" (0;- volVa)2. .~Ii.lt.tcion IdlZ <:oortic(IJ in~hd:cicncia .101 (lea nlO(10[3<11

4 Car(lIopall,' diICtl"Hic.

INFORME DEFINITIVOECOCARDIOGRAMA MODO M Y BIDIMENSIONAL CON DOPPLER COLOR

Edao 51 ANOSEntrdad. SALUD TOTAL

VAL VUl AMI fRAl 1)$11' \.re.Jelelfnil'd'lc\'l:

VJN fRICUl 0 IZQUIERDO :'lulilcl1lado Ue tal",lrio, I lvt,lid« I nlJllnCiI /1_

V~lVULA AORTlCA. CAYADO, AORTA A:;,CENDENTE: duatack« felZ c!urtIC<.I observe valvula biv~~pol doppler I.OI)f urs ,"cler '<1 rrocterada -.......V.(I,I \/IILl\ ,-q!C'JSrIDE: f)", 3":i''-'''~O Ir,c,!folvgrco ilUfllJdi CCI bUl"lfri aperu (a y cierre de sus valvas, alill!t.>'IOyc; tone per fa J relf II~.,rnodalidades dopoler color es norma' ~

"!:NTRICULO DERLCHO' De Iarnano, lorma v IUIlCIOIl ccnservada ~

V:\~VULA' PUlMONAH. ne aspecto morfologico iorrnnt IJUUI.:J apertura Y crerre de sus lid lias, JJ Ir dopplercolor es nor lal J. _

VVENA CAVA INFI:Rlor-(: Diamelro normal, buen colapso :nsl-'Irc.torio

PERICARDIO. Normal. 1:0 :'C observa derrams.

ARtf'lANDO J~LCALA I-IEl7.NANDEZ/nidmista Cclrdi6/ogo

No. de Orden

Nombre IDocumento Id

Procedencib

Doctor

UREA INITROGENO UREtco

ACIOO URrco

RC!lponsab1c

radi6/ogosecografistas

Edad

Sedc

N. Fact.

Fec. Ing

Pag. No. 1

51 Afios

METROPOLITANO092470

29/02/2012 06;35

Resultado Unidades

Telefono; 3106249527

Ref. Ml.n Ref.Max

2291003

SANCHEZ DE L]\ 1I0Z EDILBERTO

8633630

SALUD TOTAL EPS - POS

QUIMICA0.0

6.0

3.50

50 0

23.0

7.20

30.2

14.1

4.91

mg/dL

mg/dL

mg/dL

RLS .08- ·07(J'.J

I\L Z/\ SlU,CEDO POHEPO

era. 5:'i II 59236, P&X: 3495107 . 3682693, Barranquilla, Colombia"Certificado norma 150;9001·2000

No. de Ordfn

Nombre

Documenlo Id

ProeedcneLl

Doctor

CRE1\++TRI' '1IDt...PO'"

radi%gosecografistas

2291004

SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO

8633630

SALUO TOTAL EPS - P~S

Examen

QUIMICACREA'l'IllIIIA

TRIGLICERIDOS

HD:' COLESTEROt.

VALOR DE REFE~ElICIA :

HOMBRES RIE!GO HODEPADO

SIN RIESGO

35 55

HAYOR DE 55

MUJERES . RIE~GO MODERADO

SIll RIESGO

65

MAYOR DE 65

Rcspons<lblc

AIZA SALCEDO ROMERO

UROANALISISPARCIAL DE O~NA (UROANALISIS)

ExrreH FISICO-OlJDUCO

ASPECTO:

DEIISIDAD:

COLOR:

pRo

PROTEIIIAS'

GLU"" 'SA.

CETOllAS'

B;VRRUBIIIA:

UROBILIIIOGEUO.

IlEHATIES :

llITRITOS.

LElJCOCITOS:

0.94 \./

~.z>

LIG TURBIA

1.020

AMARILLA

6

IIEGATIVO

NORMAL

IIEGATIVO

llEGATIVO

lIoru'AL

lIEGATIVO

lIEGATIVO

IIEGATIVO

S[ r: ~::7C !lICP ..05=:OC"I; ....

CEI.tlLAS EPI T~LIALES +

BACTERIAS ESCASAS

LEUCOCITOS 0-1 X CAl1PO

Unl.dadp.s

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mg/dl

mg/dl

Erl.tr /ul

Lcuc /ul

era. 53 ;:59 36, I '8X: 3,.95107 3682693, 8arranquilla, ColombiaCJ Ccrtlflcado norma 150:900 l·2000

Edad

Sede

N.Fact.

