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ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)INTRODUCCIN

Definicin: La rotura prematura de membranas (RPM) se define como la solucin de continuidad espontnea delas membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto.La prevalencia de la RPM es de un 8-10%; destas, 80% son en embarazos de trmino y un 20% en embarazos de pretrmino.

En Chile, la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal. Un tercio de los partos prematuros(27%) son debido a la RPM, hecho que demuestra la importancia de este problema.

Factores de riesgo (FR): Pueden estar dados por condiciones maternas, genticas o ambientales. La mayora delos FR se comparten con los de parto prematuro, sin embargo, una historia de RPO de pretrmino enembarazos previos, infecciones de tracto genital (vaginosis bacteriana), metrorragia de II y III trimestre y eltabaquismo tienen una asociacin ms fuerte.

Otros FR son cuello corto de < de 25 mm en II trimestre, antecedente de incompetencia cervical, fibronectina > 50ng/dL, polihidramnios severo, embarazo gemelar, la presencia de dispositivo intrauterino, hipertensin arterial,diabetes mellitus, anemia, consumo de caf, la presencia de vaginosis bacteriana, N. gonorrea o C. tracomatis entracto genital, as como algunas malformaciones uterinas.

En cuanto a los iatrognicos, son importantes, la amniocentesis gentica (riesgo de 1-2%), la fetoscopa (riesgo de6-10%) y el cerclaje electivo y de urgencia (2% y 65% respectivamente).

Complicaciones de la RPMAl romperse las membranas, comienza el periodo de latencia para iniciar en trabajo de parto, aumentando as elriesgo de infeccin materno-fetal y la posibilidad de compresin del cordn umbilical. Destaca tambin lasmorbilidades propias del recin nacido prematuro (membrana hialina, hemorragia intracerebral, enterocolitisnecrotizante, retinopata del prematuro, entre otras), las complicaciones secundarias al oligoamnios secundario(hipoplasia pulmonar en RPM precoces) y las secundarias a la respuesta inflamatoria sistmica fetal (FIRS), comoson la parlisis cerebral y la leucomalacia periventricular.

Podemos dividir las complicaciones en:1. Maternas:

Infeccin intraamnitica y corioamnionitis clnica: A menor edad gestacional, ymenor cantidad de lquidoamnitico, mayor es la probabilidad de estascomplicaciones infecciosas. Afecta entre el 30-50% de las RPMde pretrmino y 5-10% de las RPM de trmino.Endometritis puerperal (2-13%)Desprendimiento previo de placenta normoinserta 4-12%Sepsis materna.

2. Fetales:Aumenta la morbimortalidad perinatal en globo, dependiendo principalmente de la edad gestacional almomento de la RPM.Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica fetal (FIRS): 30% de las mujeres con RPM de pre-trminotienen bacteremia fetalDeformaciones esquelticasHipoplasia pulmonarAumenta el riesgo de cesrea por presentacin distcica y alteraciones en la monitorizacin fetal intraparto,producidas por compresin del cordn umbilical a causa del oligohidramniosMuerte fetal: 33% en embarazos menores de 24 semanas, 3.8 a 22% enembarazos de 16-28 semanas, 0 a2% en embarazos de 30-36 semanasProlapso de cordn.

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DIAGNSTICO DE RPM

No existen estudios randomizados que demuestren que el test diagnstico es ms eficiente, se sugiere usar elmejor disponible(Recomendacin C).La historia clnica clsica de prdida incontenible de lquido claro,transparente en abundante cuanta por genitales, tiene una sensibilidad del 90%. La historia clnica junto con elexamen fsico, es suficiente para el diagnstico en el 53% de los casos.

Si queda duda diagnstica, hay test adicionales que se pueden utilizar:1. Test de cristalizacin:Bajo microscopa se observa la cristalizacin de las sales de sodio en forma de helecho.

La muestra debe ser obtenida del fondo de saco o pared vaginal y se debe secar por 10 minutos antes deser observada.Tiene una sensibilidad descrita, entre51-98% y especificidad 70-88%.Falsos positivos de 5-10%, generalmente atribuibles ala presencia de semen o mucus cervical en lamuestra.

2. Prueba de la nitrazina: Se basa en el viraje en el color (a azul) que sufre una cinta reactiva de nitrazina,cuando es expuesta a un pH mayor de 6.

El pH normal de la vagina durante el embarazo es de 4 a 5.5, mientras que el lquido amnitico tienenormalmente un pH de 7 a7.5.Aunque el test tiene una sensibilidad de alrededor de 90%, sus falsos positivos puedenalcanzar un 20%, porcontaminacin con orina alcalina, semen, sangre, mucus cervical, soluciones antispticas, gel paraultrasonido y la presencia de vaginosis bacteriana.

3. Amnisure: Test rpido que identifica la glicoprotena PAMG-1 (alfa 1 microglobulina placentaria), que seencuentra normalmente en las secreciones cervicovaginales, en ausencia de RPM a concentraciones muy bajas(0.05-0.2 ng/ml).

