miomas introduccion

MIOMAS

INCIDENCIA: -Clínica 33% -Diagnosticada US: 50% -Diagnosticada histologicamente77%

-Aumenta con la edad.RAZA:MAS EN RAZA NEGRA MENOS EN ASIATICAS -59%-43% a cualquier edad.75vs 65% a los 45 años o mas.MAYOR PREVALENCIA DE RECEPTORES ESTROGENICOS.

HERENCIA:En gemelos monocigoticos es mayor que en dicigoticos.Incidencia familiar con mayor riesgo relativo en familiares primer grado

NULIPARIDAD:El mayor numero de ciclos de la nulípara parece ser factor de riesgo.LH/resistencia a la insulina/IGF-I.

MENARQUIA:La menarquía precoz es factor de riesgo.

MIOMAS

PILDORA CONTRACEPTIVA:El riesgo desciende un 20% tras 5 años de ACH. Es dependiente de la dosis y la duración

OBESIDAD:Aumenta el riesgo por inducir un estado hiperestrogenico aumentando la conversión periférica.

DIABETES E HIPERTENSION:El factor común seria la resistencia ala insulina.

TABACO:Reduce el riesgo y es dosis dependiente. Aumenta los radicales libres.

DIETA:La dieta vegetariana disminuye el riesgo.

MIOMAS FISIOPATOLOGIA

TUMOR DERIVADO DE LOS MIOCITOS.ORIGINADO EN LA MUTACION DE UN UNICO MIOCITO (tumor monoclonal)

FRACASOAPOPTOSISMIOCITO

FACTORESDE CRECIMIENTO

FACTOTESHORMONALES

ANGIOGENESIS

FACTORES GENETICOS -Mutaciones en los cromosomas 12-14 que anulan genes supresores.

-Delecion cromosoma 7 que codificaLa fumarato hidratasa mitocondrial

Variados desordenes:

No hay evidencia de niveles anormales

AN EVIDENCE – BASED

GUIDELINE FOR THE

MANAGEMENT OF

UTERINE FIBROID

mioma

pre menopáusica

post menopáusica

MUJERPREMENOPAUSI

CA sospecha

mioma

Confirmacion ecografía

transvaginal

sintomáticaASINTOMATIC

A

PREMENOPAUSI

CA

ASINTOMATICA

Tamaño del miomaMenor 16 semanas

Mayor 16 semanas

Revisión ecográfica 6-12 meses

Revisión solo si aparecen

nuevos síntomas

Ecografía renal a los 6 y 12 meses

SE HA DE DESCARTAR OTRA CAUSA DE MASA PELVICA

1)DISCUTIR CON LA PACIENTE LA ACTITUD INCLUIDA LA OBSERVACION

2)TRATAR LOS MIOMAS QUE DISTORSIONAN LA CAVIDAD EN ESTERILESTRATAR LOS MIOMAS EN PACIENTES FIV

¿SEGUNDAOPINION?

ARGUMENTOS UTILIZADOS PARA TRATAR MIOMAS ASINTOMATICOS

1)EXCLUIR MALIGNIDAD

2)AUMENTAR LA FERTILIDAD

3)REDUCIR COMPLCACIONES DE UNA FUTURA GESTACION

4)ANTICIPARSE A PROBLEMAS DE AUMENTO DE TAMAÑO

INTERVENIR PARA EXCLUIR MALIGNIDAD-SI SE VA A MANEJAR CONSERVADORAMENTE ES IMPERATIVO ESTAR

COMPLETAMENTE SEGURO DE QUE ESTAMOS TRATANDO UNA TUMORACION BENIGNA.-LA DIFICULTAD MAYOR SE PRESENTA PARA EXCLUIR UN SARCOMA Y LA ADENOMIOSIS PERO ES RARO QUE AMBOS NO SEAN SINTOMATICOS.LA CITOLOGIA CERVICAL,ENDOMETRIAL Y LA ECOGRAFÍA DOPPLER PUEDEN SER PRUEBAS INCONSISTENTES.-LA RMN ES LA PRUEBA QUE APORTA MAYOR SENSIBILIDAD PARA DIFERENCIAR MALIGNIDAD DE BENIGNIDAD.-EN LA PREMENOPAUSIA EL CRECIMIENTO RAPIDO DE UN MIOMA DE UN MIOMA NO ES CRITERIO PARA TRATAR SI PERMANECE ASINTOMATICO,SOLO UN 0,2% DE LAS MUJERES QUE SE OPERARON EN LA PREMENOPAUSIA CON ESTA INDICACION TENIAN UN SARCOMA.-LA ACOG NO CONSIDERA QUE EL RIESGO DE MALIGNIZACION SEA SUFICIENTE PARA TRATAR UN MIOMA ASINTOMATICO POR MUY GRANDE QUE SEA.

MIOMA SARCOMA

16 POR

10.000

MIOMAHITERCTOMIAMORTALIDAD

10 POR

10.000

¿QUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA?

RAZA: El riesgo relativo de leiomiosarcoma esta multiplicado por dos en la raza negra

POSTMENOPAUSIA: La mayoría de los sarcomas se presentan en la menopausia, por lo que la aparición de una nueva masa miometrial o el crecimiento de una antigua de una conocida es sospechosa. Se puede excluir pequeños aumentos durante .

TAMOXIFENO: Su uso incrementa el riesgo a partir del 2º año.