Fee.lng

Paq.i:o. 1

51 Ailos

METROPOLITANO092471

29/02/2012 06:36

Telefono: 3106249527

Ref. Min Ref.Max

0.50

o1 17

200

No. de Orden

Nombrc

Documcnto rd

Procedencl.a

Doctor .GLI ·':_COL·_:_1.0Li·CH*·

EJCamcn

GLICEHIA BAsI

COLESTF.ROL TOTALI

LOL COLE STEROl.

I

Rcsponsa.ble

CUADRO HElfATICO

SERlE BUU'CA

LEUCOCITOS

'LIIIFOCITOS

't'EUTROFILOS:

~ EOSIlIOFILOS

• BASOFILOS

• t10!IOCITOS

LIIIFOCITOS " AfS'

NEUTROFlLOS ~A$S:

EOSIllOFILOS "lABS

BASOFlLO" IIABS

HOllOCITOS H AB

SERlE ROJA

G!.OSULOS ROJOS

HEHOGLOBII1A

HEHATOCRITO

VOL CORP MEOIO

HGB CORPUSCUI.A~ MEDIA.

COliC.HGB cor P.mOIl'.

PDW-CV

ROW-SD

SERlE P[AQUETAPJA

PF,CU£IlTO DE PlAOUETAS

HPV VOL.tlEDIO P QlffiTAAIO.

JII!.Ift radi61ogosIIiIecografistas2291005

SANCHEZ DE LA HOZ EDlLBERTO8633630

SALUD TOTAL EPS - POS

Resulr.ado Vnl.dades

Edad

Sede

N. Fact.

Fcc. lng

Pag.:lo. 1

51 Ailos

METROPOLlTANO092472

29/02/2012 06:36Tclefono: 3106249527

Rcf.Ml.n

70

o60

4 • .50

20.00

42.00

1.00

0.00

1 00

1.20

1.40

0.10

0.00

0.20

4.20

13.0

39 0

80.00

27.00

32 00

11. 50

35.00

150.0

7.40

f,lj

Ref.Max

105

200

170

10.80

51.00

75.00

10 00

3.00

10.30

3 40

6.50

1 00

0.15

o 80

6.10

16.0

48 0

97.00

32 00

36.00

14 50

55 00

450.0

10 40

Qun1ICAv mg/dL

mg/dL

mg/dL

92

~c>AIZA SALCEDO ROHERO

HEMATOLOGIA

8 61

35 34

54.74

3.34

0.54

6.24

3.04

4.72

0.28

0.04

0.53

..

%

'5

xlO"3/uL

x10"3/uL

xl0"3/uL

xl0"3/UL

10"3/uL

5.03

14 .8

44.1

87.70

29.40

33 60

14.10

43.80

xl0"6/UL

g/dL,fL

pg

g/dL

%

fL

253.4

10 14

xlO"3/UL

fL

Cia. 53 II 5!)·2 16. PB) 34 )'5107 36~26q3, Barranquilla. Colombiacr. Cort.iflcado norma 15u:900:l.·2000

1[, Muestra: 2291005 Rack: 9 Tuba: 4 2012102/29 11 :55:5310.Pec.: 8633630 Sala: Dr.:Nornb: SANCHEZ DE LA HOZ EDILBERTO Fech.Nac.: 1960/12/30 Sex:MaleCament.: 10 analizadar: XT-18001-1

Positivacantt DfFF WBC!l3ASO

..J '_,... "'" ...

WBO 8.61 * [10"3/uL]RBCI 5.03 [10"6/uL]

14.8 [g/dL] IHGB f1Her 44 1 [%] ..* ..', .MCV 87.7 [fL] ,::.

II .ai:!I- Isse sseMCH 29.4 [pg]MCHC 33.6 (g/dL]PLT 253 It [10"3/uL]ROWSO 43.8 [fL]ROW~CV 14.1 [%]POW [fL)MPV 10.1 * [fL]P-LCR [%]PCT [%]NEUJ 4.72 * [10"3/uL] 54.7 * (%]LYM H 3.04 * [10"3/uL] 35.3 * [%] RBC PLTMONO 0.53 * [10"3/uL] 6.2 * [%]

I IEO O.~'8 * [10"3!uL) 3.3 ... ~%J

BAS, 0.04 " [ 10"3/uL] 0.5 ~ [%] I ,[:t

t

WBC Mensaje IP RBC Mensaje IP PL T Mensaje IP

Agregadas PL T?