Es positiva para RPM si se encuentra en valores sobre 5 ng/ml, es de alto costo, sin embargo, tiene unasensibilidad entre 98-99% y especificidad de 88-100%.

4. Ecografa obsttrica: Puede observarse lquido amnitico disminudo. Por si solo, no hace diagnstico de RPM.Adems es til para confirmar edad gestacional, vitalidad fetal, presentacin, diagnosticar malformacionesincompatibles con la vida, localizacin placentaria, malformaciones renales.

5. Inyeccin intraamnitica de ndigo carmn: Asociado a la presencia de un tampn vaginal estril paradocumentar la salida del colorante hacia el tracto genital inferior.

Es el gold standard para el diagnstico de RPM.Se usa excepcionalmente y se debe reservar en casos de duda diagnstica importante.No se debe usar azul de metileno, por el riesgo de metahemoglobinemia.

Diagnstico diferencial: Se debe diferenciar la RPM, principalmente de leucorrea, prdida de tapn mucoso eincontinencia urinaria. Otras causas son rotura de quiste vaginal e hidrorrea decidual.

MANEJO DE RPM

Para enfrentar el manejo de las mujeres con RPM, se debe individualizar los riesgos y beneficios del manejoconservador (conducta expectante) versus la interrupcin del embarazo, haciendo un balance entre losriesgos principales de infeccin versus prematurez. Se debe considerar la edad gestacional, la presencia deinfeccin intraamnitica, presencia o ausencia de trabajo de parto, bienestar fetal y materno, y la disponibilidad deunidad de neonatologa.

Existen condiciones que justifican la interrupcin inmediata de embarazo, independiente de la edadgestacional como son: corioamnionitis clnica, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta,muerte fetal, compromiso de la unidad feto-placentaria y trabajo de parto avanzado.

Evaluacin inicial:Confirmar edad gestacional con FUR y ecografa precozControl de signos vitalesControl obsttrico: Latidos cardiofetales y dinmica uterinaExamen fsico: Enfrentamiento debe minimizar riesgo de infeccin

Inspeccin de los genitales externos (genitales hmedos y prdida de lquido espontnea o con maniobrasde Valsalva)Especuloscopa (prdida de lquido por OCE espontnea o con maniobras de Valsalva, observar cuello ypresencia de partes fetales incluido cordn umbilical)Test de cristalizacin

Ultrasonido obsttrico: Evaluar lquido amnitico, biometra y anatoma fetal

Una vez confirmada la RPM, esta puede ser dividida: segn la situacin infecciosa y la edad gestacional en

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la que ocurre el evento.

Manejo segn la situacin infecciosa:Inflamacin o infeccin intraamnitica (IIA)Se observa en el estudio de lquido amnitico, aumento de leucocitos (> 50 leucocitos), disminucin de la glucosa(< 14mg/dl), aumento de la LDH (> 400 U/L). La IIA se confirma con cultivo o PCR positivo, para algnmicroorganismo o presencia de un microorganismo en la tincin de Gram.

Si con menor edad gestacional, se debe utilizar antibiticos de amplio espectro, se sugiere esquema:Clindamicina 600 mg cada 8 horas EV + Gentamicina 240 mg/da EV + Eritromicina500 mg cada 6 horas VOEl uso de tocolticos est contraindicado en caso de IIA

RPM 34 semanasEn rotura prematura de membranas > 34 semanas, se sugiere interrupcin inmediata(Recomendacin A).Existeevidencia suficiente, basada en revisin sistemtica de estudios randomizados que validan la interrupcininmediata, dado que los riesgos superan los beneficios. Disminuye el riesgo de infeccion materna, sin diferenciasen el outcome neonatal ni la tasa de cesreas.Se debe hospitalizar en prepartos e interrumpir el embarazo.El usode corticoides en este grupo no ha demostrado beneficios, por lo que no estara indicado.

RPM entre 24 y 34 semanasEl uso de antibiticos aumenta el periodo de latencia al parto (Recomendacin A).El uso de corticoides en embarazos de pretrmino, disminuye el riesgo de muerte, distress respiratorio,hemorragia intracerebral, enterocolitis necrotizante (Recomendacin A).Los tocolticos no sirven para prolongar la latencia al parto.

Los pilares del manejo expectante son: Induccin de madurez pulmonar y antibioticoterapia.El objetivo delos antibiticos en la conducta expectante es aumentar el periodo de latencia, prevenir la infeccin decidualascendente para prolongar el embarazo, reducir la morbilidad asociada a la edad gestacional y la patologainfecciosa del neonato. El meta-anlisis de la Cochrane, demostr reduccin de la corioamnionitis clnica,prolongacin del embarazo por al menos 48 horas (hasta 7 das) y la reduccin de las morbilidades neonatales(infeccin, distress respiratorio, hemorragia intraventricular). El esquema propuesto es, manejo agresivoendovenoso por 48 horas (Ampicilina 2 gr cada 6 horas y Eritromicina 250mg cada 6 horas), seguido por 5das de esquema oral (Amoxicilina 500 mg cada 8 horas + Eritromicina 500 mg cada 6 horas). A pesar que nose erradica la infeccin subclnica, es evidente su beneficio.