ANTECEDENTES DE IRRADIACION PELVICA.

RETINOBLASTOMA INFANTIL.

LEIOMIOMATOSIS FAMILIAR.

CARCINOMA RENAL PAPILAR.

FALLO A LA RESPUESTA A TRATAMIENTO CON ANALOGOS.

¿QUE AYUDA A DIFERENCIAR UN MIOMA DE UN SARCOMA?

EXAMEN PELVICO: NO AYUDA.

LABORATORIO:EN ALGUNOS CASOS ELEVACION DEL CA 125 Y/O LDH

DIAGNOSTICO POR IMAGEN:-ECOGRAFIA DOPPLER:NO AYUDA. LOS SARCOMAS TIENEN

IGUAL RESISTENCIA Y PICO SISTOLICO MAXIMO MAS ELEVADO. DISTRIBUCION IRREGULAR DE LOS VASOS.

MAYOR FRECUENCIA DE NECROSIS CENTRAL. -TAC: NO APORTA NADA

-PET CON FLUORO DEOXIGLUCOSA: MAYOR CAPTACION-RMN: LA AUSENCIA DE CALCIFICACIONES ES UN SINTOMA

CONSISTENTE MARGENES DEFINIDOS. Es el estudio recomendado

ante la sospecha de sarcoma.CRECIMIENTO RAPIDO EN PREMENOPAUSICA (MAS DE 6 SEMANAS EN UN AÑO).

SIMULTANEIDAD CON SINTOMAS RESPIRATORIOS.

¿SE DEBE HACER UNA HISTERECTOMIA PARA EXCLUIR UN SARCOMA?Solo en el caso de que se asocie a factores de riesgo o a síntomas respiratorios sospechosos de metástasis.

¿SE DEBE REALIZAR UNA HISTERECTOMIA ANTE UN HALLAZGO SOSPECHOSO DE SARCOMA EN EL CURSO DE UNA CIRUGIA CONSERVADORA?Solo si la biopsia por congelación es positiva o hay evidencia de enfermedad metastasica (lo mas frecuente es que sea de un tumor de otra localización).

¿ LA MORCELACION O LA MIOMECTOMIA EMPEORAN EL PRONOSTICO DE UN SARCOMA?Series muy cortas pero parece que no.

¿EXISTE LA DEGENERACION SARCOMATOSA?Parece que si de los miomas con atipia celular.El pronostico es distinto.

(STUMP)TUMORES DE LA FIBRA MUSCULAR LISA DE POTENCIAL MALIGNO INCIERTO

EN LOS SISTEMAS INICIALES DE CLASIFIC ACION EL CRITERIO PRINCIPAL PARA PRONOSTICAR EL COMPORTAMIENTO BIOLOGICO DE UNA TUMORACION DE LA FIBRA MUSCULAR LISA ERA EL INDICE MITOTICO (IM).EL CIRUJANO DEBE ANOTAR: LA FACILIDAD CON LA QUE EL MIOMA SE ENUCLEO DURANTE LA CIRUGIAEVIDENCIA MACROSCOPICA DE NECROSIS.TEXTURA CARNOSA O FIBROSA.EL PATOLOGO CONSIDERARA CUATRO CARACTERISTICAS:-EXISTENCIA DE NECROSIS COAGULATIVA.-ATIPIA CITOLOGICA.-GRADO DE DIFERECIACION-INDICE MITOTICO

ES CONOCIDO, PERO POCO FRECUENTE, QUE MIOMAS QUE HABIAN SIDO CATALOGADOS COMO BENIGNOS OCASIONALMENTE DAN METASTASIS PULMONARES A OTROS ORGANOS PASADO LARGO TIEMPO (15 años) .LA MEDIA DE SUPERVIVENCIA TRAS SU ESCISION ES LARGA, PROMEDIO 94 MESES.ESTO OCURRE EN:-TUMORES EN LOS QUE EXISTE UNA EXPERIENCIA LIMITADA.-TUMORES QUE SE DIGNOSTICARON DE BAJO POTENCIAL MALIGNO.

CRITERIOS DE BENIGNIDAD O MALIGNIDAD

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASPARA AUMENTAR LA FERTILIDAD

-Muchas mujeres con miomas quedanembarazadas espontáneamenteSegún Wallach E, los miomas se presentan en el 25% de las parejas estériles, pero sólo en el 2‐3% como causa única de la misma. En el caso de la infertilidad, la relación parece más clara que en el caso de la esterilidad, encontrando miomas en el 5‐10% de las mujeres con abortos de repetición. Todos los autores coinciden en que en mujeres con abortos de repetición y miomas, está indicada su extirpación.

1. efectos mecánicos sobre los ovarios

2. distorsión de la cavidad endometrial

3. obstrucción de los ostium tubárico

4. alteración de la contractilidad uterina

5. alteración del transporte de los gametos

6. alteración de la implantación

7. alteración vascular endometrial

8. elongación de la cavidad uterina

9. desplazamiento del cérvix uterino

10.factores metabólicos y de crecimiento

l

MECANISMOS DE ACCION:

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASPARA AUMENTAR LA FERTILIDADTRATAMIENTO MÉDICONo hay evidencia de que la fertilidad mejore con tratamiento médico. El uso de análogos de la GnRH previo a la miomectomia no se debe usar de forma generalizada.

