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MIP Pedro Valenzuela Alvarado Rotacion Cirugia HGZ#49

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Conducto colcodo Es la unin del conducto cstico y el heptico comn su longitud es variable de 5 a 15 cm, desciende por la parte superior del duodeno y se une a la ampolla hepatopancreatica una dilatacin de la papila duodenal.

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Se denomina coledocolitiasis a la presencia de clculos dentro dela conducto coledoco, los clculos biliares generalmente se forman en la vescula biliar, pero pueden hacerlo a cualquier nivel del tracto biliar Se clasifican como clculos del coldoco secundarios pasan de la vescula al conducto biliar a diferencia de los clculos primarios que se forman en los conductos biliares

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Segn su componente principal pueden diferenciarse tres tipos fundamentales de clculos biliares: De colesterol. Mixtos (colesterol y carbonato calcio) Pigmentarios (negros y marrones,con un alto contenido en bilirrubinato calcico).

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Epidemiologia Los clculos en el coldoco pueden ser pequeos o grandes, nicos o mltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos con clculos en la vescula biliar. La incidencia aumenta con la edad. Alrededor de 20 a 25% de los enfermos mayores de 60 aos con clculos biliares sintomticos tiene clculos en el coldoco y la vescula biliar

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Patogenia El desequilibrio entre la concentracin de colesterol, sales biliares y fosfolpidos que tratan de mantenerlo en solucin es bsicamente, lo que predispone a la formacin de clculos de colesterol. El riesgo de litiasis biliar no se correlaciona con el colesterol total srico, pero s se correlacion a con la disminucin del HDL y con el aumento de triglicridos.

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Factores de riesgo Sexo femenino Obesidad por incremento de la secrecin de colesterol. Prdida rpida de peso. Por aumento de la secrecin de colesterol y disminucin de cidos biliares. Frmacos. Ceftriaxona y somatostatina son otros frmacos asociados con incremento de clculos de colesterol. La edad. Aumenta la secrecin de colesterol y disminuye el pool de cidos biliares. La hipomotilidad de la vescula biliar.

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Clnica Manifestaciones son: Signo de murphy ausente o positivo Masa y dolor en cuadrante superior derecho Menor Resistencia muscular en cuadrante superior derecho Nauseas Vomito

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La coledocolitiasis puede presentarse con sntomas que van del clico biliar a las manifestaciones clnicas de ictericia obstructiva, como acolia y coluria y ictericia de la esclertica. El paso del calculo al coledoco produce un dolor similar al producido por obstruccion del cistico

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La triada de charcot se precenta en el 20-40 % de los casos si a esto se le suma estado de choque septico y alteraciones del estado mental es sugestivo de colangitis supurativa La exploracin fsica suele ser normal, pero son comunes hipersensibilidad epigstrica o en el cuadrante superior derecho e ictericia ligeras.

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El dolor que induce un clculo en el coldoco es muy similar al de un clico biliar originado en cstico, este puede ser transitorio si el calculo es pequeo, los clculos pueden impactarse por completo y ocasionar ictericia grave y cuadros de pancreatitis si es de gran tamao por el reflujo de la bilis

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Cuando los calculos logran pasar por el esfiter de odi pueden lesionarlo provocando inflamacion y favorecer a cuadros de colangitis

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Diagnostico El US abdominal es el mtodo mas usado en nuestro medio( engrosamiento de la pared mayor a 5mm, alargamiento vesicular 8cm,4cm diametrial y sombra acustica,dilatacion del coledoco mayor a 8mm) En las radiografas simples de abdomen se observan slo los clculos calcificados BH se observa leucocitosis Proteina C reactiva elevada por proceso inflamatorio

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En sujetos con clculos en el coldoco es comn observar aumento en la bilirrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas sricas. Sin embargo, casi en una tercera parte de estos enfermos son normales las pruebas qumicas hepticas En individuos con clculos biliares, ictericia y dolor biliar, un coldoco dilatado (>8 mm de dimetro) en la ecografa sugiere con firmeza clculos en el coldoco.

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Colangioresonancia proporciona detalles anatmicos excelente sensibilidad y especificidad en la deteccin de coledocolitiasis >5 mm de dimetro Sus desventajas son el costo, no puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas y no permite realizar el drenaje de la va biliar.

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Tratamiento Farmacolgico: se usa en situaciones especiales con alto riesgo quirurgico o se rehusan a este procedimiento se usan los acidos biliares orales como el Acido ursodesixicolico y quenodeoxicolico por un periodo de 1 a 2 aos + No farmacologico: litotricia en pacientes con litiasis unica con diametros de 20-30mm y no calcificada

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CPREes el estndar ideal para el diagnstico de clculos en el coldoco ya que es diagnostica y terapeutica puede resultar teraputica, al limpiar de clculos el conducto en alrededor dcl 75% de los pacientesdurante el primer procedimiento y en aproximadamente el 90%en la repeticin de la CPRE.

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Durante la endoscopia, se realiza una esfinterotoma con barrido de baln y extraccin del clculo,todo lo cual tiene un ndice de complicaciones del 5 al 8 %.

