mitos y creencias eficacia, seguridad, adecuación y coste de los … · 2018-08-22 · “ los...
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Desmontando mitos y creencias sobre la eficacia, seguridad, adecuación y coste de los tratamientos más prevalentes en la comunidad.
“ Los mitos forman parte del sistema de creencias de una cultura o de una comunidad, la cual los considera historias verdaderas”.
“ Del griego mythos (“cuento”), un mito refiere a un relato de hechos maravillosos cuyos protagonistas son personajes sobrenaturales (dioses, monstruos) o extraordinarios (héroes).”
“ Suelen ir ligados al desconocimiento o a la posesión de información parcial o atrasada sobre un tema”
¿ Es un mito, que los ARA II son superiores a los IECA ?, o lo que es lo mismo, es un cuento que la comunidad médica cree verdadero en base a una información no del todo adecuada……
¿Qué
piensan los profesionales
cuando eligen
entre IECA o un ARAII ?
Ventajas e inconvenientes
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad
mejor que los IECAS?”
“¿Los
ARA
II
son
más
eficaces
en
el
control
de
la
Presión Arterial
que los IECAS?”
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos
que los IECA?”
“¿Los
ARAII
protegen
más
el
riñón
que
los
IECA? ¿Interaccionan menos?
….
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
Revisión de 21 EC con comparaciones directas IECA vs ARAII
Pacientes con cifras de PA 140/90 mmHg con / sin tratamiento antes de aleatorizar a IECA vs ARAII.
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los Ara II disminuyen la mortalidad mejor que los IECAS?”
“¿Los Ara II disminuyen la mortalidad mejor que los IECAS?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
6 Ensayos clínicos, 49.924 pacientes. Comparaciones directas ARAII vs IECA
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
Metaanálisis de EC, IECA o ARAII en pacientes de alto riesgo alto CV
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
ARAII vs
placebo/tto
activo37 ECA seguimiento >=1 año
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
Los ARAII :• No reducen mortalidad total• No reducen la mortalidad CV• No reducen IAM
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
• Inhibidores SRA• 20 ECA población hipertensa• seguimiento >=1 año
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
•Los IECA reducen la mortalidad por todas las causas•los ARAII no consiguen demostrarlo
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
• 26 ECA• 108.212 pacientes (sin IC)• IECA o ARAII vs
placebo
• Seguimiento 2.5‐6 años
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
•
Solo IECA reduce mortalidad por todas las causas versus placebo
•Los
IECA
han
mostrado
reducir
mortalidad
y
morbilidad
CV en
estudios
controlados
con
placebo,
mientras
que
los
ARAII
no lo han demostrado.
•Los
ARAII
han
demostrado
ser
no
inferiores
o
similares
a
los IECA
en
los
distintos
escenarios
en
los
que
han
sido
comparados.
“¿Los ARA II disminuyen la mortalidad mejor que los IECA?”
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
Si, no??
Cuanto más???.........
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
Duran más???.........
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
Abandono por efectos secundarios
• Amplia evidencia a favor de ARA II, en diversos metaanálisis
(OR 0,51‐0,86).
• Tasas de abandonos bajas (< 10%).
• Diferencias relativas también bajas, entre el 1,8 y el 3,7%.
* Matchar DB, McCrory DC, Orlando LA, Patel MR, Patel UD, Patwardhan MB, et al. Systematic review: comparative effectiveness of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor blockers for treating essential hypertension. Ann Intern Med. 1 de enero de 2008;148(1):16-29. •Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors versus angiotensin receptor blockers for primary hypertension | Cochrane [Internet]. [citado 8 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.cochrane.org/CD009096/HTN_angiotensin-converting-enzyme-ace-inhibitors-versus-angiotensin-receptor-blockers- for-primary-hypertension•* Sanders GD, Coeytaux R, Dolor RJ, Hasselblad V, Patel UD, Powers B, et al. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs), Angiotensin II Receptor Antagonists (ARBs), and Direct Renin Inhibitors for Treating Essential Hypertension: An Update [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2011 [citado 8 de enero de 2016]. Recuperado a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK61789/* Powers BJ, Coeytaux RR, Dolor RJ, Hasselblad V, Patel UD, Yancy WS, et al. Updated report on comparative effectiveness of ACE inhibitors, ARBs, and direct renin inhibitors for patients with essential hypertension: much more data, little new information. J Gen Intern Med. junio de 2012;27(6):716-29.
Abandono por efectos secundarios
“La tasa de abandono por efectos secundarios en los pacientes que toman IECAS es baja. De forma
modesta, esta se reduce en los pacientes que toman ARA II”
Adherencia
* La evidencia es moderada,
en la mayoría de los estudios analizados, que habitualmente
se
realizan
por
contaje
de
comprimidos
y
los
resultados
podrían no ser extrapolados fuera de los ensayos clínicos.