MIOMECTOMÍANo se han publicado estudios controlados aleatorios con la suficiente potencia como para apoyar la teoría de que la miomectomia mejora los resultados de fertilidad.La extirpación de miomas submucosos y de miomas intramurales con componente submucosos aumenta la tasa de embarazo clínico, pero no la tasa de nacido vivo, y tampoco disminuye la tasa de aborto. En términos generales, la mayoría de los autores recomienda miomectomiacon miomas que distorsionan la cavidad endometrial y con miomas intramurales demás de 5 cm incluso con normalidad de la cavidad endometrial.

EMBOLIZACIÓN DE ARTERIAS UTERINAS (EAU) En general, la EAU estaría contraindicada en mujeres con problemas de fertilidad, pero puede ser una alternativa para mujeres estériles con miomas grandes o múltiples, consiguiendo reducir el volumen de éstos, y por lo tanto puede mejorar la probabilidad de embarazo, cuando el riesgo de otra técnica quirúrgica no sea apropiada o haya fracasado.

Pritts y cols. Fertil Steril 2009

Las mujeres portadoras de mioma presentan: una tasa de embarazo clínico, implantación y gestación a término significativamente menores que el grupo control, con una mayor tasa de abortos espontáneos

En función a la localización del mioma :-los miomas subserosos no afectan a la fertilidad y su extirpación no aporta beneficios-los miomas intramurales que no afectan cavidad endometrial, sí disminuyen la fertilidad y aumentan la tasa de aborto, aunque la miomectomia no aumenta de forma significativa las tasas de embarazo y nacido vivo.- los miomas intramurales con componente submucoso y los miomas submucosos, Si disminuyen las tasas de embarazo y de implantación y su extirpación mejora estas tasas. También se han observado peores resultados en ciclos de fecundación in vitro(FIV) / Inyección Intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en mujeres con miomasSubmucosos

En cuanto al tamaño de los miomas no existe consenso

SE PROPONE TRATAMIENTO PREVENTIVO PARA EVITAR:

-ABORTOS DE REPETICION.-DOLOR POR DEGENERACION ROJA-MALA PRESENTACION-PARTO PRETERMINO.-OBSTRUCCION DE LA VIA DEL PARTO.-HEMORRAGIAS POST PARTO.

UN METAANALISIS DEMUESTRA QUE NO EXISTE DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS.

SOLO LA CESAREA ERA MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES CON MIOMAS 23%

FRENTE A UN 12% EN LAS QUE NO LO TENIAN.

RECOMENDACIÓN:MANEJO EXPECTANTE.

TRATAMIENTO PARA MEJORAR LOS RESULTADOSDEL PARTO FUTURO

MIOMAS TRATAMIENTOMIOMAS Y COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

Se encuentran miomas en aproximadamente el 2,7%‐12,6% de las mujeres embarazadas.

Tanto la Sociedad Española de Fertilidad, como la American Society for Reproductive Medicine y el Royal College of Obstetricians and Gynaecologist recomiendan el manejo expectante en estas pacientes.

El tratamiento activo de los miomas estaría indicado cuando producen síntomas, distorsionan la cavidad uterina (miomas submucosos e intramurales con componente submucoso), obstruyen bilateralmente los ostium tubáricos o adquieren un gran tamaño y alteran el útero de modo importante. También puede estar justificado el tratamiento en algunas circunstancias para reducir los riesgos adversos en los resultados obstétricos de algunas pacientes que tuvieron complicaciones en embarazos previos

SINTOMATICA

Subfertilidad mayor 12

meses Hemorragia

anormal

Síntomas compresivo

s

TRATAMIENTO

ESTERILIDAD

MIOMASUBMUCOS

O

INTRAMURAL O

SUBSEROSO

NO TRATARSALVO QUE LAS TROMPAS ESTEN

OCLUIDASRESECCION HISTEROSCOPICA

¿HASTA CUANDO?

SANGRADOANORMAL

DESCARTADA PATOLOGIA ENDOMETRIAL MALIGNA O BENIGNA

OFERTAR TRATAMIENTO

MEDICO

EXITO

CONTINUAR

SINEXITO

SUBMUCOSOHISTEROSCOP

IA

SUSEROSOINTRAMURAL

DISCUTIRTECNICA

TRATAMIENTO MEDICO MIOMASEL TRATAMIENTO MEDICO IDEAL PARA LOS MIOMAS SERIA AQUELLA PASTILLA QUE TOMADA UNA VEZ AL DÍA O MEJOR UNA VEZ ALA SEMANA PROPORCIONASE:-Disminución del tamaño.-Rápida resolución de los síntomas.-No afectar a la fertilidad.-Carecer de efectos secundarios.

SE OFERTARA A LAS MUJERES EN LAS SIGUIENTES CONDICIONES:-Como tratamiento unico y temporal para el alivio de los sintomas en la perimenopausiao en pacientes que la cirugia no es recomendable por razones medica.-Tratamiento preoperatorio para mejorar las condiciones hematologicas o facilitar la cirugia.

1)PROGESTAGENOS:No pueden ser consider ados tratamiento para los miomas, producen estabilización y cierto grado de atrofia endometrial. Solos o unidos a estrógenos aumentan el tamaño del mioma.2)ANTICONCEPTIVOS:También estabilizan el endometrio. Algunos estudios aportan un aumento de tamaño del mioma.