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Colecistectoma laparoscpica Se coloca al paciente en decbito ventral en la mesa de operaciones con el cirujano de pie en su lado izquierdo Se crea una incisin pequea en el borde superior del ombligo. Se crea el neumoperitoneo con dixido de carbono, sea con una tcnica abierta o mediante la tcnica cerrada con aguja Una vez que se establece el neumoperitoneo adecuado, se inserta un trocar de 10 mm a travs de la incisin supraumbilical

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Se inserta en la cavidad peritoneal una cnula roma especial (cnula de Hasson) y se fija a la fascia Se pasa a travs del puerto umbilical el laparoscopio con la cmara de video unida y se inspecciona el abdomen, se colocan tres puertos adicionales. Se inserta un puerto de 10-12 mm en el epigastrio, un puerto de 5 mm en la lnea medio clavicular y uno de 5 mm en el flanco derecho,alineado con el fondo de la vescula biliar

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Se utiliza un prensor a travs del puerto ms lateral para tomar el fondo de la vescula biliar, que se retrae sobre el borde del hgado hacia arriba en direccin del hombro derecho del paciente para exponer la vescula biliar. A travs del puerto en la lnea mediooclavicular se usa un segundo prensor para tomar el infundbulo de la vescula biliar y retraerlo hacia afuera con objeto de exponer el tringulo de Calot

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La diseccin se inicia en la unin del conducto cstico y de la vescula, se disecan hacia el conducto biliar el peritoneo, la grasa y el tejido laxo que rodea a la vescula biliar y la unin del conducto cstico con esta ltima, se identificar la arteria cstica, que corre paralela al conducto cstico,se coloca una pinza hemosttica en el conducto cstico proximal.

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Por ltimo, se diseca la vescula biliar de su fosa misma con un gancho o tijera con electrocauterio. Se extrae la vescula biliar a travs de la incisin umbilical quiz sea necesario agrandar el defecto en la fascia y la incisin en la piel si son grandes los clculos Cuando la vescula biliar est gravemente inflamada o gangrenada o se anticipa la acumulacin de bilis o sangre puede colocarse un dren para aspiracin cerrada a travs de uno de los puertos de 5 mm y dejarse bajo el lbulo heptico derecho cerca de la fosa de la vescula biliar

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Si el coldoco est muy dilatado (casi 2 cm de dimetro). Es posible que la mejor opcin en tales circunstancias sea una coledocoduodenostoma o coledocoyeyunostoma en Y de Roux.

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Complicaciones ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica vesicular. (483- 495). Mxico, DF: Editorial Alfil

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Colangitis La colangitis aguda es una infeccin bacteriana ascendente aguda del rbol biliar causada por una obstruccin parcial o total de este conducto La bilis heptica es estril y la de los conductos biliares tambin por el flujo continuo de la bilis y la presencia de sustancias antibacterianas en la misma, como las inmunoglobulinas. El impedimento mecnico para el flujo biliar facilita la contaminacin bacteriana

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J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258 B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24 CLASIFICACIN DE LONGMIRE Colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda Colangitis no supurativa aguda Colangitis supurativa aguda Colangitis supurativa aguda obstructiva Colangitis supurativa aguda con absceso heptico

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En presencia de obstruccin por clculo, se identifica en los cultivos la presencia de bacterias en bilis en el 90% de los pacientes y los patgenos ms frecuentes son Klebsiella, E. coli, Emerobacter, Pseitdomonas y especies de Citrobacter. Fiebre Dolor en Hipocondrio derecho Ictericia Triada de Charcot Menos del 50% de los casos Pentada de Reynolds Shock sptico Alteraciones neurolgicas

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Diagnostico y tratamiento Son comunes leucocitosis, hiperbilirrubinemia y aumento de la fosfatasa alcalina y las transaminasas; cuando se presentan sugieren el diagnstico clnico de colangitis. Es til una ecografa, si no se reconocen de forma previa clculos biliares en el paciente, ya que revela la presencia de clculos en la vescula biliar y conductos dilatados y tal vez seala el sitio de obstruccin

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La prueba diagnstica definitiva es la colangiografa endoscpica retrgrada (ERC).

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TRATAMIENTO Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h) Piperacilina/Tazobactam. Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h) Todos los esquemas antibiticos se deben ajustar segn el resultado de cultivos. En cuanto a la duracin del tratamiento, es de mnimo 5 a 7 das y hemocultivos positivos por 10 a 14 das. TERAPIA ANTIBITICA: Estos pacientes requieren descompresin de urgencia del rbol biliar TRATAMIENTO MDICO INICIAL Rehidratacin. correccin de alteraciones hidroelectrolticas. correccin de coagulopatas. monitorizacin de signos vitales y diuresis. inicio de tratamiento antibitico y reevaluacin permanente.

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TRATAMIENTO Drenaje biliar transheptico con acceso percutneo. (DBTP) consiste en la colocacin de un catter, guiado por ultrasonidos, en el interior de un conducto biliar intraheptico y/o en el coldoco, y situar su extremo distal en la luz duodenal. 90% de xito para la desobstruccin del rbol biliar, en especial si se encuentra dilatado. COMPLICACIONES: hemorragia intraabdominal, la sepsis, el neumotrax y pancreatitis.

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Drenaje biliar quirrgico: En este tipo de ciruga se realiza una coledocotoma y se inserta un tubo en T para la descompresin del rbol biliar. Su realizacin de emergencia est reservada a pacientes con fracaso de las tcnicas de drenaje biliar previas.

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Bibliografas Manual CTO de Medicina y Ciruga 8.a edicin Guia de practica clinica, Diagnostico y tratamiento de colecistitis y colelitiasis, evidencias y recomendaciones IMSS-237-09 GASTROENTEROLOGIA Dr. Jose de Jesus Villalobos Perez,Departamento de Castroenterologia, lnstituto Nacional de Ciencias Medicas y de Nutricion Salvador Zubiran, QUINTA EDICION SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGA Novena edicin SABISTON TRATADO DE CIRUGIA fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 edicion