. .,.l, - -. 't··, e ,

•• oJ 'j!. '1~~'b' ..~:~~;il'··,f:.-'tPROCEIDIMIENTO' , , -," ';;':;1

Previa fsepsla' Y ~ntisepsia, bajo anestesia local con Xilocaina se realiza cateterismo cardiaco izqUierJJo·,:yy~':~j1i;i~!icorona ografia, tecnica de Seldinger via femoral derecha, toma de presiones intracavitarias y coronariogr~fia.;;;ff.:· d;ii~;!.bilatera selectiva. . ' "'~. ~l

• .. .:.. \ l.~'~"

I ' t , ~ 'II'!~t'HEMODINAMIA: " . ,:d;~L

.. " ..i.,> ;1':'

Las prqsiones inlracavilarias del VI se encontraron denlro de limites norrnales. Las presiones en A.pib . ';,;:,;~:asc~ndqnte son hor~ale.~. No .se observe gradi~nte de presi?nes transva~vular a~rlica, No se realizo 'ga's~Oi~!;;>j::t~~!cardiacd por termo dilucion, Calculos de los volumenes ventnculares mediante metodo Dodge enconlrsndo: ':.~,.:!;:;~:j:FRACC ON DE E,YECCION: 20% ' . .' '::~":~i[t

1 .~.. ~fl:r :;;-J~ ·I~i.ti..':VENTRlbULOGRAMA IZQUIERDO: .: ,':' ~,:;:~;,·;H;Ventricu!ograma Izquierdo en posicion ODA a 30 grados, mediante inyector a presion se inyectan 25 cc'd~,·t::tjl;l~!':medio de contraste observando ventriculo de diarnetros aumentados con hipocinesia difusa y compromiso de 121' :: ,}:It::(!H.funci6n ~istolica. Se observa datos de insuficiencia mitralleve. ., .; , :; :;.(

J., •• ,: i"! ~~I I; ~i... ~.;.' ,. I,. '" .f.!,:.~:~r~.~::~U::;!

•r •

* !.. l~'~i

··,t ">: :>::~".." -; 9r ~ :.'

,:~J' ..;.~;;~~,~l.~c~~s~v~~DESCENDENTEANTERIOR (DA): Se observa este VASa normal y sin evidencia de le~i~n~:l'·'.:·;i';;t

'I. ~ ""', :":"'~>;!'~!~'r';.i:.

•• ~IZ. 00A,..anl=..,'{5u.tf~~ It.t "Put"

Nit. 890.102,768·5

I INFORME CATETERISMO CARDIACO

NOME RE: EDILBERTO SANCHEZ DE LA HOZREMIIIDO POR: SALUD TOTAL CAPOX D~ ENVIO: CARDIOPATIA ISQUEMICA

EDAD: 50ANo. HC: 374549·2FECHA: 24 - VI- 2011

, 'JUSTlffICACION:Pacien e con cuadro clinico de Cardiopatia lsquemica

CORONARIOGRAFIA

CaRON RIA IZQUIERDA:Ostium cbronario normal. Tronco coronario NORMAL sin evidencia de lesiones oclusivas.

Ramas df DA sin evidencia de lesiones.

ARTERI~ CIRCUNFLEJA (Cx): Se observa este de calibre y distribucion normal, la ramaOBTUSA sin lesiones oclusivas. La arteria CX terminas dando un ramo Postero lateral corto.

Cra. 48 No 70 ,38 PBX; 3564455 ExL1215 Fax: 3!i82160cgcneral@clinicagencraldclnorte.com

arranquilla • Cotornbia

leo ~~~r ( c 1

~ -:, ., .. '-',

(1j~:4H~{"; ••~-rilI Iiii :t~~"

.

PATR9N CORONARIO: Derecho

DIAGNpSTICO:

1.- A~TERIAS CORONARIAS NORMALES Y SIN EVIDENCIA DE LESIONES OCLUSIVAS

2.- INJUFICI~NCIA MITRAL LEVE'--:;- . .

3.- VE~TRiCUL~ IZQUIERDO DE DIAMETROS AUMENTADOS CO HIP~ESIACO~PROMI~O DE LA FUNCIONVEN I RICULAR. FRACCION DE EYECCION: 20% \

4.- PATRON CORONARIO: DERECHO

COMENkARIOS Y RECOMENDACIONES:NO RE9UIERE INTERVENCIONISMO.

C t·1 ..on I uacion:

NOM~RE: EDILBERTO SANCHEZ DE LA HOZREMITIDO POR: SALUD TOTAL CAPOX Dij ENVIO: CARDIOPATIA ISQUEMICA

EDAD: SOANo. HC: 374549-2FECHA: 24 - VI- 2011

l.

DIFUSA

DR. CE~IN MALKUN PAZcardi61igo Hemodinamista

f]Ut<lOciJ:.o.ro,,,: Eoxena. s,

I

DR. OSCAR ISAAC CURECardi61ogo Hemodinamista

Cra, 48 No 70·38 PBX: 3564455 Ext.:1215 Fax: 3582160cgenoral@clinicagoner<l!delnortc.com

Barranquilla . Colombia