4)ANTIFIBRINOLITICOS

DIU DE LEVONORGESTREL

SON EFICACES PARA REDUCIR LA PERDIDA SANGUINEAY PUEDEN SER CONSIDERADOS UNA ALTERNATIVA A LA CIRUGIA. LIBERA 20 mgr/día.

ACTUA EN EL ORGANO DIANA,CON POCOS EFECTOS SECUNDARIOS ( ganancia de peso, sangrado irregular, tensión mamaria, expulsión…)

NO SE RECOMIENDA INSERTARLO EN MUJERES CON LA CAVIDAD ENDOMETRIAL DISTORSIONADA.

TRATAMIENTO MEDICO DE LOS MIOMAS

TRATAMIENTO MIOMAS

MIFEPRISTONA (RU 486):Es un esteroide antagonista de los receptores de la progesterona.Tres mecanismos de acción:

. Supresión del gen codante de los receptores de Pg.

. Efecto hormonal indirectamente estrogenico.

. Disminución directa de la vascularización.EFECTOS SECUNDARIOS:

. Sofocos.

. Elevación de las enzimas hepáticas.

. Hiperplasia endometrial (30%) .Nunca se ha encontrado atipia

.Produce amenorreaLos primeros informes en 2002 con dosis entre 12,5 y 50 mgr/día aportaron una reduccióndel 40-50% del volumen de los miomas tratados.Los siguientes estudios con dosis de 5-10 mgr/día, encontraron los mismos resultados con menos efectos secundariosSe están haciendo estudios combinando con DIU de levonorgestrel para evitar la hiperpLasia endometrial

ASOPRISNIL:Pertenece al grupo de los moduladores selectivos de receptores de progesterona (SPRM)Tiene efectos tanto agonistas como antagonistas en los receptores de progesteronaDisminuye el flujo de las arterias uterinas.Tiene efectos paradójicos sobre el endometrio.

ULIPRISTAL:Otro SPRM.También utilizado en anticoncepción de emergencia “pastilla de los 5 días después”.Estructura similar a la RU. Efectos a largo plazo desconocidoANASTROZOLE:Es un inhibidor de la aromatasa que cataliza la conversión de testosterona y androstendiona a estradiol y estrona ,de tercera generación que no afecta al metabolismo de la aldosterona y cortisol.

LETROZOL:Otro modulador en estudio con mucha selectividad y pocos efectos secundarios

SINTOMAS COMPRESIVOS

DISCUTIR TECNICA

QUIRURGICA

HISTERECTOMI

A

MIOMECTOMI

AMIOLISIS E.A.U. OT.A.U. F.U.

POSTMENOPAUSICA

ASINTOMATICA

MIOMA CONOCIDO

HALLAZGO

¿ ?

REVISION CADA DOS AÑOS/ ANUAL

ALTA

APLICARALGUN CRTERIO

ESTABILIDAD

REVISION A LOS 3-6 MESES¿ALTA?

¿RALOXIFENO?

Inhibidores de la aromatasa

SINTOMATICA

CRECIMIENTO

RAPIDO

TRATAMIENTO

QUIRURGICO

¿ THS ?

INVASIVA

OPCIONES DE TRATAMIENTO

HISTERECTOMIAMIOMECTOMI

AEMBOLIZACIO

N MEDICO ULTRASONIDO

ANESTESIA

EFECTIVIDAD

ESTANCIA

RECUPERACION

EFECTOSSECUNDARIOS

TRATAMIENTO DE LOS MIOMAS

MYOLYSYS

La Myolysis fue iniciada por Mergui en Francia en 1987. Utilizó un láser de NdYag para hacer múltiples pinchazos en miomas produciendo disminución de volumen del mioma por muerte del tejido tratado. Goldfarb realiza la primera técnica de Myolysis en los Estados Unidos en 1990. En 1992, en respuesta a las críticas que se desarrollaron por producir adherencias excesivas debido a daños en el peritoneo visceral que cubre el mioma la técnica fue reevaluada y cambiada. El método modificado fue realizar punciones periféricas utilizando las agujas de bipolar de 5 cm. Cada paso de 50 vatios de coagulación durante 10-15 segundos resultaría Destruir los vasos de alimentación con este método daría lugar a la muerte de tejido sin trauma extenso peritoneal superficial. Zupi y Exacoustos en 2005 informan sobre 10 pre menopáusicas con mioma uterino tratadas por laparoscopia y cryomyolysis. La masa varía de 4 a 8 cm, y todos fueron post reproductivos. Imágenes Doppler se llevan a cabo durante la intervención.

MYOLISIS (coagulacion de fibromas)La miolisis o electrocoagulacion de fibromas uterinos por laparoscopia es un procedimiento nue vo desarrollado hace pocos años por ginecologos de Nueva York

Consiste en llevar la corriente electrica a traves de largos électrodes bipolares separados el uno del otro por 5 mm.

El instrumento es introducido en el interior del abdomen por pequeños tubos. Los electrodos pinchan el fibroma y la corriente activa la destruccion selectiva de los tejidos vecinos a los electrodos. Este proceso se repite una treintena de veces desde angulos distintos.

Se produce una degeneracion de las fibras musculares del fibroma, una desnaturalizacion de las proteinas y una destruccion de la vascularizacion. Se acompaña de una disminucion sustancial del volumen del mioma.

La estancia hospitalaria es de menos de 24 horas y la convalecencia de menos de 5 dias.

The OCLUSION TEMPORAL DE LA S ARTERIAS UTERINASan audible Doppler signal.