*
La
adherencia
es
elevada
por
encima
del
90%
y
no
hay
diferencias
entre los grupos.
Los pacientes hipertensos que toman IECAS tienen la misma adherencia que los tratados con ARA II
Ensayos clínicos Estudios observacionales
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
Comparativa de dosis, vida media y número de tomas
•
Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA, utilizados en dosis equipotentes.
•
La
duración
del
efecto
es
característica
de
cada principio activo, no del grupo farmacológico.
“¿Los ARA II son más eficaces en el control de la Presión Arterial que los IECA?”
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? ”
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? ”
2012
•
Múltiples
metaanálisis
demuestran
mayor
incidencia
de
tos
en
los pacientes que toman IECAS
sobre los que toman ARA II.
RR
0,37
para
los
ARA
II,
con
tasas
de
tos
para
ARA
II
del
2,2‐3,2%
y
para IECA del 8,7‐9,9%
* Diferencias absolutas entre 6,7 ‐7,8%.
•
En
estudios
de
cohortes
y
observacionales,
la
tasa
de
aparición
de
tos está
por debajo del 4% y las tasas de diferencias absolutas con los ARA II
entre el 1,1 ‐1,2%.
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? ”
•
Sólo abandonan el tratamiento con IECAS por tos entre el 2,5‐4,2% de los pacientes
• Estudio ONTARGET:
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? ”
•La tos es más frecuente con los IECAs
que con los ARA II•En la práctica clínica habitual este problema es menos frecuente de
lo esperado
y en pocas ocasiones obliga a suspender el tratamiento.
*Previamente a suspender un IECA por la aparición de tos, sería aconsejable descartar otras causas.
“¿Los ARA II producen MUCHA menos tos que los IECA ? ”
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ?
“¿Protegen más el riñón?”
•Incluyo 50 EC en paciente con nefropatía
diabética•Medidas de resultado renales: IRT, duplicación de creatinina,
prevención y progresión micro y macro albuminuria•Sin diferencias entre IECA y ARAII
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ?
“¿Protegen más el riñón?”
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ”
35 EC en 56.694 pacientes diabéticos, la mayoría hipertensosIECA o ARAII vs
placebo/activo
IAM con IECA
IAM con ARAII
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ”
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ”
Mortalidad con IECA vs
placebo
Mortalidad con ARAII vs
placebo
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ”
•Tanto IECA como ARAII han mostrado reducir la progresión de la nefropatía
en pacientes diabéticos.
•Sin embargo, los IECA además han demostrado reducir el riesgo de eventos CV y la mortalidad total.
“¿Los ARA II son mas eficaces en diabéticos que los IECA ? ”
“¿Los ARA II tienen menos interacciones ycontraindicaciones que los IECA?”
Interacciones inespecíficas derivadas del mecanismo de acción:
•
interacciones relacionadas con efectos hipotensores
e hiperkalemiantes:•
fármacos
de
uso
extendido
en
pacientes
hipertensos
(p.ej:
diuréticos
y
otros
fármacos antihipertensivos)•
su control pasa por la vigilancia de los pacientes, estando
su
uso
aceptado
y
en
ningún caso contraindicado.
–
Sustancias
que
por
si
mismas
producen
hipotensión
(anestésicos,
antipsicóticos, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos): aumenta el riesgo de hipotensión
–
Sustancias
que
incrementan
la
presión
arterial
(esteroides,
ciclosporina, antiinflamatorios
no esteroídicos): reducción del efecto antihipertensivo
•
Las
Fichas
Técnicas
de
IECA
recogen
mayor
número
de
interacciones
que
las
de
los ARA II, pero no podemos descartar que se deba a la mayor experiencia de uso ya que no existen estudios de calidad para determinar la incidencia de unas y otras.
“¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?”
“¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?”