El uso de terapia con corticoides: betametasona 12 mg cada 24 horas IM por 2 veces o dexametasona 6 mgcada 12 horas IM , ha demostrado amplio beneficio en disminuir la morbimortalidad perinatal.En RPM el uso de tocolticos est contraindicado. Su uso es excepcional.

RPM < 24 semanasEsta complicacin obsttrica es de baja incidencia, ocurre en el 0.35% de los embarazos, sin embargo estasociada a una alta tasa de morbimortalidad materna y perinatal. No existen estudios randomizados en relacin aeste tema, slo estudios prospectivos, retrospectivos y casos clnicos. Est descrita una latencia de 17 das, conuna edad gestacional promedio al parto entre las 23-27 semanas. Tambin se ha descritoreacumulacin delquido en el 25% de los casos.

Las complicaciones maternas se relacionan al riesgo de corioamnionitis, cuya frecuencia est entre 30-50%,descrita los primeros das posterior a la RPM. Su incidencia disminuye drsticamente luego de los 7 primeros das yexistira un mayor riesgo de corioamnionitis al estar asociado a oligohidroamnios. Otras complicaciones descritasson el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y sepsis materna (menos frecuente).

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Dependiendo de la serie que se revise, la mortalidad perinatal oscila entre 45-80% y fetal cercana a 30%. Encuanto a las morbilidades, lo ms descrito es el riesgo de hipoplasia pulmonar y de malformacionesesquelticas (sndrome de Potter), 20 y 25% respectivamente, asociado a la prdida de lquido amnitico en formaprecoz. Se ha visto que fetos cuya RPM ocurre despus de las 20 semanas, tienen mejores outcomes respiratoriossi se compara con los de menor edad gestacional.

Manejo:Confirmar diagnstico, control de parmetros inflamatorios y cultivos vaginales al ingreso.Iniciar antibiticos en forma emprica o ajustada a los cultivos vaginales y no indicar tocolisis.La mayora de los estudios refiere control hospitalizado, pero en condiciones donde las mujeres seaneducadas, tengan fcil acceso al servicio de urgencia, se podra indicar control ambulatorio y rehospitalizar alas 24 semanas.El inicio de los corticoides es discutible.Algunos proponen indicar un curso al ingreso a las24 semanas y otroscuando sea inminente la interrupcin del parto.

No existe una recomendacin establecida para el uso de amniocentesis de rutina en mujeres con RPM. Sinembargo, distintos estudios muestran que los efectos adversos asociados a este procedimiento son menores, con0.5% riesgo de mortalidad perinatal. En cuando a su uso rutinario, un estudio de cohorte retrospectivo publicado el2008, mostr que mujeres con diagnstico de RPO se beneficiaban del uso de amniocentesis: disminuyendoen forma significativa la tasa de SDR, BDP y sepsis, razn por la cual estara justificado su uso.

Si no tiene indicacin de interrupcin inmediata, se puede ofrecer manejo conservador, ya que el tiempo delatencia puede ser prolongado e impredecible, logrando incluso llegar a la viabilidad. No se ha demostradoque el manejo intrahospitalario sea ms beneficioso que el manejo ambulatorio, por lo que se debe ofrecer ambasopciones a las usuarias y en acuerdo tomar la conducta final. Llegando a la viabilidad fetal, deberahospitalizarse para iniciar el manejo descrito en el prrafo anterior.

Basado en: Orarzn E (2013). Segunda Edicin del Alto Riesgo Obsttrico.

REFERENCIAS

1. INE, Instituto Nacional de Estadsticas, Gobierno de Chile. Las Estadsticas Vitales - Informe Anual 2010.2. Harger JA, Hsing AW, Tuomala RE. Risk factors for preterm premature rupture of fetal membranes: A

multicenter case-control study. Am J Obstet Gynecol 1990; 163: 130-137.3. Asrat T, Lewis DF, Garite TJ, et al. Rate of recurrence of preterm premature rupture ofmembranes in

consecutive pregnancies.4. Mercer B, Goldenberg R, Meis P, et al. The Preterm Prediction Study: prediction of pretermpremature rupture

of membranes through clinical findings and ancillary testing. Am J ObstetGynecol 2000; 183: 73845.5. ACOG Practice Bulletin N80. Premature rupture of membranes Obstet Gynecol 2007;109:1007-196. Wu Y, Colford J. Chorioamnionitis as a risk factor for cereblar palsy. A Metanalysis.JAMA2000; 284:1417-247. Mercer B. Premature Rupture of Membranes. En: Creasy & Resnik's Maternal-FetalMedicine, Philadelphia:

Saunders; 2009: 599-6128. Ovalle S A, Gmez M R, Martnez T M, et al. Outcome of microbial invasion of amnioticcavity in the preterm