Vilos G et al. Hum. Reprod. 2006;21:269-271

© The Author 2005. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. for Permissions, please email: [email protected]

O



OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS

TOCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINASesonance image showing the uterus and one 4 cm (F1) and two 3 cm (F2,

F3) fibroids.



OCLUSION TEMPORAL DE LAS ARTERIAS UTERINAS

DURACION 6 HORAS

POSIBILIDAD DE DAÑAR EL URETER

POSIBILIDAD DE DAÑAR EL OVARIO

MIOMAS MR GUIDED FOCUSED US

SIGNA1,5TESLA DE GE

MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS

LOS ULTRASONIDOS FOCALIZADOS SON UNA TECNOLOGIA MIXTA

UN CONJUNTO DE RAYOS DE ULTRASONIDOS DE ALTA INTENSIDAD CALIENTAN Y DESTRUYEN LOS TEJIDOS DIANA DE FORMA NO INVASIVALAS IMÁGENES DE RESONANCIA MAGNETICA VISUALIZAN LA DIANA A DESTRRUIR Y PERMITE EL CONTROL DEL TRATAMIENTO EN TIEMPO REAL

EL OBJETIVO ES, DESVASCULARIZAR EL MIOMA,MEJORAR LOS SINTOMAS Y REDUCIR EL TAMAÑO


75º C

55

85

2ooo-

4000julio

s

16-20seg

HIFU técnica punto a punto

CAMPOS DE 30-40mm de largo y

7-8 mm profundidad

MIOMAS TRATAMIENTO CON ULTRASONIDOS• EDAD SUPERIOR A 18 AÑOS.

•Test de gestación negativo.• PREMENOMAUSICAS.•Citología normal ( endometrial)• TAMAÑO del mioma 4-12 cm.•LOCALIZACION ANTERIOR• DESEO DE EMBARAZO.• SIN CICATRIZ DE LAPAROTOMIA MEDIA.•SIN INTERPOSICION DE ASAS DIGESTIVAS EN EL MOMENTO DE LA TECNICA.•OBESAS MALAS CANDIDATAS.•NUMERO DE MIOMAS INFERIOR A CUATRO.•MIOMAS CON MARCADA NECROBIOSIS.•A LOS MIOMAS MAYORES DE 10 CM SE LES DA ANALOGOS 3 MESES•Las pacientes ingresan el mismo dia de la intervencion.•Ingreso oscila entre 12 – 36 horas.•Hay que sondar a la paciente•Posicion en procubito.•La paciente permanece despierta.•Puede parar el proceso en caso de dolor

HIFU RESULTADOS SOBRE 52 PACIENTESEDAD MEDIA: 44 AÑOS

IMC:22,6DESEO DE EMBARAZO:1\3 DE LAS INCLUIDAS.7 PACIENTES RECIBIERON ANALOGOS 2-3 MESES.EL 40% ESTABA EN TRATAMIENTO CON ESTRO\PROGESTAGENOS.100% ERAN SINTOMATICAS.61% PRESENTABAN MAS DE UN MIOMA.100% ERAN INTRAMURALES.VOLUMEN MEDIO 200CC.7 PACIENTES FUERON RECHAZADAS POR INTERPOSICION DE ASAS.

10 PACIENTES TUVIERON QUE SER EMBOLIZADAS(2) MIOMECTOMIZADAS(2) O HISTERECTOMIZADAS(6) A LOS 6 MESES.

LA REDUCCION DEL VOLUMEN DEL MIOMA FUE DE UN 30% TRAS EL TRATAMIENTO Y DE UN 10% A LO 6 MESES.

SOLO 4 PACIENTES REFIEREN SENSACION DE QUEMADURA CUTANEA.

65% MEJORAN SINTOMAS TRAS EL TRATAMIENTO, ALOS 6 MESES SOLO EL 32%.

10 PACIENTES REPITIERON EL TRATAMIENTIO HIFU A LOS 6 MESES.


La miomectomía histeroscópica se considera la técnica de abordaje de elección para pacientes con miomas sintomáticos submucosos que producen sobre todo:

sangrado uterino abundante, infertilidad abortos de repetición.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASCLASIFICACIÓN HISTEROSCÓPICA DE LOS MIOMAS

CLASIFICACIÓN DE WAMSTEKER:G 0: el tumor está situado en su totalidad en el interior de la cavidad uterina, bien sea sésil o pediculadoG I: el mioma tienen una extensión intramural menor del 50%G2:la extensión intramural es mayor del 50%

CLASIFICACIÓN DE LABASTIDA:Tipo I: pediculadosTipo II: miomas sésilesTipo III: miomas con 1/3 de volumen intramuralTipo IV: miomas con 50% de volumen intramuralTipo V: miomas con al menos 2/3 de volumen intramural

Se incluye ahora en este tipo de cirugía miomas de 2‐2,5 cm y mayores .

El mioma endocavitario se divide primero en dos mitades y después cada unade estas mitades es cortada desde el borde libre hasta la base 2 ó 3 veces.

Estos fragmentos deben tener un tamaño adecuado que permita la extracción de los mismos de la cavidad uterina mediante unas pinzas de 5 Fr


Análogos de la GnRh antes de la cirugía es todavía motivo de controversia aunque parece que el mayor beneficio lo obtienen las pacientes con miomas submucosos. Los análogos previos nos van a permitir:− Recuperación de la anemia y mejora de síntomas pélvicos como dolor o dismenorrea.− Disminución del grosor endometrial y del tamaño y vascularización del mioma.− Poder planificar el procedimiento en cualquier momento del ciclo.