Efecto Recomendación Riesgo/EvidenciaAliskiren: IECA
ARA II
Hiperkalemia, Ictus, Complicaciones renales, Hipotensión
Combinación NO recomendada, contraindicada en diabéticos e IR
R: Alto
E: Muy alta1,2,3,4,5,6,7,8,9
Inductores del CYP2C9
Losartan Disminuye niveles con posible disminución del efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Alto
E: Media34,35
Inductores del CYP3A4
Losartan Disminuye niveles con posible disminución del efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Alto
E: Media34,35
Inhibidores del CYP2C9
Losartan Aumenta niveles con posible aumento de efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Moderado
E: Media34
Polen de gramíneas (Exto. Alergénico)
IECA Potenciación de reacciones alérgicas graves
Uso contraindicado R: Alto
E: Media54
Ramipril Telmisartan Aumento de efectos adversos. No se recomienda la terapia combinada de IECA y ARA II
Combinación contraindicada
R: Alto
E: Muy alta3,56,57
Efecto Recomendación Riesgo/EvidenciaAliskiren: IECA
ARA II
Hiperkalemia, Ictus, Complicaciones renales, Hipotensión
Combinación NO recomendada, contraindicada en diabéticos e IR
R: Alto
E: Muy alta1,2,3,4,5,6,7,8,9
Inductores del CYP2C9
Losartan Disminuye niveles con posible disminución del efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Alto
E: Media34,35
Inductores del CYP3A4
Losartan Disminuye niveles con posible disminución del efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Alto
E: Media34,35
Inhibidores del CYP2C9
Losartan Aumenta niveles con posible aumento de efecto hipotensor
Sustituir por una alternativa R: Moderado
E: Media34
Polen de gramíneas (Exto. Alergénico)
IECA Potenciación de reacciones alérgicas graves
Uso contraindicado R: Alto
E: Media54
Ramipril Telmisartan Aumento de efectos adversos. No se recomienda la terapia combinada de IECA y ARA II
Combinación contraindicada
R: Alto
E: Muy alta3,56,57
Interacciones que pueden requerir una modificación del régimen terapéutico
“¿Los ARA II tienen menos interacciones y contraindicaciones que los IECA?”
Ficha técnica:•IECA: Porfiria•ARA II: Hiperaldosteronismo primario, colelitiasis e IH grave.
•Los
IECA
han
mostrado
reducir
mortalidad
y morbilidad
CV
en
estudios
controlados
con
placebo,
mientras que los ARAII no lo han demostrado.•Los
ARAII
han
demostrado
ser
no
inferiores
o
similares
a
los
IECA
en
los
distintos
escenarios
en
los que han sido comparados.
•Los ARAII y los IECA son igual de eficaces reduciendo la PA
•La tos es más frecuente con los IECA
que con los ARA II
•En
la
práctica
clínica
habitual
este
problema
es menos
frecuente
de
lo
esperado
y
en
pocas
ocasiones
obliga a suspender el tratamiento
Resumen
•Tanto
IECA
como
ARAII
han
mostrado
reducir la
progresión
de
la
nefropatía
en
pacientes
diabéticos.•Sin
embargo,
los
IECA
además
han
demostrado
reducir
el
riesgo
de
eventos
CV
y la mortalidad total.
•IECA y ARAII comparten interacciones•Las
Fichas
Técnicas
de
IECA
recogen
mayor
número
de
interacciones
que
las
de
los
ARA
II, pero
no
podemos
descartar
que
se
deba
a
la
mayor experiencia de uso
Resumen
La sustitución de un IECA por un ARAII, por motivos de tolerabilidad, debe hacerse considerando que existe una menor evidencia de eficacia para los ARAII en relación
a la mortalidad y morbilidad
comparados con los IECA
¿Qué
piensan los profesionales cuando eligen entre IECA o un ARAII ?
¿Con qué
te quedas??
“¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI
o en post‐IAM?”
Revisión sistemática de 110 estudios clínicos publicados entre 1998 y 2010.
•No existe diferencias significativas entre IECA y ARAII sobre la Fracción de Eyección e Índice de Masa de ventrículo izquierdo.
“¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI
o en post‐IAM?”
Fueron incluidos un total de 25.620 pacientes de los que el 75%
eran pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica
en prevención secundaria.
•Telmisartán
es
tan
efectivo
como
el
Ramipril
en
la
reducción
de
la
morbilidad
y
la mortalidad cardiovasculares en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
ELITE - OPTIMAAL - VALIANT
IECA vs. ARA II en pacientes con Insuficiencia Cardiaca o IAM
Infarto de miocardio
Mortalidad cardiovascular
24 ECA, 38.080 pacientes ICC
Mortalidad
Hospitalización por IC
•los ARA‐II no han demostrado ser superiores a los IECA, en los pacientes hipertensos con Insuficiencia Cardiaca, Hipertrofia
Ventricular Izquierda o en post‐Infarto de Miocardio
•Solo se recomiendan los ARAII en caso de intolerancia a IECA
“¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI
o en post‐IAM?”
Recomendaciones de tratamiento
para pacientes con disfunción ventricular izquierda, con
o sin fallo cardíaco
•Los IECA están recomendados en
fallo cardíaco con disfunción
ventricular ya que reducen la
mortalidad por todas las causas y la
muerte súbita.•Los ARAII se contemplan solo como
alternativa
“¿Es más eficaz el tratamiento con ARAII comparado con IECA en pacientes con IC, HVI o en post‐IAM?”