Anticonceptivos orales: algunos beneficios como la disminución del grosor endometrial y la planificación de la cirugía puede obtenerse con el uso de anticonceptivos orales, sobre todo en miomas menores de 3 cm, donde no nos beneficiamos tanto de la reducción del tamaño del mioma.

Misoprostol: se recomienda sobre todo en nulíparas premenopáusicas. Parece que las mujeres postmenopáusicas se benefician en mayor medida con el uso previo de estrógenos.• En miomas menores de 2 cm no se recomienda ningún tratamiento•Entre 2 y 4 cm puede valorarse el uso de anticonceptivos o gestágenos•Mayores de 4 cm: análogos.

ESTUDIO COMPARATIVO A LARGO PLAZO ENTRE EAU E HISTRERECTOMIAESTUDIO REST (5 AÑOS) (27 CENTROS)

HISTRECTOMIA25% COMPLICACIONES1 EXPLORACION BAJO ANESTESIA HERIDA2 HEMORRAGIAS SEVERAS2 COMPLCACIONES ANESTESICAS

EAU19% COMPLICACIONES

COMPLICACIONES


RELACIONADAS CON LA POSICIÓN DEL PACIENTE: La aparición de un daño nervioso, un trauma directo y un síndrome compartimental agudo son los procesos más frecuentes.

RELACIONADAS CON EL ACCESO: Las laceraciones cervicales y las perforaciones uterinas tanto a nivel de cuello como de cuerpo pueden producirse. El uso de misoprostol de 12 a 24 horas antes del procedimiento ha demostrado eficacia en la reducción de la necesidad de dilatar y disminuye la posibilidad de laceraciones.

RELACIONADAS CON EL MEDIO DE DISTENSIÓN:Una excesiva intravasación del medio utilizado para distender e irrigar la cavidad uterina.puede provocar edema pulmonar, hiponatremia, fallo cardiaco, edema cerebrale incluso la muerte. La absorción del medio ocurre a través de las venas abiertas delmioma y posiblemente de manera transperitoneal retrógradamente de la trompa.Para minimizar el riesgo, debe controlarse el balance del medio durante la cirugía.Cuando el balance negativo es de 750 ml debe planearse el fin del procedimiento.

TRATAMIENTO DE LOS MIOMASPERFORACIÓN: una perforación uterina completa impide mantener una distensión uterina adecuada y deriva en una finalización prematura del procedimiento.La perforación puede ser parcial o completa y puede producirse por los dilatadores opor el resectoscopio. Normalmente no se producen daños asociados aunque si se produce por electrodos activados aumenta el riesgo de afectación adyacente, sobre todo de intestino delgado. Existe mayor riesgo de perforación en los miomas tipo II y en los localizados en el fondo o en los cuernos uterinos ya que el espesor miometriales estas zonas es menor.

SANGRADO:El sangrado puede tener origen en el endometrio, miometrio o en los vasosperiuterinos. En la mayoría de los casos el sangrado se diagnosticará durante el procedimiento, aunque en otros se puede retrasar algunas horas. Es la técnica con mayorriesgo de hemorragia, con una tasa del 2‐3%.Para minimizar el riesgo se debe limitar la profundidad de la resección en las caras laterales cerca del istmo.

INFECCIÓN:La infección del miometrio o endometrio tras la histeroscopia es rara, con una incidencia de 0,1% a 1,4% de los casos. No existen estudios que demuestren la efectividad de la profilaxis antibiótica previo al procedimiento de manera rutinaria, aunque puede indicarse en casos selectos.


RESULTADOS:La mayoría de los estudios demuestran que la miomectomia histeroscópica es efectiva en el control de los problemas hemorrágicos entre el 70 y el 90% de los casos con independencia de la técnica utilizada.

En lo que se refiere a resolución de la fertilidad, entre el 16,7 y el 76,9%, con una media del 45% de las mujeres quedarán embarazas tras la cirugía. Esta variación depende de la edad de la paciente el tipo y tamaño del mioma, de los factores asociados a la esterilidad y del tiempo de seguimiento.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMASHISTORIA• En 1977 Smith y Wyatt describen la

embolización de las arterias hipogástricas para el control de la hemorragia.

• La primera embolización bilateral de las arterias uterinas, se realizo en 1993 por J. Ravina en una mujer de alto riesgo quirúrgico, para disminuir el sangrado pre y postoperatorio.

• En 1995 comenzó a realizarse como tratamiento alternativo a la cirugía.

EMBOLIZACIÓN DE MIOMAS OBJETIVO Oclusión completa de lasarterias uterinas y sus ramas,hasta conseguir la isquemia delos miomas y secundariamentesu desaparición o disminucióndel tamaño, y la desapariciónde los síntomas

EMBOLIZACIÓN DE MIOMASCRITERIOS DE INCLUSIÓN• Fibromas sintomáticos.

• Menorragia, dolor pélvico, ciática, síntomasurinarios.

• Cuando la cirugía ponga en riesgo lapreservación del útero y la fertilidad.

• Contraindicación de tratamiento quirúrgico.(trastornos de coagulación, factores deriesgo).

• No aceptación de la cirugía por parte de lapaciente.

Técnica de embolización demiomas•Vía de acceso:femoral común.

• Se cateterizan las arterias Iliacas internas y a su través las arterias

•uterinas hasta atravesar la salida de las ramas arteriales cervicovaginales, la embolización de estas se relaciona con alteraciones en el orgasmo.

• Embolización con partículas de alcohol polivinilo 500-700 micras.

Mecanismos fisiopatológicosLa irrigación después de la oclusión de lasarterias uterinas dependeráfundamentalmente de artérias ováricas. Se han evidenciado partículas en el miometrio, en los miomas y en los ovarios.

Entre los 4 días y la semana necrosishemorrágica de los miomas.

Pasada la semana cambios fibróticoshialinos en los miomas.

Mecanismos fisiopatológicosLos miomas no resisten la isquemia y senecrosan, pero el miometrio sufreisquemia de forma inmediata, conreperfusión a las 48h no observándosenecrosis.

El dolor intenso de las 48h primeras se harelacionado con la isquemia uterina.

Los casos de dolor que aparecen despuésde 1 semana se atribuyen a la necrosisdel mioma.

Embolización de miomasResultadosResultados satisfactorios en gradesseries entre 81% y 96%.Fracaso terapéutico entre el 4% y19%. El fracaso es debido a (embolizaciónincompleta, grandes miomas,leiomiosarcoma uterino, adenomiosis).

Embolización de miomasResultados Evolución a los 6meses, diferentesseries: Reducción del 30-40%en el volumen total del útero.del 50-70% en el volumen del mioma.RM. Previa

Embolización de miomasResultados Estudio de Ravina ( Hospital Lariboiseriere Paris). 76 casos tratados todos con Menorragia.68 casos cesó la hemorragia -89%-.En un tiempo medio de 20 meses no se repitió la hemorragia. Reducción del volumen del mioma y del útero, a los 6 meses la reducción del mioma es del 67%.Vuelta a la normalidad del ciclo menstrual en 9 de cada 10 pacientes.

Embolización de miomasComplicaciones peroperatorias Hematoma en el sitio de punción 0,2%. Trombosis arterial 0,20,4%. Falso aneurisma 0,5%. Embolización de área no deseada Disección de arteria uterina o de otras arterias.

Embolización de miomasComplicaciones frecuentes postoperatorias

Dolor duración entre 12 36h.Común a todas las pacientes.

Fiebre y nauseas, común en todas las pacientes.

Dolores intermitentes que a veces pueden durar hasta 2 meses.

Descargas vaginales intermitentes.

Expulsión por descarga vaginal del mioma necrosado.

Pirexias

Amenorreas por fallo ovárico 5% (Ravina). Entre el 2% al 14%.

Retención urinaria.

Embolización de miomascomplicaciones raras postoperatorias

Hay en la literatura dos casos descritos demuerte una por sepsis E.Colli y otro portromboembolismo pulmonar.

Endometritis incidencia menor al 1%.

Amenorrea transitória por atrofia endometrial se recupera la regla en 36Meses. Un caso de oclusión intestinal en la serie deRavina que necesito histerectomía conresección digestiva

Embarazos y embolización deMiomas

Embarazo: 45% de las mujeres embarazadas, se les diagnostican miomas uterinos, sólo el 20% de ellos pueden dar algún tipo de problema .

Tras la embolización el 12% de mujeres más jóvenes de 45 años y hasta un 15% en mujeres mayores de 45 se quedan sin reglas, y por lo tanto sin la posibilidad de concebir.

La embolización puede considerarse en el caso de que se plantee una cirugía muy difícil y las probabilidades de tener que quitar el útero sean muy altas.

Embarazos y embolización demiomas Ravina Junio 2000. 184 pacientes embolizadas desde 1997.

Las pacientes entre 22 y 41 años con unamedia de 36.

9 de estas pacientes tuvieron embarazos, una de ellas dos veces y otra tres veces, total 12 embarazos uno de ellos gemelar. 4 abortos todas mayores de 40 años.

7 embarazos con éxito.

Desventajas

No se extirpa.

Radiación

Falta por determinar ladurabilidad, respuesta clínica yefecto sobre la fertilidad. Posibilidad de amenorrea

ventajas. Procedimiento seguro y eficaz . La duración del tratamiento oscilaentre una y dos horas. Se realiza bajo anestesia local ysedación. Trata de una sola vez todos losmiomas.

Embolización de miomas uterinosventajas (Society interventional radiology) Menos complicaciones que la miomectomía. Menos pérdida de sangre. Miomectomía 23%de los casos requieren histerectomía urgente 50% de recurrencia de síntomas a 5 años, 1/3recurrencia a los 3 años. Mejor control de la metrorragia 87%90%. Mejoría de los síntomas en 81,2% trasembolización y en el 75% tras miomectomía

Incorporación al trabajo a los 10 días, 37días para el grupo de miomectomía. Grupo de embolizados vuelven a los 15días a su actividad totalmente normal, 44días los de miomectomía. Menor estancia hospitalaria

Evaluación ginecologica de pacientescandidatas Que un ginecólogo seleccione a lapaciente como candidata paratratamiento con embolización.

Examen ginecológico practicado en losúltimos 6 meses.

Papanicolau en el último año. Aquellas pacientes con hipermenorrea demás de 10 días, o con una frecuenciainferior a 21 días, deberán disponer de unabiopsia endometrial practicada en losúltimos 36 meses, para descartarcarcinoma endometrial o hiperplasia.

Si la paciente ha sufrido infeccionespélvicas en los últimos 2 años, deberárealizarse cultivos para descartar infecciónpor gonococo o Clamidia

Evaluación radiológica preprocedimiento: Todas las pacientes deberán ser visitadas previamente por radiólogo intervencionista antes de programar la técnica.

Durante esta visita se revisada la historia clínica y ginecológica Se revisarán los estudios de imagen que deberán comprenderEcografía y/o RM sin y con contraste y con estudio vascular de la pelvis.

Se explicará en profundidad la técnica a realizar y finalmente se obtendrá el consentimiento informado de la paciente.

El día del procedimiento se realizará un test de embarazo y una determinación de FSH. Antes de la realización de la técnica deberá realizarse un hemograma y unas pruebas de coagulación, así como un estudio dela función renal en aquellos pacientes con problemas renales previos

TRATAMIENTO MIOMAS

La embolización selectiva de las arterias uterinas (EAU) fue descrita por Ravina1 en 1994 como tratamiento alternativo a la cirugía para el tratamiento de los miomas uterinos. Es una técnica mínimamente invasiva que consiste en la oclusión de ambas arterias uterinas para producir la isquemia de los miomas. Para ello, se inserta un catéter a través de la arteria femoral, se localizan las arterias uterinas mediante la realización de una arteriografía y se ocluye de manera selectiva la arteria uterina bilateralmente con partículas no reabsorbibles de poli vinil alcohol de 500‐710 μ o similar.Como consecuencia de la isquemia provocada, se produce una disminución del tamaño del mioma y de los síntomas a él asociados con menor morbilidad y coste que la cirugía.

¿QUE ES LA EMBOLIZACION?

TRATAMIENTO MIOMAS

indicaciones:− Miomas sintomáticos intramurales o suberosos no pediculados de tamaño no superior a 10 cm.

− Útero polimiomatoso como alternativa a histerectomía.

− Miomas sintomáticos en pacientes que no desean o tienen contraindicada la cirugía.

− Tratamiento de miomas en pacientes que desean preservar útero.

TRATAMIENTO MIOMAScontraindicacionesabsolutas relativas

− Miomas asintomáticos.

− Miomas suberosos pediculados o mayores de12 cm.

− Sospecha de malignidad del mioma.

− Infecciones pélvicas y alergia al contraste.

− Pacientes en edad fértil que desean descendencia.

− Miomas submucosos.

− Adenomiosis asociada.

− Insuficiencia renal y alteraciones de la coagulación.

morbilidad de la EUA

A.‐ Menores B.‐ Mayores: Hematoma femorales, pseudoaneurismas, vómitos, expulsión de miomas...

(Incidencia menor del 1%). El Síndrome postembolización

es la complicación más frecuente (hasta el 40%). Consiste en un cuadro auto limitado de fiebre, vómitos y dolor abdominal que aparece en los primeros días tras la realización de la técnica

Fallo ovárico por embolización de arterias uterinas. (0,8‐ 2%),

infección tras embolización que puede requerir exéresis quirúrgica de los órganos afectos

(incidencia menor del 1%).

EAU VS Histerectomía.

− La EAU muestra una estancia hospitalaria menor, una recuperación más rápida y menos complicaciones a corto plazo que la histerectomía.

− Las variables relacionadas con calidad de vida son mejores parala EAU durante el primer año.

− Entre el 10%‐23% de las pacientes necesitan tratamiento adicionalpara control de los síntomas (re‐embolización o histerectomía)durante el primer año. Pese a ello, la EUA es más coste eficaz al año.

− Globalmente la reducción del volumen del mioma fue del 40%‐70%.

EAU Vs miomectomía.

− La recuperación es más rápida con EAU pero con mucha menor diferencia si consideramos la miomectomía laparoscópica.

− El control de los síntomas es similar en ambos grupos a corto plazo.

− Las gestaciones tras miomectomía presentaron menos complicaciones que tras EAU

HISTERECTOMIA180.000 HISTERCTOMIAS CADA AÑO EN USA POR MIOMAS.HAY UN Nº CRECIENTE DE MUJERES QUE RECHAZAN LA INTERVENCION

EFICACIA 100% EN UN SOLO GESTO QUIRURGICO

75,2%

MIOMECTOMIA

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PROXIMOS TRATAMIENTOS

LOS FUTUROS TRATAMIENTOS DEL MIOMA SE BASARAN EN EL DIAGNOSTICO MOLECULAR Y EN LOS TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS DEPOSITADOS DENTRO DEL TUMOR

EL CONOCIMIENTO DE LA GENETICA Y LA BIOLOGIA DE LOS MIOMAS SERA LA BASE DE LAS NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO

LOS ACTUALES TRATAMIENTOS MEDICOS SIEMPRE ESTARAN LIMITADOS EN EL TIEMPO TIENEN EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DE LA SUPRESION ESTROGENICALO QUE RESPECTA A LA CIRUGIA HABRA QUE ACOSTUMBRARSE A TRATAMIENTOS CONSERVADORES Y ASUMIR EL RIESGO DE LA S RECURRENCIAS DE LOS MIOMAS TRAS TRATAMIENTOS NO DEFINITIVOS

LA META PARA LAS PROXIMAS DECADAS SERA LAPREVENCION

miomas introduccion

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